TRAITEMENT DD CANCER DE L’UTÉRÜS

Depuis l’époque où je me suis occupé pour la première fois de cette question, c’est-à-dire depuis plus do vingt-cinq ans, les conditions opératoires se sont profondément modifiées et ma pratique a évolué parallèlement. Dans une première période je suis intervenu par hystébectomie vaginale. Les progrès de la technique m’ont ultérieurement rendu plus éclectique . je me suis trouvé amené à pratiquer fréquemment I’hystéhectomie abdominale dans le cancer, mais c’était encore une hystérectomie limitée. Actuellement enfin, en présence d’indications bien établies, je pratique de préférence 1 hystérectomie abdominale élabgie à la manière de Wertheim, sans jamais toutefois la compléter par l’évidement pelvien, que j ai toujours repoussé et que je repousse encore.

1“ Cancer au début paraissant cliniquement encore limité au museau de tanche; il est impossible d’être certain qu’il n’y a pas une fusée néoplasique dépassant déjà le col ; il faut donc faire d’emblée Vhystérectomie vaginale plutôt qu’une des opérations partielles qui ont encore tant de par-

2° Cancer limité extérieurement au col, mais avec envahissement du corps ou cancer primitif du corps. Le néoplasme n’a pas dépassé les limites de l’utérus, n’a pas trop augmenté son volume; l’abaissement est facile ; les cas de ce genre sont ceux pour lesquels on s’accorde généralement à faire Y hystérectomie vaginale ;

5° Cancer limité au col du côté du vagin, mais avec certitude ou soupçon de propagation profonde; abaissement difficile de l’utérus : traitement palliatif consistant dans l’ablation des parties malades suivie d’une cautérisation énergique qui modifie au loin les tissus et va y poursuivre les traînées néoplasiques;

4° Cancer du col envahissant le vagin, primitivement ou consécutivement. Pas d’opération radicale;

5” Cancer du col propagé non seulement au vagin, mais encore à la vessie et au rectum. Pas non plus d’opération radicale.

Dans la technique de l’hystéreelomie vaginale totale, j’insiste surtout sur l’hémostase, pour laquelle je préfère la ligature progressive et par petits paquets des ligaments larges à la forcipressure.

Dans le second article, je rapporte sept observations d’hystérectomie vaginale, dont une pour corps fibreux et six pour cancer.

De ces dernières, cinq malades ont guéri entièrement de l’opération et, à l’exception d’une seule récidivée rapidem ent et morte au bout de cinq mois, toutes ont obtenu une survie très satisfaisante; j’ai eu une seule mort, 16,6 pour 100, dans celte petite série.

Si elle n’est pas plus longue, c’est que, contrairement à beaucoup de mes collègues, je réserve l’extirpation totale aux cas où l’on peut réellement l’effectuer; j’applique le traitement palliatif (curettage et cautérisation ignée) aux cancers propagés au vagin et dont le peu de mobilité fait craindre l’envahissement des ligaments larges

Rapport sur l’hystérectomie vaginale dans le cancer de l'utérus.

— Congrès international de médecine, Berlin, 1890, t. lit, p. 46.

J’avais eu l’honneur d’être chargé par le comité d’organisation du Congrès international de faire un rapport sur l’hystérectomie vaginale pour le

cancer. Je me suis attaché surtout à décrire la meilleure technique pour cette opération.

Indications et résultats de l'hystérectomie dans le cancer de l'utérus. — Rapport au Congrès de Rome, 1902, et Revue de Gyn. et de Chir. abdom., n» 5, septembre-octobre 1902, p. 759.

Chargé d’un rapport sur les indications de l’hystérectomie dans le cancer de l'utérus en 1902, j’arrivais aux conclusions suivantes :

1° Le traitement chirurgical du cancer de l’utérus ne procure presque pas de guérisons définitives ; il donne rarement une guérison prolongée au délit de deux ans; il existe pourtant, à titre d’exception, des guérisons prolongées dont la moyenne varie entre quatre et six ans et quelquefois davantage.

2° Ne sont pas justiciables de l’hystérectomie les cas où le néoplasme a dépassé 1 es limites de l’utérus de manière à diminuer beaucoup sa mobilité et il indürer largement les parties voisines. Un traitement palliatif par le curage et la cautérisation ignée, répété autant qu’il est besoin pour détruire les fongosités, peut alors donner des survies assez longues et est d'une bénignité absolue.

5° Le rôle des ganglions dans les accidents terminaux ou dans la récidive post-opératoire a été exagéré. La compression des uretères (cause prédominante des accidents graves) est rarement due à l’adénopathie, mais bien à la propagation, de proche en proche, do l’utérus au tissu cellulaire voisin. La récidive a lieu non pas tant par le développement à distance de l’adénite néoplasique que par l’infiltration de la cicatrice qui s’indure et s’ulcère sur place. L’extirpation des ganglions ne peut du reste jamais avoir la prétention d’être complète et ne semble avoir que peu d’influence sur le retour des accidents qui provoquent la mort. La voie abdominale ne saurait donc être uniquement indiquée par la nécessité d’enlever les ganglions.

4“ L’hystérectomie abdominale est plus grave que l’hystérectomie vaginale, en augmentant les chances d’infection. Elle doit être réservée aux cas spéciaux où la laparotomie donne des facilités particulières.

Ces cas nombreux, où la voie haute est préférable, sont ceux où l’opération par le vagin offre des difficultés par suite des conditions suivantes: étroitesse ou atrophie de ce conduit, friabilité extrême ou disparition du col. amincissement considérable de la paroi antérieure de l’utérus ou envahissement étendu des culs-de-sac vaginaux.

La laparotomie est encore préférable quand le corps de l’utérus est assez augmenté de volume pour nécessiter le morcellement par la voie vaginale

Dans ces leçons, je montrais à quel point s’est modifiée la lutte chirurgicale contre le cancer de l’utérus et j'insistais sur la différence qu’il y a entre l’état d’esprit des chirurgiens d’aujourd’hui et celui des chirurgiens d'il y a dix ans.

On se proposait, à cette époque, des ablations larges; on cherchait à enlever des lésions jusque-là considérées comme inaccessibles au couteau du chirurgien, et c’est ce qui entraîna à faire les évidements pelviens, l’ablation la plus étendue des ganglions, en même temps qu’on pratiquait l’exérèse de néoplasmes relativement avancés. Il faut bien avouer que les résultats en furent très médiocres et que la mortalité de pareilles opérations se montra relativement très élevée.

Aujourd’hui, l’esprit chirurgical a singulièrement évolué et l’on paraît avoir adopté ma formule déjà ancienne, que plus une lésion est restreinte, plus l’opération radicale doit être étendue, et qu’au contraire plus une lésion est étendue, plus l’opération que l’on est amené à pratiquer contre elle doit être restreinte. Les opérations d’exérèse, pour les néoplasmes déjà étendus, apparaissent aujouid’hui comme plus nuisibles qu’utiles, et ce sont les cas moyens qui sont à mes yeux justiciables des plus larges interven-

II faut, en effet, pouvoir non seulement enlever la lésion proprement dite, mais étendre très au delà l’exérèse : c’est l’ablation de la zone neutre envahissable, mais non envahie, qui est intéressante et indispensable.

C’est sans doute et d’abord le « paramétré ». ce tissu cellulaire qui, dans l’épaisseur du ligament large, entoure de près l’utérus et que sillonnent les vaisseaux sanguins et lymphatiques de l’organe. Mais c est surtout, à la partie inferieure, ce que l’on pourrait appeler le « paracolpos », ce tissu cellulaire qui, dans la base proprement dite du ligament large, entoure le dôme vaginal et l’insertion sur celui-ci du col utérin. Enfin, c’est le dôme vaginal lui-même qui, en raison même de ses importantes connexions vasculaires avec le col utérin, doit être considéré comme une zone nettement « envahissable ».

C’est à ce prix qu’une opération pourra être dite « large ». Il en découle immédiatement que la mise à nu de l’uretère devient le point capital peutêtre d’une telle intervention, étant donné les rapports intimes qu’il affecte avec les organes précités : savoir repérer dès le début l’uretère constitue un second « principe directeur » d’une opération ainsi entendue.

Il en est un troisième, important aussi : il faut éviter la contamination péritonéale par les cellules cancéreuses elles-mêmes ou les sucs septiques du néoplasme. Depuis longtemps déjà, au cours de notre pratique, la cauté-

risation ignée de l’utérus cancéreux nous apparaissait le temps préalable nécessaire à une hystérectomie pour néoplasme.

Quant à l’ablation ganglionnaire, qu’autrefois on faisait systématiquement, elle ne doit être, à mes yeux, que modérée. Sans doute, on enlèvera les ganglions très facilement accessibles et qui paraissent notablement tuméfiés; mais il faut bien savoir que les ganglions ainsi enlevés au cours d’une intervention pour néoplasme ne sont pas toujours, en dépit de leur apparence macroscopique, le siège de dégénérescence néoplasique.