DES FRACTURES CHEZ LES ENFANTS

Les fractures^ ou solutions de continuité des os, qui s'observent dans Tenfance presque aussi souvent qu'aux autres âges de la vie^ se divisent, comme chez les adultes et les vieillards, en fractures directes ou indirectes, fractures du corps de Tos, de ses extrémités, et en fractures intra-articulaires. Elles peuvent être transversales, obliques, longitudinales, simples, compliquées et comminutives.

Nous n'avons pas encore observé la fracture en coin décrite par M. Gosselin, et^ si elle existe chez l'enfant, elle doit être moins fréquente que chez Tadulte.

Mais les os des enfants n'étant pas arrivés à une entière ossification nous présentent une variété de fracture, celle dite incomplèie.

Nous comprenons sous ce nom deux états qui différent au point de vue anatomo-pathologique ; dans l'un, l'os se courbe et se rompt à la manière d'une baguette de bois vert, c'est-à-dire qu'il est brisé dans une moitié seulement de son cylindre ; dans l'autre, il est entièrement fracturé, et cependant la fracture reste incomplète. C'est que le périoste, plus ou moins complètement conservé, retient les fragments dans leur position respective, que le système musculaire, trop faible chez Tenfant, ne pourra détruire seul, tant que des violences extérieures ou des manœuvres maladroites n'achèveront pas de rompre l'os, ou ne déchireront pas la partie du périoste qui main lient les fragments.

On comprend déjà toute Timportancc de ce fait. La fréquence des fractures incomplètes chez les enfants explique la rareté relative du chevauchement et des changements de rapport entre les surfaces fracturées, condition éminemment favorable à la rapidité et à la

régularité de la consolidation que nous sommes habitués à rencontrer chez les jeunes sujets.

Une longue pratique nous a appris que les enfants subissent tout aussi souvent des fractures que les vieillards.

L'étude comparée des causes prédisposantes rend assez bien compte de cette égalité de fréquence. Ainsi, au point de vue de la texture des os, nous trouvons une analogie importante aux deux périodes extrêmes de la vie. Chez les enfants, comme chez les vieillards, le canal médullaire des os longs est plus large, et les parois de la diaphyse sont plus minces ; mais, tandis que chez les vieillards le tissu osseux est sec et fragile, il est mou et flexible chez les enfants.

Les propriétés physiques des os de ces derniers sembleraient devoir leur donner plus de résistance aux causes fracturantes; il n'en est rien cependant, car Fexpéiience démontre que les os des enfants, malgré leur souplesse, ne peuvent être fléchis sans se rompre que dans une étendue fort restreinte.

Une autre cause prédisposante commune aux enfants et aux vieillards se (rouve dans Tétat de la force musculaire. Chez les uns comme chez les autres, en effet, les muscles sont faibles ; les sujets les plus exposés à faire des chutes, et par cela même à se fracturer^ sont donc les enfants et les vieillards, parce qu'ils ne savent se retenir ni les uns ni les autres, ils se laissent aller dans les chutes qu'ils font ou ne peuvent résister aux violences extérieures.

Au contraire chez les adultes, les masses musculaires peuvent amortir davantage les causes directes. Ils peuvent, d'une part, se contracter pour se retenir; mais, en contractant leurs muscles, s'ils évitent certaines chutes, ils peuvent aussi déterminer certaines fractures.

Aussi les chutes amènent-elles plus souvent chez eux des accidents que chez les enfants et les vieillards qui se laissent tomber, comme les sujets paralysés qui peuvent, en se laissant aller^ éviter certaines fractures.

Il est à remarquer aussi que la plupart des accidents frappent des enfants ou des vieillards ; cela tient à la témérité des uns, qui méconnaissent les dangers, et à l'irréflexion des autres, qui, oubliant que les années ont diminué leurs forces et ralenti leur marche, traversent les rues au milieu des voitures qui s'entre-croisent.

Parmi les causes prédisposantes spéciales à l'enfance, nous devons signaler le rachitisme qui s'observe souvent chez des enfants très-

jeunes^ et qui tombent plus que d^autres à cause de leilr fdibles^é^ et chez lesquels le tissu osseux est plus disposé à se roiùpre.

Nous n'avons pas observé que la scrofule fût une cftùsé prédisposante de fracture, et, en efîet> le tissu osseux des scrofUlëUi offre la même densité et la même solidité que chez les individus hûitid, tant qu'il n'est pas devenu le siège des manifestations de cette diathèse. En général^ toute maladie constitutionnelle ne prédisposera aux fractures qu'autant que le princi()e morbide aura attatjué lé système osseux.

Si nous passons maintenant aux causes déterminante^^ ilotts Retrouvons la longue liste des violences que les auteurs classiqtïès Otit indiquées pour les adultes. Mais ce sont les chutes que nous devons mettre en première ligne, à cause de la marche peti as^rée des plus jeunes sujets, des jeux^ des courses, des luttes chez les enfants plus avancés en âge.

Relativement aux os fracturés, sur 70 à 80 fractures qiie nous sommes à même d'observer par an à l'hôpital, nous avons constaté que celles de la cuisse étaient de beaucoup les plus fréquetités; puiâ viennent celles de Tavant-bras ; celles du cotide et dé rhuméruâ i puis celles du tibia seul, quelquefois du péroné; ebfiii. Celles de la clavicule, des côtes et de la mâchoire. Celles de la rotule sont trèsrares, nous en avons vu seulement deux cas.

Pour le bras, on rencontre des fractures du corps de l'os ; mais souvent la partie inférieure de Thumérus est divisée obliquement ou longitudinalement, de telle sorte que Tépitrochlée et l'épicond^le se trouvent détachés. Ces fractures sont souvent intfd-articulaires.

En général, la partie moyenne des os de* membres est le siège de la lésion, et nous devons attirer plus spécialement l'attention sur un point relatif à l'avant-bras. Il se fracture de préférence à sa partie moyenne ou à sa partie supérieure. Contrairement à ce qui se passe chez les adultes, on observe plus rarement la fracture de l'extrémité inférieure du radius. La cause de cette inversion de fréquence nous paraît tenir à la manière si différente dont les enfants et les adultes résistent aux violences extérieures. Dans une chute^ les adultes tendent instinctivement la main pour se garantir le plus possible (il se produit alors une fracture indirecte du radius à son extrémité inférieure), tandis que les petits enfants se laissent tomber, de sorte que le membre supérieur porte directement sur le sol ou sur un

corps dur quelconque, et ainsi la fracture se fait souYent par cause directe et n'intëresse quelquefois que le cubitus seul.

U faut encore noter que les fractures du col du fémur sont extrêmement rares, et que nous n'avons observé que le décollement épiphysaire de la tête de cet os, et cela très-rarement.

Puisque l'on trouve toutes les variétés de fractures chez l'enfant, il doit présenter, et il présente en effet tous les signes qui dénotent les fractures chez Tadulte. Cependant chez l'enfant elles sautent, pour ainsi dire, moins aux yeux que chez l'adulte et le vieillard, en raison surtout des dimensions moindres des membres et de la rareté plus grande des déformations.

Ceci a surtout lieu dans les fractures incomplètes. La crépitation manque quelquefois, lorsque Tos est complètement brisé et que le périoste retient les parties fracturées. Si, toutefois, on obtient ce signe, il est plus obscur que dans les fractures complètes. Mais il y a douleur, quelquefois plus ou moins de gonûement, et toujours gêne dans les mouvements du membre et mobilité anomale, car la portion d'os fracturée et retenue par le périoste pourra éprouver une légère flexion plus ou moins marquée.

Dans la fracture compliquée, on peut observer des plaies, même l'issue de fragments, et pourtant avoir affaire à une fracture incomplète. Dans ce cas, le périoste aura été déchiré en plusieurs endroits par les pointes de l'os brisé, mais il sera encore assez résistant pour maintenir les fragments par quelques points.

Quoi qu'il en soit, dans les fractures simples, il faut chercher le lieu où la douleur est à son maximum ; c'est en ce point qu'on peut reconnaître la mobilité et la crépitation.

Mais souvent les enfants crient et se mettent en fureur aussitôt qu'on les touche, et alors il est impossible de se rendre compte de l'influence de la pression sur la douleur. Dans ce cas, nous ne saurions trop recommander d'être sobre de manœuvres exploratrices ; car, indépendamment de la fatigue que l'on occasionne au jeune malade, on court le risque de rompre les parties incomplètement divisées, c'est-à-dire de transformer une fracture incomplète en une fracture complète : il vaut mieux rester dans le doute.

On voit combien il est parfois difficile de diagnostiquer une fracture chez l'enfant, car souvent il n'y a pas de déformation, pas de crépitation, par conséquent impossibilité de se rendre un compte

exact du siège et de l'intensité de la lésion ; aussi, dans bien des cas, y a-t-il examen très-laborieux et souvent incomplet. Ajoutez que, si l'enfant est indocile, Pétat ferme et rebondi du tissu cellulaire qui recouvre les parties lésées gêne l'exploration. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et la vue suffit dans beaucoup de cas où il y a difformité, ce qui se rencontre encore assez souvent, ou s'obtient en fléchissant légèrement l'os que l'on suppose atteint.

La fracture étant reconnue, quel en est le pronostic ? Nous n'hésitons pas à dire que, lorsqu'elle est simple, elle n'est qu'un accident de peu d'importance. Aussi faut-il, en général, rassurer les parents et leur dire que les fractures à cet âge n'ont rien de comparable à ces mêmes lésions observées chez les adultes et chez les vieillards.

Terme moyen, la consolidation est obtenue en dix-huit ou vingt jours : chez les nouveau-nés, quinze jours suffisent pour que la fracture soit consolidée.

En général, dans les cas simples, lorsque les sujets sont en bonne santé, les fractures se réunissent avec une régularité parfaite, sans raccourcissement apparent, pourvu toutefois que le traitement soit bien dirigé.

Nous recevons souvent la visite de conscrits qui viennent, à l'époque de la révision, réclamer des certificats attestant que nous les avons traités à une époque antérieure, plus ou moins éloignée, pour des fractures de cuisse. Nous ne pouvons, dans beaucoup de cas, constater qu'il y a eu fracture, bien que les registres attestent qu'ils ont été traités à l'hôpital ; presque tous ces jeunes gens sont reconnus propres au service militaire.

Lorsqu'il y a raccourcissement du fémur, à la levée de Tappareil par exemple, il cesse bientôt d'être apparent, et l'on ne peut s'en assurer que par une mensuration rigoureuse.

D'ailleurs, les individus ne boitent pas longtemps ; ils s'habituent promptement à équilibrer la marche par une déviation compensatrice du bassin.

Nous avons vu une petite fille âgée de quatre ans, qui resta en traitement vingt-cinq jours, en \ 858, pour une fracture de cuisse. Il était impossible, en ^860, de retrouver la moindre trace de cette lésion.

Lorsqu'il nous est arrivé de voir des enfants mutilés par les roues des fabriques ou écrasés dans la rue, nous avons pu constater.

toutes choses égales d'ailleurs, que les complications offrent moins de danger chez eux qu'aux autres époques de la vie.

Lorsque la fracture est compliquée^ qu'il y a nécrose et élimination de séquestres, le travail se fait beaucoup plus vite que chez les adultes.

Y a-t-il complication générale, maladie aiguë, débilité, diarrhée..., etc., alors le travail de consolidation est plus long et le pronostic souvent fâcheux. Un garçon, ayant une fracture de cuisse, f^^urt de la vaiiole trente jours après l'accident qui avait détermipé 1^ solution de continuité : il n'y avait pas à Tautopsiele moindre contimenceQ)ent de consolidation. Bi la fracture a lieu chez un sçrpful^u:^ qui n'a p^s de manifestations diathésiques dans ce mo« niPQt, le pirpfîQstiq ne sera pas plus défavorable que chez un autre ; dans le cas contraire, surtout si le système osseux est attaqué, le prpnpstjp ^era grave.

Quant aif^ r^çhitiq.ues, ils peuvent arriver très-vite à la consolidation. On voit le cal, chez eux, se former aussi promptemeut que çhe? les p^eilleures constitutions ; quelqufîfois, au contraire, le raçhitisq^p retarde beaucpup |a spudure des os. Celte différence nous s§(ph|e tenir 4U degré de Tailectiou. Si la fracture surprend le malade dans la dernière période du rachitisme, le cal se formera rapidgipçnt, çomiqe chez les enfants bien portants, tandis que la consolijatiou pourra se faire attendre un temps indéfini^ si le rachitisme çst à son 4ébut, à l^ pren^ière ou à la seconde période.

De même qup che? )es adultes, on voit quelquefois chez les jeunes sujets de§ fraptu^es qui ne se consolident pas, sans que l'on puisse en découvrir la cause. Nous avons eu dans nos galles une petite fille qui a subi l'amputation de la jambe pour une pseudarthrose. Nous avons fait, coipme on doit le penser, de nombreuses tentatives avant d'en vepir à çp mpyen extrpme. Nous avons essayé les appareils inamovibles, les cautères sous forme d'aiguilles rougies à blanc, intrpduites entre les extrémités osseuses non consolidées, les sétons, les rugiu^tions des extrémités osseuses, la perforation des extrémités des os par la méthode de M. Brainard (de l'Ulinois). Ces opérations graves ont été faites saps accidents, mais aussi sans résultats. Ifpps avops pour ainsi iïre forcé cette enfant à marcher avec une j^be n)écanîqup peudant deux ou trois ans. Au bout de ce terme, la m^lacje, f^tjguée de l'app^rpil, ^insi que les parents ont demandé rfUnput^tiop de 1^ iai9l>ej elle a été pr^qu^ fivec succès, ellç ma^-

— sache très-bien avec une jambe de bois. (C^est la malade que nous avons présentée à la Société de chirurgie^ et dont M. Bouchut a cité le cas dans son ouvrage.)

Le traitement des fractures dans Tenfance peut être chirurgical^ hygiénique et médical.

Pour le traitement chirurgical, il peut se présenter trois cas : la fracture est douteuse^ elle est simple ou compliquée.

Nous savons que Ton peut méconnaître une fracture lorsque^ celle-ci étant incomplète, on ne trouve ni déformation^ ni crépitation; lorsqu'étant voisine d'une articulation, on ne saisit pas bien la mobilité anomale ; lorsque, dans une jambe ou un avant-bras^ un seul des deux os est fracturé et que Tautre lui sert de point d'appui ; ou bien enfin quand, le chirurgien étant appelé trop tard^ un gonflement considérable est survenu.

Notre avis est qu'on doit agir comme s'il y avait fracture» mettre un appareil contentif d'abord et employer les moyens propres à faire disparaître le gonflement, s'il y en a.

Il n'y a pas d'inconvénient à mettre l'appareil; en effets quelques jours après le chirurgien peut examiner le membre et porter son diagnostic avec précision.

Y a-t-il fracture, il continue ce qu'il a commencé. Avait-on affaire à une simple contusion, à de la tuméfaction, le malade a gardé un bandage qui ne serait même pas inutile dans ce cas, puisque la compression modérée n'a pu qu'aider à faire disparaître plus tôt cette tuméfaction.

Quoi qu'il en soit, on doit se contenter des signes indispensables au diagnostic des fractures et ne pas chercher à les constater tous; car, outre les dangers dont nous avons déjà parlé, on irrite et on fait souffrir le petit malade par des mouvements trop répétés.

La fracture étant reconnue, on la réduit comme chez les adultes,' et souvent plus facilement; et c'est ici le lieu d'examiner si Ton peut traiter les fractures des enfants par la position seule, et si l'on doit appliquer les appareils de bonne heure.

L'indocilité des enfants ne permet que rarement l'exclusion d'un appareil.

L'usage des appareils contentifs nous paraît utile dans presque tous les cas. Les enfants, en effet, ne tenant en général aucun compte de ce qu'on leur dit, se remuent, s'agitent, malgré la dou^

leur que provoquent les mouvements^ et s^ezposent ainsi, entre autres accidents^ à rompre les adhérences qui maintiendraient encore les rapports des surfaces fracturées.

De plus, comme il n'est pas rare de voir survenir chez eux des convulsions à la suite des fractures^ et même, dans des cas rares^ il est vrai, le tétanos, lorsqu'elles sont accompagnées de plaies, on se trouvera toujours bien de ne pas traiter ces fractures par la position seulement^ mais bien d'immobiliser les fragments.

Ainsi Tapplicdtion des appareils sera constamment avantageuse, même appliqués le plus tôt possible, ne fût-ce que pour prévenir des accidents, tranquilliser les parents^ et donner de la sécurité au chirurgien.

Mais faut-il appliquer les appareils immédiatement après l'accident ou bien temporiser ?

Dupuytren les appliquait le plus tôt possible^ pour éviter les accidents dont nous venons de parler, et pour rassurer au plus vite les malades ayant Tâge de raison, qui n'attendent pas sans appréhension l'application d'un appareil. Mais il n'exerçait d'abord qu'une constriclion modérée, et il n^hésitait pas à lever le soir un appareil qu'il avait appliqué le matin et dont le malade se plaignait. Il faisait à l'hôpital tous les jours une visite du soir, très -sou vent pour voir les malades auxquels il avait appliqué un appareil le matin.

Lisfranc^ au contraire^ ne mettait ses bandages qu'au bout de quelques jours et appliquait, pendant ces quelques jours^ des réfrigérants et des émollients.

Nous sommes de Tavis de Dupuytren, et à moins d'indications spéciales^ nous pensons qu'il est au moins prudent de maintenir de suite les fractures chez les jeunes sujets, surtout en appliquant des appareils très-peu serrés.

Le traitement des fractures compliquées est le même que pour les adultes. S'il y a contusion et que celle-ci soit peu intense, on applique immédiatement Tappareil, en ayant soin de peu le serrer. Si la tuméfaction était considérable, on pourrait modifier l'appareil en supprimant une ou deux attelles, en ayant soin de dbnner au membre une position régulière et de le recouvrir de compresses imbibées de liqueur résolutive ou d'eau froide.

Quand la fracture se complique de plaie, il faut d^abord combattre l'inflammation par des moyens appropriés^ l'eau froide principale-

ment, et appliquer Pappareil modifié en laissant la plaie à découvert, que ce soit celui de Scultet ou de Seutin ; on fera sur la plaie un pansement simple, qu'on lèvera chaque jour pour remplacer les linges souillés par le pus.

Lorsqu'il existe de grandes mutilations, nous employons de préférence à tout autre moyen les irrigations continues, que nous avons soin de supprimer graduellement, car nous avons tout lieu de redouter la suppression brusque des réfrigérants appliqués sur les plaies de nos jeunes malades. Il est à remarquer que les plus grandes mutilations guérissent mieux que chez les adultes.

Il reste à traiter la question très-grave de savoir quand la fracture réclame Tamputation.

On sait que chez les adultes il y a nécessité de la pratiquer quand Tarticulation est largement ouverte, quand il y a écrasement du membre et fractures multiples ; quand une plaie large, communiquant avec le foyer de la fracture, peut occasionner une longue suppuration et par suite épuiser le malade; quand, avant même que les accidents inflammatoires aient eu le temps de se déclarer, la gangrène survient dans une grande étendue.

Chez les enfants on suivra les mêmes indications, et dans le cas où Ton pourrait redouter une terminaison funeste, il y aura moins d'hésitation à avoir que pour les adultes, les amputations réussissant infiniment mieux chez nos petits malades.

Nous avons souvent eu à regretter de ne pas nous être décidé promptement à des amputations dans certains cas de broiement d'un membre. Les amputations tardives ne nous ont pas réussi ; en un mot, quand il y a indication d'amputer, nous préférons les amputations primitives que consécutives aux accidents : c'était l'opinion de Dupuytren.

Nous faisons une exception pour les écrasements des doigts et des orteils. Dans certains cas, nous nous sommes très-bien trouvé des irrigations froides, en les prolongeant jusqu'à la séparation complète des parties broyées au point de se sphacéler. Nous avons conservé ainsi des portions de doigts qui ont encore pu rendre des services.

Examinons maintenant comment il faut procéder pour réduire et pour maintenir réduites les fractures chez les enfants.

Nous n'insisterons pas ici sur la manière de procéder à l'exten-*

sion, la contre-eitension et la coaptation, qui se pratiquent comme pour les adultes.

Les fractures chez les enfants présentent ceci de particulier, qu'il n'est pas besoin d'une grande force pour vaincre le déplacement. Même chez les blessés de treize à quatorze ans, il suffit de tractions modérées pour opérer la réduction.

Du reste, nous avons déjà dit que les fragments ont peu de tendance à se déplacer chez les jeunes enfants.

La fracture étant réduite, ou n'ayant pas besoin de Tétre, nous employons les appareils amovibles ou les appareils inamovi» Mes.

Nous préférons les appareils amovibles toutes les fois qu'il y a à surveiller le siège de la fracture. Or il en est ainsi non-seulement dans une fracture compliquée, lorsque les parties molles ont été divisées ou que Ton a des raisons de craindre la reproduction des déplacements, mais encore dans une fracture simple. Un autre motif encore nous fait souvent préférer les appareils amovibles ches les enfants; lorsque la fracture siège au membre inférieur, il arrive fréquemment que Tappareil est souillé par les excréments et par l'urine. Si Ton applique dans ce cas un appareil deitriné ou plâtré, il s'imbibe et devient irritant pour la peau, et quelquefois il se ramollit et cesse de remplir les indications.

Lorsqu'on lève l'appareil chez l'enfant, pour le changer ou pour vérifier à ciel ouvert Tétat des parties, on éprouve beaucoup moins de difficultés que chez l'adulte à maintenir les fragments en rapport. Le volume peu considérable des membres favorise mieux l'immobilisation, pendant le changement, que chez les grandes personnes, fin usant de quelques précautions, on ne court aucun danger à visiter les parties recouvertes par le pansement; on voit s'il n'existe ni phlyctènes ni excoriations ; cela sert enfin à constater Fétat du cal, qu'on peut redresser s'il y a lieu.

Cette surveillance active ne doit pas être négligée chez les jeunes sujets, car chez eux surtout la peau est facilement blessée par les appareils, et ces blessures peuvent être le point de départ d'accidents graves, tels que l'érysipèle, des escliares profondes, dont la suppuration abondante relarderait la consolidation.

Toutes les fois au contraire qu'il n'existe pas de plaie, que Ton n'a pas à craindre de déplacement ni le contact d'un liquide peu-

vant ramollir l'appareil ou rempècher de dureir^ nous ne rejetons pas les appareils inamovibles.

Nous avons recours aux mêmes moyens contentifs, lorsque les inconvénients qui précèdent ne sont plus à craindre. Voilà pourquoi sur le même malade nous commençons quelquefois le traitement par les premiers appareils et nous terminons par les seconds.

En résumé^ nous pouvons dire que nous préférons dans le plus grand nombre de cas les appareils amovibles, qui nous permettent dç voir au moins deux ou trois fois pendant le traitement le point de la fracture : ce qui nous permet de modifier, s'il y a nécessité^ la formation du cal, et de combattre plus sûrement les raecoureis^ sements.

Passons rapidement en revue h manière dont nous appliquons dans nos salles les divers appareils appropriés à telle ou telle fracture.

JMqus ne décrirons pag chaque frapture en particulier, ces descriptions sont dans tous les traités de chirurgie ; il en est de même pour les appareils. Nous parlerons seulen^ent de quelques appareils sur lesquels nous croyons utile d'insister^ On peut à ce sujet con-» sulter avec fruit le Traité des fractures ches^ le$ enfants, publié en 4 861, par M. le docteur Goulon, élève de mon collègue M. M4rjolin.

Les fractures du crâpe^ de la mâchoire, de Tomoplate^ d^s côtes, de$ vertè))fes et du bassin ne donnent lieu à aucune considération spéciale (^liez les cnfaqts.

{I n^çn ç^t p«^s de même des fractures dP Ist clavicule^ qui sont loin d'être rares ch^z eux.

Elles sont en général incomplètes^ le périoste et même quelques fibres osseuses ont résisté à Taption tr^umatique.

Pour le^ enfants comme pour les adultes, on a imaginé plusieurs genres dP pansements pour la fracture de la clavicule ; de tous ces bandages le plus simple est celui de Desault, modifié par Dupuytren, c^luj que pous lui avons vu mettre constamment à THôtel-Dieu, et que nous p^ettons toujours chez les adultes pt chez les enfants.

Il consiste en : 1® un coussin cunéiforme de laine recouvert de toi}e asse% ^ne et demi-usée; T deux bandes dp toile de trois travers dp dpjgts de large, et de 4 à 5 mètres de long, et d'un morceau de linge assez large pour envelopper la poitrine, le bras étant ^ppliq^é )p Ipug du tfonc^ Tavant-brats étant fléchi au-devant de la poitrine.

Pour l'appliquer, il faut procéder à la réduction, qui consiste S placer le malade debout, ou mieux assis sur un tabouret^ s'il esl possible. On écarte légèrement le bras du côté malade, on place dans le creux de l'aisselle la base du coussin qui esl soutenu par un aide au moyen de rubans cousus h la partie antérieure et postérieun de cette base. Nous le supprimons très-souvent, sans inconvénients, chez les enfants. Un aide abaisse le bras sur le coussin, en portani le coude du malade en dedans el appliqué le long de la poitrine; on porte ainsi l'extrémité supérieure de Thumérus en haut, et l'extréf. mité inférieure en avant, en fléchissant Tavant-bras et le plaçant,

; la main à plat, au-devant de la poitrine. Il faut préalablement sau-

poudrer l'aisselle, l'avant-bras et la main avec de l'amidon.

La première bande est destinée à former des doloires qui em- ) brassent circulairement la base de la poitrine en maintenant le

coude, l'avant-bras et la main sur cette partie. Pendant ce temps l'aide maintient le coude et le porte en avant, en poussant l'humérus en haut. Les tours de bande circulaire doivent monter seulement jusqu'à l'insertion du deltoïde pour ne pas presser l'extrémité supérieure de l'humérus en dedans, en appliquant les tours de bande I trop haut.

y La seconde bande est placée en doloires au-devant et en arrière

■ de la poitrine, obliquement, en passant du coude à l'épaule du côt^

j sain, et en soutenant fortement le membre dans cette position^ de

manière qu'après l'application de cette bande, l'épaule du côté malade soit fortement élevée et portée en an'ière. Ainsi se trouve rem- ) plie l'indication de la réduction, et l'épaule tire ainsi sur le fragment

î externe, qui est le seul mobile. En poussant le coude en avant on

i fait porter l'extrémité interne du fragment externe en avant, et l'on

- j combat ainsi sa disposition à se diriger en arrière du fragment in-

' I terne.

^î* Dans beaucoup de circonstances, surtout chez les enfants de

quelques mois ou les nouveau-nés, nous nous contentons seulement des bandes appliquées convenablement pour tenir le bras el l'avant-bras à demi fléchis contre la poitrine, et dont les doloires I . sont maintenues par des points de fil, afln d'éviter que l'appareil ne

glisse.

Le bandage Mayor remplit assez bien le même but; aussi remployons-nous quelquefois au lieu de bandes.

Nous nous sommes servi souvent^ avec succès^ de la fronde de Delpech et de l'appareil de Desault. Mais lorsqu'il n'y a pas de chevauchement^ nous supprimons le coussin cunéiforme, destiné à fournir un point d'appui à l'humérus, qui agit comme levier sur l'omoplate, et tire ainsi en dehors le fragment externe de la clavicule. En ne remployant pas^ on évite la compression des vaisseaux axillaires, ainsi que celle de la poitrine, qui peut être nuisible siu*tout chez de très-petits enfants.

Dans les fractures de la partie moyenne du bras, nous employons le bandage roulé ordinaire avec trois attelles appliquées sur les premiers tours de bande qu'on fait d'abord sur le bras ; nous tenons toujours l'avant-bras fléchi sur le bras.

Nous ne mettons pas d'attelles à la face interne du membre, de peur de comprimer les vaisseaux et les nerfs. Les membres des jeunes enfants sont arrondis, sans creux ni saillies, d'où il résulte que les compresses graduées ne sont d'aucune utilité.

Nous commençons par envelopper tout le membre de circulaires, en ayant soin de garnir le pli du coude avec un peu d'ouate. Puis, avec le reste de la bande, nous fixons les attelles par de nouveaux circulaires.

On peut employer avec avantage le bandage inamovible, s'il n'y a pas d'inflammation ni de gonflement.

Lorsque la fracture a son siège à l'une des extrémités humérales, nous nous contentons d'immobiliserle membre par un bandage roulé.

Quand le col est fracturé, un bandage de corps ou des touFs de "^ circulaire maintenant le bras sur le thorax comme pour la clavicule, remplissent très-bien les indications.

Dans ces derniers cas les attelles ne serviraient à rien, puisqu'elles ne porteraient qu'imparfaitement sur les deux fragments. Pour les fractures de la partie moyenne de Tavant-bras, il nous suffit, comme pour les adultes, de comprimer dans le sens de l'espace interosseux, avec des compresses graduées et deux attelles, une h la face antérieure, l'autre à la face postérieure de l'avant-bras, maintenues par des tours de bande, ou bien avec trois bandelettes de sparadrap diachylon gommé, appliquées en haut vers la partie supérieure au-dessous du coude, en bas vers le poignet et au milieu entre les deux autres.

Dans ce dernier cas on peut visiter les parties malades sans le

secours d'aides et sans déranger l'appareil. On peut môme desserrer une bandelette sans enlever le bandage en totalité, et Ton voit Tavant-bras presque à nu entre les bandelettes qui maintiennent les attelles.

Si Textrémité inférieure du radius est fracturée, on doit avoir soin de porter obliquement la main du côté du cubitus^ soit à Paide de la bande ou de la bandelette convenablement appliquée, soit à Faide de raltelle coudée de Dupuytrcn ou de celle de Blandin.

Les fractures du coude s'observent fréquemment dans le jeune âge, et méritent la plus grande attention de la part du chirurgien. Elles sont toujours compliquées^ car elles n'ont lieu que par caiisé directe. La tuméfaction est bientôt si considérable, qu'il est difRcile de porter un diagnostic certain.

Mais^ une fois la fracture reconnue^ que faut-il faire? Lorsque Tarticuiation est très-douloureuse et fortement tuméfiée, il est prudent d'appliquer quelques sangsues et de ne rien négliger pour empêcher ou modérer les effets de Tarthrite traumaticjue^ toujours sérieuse chez les enfants. En agissant ainsi, je n'ai jamais vu d'inflammations graves après les violences extérieures.

Une fois les accidents inflammatoires conjurés, on s'occupe de la fracture. Alors les indications sont différentes, suivant le siège de la solution de continuité de Tos.

^i Lorsque c'est l'olécrane qui est séparé du cubitus, on maintient

l'avanl-bras dans l'extension formée avec un coussin et une attelle étendue sur le bras et l'avant-bras.

Le triceps brachial se trouve ainsi relâché^ et les fragments éprouvent moins d'écartement que dans toute autre position. Mais il ne faut pas prolonger trop longtemps cette extension, et en renouvelant le pansement, imprimer à l'articulation des mouvements de flexion, et dès que la consolidation est faite^ mettre l'avant-bras en demi-flexion,

^, Pour l'arrachement de l'apophyse coronoïde, il faut au contraire

j; fléchir l'avant-bras et le maintenir par une écharpe, ou mieux

I encore par une série de huit de chiffre jetés du bras à l'avant-bras.

Lorsque la fracture du coude est multiple ou comminutive, s'il : existe une contusion très-violente, s'il est à craindre que l'inflam--

i-^ mation n'amène la perte des mouvements de Tarticulation, il faut

placer celle-ci dans la demi -flexion, car dans cette position^

une ankylose est bien moins gênante que si le membre était étendu.

Les accidents inflammatoires étant passés, c^est dans ce cas que nous nous sommes bien trouvé des bandages inamovibles, en n'oubliant pas qu'après vingt-cinq ou trente jours au plus, il faut retirer l'appareil et combattre avec précaution Pankylose.

Les fractures de la main et des doigts se présentent dans les mêmes conditions que chez les adultes et sont traitées de même, c'està-dire que Ton fixe la main sur une palette de bois.

Dans les fractures de cuisse^ nous n'appliquons souvent pour les tout jeunes enfants qu'un simple bandage roulé avec trois attelles, dont l'une est en dehors de la cuisse, s'étend du grand trochanter au-dessus ducondyle externe; l'autre en dedans du pli de l'aine, au-dessous du condyle interne; enfin, la troisième, en avant du pH de Taine, au-dessus de la rotule. Ces attelles sont placées par-dessus les premiers tours de bande appliqués autour de la cuisse. Les premiers tours de bande couvrent tout le membre, sur lequel les attelles exercent une compression modérée, régulière ; le second fixe les attelles.

L'application de ces dernières doit être faite avec le plus grand soin. Il faut prendre garde qu'elles ne portent sur les saillies osseuses, car chez les jeunes sujets la pression amène vite la gangrène des téguments.

L^attelle externe doit être assez longue pour dépasser Tos iliaque, être prise dans des tours de bande ou dans un bandage de corps, et servir ainsi à fixer le bassin. En procédant ainsi, on évite l'application des coussins de balle d'avoine que les enfants salissent si vite. Une fois l'appareil posé, on le recouvre d'une toile cirée pour le garantir de l'urine et des déjections.

Chez les enfants déjà un peu grands, nous donnons la préférence à Tappareil de Scultet, et nous employons toujours les attelles immédiates de Dupuytren, appliquées sur les premières compresses qui entourent la cuisse et qui n'empêchent pas l'emploi des coussins et des grandes attelles ordinaires. C'est à ces attelles immédiates que nous devons la régularité du cal chez les enfants comme chez les adultes. C'est surtout au moment de l'apphcation des petites attelles qu'il faut faire tous ses efforts pour obtenir une réduction et une coaptation parfaites. Pour compléter cet appareil, nous ne négligeons

jamais Tcmploi d'un bandage de corps, qui doit préalablement en lourcr la partie sujMÎrieure de la grande attelle eiterne, et qiii em bras^jo ciisnile le bassin, en venant se fixer solidement, par de nom brcusos épingles ou par des points de til, sur la portion du bandas qui enveloppe Tattelle externe.

Dans les fractures de la janik*, nous appliquons également troi attelles avec le bandage roulé. Nous évitons avec le plus grand soii de faire porter les attelles sur la ci été du tibia. Lorsqu'il n'y a ni de complications, et que rien ne fait craindre un déplacement consécutif^ nous appliquons volontiers dès le commencement un appi rcil inamovible.

Les fractures de la rotule sont rares cbez les jeunes enfants. Noui en avons observé trois ou qualre seulement depuis que nous exerçons à riiopital de TËiifant-Jésus. Nous n'avons rien de particuliei à dire sur le traitement. Il faut tenir le membre dans l'extension.

Les fracUues du pied offrent ici les mêmes indications que chei les adultes. Comme pour ces derniers, nous fixons les parties lésées sur des semelles de bois convenablement matelassées. Si les parties molles sont divisées, nous avons recours, avec grands avantages aux irrigations continues.

Pour toutes les fractures que nous venons dj passer en revue, nous arrosons babituellement tous nos bandages, au moment de leur application, avec un liquide ré>olulif, tel que l'eau blanche ou l'eau- de-vie camplirée étendue d'eau, pourvu qu'il n'existe pas de plaies.

Quand faut- il lever définitivement les appareils? Chez les nouveau-nés, douze jours suffisent à la consolidation. Pour les enfants de deux ans environ, il est prudent d'immobiliser le membre pendant vingt jours. Entre douze et quinze ans, il faut en moyenne maintenir l'appareil pendant vingt- cinq jours.

n est rare, après ce temps, de trouver une fracture non consolidée. Cela s'observe cependant dans les cas de fractures compliquées ou de causes locales ou de causes générales. La consolidation peut se faire attendre plus ou moins longtemps ; c'est au cbirurgîcn à reconnaître quelle peut être la cause. Si la fracture est compliquée d'une plaie, il peut se faire que cette plaie soit entretenue par la présence d'une portion d'os qui se nécrose, et alors il faut s'en assurer par l'examen de la plaie, et attendre que le séquestre sorte.

Si c'est une cause générale, il faut la combattre par les moyens appropriés.

Si une fracture ne se consolide pas et qu^on ne trouve aucune cause pour expliquer la non-consolidation^ on peut employer des moyens chirurgicaux.

Ces cas de non-consolidation se présentent rarement chez les enfants. Cependant il faut successivement mettre en usage l'immobilité prolongée dans des appareils inamovibles.

Si ce moyen ne suffit pas, on pourra essayer l'acupuncture de la pseudarthrose avec des aiguilles rougies à blanc, les sétons, la rugination des fragments, la résection des extrémités osseuses. Le docteur Rainard a réussi à enflammer des extrémités osseuses en les perforant dans différentes directions. Nous devons dire que tous ces moyens ont échoué dans nos mains pour une fracture de jambe chez une petite fille dont nous avons parlé plus haut.

Quant aux cals vicieux, on peut, dans certaines fractures des membres, même au bout de trois ou quatre mois, les redresser plus facilement chez les enfants que chez les adultes, en appliquant les appareils ordinaires, plus ou moins modifiés, suivant les circonstances.

Traitement hygiénique et médical. — Il faut que la pièce où se trouvent les petits malades soit bien aérée et maintenue à une température convenable.

La propreté est indispensable, et il faut changer le linge des enfants toutes les fois qu'il est souillé, sans quoi on ne tarderait pas à avoir là un foyer d'infection. Une bonne nourriture est de la der- •nière importance, lorsqu'il n'existe aucun phénomène de réaction générale ; les enfants se trouvent toujours bien d'un régime tonique. 11 faut se garder de sevrer ceux qui sont au sein.

On comprend qu'il est toujours indiqué de combattre la cause qui paraît pouvoir retarder la consolidation. Ainsi, lorsque le malade est atteint de scrofule, de syphilis, de rachitisme, il faut prescrire un traitement approprié à chacune de ces afiections. C'est pourquoi nous prescrivons souvent l'huile de foie de morue, Fiodure de potassium, etc., à nos fracturés.

Lorsqu'il survient des complications, il faut, en règle générale, s'empresser d'y remédier, même en négUgeant momentanément le traitement de la fracture, s'il y a nécessité ; des deux maux, il faut choisir le moindre.