SUR LES TUMEURS ET TACHES VASGULAIRES

ET SUR LES NiEVI MATERNI

Les tumeurs ërectiles sont caractérisées par un développement anormal des vaisseaux capillaires sanguins, qui se présente sous forme de taches ou tumeurs. Ces taches et ces tumeurs se ressemblent par la prédominance des vaisseaux sanguins; leur structure anatomique est la même, mais elles diffèrent de forme. Il en est qui se développent pendant la vie intra-utérine, d'autres apparaissent plus ou moins tard après la naissance, à l'occasion d'un coup, d^une longue compression ou bien sans cause appréciable.

Les taches siègent dans l'épaisseur de la peau, sur toutes les parties du corps indistinctement, souvent sur la face. Elles ne sont accompagnées d'aucune élévation, elles sont plates et ne font aucun relief; elles sont pour la plupart congénitales, et souvent on a eu occasion d'en observer plusieurs chez des frères, des sœurs, et chez des enfants dont les arrière-parents avaient présenté ce genre d'affection.

Elles varient de forme, de nombre et de couleur, mais leur teinte est toujours plus ou moins foncée, rose ou rouge. Elles sont de nature veineuse, quelquefois diffuses, et plus souvent circonscrites. Elles s'effacent sous la pression du doigt, pour revenir dès qu'on le retire. Quelques-unes, et ce sont les moins foncées, les plus diffuses, disparaissent avec le temps, sans cause bien déterminée ; d'autres, devenant le siège d'une petite inflammation furonculeuse à leur centre, suppurent, se modifient, et laissent des cicatrices <iui finissent par devenir quelquefois à peine visibles. Enfin, le plus grand nombre persistent, elles restent stationnaires, mais souvent aussi

elles augmentent d'ëtendue, et tendent à envahir plus ou moins de la surface du tégument.

Les tumeurs érecHles sont situées au-dessous de la peau ; elles sont donc différentes des taches en ce qu'elles occupent le tissu cellulaire sous-jacent ; elles peuvent s'étendre aux couches plus profondes, aux muscles, aux tissus fibreux^ enfin à toutes les parties molles.

Une petite malade, dont nous avons fait mouler la tête^ qui est déposée au musée Dupuytren, portait d'énormes tumeurs érectiles, non-seulement sur la face, mais encore dans les poumons et dans le foie. Tous les tissus^ les os mêmes, peuvent donc en être affectés. Ces tumeurs sont comparables, pour leur structure, au tissu caverneux du pénis et à tous les organes érectiles. Elles sont composées de veines^ d'artères et de cellules intermédiaires dans lesquelles ces vaisseaux s'abouchent ; c'est un véritable tissu spongieux, fibreux et aréolaire. Ainsi, vaisseaux capillaires artériels et veineux dilatés^ communiquant ensemble et avec des cellules remplies de sang, voilà la composition anatomique de ces tumeurs. Nous sommes arrivé sous ce rapport aux mêmes résultats que J.-L. Petit et que Dupuytren, et les injections que nous avons pratiquées nous ont démontré qu'en général les vaisseaux veineux prédominaient sur les vaisseaux artériels, et cela pour les taches comme pour les tumeurs proprement dites. Les taches cependant sont plus spécialement composées déveines. Pour les tumeurs, il peut y avoir prédominance des artères sur les veines, ou développement égal des deux systèmes.

Ces tumeurs peuvent présenter des irrégularités très-grandes. Elles sont sessiles ou pédiculées; nous en avons observé qui ressemblaient à un champignon à plusieurs têtes. Il y en a de grosses comme un grain de millet et d'autres comme une noix et plus. On en trouve rarement une seule sur le même sujet; on peut compter de une à huit, dix et plus. Vidal (de Cassis) en a vu jusqu'à neuf sur une seule épaule. La petite ûlle que nous avons citée plus haut en avait la face couverte.

Le développement et la marche de ces tumeurs offrent beaucoup de différences. Elles peuvent pendant des années s'accroître à peine et même rester stationnaires ; tandis que d'autres fois, en plus ou moins de temps, elles peuvent couvrir toute une région.

Ce sont généralement) au début, de petites taches d'un rouge yermeil ou lie de viii^ circulaires, quelquefois bien limitées. Il n'y a alors aucune élévation appréciable de la peau^ mais le tissu cellulaire peut se développer graduellement et unit par former une saillie.

Ce développement s'observe tout d'abord dans les premiers mois qui suivent la naissance, ou bien il n'a lieu qu'au commencement de la puberté. Desault et Defrance ont vu chez des jeunes filles un écoulement de sang s'opérer périodiquement par la surface de ces tumeurs, et devenir une sorte de menstruation supplémentaire. D'autres chirurgiens ont fait de semblables observations.

C'est ordinairement au-dessous de la tache cutanée que se forme le noyau de la tumeur. Cette tumeur, d'abord d'un petit volume, circonscrite et mobile, semble se fixer par son fond et sa circonférence au moyen de prolongements qui ne sont pas toujours sensibles à l'extérieur, quoique rampant quelquefois au loin. La surface devient irrégulière, inégale comme celle de la crête de coq. La peau distendue s'amincit et prend une teinte violacée et brunâtre.

La tumeur peut rester sous-cutanée, sans que la peau soit sensiblement colorée ; il y en a d'autres qui commencent par les parties profondes et arrivent à la peau, qu'elles soulèvent. Ces dernières sont molles, douces au toucher, cédant à la pression, quelquefois se réduisant en grande partie. Elles donnent une fluctuation plus obscure que celle des abcès, parce que le sang, pour passer d'un point à l'autre, traverse des cellules qui retardent son mouvement. Les tumeurs veineuses ne présentent ni expansion, ni frémissement, ni battements ; mais, bien que ce ne soit pas l'ordinaire, on peut entendre dans les tumeur-s artérielles un bruit particulier, une sorte de susurrus moins prononcé que dans Tanévrysme artériosoveineux, mais sensible. On peut aussi percevoir avec la main des battements, des mouvements d'expansion, mais seulement lorsque la tumeur est volumineuse ou en rapport avec une artère importante. Nous avons cru remarquer que les tumeurs de la région parotidienne étaient le plus souvent artérielles.

Le repos diminue la coloration et le volume des tumeurs érectiles; elles augmentent au contraire par les cris, les efforts musculaires, les exercices de toute sorte et même, chez les adultes, par les émotions morales.

Une gerçure par distension, un coup, une blessure, toule espèce de solution de continuité peut donner lieu à des hémorrhagies ou à des inflammations, qui ont amené quelquefois une guéri son radicale.

Chez les très-jeunes enfants, ces tumeurs s'enflamment souvent on ne sait comment; cela peut venir du frottement des langes dans Temmaillottement. Une de nos petites malades, chez laquelle semblable accident s'était produit, a guéri après une cautérisation que nous avions faite avec le nitrate d'argent, pour arrêter le sang qui coulait.

On pourrait à la rigueur confondre ces tumeurs, siu-tout lorsqu'elles sont profondes, avec des tumeurs de toute autre nature ; mais celles qu'on observe chez les enfants sont généralement faciles à reconnaître. Cependant nous avons présenté en i845 h la Société de chirurgie une pièce anatomique qui constatait une erreur de diagnostic extraordinaire. Une enfant portait dans Tangle interne de Torbite droit une petite tumeur qui avait tous les caractères des tumeurs érectiles sous-cutanées. Plusieurs membres de la Société de chirurgie furent d'avis, avis partagé par nous, de traverser la tumeur par des sétons filiformes. Peu après cette opération^ Tcnfant fut prise d'accidents cérébraux auxquels elle succomba promptement.

L'autopsie a montré que cette tumeur était une encéphalocèle. La poche, du volume d'un pois, après avoir traversé la suture fronto-ethmoïdale, venait faire saillie à l'angle interne de l'orbite ; elle était formée par une petite portion de la substance cérébrale enveloppée de ses membranes.

M. le professeur Moreau a rapporté un fait analogue. Un praticien qui a écrit sur la maladie dont il s'agit, a pris une tumeur parotidienne érectile pour un amas de ganglions. On peut donc éprouver, on le voit, des difOcultés très-sérieuses dans le diagnostic de ces lésions.

Le pronostic de ces tumeurs varie selon la prédominance des éléments appartenant à l'un des systèmes veineux ou artériel, puis selon le tissu qu'elles envahissent ou la région où elles se développent. Ainsi, les premières sont moins graves que les secondes, et les tumeurs érectiles de l'orbite, celles des os, etc., seront évidemment plus dangereuses que celles qui ont leur siège dans d'autres parties.

Beaucoup de chirurgiens, Dupuylren en tête, n^admettent guère de guéri son possible en dehors des moyens chirurgicaux. Sous ce rapport on est allé trop loin ; dans trois cas, le professeur Moreau fut d'avis que Ton n'opérât pas les enfants, chez lesquels Dupuytren avait regardé une intervention de Tart comme indispensable, et la nature détermina chez ces enfants une cure radicale.

Nous avons observé nous-même des cas analogues : le plus intéressant que nous puissions citer est celui d*un jeune enfant qui portait plusieurs tumeurs érecliles sur la tête et une à la face. Cette dernière seule fut cautérisée ; celles de la tête s'enflammèrent alors, nous ne savons comment, et guérirent spontanément.

Traitement, Lorsque les taches ou les tumeurs ne prennent pas un développement rapide, comme la guérison spontanée peut se produire, ainsi que nous l'avons dit, on doit se borner à exercer une surveillance continue, tout en se tenant prêt à agir s'il y avait lieu.

Les procédés opératoires peuvent être ramenés à trois grandes méthodes : 1** empêcher le sang d'arriver à la partie malade ; 2° oblitérer par rinflammation les vaisseaux dilatés ; 3° opérer la destruction du tissu morbide ou l'enlever. Enfin, on peut rapporter à une quatrième méthode purement palliative quelques procédés qui ont pour but de modifier la coloration des tissus.

La première méthode comprend quatre procédés principaux : les topiques astringents ou réfrigérants, la compression, la ligature des artères, l'incision circulaire de la base de la tumeur.

A la deuxième méthode se rallient cinq procédés : la ponction avec broiement, la. vaccination, le séton, les épingles (procédé de Lallemand), l'incision.

La troisième méthode comprend six procédés : la ligature, l'excision jointe à la ligature et à la suture, les caustiques, l'extirpation.

Enfin, la quatrième méthode, purement palliative et que Ton doit à M. Paul de Landau, consiste dans le tatouage des taches érectiles.

Toutes ces méthodes se trouvant décrites avec détail dans les auteurs classiques, nous parlerons seulement des moyens qui nous ont le mieux réussi à l'hôpital des Enfants.

Si la plupart des procédés que nous venons d'énumérer comptent des succès, ils ont aussi à enregistrer de bien tristes revers. Ainsi, nous avons bien guéri, au moyen de l'emploi d'environ cinquante sétons, une énorme tumeur delà région parotidienne chez une jeune

fille que Dous vîmes avec Vidal (de Cassis ) et M. Yclpeau, et pour laquelle on avait parlé de la ligature de la carotide. Mais, d'autre part, un de nos professeurs distingués perdit le pelit-fils d*un des plus riches financiers du monde, après lui avoir passé un ou deux fils dans une petite tumeur érectile. Un érysipèle enleva promptement le petit malade.

Nous pourrions également rapporter un certain nombre de succès obtenus au moyen du mode de ligature formulé par M. Rigal ( de Gaillac) (*), et pourtant nous avons perdu par ce procédé une petite fille qui portait une tumeur dans la région antérieure du cou.

Les plus brillants procédés chirurgicaux ont leurs revers : aussi nous nous efforçons de vulgariser ceux qui déterminent le moins d'accidents, alors même qu'ils produisent des guéri son s beaucoup moins rapides. Fidèle à ce principe, nous nous sommes surtout servi, pour le traitement des tumeurs et des taches érectiles, du cautère actuel et des caustiques, moyens puissants que nous mettons en œuvre dans toutes les maladies chirurgicales où ils sont applicables.

Nous avons obtenu aussi d'excellents résultats de la vaccination dans les cas de taches spécialement, et beaucoup d'autres praticiens pourraient fournir un certain nombre d'observations venant conflrmer l'efficacité de ce procédé.

Ainsi, en procédant par ordre, nous mettons en première ligne pour les taches, surtout lorsqu'elles sont peu étendues et peu épaisses, la vaccination , qui s'applique aux taches même un peu saillantes et aux tumeurs d'un très-petit volume. Il faut autant que possible ne faire les piqûres qu'autour du tissu morbide, qui, s'il était piqué, pourrait donner du sang en assez grande quantité pour entraîner le vaccin.

Après ce moyen, nous avons eu recours avec succès aux vésicatoires, dont on couvre la surface avec du perchlorurc de fer. MM. Guillot et Thierry ont préconisé, et avec raison, cette manière de faire. On peut aussi, à l'aide de la petite seringue de Pravaz, injecter dans ces tumeurs une solution de perchlorure de fer.

Mais, lorsque les taches ont une certaine épaisseur, nous employons le caustique de Vienne, dont nous n'avons eu qu'à nous louer. Nous en étendons une couche, dont l'épaisseur et la largeur

(1) BuUetin de Thérapeutique, t. LXIV, p. 16 et 202.

doivent être en rapport avec les dimensions du tissu morbide. Il n'est pas nécessaire de couvrir jusqu'aux limites du mal ; on irait jusqu'à 3 millimètres de la circonférence que ce serait suffisant, à cause de l'inflammation éliminalrice qui fera suppurer ce qui reste de tissu érectile. Que l'on ait affaire à une tache ou à une petite tumeur, cinq à six minutes d'application suffisent pour obtenir la destruction complète. L'effet instantané est l'écoulement d'un peu de sang qui traverse la couche du caustique, mais rarement en assez grande abondance pour l'entraîner et détruire son eflet. S'il en était autrement, il faudrait enlever aussitôt la pâte de Vienne et arrêter l'hémorrhagie avec le perchlorure de fer au moyen de la compression.

Une seule application de caustique suffit le plus souvent; mais si cela était nécessaire, on en ferait une seconde, et alors la couche en serait très-mince. Après chaque application, il faut couvrir Pescharre d'une petite rondelle d'agaric, qui adhère à l'escharre et finit par tomber avec la partie cautérisée. La cicatrice se fait ensuite plus ou moins rapidement.

Le caustique de Vienne donne lieu à des cicatrices blanches, ré* gulières, qui n'ont rien de désagréable à l'œil.

On peut y avoir recours dans le cas de tumeurs cutanées et même sous-cutanées, encore superficielles. Mais, parmi ces dernières, il en est de très-profondes et de très -étendues, sur lesquelles il serait difficile ou dangereux d'appliquer un caustique ; c'est dans un cas de ce genre, la tumeur de la région parotidienne dont nous avons parlé plus haut, que nous fûmes obligé d'employer un si grand nombre de sétons.

Si des pulsations fortes, si un bruit vasculaire prononcé sont constatés, nous pensons qu'on devrait préférer la ligature du tronc artériel correspondant ; j'ai vu cependant, dans un cas, lier l'artère faciale pour une petite tumeur vasculaire et artérielle de la joue, et les battements sont revenus peu après. Si, au contraire, la souplesse de la tumeur, l'absence de mouvements, de bruit vasculaire, fait supposer que cette tumeur profonde appartient plus particulièrement à l'espèce variqueuse, les sétons pourraient être employés.

Mais le procédé qui nous sert le mieux et le plus souvent, c'est le cautère actuel. La plupart des auteurs considèrent pourtant les résultats du cautère actuel comme beaucoup plus graves que ceux du

bistouri^ et conseillent d'en réserver l'emploi aux tumeurs trop étendues^ trop confondues avec les tissus sains pour qu'il soit possible de les extirper^ et à la destruction des débris du tissu morbide qui auraient échappé au bistouri. Nous sommes loin de partager cet avis.

n est certain qu^une trop vaste destruction de tissu serait suivie d'une suppuration qui épuiserait et pourrait affaiblir nos petits malades; aussi avons-nous le soin de pratiquer notre procédé de manière à le rendre aussi inoffensif que possible. Notre but^ à l'exemple de Carron du Villards et d'Aug. Bérard, qui en ont donné le conseil, est de modifier le tissu érectile plutôt que de le détruire.

Nous nous servons d'une aiguille d'acier ou de platine, de 2 à 3 centimètres de longueur, montée sur une boule métallique assez volumineuse pour nous permettre de faire plusieurs piqûres sans qu'il y ait une déperdition trop considérable de calorique.

Cette aiguille est chauffée à blanc et plongée vivement dans divers points de la tumeur ou de la tache. ( On peut également se servir avec le plus grand avantage du cautère électrique. ) Nous commençons, en général^ par piquer la base de la tumeur ou le pourtour de la tache. Si l'aiguille n'est pas assez chauffée, Ton a un écoulement de sang à chaque piqûre, et Tinflammation des tissus est insuffisante. Il importe donc de ne pas commencer trop tôt son opération. Des compresses d'eau froide sont appliquées aussitôt sur la tumeur, et, lorsque la suppuration s'établit, si l'inflammation semble prendre trop d'intensité, on a recours aux cataplasmes. Dans tous les cas, on finit par des pansements simples.

Il est rare que le tissu vasculaire soit modifie à tout jamais par une seule opération. Nous avons été obligé de pratiquer jusqu'à dix cautérisations, pour guérir radicalement une petite fille d'une tumeur érectile qui avait le volume d'une groseille et siégeait dans le grand angle de l'œil; Taffection avait récidivé plusieurs fois. Nous avons dû cribler de piqûres, en sept à huit séances successives, le nez d'un autre enfant, qui était pour ainsi dire transformé en tissu érectile. Dans les cas de ce genre, nous mettons toujours un intervalle de huit jours, quinze jours, et même plus, entre chaque séance.

Quoi qu'il arrive, nous ne saurions trop recommander de surveiller, pendant un temps assez long, tous les petits opérés, môme ceux qui semblent être plus complètement à l'abri d'une récidive.

Si un point rouge se manifeste de nouveau, une seule piqûre suffit alors pour déterminer une guérison définitive.

Nous n'avons jamais vu survenir d'érysipèle à la suite de l'emploi de ce procédé, et nous n'avons perdu qu'un malade, qui mourut de convulsions quatre à cinq jours après l'opération ; aussi ne pensons-nous pas que Ton puisse attribuer cet accident à notre mode de cautérisation.

Enfin, nous terminerons en rappelant que , dans ces derniers temps, on est revenu à la ligature métallique; mais elle n'enlève pas toujours complètement les tumeurs et laisse du tissu vasculaire. Nous avons constaté, dernièrement encore, la supériorité de Técraseur linéaire pour faire tomber des tumeurs sans bémorrhagie; mais après l'emploi de ces deux moyens, nous avons vu survenir des récidives : il a fallu revenir à l'usage des caustiques.

Nous n'avons que peu de choses à dire sur les véritables naevi ou taches de naissance. Ces produits pigmentaires si variables, si îrréguliers pour le volume et pour la forme, ne sont quelquefois que de simples petites taches circulaires appelées signes, plus ou moins foncées, glabres, ou donnant naissance à quelques poils; on peut les détruire avec une application de caustique de Vienne , ou bien à l'aide d'une pointe de feu. D'autres, plus étendues, plus épaisses, en général de couleur brune ou bistre, peuvent envahir tout un côté de la face, être couvertes de poils et ressembler alors à la peau de certains animaux. Elles ne sont pas susceptibles de s'accroître. On a tenté quelquefois le tatouage pour les faire disparaître, mais nous n'avons jamais cru devoir l'employer.

Un moyen qui nous a réussi dans un cas où le naevus était peu étendu, c'est l'application du caustique de Vienne. On peut, comme Ta fait M. Chassaignac , appliquer la pâte sur toute la surface du tissu qu'on veut détruire, si les dimensions en sont restreintes ; dans le cas contraire, il faut employer le caustique à plusieurs reprises, successivement dans plusieurs points, en ayant la précaution, après chaque application, de recouvrir l'escharre d'un morceau d'agaric. On laissera tomber le tout ensemble, et, lorsque l'élimination de l'escharre aura eu lieu, on trouvera au-dessous une surface cicatrisée. Dans tous les cas, on ne fera de nouvelles applications de caustique que lorsque les premières auront entièrement produit leur effet.