DES ENGELURES

L'engelure consiste dans un gonflement ou engorgement du tissu cellulaire sous-cutané, souvent indolent, quelquefois brûlant, douloureux, ayant une teinte violacée.

Siège. — En général on rencontre les engelures chez les enfants, quelquefois chez les vieillards, aux doigts, aux orteils, au nez, aux oreilles; il y en a ordinairement plusieurs à la fois. C'est surtout chez les enfants lymphatiques, faibles, qu'on les rencontre souvent.

Causes. — Le lymphatisme est la cause générale prédisposante; le froid, l'humidité, les mauvaises chaussures, qui entretiennent les pieds humides, en sont les causes déterminantes.

Signes. — Cette maladie, qui se manifeste vers la fin de l'automne ou en hiver, est caractérisée par un gonflement sur un des points indiqués, doigts, orteils, nez ou oreilles. Il y a une rougeur violacée assez circonscrite disparaissant à la pression du doigt comme l'érésipèle; il y a prurit, surtout lorsque la partie malade est exposée à la chaleur ; il y a douleur à la pression et dans les mouvements; lateinte violacée devient bleuâtre et peut quelquefois s'ulcérer; la peau se sphacèle; nous avons vu des tendons, des os, des articulations, être mis à découvert et même des orteils se détacher. Quelquefois cette maladie se complique d'érésipèle qui peut envahir tout un membre. Il arrive souvent que les engelures, ulcérées ou non, se compliquent d'angioleucite soit au jarret, soit à l'aine.

Diagnostic. — On ne peut confondre l'engelure avec l'érési pèle : ce dernier n'envahit pas un point circonscrit comme une phalange ; l'engelure tend à rester sur le point qu'elle affecte; rérésipèle tend ordinairement, au contraire, à cheminer plus ou moins.

Pronostic. — Le plus souvent il est favorable, car l'engelure tend en général à se terminer par résolution, sans suivre la mar-

che fâcheuse que nous avons indiquée plus haut; mais elle reparaît habituellement chez les enfants au retour de l'hiver.

Terminaison. — Presque toujours l'engelure diminue d'intensité et se termine par résolution lorsque la saison douce arrive et que les temps froids cessent. Mais il faut dire que souvent elle disparaît pour ne plus revenir lors de l'âge de la puberté. Ce fait, assez général, est loin d'être toujours constant, car nous voyons des adultes encore atteints d'engelures.

D'ailleurs, des vieillards ayant eu des engelures dans leur bas âge en ont quelquefois, et elles présentent chez eux les mêmes caractères que dans l'enfance.

Traitement. — Il est important de distinguer le traitement en prophylactique et en curatif.

On peut préserver quelquefois les enfants des engelures, d'abord en tonifiant la constitution, si elle est lymphatique; tous les moyens internes généraux antiscrofuleux peuvent modifier cette prédisposition aux engelures, et, sans négliger avant tout ces divers moyens, il nous paraît que les traitements par bains toniques sont très-utiles : bains froids, bains de mer, bains sulfureux. Indépendamment de ces bains, qui agissent tout à la fois sur l'état général et l'étal local, nous nous sommes très-bien trouvé de bains de pieds toniques, tels que bains de pieds dans un gros vin très- peu chaud, dans des infusions de feuilles de noyer, des bains d'eau de savon, d'eau avec addition d'eau -de-vie camphrée, d'eau-de -vie de lavande, d'eau avec une petite quantité de chlorure d'oxyde de sodium (liqueur de Labarraque). Ces bains locaux doivent être pris presque frais : ils agiraient mal s'ils étaient trop chauds.

Traitement curatif. — Lorsque les engelures sont déclarées, qu'elles sont avec chaleur, rougeur et douleur, on peut encore employer avec succès soit des lotions, soit des bains, avec les derniers moyens prescrits comme préservatifs. Mais souvent les cmollients sont utiles : des bains d'eau de guimauve, d'eau gélatineuse, quelquefois des applications de cataplasmes émollients; mais c'est à une température plutôt fraîche que chaude qu'ils sont indiqués, s'il y a de très-vives douleurs.

Enfin, lorsque les phlyctènes se forment, lorsque les ulcères se manifestent, il faut faire des pansements simples avec des linges fenestrés enduits de cérat et recouverts de charpie ; après quelques

jours de ce pansement simple, il faut se hâter de mettre en usage des pansements toniques, en imbibant la charpie de gros vin aromatique ou d'eau légèrement chlorurée. Si les ulcères ont un aspect grisâtre, il faut employer un digestif simple ou plus ou moins excitant; si des bourgeons charnus pullulent, il faut les réprimer avec l'azotate d'argent. Les eaux sulfureuses, à cette époque, sont souvent indiquées, mais en les adoucissant quelquefois plus ou moins avec de l'eau simple ou de l'eau de son; il faut se garder d'eau chaude, qui amollirait les chairs et serait plus nuisible qu'utile. S'il y a fétidité, la poudre de quinquina, les pansements au permanganate de potasse peuvent rendre service, à la dose de :

Permanganate de potasse 10 grammes.

Ean 100 grammes.

Deux cuillerées de cette solution dans un verre d'eau, en imbiber la charpie qui doit servir aux pansements. En un mot, à toutes les époques de la maladie, l'engelure réclame, comme moyens prophylactiques ou comme moyens curatifs, les toniques sous toutes les formes, à moins d'inflammation très-intense.

La pommade conseillée par le docteur Carreau parait utile à toutes les périodes :

F. S. A. Axonge

Iodure de potassium Teinture d'iode

30 grammes.

4 grammes 1 gramme.

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DES LUXATIONS TRAUMATIQUES

Les luxations traumatiques ou déplacements permanents survenus brusquement par une violence extérieure dans les articulations, sont plus rares chez les enfants que chez les adultes, et cependant nous avons observé chez les jeunes sujets toutes les luxations traumati ques. Les plus communes sont celles du coude et du cubitus à sa partie supérieure, celles du radius à sa partie supérieure et séparément celle de la clavicule de l'humérus. Nous avons aussi rencontré la luxation de l'extrémité inférieure du cubitus, celle du premier métacarpien, des phalanges des doigts. Nous avons vu des luxations de l'articulation coxo-fémorale, de la rotule, des orteils, et enGn de la mâchoire inférieure et même des vertèbres cervicales.

Toutes ces luxations se produisent par les mêmes causes, qui sont ordinairement des chutes, des coups; elles offrent les mêmes symptômes et réclament le même traitement que chez les adultes. Il faut, après la réduction, surveiller plus longtemps les enfants que les adultes, à cause de leur disposition lymphatique qui les prédispose plus ou moins aux arthrites chroniques, aux tumeurs blanches; aussi, après avoir réduit une luxation chez un enfant, réduction plus facile à cause de l'action musculaire moins forle, réduction faite avec ou sans l'aide du chloroforme, croyons-nous nécessaire d'employer les résolutifs et surtout de prolonger plus ou moins l'immobilité de l'articulation par la simple position ou par l'application d'un appareil pendant quinze ou vingt-cinq jours, comme s'il s'agissait d'une fracture.

Si nous voulions parler de toutes les luxations chez les enfants, nous n'aurions, sous tous les rapports, qu'à dire ce qui est indiqué chez les adultes dans les ouvrages classiques (Boyer, Malgaigne, Richeraud, Vidal, etc.). Nous ajouterons seulement que, bien qu'on

les réduise beaucoup plus facilement, même quand elles sont déjà anciennes de deux et même de trois mois, le chirurgien doit êlre arrêté dans certaines réductions de luxations anciennes, par la crainte de rompre les épiphyses qui ne sont pas encore solides. Nous devons dire aussi que nous avons constaté que les luxations chez les enfants étaient souvent compliquées de fractures des extrémités articulaires sans déplacement; d'autres fois, de décollements des épiphyses, qui ne sont pas toujours très-faciles à reconnaître, parce que ces décollements peuvent exister également sans déplacement, et que, par cette raison, on a toujours beaucoup d'avantage, même dans le doute, à maintenir assez longtemps les articulations luxées dans des appareils, même quand la conformation annonce qu'il n'y a pas de difformité et que les surfaces articulaires sont bien en rapport.

Il y a des luxations dont quelques-unes ne peuvent pas se réduire et qui surtout ne peuvent pas se maintenir réduites.

Ainsi les luxations du coude, qui sont les plus fréquentes chez les enfants, s'observent souvent, et toujours, soit par suite de chute directe sur le coude, soit par suite de chute sur la main, soit enfin par tiraillement de l'avant-bras.

On nous présente très-souvent, dans la pratique, des enfants ayant subi des lésions traumatiques au coude.

Souvent il y a simple contusion, quelquefois tiraillement articulaire, luxation complète, luxation incomplète, fracture.

Observé au moment même de l'accident, le coude qui a subi une lésion traumatique peut être exempt de tuméfaction, et nous devons dire que, dans ces cas, la déformation ou la non-déformation de l'articulation se reconnaît quelquefois très-bien. Alors on peut constater certaines luxations simples ou compliquées, et souvent, s'il y a complication de fracture, la crépitation permet de les reconnaître. Mais nous devons dire que, quelquefois, sans tuméfaction et surtout avec tuméfaction, il y a de grandes difficultés pour se prononcer dans le diagnostic.

Certainement, la crépitation permet de se prononcer le plus souvent pour une fracture, mais souvent il y a des fractures où on ne peut déterminer des mouvements pour reconnaître la crépitation, et de là le doute pour dire s'il y a eu ou non fracture et surtout pour reconnaître la direction. Aussi l'incertitude est permise, quand il y

a fracture, s'il n'y a pas de déplacement et s'il n'y a pas crépitation appréciable.

Dans les luxations, il y en a où les saillies articulaires sont tellement appréciables, certains mouvements tellement impossibles, qu'on ne peut les méconnaître; mais quoiqu'on soit bien pénétré de l'étude de ces luxations, si bien indiquées dans les auteurs modernes, Malgaigne, Vidal, Bonnet, Nélaton, et surtout dans l'excellent mémoire de M. Denucé, il est très-souvent presque impossible de reconnaître plusieurs de ces variétés de luxations; avec peu de déplacement, elles échappent comme certaines fractures.

Ainsi, chez un grand nombre d'enfants que nous avons vus, nous avons parfaitement reconnu et toujours bien constaté les luxations complètes du coude en arrière, en avant, en dedans et en dehors, et du radius par rotation en avant ou en dehors ; mais il y a des luxations incomplètes, des subluxations, que nous avons souvent méconnues, avec ou sans gonflement des parties molles.

D'ailleurs, il faut avouer que ces luxations incomplètes, si bien décrites par M. Denucé, sont souvent insaisissables sur le vivant, tant elles sont peu marquées, surtout chez l'enfant, lorsqu'il y a gonflement.

Nous pouvons dire que toutes les luxations bien appréciables que nous avons constatées chez les enfants se sont produites par les causes généralement indiquées chez les adultes, que les symptômes principaux signalés pour les luxations du coude cbez les adultes sont toujours observés chez les enfants, et que les moyens de réduction conseillés nous ont toujours réussi lorsque ces luxationsétaienL récentes.

Mais nous devons dire que certaines luxations, ayant des signes peu évidents ou étant incomplètes, nous ont souvent échappé et se sont réduites par la simple flexion de l'avant-bras à angle droit.

Quant aux réductions tardives, nous avons pu réduire cbez les enfants, après un mois, six semaines, les luxations du coude en arrière, mais nous avons échoué souvent pour les trois luxations en avant, en arrière et en dehors de l'extrémité supérieure du radius, même fort peu anciennes. Si nous avons mis en rapport quelquefois les surfaces articulaires, nous n'avons pu les maintenir convenablement.

Nous devons ajouter que, dans ces luxations de l'extrémité supé-

rieure du radius et même dans toutes les luxations du coude, non réduites ou incomplètement réduites, le temps a fait beaucoup pour rétablir les mouvements, et que, par une compression douce et continue, nous avons obtenu que la tète du radius reprit lentement sa place; plus tard, la difformité a été peu considérable et les mouvements ont été conservés.

Nous avons vu très-souvent la luxation du coude en arrière, principalement le cubitus seul, rarement les deux os; nous avons constaté un seul cas de luxation de l'humérus en avant facilement réduit, nous avons vu plus souvent la luxation de l'extrémité supérieure du radius très-souvent incomplète et alors nous avons pu la réduire et la maintenir réduite, ce qui n'a pas eu lieu en général pour les luxations complètes.

Quant au traitement consécutif à toutes les réductions du coude, nous avons toujours mis l'avant-bras en flexion sur le bras, en tenant plus ou moins l'avant-bras soit en supination, soit en pronation, suivant le cas de luxation en arrière ou en avant.

Il nous est arrivé plusieurs fois d'être dans Je doute pour savoir s'il y avait certaines luxations simples ou compliquées de fracture, et dans tous les cas, même dans le doute, nous avons maintenu et nous croyons utile de maintenir le membre fléchi, si ce n'est dans le cas de luxation avec fracture de l'olécrâne, alors il vaut mieux une demi-flexion plutôt qu'une extension complète.

Nous retirons toujours nos appareils d'abord au bout de douze à quinze jours, afin d'imprimer un léger mouvement à l'articulation, et nous réappliquons un nouveau bandage plus ou moins longtemps suivant la nécessité; s'il y a quelques complications de fracture, nous ne craignons pas d'appliquer un appareil inamovible à la dextrine, ou bien nous plaçons le membre dans une gouttière coudée, mais tous les douze ou quinze jours nous avons la précaution d'imprimer des mouvements au coude pour éviter l'ankylose.

Il est un mode de traitement que nous avons mis en usage pendant longtemps lorsqu'il y a beaucoup de tuméfaction périarliculaire: c'est, avant ou après la réduction de la luxation, l'application de sangsues et de cataplasmes autour du coude; c'était dans l'intention de prévenir l'arthrite consécutive, mais nous y avons renoncé pour n'employer que les cataplasmes et la pommade d'onguent napolitain et de belladone quelques jours, car nous avons remarqué

que les arthrites consécutives à des violences extérieures chez les enfants étaient de heaucoup plus rares qu'on ne le pense, et de plus, que l'emploi des handages inamovihles, l'articulation étant enveloppée de ouate ou non, avec la précaution de surveiller le bandage, était le vrai moyen prophylactique des arthrites, surtout chez les enfants scrofuleux. Nous appliquons encore quelquefois des sangsues chez les enfants forts et bien constitués, et principalement quand la luxation est compliquée de fracture ou d'une forte contusion.

Nous devons dire que, chez les enfants comme chez les adultes, si nous avons réduit souvent facilement des luxations des doigts, des phalanges, nous avons eu occasion d'être obligé de faire des sections sous-cutanées de ligament pour réduire dans deux cas des luxations de phalange, nous avons quelquefois réduit facilement la luxation du premier métacarpien, mais une fois sur un enfant de douze ans nous avons échoué, ainsi que notre maître, M. Velpeau ; avec le temps l'enfant a fini par bien se servir de son pouce.

Nous devons terminer cette notice sur les luxations du coude chez les enfants en disant que c'est surtout chez eux qu'il est indiqué d'employer les moyens à extension graduée avec des appareils mécaniques, dans les cas d'ankyloses incomplètes du coude à la suite d'immobilité de l'articulation trop longtemps prolongée par diverses causes, fractures ou luxations. L'emploi de ces appareils nécessite d'abord de préparer l'articulation par des bains, des manœuvres douces, etc. ; il faut agir ensuite avec beaucoup de lenteur et avoir une surveillance attentive et continue, si l'on veut éviter des accidents.

XLY