CHAPITRE VII

ETUDE HISTOLOGIQUE DES PRELEVEMENTS PATHO- LOGIQUES COMPARATIVEMENT A L'ETAT CLINIQUE DE LA MALADE.

En examinant les différents prélèvements de la lésion actinomycosique, effectués à des époques bien définies, nous avons pu faire des observations au point de vue structure morphologique des grains en rapport avec l’état clinique, observations qui méritent d’être relatées plus en détail.

Nous tenons à décrire en premier lieu ces différentes modifications morphologiques que nous avons pu mettre en évidence et qu’on peut classer en quatre catégories suivant le stade évolutif et de dégénérescence de ces grains. Nous illustrons la description de ces différents stades structuraux par des microphotographies, qui par leur netteté sont plus démonstratives que le texte explicatif le plus développé.

La Figure 7 représente un grain très jeune et montre le stade pelotonné simple que nous avons déjà mentionné antérieurement. On remarque un enchevêtlrement de filaments de taille relativement épaisse, très ramifiés et on note l'absence presque complète de formes fractionnées, de bâtonnets ou d'arthrospores. Ces formes jeunes existent surtout dans Le pus actinomycosique relativement liquide et apparaît surtout dans les stades aigus, très évolutifs de la maladie. Nous aurons l’occasion de revenir sur cette question un peu plus loin lorsque nous décrirons les détails de notre technique de prélèvement et d'examen histologique. (Voir aussi Fig. 11 et 12 montrant un jeune grain écrasé à différents grossissements.)

Les éléments cellulaires qui entourent ces jeunes formations mycosiques ne montrent pas de réaction cylologique on indurative histologique. NŒSSkE et BoSTRŒM mentionnent déjà ces formes sans massue, qui sont le résultat d’un pro-

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cessus aigu où l’organisme parasité est inapte à réagir par ses moyens de défense propre. À l'examen macroscopique, ces éléments apparaissent sous forme de petits pelotons grisâtres d'aspect vitreux. é

La Figure 8 représente un stade évolutif des grains un peu plus mûrs; ceux-ci se montrent à l'examen macroscopique comme des masses agglomérées gris-blanchâtres. Vs apparaissent surtout au moment où l’état clinique du malade présente des symptômes d'amélioration et où l'organisme parasité semble entrer dans un stade de défense spontané.

A l’examen microscopique des coupes histologiques, on constate sans difficulté l’existence de trois couches successives concentriques très caractéristiques. La zone extérieure est formée par des éléments en massue, Gram-négatifs, qui, pour BoSrTRŒM et la plupart des anciens mycologues, étaient considérés comme une involution dégénérative des filaments mycéliens à la suite de sénéscence physiologique. Les auteurs modernes, parmi lesquels nous citons STANGE, admettent plutôt une modification pathologique des tissus environnant le grain, due à des réactions de défense sérologique par l’interaction des Antigènes et des Anticorps.

La zone intermédiaire, Gram-positive, est formée par un enchevêtrement très intense de filaments fins et fortement ramifiés, souvent plus ou moins fractionnés, qui représentent la partie végétative intense du développement de l'Actinomyces. À l'objectif à immersion, on constate que quelquesuns de ces filaments arrivent à se faufiler à travers la zone des massues périphériques. Une fois cette couche périphérique franchie, ces éléments filamenteux subissent un cloisonnement progresif et on peut voir de place en place, des éléments arthrosporés en chaïinettes, qui d’après STANGE et nous-mêmes, doivent sûrement constituer des éléments de propagation de l'infection actinomycétique. En effet, on remarque à l’examen au fort grossissement que ce type de grains renferme un nombre d’arthrospores beaucoup plus grand que lès formes plus âgées, dont la description sera faite plus loin. Ces arthrospores se remarquent surtout dans la zone la plus externe du grain où on note une affluence très dense de leucocytes. Ceux-ci procèdent à une phagocytose très intense et on rencontre un grand nombre de ces éléments cytologiques contenant trois, quatre arthrospores, ou même davantage.

Le nombre de ces spores intraleucocytaires diminue généralement au fur et à mesure de léloignement des phagocytes de la zone externe du grain. Le pouvoir phagocytaire des leucocytes est en rapport direct avec les moyens de défense spontanés ou médicamenteux de l’organisme. Si ces derniers

s’affaiblissent ou diminuent, les spores deviennent libres et peuvent ainsi se disséminer par voie sanguine pour propager la maladie.

Dans las grains plus âgés, où les zones externes sont remplacées par les couches en massue, on trouve relativement peu d’arthrospores; par contre, on constate alors l’existence, à des distances plus ou moins éloignées de la formation-mère, de micro-pelolons actinomycosiques en plus ou moins grand nombre, suivant l’état clinique du malade. On voit ainsi que la propagation de la maladie s'effectue principalement par les rares filaments qui arrivent à la suite de leur croissance plus rapide à percer la zone dégénérative des massues. Le principe de propagation de linfection est donc en rapport avec la vitesse du développement de ces filaments dépassant l'influence des processus de défense de l'organisme, qui sont les agents de la dégénérescence mycélienne et de la formation de la couche de massues.

Cette interprétation nous semble très importante et donne à l’évolution de l’état clinique des Actinomycoses un aspect nouveau.

Finalement, on remarque dans ces grains du 2° stade, une couche centrale formée par des amas en broussailles de bâtonnets et de filaments plus ou moins longs, ne renfermant pour ainsi dire pas d’arthrospores. Cette constatation ne correspond pas à la conception ancienne de BOSTRŒM et des autres auteurs qui croyaient pouvoir interpréter l’existence de cette couche centrale comme une sorte de pédicule, s’enfonçant dans les tissus de l’organisme envahi pour y puiser leur nourriture. Ce serait donc l’organe nourricier du parasite. À notre avis, cette conception doit être revisée et cette zone centrale ne semble formée que de vieux filaments qui subissent un fractionnement de plus en plus intense en vieillissant et amènent finalement un stade pycnotique que nous décrirons maintenant.

Dans la Figure 3, on voit un stade où la couche externe formée par des massues s’est largement développée, de même que la zone centrale où l'on ne constate plus aucune différenciation cellulaire et qui est ainsi formée d’une masse pyenotique plus ou moins calcifiée et homogène. Dans la zone intermédiaire, entrecoupée et plus ou moins réduite, on constate encore de place en place de petits centres de prolifération mycélienne formant ainsi des micropelotons filamenteux. La couche cytologique entourant le grain est ici formée de cellules plasmatiques et de cellules géantes avec une infiltration parfois très étendue de petits mononucléaires constituant un véritable tissu de granulation. À la périphérie de la zone lymphoïde, il existe une prolifération fibreuse, plus ou

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moins intense et un apport de polynucléaires, constituant un nodule voué à la nécrose.

Le stade préliminaire de ce processus a été retenu dans la Figure #, où l’on voit le grain complètement homogénéisé

en état de dissolution; il a perdu tous ses moyens de multiplication.

Ayant ainsi décrit les quatre stades successifs de l’évolulion des grains au niveau des lésions humaines, et en rapport avec l’état clinique des malades, nous allons maintenant essayer de démontrer l’exactitude de notre manière de voir: par notre méthode analytique.

Nous avons examiné les prélèvements actinomycétiques en recueillant les exsudats au niveau de la fistule pelvienne postopératoire. Celle-ci était nettoyée à cet effet au moyen d’une cuiller tranchante.

Le matériel pathologique a été examiné aux périodes suivantes: Avant l’intervention chirurgicale, et chaque fois 8 jours et 28 jours après les trois traitements aux Rayons X.

Nous avons chaque fois traité ces prélèvements selon la technique de préparation décrite antérieurement, en les diluant et les lavant au Soluté physiologique et en recueillant le dépôt de centrifugation. On fait alors des inclusions en paraffine et on pratique des coupes histologiques, que l'on colore au Gram. Pour chaque prélèvement, nous avons examiné cinq coupes en comptant les grains et en les classant selon les quatre catégories différenciées d'après les indicalions de STANGE (73),

Pour pouvoir exprimer nos résultats proportionnellement et à titre de comparaison, nos numérations ont été chaque fois multipliées par deux, exprimant ainsi le nombre de 10 coupes et finalement, nous avons calculé le pourcentage de chaque catégorie de grains d’après STANGE.

Nous exprimons tout d’abord par un tableau le nombre de grains comptés dans les différents prélèvements.

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Structure des Grains: catégorie d’après STANGE:

En examinant ces résultats, on constate que l'effet de chaque cure combinée se manifestait de deux façons:

1. Après la période latente de la roentgenthérapie, nous assistons chaque fois à un déplacement numérique de la structure des grains vers les formes dégénérées, vieillies, ce qui est conforme aux constatations de STANGE.

2. Immédiatement après chaque traitement combiné, on note une augmentation du nombre des grains expulsés, comme s’il y avait une excitation des tissus infectés, occasionnant une sécrétion et une exsudation accrues des foyers actinomycétiques, en même temps la déviation à droite, vers les formes dégénérées, de l’image de STANGE se fait déjà sentir.

Ces manifestations mycétiques sont en rapport direct et étroit avec les autres observations analytiques, comme nous allons le voir dans le tableau suivant, où nous relatons sommairement ces résultats en les inscrivant en analogie avec les formules de STANGE correspondant à chaque stade clinique de la malade.

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Nous tenons à exprimer par un graphique les sept courbes correspondant à nos examens numériques de l’évolution de la structure morphologique des grains d'après la formule de SraNGE. Nous avons inscrit en ordonnée le pourcentage des différents stades de grains actinomycétiques trouvé par notre technique de numération et en abscisse nous avons marqué les quatre stades qui sont à retenir d’après STANGE.

Interprétation.

En examinant les résultats de ces recherches analytiques, indiqués par les tableaux et les courbes ci-dessus exprimant la numération des grains en rapport avec leur structure histologique évolutive, on peut constater les faits suivants:

Le traitement combiné au moyen des Rayons X et de la Pénicilline a amené, après l'intervention chirurgicale, une guérison définitive de la malade, guérison qui a demandé trois cures échelonnées sur une période de 6 mois environ. La guérison a été définitive, puisque la malade a été auscultée cinq mois et environ un an après sa sortie de l'hôpital. Elle ne présentait plus aucun symptôme de son infection; son état général était très satisfaisant, elle pouvait vaquer à ses occupations quotidiennes dans son ménage et n’a plus eu recours à aucune autre médication.

Son image hématologique était normalisée à la dernière visite, la vitesse de sédimentation était devenue normale: 8/12 et l'examen de séro-diagnostie au moyen d’un Antigène actinomycosique homologue ainsi que l’intradermoréaction à la Trichophytine et à un extrait actinomycétique sont devenus sans particularité pathologique.

En ce qui concerne la numéralion différentielle des grains en rapport avec l’état clinique au cours de la Radioel Pénicillinothérapie, nous pouvons tirer les conclusions suivantes de nos recherches analytiques: Chaque cure avait occasionné une poussée exsudative des lésions caractérisée par une élimination accrue des grains. Le traitement provoque une déviation à droite de la formule de STANGE avec

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une augmentation des grains de plus en plus dégénérés et vieux. Cette modification structurale des éléments actinemycétiques allait de pair avec les observatiens cliniques: amélioration de la température, de la vitesse de sédimentation, du poids, de l’image hématologique de la malade.

L'état clinique et analytique aux stades préopératoires el postopératoire précoce était marqué par la présence prédominante de deux formes histologiques jeunes de grains, le nombre relativement très élevé de ces éléments, par une forte fièvre, une anémie hypochromatique très prononcée, une forte augmentation de la vitesse de sédimentation, une hyperleucocytose moyenne avec une mononucléose intense, une déviation à gauche de l’image d’Arneth et une Eosinopénie absolue.

Après la période latente consécutive à la Ræœntgenthérapie de la première cure, on note déjà une amélioration sensible. Le nombre de grains comptés dans nos préparations histologiques est passé de 112 à 80%, les types 3 et 4 de STANGE ont nettement augmenté. L’Anémie s’est sensiblement améliorée, la leucocytose est devenue normale avec une Eosinophilie marquée, la vitesse de sédimentation a regressé, la température est devenue subfébrile et la malade a récupéré environ 9 kg.

Un mois d'interruption du traitement occasionne une sensible rechute de la maladie. Après la deuxième cure, nous trouvons au stade précoce post-curatif une nouvelle poussée exsudative de grains actinomycétiques, une prédominance relative de leurs formes histologiques jeunes, une aggravation de l’image hématologique par les symptômes anémiques et hyperleucocytaires. Les éléments cytologiques mononucléaires montrent une excitation des systèmes lymphocytaire et réticulo-endothélial. L’Eosinopénie a disparu. La Vitesse de sédimentation est redevenue nettement pathologique, a température a augmenté et le poids a de nouveau diminué. Après la période latente, consécutive à ia deuxième Rœntgenthérapie, on note une sensible amélioration comparable au point de vue clinique et analytique à celle de la première cure, avec un résultat curatif plus accentué. Nous insistons surtout sur la réduction du nombre de grains décelables dans nos coupes histologiques et sur la forte déviation à droite de la formule de STANGE, évoluant vers un excès de grains sclérotiques et dégénératifs. Le troisième traitement combiné administré à titre de consolidation amène encore une poussée exsudative de nettoyage des lésions, avec élimination de grains séniles et dégénérés. L’image hématologique ne montre au début qu’une nouvelle mononucléose et une déviation à gauche des neutrophiles. La période latente post-ræntgenolo-

gique efface ces symptômes pathologiques avec normalisation presque complète de l’hématogramme rouge et blanc, de la vitesse de sédimentation et de l’état général clinique.

Ces observations confirment ainsi notre conception antérieurement développée:

1e Sur l’action thérapeutique favorable du traitement combiné par les Rayons X et la Pénicilline dans les Actinomycoses proprement dites.

2. Sur l’évolution histologique des grains actinomycétiques et leur mode de reproduction et de dissémination «in vivo», caractérisés par la formation d’au moins quatre stades structuraux différentiels de ces grains en rapport avec l’état clinique et l’influence de {a Radio- et de la Pénicillinothérapie combinée.

3. — Sur l’importance d’un traitement combiné, car la thérapie aux Antibiotiques seuls favorise le développement «in vivo» des champignons dès que la flore bactérienne est réduite ou supprimée.

LEGENDE CONCERNANT LES MICROPHOTOGRAPHIES N° 7 à 12.

Fig. 7: Grain très jeune, montrant l’enchevêtrement des filaments et l'absence de la gaîne en massues. Microphotographie au contraste de phases Zeiss, Gross. 320 X. Coloration au Gram.

Fig. 8: Grain au 2° stade évolutif, montrant trois couches successives concentriques: 1) La zone des massues. 2) La zone intermédiaire à filaments enchevêtrés et ramifiés. 3) La zone centrale à filaments fractionnés, courts, trapus. Noter aussi surtout en bas à droite, les filaments ayant franchi la couche périphérique des massues et formant des arthrospores de propagation disséminées dans le tissu parasité environnant Gross.: 320 X.

Fig. 9: Grain au 3° stade évolutif. Rares filaments dans les zones périphériques. La Zone centrale commence à se transformer en masse pycnotique. Gross.: 320 X.

Fig. 10: Grain au 4° stade évolutif en état de dissolution. Gross.: 320 X.

Fig. 11: Grain jeune du 1° stade évolutif écrasé, remarquer les agglomérations de filaments enchevêtrés et fractionnés. Gross.: 320 X.

Fig. 12: Le même grain, la partie centrale vers la gauche, plus transparent au Gross. 860 X pour montrer les filaments et les arthrospores.