SCLÉROSE UTÉRINE

Sur une forme rare de métrite hémorrhagique (angio-sclérose envahissante). (En collaboration avec P. Laiteux.) — Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, n“ 5, septembre 1899.

Depuis longtemps, les cliniciens ont observé des métrorrhagies rebelles, parfois très graves, dont la cause ne pouvait être déterminée. Elles apparaissent et se répètent indépendamment de toute cause générale ou locale apparente ; on ne peut incriminer ni l’altération de la muqueuse uierine, ni un néoplasme, corps fibreux ou cancer, ni une affection des annexes, ni une maladie éloignée, telle qu’une altération du coeur, des reins, etc., ni une intoxication quelconque. Dans un cas de ce genre, Olshausen fut forcé d’avoir recours, en désespoir de cause, à l’opération de Battey. Depuis longtemps, A. Martin, Schauta et nombre d’autres gynécologistes ont dO pratiquer l’hystérectomie après avoir vu échouer le curettage et tous les moyens médicaux. C’est ce qui m’est arrivé sept fois en seize ans, sans que j’aie pu découvrir tout d’abord, par l’étude des pièces plus que par celle dé la malade, la cause de l’hémorrhagie.

FIBROMES UTÉRINS

Polype fibreux de l’utérus à apparitions intermittentes définitivement rétrocédé dans la cavité utérine et fixé par des adhérences. Énucléation. Guérison. — Bull, el Mém. Soc. de Chir., 1884, p. 779, et Ann. de Gyn., 1883, vol. XXIII, p. 97-102.

Cette observation présente plusieurs points remarquables. Au point de vue de la pathologie, je n’en ai pas trouvé de semblables, car le polype, après avoir été constaté plusieurs fois dans le vagin, est rentré dans la cavité utérine et n’en est plus sorti, sans doute parce qu’il s’y était fixé par des adhérences. Ceci est tout à fait différent de ce qui a été décrit au sujet des polypes à apparitions intermittentes.

Au point de vue opératoire, je signalerai l’utilité de l 'instrument énucléateur, que j’ai fait construire par M. Collin, et qui peut être employé dans

tous les cas d’énucléalion véritable de corps fibreux interstitiels (procédé d’Amussal). C’est une sorte de longue spatule, à bords mousses, légèrement courbée sur le plat, de manière à agir obliquement sur les parois utérines, qu’elle ne pourrait perforer ni blesser. Cette courbure a été calculée de manière à n’ètre ni trop faible, ce qui rendrait son bénéfice illusoire, ni trop forte, ce qui rendrait la manœuvre difficile.

Les phénomènes consécutifs à l’opération sont encore intéressants. Pendant quatre jours, grâce à l’antisepsie intra-utérine, tout va absolument bien ; le cinquième jour, la malade prend froid et contracte une pneumonie au troisième jour de laquelle surviennent des phénomènes abdominaux graves qui menacent la vie. A ce propos, j’ai émis diverses hypothèses, entre autres la suivante : peut-on faire intervenir la théorie de l’auloinoculation (Verneuil) et admettre que les matériaux phlogogènes puisés dans le poumon enflammé sont venus provoquer l’inflammation de l’utérus blessé et du péritoine pelvien?

Cette hypothèse est confirmée actuellement par ce que l’on sait du rôle des pneumocoques dans les inflammations à distance consécutives à la pneumonie. Les matériaux phlogogènes dont j’invoquais l’action en 1884 ne sont probablement autres que les pneumocoques qui, versés dans la circulation, sont venus infecter le foyer opératoire.

Étude sur une variété clinique de polypes iibreux de l’utérus

(énormes polypes). —Revue de Chir., 1885, p. 113-141.

Dans ce mémoire, je rappelle le mécanisme par lequel les fibromes utérins se pédiculisent et deviennent polypes vaginaux. Je désigne par le terme d 'énormes polypes, ceux qui, remplissant la cavité du vagin, ne permettent pas au doigt d’arriver au pédicule et ne peuvent ordinairement franchir la vulve qu’au prix de certaines manœuvres. Les observations publiées à ce sujet sont encore peu nombreuses, aussi ai-je cru devoir en faire une étude clinique d’ensemble et indiquer le traitement qui semble leur convenir le mieux. Ce traitement peut hésiter entre l’ablation par l’écraseur et le morcellement. En 1885, j’étais encore partisan de la section préalable du pédicule par l’écraseur et avais imaginé un procédé spécial pour faire parvenir la chaîne jusqu’au fond du vagin. Ce procédé consistait à lier la chaîne à un petit anneau de caoutchouc semblable à ceux qui servent à retenir des liasses de papiers. L’anneau distendu adhère à la tumeur, et peut être poussé peu à peu jusqu’au pédicule en entraînant la

chaîne. Mais, reconnaissant que l’hémorrhagie, qu’on voulait surtout éviter en employant l’écraseur, n’était pas aussi fréquente ni abondante qu’on le croyait, je me suis prononcé en 1889 (Bull, de la Soc. deCItir., p. 427) pour le morcellement par l’instrument tranchant. « Opérer vite, dis-je, est la condition capitale pour éviter la perte de sang, car ce n’est pas le polype qui saigne, mais l’utérus tiraillé qui saigne sur le polype. Dans les gros polypes, on doit commencer hardiment par les évider et les morceler, puis, arrivé sur le pédicule, on l’attaque à coups successifs de ciseaux en faisant simultanément la torsion et entamant progressivement le pourtour du pédicule. Comme règle, il n’y a pas d’hémorrhagie; s’il en survenait, on s’en rendrait maître facilement par le tamponnement intra-utérin à la gaze îodoformée. »

Un autre grand danger de ces polypes, c’est la septicémie vaginale, qui peut devenir générale et entraîner la mort après l’opération. Surles 13 observations inédites de divers auteurs que j’ai rapportées, 3 fois la mort eut lieu, 2 fois par hémorrhagie et 3 fois par septicémie, , et plusieurs opérées ne guérirent qu'après avoir eu des accidents graves. Aussi faut-il avoir recours à une antisepsie rigoureuse de la eavilé vaginale avant et après l’opération.

Sur un volumineux iibrome chez une femme de 23 ans (Discussion).

— C. R. Soc. Obsl., Gyn. et Péd., 1906, p. 211.

J’ai insisté sur la prédisposition de certaines races au point de vue de la précocité d’apparition des fibromes.

Sur la dégénérescence des fibromes utérins (Discussion). — Bull, et

J’ai insisté dans cette discussion sur la mortification aseptique des fibromes dont j’ai cité un cas guéri par myomectomie sans drainage. J'en ai depuis observé de nouveaux exemples.

Tumeur fibro-kystique de l’utérus ( myomes Iymphangiectodes).

— Bull, et Mém. Soc. de Chir., 1887, p. 489.

Il s’agit d’une tumeur de l’utérus, dépassant le volume d’une tête d’adulte, formée par l’hypertrophie considérable de la paroi utérine, laquelle renfer-

Sur le traitement des myomes utérins. — Bull, et Mém. Soc. deChir.,

Il est difficile de poser des règles générales; les cas sont très différents, les types cliniques très distincts, par conséquent il doit en être de même des procédés opératoires. On ne peutassimiler les myomes pédiculés aux myomes interstitiels et intraligamentaires, ni leur appliquer le même traitement! Avant de rappeler mes derniers travaux sur celte question, je crois bon de signaler mes toutes premières recherches commencées avec une thèse d’agré-

Dans cet article, qui n’a plus maintenant qu’une valeur historique, j’ai cherché à déterminer les cas dans lesquels la castration pouvait et devait être employée. I/anémie grave occasionnée par des métrorrhagies abondantes, répétées et rebelles, s’oppose parfois h l’intervention radicale que ne supporterait pas la malade. La castration doit alors être faite; elle modifie souvent les pertes de sang, soit en les arrêtant, soit en en diminuant l’abondance et la durée. On a pu avoir ainsi de beaux

Elle m’a paru contre-indiquée dans les très grosses tumeurs (dangers d’œdème et de mortification) ; dans les tumeurs même moyennes occasionnant des accidents marqués de compression ; dans les tumeurs fibro-kystiques (bénignité relative de l’hystérectomie, marche galopante de ces tumeurs) et dans les tumeurs tclanqicclasiques (dangers de thrombose).

En général, il est impossible de formuler ces contre-indications d’une manière précise avant l’ouverture du ventre. Il y aura à côté de la castration de choix primitif, des castrations de nécessité ou de choix secondaire. Celles-ci seront basées, après ouverture de l’abdomen, sur les risques excessifs de l’hystérectomie préméditée, tandis qu’on pourra espérer de bons effets de l’ablation des ovaires.

Je décrivais ensuite en les réglementant les différents temps de l’opéra-

i’kystéropexie abdominale pour un utérus fibromateux après myomectomie partielle, qui m’avait donné nn remarquable résultat dans un cas des plus graves compliqué d’albuminurie.

Un cas d’ovario-hystérotomie chez une hystérique atteinte de kyste ovarique et de corps fibreux utérins. Guérison des

Cette observation montre la relation nerveux hystériformes et les lésions d Ces accidents ont débuté peu après l’ap après son ablation, malgré leur longn

deux utérines, j’aborde le col par sa face antérieure d’abord, puis par sa face postérieure et je taille de haut en bas un petit lambeau régulier de 1 cm. 1/2 environ de longueur. Ces lambeaux seront réunis par deux plans de suture superposés au catgut numéro 1 en surjet, en évitant de passer dans la muqueuse, que je ne cautérise du reste pas au thermocautère, j’ai soin d’affronter très méthodiquement les surfaces et les bords. Ensuite, au-dessus de ce moignon, je suture le péritoine avec le même surjet de catgut numéro 0 qui me sert à fermer totalement la surface de section des ligaments larges (v. fig. 86).

Je crois qu’il y a là un petit perfectionnement de la technique habituellement suivie, où l’on n’apporte pas un soin spécial à la direction donnée à la

L’hystérectomie abdominale subtotale pour fibrome, aperçu historique, « technique de M. Pozzi ». — F. Jayiæ. lieu, de Gyn. et de Chir. atd., n» 1, janvier et février 1904.

Dans cet article mon élève Jayle a décrit d’une façon complète ma technique de l’hystérectomie abdominale subtotale.

Il y insiste sur la petitesse de mon incision proportionnée toutefois au volume du fibrome; sur la nécessité de bien refouler le péritoine antérieur et de bien dégager sur chaque paroi latérale du col chaque utérine, afin de la lier isolément autant que possible. La péritonéoplastie a toujours constitué pour moi un temps indispensable de l’opération, à moins de contre-indications ires rares, bile doit être laite par un long surjet de catgut n" 0, fermant d’un pédicule ovarien à l’autre toute la tranche du ligament large. Dans les cas de fibromes développés, en avant ou en arrière près du col, empêchant dès le début de l’opération tout accès sur ce dernier, j’ai toujours conseillé l’énucléation première du fibrome, l’hystérectomie étant conduite ensuite selon la technique ordinaire.

Cette manœuvre de l’énucléation préalable rend les plus grands services en amoindrissant le volume de l’utérus, en lui donnant de l’élasticité et en dégageant les parties enclavées.

La myomectomie abdominale.. — La Presse médicale, n» 105, 30 décembre

Les progrès constants de l’outillage chirurgical et de la technique opératoire, joints à l’application stricte de l’asepsie pastorienne, nous ont

lion de la plaie utérine et, par conséquent, amener des complications redoutables. La gravité de l’opération est alors augmentée dans des proportions qu’on ne peut prévoir et qui dépendent du plus ou moins d’asepsie de la cavité utérine. Il est donc préférable de ne pas faire d’énucléation pouvant ouvrir cette cavité de propos délibéré.

Toutefois, si, au cours d’une myomectomie, cette ouverture a lieu, il ne faut renoncer à la conservation que si la déchirure est trop large ou si

Si les fibromes sont latéralement développés, faisant corps avec l’utérus sur une grande hauteur, la myomectomie devient également une intervention aléatoire par suite de la blessure à peu près certaine de gros troncs vasculaires artériels et veineux.

Je note ici, à titre de curiosité, que j’ai pu énucléer sans accidents con-

âgées, si le fibrome qui donne lieu à des accidents est unique, et si l’ensemble de l’appareil génital est sain ;

3“ La myomectomie doit être pratiquée, quand elle est possible, à titre préventif, comme complément de toute opération abdominale, lorsqu’il s’agit de femmes jeunes, même lorsque les noyaux fibreux découverts ne donnent pas lieu à des accidents ;

FIBROMES ET GROSSESSE

Des corps fibreux compliqués de grossesse. — Gaz. Me'd. de Paris, 1890, p. 241.

J’ai examiné dans cet article les complications auxquelles pouvaient donner lieu les corps fibreux dans l’utérus gravide, et les indications opératoires qui en résultaient.

J'ai rappelé que la grossesse a pour effet de donner une vive impulsion au développement des fibromes, et d’amener souvent leur ramollissement œdémateux. Ce phénomène est d’autant plus sensible que les connexions du corps fibreux avec l’utérus sont plus intimes ; il atteint son maximum dans les cas de corps fibreux interstitiel, unique ou multiple, avec énorme épaississement du tissu utérin, comme dans ces cas qui ont été parfois improprement décrits sous le nom d’hypertrophie de la matrice.

Sur l'hystérectomie abdominale supra-vaginale pour fibromes compliquant la grossesse (Discussion). — C. fi. Soc. Obsl., Gyn. et Péd., 1901, p. 257.

Il s’est ouvert pendant l’année 1901 à la Société d’Obstétrique et de Gynécologie une longue discussion sur la conduite à tenir dans les cas de fibrome compliquant la grossesse et montrant à quel point les opinions différaient à ce sujet. J’ai pris la parole à propos de l’indication qui pouvait être fournie à l’hystérectomie totale par l’hémorrhagie. J’ai dit que, quand celle-ci paraissait complètement arrêtée, on était autorisé à laisser l’utérus ; mais quand l’hémorrhagie persiste, même en très petite quantité, il n’y a pas à hésiter. Il faut pratiquer l’hystérectomie. *

Les cas de fibromes compliquant des grossesses sont d’observation assez fréquente, comme je l’ai montré dans le Rapport que je viens d’analyser. La plupart du temps l’expectative est la règle; la grossesse vient à terme et l’accouchement se fait sans complications. Cependant, dans certains cas, des accidents immédiats ou imminents ont obligé les chirurgiens à opérer. La question se pose alors du choix entre la myomectomie et l’hystérectomie. Les indications de la myomectomie restent à peu près les mêmes, que l’utérus soit gravide ou non. Si le fibrome est pédiculé, l’hystérectomie est évidemment contre-indiquée. S’il est sessile, on peut, dans les circonstances excep-

CANCER DE L’OTÉRDS

Sur le diagnostic de l’épithélioma utérin au début (Discussion). —