DE LÀ COXALGIE ET DE SON TRAITEMENT

La coxalgie est une maladie inflammatoire ou sub-inflammatoire de l'articulation coxo-fémorale, caractérisée, au début, par de la claudication, par de la douleur, qu'on ne provoque quelquefois que par des mouvements de rotation on par la pression de la tête du fémur dans la cavité cotyloïde, ou bien par de la gêne plutôt que de la douleur, sans élévation sensible de la température vers le point malade.

On a souvent appelé la coxalgie luxation spontanée, luxation pathologique, coxarthrocace, etc. Quel que soit le nom qu'on lui donne, il est certain pour nous que la coxalgie a de nombreux points de contact avec la plupart des maladies articulaires de nature scrofuleuse. Les altérations pathologiques sont aussi variables que complexes.

On n'a pas souvent l'occasion d'examiner anatomiquement des coxalgies au début. Dans le seul cas où j'ai pu faire cette étude, sur un sujet qui avait succombé à une affection intercurrente, j'ai constaté une injection légère de la synoviale articulaire. Dois-je conclure de là qu'il existe toujours une inflammation peu intense de la synoviale au début de la coxalgie? Ce seul fait personnel ne m'autorise pas à l'affirmer, et je suis même porté à croire que, dans certains cas, il pourrait bien n'y avoir, dès le principe, qu'une simple congestion des parties fibreuses péri-articulaires. Mais à mesure que l'arlhropathie fait des progrès, l'inflammation se caractère davantage, et l'on constate quelquefois une synovite purulente. Alors les désordres s'étendent progressivement, la cavité articulaire se remplit de pus, les enveloppes fibreuses distendues se ramollissent et laissent la collection purulente faire saillie pour s'ouvrir au dehors. Lorsque les moyens d'union ont cédé à la pression excen-

trique par le mécanisme que nous venons d'indiquer, la tête du fémur, usée, cariée, tend à sortir de la cavité cotyloïde. Telle est parfois l'origine des luxations spontanées.

Consécutivement aux progrès de la maladie, les deux surfaces articulaires se trouvent altérées dans une étendue plus ou moins considérable. La cavité cotyloïde surtout est agrandie par l'altération du cartilage et la destruction de la substance osseuse elle-même ; souvent les rebords de cette cavité sont refoulés, éculés en dehors, et laissent ainsi les surfaces osseuses perdre leurs rapports, et se produire les luxations dites spontanées; le ligament rond se ramollit, s'allonge et se détruit. Je n'ai jamais vu ces luxations spontanées se faire autour de surfaces articulaires non altérées, mais toujours, d'une manière lente et graduelle, consécutivement à la destruction des surfaces osseuses. Les luxations sont le plus souvent incomplètes.

Cependant les luxations complètes peuvent s'observer, et dans ces cas, la cavité cotyloïde est effacée soit par des végétations morbides qui comblent sa profondeur, soit par la disparition de ses bords, qui la transforment en une surface à peine excavée. Sur le point de l'os iliaque où repose la tête du fémur déplacée, on voit une nouvelle cavité assez mal conformée, qui gêne beaucoup les mouvements du membre dans cette nouvelle position.

Bien qu'on ait observé des coxalgies chez de petits enfants de six à huit mois, il n'en est pas moins vrai que c'est entre quatre et quinze ans qu'on voit le plus souvent débuter cette maladie. Passé quinze ans, on n'observe, en général, que des récidives de coxalgies temporairement améliorées. Aussi les malades qui paraissent le mieux rétablis ne doivent pas oublier que le mauvais choix d'une profession qui les force à se tenir beaucoup sur les jambes et une hygiène défectueuse peuvent provoquer une rechute.

La constitution exerce bien certainement une influence de premier ordre sur la manifestation de la coxalgie \ c'est, en général, chez des individus lymphatiques et scrofuleux qu'elle se développe. Pour apprécier la valeur étiologique de la s crofule, il faut bien être persuadé qu'un enfant peut être lymphatique sans présenter de ganglions engorgés ou des ophthalmies de cause interne.

Bien que cette maladie soit constitutionnelle, nous trouvons quelquefois des causes déterminantes. Ainsi les mauvaises conditions hygiéniques, les rhumatismes, puis les causes traumaliques négli-

gées pourront amener la coxalgie chez bien des individus, qui, en dehors de ces circonstances fâcheuses, auraient sans doute échappé à ses atteintes. 11 existe même des coxalgies traumaliques proprement dites, et ces dernières n'ont pas, à beaucoup près, la même gravité que les coxalgies spontanées.

Les symptômes de la coxalgie varient suivant les cas. Je n'insisterai pas sur les détails que l'on trouvera consignés dans les livres classiques. Qu'il me suffise de dire que le plus souvent le début de cette maladie est lent et insidieux.

On doit considérer ses manifestations morbides dans trois périodes bien différentes :1a première, qui correspond au premier degré des altérations pathologiques rhumatismales, traumatiques ou scrofuleuses, est caractérisée par une claudication peu prononcée, une douleur peu vive, une apparence trompeuse d'allongement oude raccourcissement du membre, déterminée par la contraction musculaire occasionnée instinctivement elle-même par la douleur; de la gêne dans un ou plusieurs mouvements de l'articulation eoxo-fémorale. En général, le bassin est dévié, le côté correspondant à l'articulation malade est abaissé ou relevé, ce qui occasionnel'allongementou le raccourcissement du membre ; il présente, du côté du dos, une sorte d'ensellure que l'onpeut considérer comme caractéristique. Cependant les malades marchent encore et se livrent aux occupations ordinaires de leur âge.

Si la maladie n'est pas arrêtée par une modification naturelle de l'état général du sujet sous l'influence d'une médication convenable, elle passe bientôt à la deuxième période. Alors les symptômes précédents s'aggravent ; le malade cesse de courir, puis refuse obstinément de marcher, pour éviter les douleurs intolérables que provoquent les mouvements. Il prend dans le lit une attitude spéciale, et l'on voit se former autour de l'articulation des collections purulentes qui sont très-longues à se résorber ou à s'ouvrir au dehors.

Lorsque ces abcès se font jour à l'extérieur, ils constituent des fistules intarissables qui commencent la troisième période de la coxalgie. Les surfaces articulaires détruites par la suppuration sont le siège des déplacements que nous avons indiqués. Celle suppuration, souvent très-abondante, épuise les malades, qui tombent dans le marasme et souvent meurent après un temps variable. A l'autopsie, nous avons quelquefois constaté la perforation de la cavité articulaire et la tête du fémur faisant saillie dans le bassin.

Quelquefois, au lieu d'abcès qui viennent s'ouvrir autour de l'articulation, ce sont des fongosités qui comblent la cavité cotyloïde, chassent la tête fémorale et viennent perforer la peau comme un véritable abcès.

On peut voir des malades survivre aux ravages de la troisième période, mais ce n'est qu'après avoir gardé longtemps des trajets iistulcux qu'ils échappent à la terminaison fatale ; encore cette guérison n'est-elle jamais bien consolidée; ils restent infirmes et sont exposés aux récidives. Nous avons vu quelquefois, mais rarement, des exemples de guérison de ce troisième degré.

En général, la marche de la coxalgie est très-lente, la maladie dure des années; le plus souvent, la guérison ne s'établit que vers l'âge de seize à dix-sept ans.

On est quelquefois surpris du peu d'influence que la coxalgie exerce sur l'état général de ceux qui en sont atteints. Durant la première et la deuxième périodes de la maladie, les malades peuvent conserver toutes les apparences d'une santé parfaite.

La terminaison de la coxalgie dépend de la cause qui l'a produite, et de la période où elle est arrivée. La première période peut se terminer sans difformité, tandis que la deuxième période laisse toujours une certaine roideur dans l'articulation, ou même l'ankylose. Ces malades, quoique boiteux, sont cependant, après beaucoup de temps, très-solides sur leurs jambes, et peuvent se livrer à des travaux assez rudes sans se fatiguer.

On ne guérit jamais de la troisième période qu'avec des difformités considérables. Le plus souvent, une longue suppuration entraîne une terminaison funeste.

Au point de vue du diagnostic différentiel, nous signalerons principalement les douleurs rhumatismales, comme pouvant simuler le début de la coxalgie ; mais l'apparition subite de ces douleurs, survenant sous l'influence du froid ou de l'humidité, suffira pour faire reconnaître leur nature.

Les abcès de la fosse iliaque, certaines rétractions musculaires, pourraient quelquefois induire en erreur, si l'on n'avait pas le soin de s'entourer de toutes les précautions nécessaires à une bonne investigation.

La luxation congénitale, avec raccourcissement réel, simule tout à fait la coxalgie, surtout lorsqu'il existe des douleurs rhumatismales

ou névralgiques autour de l'articulation. Dans ce cas, il faudra tenir compte des antécédents, s'assurer si le malade a toujours boité,, dans quelles circonstances les douleurs se sont manifestées, etc.

On évitera la confusion avec la coxalgie nerveuse ou hystérique, décrite par M. Robert. Cette dernière maladie se rencontrera chez des jeunes filles très -excitables ; elle coïncidera, en général, avec d'autres phénomènes nerveux, et s'améliorera rapidement par les préparations ferrugineuses et toniques.

C'est surtout dans le pronostic qu'il faut tenir compte de la cause. On sait que la scrofule joue le principal rôle dans la manifestation de la coxalgie non Iraumatique. Or, comme la scrofule n'a qu'un temps pour sévir chez les jeunes malades, il faut chercher à porter son pronostic d'après révolution apparente de la dialhèse scrofuleuse.

Quelquefois, disait notre prédécesseur, M. Baffos, la scrofule assouvit sa rage sur une seule articulation ; l'état général devient excellent, et le malade, bien portant d'ailleurs, peut n'avoir que sa coxalgie. Dans ce cas, l'âge aidant, une guérison durable peut être obtenue. Je dis une guérison durable, et non complète, parce que les individus qui parviennent, au bout de plusieurs années, à se servir du membre malade, sont toujours plus ou moins difformes, et ne sont jamais que des infirmes guéris. Cependant, ces malades sont contents de leur position, et s'estiment heureux d'avoir retrouvé la santé après huit, dix ans de souffrance et de soins continus.

Il est inutile de dire que le pronostic de la coxalgie emprunte un nouveau degré de gravité à chacune des trois périodes où on l'observe. Si la première et la deuxième période laissent, en général, un bon espoir, la troisième est le plus souvent désolante ; cependant, il ne faut pas oublier que les coxalgies, même les plus graves, guérissent, surtout si elles sont de nature rhumatismale.

Ajoutons encore une fois que les coxalgies traumatiques sont moins graves que les coxalgies spontanées ou liées àla constitution. Je pourrais citer plusieurs cas de coxalgies consécutives à des violences extérieures, dont la terminaison heureuse a été obtenue après un traitement de sept à huit mois seulement. Dans le courant de l'année 1859, M. Roger nous a adressé une jeune malade qui avait fait une chute d'un arbre sur la hanche ; il s'ensuivit une coxalgie non douteuse, que nous avons vue guérir dans lespace de huit mois par le repos.

Comme la plupart des affections chroniques, la coxalgie emprunte ses ressources thérapeutiques à des moyens locaux et à des moyens généraux, qui agissent d'autant plus efficacement qu'ils sont employés au début. Énumérons d'abord les moyens locaux qui sont plus particulièrement du ressort de la chirurgie; nous indiquerons ensuite les moyens généraux.

Le traitement local varie avec chacune des trois périodes de la maladie. Lorsque le système de Broussais était en vigueur, on appliquait souvent des sangsues au début de la coxalgie. J'ai moimême obtenu quelquefois, par ce moyen, un soulagement momentané dans des cas de coxalgie aiguë, avec des douleurs très-vives autour de l'articulation. Depuis quelques années, nous avons presque complètement renoncé à ces émissions sanguines, qui affaiblissent les malades sans donner des résultats sufGsammentdurables.Ce n'est donc que dans les cas exceptionnels, lorsqu'il existe un état aigu très-intense, que nous avons quelquefois recours aux ventouses scarifiées, encore faut-il que l'état du malade nous y in vite, pour ainsi dire.

Après les émissions sanguines, on a beaucoup vanté les résolutifs, tels que les onctions avec la pommade mercurielle bclladonée, la pommade iodurée, etc. Nous employons encore volontiers ces moyens, et nous prescrivons concurremment avec ces onctions des cataplasmes et des douches de vapeur autour de l'articulation. Nous pouvons affirmer que nous avons obtenu souvent de bons effets de cette combinaison."

Les révulsifs ont eu aussi leur vogue. Nous dirons des vésicatoires volants ce que nous avons déjà dit des saignées : ils améliorent momentanément ; mais on a remarqué que les vésicatoires s'enflamment facilement, et déterminent quelquefois de vives douleurs. A cause de ces inconvénients, mon père leur préférait des cautères volants appliqués successivement. D'après les résultats de sa pratique, j'ai depuis employé ce genre de révulsifs avec beaucoup de persévérance. Qu'il me suffise de dire que j'ai l'ait appliquer jusqu'à quarante cautères volants autour de la môme articulation. Ces exutoires, de l'étendue d'une pièce de vingt centimes, sont entretenus, pendant un temps variable, avec le sparadrap cl l'onguent de la mère. J'ai obtenu ainsi un soulagement plus durable qu'avec les moyens déjà signalés, et je puis même dire que, dans quelques cas, la guérison a été observée.

Cependant nous devons avouer qu'à côté de ces rares succès, nous pourrions citer un nombre effrayant de cas où nous avons complètement échoué. Malgré l'inconstance des résultats obtenus par les cautères, je ne crois pas encore devoir renoncer à leur usage. Je suis convaincu que dans certaines formes de coxalgie, ils peuvent rendre quelques services. Ce n'est pas la manière de voir de tous les chirurgiens — et de M. Bouvier en particulier — qui, après avoir mis longtemps en usage des cautères volants , renoncent à les employer, persuadés qu'ils sont que ces suppurations continues épuisent les malades, et qu'en définitive l'efficacité de ces cautères est trop problématique pour contre -balancer leurs inconvénients. Bonnet, de Lyon, préconise l'immobilisation comme moyen curatif, sans abandonner tout à fait les cautères.

On avait reconnu depuis longtemps les bons effets de l'immobilisation dans les maladies articulaires ; mais c'est au chirurgien de Lyon que revient l'honneur d'en avoir fait une application méthodique au traitement de la coxalgie. L'immobilisation est le véritable moyen de s'opposer à la contraction musculaire qui, par son action, est la cause de tous les désordres secondaires de cette affection ; aussi ce moyen doit être employé au début de la maladie, avant même qu'une légère déviation du bassin se manifeste.

Déjà, M. Martin avait construit dans ce but un appareil qui tenait le membre dans une demi-flexion; cette attitude avait des avantages et nous a donné des succès, mais elle avait aussi l'inconvénient de tenir l'articulation fléchie, et la cuisse devenait très-difficile à étendre. Bonnet a pensé qu'il était préférable de maintenir le membre dans l'attitude de l'extension. Pour remplir cette indication, il employa d'abord une simple gouttière, mais il ne tai"da pas à s'apercevoir qu'il fallait immobiliser le bassin, et du même coup les deux membres inférieurs. Il fit usage d'abord d'un appareil très-compliqué, très-difficile à placer, et qui était dextriné ou amidonné; il réclamait une quantité considérable de bandes, beaucoup de temps à sécher, beaucoup de soins pour l'application, et de grandes difficultés pour le changer ; ce n'est pas cet appareil que nous conseillons; mais Bonnet fit construire sa gouttière double que tout le monde connaît.

Je n'ai pas à entrer dans les détails descriptifs de cet appareil ; il suffit que l'on sache que pour l'appliquer, on endort habituellement

les malades, afin do les placer dans une position convenable, en étendant les muscles rétractés. Il est bien entendu qu'il faut prolonger l'anesthésie jusqu'à ce qu'on soit parvenu à étendre le membre dans l'état normal ; il faut pour cela faire des mouvements doux et gradués de flexion et d'extension, arriver à la rectitude complète de l'articulation et au redressement de la région lombaire. On fixe alors solidement le membre dans la gouttière ; on doit s'assurer également du membre sain.

Les résultats obtenus par la gouttière perfectionnée de Bonnet sont admirables. En l'appliquant au début de la maladie, on préviendra souvent les désordres affreux que nous avons indiqués plus haut ; et si on ne guérit pas toujours les malades sans claudication, ils peuvent marcher assez bien et poser le pied sur le sol sans béquille et même sans canne. Nous n'avons qu'un seul reproche à faire à cet appareil, c'est son prix trop élevé pour la généralité de ceux qui en ont besoin. Ayant, dans la majorité des cas, à traiter des coxalgies chez des personnes peu fortunées, nous avons mis tous nos soins à chercher un système d'immobilisation à la portée de toutes les bourses, et qui remplace la gouttière de Bonnet.

Voici l'appareil auquel nous nous sommes arrêté après plusieurs essais; il nous paraît bien remplir le double but que nous nous proposons, et il nous semble préférable à celui de Bonnet pour tenir les enfants propres.

Il se compose (voir le dessin ci-contre) : de deux attelles en bois de chêne ou autre, ayant 5 millimètres d'épaisseur, 4 à 5 centimètres de largeur, et un peu plus que la longueur d'une béquille proportionnée au sujet ; elles sont appliquées en dehors de chacun des membres inférieurs. Elles doivent monter jusque sous les aisselles, sans gêner toutefois les mouvements des bras, et dépasser les pieds de 10 à 15 centimètres.

Ces deux attelles sont symétriques, présentent trois mortaises ainsi disposées : La première correspond au bassin et à l'étendue delà hauteur du bassin, elle sert à fixer le bandage de corps. On peut la remplacer par deux : une au niveau du bord supérieur de l'os des îles, une autre au niveau du grand trochanter, de manière à empêcher les liens de se déplacer.

Les deux autres mortaises correspondent au genou et au-dessus des malléoles ; elles sont destinées à recevoir des cravates pour fixer

le membre. Au-dessous de la mortaise inférieure sont placées deux échancrures qui servent à fixer les liens inférieurs du coussin pour empêcher son ascension le long de l'attelle.

L'extrémité supérieure de l'attelle est arrondie; dans l'application, elle

est coiffée par un gousset pratiqué sur le coussin. L'extrémité inférieure qui dépasse les pieds, comme nous l'avons dit, se termine par un enfourchement avec un trou à cheville disposé de manière à le fixer solidement dans la mortaise de la traverse.

2° La traverse consiste dans une planchette transversalement cllipti-

que. Sur cette traverse sont pratiquées, dans le sens vertical, six mortaises rectangulaires. Deux de ces mortaises sont plus grandes

et plus rapprochées de la courbe postérieure : elles sont destinées à recevoir l'cnfourchcmcnt des attelles, et leur écartement égale celui des pieds dans la station verticale. Les quatre autres mortaises, plus petites, disposées par paires, et placées un peu plus en haut et en dedans, servent à fixer les liens extenseurs. Par cette disposition, la traverse fixe les attelles, et à la fois donne de la solidité à l'appareil, protège les orteils contre le poids des couvertures, et empêche le talon de subir la pression si fâcheuse de son propre poids. Un autre avantage important, c'est qu'il permet de porter facilement le malade sur les côtés, lorsqu'il est nécessaire de le voir par le plan postérieur. Voilà pour la charpente de l'appareil. Cela regarde la menuiserie.

Les autres parties sont plus particulièrement du ressort de la couture ; ce sont : 1" Deux coussins à fractures symétriques, placés en dedans des attelles, qu'ils dépassent en haut et en bas de 5 centimètres; chaque coussin se compose d'un sac en toile, deux ou trois fois plus large que les attelles, un peu plus long qu'elles, et rempli de balles d'avoine.

L'extrémité supérieure de chacun est munie d'un gousset qui reçoit l'extrémité correspondante de l'attelle. Sur le reste de son étendue sont disposés trois rubans de fil pour le fixer à l'attelle.

2° Des moyens de fixation, savoir : un bandage de corps formé de deux pièces, une en avant, une en arrière, deux petits matelas carrés en ouate, qu'on peut placer sous chaque pièce du bandage de corps. Le bandage de corps est coupé, c'est-à-dire que la moitié destinée à fixer les attelles en arrière, quoique semblable, est indépendante de la moitié destinée à les fixer. en avant. Chaque moitié de ce bandage se compose d'une pièce rectangulaire en toile forte, ou mieux en tissu élastique assez ferme, portant trois paires de rubans de fil cousus sur les côtés ; ces liens sont fixés deux à deux, de manière à pouvoir permettre une libre constriclion, lorsqu'on les noue sur le bord de la mortaise, dans laquelle ils peuvent glisser facilement.

Les petits matelas ouatés sont un peu plus larges que les pièces du bandage de corps ; ils ont pour but d'alléger la pression trop dure de la toile.

Les cravates n'offrent rien de particulier: ce sont de simples fichus pliés en cravates ; deux pour chaque côté, une pour le genou,

— uo —

une pour la partie inférieure de la jambe. Quelquefois, pour soutenir le pied dans une position convenable, on fait usage d'une autre cravate disposée en élrier, comme dans les appareils à fractures. Cet élrier peut être fixé à la mortaise inférieure. Il peut aussi servir à faire l'extension.

Lorsque les malades présentent une ensellure très-prononcée, et que le bandage de corps est insuffisant à redresser le bassin, nous ajoutons à notre appareil un bandage de corps ordinaire, que nous plaçons autour des fesses, plus bas que le précédent. Le milieu du plein de ce bandage est placé en arrière : les cbefs sont ramenés en avant, entre les coussins et les hanches, puis renversés de nouveau en arrière, sur les attelles qui font poulie de renvoi. De cette façon, le bassin est repoussé solidement en avant entre les pièces de l'appareil, tandis que le reste du tronc est maintenu par la pièce antérieure du bandage coupé. Ces deux forces en sens contraire sont suffisantes pour détruire l'ensellure et donner à notre appareil un avantage de plus.

Si les surfaces osseuses sont déjà usées et qu'il y ait tendance au déplacement, nous fixons deux lacs extenseurs autour de la jambe par un bandage roulé, ou bien à l'aide d'un foulard plié en cravate, disposé en nœud coulant au-dessus des malléoles, et nous venons fixer les extrémités du foulard ou du mouchoir, plus ou moins serrées, sur les mortaises que nous avons indiquées. Comme une trèsfaible extension est suffisante, le poids du corps fait assez contreextension. Cependant, si une plus forte traction était nécessaire, il serait facile de retenir le tronc avec une large cravate fixée au lit ou des sous-cuisses, que l'on placerait alternativement à droite ou à gauche, pour ne pas blesser par une pression continue.

Ainsi composé, notre appareil est d'une simplicité extrême. Son prix de revient est modique. Il suffira d'avoir à sa disposition un menuisier et une couturière pour l'établir. Les médecins de province seront toujours à même de se le procurer, et c'est là, selon nous, un avantage important sur la gouttière de Bonnet.

L'appareil une fois préparé, voici la manière de l'appliquer : s'il existe une déformation de la hanche ou du bassin, si peu que le redressement soit douloureux et provoque des contractions musculaires, nous endormons les malades. Nous sommes alors plus à notre aise pour donner aux membres et au bassin une position ré-

gulière, et nous profitons en même temps du sommeil chloroformique pour bien constater l'état de l'articulation malade.

Lorsque le malade est dans l'attitude désirée, c'est-à-dire le membre bien étendu, l'enfant couché sur le dos, nous faisons glisser l'appareil tout monté de bas en haut, puis nous passons sous la région lombaire le petit matelas et le demi-bandage postérieur. Nous avons soin de nouer à deux les liens à droite et à gauche, afin que les attelles soient également serrées des deux côtés. Nous ferons remarquer qu'il faut nécessairement serrer d'abord en arrière, car les pièces de l'appareil ont une grande tendance à se déplacer en avant et à laisser le grand trochanter faire saillie en arrière de l'attelle, ce qu'il faut éviter.

Le demi-bandage antérieur et le petit matelas sont fixés en dernier lieu ; on noue successivement les cravates qui embrassent les attelles et les membres de bas en haut, en ayant soin de ne pas comprimer trop fort pour ne pas gêner la circulation. Une fois l'appareil bien placé, il faut enlever le malade à deux, et cela peut se faire facilement, sans lui causer de douleur; alors on jette sur le lit, à l'endroit correspondant au -siège, de la poudre d'amidon ou de riz. On devra tous les jours incliner le malade à droite ou à gauche pour le nettoyer et pour le saupoudrer de nouveau. Toutes les fois qu'un besoin se fera sentir, on pourra le soulever et lui passer un bassin plat. On pourra aussi le porter sur un canapé ou sur un autre lit, pour faire le sien. Il y aura toujours avantage à disposer le lit du malade en plan incliné, pour que le tronc soit plus élevé que les pieds. De temps en temps on déliera les cravates (des deux côtés), afin de permettre quelques mouvements qui préviennent la roideur des articulations.

Le temps que doit durer l'immobilisation est très-variable; depuis que nous avons recours à notre procédé, trois mois ont suffi à l'une de nos malades pour amener une amélioration telle, que nous avons jugé à propos d'enlever l'appareil. Ce résultat est aussi satisfaisant que possible; mais il est très -rare de pouvoir retirer l'appareil aussi tôt; il faut, en général, le laisser très-longtemps.

Dans le but de soustraire les malades convalescents à la fatigue qu'entraîne le séjour prolongé au lit, nous conseillons de retirer de temps en temps l'appareil pour le réappliquer la nuit seulement. Mai s pour éviter que les malades s'affaiblissent en restant constam-

ment à leur chambre, nous les faisons promener en bon air dans une petite voiture où on les place avec l'appareil.

Comme conclusion générale, nous dirons que, jusqu'ici, notre appareil nous a semblé réunir les avantages des autres appareils beaucoup plus coûteux. Nos malades peuvent, comme avec la gouttière de Bonnet, être transportés d'un lieu dans un autre sans éprouver d'ébranlements douloureux. Us sont assez bien immobilisés pour ne plus souffrir et pour s'ankyloser au besoin dans une position convenable. De plus, l'air circule mieux dans notre appareil, et les soins de propreté sont plus faciles à donner. Cependant, lorsqu'il s'agira de confier des malades au chemin de fer, par exemple pour un long voyage, la gouttière double de Bonnet sera préférable, car elle protège plus étroitement les parties malades. Comme cette gouttière demande peut être moins de surveillance et qu'elle est moins susceptible de se déranger, nous la préférons encore à notre appareil toutes les fois que les malades seront dans des conditions de fortune à pouvoir en faire les frais. Mais, dans les hôpitaux et chez les classes peu fortunées, nous pouvons lui substituer le nôtre, sans rien perdre du bénéfice de l'immobilisation. Quel que soit l'appareil mis en usage, celui de Bonnet, de Lyon, ou le nôtre, il faut l'appliquer le plus tôt possible dès le début de la maladie; il faut le garder trèslongtemps et ne laisser marcher les malades qu'après plusieurs mois de traitement, un an et même plus. De temps en temps, on peut essayer de laisser le malade couché un jour ou deux sans l'appareil, pour le faire reprendre dès le lendemain.

Avant de terminer ce qui est relatif au traitement local, disons un mot des abcès. Lorsqu'ils viennent faire saillie au dehors, faut-il les ouvrir ? Bègle générale, nous ouvrons le plus tard possible, afin d'éviter l'épuisement qu'amène une longue suppuration. Lorsque nous nous décidons à ouvrir, nous avons recours tantôt à la ponction avec un gros trocart plat imaginé par iM. Guérin, et à l'aspiration au moyen d'une seringue qui peut être vissée à la canule ; tantôt à la ponction simple ou à l'application d'un tube de drainage, suivant la méthode de M. Chassaignac. Quelquefois les collections purulentes vidées par le trocart ne se remplissent pas de nouveau. Le plus souvent, l'abcès se reproduit comme avant, ou bien la ponction devient le siège d'un trajet iistuleux. C'est alors que nous nous sommes bien trouvé des injections iodées, suivant

les indications de notre confrère Boinet, (une partie de teinture d'iode pour deux parties d'eau).

Le drainage a, sur les sétons ordinaires, l'avantage de permettre les injections détersives dans le foyer purulent, en y adaptant la canule d'une seringue.

Enfin, si la luxation pathologique est un fait accompli et récent, il faudra chercher à réduire et à maintenir avec l'appareil. Dans le cas où la luxation serait ancienne, ouhien dans le cas où l'ankylose serait produite, il faudra respecter la lésion et s'abstenir de toutes tentatives, dans la crainte de provoquer une recrudescence des accidents en voie de s'éteindre. II ne faut pas oublier que dans certaines coxalgies, la tête du fémur s'étant luxée, et n'ayant pas été maintenue par un appareil, il arrive qu'elle se porte du côté de la peau et tend à la perforer ; cette partie osseuse nécrosée fait fonction de corps étranger et peut, avec avantage, être enlevée dans ces cas ; mon prédécesseur M. Baffos fit cette opération avec succès ; j'ai voulu la faire, les parents s'y sont opposés; M. Follin, M. Dolbeau et d'autres avant eux l'ont faite avec succès : c'est une opération qui ne doit pas être rejetée dans certains cas.

Pour ce qui est du traitement général, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit à propos des tumeurs blanches en général.

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