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nous sommes également tenu aux recommandations de la législation internationale, c’est-à-dire:

«Les noms d’embranchements, de classes et de sousclasses sont dérivés d’un des principaux caractères du groupe. Ils portent la désinence du pluriel et sont conçus de manière à donner aux groupes de même valeur une certaine harmonie de forme et de terminaison.»

Les «Ordres» sont désignés par le nom d’une de leurs principales familles avec la désinence -ales-; les «Familles» avec la désinence -acées-; les «Tribus> avec la désinence -ées- et les «Genres» doivent être désignés par un substantif au singulier, semblable aux noms de famille des hommes.

Nous croyons que la stricte observance de ces recommandations et de ces règles doit ainsi contribuer à faire disparaître cette «confusion prononcée» mentionnée, avec raison, par HAUDUROY et à faire adopter enfin une Nomenclature définitive et ‘immuable pour cet Ordre des Actinomycétales, comportant ainsi trois familles caractérisées par l’aspect typiquement mycélien de leurs espèces.

Dans le chapitre suivant, nous allons envisager l’Historique des Actinomycoses humaines.

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GENERALITES SUR LES ACTINOMYCOSES HUMAINES.

Dans le présent chapitre nous allons étudier {a symptomatologie des différentes Actinomycoses en rapport avec le siège de l’infection. Nous pouvons tenir compte ici des faits constatés dans le chapitre précédent, en envisageant d’un côté les Actinomycoses proprement dites, c’est-à-dire les infections dues aux Actinobactériées (Cohnistreptothrix) et de l’autre côté des Actinomycoses (que l'on devrait appeler plus logiquement «Nocardioses» d’après la conception actuelle), dues au genre Nocardia, Streptomyces, etc. Cette manière de voir a été déjà appliquée par les auteurs français il y a bien longtemps; c’est pour cette raison que A. SARTORY (20) avait déjà distingué les Actinomycoses et les Oosporoses. LANGERON et LÆDERICH (21) ont également suivi cette voie et si nous considérons la tendance des auteurs allemands actuels, nous y trouvons encore la même conception. C’est ainsi que LENTZE écrit dans «Die ansteckenden Krankheitens de GUNDEL: «Si maintenant la dénomination de Nocardia devait être universellement reconnue pour les agents aérobies des maladies actinomycétiques exogènes, il faudrait également différencier les formes cliniques atypiques par le terme «Nocardiose», des Actinomycoses endogènes typiques dues aux Actinomyces types WOLFF-ISRAEL».

SYMPTOMATOLOGIE DES ACTINOMYCOSES PROPREMENT DITES:

Les Actinomycoses cervico-faciales :

Nous n’avons pas l’intention d’insister sur les caractères anatomo-pathologiques et symptomatologiques de ces infections, qui sont suffisamment décrites dans tous les traités de médecine et de parasitologie.

Actinomycoses de l’æsophage:

La lésion initiale peut se faire sur l’œsophage et de là envahir l'appareil respiratoire, le médiastin et le cœur. On

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trouve des abcès pré-vertébraux en communication par des fistules avec la lumière de l’œsophage. Parfois, Ia lésion œsophagienne primitive est guérie, tandis qu’évoluent des propagations secondaires.

Dans ces Actinomycoses œsophagiennes on note parfois, au début, de la disphagie et des signes de sténose progressive de l’œsophage. Mais bien souvent ces symptômes initiaux font défaut, les lésions œsophagiennes restent minimes ou même se cicatrisent, tandis que l’infiltration se propage dans le médiastin déterminant de vastes foyers suppuratifs, qui fusent au loin vers le cou ou vers l’abdomen. Tous les organes du médiastin peuvent être comprimés et envahis, le péricarde, le cœur, la plèvre et les poumons. Les corps vertébraux sont errodés comme dans un mal de Pott. Malgré ces énormes délabrements, les symptômes restent obscurs jusqu’à ce que les abcès fistuleux viennent envahir la voie thoracique.

Actinomycose des voies respiratoires:

L'appareil respiratoire peut être envahi primitivement ou secondairement par embolie, ou par propagation de lésions œsophagiennes, médiastinales ou costales. Sur 485 cas d’Actinomycose, THÉVENOT a compté 69 localisations pleuropulmonaires, cliniquement primitives.

Les lésions siègent à la base plus souvent qu’au sommet. Elles consistent en nodules broncho-pneumoniques, ressemblant plus ou moins à des tubercules et s’ouvrant dans les bronches de manière à former des cavernes petites, à parois anfractueuses, encerclées de sclérose très développée (PONCET et BÉRARD).

Les plèvres sont souvent atteintes, on y trouve un épanchement séreux, ou plus fréquemment purulent et fétide. Le médiastin, la paroi costale, le diaphragme, peuvent être envahis par le processus ulcéro-suppurant. On y trouve une série de clapiers purulents communiquant entre eux et il devient. imposible de déterminer dans quel organe les lésions ont commencé. Le cœur lui-même est envahi dans le tiers des cas d’Actinomycose thoracique.

Au point de vue symptomatologie, les signes physiques n’ont rien de spécial; les signes fonctionnels sont analogues à ceux de la Tuberculose pulmonaire: toux, expectoration purulente, fièvre irrégulière, parfois hémoptysie répétée. Seules de légères nuances cliniques différencient les deux maladies: létat général de l’Actinomycosique est pendant longtemps moins altéré que celui du Tuberculeux. Les douleurs thoraciques sont plus fréquentes et plus marquées: enfin, lexpectoration a parfois une odeur fétide assez particulière; l’évolution de l’Actinomycose pleuro-pulmonaire est

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très longue et c’est seulement l’examen microbiologique des expectorations ou des prélèvements par sondage qui peut permettre le diagnostic différentiel.

Actinomycose abdominale:

Elle résulte quelquefois de la propagation des lésions thoraciques, fusant à travers le diaphragme, à la manière des abcès froids ossifluents tuberculeux. Comme ceux-ci, les abcès actinomycosiques peuvent suivre la gaine du psoas, en donnant les symptômes habituels de la psoïtis, et venir s’ouvrir au-dessous de l’arcade crurale.

Mais presque toujours l’Actinomycose abdominale a pour point de départ le tube digestif et surtout l'intestin.

L’'actinomycose de l'estomac est extrêmement rare. Dans les trois observations publiées (ISRAEL, GRILL, MAyYo-RoBsoN), les malades présentaient une tumeur épigastrique douloureuse, tendant à la fistulation.

L'actinomycose intestinale, assez fréquente relativement, siège dans les deux tiers des cas au niveau du caecum et de l’appendice. Elle débute tantôt par des symptômes d’entérite: douleurs vagues, diarrhée quelquefois sanguinolente; tantôt par une crise appendiculaire aiguë, d’allure franche; tantôt par des phénomènes appendiculaires frustes, d’emblée chroniques. Puis apparaît dans la fosse iliaque droite une tuméfaction d’une dureté ligneuse, à bords mal limités, peu mobile, peu douloureuse à la pression: bref, ayant toute l’apparence de la Tuberculose hypertrophique du caecum. En dehors de la constatation de l’Actinomuyces dans les matières fécales [CourTrois (22) |, rien ne permet le diagnostic à cette période.

Mais peu à peu la tumeur s'étend, parfois au point de remplir presque toute la cavité abdominale. Elle peut se ramollir, s’abcéder et s’ouvrir dans l’intestin ou dans la vessie; elle peut s’infiltrer dans le tissus adipeux périrénal, dans la gaine du psoas ou dans le petit bassin, donnant les symptômes d’un phlegmon périnéphritique, d’une psoïtis, de périmétrite, de cystite, de rectite. Mais l’Actinomycose caecoappendiculaire a surtout tendance à envahir la paroi abdominale: il se forme rapidement un placard induré, la peau devient adhérente, violacée, puis des fistules multiples se produisent, donnant à la lésion son aspect classique, que PoxcETr et BÉRARD comparent à celui d’une «terre labourée par des taupes». Par ces fistules s'écoule d’abord un pus séreux contenant les grains jaunes caractéristiques; mais bientôt, les infections secondaires intervenant, les grains parasitaires disparaissent, les clapiers purulents s'étendent au loin; la paroi abdominale peut ainsi être envahie dans toute

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son étendue alors que les lésions viscérales initiales peuvent rester minimes ou même se cicatriser; le bassin lui aussi peut être infiltré, les organes pelviens être englobés dans une gangue lardacée et purulente; des fistules multiples s'ouvrent à la marge de l’anus (COYON et GOUGEROT).

Quand les lésions atteignent pareille extension, l'état général s’altère profondément et le malade succombe à fa cachexie, avec dégénérescence amyloïde et souvent accidents septiques secondaires. Mais traitée à temps, l'Actinomycose intestinale peut guérir (WipaL), parfois même spontanément (BRAUN, MAYER).

L'actinomycose hépatique constitue une des complications les plus graves de l’Actinomycose intestinale. Certains auteurs ont admis que l’envahissement du foie peut être primitif; en réalité il s’agit de cas où la localisation intestinale était passée inaperçue ou même s'était cicatrisée. Les symptômes de la localisation hépatique sont presque toujours très obscurs, parfois ce sont les signes habituels des abcès du foie. La mort en est la terminaison fatale.

L'Actinomycose rénale. Cette infection a été observée, comme localisation cliniquement primitive, par STANTON. ISRAEL, NEUMANN, FaRL. Elle évolue comme une pyélonéphrite suppurée, dont la nature n’est décelable que par les examens de laboratoire. Plus souvent les lésions rénales sont secondaires à une Actinomycose intestinale.

Actinomycose des centres nerveux.

Les centres nerveux constituent une des localisations les plus rares de lPAcfinomuycose. ARNAUDON (23), en 1911, a pu réunir 27 cas de localisation cérébrale. Que celle-ci soit consécutive à une lésion bucco-pharyngée propagée de proche en proche, qu’elle soit secondaire à une lésion pulmonaire ou abdominale avec métastase par voie sanguine, ou que la localisation cérébrale paraisse primitive, la porte d’entrée de l'infection restant méconnue, dans tous les cas les symptômes dépendent essentiellement du siège et de la forme anatomique des lésions. Ce sont le plus souvent les signes habituels des abcès ou tumeurs cérébraux. La mort est fatale, elle survient dans un coma progressif, quelquefois avec le cortège symptomatique d’une méningite aiguë: l’abcès actinomycosique peut en effet faire irruption dans le liquide céphalo-rachidien, où la ponction lombaire permet alors de trouver le parasite, sous forme de massues ou de touffes mycéliennes.

On n’a jamais observé de localisation médullaire; mois dans quelques cas d’Actinomycose de la colonne vertébrale, la moelle a pu être comprimée, d’où paraplégie ou quadri-

plégie ! Gilbert BALLET et BARBÉ, CHAUFFARD et TROISIER (24\;.

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Dans le cas rapporté par ces derniers auteurs, il existait de. : x ee :

Phyperalbuminose et de la lymphocytose du liquide céphalorachidien.

Actinomycose cutanée, Actinomycose des membres:

Nous avons vu que les lésions actinomycosiques, quelle ; : ER : k :

qu en soit l’origine, ont toujours tendance à envahir la peau par la profondeur pour venir s’y fistuliser.

Dans d’autres cas, beaucoup moins communs, l’inoculation se fait directement dans l’épaisseur de la peau. En réunissant les statistiques d’ILLICH, de PONCET, BÉRARD et THÉVENOT, sur 574 cas d’Actinomycose, nous ne trouvons que 15 cas de localisation cutanée primitive. Souvent l’inoculation passe inaperçue, parfois elle est due à une légère écorchure de la peau par une écharde de boïs (SABRAZES, MULLER), par uu épi de blé (SicaRb). Toutes les régions peuvent être atteintes: la face (DARIER et GAUTHIER, POISSONNIER, GAUCHER, LACAPÈRE et GOUGEROT), le tronc (REBOUL), maïs surtout les doigts (panaris actinomycosique (SICARD, THÉVENOT).

Il se produit d’abord, au point d’inoculation, une nodosité arrondie, indurée, presque indolore, parfois surmontée de petites vésicules; la peau devient violacée, s’amincit et 5e rompt. Il en résulte une ulcération cratériforme, à bords irréguliers, à fond bourbillonneux, dans laquelle on peut parfois distinguer des grains jaunes. Les nodosités peuvent se multiplier, soit isolées, soit confluentes et, dans ce dernier cas, leur ulcération donne un aspect anthracoïde. Ces lésions cutanées ne provoquent pas d’adénopathies de voisinage, à moins d’infections secondaires.

L'évolution est lente, par poussées, avec rémissions. A Ja longue, l’infection peut gagner les plans profonds. Mais ces lésions guérissent rapidement par le traitement ioduré.

Dans quelques cas exceptionnels, les lésions actinomucosiques semblent débuter dans les os: le parasite a sans doute pénétré à travers les muqueuses digestives sans y laisser de traces, et atteint les os par voie sanguine. Il se localise soit dans les épiphyses du fémur ou du tibia, soit dans les os courts du tarse. CARAVEN (25) a collecté 4 cas de ce genre, dus à ISRAEL, KOHLER, BOLLINGER. La nature de ces ostéites n’a été diagnostiquée qu’après examen de laboratoire; Marcel MEYEr en décrit plusieurs cas observés et soignés avec succès à Strasbourg.

Actinomycose généralisée ; forme pyohémique.

Malgré la tendance ordinaire de ces lésions à envahir de proche en proche les tissus avoisinants, l’Acfinomycose reste

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habituellement une affection locale. Néanmoins, dans certains cas, l'infection peut envahir le sang et se généraliser. Le fait s’observe surtout dans les Actinomycoses ouvertes, lorsque des infections secondaires à microbes pyogènes ont envahi les trajets fistuleux: dans ces conditions, en effet, les parois vasculaires se laissent souvent altérer, d’où infection sanguine et production de foyers métastasiques dans les viscères, avec symptômes de pyohémie: fièvre à grandes oscillations, amaigrissement, cachexie rapide, simulant la phtisie tuberculeuse. La mort survient en quelques mois par les progrès de la consomption, souvent accélérée par la dégénérescence amyloïde des viscères ou par lapparition d’un foyer métastasique du cerveau.

SYMPTOMATOLOGIE DES NOCARDIOSES.

Nous donnons ci-dessous un résumé sur la symptomatologie des Nocardioses, basé sur les données de LANGERON.

«On connaît maintenant un assez grand nombre de cas humains entrant dans la définition que nous avons donnée plus haut, c’est-à-dire qui ne sont ni des Actinomycoses proproment dites, ni des Mycétomes, ni des Tuberculoses, Les Actinomycoses proprement diles et les Mycétomes sont caractérisées par l’existence de grains. Leur présence ne permet d'ailleurs pas d'établir une distinction absolue avec les Dasporoses (Nocardioses), car on peut en trouver aussi dans ces dernières, comme dans le cas classique de ROGER, Bory et SARTORY (26).

Nocardioses buccales:

La voie buccale se prête à la pénétration des germes vivants en saprophytes sur les substances alimentaires; aussi les types de Nocardioses buccales sont-ils nombreux. Nous donnons comme exemple le cas de ROGER, BoRY et SARTORY. Ces auteurs ont pu isoler en 1909 un Actinomyces trouvé dans une stomatite crémeuse qu’ils ont appelé Actinomyces -buccalis, à ranger d’après la classification moderne dans les Nocardioses. Ce parasite possède un pouvoir pyogène marqué et peut produire des abcès amygdaliens à tendance gangréneuse, SARTORY, THIRIET ont signalé d’autres cas de Nocardiose buccale, attribués les uns à Nocardia buccalis, les autres à Nocurdia pulmonalis. On peut joindre au même groupe Nocardia lasserreï, isolé en 1904 par LAssERRE, Nocardia Thiryi, isolé en 1917 par MELro, Nocardia lingualis, décrit par GUEGUEN en 1908 et de nombreux auteurs, décrits principalement par FOULERTON. Nous renvoyons à ce sujet aux travaux de Lan- GERON et de CHALMERS et CHRISTOPHERSON.