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rable. — H y a des tumeurs qui guérissent avec le temps et sous l'influence des moyens toniques généraux.

2° La période rendra le pronostic d'autant plus fâcheux que la maladie sera plus ancienne, à moins que l'on ne constate une tendance notable à l'amélioration. S'il y a épanchement, suppuration, déplacement depuis longtemps, etc., il n'y a rien de bon à espérer.

3° L'âge. — L'enfance est favorable à la guérison ; cependant il aiuive souvent que le mal ne s'enraye complètement que dans la puberté ou dans l'adolescence, au moment où la constitution s'améliore.

La guérison ne s'obtient le plus souvent qu'avec déformation, raccourcissement, luxation ou ankylose.

On voit aussi les petits malades succomber à l'excès de la suppuration.

Quoi qu'il en soit, on devra toujours se rappeler qu'il n'est peutêtre pas de maladie qui donne lieu à plus de mécomptes que celle qui nous occupe dans ce moment.

Traitement. — Il faut diviser le traitement des arthrites chroniques en local eten général. Le traitement local sera dirigé contre les diverses altérations matérielles que l'on aura pu reconnaître. Le traitement général s'adressera à la constitution du malade, et le plus souvent, par là même, à la cause de la maladie.

Le traitement local a une grande importance ; en effet, il peut arriver que la cause qui a produit la tumeur blanche ait disparu, et alors les soins locaux seuls peuvent produire de bons effets. Et même dans le cas où la maladie a sa source dans l'organisme, ils deviennent indispensables ; comme preuve, nous citerons l'exaspération produite par les mouvements intempestifs, le bien-être au contraire qui résulte de l'immobilité; nous pourrions citer bien d'autres exemples ; mais passons rapidement en revue les divers moyens thérapeutiques que nous avons employés.

Les antiphlogistiques au début, quand il y a rougeur, chaleur, inflammation, en un mot, ne nous ont pas rendu de bien grands services à l'hôpital des Enfants. Ainsi, sur plusieurs arthrites chroniques pour lesquelles nous avons employé les émissions sanguines, deux ou trois seulement ont paru légèrement améliorées. Du reste, ce peu de succès se comprend quand on songe que l'on a affaire à des enfants lymphatiques, scrofuleux, exsangues, chez lesquels la

moindre perte de sang peut avoir la plus mauvaise influence sur l'état général.

On ne doit cependant pas rejeter complètement ce mode de traitement, qui serait utile chez des sujets atteints de tumeur blanche et qui recevraient un coup sur l'articulation malade, au moment où leur constitution commencerait à être améliorée par le traitement général ; ou bien, quand au début de l'arthrite, chez des sujets d'une force convenable, il y a fièvre, signes manifestes d'inflammation.

Dans ce cas, nous préférons aux'sangsues les ventouses qui apportent à la peau une dérivation salutaire.

Les émollicnts sont de peu d'utilité; cependant nous employons les cataplasmes arrosés de laudanum, lorsque les douleurs sont vives.

Les .fomentations émollientes, les bains entiers et les douches de vapeur peuvent être mis en usage, lorsque le malade ressent des élancements dans la jointure.

Les frictions ou mieux les onctions avec des substances fondantes, et notamment avec l'onguent mercuriel simple ou belladoné, quand il y a de la sensibilité, nous ont rendu de véritables services; mais le plus souvent ce sont des moyens insuffisants.

Les topiques, tels que la pommade émétisée, l'huile de crolon au début, l'onguent napolitain déjà indiqué, lorsqu'il y a du gonflement, de l'empâtement, ne sont pas sans utilité.

Nous avons peu de confiance dans la pommade à l'iodure de plomb ou à l'iodure de potassium, qui cependant peut être employée.

Nous ne sommes pas partisan des vésicaloires, dont nous n'avons jamais obtenu de services évidents à l'hôpital.

Nous nous sommes assez bien trouvé d'étendre, tous les deux ou trois jours, autour de l'articulation malade, de la teinture d'iode, répétée plus ou moins souvent suivant l'effet produit.

Mais nous n'avons eu qu'à nous louer quelquefois des cautères volants faits avec la pàtc de Vienne, lorsque nous voulons agir énergiquement. Il faut en placer quatre autour de l'articulation, et en poser d'autres après leur cicatrisation. Nous avons eu des succès par ces applications, mais nous avons vu aussi les maladies marcher, même après de nombreux cautères volants.

Les moxas ont été abandonnés par nous, parce qu'ils causent trop de douleur pour le peu d'avantage qu'on en retire.

Les cautères actuels, les raies, les plaques, les pointes de feu ont, au contraire, une efficacité incontestable, et pratiquées avec des cautères chauffés à blanc, elles sont peu douloureuses ; de plus, elles ont l'avantage de pouvoir être faites plus ou moins superficiellement, selon les indications, sans la moindre difficulté. Ajoutons pourtant que bien souvent nous en avons retiré peu d'avantage.

Les appareils sont, avant tous les autres moyens, de la plus grande utilité, et indispensables dans tous les cas.

En effet, ils mettent l'articulation du malade dans le repos, tout en permettant au corps de prendre de l'exercice.

Lugol faisait marcher ses malades atteints de tumeur blanche, même du genou, pour les préserver de la langueur qui résulte inévitablement d'un séjour trop prolongé dans le Ht.

Gomme cette manière d'agir n'est pas sans inconvénient, il est prudent d'appliquer des appareils qui ont l'avantage d'empêcher les mouvements intempestifs de l'articulation malade, et de remplacer la marche par l'usage de petites voitures qui servent à conduire les enfants promener en bon air. On peut appliquer simplement autour de l'articulation de la ouate maintenue par un bandage légèrement serré.

Les appareils peuvent être en métal, en treillage, en gutla-pcrcha, etc. On peut les faire avec des bandes dextrinées, qui ont l'avantage de se mouler exactement sur les parties malades et d'empêcher toute espèce de mouvement.

S'il y avait de la suppuration, si l'on avait placé des cautères, on ménagerait des ouvertures qui n'ôteraient rien de la solidité de l'appareil et qui permettraient de surveiller les plaies.

De plus ces bandages ont l'avantage de faciliter l'expulsion du pus, et d'empêcher l'engorgement du membre en le comprimant.

Avant de placer les bandages, il faut mettre les parties malades dans une position convenable, afin que, s'il survenait une ankylose, l'enfant n'ait pas un membre inutile. Ainsi on devra maintenir fléchie l'articulation du coude, celle du poignet sera au contraire mise dans l'extension. Les membres inférieurs devront être tenus également dans l'extension, et le pied à angle droite sur la jambe.

On renouvellera les bandages dextrinés tous les quinze jours environ, afin de voir s'il ne survient pas de complication; et puis, si l'engorgement a diminué, l'appareil deviendrait trop large.

Quand il y a rétraction musculaire et que le membre se trouve dans une position désavantageuse, on emploie avec succès les appareils mécaniques, qui redressent le membre par une traction continue, que l'on peut graduer à volonté. On est quelquefois obligé de pratiquer la ténotomie, comme si Ton avait affaire à un pied-bot.

Les tumeurs blancbes peuvent se compliquer d'abcès qui se forment dans les tissus avoisinant l'articulation, et qui ont été décrits par Gerdy sous le nom d'abcès circonvoisins .

Quand on assiste à la formation de l'abcès, on peut tenter de le faire avorter par les résolutifs, par la compression, quand il n'y a pas de douleur, ou par des applications successives de teinture d'iode tous les deux ou trois jours; mais très-souvent on écboue.

Il faut alors, pour donner issue au pus, pratiquer une ouverture qui sera autant que possible sous-cutanée, ainsi que l'a conseillé M. Guérin. On pourra y revenir plusieurs fois.

Dans les cas où il y aurait un abcès intra-articulaire considérable, on pourrait le traiter par la ponction sous-cutanée et par l'injection iodée.

Lorsque l'ostéite vient compliquer la tumeur blanche ou qu'elle en est la cause, il faut temporiser; la nature fait à elle seule tout le travail nécessaire à l'élimination des séquestres, et ensuite la cicatrisation s'opère promptement.

Cependant, lorsque la constitution du malade est trop détériorée, il y a danger à attendre trop longtemps, car l'abondance ou la durée excessive de la suppuration peut amener la mort. Il faut alors recourir à l'amputation ou à des résections articulaires qui réussissent plus chez les enfants que chez les adultes, mais dont nous sommes très-sobre, parce que nous avons vu beaucoup de guérisons imprévues.

Lorsqu'il se forme des ankyloses, il faut appliquer des gouttières métalliques qui en éviteront la rupture; on a soin alors de placer le membre dans une position convenable, comme nous venons de le dire. Il faut même, à l'exemple de Bonnet, de Lyon, endormir les sujets par le chloroforme, placer par des manœuvres convenables les articulations dans une position normale et appliquer des appareils pendant longtemps.

S'il survient une luxation, on la respectera si elle est .trop ancienne ; mais si on la voit se former, on maintiendra les surfaces

articulaires en rapport au moyen d'appareils inamovibles, ou bien on réduira la luxation nouvellement formée, et l'on appliquera également un appareil.

Nous arrivons au traitement général ou médical; il est à la fois hygiénique et thérapeutique.

Comme il s'agit surtout de combattre le vice scrofuleux, on insistera pour que les malades aient une bonne nourriture et un bon air; puis on s'adressera aux médicaments toniques et dépuratifs. On prescrira des antiscrofuleux sous toutes les formes. Nous conseillons habituellement l'huile de foie de morue, les amers, les préparations iodées et ferrugineuses.

Nous avons soin de faire alterner l'administration de ces médicaments, afin de ne pas fatiguer les malades. Ainsi, par exemple, nous prescrivons de préférence l'huile de foie de morue pendant les temps froids et secs, et les amers pendant les saisons chaudes et humides.

Le fer réussira bien chez les malades qui auront quelques phénomènes chloroliques ou une prédisposition à la diarrhée.

Les préparations iodées conviennent surtout à ceux qui présentent des engorgements ganglionnaires.

Nous nous trouvons également bien des bains sulfureux et des bains de mer.

Dans tout cela, il ne faut pas oublier que c'est aux soins généraux qu'il faut demander la guérison de la maladie.

Le traitement local n'est en quelque sorte qu'un palliatif de la douleur et de la difformité.

XIY