TRAITEMENT DU BEC-DE-LIÈVRE

Nous indiquerons de suite, sans nous occuper de ses causes, les différents genres de becs -de-lièvre qu'on rencontre chez les enfants; nous laisserons de côté ce qui a rapport au bec-de-lièvre accidentel, pour ne parler que du bec-de-lièvre congénital.

Ce vice de conformation, quelquefois héréditaire, que les enfants apportent en naissant, s'observe surtout à la lèvre supérieure et très-rarement à l'inférieure ; il en existe de trois genres :

1° Bec-de-lièvre simple; 2° bec-de-lièvre double; 3° bec-delièvre compliqué.

Le bec-de-lièvre simple (fig. i) consiste dans une division delà lèvre supérieure, sur l'un des points latéraux de la ligne médiane ; cette division correspond à l'une des narines, et s'étend du bord libre de la lèvre en se dirigeant vers la narine, dont elle approche plus ou moins ; quelquefois on observe une petite bride, un petit pont, passant d'un bord à l'autre près de la narine. Nous avons vu la difformité consister en une espèce de brèche tr èspeu étendue, ou bien se prolonger jusque dans l'intérieur de la narine. Nous avons eu aussi occasion d'observer des becs-de-lièvre à moitié cicatrisés lorsque les enfants arrivaient au monde, la cicatrice étant tout à fait semblable à celle obtenue par l'art. Les bords libres de

cette solution de continuité sont rosés, comme les bords des lèvres, et se trouvent recouverts par le prolongement de la muqueuse labiale. Quelquefois il y a un écartement très-faible, d'autres fois très-grand ; il existe aussi dans quelques cas des adhérences de la lèvre aux gencives.

La première question qui se présente au point de vue du traitement est celle-ci : Faut-il opérer toujours à la naissance, le lendemain, le surlendemain, les becs-de-lièvre simples, ou bien faut-il les opérer plus tard ? Bonfîls père et 01s, Buth, étaient partisans de l'opération faite dès la naissance. En 1845, M. Paul Dubois et ses élèves remirent cette pratique en vigueur. M. Danyau et d'autres chirurgiens ont réussi ; nous avons nous-même opéré à la naissance avec succès. Cependant l'expérience que nous avons acquise nous a appris, de même qu'à ceux qui ont remis en vigueur l'opération à la naissance, que, pratiquée à ce moment, elle élait loin de donner toujours des succès. Si on réussit assez souvent, on échoue aussi dans beaucoup de cas ; c'est pourquoi nous opérons le bec-de-lièvre simple un mois environ après la naissance de l'enfant ; à cette époque, on peut voir si ce dernier est vivace, s'il se nourrit bien, ce dont on n'est pas certain le lendemain de la naissance; alors, il a passé l'époque de. la jaunisse des nouveau-nés, et l'on peut avoir plus de confiance dans le résultat de l'opération ; en cas d'épidémie de variole, il nous est permis aussi de vacciner les sujets, ce qui met encore à l'abri d'une cause d'insuccès, surtout dans les hôpitaux.

Dans tous les cas, nous sommes d'avis d'opérer dans le premier mois les becs de-lièvre simples, car : 1° l'adhésion est plus facile à cet âge; 2° l'enfant est exempt de crainte, il criera peu après l'opération ; 3° la suture ne l'empêchera pas de teter à l'instant même, sans que l'on ail l'appréhension de voir se produire l'écartement des lambeaux. Dans tous les cas, l'opération faite à cet âge ne compromet pas la santé de l'enfant, et si l'on échoue, cela n'empêche pas de tenter de nouveau l'opération au bout de quelques mois.

Manuel opératoire. — Un bistouri, ou des ciseaux droits un peu forts; des aiguilles à bec-dc-lièvre droites, en argent ou en acier, a pointe mobile, ou de. simples épingles d'Allemagne; des fils de soie cirés; des fils d'argent, qui ne coupent pas plus que les autres

en les serrant modérément} des aiguilles courbes ou droites, avec chas assez large pour passer un fil de soie double; les aiguilles à écrou, de Thierry (fig. 2), qui nous ont donné de bons résultais : tel est l'appareil instrumental nécessaire, auquel il ne manquera rien si on y ajoute un ténaculum.

L'enfant doit être placé sur un aide, qui est assis j*^. et qui presse la tête contre sa poitrine, en ayant, en 4J> outre, la précaution do tenir les deux bras de l'enfant avec la main restée libre ; le chirurgien, placé devant l'enfant, ayant à côté de lui les instruments indiqués et de plus une éponge légèrement imbibée d'eau, procède: 1° à la section des bords de la division. Un second aide se tient prêt à comprimer avec les doigts la lèvre, dont on coupe l'artère coronaire et qui donne du sang. On peut se servir des doigts de la main gauche pour saisir l'épaisseur de la lèvre, ou bien la traverser d'un ténaculum vers l'angle inférieur; alors, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux, ce que nous préférons, on coupe d'abord les brides qui retiennent quelquefois les lambeaux, on enlève la partie rosée du bord d'un des lambeaux, on fait une section verticale de l'autre côté de la même manière; on peut aussi, avec les ciseaux, couper d'un côté l'angle inférieur, en laissant un petit lambeau à la partie inférieure de l'autre côté, de sorte qu'en rapprochant les deux bords, le petit lambeau vient s'appliquer sur l'angle coupé ; de celte manière , on empêche l'encoche qui s'observe si souvent en faisant les deux sections verticales.

2° Une fois les bords de la solution de continuité rendus saignants et mis ainsi dans des conditions de réunion, on a conseillé plusieurs espèces de sutures ; nous devons dire qu'après les avoir employées successivement, nous ne saurions toujours adopter la suture entortillée, que beaucoup de personnes mettent en usage; nous trouvons que cette suture doit être faite avec beaucoup de soin pour réussir ; souvent on la serre plus qu'on ne veut, et l'épingle coupe d'arrière en avant. Nous préférons donc l'aiguille de Thierry, qui est à fer de lance mobile, lequel, une fois enlevé, permet de visser sur elle un petit ftrou qu'on peut serrer ou des-

serrer à volonté, à l'aide de deux petits portc-écrous, dont l'un est fixe et forme la tête de l'aiguille, et dont l'autre, mobile à volonté, se place après l'extraction du fer de lance, et se visse sur les pas de vis qui sont sur l'aiguille ; à l'aide de ce moyen, on rapproche à volonté les bords de la solution de continuité (fig. 3).

Lorsqu'on n'a pas ces aiguilles, on peut employer le procédé de M. Mirault, d'Angers, que nous mettons presque exclusivement en usage : il consiste à faire des points de suture séparés à l'aide d'une aiguille courbe garnie d'un fil de soie double, ou d'un fil d'argent qui réussit très-souvent dans les mains de plusieurs chirurgiens, et en ce moment dans celles de M. Giraldès, mon successeur à l'hôpital.

3° Une fois les fils placés au nombre de deux ou trois, suivant la hauteur de la lèvre, nous n'employons plus de bandages comme anciennement ; ils glissaient et devenaient plus nuisibles qu'utiles : si l'on a pris les épingles, lorsqu'elles sont trop longues il faut en couper les extrémités.

Les soins consécutifs à donner à l'enfant sont très-importants : il faut, si on opère un nouveau-né, ne pas craindre de lui faire prendre le sein ; mais, toutes les fois qu'il crie, il est indispensable de placer sur l'une des joues le pouce, et sur l'autre l'indicateur et l'annulaire de la main droite ou gauche, afin d'empêcher par la pression l'écartement des commissures des lèvres qui tirent sur la suture ; on ne doit cesser cette pression que lorsque l'enfant s'endort et ne crie plus. Cette précaution, étant bien mieux prise en ville par les nourrices ou les mères des enfants qu'à l'hôpital, offre une grande chance de succès.

Nous avons cherché à enlever les points de suture le troisième et le quatrième jour, d'abord un, puis l'autre le lendemain ; mais nous avons reconnu avantageux, comme l'indiquent M. Mirault, d'An-

gers, M. Giraldès, d'attendre au moins sept à huit jours et même plus : ils ne nuisent que lorsqu'ils sont mal placés ou trop serrés. Quelle que soit l'époque où on retire les points de suture, il ne faut pas de suite les enlever tous, il faut finir par ôter celui qui est sur le point correspondant au bord de la lèvre. Le jour où on enlève le dernier point de suture, il est bon, par précaution, d'appliquer une longue bandelette de bon taffetas d'Angleterre qui soutienne la cicatrice.

Du bec-de-lièvre double. — Le bec-de-lièvre double consiste dans une division de chaque côté de la ligne médiane de la lèvre, de sorte que ces deux divisions, qui sont plus ou moins régulières, sont séparées par un lobule médian qui varie aussi de largeur et de hauteur : quelquefois il est très-court et très-étroit.

Nous dirons pour le bec-de-lièvre double ce que nous avons dit pour le simple : opérer à un mois environ, ne pas opérer les deux côtés en même temps. Notre pratique nous engage à mettre de préférence trois semaines ou un mois entre les deux opérations ; on a plus de chances de succès qu'en faisant les deux sutures le même jour. Pour les sutures, nous employons aussi les points séparés de préférence, avec fils de soie ou fils d'argent.

Toutes les précautions indiquées pour le bec-de-lièvre simple le sont aussi pour le bec-de-lièvre double. Nous devons ajouter que quelquefois, lorsque le lobule moyen est trop court ou trop étroit, on le sacrifie et on réduit ainsi le bec-de-lièvre double à l'état d'un bec-de-lièvre simple; d'autres fois, le lobule peut être trop court, mais assez large à sa base pour être rafraîchi à droite et à gauche, et former un triangle qu'on peut conserver, en l'ajustant aux deux lambeaux latéraux, soit en le traversant à sa base par une longue aiguille, soit en le fixant de chaque côté à l'aide de points passés.

Du bec-de-lièvre compliqué. — Le bec- de-lièvre compliqué présente une foule d'espèces et de variétés. Il peut exister une solution de continuité simple à la lèvre avec échancrure au bord alvéolaire; quelquefois division de la voûte palatine seulement jusqu'au voile du palais; dans certains cas,division du voile du palais sans division de la voûte palatine; dans d'autres cas, division de l'un et de l'autre. On peut aussi rencontrer ces dernières divisions avec un becde-lièvre double.

Dans tous ces cas, il est prudent de laisser de côté les différentes

complications, et de s'occuper seulement (dans l'enfance) de la division de la lèvre. On peut faire comme nous l'avons dit pour le bec-de-lièvre simple et pour le bec-de-lièvre double. Alors on ne s'occupe que plus tard de la division de la voûte et du voile du palais ; avec le temps, ces parties divise'es tendront à se rapprocher un peu, et alors, à l'âge de douze à quinze ans, époque à laquelle les sujets sont plus dociles, on s'occupera de la question de rapprocher le voile du palais, suture qui réussit quand il est seul divisé; peutêtre même pourra-ton songer aussi à combler la fissure palatine; cependant, pour cette partie osseuse, nous préférons les obturateurs que l'on fait maintenant avec une grande habileté, et qui, selon nous, sont plus utiles que toutes les réunions plus ou moins difiïciles, plus ou moins imparfaites, que plusieurs chirurgiens ont tenté d'exécuter.

Il nous parait utile, en attendant l'époque où on pourra essayer l'usage d'un obturateur ou bien les réunions à l'aide des sutures, de mettre en usage très-longtemps et presque continuellement, au moins pendant la nuit, un compresseur ayant pour but de comprimer les parties latérales des maxillaires supérieurs ; on gagne toujours un peu de rapprochement à l'aide de ce moyen.

Une complication beaucoup plus grave, à laquelle on a donné le nom de gueule de loup, consiste dans la difformité suivante : la lèvre est divisée sur la ligne médiane d'une manière plus ou moins iïrégùlière, avec un écartement très-variable ; les deux os maxillaires supérieurs laissent aussi un écartement très- variable, et souvent on voit le vomer suspendu dans cet écartement. Il se prolonge en avant, et chasse l'os incisif entre l'écarlement de la lèvre ; on voit cette extrémité osseuse pousser le lobule médian de la lèvre, qui arrive au bout du nez plus ou moins relevé : les ailes du nez sont plus ou moins écartées, plus ou moins déformées.

En général, les difformités que je viens d'indiquer présentent différentes modifications plus ou moins variées ; mais, au fond, elles sont cependant la plupart analogues : non-seulement elles rendent la figure des enfants repoussante, mais leur créent les plus grandes difficultés pour prendre le sein, car ils ne peuvent serrer le mamelon et ne peuvent être, dans beaucoup de cas, nourris qu'au biberon ou à la cuiller, et encore faut-il prendre les plus grands soins pour que les liquides ne reviennent pas par le nez. On sait aussi

combien les enfants qui ont ces genres de difformités parlent mal et ont de la peine à se faire comprendre, à mesure qu'ils avancent en âge. Nous avons vu pourtant des adultes, et entre autres le père d'un enfant atteint comme lui, qui était arrivé à parler assez facilement, et à se faire comprendre journellement d'un personnel nombreux d'ouvriers qu'il dirigeait : il s'était appliqué constamment à prononcer avec beaucoup d'attention.

En face de complications si fâcheuses, on comprend combien il est utile de remédier à ces affreuses difformités, et combien les parents sont désireux que la chirurgie intervienne. Mais autant nous sommes désireux d'opérer les becs -de-lièvre simples dans le premier mois ou dans les premières six semaines, autant nous croyons utile de reculer de six, huit et même dix mois l'opération dans les cas de complications. En effet, bien que dans ces opérations on doive ne pas mettre en question de combler à la naissance l'écartement des maxillaires supérieurs à l'aide de la muqueuse palatine, ou même de réunir le voile du palais seulement, car ces réunions échouent à cette époque, il est pourtant très-certain : l°que l'opération, sans s'occuper de remédier à l'écartement de la mâchoire, est nuisible et plus ou moins laborieuse, suivant la multiplicité des différents temps du manuel opératoire; 2° que les douleurs sont d'autant plus longues qu'on se trouve obligé d'agir lentement ; 3° que l'enfant perd d'autant plus de sang qu'on le tient plus longtemps pour l'opération; 4° qu'ayant perdu du sang, il est affaibli, et qu'il est dans de mauvaises conditions de réunion des plaies; 5° qu'enfin, son système nerveux étant plus fatigué, il est dans un état qui peut disposer aux convulsions.

Si nous émettons franchement ces idées, c'est qu'elles sont le résultat de l'observation, c'est que nous avons été témoin non-seulement à l'hôpital, mais dans la pratique particulière, qu'en opérant dans les premiers mois, on s'exposait davantage aux insuccès, ù cause de la douleur, à cause de la perte de sang qui nuit à la cicatrisation, et enfin à cause de l'épuisement du système nerveux qui dispose aux convulsions, dont la conséquence est la déchirure des sutures et même la mort.

Examinons successivement ce qu'il y a à faire suivant les diverses complications.

Il est des cas où l'écartement produit par le bec-de-lièvre est

très-considérable, et quelquefois se complique d'adhérences aux gencives ; alors il faut, pour pouvoir réunir, disséquer hardiment et largement, quelquefois très-haut, sur les os maxillaires supérieurs, afin d'arriver à rapprocher les lambeaux qui ne s'affrontent souvent facilement qu'à la condition d'assez larges dissections.

Dans les cas de gueule-de-loup, on doit pratiquer toujours, au plus tôt vers dix mois ou un an, l'opération en deux ou trois temps, à distance de quinze jours ou trois semaines d'intervalle entre chacun. Ainsi dans les cas où l'os vomer fait une saillie en avant et chasse l'os incisif, on conseille d'exciser le vomer en enlevant l'os inter-maxillaire. Le premier temps de l'opération consiste alors dans une section avec les ciseaux ou le bistouri, de manière à permettre le rapprochement des deux portions de la lèvre. Avant de faire cette section, on doit décoller le lobule, qu'on laissera pendant à l'extrémité du nez; il faut lui garder le plus d'épaisseur et de largeur possible : alors, lorsque l'excision des parties qu'on doit enlever est faite, lorsque les portions de la lèvre sont rafraîchies, il faut aviver le sommet du lobule, le relever et le fixer à la partie supérieure de la section médiane. Cette dernière est d'ailleurs faite comme nous l'avons dit dans le becde-lièvre simple.

Si l'on ne veut pas sacrifier l'os incisif, il faut agir en deux temps, et faire dans le premier temps une perte de substance triangulaire au vomer ; celte section peut être pratiquée avec une pince à disséquer ou des ciseaux courbes : on taille dans le vomer un triangle dont le sommet se dirige vers la partie supérieure des fosses nasales et dont la base correspond à la partie inférieure de la cloison; pour réaliser ce temps de l'opération, qui est assez difficile avec les ciseaux, nous avons fait construire par M. Charrière un emporte-pièce en forme de pince et dont un côté s'engage dans une narine, l'autre côté dans l'autre narine ; il permet ainsi de couper, d'un seul coup, le triangle qu'on veut enlever.

Ce premier temps de l'opération étant fait, on doit mettre sur la tête un petit bonnet de toile bien juste ; il faut ensuite, à l'aide d'une longue bandelette de sparadrap dont le milieu est appliqué sur le nez et dont on croise les extrémités derrière la tête, sur l'occiput, établir ainsi une compression qui réunit les deux parties

du vomer. On peut aussi appliquer de la même manière une bande étroite roulée à deux globes, dont on pose le milieu sur le nez, et dont on porte les extrémités, en les entre-croisant, derrière la tête; on refoule en arrière l'os incisif, et on l'engage dans l'écartement qui existe entre les deux maxillaires supérieurs, qui sont plus ou moins écartés, mais qui d'autres fois sont trèsrapprochés ; cette dernière circonstance de rapprochement considérable est une contre-indication à conserver l'os incisif, qui ne peut jamais rentrer dans sa place normale. A l'aide de la longue bandelette ou à l'aide de la bande à deux globes, dont on applique le milieu sur le nez, et qu'on passe et repasse autour de la tète, on arrive, en surveillant tous les jours ce pansement, à déprimer l'os incisif, et en quinze jours environ on voit les portions du vomer divisées se souder plus ou moins solidement. C'est au bout de ce temps que l'on pratique le second temps de l'opération ; on n'a plus alors qu'un bec-de-lièvre double à opérer.

Dans les bccs-de-lièvre très-compliqués, le nez est souvent fortement épaté, les deux parties molles formant le bec-de-lièvre sont trèsdifficiles àrapprocher, même en disséquant largement les adhérences. Nous nous sommes bien trouvé dans ces cas de faire faire de fortes et larges serres- fines (fig. 4), dont les pointes s'appliquent au niveau des sillons, en arrière des ailes du nez ; elles pressent assez fortement et peuvent rapprocher les parties profondes qui tendent à s'écarter ; nous avons fait mettre à ces serres fines une tige transversale qui est à vis et permet, à l'aide d'un petit écrou, de les serrer ou de les écarter, suivant la nécessité. La serre-fine est fixée à la têle de l'enfant à l'aide d'un ruban, et doit être le premier point de réunion qu'on enlève; ainsi, on l'ôte ordinairement avant les points de suture.

Il n'est pas besoin d'ajouter qn'après les opérations simples ou compliquées, le chirurgien doit surveiller attentivement le petit malade, afin de reconnaître et de combattre les complications médicales qui peuvent survenir dans beaucoup de cas.

XYI