DES POLYPES DU RECTUM CHEZ LES ENFANTS

Les polypes du rectum sont loin d'êlre rares chez les enfants, et il ne se passe pas d'année où nous n'ayons l'occasion d'en observer au moins six à huit cas, soit à l'hôpital, soit en ville.

On les trouve ordinairement dans le rectum, au-dessus du sphincter; cependant, dans quelques autopsies, nous en avons vu plus haut, et même dans un cas nous en avons observé un dans le coecum.

Ces polypes, dont les plus gros ont le volume d'une petite noisette, sont le plus ordinairement uniques; il y en a cependant quelquefois plusieurs. Us sont pédiculés; en les examinant on reconnaît qu'ils sont composés d'une enveloppe muqueuse se continuant avec la membrane interne de l'intestin et formant l'extérieur de la petite tumeur. Celle-ci est constituée par un follicule muqueux qui a augmenté de volume et s'est hypertrophié. L'enveloppe muqueuse forme le pédicule qui unit le polype à l'intestin ; le pédicule est assez volumineux lorsque le polype n'est pas très-ancien ; il est plus mince lorsqu'il date de quelque temps, par suite de la distension mécanique qu'il a subie lors du passage des matières fécales.

Ces tumeurs sont généralement molles et saignantes; d'autres fois elles sont assez fermes et résistantes; elles peuvent être divisées avec l'instrument tranchant; le tissu est vasculaire et présente l'aspect des follicules de l'intestin augmenté de volume.

On cherche vainement la cause de ces polypes.

Les symptômes sont moins obscurs. Les enfants rendent du sang en allant à la garde-robe, surtout vers la fin de l'excrétion. Quelquefois ils éprouvent des épreintes, des envies fréquentes d'aller qui ne sont pas suivies de déjections. S'ils rendent des matières dures..

on trouve sur les matières une cannelure qui indique la présence d'un corps résistant qui leur a imprimé une dépression pendant qu'elles traversent l'intestin.

Cela peut exister longtemps sans que la santé en souffre, si la quantité de sang perdu est peu abondante ; mais l'écoulement sanguin est quelquefois assez considérable pour affaiblir le petit malade : il devient pâle, décoloré, et présente l'aspect chlorotique. Le plus souvent, si on examine les enfants lorsqu'ils finissent d'aller à la garde-robe, on aperçoit une tumeur rouge à l'entrée du fondement et qui rentre après l'évacuation; les parents croient à l'existence d'une chute du fondement ou à une tumeur hémorrhoïdalc, que nous n'avons jamais rencontrées chez nos petits malades. Si on observe avec attention, on reconnaît bien que ce n'est pas une bémorrhoïde et encore moins une chute de la muqueuse intestinale. Dans ce dernier cas, on voit un bourrelet rouge remplissant l'orifice anal ; dans le cas de polype on remarque une tumeur d'un rouge vif, du volume d'une petite fraise, on voit qu'elle tient par un pédicule : ceci se constate très-bien lorsque le polype est remonté et qu'on vient à introduire le doigt dans le rectum; alors on arrive sur un corps plus ou moins gros, fixé dans un point, très-souvent et principalement sur la paroi postérieure de l'intestin; en le pressant, il glisse sous le doigt comme un noyau de cerise.

Ces polypes sont souvent méconnus ; tantôt l'on croit que les enfants ont de la dyssenterie, et alors on agit en conséquence. Il arrive aussi qu'ils disparaissent sans qu'on se soit douté de leur existence. En effet, lorsque le pédicule de ces polypes est mince, il se rompt sous l'impulsion des matières fécales et la tumeur se trouve chassée avec elles; c'est ainsi qu'arrive la guérison spontanée.

Le plus souvent le polype est retenu plus solidement, et persiste; comme il se montre à l'anus à la suite de chaque garde-robe, on nous consulte.

Bien que le pronostic ne soit pas grave, que rien ne doive inquiéter, le chirurgien doit toujours débarrasser le petit malade de ces sortes de tumeurs. L'indication est encore plus pressante lorsqu'il perd beaucoup de sang.

L'opération est très-simple : elle consiste à faire donner au malade un lavement; le plus souvent on voit la petite tumeur apparaître à l'anus au moment où l'enfant finit de rendre son lavement.

On saisit la tumeur avec une pince et on porte une ligature de soie sur le pédicule. Le polype tombe souvent de suite ; d'autres fois il n'est coupé que plus tard, alors on laisse remonter le polype avec sa ligature et on apprend qu'il est sorti le soir ou le lendemain. Nous préférons la ligature à la section avec les ciseaux, parce que nous avons eu une fois avec l'instrument tranchant un écoulement de sang assoit abondant.

Il arrive d'autres fois qu'il faut amener le polype à l'anus, en introduisant le doigt dans le rectum; très souvent il glisse sous le doigt comme un noyau, et on ne peut l'abaisser. Dans ce cas, il faut ne pas sortir le doigt qui sert de conducteur, et diriger sur lui une petite pince à polype, qui permet de saisir la tumeur et de l'amener au dehors, ou mieux, sans chercher à l'abaisser, de tordre son pédicule.

Jamais nous n'avons observé de suites fâcheuses, les écoulements de sang sont arrêtes par des injections froides; si l'écoulement persistait, on pourrait aussi employer des lavements au ratanhia.

Dans les cas où les polypes sont situés de manière à ne pouvoir être sentis parle doigt, leur présence pourrait être soupçonnée, si les matières fécales étaient cannelées, comme nous l'avons indiqué plus haut; alors on n'aurait à mettre en usage que des lavements réitérés, même quelques lavements purgatifs, qui pourraient agir mécaniquement pour faire rompre le pédicule du polype et lui permettre d'être expulsé spontanément.

Les récidives s'observent quelquefois ; dans ces cas, la maladie risque moins de passer inaperçue.

QUELQUES RÉFLEXIONS PRATIQUES SUR LES TUMEURS ET TACHES VASCULAIRES ET SUR LES NJEVI MATERNI CHEZ LES ENFANTS

Les tumeurs érectiles sont caractérisées par un développement anomal des vaisseaux capillaires sanguins, qui se présente sous forme de taches ou tumeurs. Ces taches et ces tumeurs se ressemblent par la prédominance des vaisseaux sanguins; leur structure anatomique est la même, mais elles diffèrent de forme. Il en est qui se développent pendant la vie intra-utérine, d'autres apparaissent plus ou moins tard après la naissance, à l'occasion d'un coup, d'une longue compression ou bien sans cause appréciable.

Les taches siègent dans l'épaisseur de la peau, sur toutes les parties du corps indistinctement, souvent sur la face. Elles ne sont accompagnées d'aucune élévation, elles sont plates et ne font aucun relief; elles sont pour la plupart congénitales, et souvent on a eu occasion d'en observer plusieurs chez des frères, des sœurs, et chez des enfants dont les arrière-parents avaient présenté ce genre d'afïection.

Elles varient de forme, de nombre et de couleur, mais leur teinte est toujours plus ou moins foncée, rose ou rouge. Elles sont de nature veineuse, quelquefois diffuses, et plus souvent circonscrites. Elles s'effacent sous la pression du doigt, pour revenir dès qu'on le relire. Quelques-unes, et ce sont les moins foncées, les plus diffuses, disparaissent avec le temps, sans cause bien déterminée; d'autres, devenant le siège d'une petite inflammation furônculeuse à leur centre, suppurent, se modifient, et laissent des cicatrices qui finissent par devenir quelquefois à peine visibles. Enfin, le plus grand nombre persistent, elles restent stationnaires, mais souvent aussi

elles augmentent d'étendue, et tendent à envahir plus ou moins de la surface du tégument.

Les tumeurs érectiles sont situées au-dessous de la peau; elles sont donc différentes des taches en ce qu'elles occupent le tissu cellulaire sous-jacent ; elles peuvent s'étendre aux couches plus profondes, aux muscles, aux tissus fibreux, enfin à toutes les parties molles.

Une petite malade, dont nous avons fait mouler la tête, qui est déposée au musée Dupuytren, portait d'énormes tumeurs érectiles, non-seulement sur la face, mais encore dans les poumons et dans le foie. Tous les tissus, les os même, peuvent donc en être affectés.

Ces tumeurs sont comparables, pour leur structure, au tissu caverneux du pénis et à tous les organes érectiles. Elles sont composées de veines, d'artères et de cellules intermédiaires dans lesquelles ces vaisseaux s'abouchent; c'est un véritable tissu spongieux, fibreux et aréolaire. Ainsi, vaisseaux capillaires artériels et veineux dilatés, communiquant ensemble et avec des cellules remplies de sang, voilà la composition anatomique de ces tumeurs. Nous sommes arrivé sous ce rapport aux mêmes résultats que J.-L. Petit et que Dupuytren, et les injections que nous avons pratiquées nous ont démontré qu'en général les vaisseaux veineux prédominaient sur les vaisseaux artériels, et cela pour les taches comme pour les tumeurs proprement dites. Les taches cependant sont plus spécialement composées de veines. Pour les tumeurs, il peut y avoir prédominance des artères sur les veines, ou développement égal des deux systèmes.

Ces tumeurs peuvent présenter des irrégularités très-grandes. Elles sont scssiles ou pcdiculées; nous en avons- observé qui ressemblaient à un champignon à plusieurs tètes. Il y en a de grosses comme un grain de millet et d'autres comme une noix et plus. On en trouve rarement une seule sur le même sujet; on peut compter de une à huit, dix et plus. Vidal (de Cassis) en a vu jusqu'à neuf sur une seule épaule. La petite fille que nous avons citée plus haut en avait la face couverte.

Le déve loppement cl la marche de ces tumeurs offrent beaucoup de différences. Elles peuvent pendant des années s'accroître à peine et même rester stalionnaires; tandis que d'autres fois, en plus ou moins de temps, elles peuvent couvrir toute une région.

Ce sont généralement, au début, de petites taches d'un rouge vermeil ou lie de vin, circulaires, quelquefois bien limitées. Il n'y a alors aucune élévation appréciable de la peau, mais le tissu cellulaire peut se développer graduellement et finit par former une saillie.

Ce développement s'observe tout d'abord dans les premiers mois qui suivent la naissance, ou bien il n'a lieu qu'au commencement de la puberté. Desault et Défiance ont vu chez des jeunes filles un écoulement de sang s'opérer périodiquement par la surface de ces tumeurs, et devenir une sorte de menstruation supplémentaire. D'autres chirurgiens ont fait de semblables observations.

C'est ordinairement au dessous de la tache cutanée que se forme le noyau de la tumeur. Cette tumeur, d'abord d'un petit volume, circonscrite et mobile, semble se fixer par son fond et sa circonférence au moyen de prolongements qui ne sont pas toujours sensibles à l'extérieur, quoique lampant quelquefois au loin. La surface devient irrégulière, inégale comme celle de la crête de coq. La peau distendue s'amincit et prend une teinte violacée et brunâtre.

La tumeur peut rester sous-cutanée sans que la peau soit sensiblement colorée ; il y en a d'autres qui commencent par les parties profondes et arrivent à la peau, qu'elles soulèvent. Ces dernières sont molles, douces à toucher, cédant à la pression, quelquefois se réduisant en grande partie. Elles donnent une fluctuation plus obscure que celle des abcès, parce que le sang, pour passer d'un point à l'autre, traverse des cellules qui retardent son mouvement.

Les tumeurs veineuses ne présentent ni expansion, ni frémisse" ment, ni battements; mais, bien que ce ne soit pas l'ordinaire, on peut entendre dans les tumeurs artérielles un bruit particulier, une sorte de susurrus moins prononcé que dans l'anévrysme arlériosoveineux, mais sensible. On peut aussi percevoir avec la main des battements, des mouvements d'expansion, mais seulement lorsque la tumeur est volumineuse, ou en rapport avec une artère importante. Nous avons cru remarquer que les tumeurs de la région parotidienne étaient le plus souvent artérielles.

Le repos diminue la coloration et le volume des tumeurs ércctiles ; elles augmentent au contraire par les cris, les efforts musculaires, les exercices de toute sorte et même, chez les adultes, par les émotions morales.

Une gerçure par distension, un coup, une blessure, toute espèce de solution de continuité peut donner lieu a des hémorrhagies ou à dos inflammations, qui ont amené quelquefois une guérison radicale.

Chez les très-jeunes enfants, ces tumeurs s'enflamment souvent on ne sait comment; cela peut venir du frottement des langes dans l'emnlaillottement. Une de nos petites malades, chez laquelle semblable accident s'était produit, a guéri après une cautérisation que nous avions faite avec le nitrate d'argent, pour arrêter le sang qui coulait.

On pourrait à la rigueur confondre ces tumeurs, surtout lorsqu'elles sont profondes, avec des tumeurs de toute autre nature; mais celles qu'on observe chez les enfants sont généralement faciles à reconnaître. Cependant nous avons présenté en 1845 à la Société de chirurgie une pièce anatomique qui constatait une erreur de diagnostic extraordinaire. Une enfant portait dans l'angle interne de l'orbite droit une petite tumeur qui avait tous les caractères des tumeurs éreelilcs sous-cutanées. Plusieurs membres de la Société de chirurgie furent d'avis, avis partagé par nous, de traverser la tumeur par des sétons filiformes. Peu après cette opération, l'enfant fut prise d'accidents cérébraux auxquels elle succomba promptement.

L'autopsie a montré que cette tumeur était une encéphalocèle. La poche, du volume d'un pois, après avoir traversé la suture frontoethmoïdale, venait faire saillie à l'angle interne de l'orbite; elle était formée par une petite portion de la substance cérébrale enveloppée de ses membranes.

M. le professeur Morcau a rapporté un fait analogue. Un praticien qui a écrit sur la maladie dont il s'agit, a pris une tumeur parotidienne érectilc pour un amas de ganglions. On peut donc éprouver, on le voit, des difficultés très-sérieuses dans le diagnostic de ces lésions.

Le pronostic de ces tumeurs varie selon la prédominance des éléments appartenant à l'un des systèmes veineux ou artériel, puis selon le tissu qu'elles envahissent ou la région où elles se développent. Ainsi, les premières sont moins graves que les secondes, et les tumeurs érectiles de l'orbite, celle des os, etc., seront évidemment plus dangereuses que celles qui ont leur siège dans d'autres parties.

Beaucoup de chirurgiens, Dupuylren en tète, n'admettent guère de guérison possible en dehors des moyens chirurgicaux. Sous ce rapport on est allé trop loin; dans trois cas, le professeur Moreau fut d'avis que l'on n'opérât pas les enfants, chez lesquels Dupuytren avait regardé une intervention de l'art comme indispensable, et la nature détermina chez ces enfants une cure radicale.

Nous avons observé nous-mème des cas analogues : le plus intéressant que nous puissions citer est celui d'un jeune enfant qui portait plusieurs tumeurs érectilrs sur la tête et une à la face. Celte dernière seule fut cautérisée; celle de la tète s'enflammèrent alors, nous ne savons comment, et guérirent spontanément.

Traitement. Lorsque les taches ou les tumeurs ne prennent pas un développement rapide, comme la guérison spontanée peu! se produire, ainsi que nous l'avons dit, on doit se borner à exercer une surveillance continue, tout en se tenant prêt à agir s'il y avait lieu.

Les procédés opératoires peuvent être ramenés à (rois grandes méthodes : 1° empêcher le sang d'arriver à la partie malade; 2° oblitérer par l'inflammation les vaisseaux dilatés ; 3° opérer la destruction du tissu morbide ou l'enlever. Enlin, on peut rapporter à une quatrième méthode purement palliative quelques procédés qui ont pour but de modifier la coloration des tissus.

La première méthode comprend quatre procédés principaux : les topiques astringents ou réfrigérants, la compression, la ligature des artères, l'incision circulaire de la base de la tumeur.

A la deuxième méthode se rallient cinq procédés : la ponction avec broiement, la vaccination, le séton, les épingles (procédé de Lallemand), l'incision.

La troisième méthode comprend six procédés : la ligature, l'excision jointe à la ligature et à la suture, les caustiques, l'extirpation.

Enlin, la quatrième méthode, purement palliative et que l'on doit à M. Paul de Landau, consiste dans le tatouage des taclies éiecliles.

Toutes ces méthodes se trouvant décrites avec détail dans les auteurs classiques, nous parlerons seulement des moyens qui nous ont le mieux réussi à l'hôpital des Enfants.

Si la plupart des procédés que nous \enons d'énumérer comptent des succès, ils ont aussi à enregistrer de bien tristes revers. Ainsi, nous avons bien guéri, au moyen de l'emploi d'environ cinquante sétons, une énorme tumeur de la région parotidiennechez une jeune

fille que nous vîmes avec Vidal (de Cassis) et M. velpeau, et pour laquelle on avait parlé de la ligature de la carotide. Mais, d'autre part, un do nos professeurs distingués perdit le petit-fils d'un des plus riches financiers du monde, après lui avoir passe un ou deux fils dans une petite tumeur éreclile. Un érysipèle enleva promptement le petit malade.

Nous pourrions également rapporter un certain nombre de succès obtenus au moyen du mode de ligature formulé par M. Rigal (de Gaillac) ('), et pourtant nous avons perdu par ce procédé une petite fille qui portait une tumeur dans la région antérieure du cou.

Les plus brillants procédés chirurgicaux ont leurs revers : aussi nous nous efforçons de vulgariser ceux qui déterminent le moins d'accidents, alors même qu'ils produisent des guéiisons beaucoup moins rapides. Fidèle à ce principe, nous nous sommes surtout servi, pour le traitement des tumeurs et des taches érectiles, du cautère actuel et des caustiques, moyens puissants que nous mettons en œuvre dans toutes les maladies chirurgicales où ils sont applicables.

Nous avons obtenu aussi d'excellents résultats de la vaccination dans les cas de taches spécialement, et beaucoup d'autres praticiens pourraient fournir un certain nombre d'observations venant confirmer l'eflicacité de ce procédé.

Ainsi, en procédant par ordre, nous mettons en première ligne pour les taches, surtout lorsqu'elles sont peu étendues et peu épaisses, la vaccination, qui s'applique aux taches même un peu saillantes et aux tumeurs d'un très- petit volume. Il faut autant que possible ne faire les piqûres qu'autour du tissu morbide, qui, s'il était piqué, pourrait donner du sang en assez grande quantité pour entraîner le vaccin.

Apres ce moyen, nous avons eu recours avec succès aux vésica- • toires, dont on couvre la surface avec du pcrchlorure de fer. MM. Guillot et Thierry ont préconisé, cl avec raison, cette manière de faire. On peut aussi, à l'aide de la petite seringue de Pravaz, injecter dans ces tumeurs une solution de perchlorure de fer.

Mais, lorsque les taches ont une certaine épaisseur, nous employons le caustique de Vienne, dont nous n'avons eu qu'à nous louer. Nous en étendons une couche, dont l'épaisseur et la largeur

(') Bulletin de Thérapeutique, t. XLIV, p. 16 et 202.

doivent être en rapport avec les dimensions du tissu morbide. Il n'est pas nécessaire de couvrir jusqu'aux limites du mal ; on irait jusqu'à 3 millimètres de la circonférence que ce serait suffisant, à cause de l'inflammation éliminatrice qui fera suppurer ce qui reste de tissu érectile. Que l'on ait affaire à une tache ou à une petite tumeur, cinq à six minutes d'application suffisent pour obtenir la destruction complète. L'effet instantané est l'écoulement d'un peu de sang qui traverse la couche du caustique, mais rarement en assez grande abondance pour l'entraîner et détruire son effet. S'il en était autrement, il faudrait enlever aussitôt la pâte de Vienne et arrêter l'hémorrhagie avec le per chlorure de fer ou au moyen de la compression.

Une seule application de caustique suffit le plus souvent; mais si cela était nécessaire on en ferait une seconde, et alors la couche en serait très-mince. Après chaque application, il faut couvrir l'escarre d'une petite rondelle d'agaric, qui adhère à l'escarre et finit par tomber avee la partie cautérisée. La cicatrice se fait ensuite plus ou moins rapidement.

Le caustique de Vienne donne lieu à des cicatrices blanches, régulières, qui n'ont rien de désagréable à l'œil.

On peut y avoir recours dans le cas de tumeurs cutanées et même sous-cutanées, encore superficielles. Mais, parmi ces dernières, il en est de très-profondes et de très-étendues, sur lesquelles il serait difficile ou dangereux d'appliquer un caustique; c'est dans un cas de ce genre, la tumeur de la région parolidienne dont nous avons parlé plus haut, que nous fûmes obligés d'employer un si grand nombre de sétons.

Si des pulsations fortes, si un bruit vasculaire prononcé sont constatés, nous pensons qu'on devrait préférer la ligature du tronc artériel correspondant ; j'ai vu cependant, dans un cas, lier l'artère faciale pour une petite tumeur vasculaire et artérielle de la joue, et les battements sont revenus peu après. Si, au contraire, la souplesse de la tumeur, l'absence de mouvements, de bruit vasculaire, fait supposer que cette tumeur profonde appartient plus particulièrement à l'espèce variqueuse, les sétons pourraient être employés.

Mais le procédé qui nous sert le mieux et le plus souvent, c'est le cautère actuel. La plupart des auteurs considèrent poin tant lus résultats du cautère actuel comme beaucoup plus graves que ceux

du bistouri et conseillent d'en réserver l'emploi aux tumeurs trop étendues, trop confondues avec les tissus sains pour qu'il soit possible Je les extirper, et à la destruction des débris du tissu morbide qui auraient échappé au bistouri. Nous sommes loin de partager cet avis.

11 est certain qu'une trop vaste destruction de tissu serait suivie d'une suppuration qui épuiserait et pourrait affaiblir nos petits malades ; aussi avons-nous le soin de pratiquer notre procédé de manière à le rendre aussi inoflensif que possible. Notre but, à l'exemple de Garron du Yillards et d'Aug. Bérard, qui en ont donné le conseil, est de modifier le tissu érectile plutôt que de le détruire.

Nous nous servons d'une aiguille d'acier ou de platine, de 2 à 3 centimètres de longueur, montée sur une boule métallique assez volumineuse pour nous permettre de faire plusieurs piqûres sans qu'il y ait une déperdition trop considérable de calorique.

Celte aiguille est ebauffée à blanc et plongée vivement dans divers points de la tumeur ou de la tache. (On peut également se servir avec le plus grand avantage du cautère électrique.) Nous commençons, en général, par piquer la base de la tumeur ou le pourtour de la tache. Si l'arguille n'est pas assez chauffée, l'on a un écoulement de sang à chaque piqûre, et l'inflammation des tissus est insuffisante. Il importe donc de ne pas commencer trop tôt son opération. Des compresses d'eau froide sont appliquées aussitôt sur la tumeur, et, lorsque la suppuration s'établit, si l'inflammation semble prendre trop d'intensité, on a recours aux cataplasmes. Dans tous les cas, on finit parles pansements simples.

Il est rare que le tissu vasculaire soit modifié à tout jamais par une seule opération. Nous avons été obligé de pratiquer jusqu'à dix cautérisations, pour guérir radicalement une petite fille d'une tumeur érectile qui avait le volume d'une groseille et siégeait dans le grand angle de l'œil ; l'affection avait récidivé plusieurs fois. Nous avons dû cribler de piqûres, en sept à huit séances successives, le nez d'un autre enfant, qui était pour ainsi dire transformé en tissu érectile. Dans les cas de ce genre, nous mettons toujours un intervalle de huit jours, quinze jours, et même plus, entre chaque séance.

Quoi qu'il arrive, nous ne saurions trop recommander de surveiller, pendant un temps assez long, tous les petits opérés, même ceux qui semblent être plus complètement à l'abri d'une récidive.

Si un point rouge' se manifeste de nouveau, une seule piqûre suffit alors pour déterminer une guérison définitive.

Nous n'avons jamais vu survenir d'érysipèle à la suite de l'emploi de ce procédé, et nous n'avons perdu qu'un malade, qui mourut de convulsions quatre à cinq jours après l'opération ; aussi ne pensons-nous pas que l'on puisse attribuer cet accident à notre mode de cautérisation.

Enfin, nous terminerons en rappelant que, dans ces derniers temps, on est revenu à la ligature métallique; mais elle n'enlève pas toujours complètement les tumeurs et laisse du tissu vasculaire. Nous avons constaté, dernièrement encore, la supériorité de l'écraseur linéaire pour faire tomber des tumeurs sans hémorrhagic ; mais après l'emploi de ces deux moyens, nous avons vu survenir des récidives : il a fallu revenir à l'usage des caustiques.

Nous n'avons que peu de cboses à dire sur les véritables nœvi ou tacbes de naissance. Ces produits pigmentaires si variables, si irréguliers pour le volume et pour la forme, ne sont quelquefois que de simples petites tacbes circulaires appelées signes, plus ou moins foncées, glabres, ou donnant naissance à quelques poils; on peut les détruire avec une application de caustique de "S ienne, ou bien à l'aide d'une pointe de feu. D'autres, plus étendues, plus épaisses, en général de couleur brune ou bistre, peuvent envahir tout un côté de la face, être couvertes de poils et ressembler alors à la peau de certains animaux. Elles ne sont pas susceptibles de s'accroître. On a tenté quelquefois le tatouage pour les faire disparaître, mais nous n'avons jamais cru devoir l'employer.

Un moyen qui nous a réussi dans un cas où le nœvus était peu étendu, c'est l'application du caustique de Vienne. On peut, connue l'a lait M. Chassaignac, appliquer la pâte sur toute la surface du tissu qu'on veut détruire, si les dimensions en sont restreintes ; dans le cas contraire, il faut employer le caustique à plusieurs reprises, successivement dans plusieurs points, en avant la précaution, après chaque application, de recouvrir l'escarre d'un morceau d'agaric. On laissera tomber le tout ensemble, et, lorsque l'élimination de l'escarre aura èu lieu, on trouvera au-dessous une surface cicatrisée. Dans tous les cas, on ne fera de nouvelles applications de caustique que lorsque les premières auront entièrement produit leur gilet.