DU PHIMOSIS ET DE SON TRAITEMENT CHEZ LES ENFANTS

L'étroitesse du prépuce est de tous les vices de conformation congénitale le plus fréquent; et, dans certaines contrées^ il entraîne de si nombreux inconvénients, qu^on a vu le législateur de la nation juive ne pas hésiter à faire de la circoncision une pratique religieuse.

Le phimosis ne se rencontre pas moins souvent dans nos contrées^ et quelques chirurgiens, se basant sur les avantages que les israélites retirent de cette opération, voudraient la voir introduire chez nous à titre de mesure hygiénique. C'est un point de vue que nous ne voulons pas discuter ici ; nous reconnaissons toutefois que certains praticiens repoussent avec trop de persistance le traitement curatif de cette infirmité.

Le phimosis présente des différences assez considérables : ainsi, tantôt le prépuce est long et rétréci, d'autres fois il est court, mais toujours rétréci. Lorsque Torifice est fort étroit, Turine s'accumule entre le gland et le prépuce, dilate celui-ci, et les enfants se livrent à des efforts considérables pour faciliter Técoulement du liquide. Dans ces cas, une petite quantité d'urine reste emprisonnée et provoque une inflammation répétée de la muqueuse ; de là la production ou de sécrétions ou de fausses membranes qui provoquent l'adhérence du gland et du prépuce.

Alors même que l'ouverture du prépuce laisse libre le méat urinaire, tout danger n'a pas disparu, si la miction se produit sans obstacle; l'enfant est quelquefois porté à mettre le gland à nu, et pour peu qu'il laisse cet organe découvert, un étranglement survient et amène un paraphimosis.

Si les prépuces étroits se dilatent le plus souvent d'une manière graduelle à mesure que l'enfant se développe, il est loin d'en être toujours ainsi. Dans les cas où le prépuce est long et son ouverture

trës-ctroite, il n'y a aucune chance |)our que rorifioe s'ouvre nalurellcmcrit el finisse pr |KM'mettre de docouTrir le gland. Même lorsque cet «ni lice nVst pas très-fortiMuent rétréci, on voit encore fréquemment de^ sécréliuns se produire et devenir une cause înoetsante de balanites. Ajoutons, enliii, que tous les glands habituellement recduverts sont plus iniprosionnahleset plus aptes à contracter des inflammations herprtiques ou vénériennes.

En présence de seniMalileséxiMitualités, on comprend qu'il serait regrettable de ne ]ias intervenir ; aussi^ pour nous, dès que nous avons constaté quelques accidents de balanitc^ nous n'hësftons pas à opérer le phimosis. Nous le faiscms môme dans les cas où l'ouverture du prépuce ne permet de découvrir le gland qu'imparfaitement et ex]}ose les enfants au pnra]diimosis. l'nc dernière circonstance qui nous invite à agir e^t lorsque nous avons lieu de soupçonner que ces enfants se livrent h la masturbation. L'opération, dans ces cas^ agit sur le moral du petit malade^ en même temps qu'elle le met dans l'impossibilité de se toucher la verge pendant plusieurs jours de suite. Si celte pratique n'a pas toujours atteint le but que nous nous proposions, elle nous a réussi assez souvent pour que nous ne craignions pas d'engager nos confrères à suivre notre exemple.

L'opération du phimosis peut se faire à tout âge : nous la pratiquons rarement avant celui de quatre ou cinq ans, parce que seule* ment à cette époque il est possible de juger si l'ouverture du prépuce finira par se dilater assez pour découvrir le gland.

Les procédés opératoires dont le chirurgien \ïOui faire choix appartiennent à deux méthodes principales : la circoncision et le simple débridement.

Quand le prépuce est exubérant, il faut recourir à la première; lorsque le prépuce n'est pas trop long, on peut se contenter de mettre en œuvre la seconde.

Pour la circoncision chez les adultes, on peut employer indifféremment les procédés de M. Ricord et de Vidal (de Cassis), ou celui de M. Chassaignac; chez les enfants, nous préférons en général mettre en pratique celui de M. Bonnafont. Il consiste à introduire dans l'orifice du prépuce un dilatateur qui permet d'ouvrir et d'étendre le prépuce, on emploie ensuite des ciseaux pour faire d^un seul coup la section en avant du gland, dont on ménage la surface. Par ce procédé, la peau du prépuce et la muqueuse qui le tapisse se

trouvent tranchées sur la même ligne, et le gland laTgêtnent découvert. Nous plaçons ensuite des serres-fines en plus ou moins grand nombre, pour réunir la peau au bord de la muqueuse. Dans l'espace de vingt-quatre heures, on obtient souvent une réunion par première intention et on peut enlever les serres-fines.

La pose des serres-fines demandant un temps assez long, on fait bien de chloroformer l'enfant et on prolonge Tanesthésie pour faire l'application des serres-fines. Dans le cas où Ton ne voudrait pas chloroformer le petit patient, le temps qu'on emploie à placer les serres-fines est si considérable, qu'on devra se contenter d'appliquer le pansement suivant :

Une compresse de linge fenestré, taillée en croix de Malte, présentant au centre un trou assez large pour y engager le gland, mais sans l'étrangler ; on repousse en arrière de la base du gland le prépuce à l'aide de cette compresse, on applique par-dessus une couronne de charpie, en laissant toujours le gland à découvert, enfin une nouvelle compresse trouée au centre permet de rejeter tout le pansement en arrière, en découvrant toujours le gland sans Tétrangler ; un suspensoir complète Tappareil. De cette manière le malade, en se mettant debout ou à genoux, peut uriner sans mouiller son pansement. Il est important de ne lever ce pansement qu'au bout de quarante-huit heures, en mettant l'enfant dans un bain; on détache alors doucement les diverses pièces d'appareil pendant que le malade est dans l'eau pour éviter la douleur. Rarement on obtient une cicatrice prompte, et tous les jours il faut renouveler le pansement avec soin pour éviter le retour du prépuce sur le gland, jusqu'à parfaite cicatrisation; c'est en négligeant cette précaution qu'on voit quelquefois une récidive se produire et réclamer une nouvelle opération. On évite toujours cet écueil en faisant soi-même les pansements : comme ils sont douloureux pour les enfants, ils se trouvent mal faits par les personnes étrangères à notre aii et qui craignent de les faire pleurer. Ce sont surtout ces soins consécutifs qui font le succès de l'opération bien plus que tel ou tel procédé opératoire.

Lorsque le prépuce n'est pas trop long; il est inutile de faire la circoncision. Le débridement du prépuce en avant ou en arrière, le long du frein^ laisse des difformités ; il vaut mieux pratiquer des débridements multiples, ou bien faire une excision triangulaire d'une portion du prépuce de la manière suivante s on passe une branche

de pince à artères sous le prépuce jusqu'à la base du gland, on fait arec des ciseaux deux incisions de manière à circonscrire un triangle sur la face dorsale du prépuce^ le sommet du triangle correspondant à la couronne du gland et sa base au limbe du prépuce; de cette manière on a une large échancrure, qui donne à l'orifice du prépuce une ouverture de forme ovale ; on fait ensuite le pansement, soit avec les serres-unes^ soit avec l'appareil que j'ai indiqué.

Nous ne donnons ici que les procédés qui nous paraissent le mieux réussir chez les enfants, sans rejeter cependant ceux conseillés par MM. Ricord, Vidal (de Cassis) et Chassaignac, procédés qui ont chacun leur valeur^ mais que nous regardons comme plus convenables pour les adultes.

Nous devons, pour compléter ce sujet, dire qu'il existe quelquefois • chez les enfants une complication assez commune chez ceux qui ont un phimosis, même avec une ouverture du prépuce assez considérable : ce sont les adhérences qui se développent entre le gland et la face interne du prépuce. Elles sont ordinairement très-minces^ très-faciles à détruire, et l'on peut, avec l'extrémité mousse de la pince ou des ciseaux fermés, les séparer très-facilement.

Il arrive souvent chez les enfants, dont l'oriOce du prépuce n'est pas complètement rétréci, que ceux qui se livrent à la masturbation rejettent quelquefois le prépuce en arrière de la hase du gland et ne peuvent plus le ramener : il y a paraphiraosis. Dans ce cas, nous commençons toujours par le réduire avant de songer à opérer le phimosis ; cette réduction nous a presque toujours paru facile en mettant en pratique le procédé de Dupuytren.

Ce procédé de réduction consibte à envelopi)er toute la verge, le gland et le bourrelet formé par le prépuce, avec une compresse enduite de cérat ou d'huile, à saisir à pleine main par-dessus la compresse qui comprime déjà l'organe, et à serrer graduellement en ramenant à soi le bourrelet qui franchit legland, attendu que lui-même, étant comprimé, prend une forme conique qui lui permet de rentrer par où il était sorti. Des compresses imbibées d'^eau froide,des lotions d'eau blanche suffisent pour faire disparaître le gonflement des parties.

Ce procédé est douloureux ; mais, d'une part, il permet la réduction complète, et d'autre part, la douleur provoquée sert toujours de leçon qui peut profiter aux enfants et les guérir de leur mauvaise habitude ; plus tard il y a souvent lieu de les opérer du phimosis.