DES KYSTES ET DES TUMEURS ENKYSTÉES

Notre intention n'est pas de donner ici l'histoire des kystes ; nous Toulons signaler seulement ceux qu'on observe dans le jeune âge, et faire connaître les moyens de traitement que nous avons employés et qui nous ont réussi.

Chez les enfants comme chez les adultes, on rencontre des kystes de diverses natures et dans différentes régions.

!• A l'extérieur, — On voit, chez les enfants, des loupes, ou tumeurs enkystées, au cuir chevelu, à la face, au cou, au tronc et aux membres. Ces kystes, formés par une enveloppe fibreuse, contiennent différentes substances liquides ou solides. Us peuvent être congénitaux ou se développer après la naissance.

On observe quelquefois, mais assez rarement, chez les enfants Douveau-nés, des kystes dans telles ou telles parties du corps et dans lesquels on trouve des os , des dents , des poils et des portions diverses de fœtus. Ces faits curieux et bien connus peuvent s'expliquer par le développement inégal de deux germes, dont l'un est envahi par l'autre et reste pour ainsi dire niché dans l'autre. Ils sont quelquefois très-longtemps stationnaires, et, dans quelques cas, finissent par s'enflammer.

Ce qu'on rencontre le plus souvent, ce sont des loupes au cuir chevelu, à la face, et spécialement aux paupières ; elles varient pour le volume. Bien que ce genre de tumeurs, qui est partout composé d'une enveloppe contenant une substance sébacée, mélicdrique ou autre, puisse s'enflammer et guérir ainsi par l'élimination, ou même se résoudre à l'aide des fondants, nous croyons que, lorsqu'elles persistent et augmentent de volume, ou résistent aux moyens résolutifs mis en usage, il est indiqué d'en débarrasser les enfants. Nous ne craignons pas de répéter que, le bistouri pouvant déterminer des

érysipèles, nous avons renoncé à rinstrument tranchant pour extraire ces kystes, et nous appliquons sur tous indistinctement, même sur ceux des paupières, le caustique de Vienne^ à moins qu'il ne soit indiqué de les extraire par la partie interne de la paupière, ce qui ne peut se faire qu'avec l'instrument tranchant. Ces kystes sont mis à nu par l'escharre que nous produisons avec le caustique ; ils sortent quelquefois seuls, mais quelquefois il faut en aider l'issue par Ténucléation. Les cicatrices qui suivent ces opérations sont régulières et non saillantes. Seulement, elles se font un peu plus attendre que celles qui succèdent aux incisions ; mais nous n'avons pas eu d'accidents^ surtout en laissant sortir les kystes seuls^ parce qu'on ne provoque aucun traumatisme. Une ou deux fois, voulant hâter la sortie par des pressions, nous avons eu un peu d'érysipèle.

L'application du caustique doit se faire à l'aide d'un emplâtre de sparadrap-diachyion gommé, dont on couvre plus que la surface de la tumeur. Avant de l'appliquer, on fait au centre une fenêtre de la forme et de l'étendue qu'on veut donner à l'ouverture de la peau, ovalaire ou linéaire, par laquelle le kyste doit sortir. Une fois appliqué, on étend sur la surface, qu'on a mis ainsi à découvert, la pâte de Vienne. Au bout de huit à dix minutes l'efiPet est produit, il y a une escharre qu'on peut panser avec des cataplasmes, ou bien avec un digestif quelconque, pour faciliter la séparation de la partie; cautérisée. La chute de l'escharre peut se faire attendre huit et dix jours ; une fois détachée et le kyste sorti, on panse simplement et on active et régularise la cicatrisation par le nitrate d'argent. On peut même employer ce moyejn pour hâter la chute du kyste ; s'il adhère et tarde à se détacher, on cautérise alors son intérieur. A l'exemple de Dupuytren, j'ouvre les petits kystes des paupières et je cautérise l'intérieur après les avoir vidés.

Les kystes du cou se rencontrent souvent chez les enfants ; ils sont d'une autre nature que ceux que nous venons d'indiquer.

Us sont souvent observés à la naissance, quelquefois uniloculaires, d'autres fois multiloculaires, cloisonnés. Us contiennent des liquides variés, limpides, albumineux; il y en a de séro-sanguinolents. Ces kystes sont quelquefois très-fluctuants, presque toujours indolents, sans changement de couleur à la peau, le plus souvent transparents comme les hydrocèles ; de là le nom qu'on leur a donné

d'hydrocèles du cou. Lorsqu'on n'est pas prévenu de cette transparence^ on peut croire à un abcès froid.

Ds se remarquent ordinairement sur les parties latérales de la ligne médiane du cou ; il y en a de très-rapprochés de la mâchoire inférieure ; j'en ai iFuàla base du cou, dans le voisinage des clavicules.

Nous avons vu quelquefois ces kystes s'enflammer et se remplir d'un liquide séro-purulent. Le plus ordinairement, nous les avons ponctionnés et nous avons injecté soit du vin, soit de la teinture d'iode étendue d'eau, avec addition d'iodure de potassium, comme dans les hydrocèles de la tunique vaginale ; nous avons en général obtenu de bons résultats. Un séton filiforme passé et laissé plusieurs jours dans les kystes multiloculaires nous a été utile, en nous permettant d'enflammer ainsi en même temps les diverses loges qui se trouvaient traversées par le fil.

Ce dernier moyen pouvant déterminer des éry si pèles, nous préférons ponctionner les kystes multiloculaires avec des aiguilles de platine rougies à blanc, qui transpercent les cloisons et enflamment les kystes. Ce n'est jamais d'emblée que nous employons ce moyen ; nous faisons d'abord une et même deux ponctions pour bien nous convaincre que la tumeur est cloisonnée.

Chez les enfants, nous avons vu des kystes hydatiques. Nous avons eu occasion d'en observer à l'extérieur, entre autres à la région fessière. Ces tumeurs fluctuantes, quelquefois résistantes, sans douleur^ sans changement de couleur à la peau, marchent trèslentement. Dans quelques cas, on peut rencontrer cette sensation produite par un corps élastique décrite par M. Piorry. L'analogie avec les abcès est telle, que nous les avons ouverts, pensant voir s'écouler du pus ; nous avons vu de véritables hydatides .Le kyste étant vidé, nous avons injecté avec succès des liquides modificateurs, de l'eau salée, ou bien du vin et de Peau d'orge miellée, de Peau avec addition de teinture d'iode iodurée. Ces kystes se sont enflammés et la guérison est arrivée sans accidents.

2" A V intérieur, — Nous avons rencontré des kystes hydatiques seulement dans le foie, et nous n'avons rien observé que ce qui se rencontre chez les adultes : des tumeurs plus ou moins marquées, bien souvent uniques, quelquefois bosselées, de cause obscure, ayant présenté une grande lenteur dans leur développement, produisant de la gêne, mais peu de douleur, indolentes, sans changements de

couleur, oflfrant de la fluctuation mais rarement de la sensibilité. Lorsqu'elles étaient Yolumineuses, on pouvait constater quelquefois de la matité, par suite un refoulement du diaphragme ; dans ce cas, il y avait de la gêne de la respiration causée par la compression du poumon droit. Chez les malades que nous avons traités, c'est la gêne produite par les tumeurs sur les organes voisins, le poumon et l'estomac, qui nous a porté à opérer.

Nous avons, en général, employé pour le traitement de ces kystes le procédé de Récamier, c'est-à-dire l'application du caustique de Vienne, avant de faire la ponction. Il nous a réussi plusieurs fois. Cependant dans un cas, en pratiquant une injection d'eau salée, Tenfant fit un mouvement, déchira dans un point les adhérences produites par la cautérisation^ du liquide s'épancha dans le ventre, une péritonite foudroyante survint, et le malade succomba le lendemain. A l'autopsie, nous trouvâmes du pus et des flocons de fausses membranes dans la cavité du péritoine.

Nous avons, dans un cas, injecté de l'eau additionnée de teinture d'iode iodurée, et nous avons guéri le malade.

Il est un autre genre de kystes qu'on rencontre à l'extérieur : ce sont les kystes prérotuliens. Nous en avons vu rarement chez les enfants. Deux ou trois fois des ponctions, suivies de l'injection iodée, nous ont donné des inflammations limitées et des résultats heureux. Une fois nous avons passé un séton filiforme après la ponction; nous l'avons laissé cinq à six jours. Il y a eu une inflammation peu considérable, que nous avons modérée par l'emploi de collodion élastique ; l'adhérence du kyste s'est produite et l'enfant a guéri. Quant aux kystes synoviaux ou ganglions synoviaux, qui se développent par des efforts musculaires sur le trajet des tendons, ces kystes, qui n'ont pour enveloppe que la membrane synoviale plus ou moins résistante, sont sans changement de couleur à la peau; ils contiennent de la synovie, liqueur blanche ou rosée visqueuse, ayant quelquefois une consistance variable gélati ni forme. Nous avons mis en usage trois moyens pour les guérir ; tous trois nous ont donné des résultats. Le premier, c'est Técrasement suivi d'une compression pendant quelques jours ; cette compression doit être faite avec un petit morceau de linge plié en plusieurs doubles appliqué sur le point où existait la tumeur et fixé avec des tours de bande. Quand nous ne pouvons faire l'écrasement ou qu'il y a récidive, nous piquons

ces kystes avec une aiguille fine lancéolée^ nous comprimons avec les doigts pour faire sortir la synovie ; nous faisons suivre cette compression d'une autre faite avec une bande de toile. Lorsque ces moyens échouent^ nous ne craignons pas de passer^ à l'aide d'une aiguille fine, un petit sëton filiforme à travers le kyste, ct^ après l'avoir vidë^ nous le couvrons de collodion élastique pour prévenir l'érysipèle. Le lendemain^ après avoir tiré le séton^ nous mettons une nouvelle couche de collodion et nous continuons Tusagc d'un appareil légèrement comprcssif. Enfin nous retirons le petit séton lorsqu^il ne coule plus rien par les piqûres. Nous avons eu le bonheur de ne pas avoir d'érysipèle grave, si ce n'est dans un cas de ganglions de la face dorsale du pied, et encore, après un ou deux abcès bornés au tissu sous-cutané, nous avons pu guérir notre malade.

DES CALCULS VÉSICAUX, DE LA TAILLE ET DE LA LITflOTRITIB

L'examen de cent quarante cas de calculs que j'ai observés pendant les vingt années que je viens de passer à l'hôpital des Enfants, m'ont permis de constater que l'âge n'apporte aucune différence dans la constitution physique et chimique de ces corps étrangers. Les calculs de mes petits malades étaient composés, comme ceux de Tadulte, d'acide urique, de sous- carbonate de chaux, d'ammoniaque, de magnésie, d'oxalate de chaux, d'urate d'ammoniaque, et par conséquent étaient les uns très-durs, les autres très-friables.

Leur forme et leur volume ne variaient pas moins ; nous en avons extrait de petits comme un pois et de gros comme un œuf de poule. Nous conservons, entre autres, deux calculs extraits par la taille bilatérale chez des enfants de dix et de onze ans ; chez Pun, le calcul, de forme ovoïde, a 5 centimètres dans son long diamètre et 4 dans le petit; l'autre, de même forme, présentait la même étendue dans son grand diamètre et un peu plus de 3 dans le petit; les deux enfants ont guéri.

Nous avons trouvé souvent des calculs multiples, et dans un cas même nous eu avons extrait de la vessie d'un enfant de onze ans, primitivement lithotritié par M. Ségalas, un si grand nombre, que nous n'avons pu les compter ; leur masse pesait 91 grammes ; le malade a guéri sans fistule.

Nous avons observé des calculs de forme très-régulière, ronds ou ovoïdes, à surface lisse ou rugueuse, quelques-uns cunéiformes avec des facettes, d'autres mûri formes. Dans deux cas ils étaient adhérents à la vessie. Nous avons également trouvé des calculs dans les reins, et l'autopsie des enfants nous a permis de constater assez souvent des néphrocystites catarrhales, et même purulentes, comme chez les vieillards. Quelquefois même la muqueuse vésicale

et toute la vessie étaient hypertrophiées, et celle-ci, revenue sur elle-même, présentait une cavité très-étroite.

Sous le rapport des causes^ nous avons rencontré des calculs chez les enfants de tous les âges^ même à la naissance ; souvent chez les garçons, rarement chez les filles ; quelquefois les parents ou les grands-parents étaient goutteux ; nous n'avons jamais rencontré d'enfants dont les pères fussent calculeux. Ce que nous avons reconnu comme cause principale, ce qui se rencontre d*ailteurs dans tous les pays, c'est l'influence d'une mauvaise alimentation. Le plus grand nombre de nos petits malades étaient nés dans les faubourgs et plus souvent encore à la campagne, de parents pauvres leur ayant fourni comme nourriture des légumes, des fruits, pas de vin ni de viande. C'est à peine si nous avons rencontré des calculs chez les enfants des classes aisées de la société, qui sont bien vêtus, bien chauffés et bien nourris.

Nous avons constaté qu'en général les urines de beaucoup d'enfants étaient assez chargées de phosphates calcaires pour encroûter de sels les sondes qu'on laissait vingt-quatre heures dans la vessie.

Les symptômes signalés par les auteurs classiques comme signes des calculs chez l'adulte s'observent chez les enfants, depuis les coliques néphrétiques jusqu'à la douleur à rextrémité du gland. Ainsi, les coliques néphrétiques, les douleurs lombaires irradiant dans la direction des uretères, la pesanteur à la région de la vessie, plus marquée lorsqu'ils vont en voiture, les fréquents besoins d'uriner, les épreintes, les douleurs, quelquefois trcs-vives en commençant ou en finissant d'uriner, les envies qu'ils ne peuvent satisfaite, les érections, les tiraillements de la verge, les trépignements, les jets d'urine interrompus, la chute du rectum suite des efforts pour accomplir la miction, la rétention ou l'incontinence d'urine, rhématurie, plus souvent du catarrhe, quelquefois de petits calculs expulsés par le canal, d'autres fois ces calculs s'arrêtent dans l'urètre à la portion membraneuse ou au méat urinaire. Il faut ajouter que les enfants qui ont la pierre depuis longtemps présentent une verge plus volumineuse que dans l'état normal ; les érections et les tiraillements fréquents rendent compte de ce développement.

Gomme symptômes généraux, on observe de temps en temps de la fièvre; quelquefois elle est continue. Ces symptômes sont peu marqués au début de l'affection ; ils se remarquent surtout lorsque

la maladie date de quelque temps. A mesure qu'elle augmente et que le calcul croit en volume, il irrite la muqueuse vésicale; on observe une aggravation des accidents. La fièvre devient continue, Tappétit se perd^ Tamaigrissement survient et souvent Tadynamie met fin à la maladie.

Qu'on ajoute à tous les signes que nous venons d'indiquer la présence du calcul constatée à l'aide du cathétérisme^ et le diagnostic ne sera plus douteux. Mais il faut le dire, si toujours, ou presque toujours, on rencontre chez un enfant calculeux plusieurs des symptômes que nous venons de rappeler^ il faut savoir que souvent il existe seulement un ou deux des signes indiqués ; dans les cas de calculs adhérents, par exemple, beaucoup de symptômes manquent, et alors il y aura de grandes difficultés à se prononcer promptement sur la cause des accidents.

Nous ne devons pas laisser ignorer que quelques enfants ayant un simple phimosis enflammé nous ont été adressés comme pouvant avoir la pierre ; d'autres étant sous l'influence d'une cystite entretenue par des cantharides appliquées sur un vésicatoire ont offert des accidents qui pourraient tromper les praticiens non prévenus.

Enfin, avant de porter un diagnostic définitif, on doit toujours sonder le petit malade.

La présence d'un calcul étant reconnue, le pronostic variera suivant l'époque à laquelle on est consulté. Si la maladie est au début, le calcul petit, et Tétat général bon, le pronostic sera favorable, le calcul, en raison de son peu de volume, pourrait s'engager dans le canal de l'urètre. Dans cette circonstance, le corps étranger sera extrait d'une manière ou d'une autre, souvent avec succès; le cas est bien moins grave que si l'afiFection est ancienne et compliquée des lésions vésicales et néphrétiques que nous avons indiquées. C'est alors que le pronostic est fâcheux; il l'est également si l'enfant est rachitique, scrofuleux ou atteint d'autres maladies chroniques. Enfin il y a danger lorsque le malade porte un calcul volumineux depuis longtemps, et que déjà sa santé générale est altérée.

Les symptômes rationnels que nous avons indiqués les premiers ayant été constatés, il reste, avant de se décider au traitement, à pratiquer l'exploration directe de la vessie, qui doit être répétée plusieurs fois afin de prévenir toute chance d'erreur.

Cathétérisme chez les enfants, — Avant tout, il est important

de coucher le petit malade sur le dos et de le faire maintenir fixe, les cuisses fléchies sur le hassin et les jambes sur les cuisses. Il ne faut pas croire qu'il soit nécessaire d'avoir des sondes très-fines pour les enfants- : on peut se servir chez un nouveau né d'ime sonde de 4 à 5 millimètres de diamètre, et chez les enfants de cinq à six ans on peut introduire des instruments de 5 à 7 millimètres; mais il est beaucoup plus facile, pour bien explorer, d'avoir des sondes plus courtes que celles des adultes, ayant une courbure assez courte, comme celles des instruments à lithotrilie ; elles doivent avoir de 15 à 16 centimètres de longueur. Il est inutile de chloroformer les enfants pour le cathétérisme ordinaire, c'est-à-dire dans le cas de rétention d'urine. Très-souvent aussi on peut, môme pour rechercher l'existence d'un calcul, ne pas employer raneslhésie. Mais si Ton croit qu'il existe un calcul petit, difficile à sentir, et pour lequel il faille faire des recherches minutieuses, il nous a toujours paru avantageux d'endormir les enfants, et souvent de se servir, pour la simple exploration, d'un petit instrument à lithoUitie ; de cette manière Tenfant remue moins et supporte mieux l'exploration vésicale. L'instrumenta lilhotritie, ayant doux branches, permet souvent de sentir plus facilement un petit calcul que la sonde simple, à laquelle il échappe. On a aussi l'avantage de pouvoir de suite saisir la pierre et apprécier ainsi approximativement son volume. Il ne faut pas négliger de sonder le petit malade couché sur le dos, et même debout, et cela non-seulement une, mais plusieurs fois, si on conserve des doutes.

Le calcul étant bien constaté, quatre indications se présentent : i® Attendre et prescrire un traitement palliatif; 2° Icnter l'essai des moyens préconisés pour dissoudre la pierre; 3° faire la lilhotritie; 4° pratiquer la taille.

1* Lorsque le calcul est petit, qu'il n'y a pas d'accidents généraux, on peut espérer qu'en attendant, en faisant boire l'enfant abondamment, et en le baignant souvent, le calcul pourra s'engager dans l'urètre. Alors, si son volume permet à l'enfant d'uriner, il peut se faire qu'en un ou deux jours, plus ou moins, par les seuls efforts que fait l'enfant, le calcul chemine à travers le canal et arrive au méat urinai re. Parvenu a ce point, s'il ne peut sortir spontanément, un léger débridement du méat fait avec un bistouri lui permettra de s'échapper, ou bien donnera la facilité de le saisir avec

une pince et de Textraire. Dans le cas où le calcul resterait dans un des points de Tuiètre et ne bougerait plus, si surtout Tenfant ne pouvait uriner ou bien urinait avec beaucoup de difficulté, on pourrait avec avantage se servir de la curette articulée de Leroy (d'Ëtiolles). Cet instrument m'a rendu plusieurs fois service pour ces extractions. Si ce moyen échoue, il est indiqué de pratiquer l'opération de la boutonnière ; mais il faut être bien certain auparavant qu'on ne peut extraire le calcul par d'autres moyens ou le broyer sur place. Quoique l'opération qui consiste dans une incision du canal sur le calcul réussisse en général assez bien, il peut survenir des accidents, Térysipèle par exemple, puis quelquefois une fistule consécutive.

2° Traitement interne pour dissoudre le calcul, — Je n'ai pas de faits qui puissent m'engager à mettre un enfant calculeux à un traitement par l'eau de Vichy ; mais je pense que lorsqu'il n'y a pas encore de phénomènes généraux qui débilitent le malade^ on pourrait tenter l'essai d'une saison à Vichy, surtout si le calcul est petit. On pourrait aussi essayer l'emploi des bains au sous-carbonate de soude et donner le bicarbonate en boisson, ou mieux de l'eau de Vichy naturelle.

3" Pratique de la lithotrilie, - - Nous ne répéterons plus aujourd'hui ce que nous avons écrit dans notre thèse de doctorat en 1828 : la litholritie est impraticable sur les enfants au-dessous de cinq ans. Alors la lithotritie était dans son enfance ; au contraire^ aujourd'hui, l'expérience de tous ceux qui ont pratiqué cette opération, et la nôtre en particulier, doivent engager à y recourir à tous les âges, même chez les enfants de quinze ou dix-huit mois^ garçons et iilies ; et nous dirons que la lithotritie est applicable chez les plus jeunes enfants toutes les fois :

1° Que le calcul est peu volumineux, et ne dépasse pas 15 à 16 millimètres de diamètre ; ce qui permet de faire un petit nombre de séances (une seule, ou deux ou trois au plus) ;

2^ Que l'état général est bon et que la vessie paraît saine, exempte de catarrhe purulent ;

3° Et surtout lorsqu'il n'y a pas plus d'un ou deux calculs,

La lithotritie ne paraît pas au contraire applicable :

1*" Lorsqu'ily a un calcul trop volumineux (2 centimètres et audelà);

^^ Lorsque le calcul est acÛiérent;

3^ Lorsqu'il est muriforme, et très-dur, comme nous en avons rencontré des exemples.

En résumé, nous sommes arrivé à être partisan de la lithotrilic dans un grand nombre de cas chez les enfants, parce qu'à mesure que nous nous sommes familiarisé avec cette opération^ en suivant les préceptes formulés par MM. Leroy ( d'Ëtiollcs ) , Hcurteloup, Civiale^ Ségalas^ nous sommes arrivé à éviter beaucoup d'accidents que nous éprouvions au début de notre pratique et que nous n'avons plus aujourd'hui.

Tout en conseillant la lithotritie chez les enfants, nous ne devons pas dissimuler que, si cette opération présente de grands avantages, si elle met à Tabri des grands accidents de la taille^ elle n'est pas constamment exempte d'inconvénients. Indiquons donc ici, d'après notre expérience, ce que nous conseillons de faire pour le broiement de la pierre chez les enfants ; examinons successivement la préparation du malade, le manuel opératoire, puis les soins consécutifs.

Préparation du malade, — Nous regardons comme indispensable de préparer le malade, d'abord en combattant les maladies qui sont liées à Texistence du calcul vésical, et même en prévenant celles qui peuvent venir compliquer ropération^ ainsi de vacciner le petit malade s'il ne Ta pas été. Le premier soin est d iiabiluer son canal au contact des instruments à Taide de bougies introduites matin et soir et laissées en place pendant quelques minutes, puis en augmentant graduellement leur volume, enfin en donnant des bains tous les deux ou trois jours. Au bout de huit à dix jours, s'il n'est survenu aucun accident, on peut procéder à l'opération, après avoir fait prendre au malade un lavement.

Manuel opératoire, — Aujourd'hui, il n'est plus question d'employer d'autre instrument que le litholrileur à deux branches, dont on a essayé la force et dont on connaît le mécanisme. Il sera garni d'une crémaillère, ou du levier de M. Guillon, ou bien de Técrou brisé. Le levier présente plus de force que les deux autres, et la manœuvre peut être faite plus rapidement ; mais la force ne pouvant être graduée, on peut plus facilement briser l'instrument.

Nous regardons comme très-avantageux de joindre à ces instruments soit l'espèce de curette que nous avons fait faire dès 1830 par M. Charrière, pour nettoyer l'instrument, soit Tévacuateur que M. Guillon a ajouté à son instrument.

Trois numéros suffisent pour les enfants, depuis Tâge d*uo an jusqu'à celui de quinze. L'extrémité de Tinstrument étant la partie la plus volumineuse, nous indiquerons trois instruments dont l'extrémité^ terminée en bec de canne, offre, le plus petit, pour les enfants les plus jeunes, d'un an environ, 5 millimètres en largeur et 3 millimètres sur le plat ; le moyen, pour les enfants plus âgés, 6 millimètres en largeur et 4 millimètres sur le plat; enfin, pour les plus grands, celui de 6 à 7 millimètres dans la largeur et 5 à 6 sur le plat. Avec ces trois instruments, nous sommes presque toujours arrivé à franchir le méat urinaire sans le débrider, ce que cependant nous avons été obligé de faire quelquefois. Nous nous sommes bien trouvé d^avoir, pour les cas de pierre dure, l'instrument à branche femelle terminée en moilaise dans laquelle s'engage la branche mâle ; il permet de faire plus de morceaux en peu de temps, et nous remployons souvent, surtout pour une première séance.

On doit avoir, indépendamment de l'instrument principal : i" une sonde de gomme élastique; 2° une seringue pour injecter de Teau dans la vessie; 3** un matelas plié en deux et disposé en plan incliné, placé sur une table ou un meuble à hauteur d'appui, pour remplacer le lit à bascule de M. Heurteloup ; 4° du chloroforme, dont nous nous sommes toujours bien trouvé pour les enfants ; 5® enfin plusieurs aides, au moins trois, l'un pour chloroformer, les deux autres pour maintenir le bassin et les membres inférieurs.

Le malade étant placé sur le matelas , disposé convenablement , on maintient le bassin sur la base du plan incliné, de manière que le siège soit très-élevé et le tronc déclive ; de cette sorte le calcul peut se porter vers le haut de la vessie, qui est la partie déclive par suite de la position où Ton a mis le sujet.

Le malade étant maintenu et chloroformé, nous introduisons une sonde de gomme élastique pour injecter de l'eau dans la vessie, et nous la remplaçons par l'instrument, en essayant d'empêcher l'eau de s'échapper. Les enfants rejettent le plus souvent l'injection et alors on opère à sec; nous ouvrons l'instrument en inclinant l'extrémité vésicale à droite et à gauche successivement, dans la partie déclive de la vessie ; nous l'ouvrons et le fermons alternativement. Lorsque nous avons saisi le calcul, il est bien important de mouvoir l'instrument pour être certain de tenir le calcul seul, sans avoir pincé la muqueuse de la vessie ; alors nous broyons une

première foiS| puis une seconde, une troisième et successivement pendant quatre à cinq minutes ; nous ne prolongeons jamais au delà les séances; nous finissons en fermant complètement Tinstrument avant de le retirer. C'est souvent à ce moment que la curette est très-nécessaire pour nettoyer la cuiller chargée de détritus. Nous terminons par imé injection d'eau à Taide d'une sonde de gomme, l'eau est expulsée et entraîne les fragments assez peu volumineux pour passer par la sonde.

Soins consécutifs. — Lorsque nous opérons sur des enfants qui urinent au lit^ nous leur appliquons un suspensoir^ à Touverture duquel est fixé une espèce de gousset en gaze^ dans lequel est introduite la verge; de cette manière l'urine est passée au tamis à mesure qu'elle coule et les graviers expulsés sont retrouvés.

SMl ne survient aucun accident, il faut se contenter de bains tièdes^ qu'on commence à donner immédiatement après la première séance et qu'on continue les jours suivants^ et on nourrit le malade. Mais s'il survient des accidents inflammatoires^ il faut les combattre, quelquefois par de simples cataplasmes, mais^ dans certains cas^ par des sangsues soit au périnée^ soit à Thypogastre ; il faut redouter les cystites.

Chez les enfants un accident assez fréquent, plus que chez les adultes et les vieillards, c'est l'arrêt d'un fragment du calcul dans le canal. Cela dépend de ce que la vessie et son col diffèrent chez l'enfant et chez Tadulle, et surtout chez le vieillard. Chez Tcnfant, la contraction de la vessie est très-énergique, et, comme son col se dilate facilement, il permet aux fragments fortement chassés par la contraction vésicale de s'engager dans le canal. Il en résulte que, sous ce rapport, l'enfant est dans des conditions plus fâcheuses à la suite de l'opération. Les fragments peuvent franchir le col, même alors qu'ils sont assez volumineux ; mais, lorsqu'ils arrivent dans la portion membraneuse du canal, ils s'arrêtent dans ce point et ne peuvent être chassés plus loin ; on sent alors le calcul en portant le doigt sur lé périnée. Dans ces cas, quelquefois on voit survenir une orchile.

Quand le calcul est engagé dans la portion membraneuse, il est indiqué de chercher à le refouler dans la vessie et de le broyer sur-le-champ; si cela était impossible, il faudrait le broyer sur place à l'aide des instruments inventés pour broyer les fragments dans le canal, ou bien employer la curette articulée de Leroy (d'Etiolles)

pour ramener le fragment à reitrëmité du canal. Enfin^ si la dif&«culté était par trop grande, il faudrait pratiquer l'opération de la boutonnière.

n survient quelquefois chez les enfants^ mais rarement, ce que nous avons observé à Bicêtre chez les vieillards : c'est une paresse de la vessie^ elle ne se contracte pas ; et alors nous nous sommes bien trouvé d'administrer le seigle ergoté, 1 ou 2 grammes par jour. Sous l'influence de Paclion de ce médicament, des enfants qui ne pouvaient expulser les calculs broyés après la lithotrilie^ les rendaient avec une certaine facilité. Il est très-important de ne se décider à employer ce moyen que lorsqu'on est certain qu'il n'y a plus de gros fragments qui s'engageraient dans le col.

Quant à la seconde et aux autres séances de lithotritie, dans lesquelles on doit se conduire comme dans la première, nous les pratiquons à cinq ou six jours et même à plus grande distance. Elles sont plus ou moins rapprochées suivant les circonstances où se trouvent les petits malades après leur première opération.

8i nous avons été assez heureux quelquefois pour broyer un calcul en une ou deux séances chez les enfants^ il ne faut pas s'attendre à un semblable résultat toutes les fois que le calcul est un peu volumineux. Aussi, beaucoup de chirurgiens préfèrent encore la taille chez les enfants ; car^ il faut bien le dire, il y a des accidents graves après la lithotritie, si on la pratique lorsqu'il existe un trop gros calcul. Dans les cas de complications graves de cystite ou de néphrite, les malades succombent.

Quoi qu'il en soit, nous ne sommes pas exclusif et nous pratiquons la lithotritie dans les circonstances où elle n'est pas contreindiquée.

4*» Pratique de la taille. — Dans les cas où la lithotritie n'est pas applicable, il faut évidemment faire la taille : chez l'enfant^ elle nous parait indiquée quand la pierre a plus de 12 à 15 millimètres, quand elle est dure, lorsque le corps étranger, par son long séjour^ a causé Taltération de la vessie.

Nous avons toujours pratiqué la taille périnéale, et c'est après avoir réfléchi sur tous les procédés, que nous avons préféré cette taille à la taille hypogastrique : nous ne pratiquerions celle-ci ches l'enfant, par exception, que pour un calcul très-volumineux.

Parmi les diverses tailles périnéales, nous aimons mieux la taîUe

bilatérale, patce qu'elle permet d'extraire de très-volumineux calculs, et cpie, selon nous, elle met mieux à Tabri de la lésion du rectum et de la lésion des conduits éjaculateurs. D'ailleurs, comme le périnée a moins d'épaisseur cbez les enfants que chez les adultes, comme chez eux la prostate existe à peine, et qu'enfin la région profonde du périnée offre des vaisseaux moins développés, nous avons, par suite de ces dispositions anatomiques^ plus de chances de succès que chez les adultes.

Préparation à la taille. — Elle consiste à donner quelques bains les jours qui précèdent celui de l'opération ; à faire prendre, la surveille, un léger purgatif pour débarrasser le canal intestinal, un lavement la veille, et un second le matin même de l'opération. Ces injections sont surtout utiles pour que le rectum soit parfaitement libre; sans cela, on s'expose à blesser cet intestin au moment de l'opération. Le fait suivant témoigne de l'utilité de cette précaution. Un enfant que nous devions opérer avait été purgé, on lui avait donné des lavements ; malheureusement on lui laissa manger une cerise, dont il avala le noyau; nous opérons, pensant que Tintestin est complètement libre, et au milieu de la manœuvre, au moment ou nous faisons saillir les lames du lithotome, le noyau de cerise, qui était descendu dans le rectum, est poussé par les efforts de l'enfant. La paroi antérieure du rectum est soulevée, et nous sentons la lame du lithotome porter sur le noyau; celui-ci sort de suite par la plaie faite à l'intestin.

Manœuvre opératoire. — Un matelas placé sur le bord d'une table ou d'une commode à hauteur d'appui est destiné à recevoir le malade; un cathéter proportionné, un bistouri droit et un boutonné, un lithotome double, un gorgeret, des tenettes constituent l'appareil instrumental.

Nous y joignons ce qu'il faut pour employer le chloroforme ; des liens pour fixer le malade; un brise-pierre dans le cas où le calcul serait trop gros; une seringue garnie d'une canule de gomme élastique; une sonde de gomme élastique garnie de rondelles d'agaric pour tamponner momentanément la plaie; un ténaculum; des fils à ligatures; de l'eau, des éponges.

Le malade étant couché sur le dos, le siège très-rapproché du bord du lit, l'opérateur introduit le cathéter avant qu'on attache les pieds; l'instrument une fois introduit, le calcul constaté de nou-

teau, Peûfant est fixé les pieds dans les mains à l'aide de liens; on pourait s^en dispenser en chloroformant le malade ; mais cependant, comme des malades chloroformés se défendent encore quelquefois, il est important de prendre cette précaution.

Les choses ainsi disposées, un aide placé à la droite du malade fixe le hassin en le pressant sur le lit, deux aides tiennent les genoux appuyés sur leur poitrine, et maintiennent les deux cuisses uniformément fléchies sur le bassin et écartées à égale distance^ à droite et à gauche ; un quatrième aide^ placé derrière la tête du malade, est chargé de donner le chloroforme ; un cinquième présente les instruments.

L'opérateur^ se tenant entre les cuisses du malade^ dont le périnée est tourné en face du jour^ commence par bien placer le cathéter et le confie à un sixième aide, qui doit le tenir de la manière suivante : debout au côté gauche de l'opéré, il tient le cathéter de la main droite et peut s'aider de la gauche; l'opération se fait d'autant mieux que cet aide maintient le cathéter convenablement ; il doit le tenir dans la direction de la ligne médiane du périnée^ Tincliner un peu vers la région hypogastrique, en faisant saillir légèrement la partie convexe du cathéter^ la pressant vers le périnée qu'il doit chercher à faire bomber^ en sentant toujours avec la concavité du cathéter Tangk formé par le pubis^ afin de ne pas trop presser du côté du rectum, que l'instrument pourrait déprimer sur la ligne médiane^ ce qui ferait saillir à droite et à gauche l'intestin et l'exposerait ainsi à être blessé.

Le chirurgien, qui a fixé préalablement Técartement des lames du Hthotome de 2 à 3 centimètres, suivant l'étendue du périnée, pratique alors la taille bilatérale^ si bien décrite dans les ouvrages de médecine opératoire, que je ne crois pas utile de la rappeler ici; j*ajouterai cependant que, si la pierre est très-volumineuse et ne peut être extraite avec la tcnette, je me suis bien trouvé de faire la taille quadrilatérale de Vidal (de Cassis]^ et que quelquefois le brisepierre m'a été utile pour diviser la pierre et l'extraire en plusieurs fragments.

Dans ce cas, où Ton extrait la pieiTe après l'avoir brisée, il est important^ en terminant l'opération, défaire dans la vessie des injections d'eau tiède à l'aide d'une seringue garnie d'une canule de gomme élastique introduite dans la plaie< Dans le cas contraire.

après Pexiraciion du calcul, lorsque l'indicateur gauche introduit dans la vessie ne reconnaît rien^ il faut s^arrêter.

On porte le malade dans son lit^ après avoir épongé la plaie; il doit être couché sur le dos^ un rouleau de linge sous les jarrets pour tenir les cuisses écartées et fléchies sur le hassin.

Après l'opération, s'il n'y a que peu d'écoulement de sang, nous donnons un bain tiède de vingt minutes environ, nous le renouvelons souvent le lendemain et le surlendemain, si les choses continuent à bien se passer. Le jour de l'opération, lorsque le malade souffre une ou deux heures après, nous lui donnons 10 à 12 grammes de sirop de pavot blanc. S'il est bien, nous prescrivons un bouillon ou deux le même jour, et les suivants, des potages, et graduellement nous augmentons chaque jour sa ration alimentaire.

Accidents primitifs, — Lorsque, pendant l'opération, on a ouvert quelque vaisseau donnant du sang à l'extérieur, on peut quelquefois reconnaître le point d'où part rhémorrhagie et faire la ligature; si l'on ne voit pas d'où vient le sang, il suffit de pratiquer une injection d'eau froide par la plaie. D'autres fois, nous avons introduit une sonde de gomme élastique par le canal de l'urètre jusque dans la vessie et nous avons injecté de l'eau froide qui ressortait par la plaie. Enfin nous avons fait l'application d'une vessie remplie d'eau froide au-devant du périnée ou sur la région hypogas trique.

Tous ces moyens nous ont en général suffi pour arrêter Thémorrhagie; cependant, dans quelques circonstances, nous avons eu recours à un genre de tamponnement ainsi pratiqué : nous prenons une sonde de gomme élastique courbée sans mandrin, de 7 à 8 centimètres de diamètre; nous fixons à 4- ou 5 centimètres des yeux de la sonde deux disques d'agaric un peu plus large qu'une pièce de 5 francs \ ces disques, troués au centre, permettent de faire passer la sonde qu'on maintient au point voulu à l'aide de fils cirés qui serrent solidement l'agaric autour de l'ouverture et sur la sonde ; de celte manière, on peut introduire le bout de la sonde jusque dans la vessie, l'agaric s^arrêie dans le trajet de la plaie et en comprime les parois. On ïwq le tout avec des tours de bande qui embrassent le bassin et passent en s'entre-croisant sur le périnée autour de la sonde, dont le bout reste à l'extérieur pour le passage des urines.

Ce genre de tamponnement nous parait plus doux que celui exercé avec la canule de Dupuytren; nous Pavons employé plusieurs fois. Nous ne Tavons jamais laissé plus de vingt-quatre à quarante-huit heures; en général^ cela suffit, et nous n^avons jamais perdu de malades d'hémorrhagie.

Sur les cent opérations pratiquées soit à Thôpital^ soit en ville, il nous est arrivé trois fois de* blesser le rectum. Cet accident se reconnaît au moment même, au plus tard le lendemain. La plaie peut se fermer naturellement, ce que nous avons observé deux fois; dans le troisième cas, Tenfant est resté avec une fistule vésico-rectaie, malgré plusieurs cautérisations faites à des époques plus ou moins éloignées du moment de l'opération, quinze jours^ six semaines et plus.

En général, les suites de la taille sont heureuses. Il y a un peu de fièvre; quelquefois, un jour ou deux après l'opération, Topéré urine par la verge, cela dépend du gonflement des lèvres delà plaie; mais l'urine ne tarde pas à revenir par l'ouverture du périnée, et lorsque tout va bien, ce n'est que vers le cinquième jour que l'urine revient par la verge. Enfin, du sixième au septième jour., la plaie se resserre, et tous les jours il passe un peu moins d'urine par la plaie et davantage par le canal. Du vingt au vingt-cinquième jour, la plaie, qu'on a animée par quelques cautérisations avec le nitrate d'argent, diminue et se ferme ; les urines passent par l'urètre et l'enfant guérit. C^est là le plus ordinaire, mais il n'en est pas toujours ainsi.

Accidents consécutifs. — Le soir même ou le lendemain de l'opération, il peut survenir des douleurs à Thypogastre, principalement dans la région vésicale ; dans ces cas, la douleur est causée par la présence d'un caillot dans la vessie, et il suffit d'un cataplasme sur le ventre pour en faciliter Texpulsion; celle-ci accomplie, on voit cesser la douleur et partant la fièvre, dont le caillot était la cause. Nous avons vu un bain être utile dans ces circonstances, aussi quelquefois nous en donnons un le soir même de l'opération, afin de prévenir cet accident. Lorsque Tenfant n'a pas évacué au bout de deux ou trois jours, nous donnons d'abord un peu d'huile de ricin de préférence à un lavement.

S'il survient du frisson, de la fièvre, des envies de vomir, de la sensibilité à la région de la vessie, avec un gonflement et une iafil-

Iration de la verge plus ou moins notable, nous redoutons de suite, ce qui arrive quelquefois, une inflammation du tissu cellulaire du petit bassin, et par suite la péritonite. Nous prescrivons alors har* diment un plus ou moins grand nombre de sangsues que nous faisons appliquer soit au périnée autour de la plaie^ soit à l'hypogastre; puis des cataplasmes ou des fomentations sur le ventre, les onctions avec l'onguent napolitain belladone, les bains tièdes^ les purgatifs; en un mot, un traitement antiphlogistique proportionné à la force de Tenfant. Nous ajoutons une potion contenant 1 et même 2 grammes d'alcoolature d^aconit à prendre dans les vingtquatre heures pour prévenir les effets de la résorption purulente. Nous avons été assez heureux pour sauver quelques malades par l'emploi de ces moyens, mais malheureusement pas tous. Sur nos cent enfants opérés par la taille, nous en avons perdu quatorze; six ont succombé à des maladies intercurrentes, scarlatine, croup, pneumonie ; mais les huit autres sont morts tous avec une inflam* mation du tissu cellulaire du petit bassin^ inflammation partant du col de la vessie, se propageant au péritoine abdominal, et dont les altérations ont été constatées à Tautopsie. Ajoutons que, dans nos autopsies, nous avons pu reconnaître que nous n'avions pas blessé les canaux éjaculateurs. Nous devons dire que nous avons revu quelques-uns de nos opérés alors qu'ils avaient atteint l'âge de vingt et un ans et vingt-quatre ans; ils nous ont appris qu'ils remplissaient très-bien leurs fonctions génitales.

En résumé, nous devons reconnaître et dire :

1" Que, par la taille ^ sur cent opérés nous en avons perdu quatorze : huit d'accidents dépendant de l'opération, inflammation du tissu cellulaire du petit bassin et même cystite accompagnée de néphrite; six de maladies intercurrentes, rougeole, scarlatine, pneumonie, etc.; que sur trois fistules rectales, suite de la taille, deux ont guéri, une a persisté; qu'à notre connaissance, deux fistules périnéales existent encore ; que trois de nos petits opérés sont restés affectés d'une incontinence d'urine plus ou moins notable.

2» Que la lithotritie pratiquée quarante fois (trente-cinq garçons et cinq filles) nous a donné sept morts, dont quatre produites par des maladies intercurrentes, croup, scarlatine, et trois seulement du fait de l'opération. Dans l'un de ces derniers cas, la mort

fut due à une cystite consécutive au pincement de la vessie, et dans les deux autres elle fut également la conséquence de cystites intenses avec inflammation des uretères et des reins. Ajoutons que les suites des lithotrilies pratiquées pour des calculs volumineux qui ont nécessité quatre, cinq et sept séances, nous ont donné de grandes inquiétudes, à cause des accidents inflammatoires produits^ et par les difficultés souvent occasionnées par l'extraction de calculs engagés dans Turètre. Mais n'otiblions pas de dire qu^à la suite de nos lithotrities nous n'avons pas eu d'incontinence d'urine, et que nos petits opérés se trouvaient à l'abri de tout danger de fistule urinaire.

Nous croyons donc, par le résultat de notre pratique, qu'il sera utile de propager l'emploi de la lithotritie chez les enfants^ en se tenant dans les limites que nous avons indiquées, mais qme longtemps encore il faudra pratiquer de préférence la taille, lorsqu'il y aura des calculs volumineux et des complications d'inflammation de l'appareil urinaire.