CANCER ET GROSSESSE

Sur l'hystérectomie abdominale pour cancer au 8* mois de la

grossesse. (Discussion.) — C. R. Soc. Obst., Gyn. et Péi., 1901, p. 54 à 69, 84.

Au cours de l’importante discussion qui eut lieu en 1901 à la Société d’Obstétrique et de Gynécologie sur la question si délicate de la conduite à tenir en présence de la coexistence du cancer et de la grossesse, j’ai dit que je croyais la femme opérée de cancer utérin condamnée fatalement à la récidive et à la mort, mais avec un sursis qui peut être fort long, et doit être pris en considération sérieuse ; si la grossesse surprend un utérus au début de son cancer, celui-ci en reçoit un coup de fouet et, si l’on ne se hâte d’intervenir, d’opérable qu’il était, devient rapidement inopérable. J’ai été témoin de faits de ce genre et c’est pour cela que j’opère dès le début si une extirpation totale est alors possible.

La survie du fœtus, à ce moment, est très problématique, et le sacrifice de cette existence précaire ne servirait-il qu’à prolonger de quelques mois celle de la mère, qu’il faudrait le faire. Temporiser, c’est la condamner à mourir sûrement à bref délai ; opérer, c’est donner à la femme un sursis parfois considérable.

Dans la majorité des cas, si on attend, la femme meurt avant d’avoir pu accoucher, ou d’hémorrhagie, ou de cachexie, ou, après avoir accouché, d’hémorrhagie et de septicémie. Il vaut donc mieux risquer de conserver la femme quelque temps de plus, plutôt que de la sacrifier à l’évolution problématique d’une grossesse.

Du reste, la conduite que je propose est en rapport avec la conduite que Ton tient dans la grossesse extra-utérine : opérer au début, attendre à la fin. C’est une analogie et non une similitude.

que : 1° elle est dangereuse à cause de la possibililé d’adhérences intestinales; 2° elle ne permet que des opérations forcément incomplètes; or, au sujet des opérations pour lésions tuberculeuses de l’utérus ou des annexes, bien que je sois plutôt conservateur en chirurgie, je me déclare dans ce cas absolument radical ; il faut toujours enlever les annexes des deux côtés, il faut aussi enlever l’utérus et l’enlever en totalité pour ne pas laisser de tissu utérin peut-être tuberculeux.

HYSTÉRECTOMIE VAGINALE

Sténose cicatricielle du col. Hystérectomie vaginale. (Hématométrie, hématosalpinx et hématocèle rétro-utérine par rétention menstruelle due à une atrésie cicatricielle du col. Ablation de l'hématosalpinx par la laparotomie et de l’hématométrie par l’hystérectomie vaginale Phénomènes infectieux. Injection du sérum antistreptococcique du IP Mxmmmek. Guérison). — Bull, et Mém. Soc. de Ckirurg., 1895, p. 509.

J’ai rapporté sous ce titre une observation très curieuse, dans laquelle, à la suite d’une amputation du col faite par un autre chirurgien, s’était développée une sténose cicatricielle tellement serrée que pratiquement elle se comportait comme une oblitération. En effet, le sang des règles ne pouvait plus s’écouler, et à chaque période correspondant avant l’opération à l’époque menstruelle, la malade éprouvait de très violentes douleurs. Je portai le diagnostic d’hématométrie, de double hématosalpinx avec probablement hématocèle rétro-utérine. Je fis une laparotomie et enlevai les annexes ; l’incision du sac tubaire laissait couler un sang noir altéré. Les suites opératoires furent bonnes, mais la malade continuait à souffrir et tout traitement intra-utérin étant impossible à cause de la sténose cicatricielle extrême, je fis une hystérectomie vaginale, six semaines après la première intervention. Ma malade guérit, mais après des suites très troublées par de l’infection et une issue des anses intestinales dans le vagin. Au cours de cette communication, je tins à mettre en relief les points suivants ; tout d abord les dangers de l’amputation du col chez les femmes encore réglées dont on ne prend pas Je plus grand soin d’affronter les muqueuses. Pour cette raison, je rejette avant la ménopause l’évidement conoïde dclluguier. J insistai d autre part sur l’évolution particulière des accidents dus à la rétention des règles.

La fonction menstruelle, sans etre totalement abolie, est très amoindrie par l’obstacle à son accomplissement. J’ai déjà signalé ce fait à la suite des oblitérations de la cavité utérine par le crayon de chlorure de zinc. Au point de vue technique enfin, les détails de l’observation montraient là difficulté extrême de l’hystérectomie vaginale quand le col fait défaut. Je signalais un artifice opératoire qui me permit de tourner cette difficulté : ce fut la pénétration délibérée dans le cul-de-sac de Douglas pour prendre point d’appui sur la face postérieure de l’utérus.

Communication sur un cas de hernie de la trompe dans le vagin

au niveau d'une cicatrice opératoire d'hystérectomie vaginale

— C. fi. Soc. Obst., Gyn. et Péi., 1902, p. 257.

J’ai observé deux exemples de celte complication opératoire de l’hystérectomie vaginale. Dans le premier cas il s'agissait d’une malade à laquelle j’avais enlevé un utérus présentant des fibromes multiples. L’opération s’était passée sans incident. Une des trompes prolabée, épaissie et œdémateuse est enlevée. Le reste des annexes est laissé. Un mois après l’opération la malade a commencé à ressentir des douleurs abdominales vives; les phénomènes disparaissent, mais se reproduisent avec intensité à la suite d’une injection vaginale : coliques très violentes et nausées, puis tout rentre dans l’ordre. Mais six mois après l’opération, apparition d'une véritable hydrorrhée et réapparition des crises douloureuses toujours provoquées par des injections vaginales. A l’examen de la malade je sentis au niveau de la cicatrice, dans le fond du vagin, une saillie molle polypiforme. Au spéculum, puisqu’il s’agissait évidemment du pavillon de la trompe procidente. je pratiquai une deuxième intervention neuf mois après la première. Je saisis la trompe avec des pinces plates et l’excisai au ras de la cicatrice. Suintement sanguin modéré. Le toucher pratiqué aussitôt après me permit d’introduire le doigt profondément dans un orifice qui semblait fait à l’emporte-pièce. L’examen de la trompe montra qu’elle était un peu épaissie, que la partie enlevée avait 4 centimètres et demi de longueur. J’introduisis un stylet dans le pavillon qui n’était pas oblitéré. Le canal tubaire était légèrement contourné. Guérison sans incidents.

Le deuxième cas concernait une malade de 37 ans à laquelle je fis l’hystérectomie vaginale pour fibromes multiples avec élongation de la portion sus-vaginale du col. Opération très difficile. Je dus pratiquer l’amputation préliminaire du col et laisser les annexes en place. Suites opératoires

simples. La malade partit, malgré lavis des médecins, avant la guérison complète, présentant au niveau de la partie droite de la cicatrice vaginale un gros bourgeon charnu saignant facilement. L’examen au spéculum montra qu’il s’agissait du pavillon d’une trompe prolabée. Un essai de cautérisation provoqua des douleurs abdominales très violentes. Le pavillon de la trompe herniée reste perceptible dans le vagin pendant plus d’un an, mais avec tendance manifeste à diminuer de volume.

Tels sont ces deux cas évidemment très rares, comparables au point de vue clinique par la sensibilité extrême de la partie herniée ; au point de vue thérapeutique, il semble bien que l’ablation secondaire soit le moyen le plus sûr et le plus rapide de mettre un terme aux douleurs pelviennes et de prévenir la reproduction des accidents.

Le traitement des suppurations pelviennes et des lésions inflammatoires des annexes par l’hystéreotomie vaginale. —

Gazette hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie , 2° série, t. XXVUI, 18 avril 1891, n» 16, p. 186.

Sur les indications actuelles de l'hystérectomie vaginale. (Discussion.) — Congrès français de Chirurgie, 1904, p. 705.

J’ai donné au cours de cette discussion mon opinion sur la valeur comparée de la voie abdominale et de la voie vaginale.

J’ai dit que dans les fibromes il faut s’en tenir à la voie abdominale. Poulies femmes âgées, en elfet, l’argument esthétique, qui est à peu près le seul que l’on pût encore faire valoir en faveur de la voie vaginale, est sans valeur, et pour les femmes jeunes, mieux vaut la voie abdominale qui peut permettre, le cas échéant, de pratiquer une simple myomectomie.

Dans le cancer de l’utérus, il faut aussi comme règle faire la laparotomie (en dehors de quelques cas assez rares dans lesquels la lésion est tout à fait à son début), la voie abdominale seule permet de disséquer les tissus qui avoisinent l’uretère. Quant à l’évidement pelvien, je me plaisais à constater que de plus en plus on avait tendance à en venir aux conclusions que j’avais formulées dans mon rapport au Congrès de Rome.

Pour les suppurations pelviennes, j’ai été le champion de la voie abdominale à un moment où elle était généralement délaissée pour la voie vaginale. La laparotomie permet de faire des opérations conservatrices, elle permet en même temps de faire des opérations beaucoup plus complètes.

Dans les cas de suppuration avec phénomènes aigus, la colpotomie doit être faite comme temps préliminaire, et plus tard, s’il est nécessaire, on fera

la laparotomie et l’hystérectomie presque toujours. L’hystérectomie d’emblée ne peut et ne doit être faite que dans des circonstances exceptionnelles.

Je me permets de rappeler que j’ai toujours lutté pour la préférence de la voie abdominale à la voie vaginale, en particulier dans mon article de la Gazette hebdomadaire cité ci-dessus. A l’époque des grandes luttes entre la voie haute et la voie basse (voir page 242 de cette Notice) j’ai été vivement attaqué. L’avenir m’a donné raison.

PROLAPSUS DE L’UTÉRUS

De l’hystérectomie vaginale comme traitement du prolapsus génital complet — Bull, et Mém. Soc. de Chir., 1894, p. 112, et Ann. de Gyn., mars 1891.

du vagin en le suturant aux ligaments larges réunis à l’aide des procédés recommandés, dans ce but par certains auteurs (Fritsch, Martin, Mac- Monagle, Quénu). Le processus normal de la cicatrisation après Thystérectomie amène la formation d’une cicatrice ombiliquée où se trouvent soudés les moignons des ligaments larges, le péritoine et le vagin, sans le secours d’aucun artifice opératoire. On peut donc, sans inconvénient, simplifier et abréger les manœuvres en omettant ce temps spécial d’un effet purement

5" Le procédé le plus commode pour enlever à la fois l’utérus et un segment du vagin consiste à tailler un grand lambeau triangulaire en avant du col, un plus petit lambeau de même forme en arrière, et à les disséquer complètement avant de procéder à l’extirpation de l’utérus suivant la technique ordinaire avec ligature pour l’hémostase. On réunit ensuite la plaie vaginale antérieure par une suture continue au catgut à étages superposés, la plaie postérieure par des points séparés et l’on draine la cavité de Douglas avec une mèche de gaze iodoformée. La périnéorrhaphie est faite séance tenante par simple dédoublement du périnée et suture au fil d’argent.

Résultats éloignés (au bout de 14 ans '/>) d’une hystérectomie vaginale avec colpectomie suivie de périnéorrhaphie pour prolapsus utérin total ulcéré. — Bull, et Mém. Soc. de Chir., 1908, p. 832.

Dans la chirurgie des prolapsus, la connaissance des résultats éloignés a une importance de premier ordre. C’est pour cela qu’ayant eu l’occasion de retrouver, au bout de quatorze ans, une de mes opérées d’hystérectomie avec colpectomie pour prolapsus, je l’ai présentée à la Société de Chirurgie. Malgré le métier pénible et fatigant auquel s’adonnait ma malade, la guérison s’était parfaitement maintenue.

Sur l'hystéropexie. — Bull, et Mém. Soc. de Chir., 1888, p. 893, 895.

A la suite de la communication d’un fait fort intéressant de prolapsus traité par hystéropexie par mon regretté maître et ami M. Terrier, je pris la parole pour dire que c’était la première fois que pareille opération était pratiquée en France. J’avais bien moi-même, au mois d’avril 1882, à l’hôpital Cochin, où je faisais un remplacement, chez une femme atteinte à la fois de kyste de l’ovaire et de prolapsus utérin, fixé le pédicule ovarique dans la paroi abdominale, et obtenu de cette façon la guérison du prolapsus.

RÉTRODÉVIATIONS UTÉRINES

Rapport sur une opération d’hystéropexie pratiquée par M. Pic-

qué. — Bull, et Mém. Soc. deChir., 1888, p. 936-952.

Quelques semaines après la communication de M. Terrier sur l’hysléropexie, dans un rapport sur une opération analogue pratiquée avec succès par M. Picqué pour traiter une retroflexion utenne irréductible, après avoir analysé et commenté ce fait, j’ai repris la question dans son entier. J’en ai retracé successivement l’historique, depuis Kœrbelé, la statistique, établi les indications, la technique, le pronostic et les résultats. J’ai montré qu’il fallait distinguer les cas dans lesquels l’opération avait été entreprise spécialement pour la veutro-fixation, de ceux dans lesquels la ventrofixation n’avait été faite que comme opération accessoire et complémentaire dans le cours d’une autre laparotomie.

Il faut encore distinguer les ventro-fixations faites pour rétroversion ou pour prolapsus.

Dans une autre discussion qui eut lieu le 23 janvier 1889, j’ai insisté sur la préférence qu’il faut accorder dans certains cas, pour pratiquer la suture, aux fils non résorbables sur ceux de catgut.

blés réflexes du système nerveux, aux troubles gastriques :és à une dilatation de l’estomac, etc.

utérines — Cong. gynéc. Genève, oct. 1896; Pr. Med., 1896, p. 461.

Des indications du traitement opératoire dans les rétrodéviations de l’utérus. — Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale, maijuin 1897, p. 587.

I. Les syndromes désignés sous les noms de rétroversion et de rètrofleximi de l’utérus ne constituent pas des entités morbides distinctes. Ils ne sont considérés comme des affections spéciales que par suite d’une tradition ancienne qui doit être aujourd’hui réformée.

II. La déviation en arrière de l’utérus, version ou flexion, s’observe dans deux conditions radicalement différentes :

a) Relâchement des ligaments, ou flexibilité du col, sans adhérences, avec ou sans lésion des annexes. C’est la rétrodéviation mobile.

fi) Adhérences postérieures, surtout autour des annexes, après une périmétrite ou une péri-oophoro-salpingite. C’est la rétrodéviation fixe ou adhérante.

II n’y a aucune assimilation à établir entre ces deux sortes de lésions, confondues sous un même nom à une époque où l’analyse des signes fournis par le toucher était encore rudimentaire et où l’on ignorait presque complètement les lésions tubo-ovariennes. On confondait donc ordinairement les rétrodéviations avec les tumeurs inflammatoires tubo-ovariennes prolabées dans le cul-de-sac de Douglas.

III. Pour les rétrodéviations mobiles, sans lésions annexielles, on devrait substituer aux noms de rétroversion et de rétrofiexion celui de mobilité ( excessive) de l’utérus. En effet, l’orientation en arrière est simplement ici l’attitude la plus naturelle de l’utérus qui a perdu sa fixité, et, par suite, son antécourbure normale; mais cette orientation vicieuse ne cause par elle-même que des a’ccidents très accessoires et très rares de compression. Les phénomènes principaux, d’ordre nerveux et réflexe, sont indépendants de la direction et de la déviation et sont dus à la mobilité, à une véritable entéroptose pelvienne.

IV. Tout traitement chirurgical qui se propose, ici, de fixer l’utérus redressé, par un point limité de sa surface, ne peut avoir que des résultats temporaires. La traction constante sur le point d’attache artificiel produit de nouveau le relâchement. Telle est la cause des insuccès presque constants, à échéance plus ou moins longue, de l’opération d’Alexander et d’autres opérations analogues. L’hystéropexie abdominale, la vagino- et la vésicofixation, quand 'elles sont pratiquées par des procédés qui permettent le développement ultérieur de l’utérus gravide, ne paraissent donner également qu’une stabilité temporaire. D'autre part, les opérations dont le résultat est solide et durable doivent être rejetées, parce qu’elles créent un danger pour un accouchement ultérieur.

V. Le traitement rationnel de la rétrodéviation mobile ou, pour mieux dire, de la mobilité ( excessive) de l’utérus, est complexe et doit se proposer de répondre à diverses indications :

a) Guérir la métrite ou l’annexite, très fréquentes en pareil cas, par les moyens appropriés.

b) Restaurer le périnée souvent déchiré ou relâché, par une opération plastique largement pratiquée.

c) Faire porter à la malade un pessaire qui fixe le col en distendant le cul-de-sac postérieur du vagin, et une ceinture hypogastrique qui régularise la pression intra-abdominale.

VI. Le traitement de la rétrodéviation fixe ou adhérente de l’utérus sc réduit à celui des lésions qui l’ont amenée, et qui la maintiennent.