DE LA CARIE VERTÉBRALE, MAL DE POTT

La carie yertébrale est une affection que Ton pourrait dire propre à Tenfance, malgré les quelques exemples que Ton rencontre chez Tadulte; c'est une des maladies qu'on observe le plus souvent à Thôpital des enfants à tous les âges.

Elle est caractérisée par une ostéite d^une ou plusieurs vertèbres. Elle nous présente anatomiquement trois périodes : le débuts YaC" eroissementy la terminaison.

Première période, — Début. — Il y a d'abord une ostéite avec un gonflement osseux, quelquefois peu sensible; plus tard, sur le trajet d'une ou deux vertèbres, une gibbosité plus ou moins marquée, c'est-à-dire une saillie, formée par une apophyse épineuse d^une vertèbre ou deux; cette saillie, qui apparaît sous forme anguleuse, est toujours accompagnée et produite par une altération du 4issu osseuk du corps de la vertèbre; à Teiamen cadavérique, on trouve ce tissu, plus ou moins rouge, infiltré de sang et de pus, les cellules osseuses sont distendues ; on a constaté parfois^ mais assez rarement, la présence de tubercules plus ou moins consistants; dans tous les cas, le corps de la vertèbre ou des veilèbres malades est toujours moins résistant que dans Pétat normal.

La gibbosité, dans le principe quelquefois très-peu marquée^ ofire un angle plus ou moins saillant, suivant le plus ou moins de vertèbres malades et leur manque de résistance. Les régions cervicale, dorsale et lombaire de la colonne vertébrale sont atteintes de cette maladie; on Tobserve peut-être plus souvent à la partie inférieure de la région dorsale.

Deuxième période. — La gibbosité peut être plus ou moins saillante, en raison de Tétat plus ou moins avancé de ramollissement du corps des vertèbres qui présentent des déformations variées.

Dans le caâ où la carie occupe la partie antérieure du corps, Taffaissement du corps a lieu en avant; dans ce cas, la gibbosité est plus saillante, si le ramollissement a lieu dans toute Tépaisseur; il y a en plus tassement des vertèbres dans le sens de l'épaisseur des os, et alors la colonne vertébrale est diminuée de hauteur, quelquefois la lésion est plus marquée sur les côtes. Dans ce cas, le tronc est incliné latéralement soit à droite, soit à gauche.

C^est aussi à cette seconde période que nous avons constaté des collections purulentes qui ne se rencontrent qu'à Tautopsie^ parce qu'elles sont assez peu considérables pour être reconnues pendant la vie. On voit le pus s'étendre en forme de nappe sous le ligament vertébral antérieur, soit à la région pharyngienne, soit à la région dorsale ou lombaire. On reconnaît que les organes, placés en avant de ces collections, peu comprimés quand elles sont peu considérables, le sont bien plus à mesure qu'elles se développent et viennent tout à fait gêner et même arrêter les fonctions du pharynx, de l'œsophage, des bronches, des poumons, de l'estomac, des intestins, suivant le point où on les rencontre.

Ces collections sont quelquefois tellement développées, que nous les trouvons épanchées dans la poitrine, dans le ventre, le petit bassin, et dans ces cas, la mort est souvent arrivée subitement; d'autres fois, elles ont fusé dans la fosse iliaque, elles sortent du bassin par l'anneau inguinal, par Téchancrure sciatique et contournent l'articulation de la cuisse; elles se rencontrent dans la gaine des muscles psoas et iliaque.

On a vu ces collections purulentes perforer Tintestin, le rectum, par exemple, et on explique par cette lésion certains soulagements éprouvés, ou certaines guérisons survenues par Texpulsion du pus parTanus.

Nous avons vu assez souvent, comme beaucoup d'autres, des collections purulentes qui se portaient en arrière de la colonne vertébrale, et dans ces cas, les conséquences sont bien moins fâcheuses. Ces collections purulentes peuvent être expulsées par les efforts de la nature ou par la main du chirurgien. Quelquefois, le pus se résorbe plus ou moins lentement, ou s'écoule par des ouvertures faites spontanément ou par l'art et, si le sujet a résisté à tout ce travail qui peut durer des années, c'est alors qu'arrive la troisième période.

Troisième période, — Ou bien celle période est une période d'ag- £[ravation qui amène la mort, ou bien c'est une période de guérison.

Dans le cas d'aggravation^ les vertèbres se détruisent de plus en plus, des portions d*08 nagent au milieu de foyers purulents plus ou moins considérables^ et le pus se répand plus ou moins loin. On rencontre quelquefois la résorption purulente compliquée de méningite tuberculeuse ou de pbthisie pulmonaire, qui mettent fin à la vie de ces malheureux malades.

Dans le cas où la maladie tend à guérir, on voit la nature faire des efforts prodigieux pour soutenir la colonne vertébrale qui tend à se fléchir de plus en plus; les foyers des abcès diminuent d'étendue et finissent par disparaître soit sans s'être ouverts^ soit «'étant vidés au dehors. Les fistules se tarissent graduellement et se ferment; on voit les trajets oblitérés ou réduits à Tétat de cordons fibro-celluleux. On trouve les vertèbres qui étaient malades^ tassées^ consolidées, qui dépassent les vertèbres voisines^ plusieurs adhèrent entre elles, il se fait un ankylose; on voit des portions de vertèbres restées saines être entourées de véritables stalactites osseuses qui servent de soutien aux parties détruites, et enfin, la colonne vertébrale plus ou moins difforme reprend^ par ce travail merveilleux de la nature^ assez de solidité pour soutenir parfaitement le tronc, mais toujours avec courbure et souvent en comprimant la moelle.

Causes, — On reconnaît avec raison à celle affreuse maladie des causes prédisposantes et des causes déterminantes; les premières sont la constitution lymphatique^ le vice scrofuleux, affection propre à Tenfance ; parmi les secondes, on voit les chutes^ les coups sur la colonne vertébrale, on indique aussi la masturbation, qui peut être tout à la fois cause et effet, car il peut se faire que ces malheureux enfants, qui sont pour la plupart forcés de garder le lil^ soient portés à la masturbation uniquement par cette cause, et que ce vice les débilite et aggrave la maladie vertébrale.

Reconnaissons qu'il faut, pour déterminer cette affection^ une prédisposition spéciale, c'est la cause véritable; la cause traumatique détermine quelquefois, mais rarement, la carie vertébrale; c'est du moins ce qui résulte du grand nombre d'observations que nous avons eu l'occasion d'étudier.

Nous trouvons dans les symptômes de celte maladie trois périodes,

comme nous en avons trouvé trois dans les lésions anatomiques.

Première période. — Quelquefois, douleur dans un point fixe sur le rachis, voussure plus ou moins marquée sur le trajet d^une ou plusieurs vertèbres, une saillie qu'on appelle gibbosité se manifeste, la pression dans ce point augmente la douleur, embarras dans la marche ; quelquefois, le tronc courbé en avant ou en arrière, lassitude, fourmillement dans les jambes, besoin de s'asseoir et de ne pas rester debout ; lorsque la maladie a son siège à la région cervicale, nécessité de soutenir la tête en appuyant le menton sur la main ou sur un dos de fauteuil, ou sur un soutien quelconque.

Dans la carie dorsale ou lombaire, les membres deviennent faibles ou paralysés, les malades sont bientôt portés à ne pas se remuer beaucoup et même à rester volontiers étendus sur le dos. Ils se plaignent s'ils sont heurtés ou secoués involontairement.

Deuxième période. — Tous les symptômes augmentent d'intensité, la sensibilité est plus grande sur la gibbosité, elle devient plus saillante, par suite du ramollissement. Les abcès par congestion se développent et viennent faire saillie dans les régions pharyngienne, inguinale, fessière ou fémorale, ou dans une région quelconque de la partie postérieure du tronc. C'est ainsi que nous avions observé un malade qui présentait à la région lombaire une énorme collection de pus que Ton pouvait réduire dans Tabdomen comme une hernie, par l'intervalle au-dessus de la crête iliaque, limité par les bords des muscles grand oblique de l'abdomen et grand dorsal.

Les gaines des nerfs émanants de la moelle épinière servent de conducteurs au pus, que l'on voit fuser aussi dans les gaines aponévrotiques des divers muscles du tronc.

Les diverses fonctions peuvent se trouver gênées ou abolies. Les abcès de la région cervicale nuisent à la parole et à la déglutition ; des paraplégies et des paralysies du mouvement et du sentiment ou de l'un et de l'autre se produisent par suite de la compression de la moelle ou des cordons nerveux qui en émanent. L'abolition simultanée de ces deux fonctions s'observe surtout lorsque le pus s'est fait jour dans le canal rachidien.

Troisième période. — C'est alors que peut avoir lieu l'ouverture des abcès internes dans les cavités du thorax et de l'abdomen, accidents terribles dans les deux cas. S'ils s'ouvrent dans le thorax, quelquefois, mort rapide par asphyxie déterminée par la compres-

BÎon des organes de la poitrine. Lorsque les abcès fusent dans le bassin^ ils viennent quelquefois faire saillie dans Taine et peuvent s'ouvrir spontanément en filant sous le péritoine.

C'est également dans cette troisième période que surviennent la fièvre hectique^ la diarrhée^ le marasme, et enfin, la mort.

Mais à ce point de la maladie, la carie n'attaque pas seulement les vertèbres, mais encore les diverses pièces du squelette, et toutes les parties de l'économie semblent céder à TciTort destructeur d'une diathèse, qu'on pourrait appeler diathèsc ulcéreuse.

Cependant la terminaison du mal n'est pas toujours funeste. On est quelquefois assez heureux pour voir la carie s'arrêter, qu'elle ait été enrayée par une hygiène bien entendue ou par une médication rationnelle, ou même abandonnée aux efforts de la nature.

Des trajets fistuleux s'établissent à la suite des ouvertures spontanées ou faites par la main du chirurgien; il arrive qu elles finissent par se tarir, s'obstruer, et la guérison a lieu, mais toujours avec plus ou moins de difformité et beaucoup de lenteur; il y a de la gêne, de la roideur dons les mouvements et une gibbosité plus ou moins notable, qui prend de la solidité avec le temps.

Envisagée au point de vue de sa durée, la carie vertébrale est une affection pour laquelle environ dix-huit malades sur vingt gardent le lit pendant des années entières. Quelquefois on est plus heureux, lorsque la maladie est traitée avec intelligence dès le début ou qu'elle est peu intense.

On voit alors disparaître les manifestations diathésiques en quelques mois; mais cela est rare, et le plus souvent, la guérison se fait attendre. Dans tous les cas, il faut pour l'obtenir, insister avec persévérance sur les moyens de traitement mis en usage.

Lorsque la terminaison doit être funeste, on voit survenir la fièvre, la diarrhée, l'infiltration des membres, les épanchements séreux, en un mot, les signes d'une cachexie complète, et les malades succombent dans l'épuisement et le marasme.

Diagnostic. — Il est important de ne pas confondre la carie vertébrale avec d'autres affections qui pourraient avoir quelquesuns de ses caractères.

Au début de la maladie, on remarque un embarras dans la marche, de la roideur et même de la douleur dans les mouvements qui se rencontrent également dans le lombago. Mais dans cette der-

nière affection^ la douleur est vive^ aiguë, il y a souvent de la fieyre, mais de courte durée, ce qui est rare dans la carie vertébrale, qui présente peu de fièvre d^abord.

De plus^ s'il existe quelque saillie en un point du rachis, doi^ loureuxà la pression, la question est élucidée.

On ne confondra pas la carie vertébrale avec le rachitisme, dont les courbures osseuses se font lentement, sans produire d'angles aigus et sans grande douleur.

Ici en effet, pas de tassement, d'écrasement du corps des vertèbres, mais bien ramollissement de tout le rachis, il y a incurvation et non raccourcissement de la colonne vertébrale.

Le plus souvent la saillie, que Ton rencontre chez les rachitiques, est arrondie ; mais il ne faudrait cependant pas s'en rapporter absolument à ce caractère, qui n^est pas constant, et qui peut également se rencontrer dans la carie vertébrale ; nous en avons observé plusieurs exemples.

Le diagnostic du rachitisme s'établit surtout par une vue d'ensemble du tempérament et de la constitution du malade; son thorax en carène, son ventre ballonné, les nodosités de ses poignets et de ses chevilles, la forme de sa tête et la courbure pathognomonique de ses os seront des signes plus que suffisants pour éviter toute erreur.

Le rachitisme exclut ordinairement la scrofule, qui est la cause la plus fréquente du mal de Pott ; cependant il se peut que ces deux maladies se compliquent Tune de l'autre.

Encore un signe difiTérentiel : dans la carie, il y a augmentation du volume des os, et douleur plus ou moins vive à la pression, ce qui ne se trouve pas dans le rachitisme.

Si à tous les accidents de la carie viennent se joindre les abcès par congestion, le doute alors n'est plus permis.

Certaines afiections du bassin, telles que les arthrites sacro-iliaques, peuvent en imposer pour une carie. Mais un examen attentif empêchera toute erreur, soit qu'on exerce une pression sur la partie douloureuse, soit qu'on fasse remuer le bassin sur l'articulation sacro-iliaque.

La douleur serait ici plus latérale, moins médiane que dans la carie vertébrale.

Complication» — Cette maladie peut se compliquer de tous les

accidents de la scrofule, de tubercules pulmonaires et cërëbraux, et de presque toutes les maladies aiguës.

Les abcès par congestion, en fusant au loin, produisent des décollements considérables.

Les abcès peuvent s^ouvrir spontanément, quelquefois les malades guérissent *, nous avons observé des guérisons, même dans des cas rebelles.

Une autre complication terrible, c'est Tinfection purulente qui survient après Touverture des abcès ; qu'elle soit spontanée ou artificielle^ ces deux cas sont mortels.

Pronostic, — Tout dans cette maladie conspire contre le malheureux malade et le praticien ; la structure de la vertèbre favorise singulièrement la naissance et le progrès de la carie, et sa situation profonde fait que le mal est tardivement accusé ; enfin, il n'y a pas possibilité de Tattaquer directement. Le pronostic est donc toujours grave.

Toutes choses égales d'ailleurs, le pronostic sera plus favorable si la maladie est accidentelle et traumatique, et si le traitement est appliqué au début.

Dans tous les cas, il y restera une difformité plus ou moins grande, qui arrivera avec beaucoup de lenteur dans la plupart des cas de guérison.

On aura souvent des gibbositës considérables qui ne cèdent à aucun moyen; il ne s'agit plus ici que d'une soudure osseuse que la nature médicatrice a établie et qu'il faut respecter. Lorsque des fistules s'établissent, il faut ordinairement beaucoup de temps pour les tarir.

Traitement — Le traitement du mal de Pott présente trois indications principales : 1° modifier la disposition générale de l'économie en vertu de laquelle se développe la carie ; 2° combattre le travail phlegmasique des os et des parties voisines ; 3° prévenir les désordres qui pourraient résulter des mouvements qui se passent au niveau de la partie aflectée de l'épine. Vient ensuite la thérapeutique des abcès.

Pour satisfaire à la première indication, on aura principalement recours à un régime fortifiant. On placera le malade dans les conditions hygiéniques les plus favorables. Les préparations pharmaceutiques amères, la gentiane, le houblon, le noyer, les ferrugineux,

eertains médicaments dont les propriétés antîscrofuleuses sont généralement reconnues, tels que l'iode, Piodure de potassium, l'huile de foie de morue, les préparations de phosphate de fer, seront administrés sous différentes formes. Comme on le voit, le traitement interne sera le traitement antiscrofuleux.

Dans le but de combattre l'inflammation , surtout si la carie vertébrale survient à la suite de violence extérieure, on emploiera les ventouses scarifiées ou les sangsues, mais avec beaucoup de pru* dence, car généralement les sujets chez lesquels la maladie se déclare, même sous l'influence d'une cause externe, sont d'un tempérament lymphatique ou scrofuleux.

Nous préférons aux émissions sanguines les frictions mercurielles du docteur Serres, d'Uzès, les frictions irritantes, les vésicatoires volants, les moxas, et principalement le cautère actuel ou potentiel, sous forme de pointes.

Voici ce que la pratique nous a appris à ce sujet :

Les cautères actuels se cicatrisent beaucoup plus promptement que les cautères produits par les caustiques ; or, comme l'indication à remplir, selon nous, est d'exercer le plus fréquemment possible une révulsion à la peau, les cautères par le feu devront être préférés.

Mais comme on éprouve moins de répugnance, de la part des malades ou de leurs parents, dans l'application des caustiques que dans celui du fer rouge, nous employons souvent la pâte de Vienne, et nous hâtons la chute des escarres par des pansements avec l'onguent de la mère ou l'onguent digestif. Nous nous gardons bien de mettre des pois, comme certains médecins le conseillent, dans la plaie qui en résulte ; de sorte que nous avons une prompte cicatrisation et seulement des cautères volants, que nous pouvons renouveler un très-grand nombre de fois.

Nous devons ajouter que ces applications de caustiques n'ont jamais produit d'accidents entre nos mains, jamais d'érysipèles.

Nous dirons aussi que la maladie marche souvent malgré ces moyens -, notre collègue M. Bouvier les rejette dans tous les cas, et se contente de ventouses sèches, d'applications de teinture d'iode \ mais nous trouvons ces moyens bien faibles pour une maladie aussi grave. ^ Nous ne supprimons les cautères que lorsque les paralysies ont

cesse ou diminué, et que la pression^ exercée assez fortement au niveau des apophyses épineuses saillantes^ ne développe plus aucune douleur. On peut encore, par prudence, ne les supprimer que successi vendent. Nous sommes donc encore dans les idées de Pott^ puisque nous ne rejetons pas dans tous les cas les cautères. Cependant^ dans beaucoup de cas peu intenses, nous nous en abstenons.

Voyons maintenant ce quMl y a de mieux à faire pour remplir la troisième indication.

On doit^ autant que possible^ empêcher les mouvements dans la partie malade ; il faut soutenir la colonne vertébrale et non la redresser. D'après ce que nous avons dit de la formation de la gibbosité^ il est évident qu^il ne faut agir sur elle qu'arec beaucoup de modération.

Autre chose est de chercher à produire im redressement^ ou de soutenir l'épine par un appareil qui n'a d'autre effet que d'immobiliser les deux segments de la colonne. Ces segments^ par suite de la destruction des liens qui les unissaient^ ont de la tendance à exercer Fun sur l'autre des frottements dangereux : ceux-ci, en eifet, provoquent de la douleur et entretiennent dans les parties profondes un état inflammatoire, dont le moindre inconvénient serait de mettre obstacle à la comolidation. De plus, ils peuvent comprimer la moelle^ qui Test déjà souvent par la suppuration qui peut fuser dans le canal vertébral.

Examinons donc ici la valeur des moyens mécaniques employés, et qui peuvent se réduire à trois : les lits mécaniques, les corsets et les béquilles.

Nous commençons par rejeter l'emploi de tout lit mécanique. En effets il no s'agit pas de redresser^ mais de maintenir. Si donc on fait coucher le malade, que ce soit sur un lit ordinaire^ en ayant soin toutefois que les matelas^ faits avec du crin^ de la fougère ou du varech; présentent une certaine résistance. Un lit mou serait mauvais et nuisible.

On verra^ d'après la région malade, quelles sont les parties que Ton doit maintenir dans la rectitude^ si elle existe à la région cervicale. 11 faut que la tête soit soutenue soit sur un oreiller de crin, soit, et mieux encore, à Taide de colliers mécaniques qui portent sur les épaules et soutiennent la tête en montant sur les parties la-

térales de la base du crâne et sur la mâchoire inférieure. Ce moyen est employé si on veut faire lever le malade.

La carie existe-t-elle à la région dorsale? Faites que le malade se couche sur le dos ou sur le ventre, mais qu'il ne se courbe pas, car bientôt le redressement présenterait de grands inconvénients ou serait impossible ; la guérison pourrait s'effectuer, peut-être même serait-elle plus prompte, mais il resterait une difformité des plus fâcheuses.

Le rachitisme peut quelquefois être redressé par les lits mécaniques, que nous .proscrivons en général dans la carie.

Les corsets mécaniques réussissent à une certaine période de Tafiection. Ils ont pour avantage certain de soutenir, à l'aide de montants qui passent sous chacune des aisselfes, la partie supérieure du corps non malade^ laquelle pèserait sans cela sur Tinférieure en l'écrasant et augmenterait les désordres déjà produits par la carie. Ils peuvent arrêter la gibbosité dans sa formation. Ils sont utiles au début.

Ces corsets, pour être bien faits, doivent emboîter parfaitement les hanches par une ceinture résistante, de chaque côté de laquelle partent deux tuteurs mobiles à l'aide de vis, de manière à suivre la croissance du sujet dans ses évolutions successives. Ces deux tuteurs font Teffet de béquilles en soutenant les épaules. Le corset a des avantages réels comme organe de protection et comme support \ on doit toujours le porter longtemps et même après la guérison, qui souvent n'est qu'apparente et qui serait suivie de récidive si on négligeait de soutenir la colonne vertébrale.

Bonnet, de Lyon, avait fait construire deux appareils qui remplissent bien les indications voulues ; l'un de ces appareils est destiné aux malades qui gardent le lit, et l'autre à ceux qui se lèvent et marchent.

Le premier consiste en une sorte de plastron en fil métallique, modelé sur la gibbosité et rembourré à sa face concave pour prévenir tout contact douloureux -, le second est composé de deux ressorts réunis au-devant du bassin et terminés par des béquilles qui vont appuyer sur les parties externes et supérieures de la poitrine; une ceinture placée au-dessus du bassin sert à soutenir la partie inférieure da ces béquilles.

Cet appareil est surtout utile lorsque les malades commencent à se lever.