DE LA COXALGIE ET DE SON TRAITEMENT

La coxalgio est une maladie inflammatoire ou sub-inflammatoire de l'articulation coxo-fëmorale^ caractërisëe, au début, par de la claudication, par de la douleur, qu'on ne provoque quelquefois que par des mouvements de rotation ou par la pression de la tête du fémur dans la cavité cotyloïde^ ou bien par de la gêne plutôt que de la douleur, sans élévation sensible de la température vers le point malade.

On a souvent appelé la coxalgie luxation spontanée, luxation pathologique, coxarihrocace^ etc. Quel que toit le nom qu'on lui donne, il est certain pour nous que la coxalgie a de nombreux points de contact avec la plupart des maladies articulaires de nature scrofuleuse. Les altérations pathologiques sont aussi variables que complexes.

On n*a pas souvent l'occasion d'examiner anatomiquement àoB coxalgies au début. Dans le seul cas où j'ai pu faire cette étudei sur un sujet qui avait succombé à une affection intercurrente, j'ai constaté une injection légère de la synoviale articulaire. Dois-je conclure de là qu'il existe toujours une inflammation peu intense de la synoviale au début de la coxalgie? Ce seul fait personnel ne m^autorise pas à Taftirmer^ et je suis même porté à croire que, dans certains cas, il pourrait bien n'y avoir^ dès le principe, qu'une simple congestion des parties fibreuses péri-articulaires. Mais à mesure que Tarthropathie fait des progrès, Tinflammation se caractérise davantage» et Ton constate quelquefois une synovite purulente. Alors les désordres s'étendent progressivement, la cavité articulaife se remplit de pus, les enveloppes fibreuses distendues se ramollissent et laissent la collection purulente faire saillie pour s'ouvrir au dehors. Lorsque les moyens d'union ont cédé à la pression excen-

tricpie par le mécanisme que nous venons d'indiquer, la tête du fémur, usée, cariée, tend à sortir de la cavité cotyloïde. Telle est parfois Torigine des luxations spontanée».

Consécutivement aux progrès de la maladie, les deux surfaces articulaires se trouvent altérées dans ime étendue plus ou moins considérable. La cavité cotyloïde surtout est agrandie par Taltération du cartilage et la destruction de la substance osseuse elle-même ; souvent les rebords de cette cavité sont refoulés, éculés en dehors, et laissent ainsi les surfaces osseuses perdre leurs rapports, et se produire les luxations dites spontanées; le ligament rond se ramollit, s'allonge et se détniit. Je n'ai jamais vu ces luxations spontanées se faire autour de surfaces articulaires non altérées, mais toujours, d'une manière lente et graduelle, consécutivement à la destruction des surfaces osseuses. Les luxations sont le plus souvent incomplètes.

Cependant les luxations complètes peuvent s'observer, et dans ces cas, la cavité cotyloïde est effacée soit par des végétations morbides qui comblent sa profondeur, soit par la disparition de ses bords, qui la transforment en une surface à peine excavée. Sur le point de Tos iliaque où repose la tête du fémur déplacée, on voit une nouvelle cavité assez mal conformée, qui gêne beaucoup les mouvements du membre dans cette nouvelle position.

Bien qu'on ait observé des coxalgies chez de petits enfants do six à huit mois, il n'en est pas moins vrai que c*est entre quatre et quinze ans qu'on voit le plus souvent débuter cette maladie. Passé quinze ans, on n'observe, en général, que des récidives de coxalgies temporairement améliorées. Aussi les malades qui paraissent le mieux rétablis ne doivent pas oublier que le mauvais choix d'une profession qui les force à se tenir beaucoup sur les jambes et une hygiène défectueuse peuvent provoquer une rechute.

La constitution exerce bien certainement une influence de premier ordre sur la manifestation de la coxalgie ; c'est, en général, chez des individus lymphatiques et scrofuleux qu'elle se développe. Pour apprécier la valeur étiologique de la rcrofule, il faut bien être persuadé qu'un enfant peut être lymphatique sans présenter de ganglions engorgés ou des ophlhalmies de cause interne.

Bien que cette maladie soit constitutionnelle, nous trouvons quelquefois des causes déterminantes. Ainsi les mauvaises conditions hygiéniques, les rhumatismes, puis les causes traumatiques nëgli-

gëes pourront amener la coxalgie chez bien des individus, qui^ en dehors de ces circonstances fâcheuses^ auraient sans doute échappe à ses atteintes. 11 existe même des coxalgies traumatiques proprement dites^ et ces dernières n'ont pas, à beaucoup près^ la même gravité que tes coxalgies spontanées.

Les symptômes de la coxalgie varient suivant les cas. Je n'insisterai pas sur les détails que Ton trouvera consignés dans les livres classiques. Qu il me suffise de dire que le plus souvent le début de cette maladie est lent et insidieux.

On doit considérer ses manifestations morbides dans trois périodes bien différentes :1a première, qui correspondau premier degré des altérations pathologiques rhumatismales^ traumatiques ou scrofuleuses, est caractérisée par une claudication peu prononcée, une douleur peu vive, une apparence trompeuse d'allongement ou de raccourcissement du membre^ déterminée par la contraction musculaire occasionnée instinctivement elle-même par la douleur; de la gêne dans un ou plusieurs mouvements de l'articulation coxo-fémorale. En général, le bassin est dévié, le côté correspondant à l'articulation malade est abaissé ou relevé^ ce qui occasion ne l'allongement ou le raccourcissement du membre ; il présente^ du côté du dos, une sorte d'ensellure que l'on peut considérer comme caractéristique. Cependant les malades marchent encore et se livrent aux occupations ordinaires de leur âge.

Si la maladie n'est pas arrêtée par une modification naturelle de l'état général du sujet sous l'influence d'une médication convenable, elle passe bientôt à la deuxième période. Alors les symptômes précédents s'aggravent ; le malade cesse de courir, puis refuse obstinément de marcher^ pour éviter les douleurs intolérables que provoquent les mouvements. Il prend dans le lit une attitude spéciale, et Ton voit se former autour de l'articulation des collections purulentes qui sont très-longues à se résorber ou à s'ouvrir au dehors.

Lorsque ces abcès se font jour à Textérieur, ils constituent des fistules intarissables qui commencent la troisième période de la coxalgie. Les surfaces articulaires détruites par la suppuration sont le siège des déplacements que nous avons indiqués. Cette suppuration, souvent très-abondante, épuise les malades, qui tombent dans le marasme et souvent meurent après un temps variable. A l'autopsie, nous avons quelquefois constaté la perforation de la cavité arti« culaire et la tête du fémur faisant saillie dans le bassin.

Quelquefois, au lieu d'abcès qui viennent s'ouvrir autour de Tarticulation^ ce sont des fongositës qui comblent )a cavité cotyloîde^ chassent la tête fémorale et viennent perforer la peau comme un véritable abcès.

On peut voir des malades survivre aux ravages de la troisième période, mais ce n'est qu'après avoir gardé longtemps des trajets fistulcux qu'ils échappent à la terminaison fatale ; encore cette guérison n'est-elle jamais bien consolidée; ils restent infirmes et sont exp<yés aux récidives. Nous avons vu quelquefois, mais rarement, des exemples de guéri son de ce troisième degré.

En général^ la marche de la coxalgie est très- lente , la maladie dure des années ; le plus souvent^ la guérison ne s'établit que vers Tâge de seize à dix-sept ans.

On est quelquefois surpris du peu d'influence que la coxalgie exerce sur l'état général de ceux qui en sont atteints. Durant la première et la deuxième périodes de la maladie, les malades peuvent conserver toutes les apparences d'une santé parfaite.

La terminaison de la coxalgie dépend de la cause qui l'a produite, et de la période où elle est arrivée. La première période peut se terminer sans difformité, tandis que la deuxième période laisse toujours une certaine roideur dans l'articulation, ou même l'ankylose. Ces malades, quoique boiteux, sont cependant, après beaucoup de temps, très-solides sur leurs jambes, et peuvent se livrer à des travaux assez rudes sans se fatiguer.

On ne guérit jamais de la troisième période qu'avec des difformités considérables. Le plus souvent, une longue suppuration entraîne une terminaison funeste.

Au point de vue du diagnostic différentiel, nous signalerons principalement les douleurs rhumatismales, comme pouvant simuler le début de la coxalgie ; mais l'apparition subite de ces douleurs, survenant sous l'influence du froid ou de l'humidité, suffira pour faire reconnaître leur nature.

Les abcès de la fosse iliaque, certaines rétractions musculaires, pourraient quelquefois induire en erreur, si Ton n'avait pas le soin de s'entourer de toutes les précautions nécessaires à une bonne investigation.

La luxation congénitale, avec raccourcissement réel, simule tout à fait la coxalgie, surtout lorsqu'il existe des douleurs rhumatismales

ou névralgiques autour de rarticulation. Dans ce cas, îl faudra tenir compte des antdcëdents, s'assurer si le malade a toujours boité^ dans quelles circonstances les douleurs se sont manifestées^ etc.

On évitera la confusion avec la coxalgie nerveuse ou hystérique^ décrite par M. Robert. CSette dernière maladie se rencontrera chez des jeunes filles très-excitables ; elle coïncidera, en général, avec d^autres phénomènes nerveux^ et s'améliorera rapidement par les préparations ferrugineuses et toniques.

C'est surtout dans le pronostic qu'il faut tenir compte de la cause. On sait que la scrofule joue le principal rôle dans la manifestation de la coxalgie non traumatique. Or, comme la scrofule n'a qu'un temps pour sévir chez les jeunes malades^ il faut chercher à porter son pronostic d'après l'évolution apparente deladiathèsescrofuleuse. Quelquefois, disait notre prédécessem*, M. Baffos, la scrofule assouvit sa rage sur une seule articulation ; Tétat général devient excellent, et le malade, bien portant d'ailleurs, peut n'avoir que sa coxalgie. Dans ce cas, Tâge aidant^ une guérison durable peut être obtenue. Je dis une guérison durable, et non complète, parce que les individus qui parviennent, au bout de plusieurs années, à se servir du membi'e malade, sont toujours plus ou moins difformes, et ne sont jamais que des infirmes guéris. Cependant, ces malades sont contents de leur position, et s'estiment heureux d'avoir retrouvé la santé après huit, dix ans de souffrance et de soins continus.

Il est inutile de dire que le pronostic de la coxalgie emprunte un nouveau degré de gravité à chacune des trois périodes où on l'observe. Si la première et la deuxième période laissent, en général, un bon espoir, la troisième est le plus souvent désolante; cependant, il ne faut pas oublier que les coxalgies, même les plus graves, guérissent, surtout si elles sont de nature rhumatismale.

Ajoutons encore une fois que les coxalgies traumatiques sont moins graves que les coxalgies spontanées ou liées à la constitution. Je pourrais citer plusieurs cas de coxalgies consécutives à des violences extérieures, dont la terminaison heureuse a été obtenue après un traitement de sept à huit mois seulement. Dans le courant de l'année 1859, M. Roger nous audressé une jeune malade qui avait fait une chute d'un arbre sur la hanche ; il s'ensuivit une coxalgie non douteuse, que nous avons vue guérir dans Tespace de huit mois par le repos.

Comme la pl^^dës afEections chroniques^ la coxalgie emprunte ses ressources thérapeutiques à des moyens locaux et à des moyens gëndraux, qui agissent d'autant plus efficacement qu'ils sont employés au début. Ënumérons d'abord les moyens locaux qui sont plus particulièrement du ressort de la chirurgie; nous indiquerons ensuite les moyens généraux.

Le traitement local varie avec chacune des trois périodes de la maladie. Lorsque le système de Broussais était en vigueur, on appliquait souvent des sangsues au début de la coxalgie. J ai moimême obtenu quelquefois^ par ce moyen, un soulagement momentané dans des cas de coxalgie aiguë, avec des douleurs trcs-vivcs autour de l'articulation. Depuis quelques années^ nous avons presque complètement renoncé à ces émissions sanguines, qui affaiblissent les malades sa^s donner des résultats suffisamment durables. Ce n'est donc que dan^w cas exceptionnels^ lorsqu'il exiëte un état aigu très*intense^que nous avons quelquefois recours aux ventouses scarifiées^encore faut-il que Tétat du malade nousy invite, pour ainsi dire.

Après les émissions sanguines^ on a beaucoup vanté les résolutifs^ tels que les onctions avec la pommade mercuriclle belladonée^ la pommade iodurée, etc. Nous employons encore volontiers ces moyens, et nous prescrivons concurremment avec ces onctions des cataplasmes et des douches de vapeur autour de Parliculation. Nous pouvons affirmer que nous avons obtenu souvent de bons effets de cette combinaison.

Les révulsifs ont eu aussi leur vogue. Nous dirons des vésicatoires volants ce que nous avons déjà dit des saignées : ils améliorent momentanément ; mais on a remarqué que les vésicatoires s'enflamment facilement, et déterminent quelquefois de vives douleurs. A cause de ces inconvénients, mon père leur préférait des cautères volants appliqués successivement. D'après les résultats de sa pratique, j'ai depuis employé ce genre de révulsifs avec beaucoup de persévérance. Qu'il me suffise de dire que j'ai fait appliquer jusqu'à quarante cautères volants autour de la même articulation. Ces exutoires,de l'étendue d'une pièce de vingt centimes, sont entretenus, pendant un temps variable, avec le sparadrap et l'onguent de la mère. J'ai obtenu ainsi un soulagement plus durable qu'avec les moyens déjà signalés, et je puis même dire que, dans quelques cas, la guérison a été observée.

Cependant nous devons avouer qu'à côté de ces rares succès^ nous pourrions citer un nombre effrayant de cas où nous avons complètement échoué. Malgré Tijiconstance des résultats obtenus par les cautères^ je ne crois pas encore devoir renoncer à leur usage. Je suis convaincu que dans certaines formes de coxalgie, ils peuvent rendre quelques services. Ce n'est pas la manière de voir de tous les chirurgiens — et de M. Bouvier en particulier — qui, après avoir mis longtemps en usage des cautères volants, renoncent à les employer, persuadés qu'ils sont que ces suppurations continues épuisent les malades, et qu'en définitive Tefficacité de ces cautères est trop problématique pour contre -balancer leurs inconvénients. Bonnet, de Lyon, préconise Timmobilisatidn comme moyen curatif, sans abandonner tout à fait les cautères.

On avait reconnu depuis longtemps les bons effets de Timniobilisation dans les maladies articulaires ; mais c4st au chirurgien de Lyon que revient Thonneur d'en avoir fait une application méthodique au traitement de la coxalgie. L'immobilisation est le véritable moyen de s'opposer à la contraction musculaire qui, par son action, est la cause de tous les désordres secondaires de cette affection ; aussi ce moyen doit être employé au début de la maladie^ avant même qu'une légère déviation du bassin se manifeste.

Déjà, M. Martin avait construit dans ce but un appareil qui tenait le membre dans une demi-flexion ; cette attitude avait des avantages et nous a donné des succès, mais elle avait aussi l'inconvénient de tenir Tarticulation fléchie, et la cuisse devenait très-difficile à étendre. Bonnet a pensé qu'il était préférable de maintenir le membre dans Tattitude de Textension. Pour remplir cette indication, il employa d'abord une simple gouttière, mais il ne tarda pas à s'aper* cevoir qu'il fallait immobiliser le bassin, et du même coup les deux membres inférieurs. Il fit usage d'abord d'un appareil très-compliqué, très-difficile à placer, et qui était dexlriné ou amidonné ; il réclamait une quantité considérable de bandes, beaucoup de temps à sécher, beaucoup de soins pour l'application, et de grandes difficultés pour le changer ; ce n'est pas cet appareil que nous conseillons; mais Bonnet fit construire sa gouttière double que tout le monde connaît.

Je n'ai pas à entrer dans les détails descriptifs de cet appareil ; il su{Bt que Ton sache que pour l'appliquer, on endort habituellement

les malades, afin de les placer dans une position convenable^ en étendant les muscles rétractés. Il est bien entendu qu'il faut prolonger Fanesthésie jusqu'à ce qu'on soit parvenu à étendre le membre dans Tétat normal ; il faut pour cela faire des mouvements doux et gradués de flexion et d'extension, arriver à la rectitude complète de Tarticulation et au redressement de la région lombaire. On fixe alors solidement le membre dans la gouttière ] on doit s'assurer également du membre sain.

Les résultats obtenus par la gouttière perfectionnée de Bonnet sont admirables. En l'appliquant au début de la maladie, on préviendra souvent les désordres affreux que nous avons indiqués plus haut; et si on ne guérit pas toujours les malades sans claudication^ ils peuvent marcher assez bien et poser le pied sur le sol sans béquille et même sans canne. Nous n'avons qu'un seul reproche à faire à cet appareil^ c'est son prix trop élevé pour la généralité de ceux qui en ont besoin. Ayant, dans la majorité des cas, à traiter des coxalgies chez des personnes peu fortunées, nous avons mis tous DOS soins à chercher un système d'immobilisation à la portée de toutes les bourses, et qui remplace la gouttière de Bonnet.

Voici l'appareil auquel nous nous sommes arrêté après plusieurs essais; il nous paradt bien remplir le double but que nous nous proposons, et il nous semble préférable à celui de Bonnet pour tenir les enfants propres.

Il se compose (voir le dessin ci-contre) : de deux attelles en bois de chêne ou autre, ayant 5 millimètres d'épaisseur, 4 à 5 centimètres de largeur, et un peu plus que la longueur d'une béquille proportionnée au sujet ; elles sont appliquées en dehors de chacun des membres inférieurs. Elles doivent monter jusque sous les aisselles, sans gêner toutefois les mouvements des bras, et dépasser les pieds de 10 à 15 centimètres.

Ces deux attelles sont symétriques, présentent trois mortaises ainsi disposées : La première correspond au bassin et à retendue delà hauteur du bassin, elle sert à fixer le bandage de corps. On peut la remplacer par deux : uner au niveau du bord supérieur de l'os des îles , une autre au niveau du grand trochanter, de manière à empêcher les liens de se déplacer.

Les deux autres mortaises correspondent au genou et au-dessus des malléoles ; elles sont destinées à recevoir des cravates pour lixer

Ey -

le membre. Au-ticssoas de la mortaise ^inférieure sont placées deux lîcbancrures qui servent à fixer les liens inférieurs du coussin pour empêcher son ascension di long de rattelle.

L'extrémilé supérieure de J'atlelle est arrondie j dans ['application^ elle

est coitfëe par un gousset pratiqué sur le coussin. L'extréniilé infcrieiu'e qui dépasse les pieds, comme nous Pavons dit ^ se 1er mi ne par un en fou rchemcnt avec un trou h cbcville disposé de manière à le iîxer solidemenl dans la mortaise de la traverse,

■2" La traverse consiste dans une planchette transversalement cllipti-