DEUX CAS DE LUXATION TRAUMATIQUE DU FÉMUR

U est permis à beaucoup de praticiens d'ignorer si la luxation traumatique du fémur se produit chez les enfants; cette lésion est assez rare à cet âge pour que ceux qui ont eu occasion de l'observer puissent se dire favorisés. Ce n'est pas cependant que personne n'en ait parlé; la plupart des livres classiques sont, il est vrai, muets sur ce sujet, mais Hippocrate s'en est occupé avec beaucoup plus de soin qu'aucun de ses successeurs. Il distingue chez les enfants trois sortes de luxations du fémur : celles qui sont congénitales, celles qui sont produites par accident, celles qui résultent d'une maladie; et il donne, à propos de ces dernières, une description sommaire à laquelle on reconnaît aisément la coxalgie. (Trad. de Litlré, t. IV, p. 243.)

Hippocrate paraît avoir observé chez les enfants les quatre variétés de siège qu'il décrit pour les luxations du fémur, et comme de son temps les moyens de réduction étaient encore peu connus, il compare pour ces quatre variétés les suites de la luxation non réduite chez les enfants et chez les adultes, et reconnaît que, en général, elles sont plus graves chez les premiers que chez les seconds. On trouve dans son ouvrage la cause de cette différence du pronostic : c'est que l'os de la cuisse ne suit pas les progrès de la croissance, et reste plus court que celui du côté sain (p. 235) \ pon-seulement le fémur luxé n'arrive pas à sa longueur, mais le membre inférieur est lésé dans sa totalité, s'atrophiant et se décharnant bien plus que dans les autres luxations, à cause du défaut absolu d'exercice (p. 253). C'est à ce sujet que le divin vieillard fait cette réflexion admirable : « Pour le dire sommairement, toutes les parties du corps qui sont faites pour qu'on s'en serve, employées convenablement et exercées au travail auquel chacune a été habituée.

sont saines, développées et tardives à vieillir; inexercées et tenues dans le repos, elles sont maladives, mal développées et vieilles avant le temps. » Après avoir ainsi posé le fondement rationnel de la gymnastique, il ne pouvait manquer de l'utiliser; aussi proclamet-il à plusieurs reprises les bons effets qu'en retirent eu particulier les enfants atteints de luxations non réduites de la cuisse.

Après Hippocrate, nul auteur ne paraît avoir traité le sujet qui nous occupe : on trouve à peine çà et là quelques faits épars, et pour avoir de nouveaux détails, il faut se transporter de l'ouvrage le plus ancien à l'ouvrage le plus moderne, de celui qui a fondé la science à celui qui l'a le mieux résumée.

Grâce au progrès de la pratique, M. Malgaigne n'a guère pu étudier les suites de la luxation non réduite; Hippocrate, d'ailleurs, ne lui laissait sous ce rapport rien à découvrir, mais l'érudition du savant professeur devait lui avoir fait connaître quelques cas, et l'emploi qu'il a su faire de la statistique devait lui avoir révélé la fréquence relative de la lésion chez les adultes et chez les enfants.

La lecture du Traité des luxations confirme ces prévisions. On y trouve mentionné un fait de réduction de luxation traumatique du fémur par Lisfranc, chez une petite fille de dix-huit mois; on y trouve cité le petit malade de Saint-André, chez lequel une simple chute produisit une luxation ischialique: il avait douze ans; l'histoire d'un autre enfant de douze ans observé par Paletta, y est rappelée aussi pour une luxation du fémur avec rotation du membre en dehors, mais le siège de la tète luxée n'a pas été recherché; il y est dit enfin qu'un garçon de quatorze ans a été atteint de luxation sus-colyloïdienne incomplète, et qu'un autre, de seize ans, a présenté une luxation sous-cotyloïdienne.

Néanmoins, il résulte des travaux statistiques de M. Malgaigne que la luxation traumatique du fémur est extrêmement rare chez les enfants, puisque sur un relevé de cinquante et un cas fait par ce professeur, on ne trouve qu'un seul sujet qui ait moins de quinze ans.

Dans notre pratique, nous n'avions observé qu'un seul exemple de cette lésion, lorsque, par une de ces coïncidences dont la pathologie n'est pas avare, deux enfants qui en étaient atteints sont entrés dans notre service, à une semaine d'intervalle. A cause de leur caractère exceptionnel, au point de vue de l'âge des sujets, ces deux

faits méritent d'être rapportés; il peut être intéressant aussi de les comparer entre eux et de les rapprocher des descriptions qui ont été données de la même affection chez l'adulte :

Obs. 1. D*** (Alphonse), âgé de treize ans, est entré le 14 novembre 1860 à l'hôpital des Enfants, salle Saint Côme, n° 20, pour une lésion traumatique de la cuisse gauche. Il raconte que la nuit, au sortir du théâtre, s'étant couché sur un banc, il a été ramassé par la police et conduit en prison. Il y était assis, lorsqu'il s'aperçut que les lits, qui dans ce local sont superposés comme les planches d'une bibliothèque, allaient lui tomber dessus: il mit aussitôt le genou gauche en terre et courba le dos pour se préserver la tête; c'est sur le dos qu'il reçut le choc ; comme le fémur gauche soutenait le poids du corps, la luxation fut apparemment produite par un mouvement forcé de flexion du tronc sur la cuisse.

Examiné le 15 à la visite du matin. D*** est dans le décubitus dorsal, la cuisse gauche est légèrement fléchie sur le bassin, et la jambe demi-fléchie sur la cuisse; le membre entier est dans l'adduction et la rotation en dedans; la cuisse et la jambe reposent sur leur face interne, le pied sur le bord correspondant. La hanche est volumineuse, et la main sent tout de suite la saillie superficielle formée par la tète du fémur; on constate au contraire avec difficulté la dépression du pli de l'aine. La longueur du membre paraît un peu diminuée. Tout mouvement spontané est impossible. Le mouvement de flexion est provoqué sans peine, mais on ne peut produire l'abduction et la rotation en dehors.

Le sujet ayant été soumis au chloroforme, le procédé de Després produit rapidement la réduction avec le bruit caractéristique.

Les jours suivants, l'enfant remue la jambe dans son lit.

Le 22, sept jours après la réduction, il se lève et fait en s'appuyant le tour de son lit, mais il ne peut aller plus loin. Couché, il éprouve encore quelques douleurs quand il imprime à son membre les mouvements d'abduction et de rotation en dehors.

Le 25. Il fait quelques pas sans appui.

Le 26. Il marche rapidement, mais en boitant un peu.

Le 3 décembre. Il marche très-bien, et n'éprouve qu'un peu de gêne en se baissant pour nouer ses souliers.

Le 7. Il sort de l'hôpital.

Obs. II. Dans la soirée du 22 novembre, on apporte à l'hôpital

des Enfants, salle Saint-Côme, n° 9, le jeune B*** (Victor-Marie), âgé de douze ans, fort et bien constitué.

On raconte qu'une heure auparavant, cet enfant, employé dans une manufacture de tabac, était entraîné par le bout de son cachenez vers une roue d'engrenage qui tournait horizontalement, lorsqu'un ouvrier, pour le retenir, l'a pris par la jambe et Ta tiré dans une direction opposée; il y a réussi, mais en produisant une luxalion du fémur droit; le mouvement qu'il a imprimé au membre paraît être un mouvement d'abduction et de rotation en dedans.

Le lendemain, l'enfant est couché sur le dos; le membre inférieur droit, légèrement fléchi et porté dans l'abduction, repose dans toute son étendue sur son côté interne; il existe un peu de cambrure du bassin, comme dans les coxalgies. La fesse est saillante, et à sa partie externe on sent très-bien la tête du fémur roulant sous les doigts, quand on imprime au membre quelques mouvements.

Le grand trochanter paraît avoir conservé sa hauteur normale ; un intervalle de 10 centimètres le sépare de l'épine iliaque antérieure et supérieure, tandis que du côté sain l'intervalle correspondant est de 12 centimètres. De l'épine iliaque à l'extrémité de la malléole externe, il y a 72 centimètres du côté malade et 73 du côté sain.

La mensuration, répétée plusieurs fois, a donné d'ailleurs de trèslégères variantes. La violence des douleurs empêche de constater quels sont les mouvements provoqués qui persistent.

De plus, l'enfant, ayant failli être étranglé par son cache-nez, présente encore le lendemain de l'accident une forte injection de la face et des eccbymoses conjonctivales.

On administre le chloroforme et on tente la réduction; l'extension est faite par deux aides, qui tirent sur un nœud coulant fait avec une serviette et placé au-dessus des malléoles, la contre-extension au moyen d'une alèze qui passe sous le côté droit du périnée et va se fixer à un barreau du lit; une autre alèze, dirigée transversalement, maintient le bassin.

Dès les premières tractions, la réduction est obtenue.

Le lendemain, l'enfant exécute dans son lit tous les mouvements de la cuisse, excepté ceux d'adduction et de flexion, à cause de la douleur qu'ils provoquent; il peut cependant s'asseoir.

Le 28. Tous les mouvements de la cuisse lui sont possibles dans son lit.

Le 3 décembre. On le fait lever un instant, il marche sans boiter. Le 5. 11 se lève et marche sans difficulté*. Le 9. Il sort tout à fait guéri.

Comparés entre eux, ces deux faits nous présentent une conformité frappante. La lésion se produit chez deux sujets du même âge, tous deux forts et bien constitués, tous deux arrivés à celle période de l'enfance qui touche à l'adolescence.

Le mécanisme diffère, il est vrai; chez l'un, la cause est une flexion forcée du tronc sur la cuisse; chez l'autre, probablement un mouvement violent d'adduction et de rotation en dedans; mais les signes sont identiques : même position du membre, môme déformation de la fesse, même saillie de la tête fémorale, même impossibilité des mouvements d'abduction et de rotation en dehors. La réduction est également prompte et facile, bien qu'obtenue par des procédés différents; enfin les suites sont heureuses, et la guérison si rapide, qu'en moins de quinze jours les deux petits malades peuvent se promener sans difficulté dans la salle. Vu surtout l'identité des signes, ces deux luxations appartiennent évidemment à la même variété.

Mais quelle est cette variété ? Le problème est facile, si on se contente de ce qui est classique aujourd'hui; c'est cette luxation que M. Malgaigne et Vidal appellent iliaque, et que M. Nélaton nomme ilio-ischiatique ; c'est encore mieux celle qu'Hippocrate appelait luxation en dehors, et qu'il décrivait ainsi : « Dans la luxation de la cuisse en dehors, le membre inférieur paraît plus court, étendu à côté de l'autre. On trouve en dedans la cuisse plus creuse et moins charnue dans le pli; en dehors la fesse plus bombée, parce que la tête du fémur s'est échappée en dehors. En outré, la fesse paraît plus élevée, les chairs dë cette partie étant poussées par la tête de l'os. L'extrémité tibiale du fémur est déviée en dedans, ainsi que la jambe et le pied. » (Loc. cit., p. 239.)

Or, dans la variété iliaque, A. Cooper avait distingué deux sousvariétés, l'iliaque proprement dite et la sciatique, distinctes l'une de l'autre par les signes qu'elles présentaient et par une différence très-tranchée dans la réduction, facile pour la première, souvent très-difficile pour la seconde. Cette distinction n'a pas été reconnue parla majorité des chirurgiens modernes; néanmoins, dans un travail tout récent, M. le docteur Chapplain (de Marseille) a pris

avec talent la défense de la luxation scialique d'A. Cooper, et si l'on compare nos deux observations au cas qu'il a publié, on est porté à admettre deux sou*- variétés, l'une superficielle ou iliaque, l'autre profonde ou sciatique.

En effet, chez nos deux sujets, le pied du côté malade repose sur son bord interne, il a suivi le mouvement de rotation du membre ; chez celui de M. Chapplain, le pied repose sur le lalon, il n'a pas suivi la cuisse dans son mouvement de rotation, tci, le grand trochanter ne paraît pas sensiblement abaissé; là, il est visiblement descendu; ici, un peu plus rapproché de l'épine iliaque antérieure et supérieure; là, il est plus éloigné. La tête fémorale, dont la position est tout à fait superficielle et dont les mouvements sont parfaitement sentis chez nos deux malades, est beaucoup plus profonde et ne peut être nettement distinguée par le chirurgien de Marseille.

Mais voici une différence beaucoup plus importante : le procédé ordinaire de traction et de contre-extension, le procédé de M. Després ont donné un résultat immédiat chez nos deux sujets; M. Chapplain les a employés sans succès, bien qu'il ait essayé le premier d'après toutes les règles tracées par A. Cooper, et qu'il ait tenté à deux reprises le second; c'est par un procédé fondé sur l'étude du cadavre qu'il est arrivé à la réduction. Ayant constaté qu'il avait à vaincre deux obstacles, d'une part la position de la tète en arrière du rebord postérieur de la cavité cotyloïde, d'autre part la résistance des muscles pyramidal et obturateur interne, il triompha du premier en portant le membre dans l'adduction forcée, et du second en forçant, au moyen de la jambe fléchie et employée comme levier, le mouvement de rotation du col, de manière à le rapprocher de la surface osseuse de la fosse iliaque externe, ce qui fit abaisser la tête fémorale au-dessous des deux tendons. Ce n'est pas d'ailleurs la première fois qu'on voit la réduction des luxations de la tête fémorale dans cette région entravée par des obstacles musculaires, témoin le fait présenté à la Société anatoraique par M. Parmentier, et dans lequel la tête fémorale, située vis-à-vis l'échancrure sciatique, était prise par une boutonnière que formaient le pyramidal et l'obturateur interne.

M. Malgaigne attribue, il est vrai, à des luxations incomplètes, les signes que M. Chapplain rapporte à la luxation sciatique, et en particulier la position du pied et la profondeur de la tête fémorale.

Mais, sans tenir compte de ce qu'il y a d'un peu paternel dans l'affection de M. Malgaigne pour les luxations incomplètes, et sans lui opposer l'autorité d'Hippocrate, qui les niait formellement pour les surfaces sphériques comme celles des têtes humérale et fémorale, M. Malgaigne n'a-t-il pas écrit que les luxations incomplètes du fémur offrent naturellement moins de difficultés que les autres pour la réduction ? Or, ce n'est certes pas ce qui a eu lieu dans le cas observé par M. Chapplain.

Nous concluons qu'il y a de l'importance à distinguer dans les luxations iliaques deux variétés ; seulement, au lieu de fonder cette distinction sur les rapports avec les os, qui peuvent présenter fort peu de différences dans les deux cas et qui n'entraînent par euxmêmes que des conséquences minimes, il serait peut-être plus naturel d'établir au point de vue des signes, du pronostic et du traitement, une variété de luxations superficielles et une variété de luxations profondes : dans la première, la tête fémorale, toujours superficielle, toujours sentie avec facilité sous les doigts et n'étant en rapport avec aucun muscle qui puisse la retenir est toujours facilement réduite, ainsi que l'a fait remarquer Hippocrate pour sa luxation en dehors, qui y correspond parfaitement (loc. cit. , p. 305) 5 dans la seconde, la tête du fémur, placée profondément et difficilement sentie avec les doigts, est en rapport avec les parties tendi-. neuses et musculaires qui, en la retenant par une bride ou l'emprisonnant dans une boutonnière, peuvent entraver la réduction.

Nos deux cas observés dans le service seraient donc des exemples de luxation iliaque superficielle.