DES IMPERFORATIONS CONGÉNITALES DE L'ANUS ET DES INTESTINS

On rencontre des nouveau-nés qui apportent en venant au monde un vice de conformation qui consiste dans l'imperforation de l'anus ; elle existe quelquefois seule et souvent se rencontre avec l'imperforation des intestins. Nous voulons ici, sans exposer ce sujet important dans tous ses détails, dire seulement ce que nous avons vu, ce que nous avons fait et ce que notre expérience nous engage à faire au moins quant à présent.

1° Imperforation anale; atrésie complète. — Les enfants qui arrivent au monde avec ce vice de conformation auquel on a donné le nom d'anus imperforé ou d'atrésie anale sont dans des conditions telles, qu'ils ne peuvent se débarrasser du méconium ; ils sont comme les individus atteints de hernie étranglée; ils ont le ventre distendu par des gaz, ils vomissent d'abord ce qu'ils boivent, puis le méconium remonte dans l'estomac, ils le rendent par la bouche et peuvent succomber en deux, trois, quatre jours, si on ne vient leur porter secours. Ce genre d'imperforation présente plusieurs espèces; quelquefois nous n'avons trouvé aucun vestige d'anus, d'autres fois nous avons vu l'anus bien conformé extérieurement et au milieu des plis rayonnés un diaphragme touchant à l'intestin terminé en cul-de-sac, en sorte que l'ampoule rectale est formée au niveau du sphincter de l'anus. D'autres fois nous avons trouvé un anus bien conformé dans lequel on pouvait entrer l'extrémité du petit doigt, mais offrant un cul-de-sac dans lequel on était arrêté sans pouvoir pénétrer plus loin qu'à 1 ou 2 centimètres, là se borne l'ampoule rectale séparée par une cloison du cul-de-sac que nous avons indiqué.

Dans ces cas d'imperforation anale simple, il suffit, après avoir

vidé la vessie, de faire une ponction en se dirigeant du côté du sacrum pour éviter de piquer le vagin ou la vessie, et on arrive quelquefois facilement dans l'intestin . Pour pratiquer avec sûreté celle opération, il est bon de ne pas opérer aussitôt après la naissance, afin d'attendre que le méconium descende et dilate la partie inférieure de l'intestin. Nous avons imaginé à cet effet un petit trocart courbe cannelé; la ponction faite dans la direction normale du rectum, on retire le poinçon. Si on ne voit lien sortir par la canule, on doit se borner à cette ponction exploratrice, mais si le méconium se présente, comme cela a lieu dans les cas simples, il s'agit de la remplacer par un tube en gomme élastique; la canule ne présente pas de pavillon, mais à sa place se trouve un pas de vis intérieur, qui permet d'adapter une tige métallique qui l'allonge et sert à la tenir facilement sans la laisser écliappcr; on peut alors conduire sur la cannelure du tube un bistouri et faire un débridement à droite et à gauche; il est facile d'engager un tube de gomme sur la tige et de pousser ce tube dans l'intestin. Si on veut abaisser l'intestin avec un crochet mousse, soit avec des pinces à griffe, soit avec le dilatateur imaginé par M. Bonnafont pour le prépuce, on pourra disséquer lepourlour de l'extrémité intestinale et fixer les bords saignants de l'intestin au niveau de l'anus, à l'aide de quelques points de suture.

Dans le cas où on n'aurait pas abaissé l'extrémité inférieure de l'intestin et où on ne l'aurait pas fixé au pourtour de l'ouverture anale, il serait très-important de tenir dans l'anus soit une canule de gomme élastique, soit une mèche de charpie pour entretenir l'ouverture dilatée, car elle tend toujours à se resserrer dans la plupart des cas : j'ai vu des enfants chez lesquels ce genre d'anus fonctionnait bien sans tendre à se rétrécir, à condition de prolonger plusieurs mois l'usage d'un corps dilatant, mèche ou canule. Si, au bout de quelques jours, on ne veut pas tenir à demeure une canule dans le rectum, il faut au moins la passer tous les jours et la laisser un quart d'heure ou une demi-heure, et cela pendant plusieurs mois. A la suite de celte opération, le sphincter de l'anus reprend parfois peu à peu sa force et les enfants retiennent leurs matières; d'autres sont obligés de porter constamment un tampon pour les retenir. Cette infirmité, qui persiste souvent, est pourtant moins désagréable que celle qui résulte d'anus artificiels établis dans d'autres régions.

2? Des imperforations incomplètes; atrésies fîstuleuses clans un point anormal. — Lorsque l'anus n'existe point dans la région normale, il peut se faire que le rectum vienne s'ouvrir dans d'autres points qu'on reconnaît en observant l'enfant. Les auteurs ont cité beaucoup d'anomalies de ce genre. Pour notre part, nous en avons vu un assez grand, nombre. Ainsi, nous avons observé plusieurs cas dans lesquels le rectum s'ouvrait au périnée, au scrotum ou à la vulve par un pertuis très-étroit, dans l'urètre, la vessie ou le vagin; et dans ce dernier cas, l'enfant peut vivre; toutefois, il faut tâcher de rétablir l'anus au périnée.

3° Des imper for allons avec perte de substance du rectum. — On a vu le rectum manquer dans une plus ou moins grande étendue; on trouve alors que l'extrémité inférieure de cet intestin est remplacée par un ligament fibreux qui remonte plus ou moins haut et descend jusqu'au point où devrait se trouver l'anus; l'ampoule rectale est quelquefois dans le bassin vers la partie voisine de l'extrémité inférieure du sacrum, d'autres fois remonte jusqu'à la base du sacrum et se trouve même dans la fosse iliaque gauche; il arrive enfin qu'il n'y a pas de rectum et que l'intestin est terminé par l'S du côlon. On a vu le gros intestin manquer. Nous avons rencontré un cas dans lequel un nouveau-né ne pouvait évacuer, il avait un anus bien conformé, on pouvait y pénétrer; le gros intestin existait donc, mais si étroit, qu'il admettait à peine dans toute son étendue, depuis l'anus jusqu'au cœcurn, une sonde grosse comme une plume d'oie; il présentait, à l'endroit où le côlon se joint au cœcurn, un diaphragme qui retenait les matières dans cette portion intestinale, le reste du canal était à l'état normal, la valvule iléo-cœcale et tout le, petit intestin n'offraient aucun changement. Enfin, parmi d'autres cas curieux, nous avons vu un fœtus ayant un tube intestinal extrêmement étroit dans toute son étendue, depuis l'anus jusqu'au jéjunurp; il était réduit au volume d'uue pluipe de corbeau présentant, à des distances très-rapprpchées (de 4 à 5 centimètres environ), des diaphragmes qui retenaient le méconium. Ce sujet vqmissait continuellement et vécut environ trois jours. Pans ces derniers cas, la chirurgie est tout à fait impuissante, mais lorsque le gros intestin s'arrête dans la fosse iliaque gauche, ce qu'on peut espérer en général, lorsqu'on a fait des tentatives pour établir un anus à la région périnéale, le chirurgien, pour tâcher de faire vivre

le malade, a deux genres d'opérations à tenter, surtout si les parents réclament l'action directe du chirurgien; mais il faut bien leur dire à l'avance que les opérations sont faites sans certitude et sont le plus souvent suivies d'inflammations qui emportent les malades; que si elles réussissent par exception, les pauvres enfants peuvent rester avec une infirmité qui fait souvent le tourment de leur vie.

C'est alors qu'il serait bien important d'arriver au diagnostic des diverses variétés de vices de conformation de l'intestin; malheureusement il est bien difficile de reconnaître d'emblée la variété à laquelle on a affaire. Dans presque tous les cas, la percussion abdominale donne un son sonore, et si on trouve quelques poins où il y a matité, ce qui annonce la présence de matières dans l'intestin, ce phénomène n'aide que très-peu au diagnostic. On pourra reconnaître cependant que l'extrémité inférieure du rectum arrive vers l'anus imparfait; si on sent la fluctuation au périnée, soit avant d'avoir fait une incision, soit après l'incision faite, on reconnaîtra facilement la communication avec la vessie et avec le vagin ; mais dans les autres cas, le diagnostic est impossible.

Aussi, il faudra tenter avec prudence d'établir l'anus au point normal, par le procédé indiqué plus haut, ou mieux en pratiquant d'abord l'incision transversale avec lenteur, en se portant vers le coccyx pour éviter la vessie, le vagin, etc. On se trouvera bien, pour se guider dans celte dissection, de faire préalablement la ponction avec notre trocart, d'introduire par l'ouverture faite à l'intestin un crochet mousse, de mettre une sonde métallique courbe dans la vessie, chez les petits garçons, dans le vagin chez les petites filles, afin de les éloigner du bistouri et de disséquer avec soin autour delà portion de l'intestin qui peut se présenter; on doit l'ouvrir et le fixer, comme nous l'avons dit, à la plaie. Quoi qu'il en soit, si on n'arrive pas au rectum, il faut en venir à l'une des deux opérations qui ont pour but d'aller à }a recherche du côlon, de l'amener au dehors de l'abdpmen et d'établir un anus contre-nature, soit dans l'une des fosses iliaques, soit à la région lombaire; la première est connue sous le nom A'çpéra,tion de Littre, l'autre sous le nom d'opération de Callisen. Cette dernière a été remise en vigueur par Amussat.

L'opération de Littre consiste à faire une incison de quinze à vingt centimètres au-dessus de l'anneau inguinal gauche ou droit.

Cependant, on peut dire que si, quelquefois, on a trouvé le côlon à droite, on l'a trouvé plus souvent à gauche. Une fois l'incision de la peau de l'aponévrose et des muscles de l'abdomen pratiquée, on arrive sur le péritoine, qu'on doit inciser sur la sonde cannelée ; ordinairement en cet endroit se présente l'S du côlon, qu'on divise longitudinalement dans l'étendue de 3 à 4 centimètres, puis on fixe, à l'aide de points de suture, les bords de la plaie de l'intestin aux bords saignants de la plaie faite à la peau. Le méconium s'échappe, le ventre, qui était tendu, s'affaisse, et le malade est soulagé ; une sonde est fixée dans la plaie, et, si des accidents inflammatoires ne se présentent pas, les malades peuvent guérir. On en a cité des exemples; quant à nous, nous en avons opéré plus de douze sans succès, nos malades sont morts de péritonite, après deux, trois ou quatre jours, avec ou sans épanchements de matières fécales.

L'opération de Callisen, perfectionnée par Amussat, se pratique à la région lombaire gauche, sans diviser le péritoine. On doit inciser transversalement les. parties molles, au milieu de l'espace qui sépare la dernière fausse côte delà crête iliaqne du côté gauche, de sorte que la partie moyenne est en dehors de la masse du sacrolombaire et du long dorsal ; dans celte direction, on trouve le côlon descendant qu'on incise en arrière, où il n'est pas couvert du péritoine, et on fixe les bords de la plaie de l'intestin à l'incision de la peau parquatre points de suture, comme nous venons de l'indiquer plus haut. Il faut ne pas ignorer que chez le nouveau-né le rein, qui doit guider dans cette opération, dépasse de beaucoup le bord externe du carré lombaire et descend jusque dans la fosse iliaque ; alors se présentent la face postérieure et le bord externe du rein, recouvert par le côlon, qui le longe ou passe devant lui ; chez l'adulte, ce n'est que l'extrémité inférieure de l'organe qu'on rencontre entouré de son enveloppe graisseuse.

Ce que nous venons de dire suffit pour faire reconnaître que l'exécution du procédé de Callisen est plus difficile que celui de Littre, mais ce dernier expose davantage à la péritonite, puisqu'on incise deux fois la membrane séreuse, et que dans le procédé de Callisen on évite de l'inciser. On a cependant cité plusieurs cas de succès par la méthode de Littre ; Robert, dans un rapport à l'Académie, a donné un relevé avec des résultats heureux. Notre confrère, M. Rochard, de La Rochelle, nous a fait voir les pièces d'un

sujet opéré par lui par la méthode de Littre. Ce sujet avait vécu cinq ans et était mort d'angine diphtéritique. Les bouts de. l'intestin divisé, qui était l'S du côlon , étaient parfaitement adhérents au pourtour de la division abdominale.

M. Goyrand, d'Aix, qui préconise le procédé de Littre, a aussi indiqué des succès; Amussat a donné, d'une autre part, des succès par le procédé de Callisen.

Si on consulte le petit nombre des malades qui ont guéri àla suite de l'une ou l'autre de ces deux opérations, ils sont tous presque au regret d'avoir survécu, car rien n'est pénible comme la dégoûtante inBrmité dont ils sont atteints. Il faut dire pourtant que quelquesuns ont guéri et que, dans les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, on cite des opérés qui ont vécu quatorze ans, vingt-deux ans, quarante ans et même quarante-trois ans (article de M. Giraldès : Malformation de l'anus, Nouveau Dictionnaire).

Après ces deux procédés opératoires, au moment même où on vient d'opérer, ou quelque temps après, si le malade allait bien, nous serions disposé à tenter de rétablir l'anus dans le point normal, en faisant ce qu'a proposé M. Demarquay : un conducteur d'argent du volume d'une sonde de femme pourrait être conduit dans le bout inférieur de l'intestin jusqu'au point correspondant à l'anus; à l'aide de ce conducteur, on pousserait une aiguille armée d'un fil à travers la cloison du cul-de-sac de l'intestin, qu'on transpercerait au point normal de l'anus; ce fil entraînerait une petite boule de métal qui viendrait presser au point correspondant à l'anus. Cette boule, par la pression, pourrait déterminer des adhérences de l'intestin; au bout de quelque temps elle servirait de guide pour faire une incision qui, de celte manière, pénétrerait dans le rectum. Cette ouverture pourrait alors consécutivement être dilatée, et on fermerait ensuite l'anus iliaque après s'être bien assuré du passage des matières par l'anus périnéal.