ESTOMAC ET INTESTIN

Gastro-entérostomie pour un cancer de l’estomac. — Bull, et Mém. Son. dé Chir., 1889, p. 586-592.

J'ai décrit minutieusement, à l’occasion d’un cas personnel, le manuel opératoire de cette opération alors peu connue en France et sur le grand avenir de laquelle j’attirai l’attention.

L’opération a été pratiquée alors que l'état du malade était désespéré; il est mort d’épuisement dans la nuit suivante. D’après l’examen des

Après les nombreux travaux qui ont été publiés sur l’appendicite en France .et h l’étranger et les importantes discussions dont elle a été l’objet, on peut dire que l’histoire de cette maladie est aujourd’hui complète. On s’est attaché, avec raison, à y distinguer différents types cliniques caractérisés par la marche des symptômes. Mais est-on en droit d’affirmer qu’à chacune de ces formes correspond une indication thérapeutique particulière? Y a-t-il des appendicites médicales, où l’expectation soit la règle, et d’autres chirurgicales, où Von doive intervenir soit immédiatement, soit après un délai plus ou moins long?

Cette question est loin d’être résolue, et l’hésitation qui existe encore dans l’esprit de beaucoup de praticiens a souvent de funestes conséquences: Le but de ma communication à l’Académie de Médecine était de rapporter un fait que j’avais observé, qui me paraissait des plus instructifs et qui légitimait l’opération précoce.

Il s’agissait d’un homme chez lequel on assistait à une première attaque d’appendicite bien caractérisée. Celles qui l’avaient peut-être précédée avaient été plus ou moins masquées par des symptômes accessoires attribués tour à tour, soit à une affection de l’estomac, soit à une aflection des voies biliaires. Cette première attaque nette de colique appendiculaire, accompagnée d’une fièvre très modérée et de courte durée, sans aucune réaction péritonéale, suivie d’une rémission franche presque immédiate, rentrait assurément dans les formes en apparence bénignes, et prétendues médicales de l’appendicite.

. Et cependant quand j’opérai de suite, je trouvai un appendice turgide, violacé, dur, d’un volume qui dépassait celui du petit doigt, et qui présentait, en un point, une ulcération grisâtre, d’aspect gangreneux et de consistance molle, formant une sorte de cratère.

D’après le travail de Talamon qui servait de guide à beaucoup de praticiens à cette époque, notre observation n’eùt pu être rangée que dans une de ces trois catégories : l 'appendicite pariétale simple, Y appendicite aiguë avec péritonite localisée, ou Vappendicite chronique avec poussée aiguë. C’était au premier type qu’il paraissait le plus naturel de la rattacher. Or, suivant l’auteur que je cite, cette forme est essentiellement médicale et guérit sans opération. — Aurait-on, pourtant, été tenté de croire à une appendicite aigue avec péritonite localisée, en se basant sur l’intensité de la douleur locale? Là encore, d’après le même guide, il eût fallu attendre pour agir que, vers le huitième ou douzième jour, eussent apparu les signes de la suppuration. — Après une analyse heureuse des anamnestiques confus, aurait-on plutôt formulé le diagnostic d’appendicite chronique à rechute avec

poussée aiguë? On eût encore reçu dans ce cas le conseil de temporiser afin d’opérer d froid.

Je ne saurais trop insister sur ceci : le seul type clinique pour lequel l’intervention immédiate eût été prescrite, Y appendicite suraiguë perforante, était précisément celui auquel il était impossible cliniquement de rapporter mon observation. Rien, dans la marche des symptômes, n’autorisait cette étiquette. La consigne eût donc été d’attendre, en s’adressant uniquement aux moyens médicaux. Il existait cependant une perforation et une gangrène commençante qui auraient promptement amené les plus formidables accidents.

« Faut-il donc, disais-je, réformer entièrement les descriptions devenues classiques et se refuser à établir désormais dans l’appendicite des types distincts? «Nullement. Ces divisions sont utiles en ce qu’elles permettent de tracer plus nettement le tableau de la maladie. Mais il importe de se mettre en garde contre les déductions thérapeutiques que l’on a tirées théoriquement de ces divisions descriptives. Tout en conservant celles-ci, je proposais donc d’y ajouter une proposition complémentaire : Toute appendicite confirmée, quelle que soit sa bénignité apparente et à quelque type clinique qu’elle appartienne, peut aboutir rapidement à la perforation avec toutes ses conséquences.

La situation rétro-eæeale de l’appendice dans mon observation m’amenait à discuter les causes des directions anormales de l’appendice?

Je crois qu’elles sont de deux ordres. Les unes, congénitales, établissent une attitude vicieuse avec une sorte de prédisposition à une torsion plus prononcée : celle-ci arrive à se compléter et à produire des effets nocifs sous l’influence d’autres causes, d’origine pathologique.

Tous les anatomistes connaissent les variétés considérables que présenté l’appendice au point de vue de la dimension, de la forme et de la direction, Il s’agit, en effet, d’un vestige embryonnaire, et on sait que ces organes rèsiduam sont sujets à des variations et anomalies fréquentes.

visme que son auteur. Je tiens à déclarer, tout d’abord, qu’à mes jeux, toute théorie absolue est par cela même excessive. Je crois les phénomènes initiaux de l’appendicite beaucoup plus complexes. Il me paraît très vraisemblable, à l’encontre de M. Dieulafoy, que, dans bien des cas, l’infection microbienne peut produire d'emblée la suppuration et la gangrène d’un appendice dont la cavité est restée en communication avec celle du cæcum. Il suffit pour cela que l’infection ait une virulence telle qu’elle envahisse du premier coup toute l’épaisseur des tissus et infecte les lymphatiques.

Je crois qu’au point de vue chirurgical, il convient d’arriver aux conclu-

Les types cliniques divers qui ont été décrits par les auteurs (appendicite suraiguë, perforante, appendicite catarrhale, appendicite pariétale simple avec colique appendiculaire, appendicite aiguë avec péritonite loca-

relie à guérir, pour peu qu’on prenne soin de les sulurer et faut distinguer, à la vérité, les plaies faites dans une cav itique et celles qui sont produites dans un milieu septique, perforé, incisé ou déchiré au cours d’une laparotomie ast : cela m’était arrivé l’année précédente en énucléant rétro-péritonéal), la suture peut être suivie d’un succès co; iat, lors même que la blessure intestinale serait large, comi nt je parle. Si, au contraire, il s’agit d’une plaie d’un recli foyer purulent, rectum aux parois épaissies et infectées, n autre résultat; son effet sera temporaire, celui d’oblitéi nt la perforation pendant le temps nécessaire à la formati protectrices autour du drainage, qu'on établira entre le reeti érieur. La déhiscence de la suture est alors presque la règ dus ou moins tardive et plus ou moins complète et n’empêc n. Seulement la malade passe par une phase de fislulisat i

faire dans les plaies môme très larges du rectum, traitées comme je vais l’indiquer, sous l’influence de la rétraction progressive de l’entonnoir granuleux qui se forme autour du drainage et conduit les matières à l’ex-

Pour obtenir ce résultat, je recommandais de suturer les plaies intestinales avec deux plans de sutures, l’un en masse, 1 autre superficiel (j’emploie toujours le catgut). Une seconde indication est de drainer largement. Il faut toutefois distinguer deux cas : la plaie qu'on a suturée siégeait-elle dans un rectum sain? on peut se borner à drainer modérément avec une simple mèche. La plaie intéresse-t-elle un rectum épaissi, altéré, cas dans lequel la désunion est à craindre, et où l’on ne peut espérer la guérison qu’après une période de fistulisation temporaire? Il faut alors faire un drainage épais avec plusieurs mèches juxtaposées de gaze (j’emploie dans ce cas la gaze iodoformée faible) ou même placer un sac à la Mikulicz. Le but à atteindre est de créer un canal entre l’extérieur et la plaie qui est exposée à se désunir partiellement. Enfin, il faut maintenir une sonde dans le rectum et plus tard y faire des lavages sous faible pression.

J’ai vu quatre ou cinq cas de guérison survenir dans des conditions semblables. Pour l’un il y avait eu rupture transversale du rectum, devenu friable comme du verre au niveau d’un pyosalpinx adhérent. Une dernière remarque, disais-je : « je suis l’ennemi des éponges. Elles s’infectent rapidement, et je crois, en particulier, dangereux de les laisser à demeure dans un foyer septique. »

lté à la Société de Chirurç 5 deux autres que j’ai relaté -national de Médecine de raière fois dans la thèse de

rentrait avec des signes de perforation intestinale. Elle s’était empoisonnée avec du sublimé (On fit sans succès la laparotomie).

A l’autopsie, on constata l’absence de la rate, ce qui confirmait le diagnostic anatomique déjà établi par l’examen de la pièce.

Il y a là un cas curieux d’ectopie de la rate avec élongation excessive et amincissement du pédicule ayant produit les mêmes effets que la torsion , c’est-à-dire un infarctus de l’organe et le développement d’une pelvi-péritonite adhésive. On pourrait aussi admettre qu’il y a d’abord eu torsion du pédicule, puis rupture, et que la rate, fixée et entourée d’adhérences épiploïques considérables, a pu continuer a se nourrir par ces racines vasculaires adventices.

Ce fait de splénectomie pour rate ectopique venait s’ajouter aux 17 cas réunis par d’Urso et publiés dans le journal Policlinico (janv. et fév. 1896) ainsi qu’au cas observé par G. Caen (ibid., 1902). La mortalité avait été de 4 sur les 17 cas d’Urso, soit 23 pour 100. En joignant à cette statistique le cas heureux de Caen et le mien, on n’a plus que 4 morts sur 19 cas, soit moins de 20 pour 100.

La splénectomie offre donc dans ces cas-là une bénignité exceptionnelle.