DE LA TRACHÉOTOMIE DANS LE CROUP

La trachéotomie, qui consiste dans l'ouverture de la Iraché- artère, pratiquée dans le but de faire respirer un malade qui s'asphyxie par la présence de fausses membranes dans le larynx, doit toujours être considérée comme une opération indispensable, puisqu'elle ramène à la vie un malade qui étouffe et qui va expirer. Celte opération, qui n'est facile, comme toutes les opérations, que pour ceux qui en ont l'habitude, doit cependant être pratiquée par tous les praticiens, chirurgiens ou médecins, car nulle n'est plus urgente dans une foule de cas. A ce titre, on nous pardonnera l'étendue que nous donnerons à cet article, ainsi que les détails dans lesquels nous ne craindrons pas d'entrer pour indiquer les moyens d'assurer le succès de l'intervention de l'art.

L'opérateur doit connaître : les indications, les contre-indications, le manuel opératoire, les soins consécutifs.

I. Indications. — Il semblerait que l'asphyxie soit la seule et unique indication qui doive commander l'opération. Oui, sans doute, et elle ne doit être pratiquée que lorsqu'il y a asphyxie continue avec ou sans anesthésie plus ou moins complète; mais la condition de succès qui prime toutes les autres, comme Ta dit M. Millard dans sa thèse, c'est la prédominance des caractères de l'asphyxie. S'il en est ainsi pour l'opérateur purement et simplement exécutant, il n'en est pas de même pour celui qui connaît la terrible affection qui détermine le croup. Ce n'est pas malheureusement une maladie purement localisée au larynx ou à l'appareil respiratoire ; mais trop souvent, bien qu'elle ne soit caractérisée que par la présence d'une fausse membrane bornée en apparence au larynx seul, elle est dé-

terminée par un état général qui existe dans toute l'économie, et qui, à l'exemple d'un poison, l'infecte avec plus ou moins d'intensité.

La première indication est que le malade soit à la période de suffocation et d'asphyxie à l'état de permanence et sans intermittence. La seconde indication est que la maladie soit localisée et non généralisée.

Dans le premier cas, le malade est dans des conditions plus favo-? rables ; sans cela il y a peu de chance de succès. En effet, s'il y a des fausses membranes dans le nez, derrière les oreilles, où il existe souvent des xdcérations, s'il y en a à la vulve, s'il y a beaucoup de ganglions sous-maxillaires, et si les urines sont albumineuses, il faut que l'opérateur sache qu'il a fort peu ou point de chances de succès.

Quant à la troisième indication, c'est que le malade soit âgé au moins de deux ans. On a un très-petit nombre d'opérations faites avec succès avant cet âge. C'est par exception que la trachéotomie a réussi chez des enfants de six mois, d'un an et de dix-huit mois. Le cas de succès obtenu par M. Scoutletten sur un enfant de six mois, celui de Maslieurat Lagémar engagent cependant à ne pas renoncer toujours à opérer des enfants au-dessous d'un an. %

Il y aura d'autant plus d'indications à l'opération, que le malade n'aura pas été débilité par un. traitement antérieur mal appliqué : sangsues, diète, émétiquo, vésicatoires, etc. Ces derniers moyens sont sans aucun effet pour combattre le mal* et mettent le malade dans des conditions très-fâcheuses qui font échouer l'opération. Au contraire, lorsque l'on aura été sobre de cautérisations, qui n'agissent que sur le mal visible et nullement sur celui qui empoisonne l'économie, lorsqu'on aura employé les moyens modificateurs généraux, tels que le chlorate de potasse ou le perchlorure de fer, joints aux aliments et aux toniques, le malade sera dans des conditions favorables, et l'on devra se décider à agir.

II. Contre-indications. — La diphthérie généralisée, fausses membranes dans le nez, derrière les oreilles, à la vulve, sur un vésicatoirc existant; ganglions cervicaux volumineux et nombreux, épistaxis, sphaecle de l'arrièrc-gorge qui complique la diphthérie, sont des causes qui font échouer L'opération et qui peuvent la faire rejeter.

L'asphyxie avec intermittence sera une contre-indication, dans

quelques circonstances on devra au moins faire différer. Nous avons vu des croups avec asphyxie intermittente guérir sans opération. Les fausses membranes qui pénètrent jusque dans la trachée- artère et les bronches ne sont pas une contre-indication ; nous avons vu des malades expulser spontanément des fausses membranes représentant la cavité de la trachée et des bronches, et guérir sans opération ; d'autres en ont rendu après la trachéotomie et ont aussi guéri.

Les maladies, même les plus graves, pneumonies, affections cutanées, fièvre typhoïde, variole, scarlatine, rougeole, etc., et même les affections chroniques, phthisie pulmonaire, sont loin de mettre les malades dans les conditions de ceux qui guérissent, mais ne sont pas absolument des contre-indications. Car, dans ces cas, on modifie toujours, au moins momentanément, par l'opération l'état fâcheux des malades, et en les faisant d'abord respirer par l'opération, on peut quelquefois les sauver. On peut donc, dans ce cas, tenter l'opération : melius anceps quam nullum.

III. Manuel opératoire. — On ne saurait trop insister sur tous les temps de cette opération, qui est tout aussi difficile que les autres, et qui réclame d'autant plus de soins, que l'enfant est plus jeune. Gomme toutes les opérations, elle demande de l'exercice, et je pense que non-seulement il faut l'essayer sur le cadavre, mais surtout sur des animaux vivants, chiens, moutons, etc. C'est une de ces opérations délicates qu'on fera bien mieux après l'avoir pratiquée sur des animaux vivants, au milieu du sang et des cris, qu'après les manœuvres sur le cadavre. A cette occasion, je crois que les chefs de service des hôpitaux d'enfants devraient faire opérer les internes de l'hôpital sur des animaux, lapins, chiens, comme l'a dit M. Bouvier à l'Académie, dans une discussion récente, car on sait qu'ils sont obligés de faire tous cette opération. Bien qu'on doive se servir des instruments les plus convenables, il faut avant tout qu'un opérateur qui trouvera des difficultés s'en prenne le plus souvent à son peu d'habitude, plutôt qu'aux instruments qui sont en usage et qu'il ne sait pas encore bien employer. Ce n'est pas parce qu'un instrument n'est pas bien manié par un individu peu exercé qu'il faut le modifier ou le changer.

Examinons successivement les instruments, la position du malade, la disposition des aides, la manoeuvre du chirurgien.

Les instruments nécessaires pour opérer sont: un bistouri droit, un bistouri boutonné, une sonde cannelée, une pince à ligature, un tenaculum, une pince dilatatrice, une pince courbe en bec de grue, une canule double mobile ('), un morceau de taffetas gommé, des rubans de fil pour fixer la canule, une sonde courbe de gomme élastique entrant dans la canule librement, pour servir de conducteur, une petite tige de baleine garnie d'une éponge fine, une plume de corbeau fine pour écouvillonner la trachée, une sonde de gomme élastique sans cul-de-sac, pour aspirer le sang qui tomberait dans la trachée, des éponges, enfin une seringue si on craint de se servir de la bouche pour l'aspiration, et des fils à ligature en cas de besoin.

On a modifié à l'infini les canules et les dilatateurs. Nous reconnaissons des avantages aux canules imaginées d'abord par Bretonneau en principe; M. Trousseau les a heureusement modifiées à mesure que l'opération s'est vulgarisée.

Mais, sans parler des nombreuses canules imaginées parles uns et par les autres, nous donnerons seulement la préférence aux canules doubles, préconisées, à l'exclusion de toutes autres, par M . Trousseau, terminées par une extrémité trachéale coupée légèrement en biseau et à bords arrondis et non tranchants, indiquée par M. Barthez, garnies à leur extrémité externe d'un pavillon muni d'ailes latérales pour les fixer. Il faut que la canule soit faite de manière à pénétrer dans la direction verticale au milieu de la trachée, sans être trop courbée, pour ne pas blesser la paroi antérieure, et cependant de manière à ne pas porter par son extrémité sur la paroi postérieure. Il faut, comme l'a dit M. Bouvier dans un excellent travail sur les canules (2), que la plaque dont elles sont garnies soit disposée de manière que le tube se dirige le plus possible dans la direction de la trachée ; il faut aussi que la canule soit mobile, par le procédé indiqué par M. Roger et exécuté par M. Lûer. A l'aide de ces précautions, on rend moins fréquentes les ulcérations de la trachée. Le diamètre des canules doit varier suivant les âges. A cette occasion M. Morax, interne de M. Bouvier, vient de prendre avec beaucoup de soin les mesures des trachées chez les enfants de deux à quinze ans. Ces données, qui indiquent, pour cette période, de 7 à d5 millimètres,

(*) Sur nos trente-deux premiers opérés traités avec une canule simple, nous avons sauvé seulement deux enfants.

C) Bulletin de Thérapeutique, t. LXIII, p. 299 et 346.

nous permettent de dire qu'il suffit de quatre numéros pour les différents âges chez les enfants, savoir :

1° Canule de 6 millimètres de diamètre et 5 centimètres de longueur; 2° canule de 8 millimètres de diamètre; 3° canule de 10 millimètres de diamètre; 4° canule de 12 millimètres de diamètre, les deux dernières ayant 6 centimètres de longueur. Le numéro 1, pour les enfants depuis un an jusqu'à quatre ans ; le numéro 2, pour ceux de quatre à huit ans ; le numéro 3, pour ceux de huit à douze ans; et le numéro k, pour ceux de douze à quinze ans. Un cinquième numéro, ayant 15 millimètres de diamètre, est utile pour les adultes, chez lesquels le diamètre de la trachée varie de 16 à 17 millimètres.

Ort a fait plusieurs dilatateurs, on les a modiGés à l'infini : M. le docteur Pouquet propose même de les supprimer et de ne se servir que du doigt comme conducteur.

Nous préférons, et même nous regardons comme indispensable le derhier dilatateur que nous avons imaginé il y a environ une dizaine d'années et qu'on emploie journellement à l'hôpital des enfants. C'est le dilatateur, bien modifié, de M. Trousseau, plus long et n'ayant pas de crochets à son extrémité, garni d'un ressort qui permet de l'ouvrir par pression et non en écartant les branches ; ce dilatateur est courbé à son extrémité à angle droit ; les deux branches, étant rapprochées, forment à l'extrémité un bec aplati et qui s'introduit facilement par l'incision de la trachée. Il peut servir de tenaculum mousse et de pince dilatatrice ; de cette manière il ne sorpas de la plaie, comme le faisait le premier dilatateur imaginé par M. Trousseau.

Position du malade. — Quelle que soit la position qu'on donne au malade, la lumière ne venant jamais par en haut, à moins qu'on ne se trouve dans une pièce éclairée par une lumière en suspension directement au-dessus du malade, on se trouvera toujours mal éclairé, car il faut que le malade soit sur le dos, et quoi qu'on fasse, on dirigera très-mal le jour au-devant du cou ; l'enfant, étant couché de préférence sur une table ou sur une commode recouverte d'un matelas, un traversin résistant sera placé de manière à renverser la tête en arrière.

Disposition des aides. — Un aide tiendra la tête renversée sur le traversin, de manière à faire saillir le col : cet aide appliquera ses

deux mains sur les parties latérales de la tète et de la face et se gardera bien de gêner l'opérateur en passant la main sous le menton.

Un second aide pourra maintenir les deux jambes du malade d'une main en les appuyant sur le lit, et de l'autre il prendra les deux mains de l'enfant.

Un troisième aide sera placé à la gauebe du malade pour aider le chirurgien ; il aura d'une main une éponge pour absterger la plaie, et de l'autre un crochet mousse qui lui servira à écarter la lèvre de la plaie de son côté. Il doit avoir quelques ligatures, en cas de nécessité.

Un quatrième aide serait utile pour donner les instruments ; on pourra s'en passer en mettant les instruments à la portée de l'opérateur.

Manœuvres du chirurgien. — Le malade étant tenu immobile, le chirurgien, placé à la droite du sujet, doit se rappeler l'anatomie de la partie superficielle et profonde de la région antérieure du col, principalement sur la ligne médiane où l'incision doit être faite. Ainsi, en examinant la partie antérieure du cou depuis l'os hyoïde jusqu'au sternum, on trouve d'abord la peau, au-dessous le fascia superficialis, puis le premier feuillet de l'aponévrose, s'étendant sur les bords antérieurs des deux sterno-mastoïdiens. Entre les deux bords de ces muscles se trouve un écartement, une couche de tissu cellulaire dans laquelle on voit de haut en bas les deux veines jugulaires antérieures ; elles se réunissent au bas du cou pour se rendre dans un tronc qui passe au-dessous des deux sterno-mastoïdiens et dans les deux jugulaires externes.

On voit le second feuillet aponévrotique qui recouvre les muscles sterno-hyoïdiens, sterno-thyroïdiens. Un peu plus profondément on rencontre une aponévrose profonde : en haut de cette région, le corps thyroïde, au niveau des premiers anneaux de la trachée; ce corps thyroïde est peu développé chez les enfants ; en bas de cette région, vers la fossette sternale, il y a la veine jugulaire gauebe, couvrant obliquement le tronc brachio-céphalique ; enfin, sur la ligne médiane, d'avant en arrière et superposés, la trachée, et, de chaque côté, les veines et les artères carotides, derrière la trachée l'œsophage un peu à gauche, puis les vertèbres cervicales. N'oublions pas les artères thyroïdiennes supérieures et inférieures se rendant au corps thyroïde, et le plexus veineux au-dessous du corps thyroïde ; dans quel-

ques cas rares, l'artère de Neubauer, qui monte le long de la partie antérieure de la trachée en partant de la crosse de l'aorte.

Ces connaissances étant présentes à l'esprit, le chirurgien doit d'abord se convaincre que, dans cette opération, il faut peut-être compter plus sur son doigt que sur ses yeux, et qu'après l'incision de la peau et du premier feuillet aponévrotique divisés, tout en se servant de ses yeux, il faut ne pas faire une incision sans porter le doigt pour écarter les espaces intermusculaires jusqu'à la trachée.

Le chirurgien fait une incision longitudinale sur la ligne médiane, dans toute l'épaisseur de la peau et de haut en bas. Cette première incision doit varier d'étendue de haut en bas en longueur, suivant l'étendue du cou; elle doit être plus longue si l'enfant est gras que si l'enfant est maigre, car, dans ce dernier cas, on arrive plus facilement sur les parties profondes. Elle doit commencer un peu audessous du cartilage cricoïde et se prolonger plus ou moins loin du sommet du sternum. Cette première incision étant faite, on doit diviser le feuillet aponévrotique avec le bistouri, en se servant ou non de la sonde cannelée. Alors la sonde cannelée et le doigt indicateur gauche peuvent servir à diviser le tissu cellulaire sous-jacent et à écarter les vaisseaux superficiels, comme on doit le faire quand on veut découvrir une artère profonde. On peut arriver ainsi sur la partie antérieure de la trachée, sans crainte d'ouvrir les veines. On sent la partie antérieure de la trachée avec l'indicateur gauche; on se rappelle, avant d'inciser, qu'il faut bien éviter de se dévier à gauche ou à droite, pour ne pas diriger le bistouri vers les artères carotides; on doit aussi ne pas oublier que, chez les très-petits enfants, en incisant trop près du sternum on peut rencontrer le tronc brachio-céphalique, qui croise en bas la trachée; enfin, si des veines ouvertes donnent du sang, il faut faire absterger la plaie, ne pas attendre qu'on voie la trachée, si le sang la masque ; et, sentant bien avec le doigt l'élasticité du tube trachéal, on fait le long du doigt une ponction avec beaucoup de légèreté pour ne pas le transpercer, ouvrir la paroi postérieure et l'œsophage. Aussitôt l'incision faite, qu'elle soit longue ou petite, il ne faut cesser de tenir l'indicateur sur l'ouverture, par laquelle du sang pourrait pénétrer. On doit porter le dilatateur directement sous le doigt et l'entrer dans l'ouverture. De cette manière, on prend de la main droite le dilatateur, qui est en forme de crochet mousse terminé par une extrémité lenticulaire, on

— Ai —

glisse le crochet vers l'angle inférieur delà plaie de la trachée; on peut le retenir comme si on avait introduit un tenaculum double, on rapproche les anneaux pour écarter la plaie; les mucosités et le sang sortant de la trachée, on fait mettre le malade sur son séant et on lui donne le temps de tousser et d'expulser les fausses membranes de la trachée; de cette manière, l'enfant assis devant le jour ou devant les lumières, l'opérateur peut à ce moment se servir de ses yeux, car, dès que le dilatateur est écarté, le malade respire et, la circulation se rétablissant, le sang veineux cesse de couler. On voit à ce moment s'il y a nécessité de lier les vaisseaux qui donneraient du sang malgré le rétablissement de la respiration. Si la plaie est assez grande, on ne met pas en question de la débrider ; si au contraire elle paraît trop petite pour le volume de la canule, on l'incise avec le bistouri boutonné, soit par en haut, soit par en bas, suivant qu'on veut avoir plus d'étendue dans un sens ou dans un autre; il faut, pour ce débridement, ne pas changer de main le dilatateur, qui facilite cette opération et qui est tenu toujours de la main droite ; c'est la main gauche qui doit tenir le bistouri boutonné.

Quant à l'introduction de la canule, qui préalablement a été garnie d'une rondelle de taffetas gommé placée entre la peau et le pavillon ainsi que de rubans pour la fixer au cou, c'est un temps trèsdifficile de l'opération.

On pourrait bien se servir du doigt comme conducteur ; mais il vaut mieux laisser le dilatateur toujours tenu en place de la main droite, soit celui que nous employons à l'hôpital des Enfants, soit celui de M. Marjolin, tenaculum double, soit celui imaginé par M. Garnier, qui est une pince à branches croisées élastiques dont les extrémités recourbées à angle droit restent en contact parle seul ressort des branches, et s'écartent par la pression au dessus de leur point de croisement. Ce dilatateur tient moins de place dans la trachée que l'autre et offre réellement des avantages.

On doit alors introduire de la main gauche la canule, qui est garnie d'une sonde conductrice dépassant son extrémité de quelques centimètres. Elle peut très-bien entrer dans l'écartement des branches du dilatateur, dont les extrémités sont dirigées en bas. C'est après que cette sonde conductrice a pénétré et a été poussée un peu loin dans la trachée qu'on relire le dilatateur; la canule n'est plus

gênée par le dilatateur et glisse facilement sur le conducteur si la plaie a la dimension nécessaire. Lorsqu'elle est bien dans la trachée, ce qu'on reconnaît par le bruit de l'air qui passe par la sonde, on la retire, de cette manière on réussit et bien mieux que sans conducteur. Seulement, il faut s'exercer à cette manœuvre, comme à toute autre opération, et agir sans précipitation, pousser le conducteur assez loin, retirer le dilatateur avant de faire glisser la canule, car il gênerait si elle était entrée avant de l'enlever.

On peut, comme je l'ai dit, sans ces moyens, entrer directement la canule en la conduisant avec le doigt, ou avec notre sonde conductrice, comme nous l'avons . fait et comme le conseille M. le docteur Pouquet, ce qu'il regarde comme plus facile. Mais, ayant fait plus de trois cents trachéotomies, nous croyons que la meilleure manœuvre est de se servir du dilatateur et de la sonde de gomme élastique pour faire entrer facilement la canule. Ce n'est que le soir ou le lendemain de l'opération, lorsque la plaie n'est plus saignante, qu'on peut se priver de dilatateur et de conducteur, parce qu'on voit bien alors l'ouverture de la trachée en mettant le malade sur son séant. J'ajouterai que le dilatateur à trois branches imaginé par M. Labordeme paraît tenir plus de place dans la trachée que le dilatateur qui a deux branches, et rend ainsi l'introduction du conducteur et de la canule plus difficile.

Il ne faut pas passer sous silence les accidents qui peuvent survenir pendant l'opération.

Le premier est l'ouverture des veines superficielles, qu'on évitera en faisant d'abord lentement la première incision, en écartant avec les crochets mousses celles qui se présentent, et surtout en cessant de se servir du bistouri, dès qu'on sera arrivé au point où elles se rencontrent ; on se trouvera très-bien de les écarter avec une sonde cannelée mousse. Lorsqu'on arrivera plus profondément, il faudra introduire le doigt qui permettra d'écarter le tissu cellulaire qui est au-devant de la trachée, comme on le fait quand on veut arriver sur une artère profonde que Ton doit découvrir; pendant ce temps on recommande à l'aide de se servir de son crochet mousse. Un second accident est de piquer la trachée -artère, et qu'elle vous échappe : on l'évite en faisant l'incision de ce conduit au-dessous de l'indicateur gauche, qui doit fixer la trachée et qu'on doit appliquer de suite sur cette première incision. Lorsque, malgré cette précau-

ti on ^ cette ouverture étant trop petite vous échappe, il faut ne pas perdre de temps à chercher cette ouverture, qui, dans ce cas, est trop petite, et en faire une nouvelle. On doit, à l'aide de l'indicateur, introduire l'extrémité du dilatateur; l'instrument étant bien fermé, l'extrémité lenticulaire de la pince, qui peut glisser dans une incision de quelques millimètres, vous permet, une fois introduite, de tenir la trachée sans qu'elle vous échappe. On peut, s'il le faut, débrider avec le bistouri boutonné, en tenant toujours le dilatateur de la main droite et le bistouri de la main gauche ; sans cela, en changeant de main, on peut faire sortir le dilatateur de la trachée et rendre très-longue une opération qui a besoin d'être faite, sinon rapidement, au moins, en général, sans perte de temps. Un accident qui arrive quelquefois, c'est de faire l'incision sur les côtés de la trachée : c'est alors que le doigt indicateur, tenu sur la plaie, vous permet de diriger convenablement le dilatateur, qui lui-même peut servir à ramener vers la ligne médiane la plaie, qui est latérale.

Quelquefois il est arrivé de faire l'incision plus longue qu'on ne la voulait ; il ne faut pas oublier dans ce cas que, si on a une canule ordinaire, elle peut basculer et tendre à sortir de la plaie; ce n'est qu'avec une canule longue qu'on remédie à cet accident.

, Lorsque, après avoir ouvert la trachée, on ne peut retrouver de suite soh ouverture, il s'infiltre de l'air dans le tissu cellulaire voisin, de manière à tuméfier le col et même les parties inférieures de la face. Il n'y a pas autre chose à faire qu'à chercher l'ouverture de la trachée avec le doigt indicateur gauche, à introduire le dilatateur et à écarter les lèvres de la plaie pour faciliter la respiration par la plaie. On se donne ainsi le temps de tenir la plaie de la trachée écartée et d'introduire tranquillement la canule sur son conducteur.

L'emphysème disparaît avec le temps, quand la respiration est bien rétablie et la canule bien placée.

Quant à la crainte d'introduire le conducteur de la canule dans lo tissu cellulaire ambiant de la plaie, cela ne s'observe que parce qu'on place mal le dilatateur ; ce qui n'a pas lieu quand on n'oublie pas que cet instrument sert de crochet double pour retenir la trachée et qu'il faut le retirer après la sonde conductrice bien introduite.

Dans la trachéotomie, un accident grave peut compromettre la vie du malade, lorsqu'on passe un certain temps avant d'ouvrir la

irachée et qu'on a ouvert des vaisseaux qui donnent du sang. Si on a ouvert quelques vaisseaux artériels dont le sang jaillit par saccades, il faut les lier; si on a ouvert des veines, on doit s'en abstenir, mais on doit se hâter d'ouvrir la trachée, et le sang veineux cesse de couler. Pour éviter l'introduction du sang dans la trachée, on met aussitôt le doigt sur l'incision faite à la trachée : sans cette précaution, le sang qui est entré dans les voies respiratoires pourrait asphyxier le malade. Il faut alors introduire dans la trachée une sonde de gomme élastique et aspirer le sang avec la bouche, ou avec une seringue appliquée à l'extrémité de la sonde.

IV. Soins consécutifs. — Les uns sont médicaux, les autres chirurgicaux : nous débutons par ces derniers.

Quelques instants après avoir placé la canule, il faut poser devant son orifice une cravate légère, faisant fonction de cache-nez, et qui a l'avantage d'empêcher l'air d'entrer directement; sans cela, on voit se sécher les mucosités qui arrivent dans la canule et déterminer de la difficulté dans la respiration et de l'irritation sur les bronches.

Il faut aussi retirer souvent la canule interne, lorsqu'elle s'engoue de mucosités, et la nettoyer dans l'eau chaude, en passant dans son intérieur un écouvillon de crin. Cette petite opération se fait très-facilement, quand on a examiné la manière dont se fixe la canule interne. Chaque fois qu'on la retire, il faut la nettoyer vite pour que la canule externe ne s'embarrasse pas, pendant le temps qu'on essuie celle qu'on doit remettre.

Si des fausses membranes embarrassent la trachée-artère ou la canule, on doit les extraire avec la pince à bec de grue, qui peut entrer et suivre la courbure de la canule jusque dans le tube respiratoire : elle est préférable pour cela à la petite baleine garnie d'une éponge, qui a l'inconvénient de refouler et non d'extraire. Si le malade n'expectore pas par la canule, on peut quelquefois passer rapidement l'extrémité de la barbe d'une plume fine de corbeau, elle peut exciter la toux et favoriser ainsi l'expulsion de fausses membranes ou de mucosités.

Quelquefois l'expectoration ne se fait pas, la trachée et la canule sont sèches, une ou deux gouttes d'eau tiède introduites dans la canule peuvent faire cracher le malade. Mais ce qui est préférable est de faire respirer de l'air humide. Pour cela, il est important que

l'air de la chambre ne soit pas sec, et par conséquent qu'elle ne soit pas chauffée pur un poêle ou par une cheminée dans laquelle on brûle du coke. Il y a souvent avantage, s'il y a de la sécheresse dans le tube respiratoire, à mettre de chaque côté du lit du malade de larges terrines d'infusions bouillantes de plantes émollienles, dont la vapeur charge l'air que respire l'opéré.

Si la trachée s'engoue de mucus concrété ou de fausses membranes qui empêchent l'enfant de respirer, il est très-utile de retirer la canule et d'aller hardiment saisir dans la trachée, avec la pince à bec de grue, tout ce qui peut obstruer le canal aérien ; faute de ce soin, des malades en voie de guérison peuvent succomber asphyxiés. Aussi il est de la plus haute importance que les opérés soient surveillés, dans les premiers jours, par des personnes capables de faire cette extraction.

Quant au premier pansement, qui consiste à enlever la canule externe pour la nettoyer et changer les cordons, il doit se faire au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures; alors on profite de ce moment pour cautériser la plaie avec le nitrate d'argent. Les jours suivants, on peut, tous les jours ou tous les deux jours, retirer la canule pour nettoyer la plaie, et chaque fois on peut s'assurer si l'air commence à passer dans le larynx. Pour cela, on doit appliquer quelques instants une éponge devant la plaie, et si l'enfant respire sans suffoquer, s'il peut, pendant que la plaie est fermée, éteindre avec la bouche une lumière, on doit penser que le larynx est libre. D'ailleurs, on ne retire définitivement la canule qu'au bout de trois ou quatre jours au plus tôt, souvent huit ou dix, quelquefois plus.

Il est toujours avantageux de retirer le plus vite possible la canule, car, sa courbure est telle, qu'elle détermine par son extrémité une ulcération le plus souvent à la paroi antérieure de la trachée, quelquefois à la paroi postérieure; c'est dans le but d'éviter cet accident que notre collègue, M. Roger, a fait faire par M. Luër des canules mobiles, qui sont portées facilement dans tous les sens suivant les mouvements du cou, et qui empêchent que l'extrémité de la canule ne presse constamment sur un même point. A l'aide de ce perfectionnement, les ulcérations produites par la canule sont rares; cependant, nous avons vu des canules mobiles produire encore des ulcérations. Nous pensons qu'on reconnaît cet accident à l'expulsion de crachats sanguinolents sortant par la canule. On les fait cesser

en retirant la canule; et, dans le cas où le malade ne pourrait pas encore respirer par le larynx, il faudrait employer une canule courbée à angle droit, dont l'extrémité se dirige dans la direction verticale de la trachée. Dans ces cas, les canules qu'on emploie ordinairement n'ont pas une courbure convenable, et alors il serait avantageux d'avoir tout à la fois une canule mobilisée par le procédé de M. Luër et courbée presque à angle droit par le procédé de M. Charrière.

Dans ce genre de modèle, on ne peut mettre l'une dans l'autre des canules de la même courbure. Il faut que le tube interne, pour pouvoir entrer, présente une extrémité articulée mobile qui se prête à la flexion pour pénétrer.

Il est des circonstances où la canule reste plus qu'on ne le voudrait, et cela dépend quelquefois de ce qu'il existe sur les cordes vocales du larynx des fausses membranes adhérentes. Dans ce cas, nous nous sommes quelquefois bien trouvé de faire une espèce de ramonage du larynx.

Cette opération est fort simple : pour la pratiquer, il faut avoir un petit bourdonnet de charpie lié avec un fil double à sa partie moyenne, disposé comme le tampon qu'on destine à oblitérer l'orifice postérieur d'une narine pour arrêter l'épistaxis. Ce tampon, du volume d'un haricot à peu près, est garni d'un fil qu'on passe dans les yeux d'une sonde de gomme élastique ; elle est introduite de bas en haut par la plaie de la trachée; elle arrive facilement dans la bouche, on la dégage du fil, on la retire par en bas, et le fil qui est dans la bouche sert à entraîner de bas en haut le petit tampon, qui passe entre les cordes vocales et les débarrasse des fausses membranes qui pourraient s'y trouver.

A l'aide de ce moyen, nous avons vu respirer de suite certains malades qui ont pu alors quitter leur canule et ne plus la remettre. Malheureusement ce moyen ne réussit pas toujours, et nous connaissons des malades qui ont gardé plusieurs mois leur canule, quelques-uns plusieurs années et qui même la portent toujours, ne pouvant jamais s'en priver, sous peine de ne pouvoir plus respirer.

Il faut dire que celte difficulté de retirer la canule définitivement aux malades peut dépendre quelquefois d'une paralysie du larynx, analogue à la paralysie du voile du palais, si bien indiquée par M. Maingault; dans ces cas, les malades peuvent, avec le temps,

se débarrasser de la canule; mais, lorsque cela persiste, on pourrait obtenir un bon résultat de l'électricité sur le larynx, comme M. Debout en a cité un exemple.

Nous devons signaler un fâcheux accident qu'on observe de suite après l'opération, et quelquefois lorsqu'on veut retirer définitivement la canule. C'est celui qui consiste dans la difficulté d'avaler les liquides et même les solides : les malades avalent de travers, les boissons et les aliments solides passent par le larynx et par la plaie.

Dans ce cas, il suffit quelquefois d'attendre, de patienter, de faire avaler les malades doucement, sans précipitation, de donner des aliments épais, des bouillies, du macaroni, et pas de liquides ; en quelques jours on voit les choses se modifier. Mais il est aussi des cas où la déglutition continue à mal s'effectuer, et si les malades dépérissent faute de nourriture, il faut employer le moyen que nous conseillons, même chez ceux qui, de suite après la trachéotomie, refusent, comme cela s'observe, de prendre aucune nourriture.

11 faut nourrir les enfants à l'aide d'une sonde courbe de gomme élastique introduite par le nez, poussée jusque dans l'œsophage.

Nous avons vu des enfants s'habituer à cette opération, qui se fait trois fois par jour, en injectant chaque fois, avec une seringue de verre, soit du lait, soit du café au lait, du bouillon ou du chocolat. Ils sont revenus à la vie qui leur échappait par suite de privation de nourriture.

Celle petite opération de l'introduction de la sonde par le nez, passant par le pharynx et l'œsophage, est bien plus facile que celle par la bouche, dans laquelle on a à craindre d'arriver dans le larynx. L'essentiel, dans cette introduction, est de bien suivre la paroi postérieure du pharynx, en dirigeant le bout de la sonde vers la colonne vertébrale.

Lorsque enfin on peut retirer définitivement la canule et qu'il faut faire fermer la plaie, il est inutile de mettre des bandelettes agglutinatives. Il faut que l'ouverture de la trachée se ferme d'abord, et la plaie des téguments ensuite. Pour cela, un pansement simple suffit, et quelquefois l'application du nitrate d'argent, si la cicatrice languit, des lotions avec du vin peuvent activer la cicatrisation.

Lorsqu'on ne peut pas retirer définitivement la canule, il y a des opérés qu'on doil laisser une ou deux heures sans canule, puis la

remettre; on peut la retirer le jour et la remettre la nuit, de cette manière, les enfants reprennent l'habitude de respirer qu'ils avaient momentanément perdue, ayant été brusquement privés de respirer par la bouche. On peut essayer les canules que vient d'imaginer M. Laborde, et qu'il a fait faire chez MM. Robert et Colin; ces canules sont décrites et représentées dans la livraison du Bulletin général de Thérapeutique du 15 novembre 1863 (t. LXV, p. 417).

V. Soins consécutifs médicaux. — Si les soins chirurgicaux dont nous venons de parler longuement sont extrêmement utiles, nous devons dire que les soins médicaux sont indispensables.

La maladie pour laquelle on a pratique la trachéotomie, tenant à une cause générale, ne peut guérir par l'opération, qui n'est, on doit bien le dire, qu'un moyen pour faire respirer le malade, qui succomberait sans cela; il faut absolument que le temps et les soins médicaux achèvent la guérison.

Lorsqu'on a confiance dans un médicament modificateur de la diphthérile, soit le chlorate de potasse, soit le perchlorure de fer ou tout autre, il faut continuer l'usage de ce moyen, mais aussi il est absolument nécessaire de soutenir les forces du malade et de le nourrir.

Le lait ou le bouillon léger doivent être employés; le vin, les aliments solides peuvent être graduellement mis en usage ; le quinquina, employé sous diverses formes, est très- souvent utile.

Il faut se persuader qu'on obtient plus de guérisons chez les malades qui se nourrissent bien dès le jour de l'opération que chez ceux qui refusent les aliments.

On ne saurait trop recommander d'examiner la poitrine, pour parer de suite aux complications qui surviennent si souvent. Même dans la convalescence, il faut combattre toutes les maladies qui peuvent survenir, affections de poitrine, du ventre, paralysie duvoile du palais, ou autres, et modifier le régime suivant les circonstances.

CONSIDÉRATIONS PRATIQUES SUR L'HYPERTROPHIE DES AMYGDALES CHEZ LES ENFANTS

Les amygdales hypertrophiées chez les enfants se rencontrent à tons les âges, même àun an. Examinées anatomiqnement, elles présentent des augmentations de volume et de consistance plus ou moins considérables. Quelquefois elles sont déformées, divisées en plusieurs lobes, elles sont très-apparentes et sortent de leur position normale, soit pour faire saillie en dedans, soit pour descendre en bas dans le pharynx. D'autres fois, elles sont enfoncées entre les piliers du voile du palais et les élargissent de manière que les piliers antérieurs les couvrent, elles remontent en haut et elles compriment la trompe d'Eustacbe. Le tissu est le plus ordinairement ferme et consistant, quelquefois ramolli, et même se déchire facilement. Les vaisseaux de la substance des amygdales sont d'autant plus développés, que l'hypertrophie est plus ancien ne. Elles sont parfois adhérentes; je n'en ai pus trouvé de dégénérées et de cancéreuses, comme chez les adultes.

Celle maladie est bien plus fréquente chez les enfants que cliez les adultes. 11 s'en présente plus d'une centaine par an au service de chirurgie de l'hôpital des Enfants : il n'y a pas d'années où nous n'opérions quatre-vingts à quatre-vingt dix enfants à l'hôpital, et quinze à vingt-cinq dans notre pratique en ville.

L'hypertrophie, caractérisée par l'augmentation permanente et non passagère des amygdales, ne reconnaît souvent pour cause que la constitution lymphatique; quelquefois cependant elle dépend de fréquentes angines.

Les symptômes de cette affection sont en général faciles à saisir. Le plus ordinairement, les enfants ont presque constamment la bou-

che béante, ils ont la parole un peu emharrassc'e et nasillarde, quelquefois même un peu de surdité; dans le sommeil, ils ronflent plus ou moins, ils sont plus ou moins agités, dorment la bouche ouverte, et par suite la langue est sèche; quelques-uns ont la poitrine étroite, parce qu'ils dilatent mal leurs poumons.

Si l'on abaisse la langue, on constate chez quelques enfants que les amygdales se louchent sur la ligne médiane. Il y en a chez qui elles ne paraissent pas d'une manière aussi notable ; elles sont cachées par les piliers du voile du palais, qui sont comme élargis devant elles : c'est ce que nous appelons amygdales enchatonnêes ; elles sont, en effet, lassées dans les fosses amygdaliennes et remontent plus ou moins en haut.

Tous ces enfants sont fréquemment atteints de maux de gorge, et sont extrêmement gênés lorsqu'ils sont pris d'angine.

Abandonnées à elles-mêmes, ces hypertrophies des amygdales vont assez souvent en diminuant avec le temps chez quelques enfants, surtout en combattant leur constitution lymphatique et surtout quand arrive l'âge de la puberté, vers douze ou quatorze ans chez les jeunes filles et vers seize à dix-huit ans chez les garçons. Nous refusons souvent d'opérer à cet âge.

Après cette époque de la puberté, les amygdales peuvent rester stationnaires ou diminuer de volume, mais avant elles tendent à conserver un volume qui reste le même.

Diagnostic. — On peut, si on n'apporte pas d'attention, confondre quelquefois les abcès des amygdales avec l'hypertrophie. On a cru aussi, dans quelques cas, qu'il y avait augmentation de volume des amygdales, et ce n'était qu'une tumeur formée par un abcès rétropharyngien qui faisait saillir la paroi postérieure du pharynx, gênait la parole, poussait les amygdales en avant et donnait une voix nasillarde aux malades. Le développement plus ou moins rapide de cette dernière affection et l'examen attentif permettent de rectifier le diagnostic.

Pronostic. — L'hypertrophie des amygdales est d'autant plus grave, que l'individu affecté est plus jeune. En effet, plus l'arrièregorge est étroite, et plus les amygdales s'opposent à l'entrée libre de l'air ; de plus, si une angine aiguë vient à augmenter le volume des amygdales, elles rétrécissent d'autant plus le passage. Aussi, plus les enfants sont jeunes, plus il y a d'avantage à les guérir. Ils

offrent des difficultés pour opérer, mais j'ai plusieurs fois opéré des enfants de dix-huit mois à deux ans facilement.

Si, chez les très-jeunes sujets dont l'arrière-gorge est rétrécie, l'hypertrophie des amygdales n'est pas ordinairement de nature, après l'excision de ces glandes, à inquiéter par les hémorrhagies, il n'en est pas de même chez les individus de dix-huit à vingt ans ou plus. Ou a souvent à redouter de l'hémorrhagie chez eux, parce que l'hypertrophie étant plus ancienne, on rencontre dans les amygdales des vaisseaux plus développés. J'ai opéré plus de mille enfants, et j'en compte à peine trois ayant eu des écoulements de sang pou^ vaut m'inqniéler. Au contraire, j'ai opéré douze ou quinze adultes, ut je dois dire qu'au moins quatre ou cinq m'ont donné de l'inquiétude, et que je n'ai pu arrêter chez eux l'hémorrhagie que par le fer rougi à blanc ou le perchlorure de fer.

Je pourrais donc dire, d'après mon expérience, que l'opération es) d'autant plus utile, que les enfants sont plus jeunes, et d'autant plus grave, qu'ils sont plus âgés. On peut et on doit même opérer les jeunes enfants ; alors il faut le faire par surprise, ce qui n'est pas possible chez les plus grands.

Traitement. — Si, dans beaucoup de cas, on doit se décider promptement au traitement chirurgical, c'est-à-dire à l'excision, il faut avouer que le chirurgien doit reconnaître que son intervention n'est pas toujours utile, et qu'il peut se contenter d'attendre dans certains cas, en comptant sur le temps, les efforts de la nature et quelquefois sur des moyens locaux qui peuvent rendre des services.

En effet, la modification de la constitution lymphatique par les iodures, les amers et les ferrugineux peuvent sulhre. Quelques applications locales, telles que les astringents, l'alun, le nitrate d'argent, les applications de teinture d'iode, et les douches sulfureuses dans les mains de M. Lambron, à Luchon, ont donné de bons résultats, mais toujours avec de la patience et de la persévérance. Aussi l'excision scra-t-clle toujours le moyen auquel on devra donner la préférence pour débarrasser les enfants promptement et leur épargnerdes applications locales réitérées qui, chez eux, sont de véritables opérations qui les irritent et les disposent aux accidents convulsifs. J'ai perdu par des convulsions un enfant chez lequel, avant l'opération, on avait mis en usage, pendant plusieurs semaines, des applications réitérées de poudre d'alun et d'autres astringents, cha-

que application, pour lui, l'avait plus irrité que l'excision ellemême.

De l'excision des amygdales. — Nous laissons decôtéla ligature, la cautérisation, pour ne parler que de la véritable excision aujourjourd'hui mise en usage à l'aide de l'instrument tranchant, le bistouri ou les ciseaux, et à l'aide de l'amygdalolome. On ne doit se décider à celte opération que lorsque les sujets sont réellement gênés par la présence des amygdales. Il ne faut les opérer que lorsque, d'ailleurs, il sont en bon état de santé; il y aurait inconvénient à agir dans le cas où une angine pseudo-membraneuse commencerait à se développer sur les amygdales, car après l'excision des amygdales les plus saines, il se développe toujours une fausse membrane après l'opération. Il est utile de préparer ceux qui seraient sujets aux hémorrhagies par l'usage des astringents et même par l'emploi à l'intérieur du perchlorurc de fer pendant quelques jours, et de les faire se gargariser avec de l'eau et du jus de citron ; un bain de pieds sinapisé, la veille, et la diète, le malin, avant l'opération, sont nécessaires.

Il peut être avantageux de préparer les enfants en leur abaissant la langue un ou deux jours avant l'opération, afin de les habituer.

Pour la manœuvre opératoire, nous employons soit les pinces de INIuseux, les ciseaux courbés ou le bistouri boutonné, soit mieux encore l'instrument de Fanestock, simple ou modifié.

Pour opérer soit avec l'un, soit avec l'autre de ces instruments, nous avons complètement renoncé aux abaisse-langues, aux bouchons entre les dents, qui gênent la manoeuvre. Nous attachons, dans tous les cas, beaucoup d'importance à faire tenir fortement les enfants ; sans cela on s'expose à ce qu'ils vous échappent et à commencer l'opération sans pouvoir la finir. L'aide doit tenir l'enfant entre ses jambes ; il doit, de la main gauche, tenir fortement la tête pressée sur sa poitrine et prendre les deux mains du patient dans sa main droite ; il doit bien se pénétrer de l'idée qu'il faut tenir \ igoureuse-i ment l'enfant, .quelque jeune qu'il soit; on ne doit jamais compter sur le peu de force de l'enfant, il faut toujours se tenir disposé à lui opposer une certaine résistance.

Je.ne décrirai pas l'opération à l'aide du bistouri, elle est indiquée partout; je n'indique que la manœuvre avec l'amygdalolome, simple ou modifié, qui me parait indispensable pour les enfants.

L'opérateur, quel que soit l'instrument dont il se serve, fera bien d'avoir sous la main deux instruments, peu importe lesquels, que ce soit celui qui nécessite les deux mains ou une seule, ceux de M. Charrière ou ceux de M. Mathieu ; l'important, selon nous, est de se servir de celui dont on a le plus l'habitude, dont on connaît très-bien le mécanisme, et surtout d'employer un instrument dont la fenêtre présente le diamètre le plus grand dans le sens vertical, car l'amygdale est plus étendue de haut en bas que d'avant en arrière. Il est aussi important de se servir d'un instrument proportionné à l'âge de l'enfant : un instrument plus petit convient mieux qu'un instrument trop grand. J'ai fait faire un instrument dont la fenêtre est un peu plus ovale et plus petite, qu'on peut engager derrière le pilier du voile du palais, et qui me permet d'engager plus facilement les amygdales enchatonnées.

Lorsqu'on a deux instruments, c'est afin d'enlever les amygdales l'une après l'autre sans perdre de temps à débarrasser le premier de l'amygdale. Cela pourrait servira suivre le procédé de mon collègue M. Chassaignac, qui consiste à placer d'abord un instrument sur chaque amygdale et à ne les faire agir que l'un après l'autre. Ce procédé, qui nécessite un aide de plus, a l'avantage de permettre de placer peut-être mieux les instruments, parce que, pour la seconde amygdale, l'écoulement du sang de la première rend l'application de l'instrument plus difficile.

Quoi qu'il en soit, pour se servir de cet instrument, il faut diviser l'opération en quatre temps : 1° abaisser la langue; 2° engager l'amygdale dans l'anneau ; 3" piquer l'amygdale et l'entraîner en dedans ; 4° faire agir l'anneau tranchant.

Il est bon d'être ambidextre ; l'opérateur sera devant l'opéré, qui a la face tournée vers le jour, il placera l'instrument de la main gauche sur l'amygdale droite et de la main droite sur l'amygdale gauche.

D'abord abaisser la langue en portant à plat l'anneau sur la base de la langue, puis en tournant l'anneau, soit à droite, soit à gauche, suivant l'amygdale qu'on doitenlever, engager la glande dans l'anneau. Ce n'est qu'après ce temps qu'il faut pousser la petite fourche pour piquer l'amygdale et l'entraîner en dedans, en faisant basculer plus ou moins la fourche; enfin, après ce troisième temps, ondoittirerla partie tranchante de l'anneau pour exciser l'amygdale.

Aussitôt une amygdale enlevée, on doit prendre l'autre instrument qu'on a sous la main, et procéder à l'excision de la seconde, sans cesser de faire bien tenir l'enfant.

Lorsqu'on a pou l'habitude de cette opération, on peut ne saisir que fort peu de l'amygdale et seulement l'ébarber. Cela dépend de ce que l'on a trop peu engagé l'anneau, ou de ce qu'on a trop peu appuyé sur l'extrémité de la fourche, et qu'on ne l'a pas assez fait basculer. Cet ébarbement suffit quelquefois, mais cependant il ne faut pas trop s'y fier; il vaut mieux reporter hardiment l'instrument et saisir ce qui reste.

On peut quelquefois confondre le pilier du voile du palais, et même un peu le voile du palais lui-même ; c'est un accident insignifiant. Quelquefois l'amygdale excisée peut échapper do lafourche, et être avalée par le malade; il n'y a rien là d'inquiétant. En examinant attentivement le mécanisme de l'instrument, on n'a nullement à redouter la section du voile du palais, la section de la langue et la lésion de l'artère carotide qui longe le pharynx, à l'endroit où repose l'amygdale.

On peut reconnaître que dans la manœuvro l'anneau, qui est mousse, presse en dehors, repousse dans cette direction le pharynx, et éloigne ainsi l'artère, tandis que la fourche attire l'amygdale eu dedans. Elle peut ainsi être excisée et même énucléée, sans crainte d'aller toucher l'artère; très-souvent nous énucléons l'amygdale.

Nous devons dire pourtant que cette manière d'agir ne met pas plus à l'abri des hémorrhagies que l'ancienne méthode à l'aide des pinces et du bistouri. Si avec l'amygdalotome on est à l'abri de la lésion de la carotide, on peut avoir des hémorrhagies par l'ouverture des vaisseaux qui rampent dans le tissu de l'amygdale.

Cet accident est très-rare chez les enfants, et s'observe surtout chez les adultes, chez lesquels l'hypertrophie des amygdales est plus ancienne.

Les hémorrhagies s'observent à deux époques, ou bien immédiatement après l'opération, ou bien consécutivement quatre ou cinq jours après,

Dans le premier cas, l'eau fraîche acidulée de jus de citron ou de vinaigre suffit le plus ordinairement. Un pinceau trempé dans du jus de citron, mêlé avec do l'alun, peut être porté sur la partie où le sang coule. Mais le moyen le plus certain est l'emploi d'un petit

cautère nummulaire rougi à blanc; on peut se contenter, et je ne fais pas autre chose aujourd'hui, de porter sur l'amygdale un petit tampon d'amadou imbibé de perchlorure de fer, môle" à un tiers d'eau, et qu'on tient un instant sur la surface de la plaie de l'amygdale. On peut joindre à cela l'usage d'un collier de caoutchouc vulcanisé, qu'on applique en forme de mentonnière, et qui contient de la glace pilée. Ces colliers se trouvent chez Galante, place Dauphine. Ce moyen d'appliquer ainsi la glace peut être employé même avant d'avoir recours au perchlorure; il m'a réussi plusieurs fois, et je crois qu'il faut commencer à l'employer, et y joindre ensuite l'usage des boissons acidulées et glacées. Dans le second cas, celui d'hémorrhagle consécutive quelques jours après l'opération, la glace, les boissons acides et le repos suffisent.

Soins consécutif* à l'opération. — Il y a dans tous les cas écoulement de sang plus ou moins considérable. Ordinairement, après avoir craché pendant quelques instants, et après avoir fait rincer la bouche et gargariser, l'écoulement cesse. Il faut ne pas oublier que les enfants très jeunes ne crachent pas toujours, et alors ils avalent le sang : dans ce casil arrive souvent qu'ils vomissent un peu après le sang avalé ; quelquefois le vomissement n'a pas lieu, Je sang passe dans les intestins, et la première garde-robe contient des caillots. Il est important de prévenir les parents que cela peut arriver, afin d'éviter qu'ils ne s'effrayent sans raison. Il est très-utile de ne rien appliquer de chaud autour du col. Si l'écoulement est peu considérable chez les enfants, il suffit qu'ils respirent un air frais, et qu'ils ne crient pas. Il est très-utile de donner des boissons fraîches et acides, limonades, orangeades, eau et sirop de cerises, même un sorbet à l'orange ou au citron ; il est avantageux aussi que les enfants puissent se gargariser. Pour nourriture, il est utile le premier jour de ne donner rpie du lait froid ou du bouillon froid. Il faut, le lendemain et les jours suivants, augmenter graduellement la nourriture et donner des aliments faciles à avaler. 11 faut que les enfants ne parlent que fort peu les premiers jours, et même pendant une semaine.

Il ne faut pas oublier que toujours on a observé sur les plaies produites par l'opération des fausses membranes qui n'ont pas le caractère des membranes diphthéritiques. Ces fausses membranes, qui ne tombent que vers le quatrième ou cinquième jour, donnent

un peu d'écoulement de sang, qui est plus considérable si les enfants, par des cris, des chants ou toute autre cause, les font tomber trop tôt. Ces hémorrhagies consécutives s'arrêtent très-bien par les acides et les applications froides; mais il faut surtout du calme de la part des opérés, éviter qu'ils ne parlent. On ne saurait trop surveiller ces fausses membranes, et faciliter quelquefois leur cbute en les touchant avec du jus de citron.

Nous avons vu, rarement il est vrai, survenir une diphthérite et même un croup : cela dépend de ce que les sujets étaient disposés à cette maladie, ou qu'ils étaient opérés dans un temps d'épidémie.

Dans ce cas, il faut se hâter de traiter la diphthérite générale et quelquefois même, s'il y a croup, en venir à la trachéotomie.

Les résultats définitifs des excisions des amygdales sont souvent très-remarquables. Des enfants sourds entendent quelquefois après l'opération, ceux qui parlaient mal prononcent souvent beaucoup mieux; ceux qui chantaient gagnent aussi sous le rapport de la netteté de la voix (on doit dire cependant que si quelques artistes adultes chanteurs ont gagné, il y en a qui ont perdu) ; enfin, et c'est un des plus grands avantages, ceux qui avaient la poitrine rétrécie respirent mieux; les côtes, de déprimées qu'elles étaient, reviennent souvent à l'état normal, et la poitrine prend de l'ampleur. Ce dernier résultat retentit nécessairement sur toute l'économie.