DES ARTHRITES CHRONIQUES ET DE LEUR TRAITEMENT

On observe des arthrites aiguës et des arthrites chroniques ou tumeurs blanches chez les enfants comme chez les adultes et les vieillards; mais chez les premiers, la forme chronique est infiniment plus fréquente que la forme aiguë. D'ailleurs, la plupart des inflammations articulaires rhumatismales étant surtout du ressort de la pathologie interne, nous ne voulons nous occuper d'abord que des arthrites traumatiques, qui suivent la même marche et nécessitent le même traitement que chez les adultes. Aussi, nous borneronsnous à rappeler que ces arthrites traumatiques, causées par des violences extérieures, réclament un traitement antiphlogistique ; que cependant on doit être plus sobre d'émissions sanguines chez les enfants que chez les adultes, et que pourtant il faut tout mettre en œuvre pour empêcher l'inflammation de passer à l'état chronique, terminaison redoutable chez les jeunes sujets, qui sont le plus souvent lymphatiques. Aussi, pour les entorses chez les enfants, sommes-nous très-partisan de l'emploi de l'eau froide et du massage, qui nous ont réussi fréquemment. Nous faisons suivre ces moyens de l'application de la ouate autour de l'articulation, ou bien des bandages inamovibles, qui sont toujours utiles dans ces cas.

Une observation importante que nous pouvons faire, est que les arthrites traumatiques traitées convenablement passent rarement à l'état chronique ; nous avons eu maintes occasions de l'observer, bien que nous ayons souvent redouté le contraire chez nos petits malades. Toutes les fois qu'ils ne sont pas prédisposés au vice scrofuleux, ils guérissent bien.

Quant aux arthrites chroniques (elles le sont le plus ordinairement d'emblée, et le plus souvent sans causes locales bien appréciables) , elles sont tellement fréquentes à l'hôpital des Enfants,

qu'il ne se passe pas un jour sans qu'il se présente à la consultation deux ou trois cas de ces affections.

Nous désignons sous ce nom les arthrites qui surviennent sans inflammation franche, sans fièvre notable et à peine, cinq fois sur cent, sous l'influence d'une cause traumatique.

Les mêmes phénomènes se présentent dans toutes les articulations atteintes de cette malheureuse affection; aux grandes articulations des membres comme aux petites, au tarse, au genou, aux vertèbres, etc., on verra les arthrites se comporter de la même façon et s'amender ou guérir avec le même traitement quand la guérison est possible, ou le plus souvent résister à tous les moyens.

Ces arthrites offrent presque toutes deux symptômes à peu près constants, gonflement et conservation de la couleur blanche de la peau; c'est pour cela qu'on les a appelées tumeurs blanches.

Mais, outre que cette expression semblerait indiquer que jamais la peau ne change de couleur, ce qui n'est pas exact, elle a le tort de confondre sous une même dénomination des lésions bien différentes. Aussi les chirurgiens se sont-ils efforcés de classer plus méthodiquement les nombreuses maladies qui affectent les articulations.

Entre Lloyd et Brodie, qui voulaient que chaque espèce de tissu pût être le siège ou le point de départ des tumeurs blanches, et Rust (de Vienne) qui ne l'admettait que dans les os, les auteurs modernes adoptent une opinion mixte et donnent pour siège à la maladie, tantôt le tissu osseux, tantôt les parties molles.

Ainsi une tumeur blanche pourra avoir son point de départ dans les os et envahir ensuite les parties molles, ou bien la maladie, commençant par les parties molles, s'étendra ensuite au squelette.

On comprend de suite combien il est utile de commencer l'étude des tumeurs blanches, en jetant un coup d'œil sur les altérations anatomiques des articulations.

Nous trouvons dans la composition de ces dernières les tissus osseux et cartilagineux intimement unis l'un à Taure, les tissus fibreux et séreux ou synoviaux également liés par d'étroites connexions. Les premiers forment le squelette, la partie résistante des jointures ; les seconds maintiennent les rapports et facilitent le glissement des diverses pièces osseuses. Puis autour de tout ce système, qui compose l'articulation proprement dite, nous trouvons

le tissu cellulaire sous-synovial, les gaines tendineuses, les muscles, l'enveloppe cutanée, toutes les parties molles, en un mot, qui séparent la cavité articulaire de l'extérieur.

Pour faire voir l'enchaînement qui relie entre elles les diverses altérations morbides, nous allons étudier la succession des lésions anatomiques dans chacun des tissus qui entrent dans la composition d'une articulation. La membrane synoviale se dépolit et se recouvre de granulations très-fines d'abord, et qui deviennent bientôt de véritables fongosités s'étendant jusque sur les cartilages.

Ces fongosités se recouvrent de fausses membranes, puis le tissu cellulaire si riche en vaisseaux qui double la synoviale, s'engorge, sécrète de la lymphe plastique, qui bientôt s'organise, et augmentant tous les jours de volume, donne à la synoviale, de concert avec les fongosités et les fausses membranes sécrétées à sa face interne, une épaisseur qui, dans quelques cas, peut aller jusqu'à un ou deux centimètres.

Bientôt un liquide roussàtre d'abord, puis séro-purulent, et enfin purulent, s'amasse dans la cavité articulaire; la quantité de ce liquide augmente et distend la synoviale, qui se romprait sans l'épaisseur fournie par les fongosités et les fausses membranes ; la rotule est soulevée, et c'est alors que l'on peut croire à une hydartrose simple.

Mais les cartilages vont présenter des lésions importantes. Les cartilages vivent aux dépens des os d'un côté, et de l'autre aux dépens des liquides synoviaux. Ils peuvent donc être regardés comme des parasites qui subiront inévitablement les conséquences de l'altération des os et des sucs sécrétés par la synoviale.

Les lésions les plus fréquentes que présentent alors les cartilages sont :

1° La perte d'élasticité ;

2° L'amincissement partiel ou général, commençant par la face profonde ou par la superficie ;

3° La déeortication, qui est produite parle développement des bourgeons charnus entre l'os et le cartilage.

Dans ce cas, les cellules osseuses sont mises à nu.

4° La perte de poli qui accompagne toutes ces lésions doit être constante, car elle a souvent lieu chez les enfants comme chez les

vieillards, chez lesquels on trouve les cartilages réduits en petits fragments du volume d'un grain de millet, et flottant dans le liquide de l'articulation ;

S0 Les érosions caractérisées par une perte de substance partielle étendue jusqu'à l'os. Le cartilage, autour de cette perforation, n'a rien perdu de ses qualités normales. Au fond de la perforation, on voit l'os ou des fongosités qui, dans certains cas, font saillie dans l'articulation.

D'autres fois, ce sont des trous taillés à pic dans le cartilage et constituant un canal étroit, ouvert d'une part dans l'articulation, d'autre part dans le tissu spongieux de l'os. Quelques-uns de ces canaux ne sont point complets, et sont encore recouverts d'une portion de cartilage à la surface libre.

MM. Brodie, Russel, et quelques autres chirurgiens, considèrent les pertes de substance comme des ulcérations, mais nous pensons avec MM. Richet, Cruveilhier et Velpeau, que l'ulcération ne peut avoir lieu dans des tissus où la vascularisation est impossible.

Quedeviennentles tissus fibreux au milieu de ces désordres? Tantôt ils se ramollissent, et c'est là le cas le plus ordinaire; on voit alors leurs fibres comme dissociées, le tissu cellulaire interfibrillaire être converti en gelée, et ils ont tellement perdu de leur cohésion, qu'on les distend et les allonge avec facilité ; ils perdent leur aspect brillant, ils deviennent mats, comme s'ils avaient séjourné dans une solution alcaline. Daulres fois, ils paraissent comme hypertrophies et indurés ; dans ce cas, on y trouve quelques rares vaisseaux sanguins qui parcourent leurs fibrilles ; mais c'est là le cas le plus rare ; on ne l'observe guère qu'alors que le mal commence à rétrograder.

Nous pensons que ces deux variétés d'altération sont consécutives aux lésions de la synoviale, et que les ligaments ne sont jamais primitivement malades.

Le tissu cellulaire sous-cutané s'infiltre et se gonfle; la peau devient lisse et conserve le plus souvent sa couleur normale et sa chaleur, mais quelquefois elle présente une vive rougeur et une augmentation de température.

Dans la généralité des cas, la peau présente les ouvertures de fistules ou d'abcès, par lesquelles sortent souvent des séquestres d'os malades.

Les muscles se rétractent, et leurs tendons soulèvent la peau et se font sentir comme des cordes, par suite de l'immobilité du membre malade. Cette immobilité produit aussi l'amincissement des muscles, de sorte que la tumeur paraît moins volumineuse qu'elle ne l'est réellement.

Mais la lésion la plus grave est celle des os. Elle peut être, comme nous l'avons dit, primitive et cause de la tumeur blancbe, ou bien consécutive à une altération des parties molles. Les extrémités osseuses, à cause de leur vascularité, subiront l'influence de la maladie plutôt que la diapbyse qui est plus compacte.

Toutes les maladies des os sont susceptibles de produire des tumeurs, et entre autres l'ostéite, la carie, la nécrose..., etc.

L'ostéite peut être simple ou consécutive à une affection générale, comme la tuberculisalion, la syphilis. Quand elle est simple, l'os s'infiltre, se gonfle; du pus se produit; il peut y avoir carie, nécrose et sortie de séquestres, mais de séquestres venant de la superficie de l'os, en dehors de l'articulation.

Dans le cas de tuberculisation, ce qui n'est pas très-rare chez les enfants, il peut exister un tubercule enkysté qui se trouvera renfermé dans l'extrémité osseuse et s'accroîtra en tous sens. Si ce tubercule atteint la superficie de l'os, il peut s'ouvrir une issue dans le tissu cellulaire, en dehors de l'articulation, et la guérison alors n'est pas impossible.

Si, au contraire, il se vide dans la cavité articulaire, la maladie augmente d'intensité, toutes les parties de l'articulation se désorganisent et il survient des phénomènes généraux qui peuvent enlever le malade.

Dans d'autres circonstances, la matière tuberculeuse est infiltrée dans une portion de l'os qui se nécrosera, sera éliminée par séquestres, et la guérison pourra encore survenir. Mais si l'infiltration se fait jour dans la jointure, le cartilage se détruit en totalité ou en partie, la cavité de l'os s'oblitère, et les séquestres du cartilage peuvent rester dans l'articulation et y entretenir une suppuration interminable.

La carie et la nécrose se comprennent facilement comme résultat de l'ostéite et complication de la tumeur blanche.

Au milieu de tous ces désordres, que nous venons de rappeler, il se produit des déplacements de surfaces articulaires faciles à prévoir.

Ces déplacements tiennent :

1° A l'inflammation des parties molles qui entourent l'articulation. Ces parties perdent de leur résistance, se laissent distendre; les ligaments ne peuvent plus maintenir les os qui, obéissant à la traction des muscles les plus forts, finissent par se déplacer. De là des luxations plus ou moins complètes ;

2° A la rétraction des muscles résultant de la position vicieuse du malade.

Ainsi, dans la plupart des coxalgies, les malades se couchent sur le côté sain, et fléchissent la cuisse du côté malade sur le bassin. Il s'ensuit que les fessiers sont tendus, qu'ils pressent la tête du fémur sur le bourrelet cotyloïdien, que la cavité cotyloïde se déforme par suite de cette pression continue, et qu'enfin la luxation se produit, le plus souvent, il est vrai, d'une manière incomplète.

Mais quelquefois la tête du fémur glisse jusqu'à la fosse iliaque externe, et alors il y a luxation complète.

Les déplacements par rétraction musculaire ne s'observent que tardivement.

Voyons maintenant dans quel ordre de fréquence se trouvent prises les différentes articulations chez les enfants.

Les articulations occipito-atloïdiennes et atloïdo-axoïdienncs sont moins souvent atteintes que celles des autres régions de la colonne vertébrale, qui, à leur tour, le sont beaucoup moins fréquemment que les articulations des membres.

L'arthrite chronique de l'articulation leraporo-maxillaire est des plus rares.

L'articulation scapulo-humérale, les articulations du coude, du poignet, des phalanges se prennent facilement. Nous voyons souvent chez les enfants ce genre d'altération.

Celles des" membres inférieurs, notamment celle du genou, présentent souvent des tumeurs blanches.

L'articulation coxo-fémorale, qui est fréquemment atteinte de coxalgie, mérite une mention toute spéciale, et nous traiterons à part de tout ce qui s'y rattache.

Les arthrites chroniques reconnaissent deux sortes de causes, l'une locale ou traumatique, assez rare chez les enfants qui cependant font fréquemment des chutes, l'autre générale, très-ordinaire dans le jeune âge.

La cause locale ou traumatique n'agira que si le sujet est prédisposé; elle n'en sera que la cause occasionnelle. Il est évident que tous les enfants n'auront pas une tumeur blanche pour être tombés sur le genou, tandis que si les tissus y sont préparés par une mauvaise constitution, ils deviendront le siège d'une inflammation qui ne tardera pas à prendre une forme chronique.

La cause constitutionnelle est presque toujours la scrofule, qui domine plus particulièrement chez les enfants des deux sexes placés surtout dans de mauvaises conditions hygiéniques.

Cette exagération du système lymphatique semble prédisposer les sujets qui en sont atteints à contracter des tumeurs blanches, à un tel point que les moindres causes occasionnelles peuvent déterminer chez eux cette terrible maladie.

Quand la tumeur blanche se développe sous l'influence de la scrofule, la maladie débute souvent par les os ; mais elle peut commencer par les parties molles, comme dans le cas d'arthrite aiguë passant à l'état chronique.

Toutes les maladies qui portent leur action sur les os peuvent produire les tumeurs blanches.

L'affection débute le plus ordinairement par une gêne ou par une douleur passagère, qui se reproduit à des intervalles plus ou moins éloignés, et qui augmente d'intensité pour devenir permanente.

Quelquefois la douleur se fait sentir plusieurs mois avant l'apparition de la tumeur blanche ; elle cesse pendant un laps de temps plus ou moins long, puis elle revient et ne quitte de longtemps le malheureux malade.

Un enfant, menacé de tumeur blanche, sentira, après un exercice un peu violent, une douleur plus ou moins vive que le repos de la nuit fera disparaître ; les jours suivants nouvelles souffrances par suite de nouvelles fatigues, et ainsi la douleur reparaîtra en augmentant d'intensité et de durée, à un tel point qu'on ne pourra plus toucher le membre malade, ni même heurter le lit du pauvre patient.

On peut observer, et surtout au commencement de la maladie, un phénomène remarquable : le malade rapporte la douleur à l'articulation située au-dessous de l'articulation réellement prise. Ainsi, dans la coxalgie, c'est quelquefois du genou que l'on se plaint tout d'abord, ou au moins la douleur du genou étant plus intense que

celle de la hanche, a lait prendre le change à des médecins non prévenus de ce fait, et leur a fait croire à une affection de cette articulation.

Ici, on peut expliquer ce phénomène par la transmission de la douleur au moyen des nerfs qui viennent s'épanouir autour de l'articulation fémoro-tihiale. Mais cette explication n'est pas admissible pour d'autres articulations.

M. Richet pense que, les deux extrémités d'un os long communiquant par le canal creusé dans sa diaphyse, lorsque l'une de ces extrémités sera affectée d'ostéite, l'autre extrémité s'en ressentira. Mais, comme le fait observer judicieusement M. Nélaton, si celte douleur était l'indice d'une ostéite de l'extrémité inférieure du fémur, par exemple, elle ne tarderait pas à être suivie d'une affection de l'articulation du genou ; or, c'est là ce que l'on n'observe pas.

Quel que soit d'ailleurs le siège de ces douleurs, on a remarqué qu'elles sont plus intenses la nuit que le jour.

Les autres symptômes les plus constants sont :

1° Le gonflement, qui peut être causé par la tuméfaction des os, par un épanchement articulaire, par le gonflement des parties molles extérieures à l'articulation. Il finit par devenir permanent comme la douleur.

2° La claudication, qui est déterminée au début par la douleur que provoque la marche. Mais quand la maladie est guérie, l'enfant peut encore boiter, soit par habitude, soit par suite de rétraction musculaire ou d'ankylosc.

3° La déformation de l'articulation. Elle sera surtout causée au début par la tuméfaction des os ou des parties molles; elle peut aussi provenir d'une hydarthrose ; les abcès et le ramollissement des ligaments, par suite de leur contact avec le pus, font céder les os à l'action des muscles. les plus forts, qui opèrent ainsi des déplacements. Les articulations seront encore déformées par la position du malade qui se prête à l'action de certains muscles, en faisant taire celle de leurs antagonistes : il en résulte une traction continue sur les os, qui modifie la forme de l'articulation.

4° Le raccourcissement ou l'allongement du membre malade.

Ils sont quelquefois seulement apparents, car il existe des variations de longueur qui proviennent uniquement de ce que les deux membres que l'on compare affectent des positions différentes. Nous

avons pu étudier sur nous-mèmo un raccourcissement de la cuisse qui se produisait lorsque nous voulions marcher, à une époque où nous étions atteint d'une affection rhumatismale de l'articulation coxo-fémorale. La rétraction musculaire causée par la douleur simulait un raccourcissement.

Mais les raccourcissements et les allongements peuvent être réels, à la suite des déplacements des surfaces articulaires.

Il y a des raccourcissements, liés à des rétractions musculaires, qui ne cèdent qu'à la ténotomie.

5° Les ankyloses. Quand les os ont suppuré, ils s'envoient réciproquement des stalactites osseuses, et d'autres fois les ligaments se durcissent ou s'ossifient : de là résultent des ankyloses plus ou moins complètes.

M. Richet a constaté que, lorsqu'il y a déplacement, il peut se former des pseudarthroses susceptibles également de tumeur blanche.

Enfin , un symptôme qui n'est pas rare dans les arthrites chroniques, c'est la crépitation. Elle a lieu lorsque l'articulation est sèche, ou bien lorsque les cartilages étant usés, les os frottent les uns contre les autres, ou que ces mêmes cartilages exfoliés sont répandus en petits grains dans l'intérieur de l'articulation.

En résumé, l'arthrite chronique présente trois périodes principales :

\° Gêne, douleur, gonflement des parties molles.

2° L'inflammation envahit l'articulation, et c'est alors que l'on observe les abcès, les ulcérations, les fistules droites ou tortueuses, si le pus fuse et se fait jour dans un point déclive; les fongosités et la crépitation.

3° Déformation, luxation, sorties des séquestres, ankylose.

Cette maladie marche quelquefois rapidement, et en quelques mois, elle est arrivée à un tel point, qu'il faut amputer le membre pour empêcher le malade de mourir de consomption.

Mais le plus souvent elle met des années à parcourir toutes ses phases. En général, sa marche est d'autant plus lente qu'il y a complication du côté des os.

Le diagnostic des tumeurs blanches, dans l'acception ordinaire du mot, est très-facile ; il n'en est pas de même du point de départ de la maladie dans tel ou tel tissu, ni de certaines complications.

Ainsi, lorsqu'il s'est développé des fongosités dans l'articulation, on aperçoit une fluctuation qui peut faire croire à des abcès.

On ne pourrait guère confondre celte maladie qu'avec une hydarthrose ou un rhumatisme articulaire, mais alors seulement que ces deux affections, passant à l'état chronique et désorganisant les tissus de l'articulation, mettraient le membre hors d'état de fonctionner. Dans ce cas, n'aurait-on pas affaire à une véritable tumeur blanche, dans l'acception que nous avons réservée à ce mot?

Le traitement, d'ailleurs, dans l'état actuel de la science, ne serai-til pas le même, dans le cas où Ton diagnostiquerait une tumeur blanche, un rhumatisme chronique ou une hydarlhrose dont le liquide serait devenu purulent ?

Au point de vue du traitement général, il serait utile desavoir sous quelle influence s'est développée la maladie. S'il y a scrofule, le malade porte le plus souvent d'autres traces de cette affection, quoiqu'il puisse arriver, comme nous l'avons déjà dit, que tout le vice scrofuleux se concentre sur un seul point. On trouve aussi fort souvent des antécédents de scrofules chez les parents. Il en est de même pour la syphilis, qui n'attaque les os qu'à la période tertiaire, et alors, le plus souvent, on a affaire à une maladie héréditaire. La vérole tertiaire commence par attaquer la diaphyse des os, et à mesure qu'elle vieillit, elle se rapproche des articulations ; mais lorsqu'elle est transmise par les parents, elle peut d'emblée se manifester dans une articulation.

Il est parfois fort difficile de constater si les os sont malades. Le gonflement des parties molles peut en imposer, et il nous est arrivé de pratiquer des amputations dans des cas où les os étaient peu ou point malades, alors qu'ils nous paraissaient atteints, ainsi qu'aux autres personnes qui avaient examiné l'articulation.

Ces erreurs ne peuvent avoir lieu que lorsqu'il n'y a pas de fistules disposées de telle façon qu'en introduisant un stylet, on arrive à constater le bruit de la crépitation sur l'os dénudé.

Le pronostic des arthrites chroniques est presque toujours grave; cependant il varie souvent, suivant la cause, la période du mal et l'âge du sujet.

1° La cause étant déterminée, cause traumatique, ou toute autre cause en dehors de la scrofule, le pronostic pourra être assez favo-