CHUTE DU RECTUM CHEZ LES ENFANTS

On rencontre la chute du rectum chez les enfants autant et même plus souvent que chez les vieillards. Cette maladie, caractérisée par la procidence de la muqueuse rectale, ne doit pas être confondue avec l'invagination.

La chute de la muqueuse se présente sous forme d'un bourrelet rougeâtre au pourtour de l'anus; il n'apparaît que dans certaines circonstances, spécialement à la suite des efforts nécessités par l'acte de la défécation. Lorsqu'on explore le pourtour de ce bourrelet, on remarque qu'il lient à la circonférence de l'anus et qu'il présente un sillon circulaire superficiel ; il a 2 ou 3 centimètres au plus de saillie. Au contraire, dans l'invagination, on remarque un prolongement rougeâtre beaucoup plus étendu, formant une sorte de tube qui fait une saillie de 5 à 6 centimètres, et de plus, autour de cette espèce de tumeur tubulée, on introduit facilement soit un stylet mousse, soit une sonde qui permet de tourner autour du cul-de-sac que fait l'intestin en se renversant sur lui-même.

Dans le premier cas, la simple chute du rectum, on reconnaît toujours pour cause, soit la diarrhée, soit la constipation, soit la présence d'un polype du rectum, soit un calcul vésical, soit enfin, et le plus souvent, la débilité générale de l'individu. C'est surtout sur des enfants d'un an à trois ou quatre que nous rencontrons cette procidence muqueuse rectale. Les petits malades sont presque tous débiles, épuisés par la diarrhée, par la mauvaise nourriture; lorsqu'ils vont à la garde-robe, la muqueuse de l'intestin fait saillie et rentre plus ou moins de temps après l'évacuation, quelquefois elle est d'un rouge vif, couverte de mucosités saignantes, d'autres fois elle présente des ulcérations lorsque la muqueuse reste longtemps- au dehors. Les malades demeurent longtemps sur le vase de nuit, fai-

sant des efforts et quelquefois fort peu de matière; ils ont souvent l'anus infundibuliforme. Ces chutes du fondement sont plus ou moins répétées, quelquefois deux ou trois fois par semaine, d'autres fois plus fréquentes, et même tous les jours.

En général, cette maladie n'est pas grave chez les enfants; elle se termine quelquefois pourtant par le sphacèle de la portion de muqueuse expulsée, qui s'enflamme peu à peu et finit par se détacher. Souvent les soins généraux et locaux modifient la maladie ; ainsi, chez les enfants qui ont de la constipation, si, par un régime convenable, si, par des lavements, on remédie à la cause, la procidence de la muqueuse cesse de se produire. Si c'est la diarrhée qui la détermine et qu'on vienne à la faire cesser, on voit encore les choses rentrer dans l'état normal. 11 va sans dire que, daus les cas où c'est un polype du rectum ou un calcul vésical qui produit l'accident, il cède alors seulement que le polype est enlevé ou la pierre extraite.

Mais, dans les cas contraires, on se contente de fortifier les enfants par une bonne alimentation et des bains fortifiants ; si les toniques généraux ne suffisent pas, il faut employer des lotions astringentes, la décoction de feuilles de noyer, de roses de Provins, ou bien les solutions d'alun ou de tannin, l'eau vineuse, les applications froides et même glacées, enfin, quand ces moyens échouent, il faut en venir à d'autres.

Le taxis est indispensable pour faire rentrer momentanément la muqueuse. On se trouve bien de coucher pour cela les enfants sur un plan incliné, la tête et le tronc dans une position déclive et le bassin élevé; de cette manière, en pressant le bourrelet enveloppé d'une compresse de linge enduite de cérat, on comprime tout à la fois latéralement et dans la direction de la courbure du sacrum, en poussant même la compresse avec le doigt, on réduit ainsi pour un temps la muqueuse, qu'on peut maintenir avec un tampon de charpie fixé à l'aide d'un bandage ; mais ce n'est encore qu'un moyen palliatif, il faut en venir à d'autres plus actifs.

Je ne parlerai ni de l'excision du bourrelet, ni de sa destruction par la cautérisation, moyen qui m'a réussi ù Bicêlre, chez les vieillards. Chez les enfants, la section des plis rayonnés de l'anus conseillée par Dupuytren ne m'a pas donné de bons résultats, elle a même été suivie d'érysipèle du pourtour de l'anus. Nous avons

depuis 1845 mis en usage la cautérisation ponctuée au pourtour de l'anus; quatre pointes de feu suffisent. Nous employons ce moyen toujours en chloroformant les malades : nous portons une pointe de feu avec un petit cautère de dentiste à l'endroit correspondant au coccyx, puis vers le côté opposé en avant, et enfin deux autres à droite et à gauche. Ce mode de cautérisation nous a suffi, en prenant le soin d'enfoncer un peu l'instrument de manière qu'il arrivât sur le sphincter de l'anus, afin de rendre à ce muscle sa puissance de contraction dont il est privé; et nous avons vu plusieurs malades guérir en quelques jours. Les pansements consécutifs consistent dans des lotions d'eau froide.

Il arrive que la chute de la muqueuse reparaît encore quelquefois jusqu'à ce que la cicatrisation soit complète. Une ou deux fois nous avons dû revenir à une seconde opération ; mais cela dépendait de ce que la première cautérisation avait été trop superficielle et n'avait pas pénétré jusqu'au muscle ; le hut de l'opération n'était donc pas atteint.

Les occasions si fréquentes que nous avons eues d'appliquer ce traitement, nous ont fait reconnaître une difficulté dans l'exécution de ces cautérisations. Bien que le malade soit endormi, il chasse toujours par des efforts Ti nlestin, et on est obligé, pour éviter de le cautériser, de l'incliner dans le sens opposé à celui où on porte la pointe de feu; comme le bourrelet est lubréfié de mucosités, il glisse fréquemment et cela fait perdre du temps. Nous avons pris depuis quelque temps le parti, aussitôt que l'enfant est endormi, d'introduire dans le rectum un spéculum feneslré, qui a l'avantage de refouler la muqueuse. Cet instrument permet, en le tournant, de faire correspondre la fenêtre sur les points où. nous voulons poser nos cautérisations, à la réunion de la muqueuse avec la peau, endroit qui orrespond parfaitement au sphincter de l'anus, sur lequel on se propose d'agir. Ce moyen, comme tous ceux dans lesquels on use du fer rouge, est rarement suivi d'accident, aussi le préférons-nous aux autres traitements indiqués plus tard, soit par un de nos élèves, M; le docteur Duchaussoy, qui, le premier, a mis en usage devant moi, à l'hôpital des Enfants, des vésicatoires avec application de strychnine, soit par un autre moyen qui consiste à instiller au pourtour de l'anus, à l'aide de la seringue de Pravaz, deux ou trois gouttes d'une solution de strychnine au millième. M. Dolbeau a eu

un cas de succès dans mon service. Depuis, mon collègue M. Giraldès n'a pas été aussi heureux, il a échoué : cependant, comme ce traitement est très-simple et inoffensif, lorsqu'on ne dépasse pas ces doses, on peut l'essayer avant d'en venir à la cautérisation.

Quant à l'invagination du côlon dans le rectum, le cas est beaucoup plus rare et plus grave, il dépend toujours d'un mauvais état général du tube digestif. 11 est accompagné de coliques, de vomissements, d'accidents d'étranglement ; il se présente sous forme d'un tube muqueux plus ou moins long sortant par l'anus : la médecine doit, avant tout, combattre l'état général, qui réclame des toniques et des astringents, car on observe cette maladie chez des enfants débiles. Il arrive quelquefois que cette portion d'intestin invaginée se sphacèle et est expulsée en dehors, lors'que la maladie dure depuis quelque temps. Au début de la procidence de l'intestin, la chirurgie peut agir mécaniquement en refoulant l'intestin ; mais cela ne peut se faire qu'à l'aide d'une grosse sonde de gomme élastique terminée en olive à son extrémité, ou bien avec un instrument que nous avons imaginé: c'est un anneau métallique fixé à l'extrémité d'une tige de baleine, de manière à faire angle droit avec la tige; l'anneau doit avoir environ 15 millimètres de diamètre, le manche de l'instrument 20 centimètres environ de longueur : on le trouve chez Charriera. On engage dans l'anneau, préalablement graissé, la portion d'intestin invaginée, on pousse lentement et en tournant l'instrument vers le cul-de-sac. où on se trouve arrêté si l'invagination est ancienne, mais qui cède facilement à la pression si l'invagination est récente ; ce moyen de réduction peut n'être que palliatif, cependant on peut quelquefois espérer que l'intestin ne s'invagincra pas de nouveau.