DEUXIÈME SÉRIE

Symptômes fournis par les fonctions intérieures ou assimilatrices.

Ces symptômes se rapportent à la digestion, à la respiration, à la circulation, à la chaleur, ans sécrétions, à l'absorption et à la nutrition.

SECTION PREMIÈRE

Digestion.

Passons successivement en revue les diverses modifications que présentent la faim, la soif, les organes contenus dans la bouche, la déglutition, la digestion stomacale, les fonctions intestinales, la défécation.

§ I. Faim. — L'appétit, ou désir de prendre des aliments, est presque toujours diminué. C'est Vinappétence ou anorexie, lorsqu'il est tout-à-fait aboli. La faim est quelquefois augmentée, comme dans certaines névroses, la grossesse, le diabète; on la trouve dépravée dans certains cas de chlorose, d'aliénation mentale.

A la dépravation de l'appétit se rapportent le dégoût, qui est autre chose que l'anorexie; le malacia, qui est le désir de manger telle ou telle substance en particulier, en même temps qu'il existe du dégoût pour tous les autres aliments ; le pica, ou appétit exclusif pour une substance qui n'est point alimentaire.

§ II. Soif. — Elle est presque toujours augmentée, surtout dans les affections fébriles, le diabète, dans les excrétions et pertes très abondantes. Elle est rarement diminuée, plus rarement encore abolie. Cependant le refus de boire se rencontre dans certains cas d'aliénation mentale, dans l'hydrophobie.

§ III. Examen des diverses parties de la bouche. — Il doit porter sur l'état des dents, des gencives, de la langue, de l'arrièrc-bouche.

A. Il y a plusieurs affections de la bouche et des os de la mâchoire qui sont entretenues par une dent malade ou déviée. — Le

grincement des dents se produit dans quelques affections aiguës du cerveau. — Le claquement des dents a lieu dans le frisson des fièvres intermittentes .

B. Las gencives peuvent être gonflées, ramollies, couvertes d'ulcérations aphtheuses, pâles ou rouges, etc.. suivant la maladie locale ou générale.

C. L'état de la langue occupe davantage l'attention des médecins. Cet organe n'augmente pas de volume dans les maladies qui ne so\t pas les siennes propres, mais il est rapetissé dans les fièvres graves et le typhus, où il se montre en même temps sec, tremblant et paresseux à sortir de la bouche lorsqu'on en demande l'exhibition au malade, symptômes peu rassurants d'ailleurs.

Contrairement à ce que l'on pensait autrefois, les formes conique et pointue de la langue n'indiquent rien de précis sur la nature et le siège de la maladie, non plus que sur son danger.

La couleur de la langue se rattache à l'état de la circulation et des enduits qui la recouvrent plutôt qu'à celui de l'estomac. Elle n'est jamais d'une nuance plus foncée que dans la scarlatine, plus pale que ' dans l'anémie et la chlorose. La rougeur de sa pointe et de ses bords passe pour être un symptôme de phlegmasie gastro -intestinale.

Les enduits de la langue offrent des nuances très variées sous lerapport de la couleur, de l'épaisseur, de l'adhérence, de l'étendue, de la forme. La présence d'un de ces enduits dénote l'existence d'un état morbide quelconque, mais aucun ne peut être considéré comme propre à une maladie déterminée et l'annonçant constamment. D'après M. Louis, la couleur noirâtre, la rudesse, l'aspect fendillé de la langue se rattachent surtout à l'intensité et à la durée du mouvement fébrile, quel qu'en soit le point de départ. Ces modifications, jointes à une extrême sécheresse, annoncent presque toujours une mort prochaine.

On doit noter aussi avec soin l'état de V arrière-bouche : le gonflement, la rougeur, la sécheresse, les ulcérations, etc., du voilo du palais, de la luette, des amygdales, du pharynx.

§ IV. Déglutition. — La gêne de la déglutition ou la dysnhagio est fréquente dans les maladies, surtout dans celles du pharynx et de l'œsophage, dans les diverses angines, dans quelques états nerveux, les fièvres graves, les affections du cerveau et de la partw supérieure de la moelle. La dyspnogio présente plusieurs variétés, tantôt les malades peuvent avaler les boissons et ne peuvent avaler les

substances solides, comme dans l'angine; tantôt, au contraire, la déglutition des solides est possible, mais non celle des liquides, comme dans la paralysie de l'œsophage.

L'impossibilité d'avaler les liquides, jointe à l'horreur qu'ils inspirent, constitue V hydrophobie, qui est un symptôme de la rage et do quelques affections hystériques.

Chez les moribonds, les liquides versés dans la bouche traversent l'œsophage en vertu de la seule pesanteur, et produisent, par leur chute dans l'estomac, un bruit semblable à celui qu'ils détermineraient s'ils étaient transmis par un tube inerte.

§ V. Digestion stomacale. — Cette fonction est presque toujours ralentie, affaiblie, excepté chez quelques maniaques où elle parait s'exercer avec une énergie beaucoup plus grande que dans l'état de santé. Le trouble des fonctions de l'estomac se manifeste par les phénomènes principaux que voici :

A. Nausées. — Elles consistent dans un simple désir de vomir. — Les vomUwitions sont des efforts inutiles pour débarrasser l'estomac.

B. Régurgitation. — « Acte par lequel des substances gazeuses ou liquides, rarement solides, remontent par gorgées de l'estomac ou de l'œsophage dans la bouche, sans être accompagnées des efforts qui sont propres aux vomissements. On donne le nom de renvois aux matières rejetées par la régurgitation , lesquelles sont gazeuses, liquides ou solides, sapides ou insipides, inodores ou odorantes.

C. Vomissement. — Ce phénomène a pour agents, non l'estomac luimême, mais les muscles abdominaux et le diaphragme, dont la contraction s'opère convulsivement sons l'influence de lésions cérébrospinales, stomacales, rénales, péritonéales, utérines, etc., et sous celle de leurs propres états morbides. On conçoit dès lors la fréquence de ce symptôme, qui, en effet, a trois sources primitives différentes : 1° le cerveau, dans la cérébrite, la méningite, l'apoplexie, la migraine, les diverses lésions organiques de ce viscère ; 2° l'estomac, dans la gastrite et les diverses altérations matérielles de cet organe, les gastralgies , les empoisonnements, l'action des vomitifs, etc.; 3o lediaphragme etles muscles abdominaux, dansles piqûres, blessures, irritations idiopathiques, symptomatiques ou sympathiques de ces agents, dans la coqueluche, la toux, les affections aiguës des plèvres, la péritonite, la néphrite, l'iléus, la constipation insurmontable, la grossesse, etç.

Précisément à cause delà variété infinie de ses causes, le vomissement n'a, comme symptôme, qu'une valeur négative. Sa durée, son opiniâtreté, sont relatives à celles de l'affection dont il dépend : c'est dans le choléra, la gastrite sur-aiguë, la péritonite, le cancer de l'estomac, et surtout dans le ramollissement avec amincissement de la muqueuse de cet organe qu'il offre le plus d'intensité.

Les matières vomies sont très variables : formées de résidus do la digestion dans l'invasion des maladies aiguës ; de mucosités dans la gastrorrhée et la gastrite chronique, elles sont bilieuses dans l'inflammation aiguë de l'estomac, l'hépatite, la péritonite, la colique de plomb, l'étranglement intestinal; composées de matières noirâtres dans le cancer stomacal; de matières fécales dans l'occlusion des intestins ; d'un liquide aqueux, semblable à de l'eau de riz, dans le choléra; de sang plus ou moins pur dans l'hématémèse; de pus, lorsqu'un abcès se fait jour dans la cavité de l'estomac. On trouve aussi quelquefois dans les matières vomies, des vers, des hydatides, des calculs, de fausses membranes.

D. Douleur épigastrique.— C'était une grande erreur de croire que ce symptôme appartenait presque exclusivement à l'inflammation de l'estomao. Il n'est presque aucune maladie grave dans laquelle il ne puisse se montrer, sans compter les gastralgies, le rhumatisme stomacal, les flueurs blanches, la chlorose, les affections de matrice, la compression par le corset, etc. Du reste, rien de variable comme son intensité, son typo, son siège même, et sa nature. On lui donne le nom de crampe de l'estomac lorsqu'elle est très vive et analogue h la sensation que donne la contraction douloureuse des muscles du mollet.

§ VI. Fonctions intestinales. — Il suffit do rappeler les mouvements intérieurs qu'éprouvent les malades atteints de diarrhée ; les coliques, ces douleurs variées, mobiles, qui ont lieu surtout dans la colite, etc. ; les borborygmes , ces bruits que produisent les gaz intestinaux en changeant de place et qui dépendent souvent de la compression chez les femmes, de l'hypochoudric chez les hommes ; le bruit do gargouillement, qui se manifeste dans la région cœcale dans la fièvre typhoïde, et qui est dû à l'altération particulière dont la valvule iléo- cœcale est le siégo.

§ VII. Défécation. — Nous renvoyons aux mots diarrhée, dyssenteric, choléra, colite, constipation, etc., pour ce qui concerne les symptômes fournis par cette fonction. Le téiusme ou les épreintes

sont deux expressions qui désignent l'excrétion douloureuse jointe à un besoin continuel et inutile d'aller à la selle, avec chaleur et cuisson autour de l'anus. Ce symptôme dépend soit d'une inflammation du rectum, soit d'une pression exercée sur le rectum par une tumeur, soit de la présence d'un volumineux calcul dans la vessie. — Les matières excrétées offrent, dans les maladies, des, altérations très nombreuses relatives a leur nature, à leur consistance, à leur quantité, à leur couleur, à leur odeur et à leur forme, etc. Il suffit de fixer l'attention de ce côté, pour qu'on soit à même de tirer de ces diverses modifications des conclusions utiles au diagnostic.

SECTION II

Respiration.

La respiration doit être étudiée sous le rapport de sa fréquence, de la quantité d'air inspiré, de sa difficulté, de ses inégalités, des bruits qu'elle fait entendre, enfin sous le rapport des phénomènes respiratoires que nous indiquerons plus loin.

Il importe auparavant de connaître la respiration normale, afin d'apprécier ses modifications pathologiques en les comparant aux phénomènes physiologiques qui la caractérisent. Or, la respiration n'a pas la même fréquence aux divers âges, ni même chez tous les individus parvenus à la même période de la vie. Ainsi il y a, dans la première année, 35 inspirations par minute, dans la seconde 25, à la puberté 20, et 18 dans l'âge adulte. On en compte un peu plus chez la femme que chez l'homme dans un temps donné ; chez les deux sexes, elles augmentent notablement de vitesse et de nombre h la suite de vives émotions, de la course et d'exercices violents.

§ I. Fréquence de la respiration. — La respiration augmente de fréquence dans presque toutes les maladies, principalement dans celles qui affectent les poumons et le cœur. Elle paraît se ralentir dans quelques affections cérébrales.

La vitesse n'est pas la fréquence : la respiration est vite lorsque les mouvements d'inspiration et d'expiration s'exécutent avec rapidité ; elle est lente dans les cas contraires. Elle se montre vite et fréquente le plus souvent ; dans l'agonie toutefois sa vitesse s'allie à sa rareté.

§ II. Quantité d'air inspiré. — Suivant que le volume d'air qui pénètre dans les poumons à chaque inspiration est plus ou moins consi- • dérable qu'à l'ordinaire, la respiration est dite grande ou petite. Cela est relatif au degré de dilatation de la poitrine, dilatation qui peut

être plus prononcée d'un côté que de l'autre, ce dont il est facile de s'assurer à la seule inspection du jeu des côtes.

§ 111. Difficulté de la respiration. — Elle se nomme dyspnée. Ses causes sont nombreuses. Ce sont d'abord toutes les affections des organes contenus dans la poitrine, puis les autres maladies qui réagissent sur le système circulatoire ou respiratoire; enfin, certains désordres de l'innervation, comme dans l'hystérie, par exemple.

La dyspnée portée au point de. forcer le malade à se tenir assis se nomme orthopnée ; l'apnée est la suspension de la respiration. Quoique très importante comme phénomène morbide, la dyspnée n'a qu'un intérêt médiocre comme élément de diagnostic, parce que ses causes sont trop variées.

§ IV. Irrégularité de la respiration. — L'irrégularité n'est pas la même que l'inégalité : la première se dit d'une respiration dont les mouvements alternatifs d'inspiration et d'expiration ne sont pas séparés par des intervalles égaux; la seconde, de celle où le volume d'air est sensiblement différent dans un nombre d'inspirations successives. Il faut distinguer encore les respirations intermittente, entrecoupée .

§ V. Bruits de la respiration. — On les distingue en ceux qui s'entendent à distance et en ceux qui ne se perçoivent qu'à l'auscultation. Les premiers s'énoncent par les expressions de respiration sifflante, suspirieuse , plaintive , stertoreuse, râlante, etc., sur lesquelles nous croyons devoir ne pas nous arrêter. Les seconds méritent une étude spéciale en raison de leur importance.

V auscultation de la poitrine fait apprécier les modifications que présentent le bruit respiratoire , les râles et la voix.

A. Bruit respiralairc.— Lorsqu'on applique l'oreille nue ou armée du stéthoscope sur la poitrine d'un homme sain , on perçoit un léger bruit ou murmure doux, produit par rentrée de Pair dans les cellules pulmonaires. Ce bruit particulier, qui n'est comparable qu'à lui-même, est plus ou moins intense selon les sujets , les âges et la région d: la poitrine. Chez les individus dont les parois pectorales sont minces , peu pourvues de tissu cellulaire graisseux, le bruit respiratoire est plus distinct ; mais chez d'autres qui paraissent jouir d'une santé également parfaite, d'un embonpoint tout semblable , il offre des différences notables dont on ne connaît point la cause. Il est beaucoup plus prononcé chez les enfants que chez les adultes et surtout que chez les vieillards; chez tous les sujets il se produit avec plus de fore-

dans le creux de l'aisselle et sous les clavicules que dans les autres points du thorax ; enfin il est plus étendu à droite qu'à gauche à, cause de la présence du cœur dans ce dernier côté.

Le bruit respiratoire est diminué : 1° au commencement des maladies de la poitrine ; 2° lorsqu'une couche de liquide épanché s'oppose à ce qu'il arrive à l'oreille avec son intensité ordinaire ou met obstacle à l'expansion des poumons; 3° dans l'emphysème pulmonaire, où il contraste avec l'augmentation de la sonorité ; 4° lorsqu'il est marqué par des râles; 5° lorsqu'une tumeur développée dans la poitrine vient à comprimer une bronche principale.

Le murmure vésiculaire est suspendu ou du moins insensible dans les grands épanchements des plèvres, les pneumonies au 2e et au 3e degré , l'emphysème très prononcé , la phthisie.

Il peut être augmenté. Cette modification de la respiration , qu'où appelle puérile , parce qu'elle ressemble à celle des enfants par l'intensité de son murmure vésiculaire, trouve sa raison d'être dans l'existence d'un seul poumon perméable àl'air, lequel double d'énergie pour suppléer au manque d'action de l'autre poumon malade. Et cette explication s'applique à la respiration d'une partie d'un poumon restée saine, tandis que les autres sont devenues imperméables par la présence de tubercules ou d'inflammation.

Le bruit respiratoire n'est pas seulement diminué ou augmenté dans sa force, il est aussi modifié dans sa nature. 11 peut offrir de la rudesse, laquelle n'est eu quelque sorte que le premier degré de la respiration bronchique. On considère la dureté du bruit respiratoire se manifestant dans l'expiration plutôt que dans l'inspiration, comme un signe de tuberculisation pulmonaire commençante.

a. On donne le nom de respiration bronchique ou souffle lubaire au bruit fort , rude , qui se produit lorsque l'air ne pénètre plus ou que difficilement dans les vésicules pulmonaires et qu'il circule avec retentissement dans les principales divisions bronchiques. Ce phénomène indique donc que le poumon est imperméable à l'air, comme dans la pneumonie au 2e degré. 11 offre des nuances. Il peut ressembler à une respiration puérile exagérée , ou bien au bruit d'une forte expiration opérée dans un tube de bois ou de métal, ou enfin à un véritable souffle tel que celui produit pour éteindre une lumière. Il se fait particulièrement entendre au niveau des parties indurées du poumon, ou dans un point correspondant, avec un épanchement médiocre de ce liquide dans la plèvre.

î*. La respiration caverneuse a'est autre chose qu'une respiration

bronchique exagérée et limitée. Elle se manifeste lorsqu'une cavité, creusés en un point du poumon imperméable peu éloigné de sa périphérie et contenant peu ou point de liquide, communique avec une grosse bronche par laquelle l'air y pénètre avec force. Les cavités dans lesquelles se produit la respiration caverneuse sontdues soit à des dilatations bronchiques , soit à une gangrène du poumon, soit et beaucoup plus souvent à une fonte tuberculeuse. Lorsque l'excavation est remplie de liquide, le phénomène ne se produit plus , un râle muqueux le remplace; mais dès qu'elle se vide, ce phénomène redevient perceptible. Il faut le chercher sous les clavicules, sous l'aisselle, pendant une forte inspiration. Il est d'autant plus prononcé quele tissu du poumon qui environne la cavité est plus induré, moins perméable à l'air.

c. Laennec a désigné sous le nom de souffle voilé , le bruit de souffle dans lequel il semble que chaque vibration de la voix, de la toux ou de la respiration agite une sorte dévoile mobile interposé entre 1 excavation et l'oreille de l'observateur. Ce serait encore un symptôme do cavernes et de dilatation bronchique.

d. La respiration ouôruil, souffle amphorique, fait entendre une sorte de bruit soufflant, sonore, comme si l'air pénétrait dans une bouteille vide à goulot étroit. « Ce phénomène est produit lorsque l'air inspire pénètre dans une vaste cavité creusée dans le parenchyme des poumons , et surtout lorsqu'il passe dans l'intérieur de la plèvre, au travers du poumon ulcéré. »

E Bruit* de râles.— Produits dans le larynx, la trachée-artère, les tuyaux bronchiques ouïes cellules pulmonaires, les rôles sont dus au passage de l'air qui agite les liquides contenus dans ces cavités ; ils ont recules épithëtes de crépitant, sous-crépitant , muqueux, cavernes, seo, sonore ou ronflant et sibilant, selon leur variété. Nous en rapprocherons trois autres phénomènes qui sont le tintement mét^e , le bruit de fluctuation et le bruit de frottement.

a Le râle crépitant ou la crépitation est un léger bruit comparable à celui du sel que l'on fait décrépi ter en le chauffant dans une bassine. Ce sont comme des bulles sèches, petites, très nombreuses , qui se font entendre dans l'inspiration et n'empêchent pas toujours de distinguer le bruit respiratoire , affaibli toutefois. C'est un des caractères les p us Importants de la pneumonie aupremier degré, encore quil ressemble » M produit par le frottement de la soie ou le décrément dun morceau de taffetas, ce quil'a fuit appeler dans ce cas bnnt

b Le raie sous-crépitant est une variété du crépitant sec qui se produit dans les pneumonies en voie do résolution, lorsque 1 mflammaUon

pulmonaire passe du 2e au 1er degré, ce qui lui a valu encore le nom de râle crépitant de retour. Les bulles sont moins nombreuses , plus humides, plus grosses. Ce râle appartient aussi à la broncliite capillaire et se montre surtout à la base des poumons. Sa présence sous les clavicules indique l'existence de tubercules qui commencent à se ramollir, mais alors ses bulles sont encore plus rares et plus grosses , désignées sous le nom de craquements humides ou secs suivantleur nature. C'est le premier degré du gargouillement.

c. « Le râle muqueux se compose de bulles plus grosses , plus humides et ordinairement plus inégales que le précédent; il est produit par le passage de l'air à travers les crachats contenus dans la trachée, dans les bronches , ou accumulés dans les cavités ulcéreuses qui succèdent à la fonte des tubercules. Ce bruit est semblable à celui qu'on entend dans l' arrière-bouche des sujets agonisants. Il existe quelquefois dans une grande étendue de la poitrine chez les sujets affectés de catarrhe pulmonaire ; il est toujours borné à un ou plusieurs points très circonscrits chez les phthisiques. Il disparaît souvent après la toux et se déplace avec les mucosités qui le produisent. »

d. On donne le nom de râle caverneux ou gargouillement au bruit qui ressemble à celui que détermine l'agitation d'un liquide mêlé à des bulles d'air. Ils'entend surtout au sommet de la poitrine, etil constitue le signe le plus certain de cavités produites presque toujours par la fonte de tubercules suppurés , quelquefois par des gangrènes circonscrites. Pour que le gargouillement se manifeste, il ne faut pas que les cavernes soient pleines de liquides, ni vides, mais elles doivent communiquer largement avec les bronches . — Le râle cavernuleux est celui qui se produit dans de petites cavernes. S'il se montre encore à plus petites bulles , il se confond avec le râle muqueux dont nous avons déjà parlé.

Ces divers râles humides à larges bulles peuvent se manifester dans la dilatation des bronches, circonstance qu'il ne faut pas méconnaître, car le pronostic est alors infiniment moins grave.

e. a Le râle sonore sec ou ronflant consiste en un son plus ou moins grave , quelquefois très bruyant et qui ressemble tantôt au ronflement d'un homme qui dort, tantôt au son que rend une corde de basse que l'on frotte avec le doigt , tantôt enfin au rouooulement d'une tourterelle. Il ne faut pas confondre ce phénomène avec le ronflement guttural qui existe chez quelques sujets dans le sommeil et qui peut chez tous être imité à volonté. Celui-ci est produit dans l'arrièrebouche . relui dont nous parlons est produit dans la poitrine mÊine

ot n'est perceptible que par l' auscultation. Il parait dû à un changement survenu dans la membrane muqueuse des bronches et relatai a son épaisseur et à son humidité. >.

f « Le râle sibilant on sifflement ressemble ordinairement a un petit sifflement prolongé , grave ou aigu ; ailleurs , au cri de petits oiseaux au bruit d'une pompe , au cliquetis d'une soupape. Il parait être dû soit à une mucosité peu abondante mais très visqueuse, obstruant incomplètement les petites ramifications bronchiques, soit aussi a un boursoufflement de la membrane muqueuse. Ces deux variétés du raie sec , mais la dernière surtout , ont lieu dans le catarrhe pulmonaire aigu ou chronique et à toutes les périodes de la maladie. Ce? raies sibilant et ronflant existent dans presque toute l'étendue de la poitrine chez la plupart des sujets atteints de maladie typhoïde ; ils sont même plus intenses et plus étendus que dans la bronchite, bien que la dyspnée ne soit pas aussi grande que dans cette dernière affection » g Le tintement métallique consiste en un bruit semblable a celui que rend une coupe de métal ou de verre que l'on frappe légèrement avec une épingle. Il se produit pendant la toux, la parole, et quelquefois même pendant la respiration. Il faut, pour sa formation, qm y ait épanchement de liquide et d'air dans la cavité de la plèvre, et fistule de communication avec les bronches : alors, on bien 1 air est aeitépar l'inspiration, ou bien c'est une goutte de liquide qui tombe du sommet de la cavité, ou bien encore c'est une bulle d'air qui passant dans cette cavité, vient, par sa légèreté, s'élever en bouillonnant au-dessus du nouveau liquide épanché : et dans tous ces cas, l'on conçoit la production du bruit dont nous parlons.

Le tintement métallique peut se passer dans une caverne alors on ne l'entend que dans un espace circonscrit -, il peut se manifester dans le pneumothorax, et alors on perçoit dans une plus grande «tondue. Il Lucide presque toujours avec la respiration amphonqu* ou alterne

avec elle. , ,

h Le bruit de fluctuation est celui qui s'entend, même à distance quelquefois, lorsqu'on imprime une secousse brusque à la poitrine du - malade. D faut , pour qu'il ait lien, que la plèvre contienne >a h ifa. un Hquide et des gaz, c'est-à-dire qu'il y ait épanchement pleura avec fistule bronchique, condition pathologique extrêmement grave comme dans le cas de tintement métallique.

f. Le bruit de frottement résulte du frottement des plèvre .costale et pulmonaire rendues inégales et comme râpeuses, par 1 effet de lmilammation et de la présence de fausses membrane, a lcui smfacc.

Ce bruit peut avoir lieu soit au début des pleurésies sèches , soit au déclin des pleurésies avec épanchement.

C. Modifications de la voix. — Dans l'état sain, la voix auscultée s'accompagne d'une sorte de frémissement, d'une résonnauce plus ou moins marquée selon les individus et les régions de la poitrine où on applique l'oreille. Mais dans les maladies de poitrine, la voix peut présenter les altérations connues sous les noms de bronchophonie , égopkonie et pectoriloqxiie .

a. La bronchophonie consiste dans un retentissement plus ou moins bruyant et diffus de la voix. Ce phénomène est à celle-ci ce qu'est le souffle bronchique à la respiration naturelle. Il dépend aussi de l'imperméabilité des vésicules pulmonaires et des dernières ramifications bronchiques dans les cas d'induration du tissu pulmonaire ou d'un épanchement pleurétique.

b. L'égophonie consiste dans une résonnauce particulière de la voix, qui est aigre, tremblante, saccadée comme celle d'une chèvre, et semble être l'écho de la voix du malade plutôt que cette voix ellemême. Ce phénomène se perçoit particulièrement entre le rachis et l'omoplate et au pourtour de ces os , dans les cas d'épanchement ni trop abondant ni trop faible. Il est dû , selon Laennec , à la vibration de la voix transmise au dehors par une couche peu épaisse et tremblottante de liquide épanché. S'ila lieu dans un point voisin d'un gros tronc bronchique , il s'y joint un retentissement analogue au bredouillement de Polichinelle. L'égophonie au reste ne se distingue pas toujours de la bronchophonie ; elle peut exister ailleurs sans qu'il y ait épanchement, et même chez des personnes en bonne santé.

c. « La pectoriloquie consiste en une résonnance particulière de la voix , qui , dans l'auscultation médiate , semble sortir directement de la poitrine du malade et passer tout entière clans le canal central du stéthoscope; si le médecin emploie l'auscultation immédiate, il lui semble quele malade lui parle dans l'oreille. » Ce phénomène doit être considéré comme pathognomonique d'une excavation creusée dans le poumon ou d'une dilatation bronchique. L'excavation doit être bien circonscrite, d'une grandeur assez marquée, ayant des parois solides, être vide et communiquer largement avec les bronches.

§ VI. Phénomènes respiratoires. — La toux et l'expectoration sont les plus importants à étudier ; viennent ensuite le rire , le bâillement, L'éternûment , le hoquet , l'haleine.

A. La toux est idiopalhique ou sympathique, selon que l'irritation

qui la provoque existe dans les voies respiratoires ou dans un organe plus ou moins éloigné. La toux idiopathique est gutturale ou pectorale, selon que l'irritation a son siège au-dessus ou au-dessous de la glotte. Elle est sèche, pénible, parfois déchirante dans la période aiguë de l'irritation ; elle devient humide lorsque la sécrétion de la muqueuse : bronchique s'établit, que l'inflammation arrive sur son déclin. — La toux quinteuse est celle qui se répète rapidement un grand nombre do fois ; elle s'accompagne de rougeur à la face, de larmoiement, de céphalalgie, de tintements d'oreilles, quelquefois de vomissements; elle provoque facilement, chez les femmes, l'émission involontaire d'une certaine quantité d'urine. — La toux férine est celle qui se montre à la fois sèche et opiniâtre. — La toux rend souvent plus sensibles, à l'oreille qui ausculte, les divers bruits de râle.

La toux sympathique a reçu, suivant l'organe affecté dont elle dépend, le nom de stomacale, pleurétique, hépatique, vermineuse, etc.

La toux stomacale est sèche , accompagnée d'une douleur épigastrique; elle augmente après le repas; elle cède plutôt aux acidulés qu'aux adoucissants, etc.

B. U expectoration est l'acte par lequel les matières contenues dans la trachée- artère ou dans les bronches sont expulsées soit par la toux pectorale, soit par une sorte de vomissement, lorsqu'elles sont en très grande abondance, ou par un mouvement ascensionnel spontané sans l'aide de la toux. Dans l'action de rejeter les mucosités parvenues dans la bouche, on comprend le crachement, Yexpuition et l'expectoration : le premier a sa cause excitante dans la bouche, la seconde au-dessus de la glotte, la troisième au-dessous de cette ouverture : tous les trois ont cela de commun qu'une prompte expiration les produit.

Les crachats ne sont pas incompatibles avec l'état de sauté. En maladie, leur origine, leur nature, leur couleur, leur forme, leur

quantité, leur odeur, etc., voilà ce qu'il importe de considérer.

a. Ceux de l'isthme du gosier et du pharynx sont tenaces et filante, inuqueux, quelquefois purulents, dus à l'inflammation. — 6. Ceux du larynx et de la trachée sont plus petits et peu abondants, muqueux comme ceux des bronches. — e. Ces derniers, qui constituent proprement la matière expectorée, sont le résultat d'une sécrétion morbide do la muqueuse des bronches, des Cellules pulmonaires, parfois do la plèvre.

Les crachats peuvent être séreux ou clairs et semblables ;\ de l'eau (bronohorréo), mvqutux ou d'une consistance plus épaisse (bronchite),

visqueux et adhérents au vase (pneumonie), sanguinolents ou formés par un mélange intime de sang et de mucus (pneumonie), sanguins ou dus à du sang pur (hémoptysie), «Mes de sang (bronchite intense], spumeux on mêlés de bulles d'air (asthme), purulents ou conteuantdu pus (plithisie pulmonaire), puriformcs ou qui n'offrent que l'apparence de la matière purulente (bronchite chronique , dilatation des bronches) .

u On a senti de tout temps combien il serait important de distinguer les crachats purulents de ceux qui sont simplement purifornies, et l'on a cherché des signes propres à établir cette distinction. De nombreuses expériences chimiques ont été tentées : le microscope a été mis en usage, mais ces travaux n'ont amené jusqu'ici que des résultats insuffisants. »

La phthisie pulmonaire est la maladie qui fournit le plus souvent les crachats purulents. La matière expectorée est tantôt sous forme de grumeaux blanchâtres ou jaunâtres nageant au milieu d'une cer^ taine quantité de sérosité , comme au début de l'affection ; tantôt sous forme de stries d'un blanc mat suspendues dans un liquide incolore, filant, transparent ou trouble [pituite difjluenle]; tantôt, enfin, ce sont de petits points compacts, d'un blanc mat, réunis par un mucus grisâtre, demi-transparent, ou jaunâtre, verdâtre et opaque, affectant des masses épaisses, arrondies, qui nagent au milieu de la, sérosité [crachats nummulaires.]. Dans la dernière période de la phthisie, toutefois, les crachats ne contiennent plus de liquide clair et n'offrent plus de stries : ils ont l'aspect d'un pus homogène.

Les crachats purulents provenant de la plèvre, des bronches dilatées, sont ordinairement très fétides, de même que la matière d'un abcès des amygdales rejetée par expuition.

» Il est une maladie dans laquelle, dit M. Chomel, les crachats offrent, avec ceux des phthisiques, une ressemblance telle que le médecin qui ignorerait ce fait n'hésiterait pas, d'après l'iuspeotion des matières expectorées, à affirmer qu'elles appartiennent à la phthisie. C'est dans la rougeole des adultes qu'on observe cette espèce de crachats. Dans ce dernier cas, toutefois, la pituite, dans laquelle nagent les portions solides de l'expectoration, est légèrement trouble et opaque, tandis qu'elle est presque toujours transparente dans la phthisie. »

Les craohats sanguinolente ont une valeur séméiotique bien différente selon les cas. Ils sont formés de sang pur dans l'hémoptysie : le sang pur peut provenir aussi des fosses nasales, ce qui modifie

énormément le pronostic. Un crachement médiocre de sang peut avoir ces origines, mais aussi être lié à l'existence d'une lésion organique du cœur, provenir de la bouche seulement.

Les crachats mêlés au sang ont une signification non moins im ■ portante. Si le sang est disposé en stries à leur surface, ce sang provient de la rupture de tout petits vaisseaux, occasionnée par les efforts de toux; si ces stries sont noirâtres, elles proviennent probablement des fosses nasales. — Le sang est-il au contraire intimement mélangé aux crachats, ceux-ci ont une teinte rouillée parce que l'exhalation sanguine s'opère en même temps et au même lieu que la sécrétion muqueuse, et ils dénotent l'existence d'une inflammation pulmonaire. Les crachats rouilles ou péripneumoniques, comme on les appelle, ont une teinte et une viscosité variables, selon le degré de l'inflammation; lorsque la suppuration survient dans le poumon, ils perdent ces caractères pour devenir lie de vin, noirâtres même, diffluents et semblables à du jus de pruneaux.

Les crachats noirs, mais non sanguins, proviennent d'individus qui travaillent dans de petites pièces éclairées par des lampes ou de la chandelle, ou qui sont exposés à la poussière du charbon. — La mélanose des poumons peut aussi donner lieu à des crachats noirs.

Les crachats peuvent contenir de fausses membranes, des calculs salivaires. — Leur odeur peut être alliacée (fistule broncho-pleurale), gangreneuse (gangrène du poumon), urineuse (abcès rénal s'élant fait jour jusque dans les bronches).

C. Le rire existe dans certaines formes de l'aliénation mentale, de l'hystérie, dans les plaies du diaphragme, dit-on, et dans l'empoisonnement par l'oxyde de carbone.

D. Le bâillement et la pandiculation surviennent fréquemment au début des accès de fièvre intermittente et au déclin des attaques d'hys téric.

E. L'cternùment est un symptôme de coryza; il accompagne presque toujours la première période de la rougeole.

E. « Le hoquet a lieu dans des circonstances très diverses, dans des maladies fort légères, quelquefois même chez des sujets bien portants, et ailleurs dans des maladies très dangereuses dans lesquclks( son apparition confirme le diagnostic et ajoute beaucoup à la gravité du pronostic, comme, en particulier, dans les inflammations abdominales, et surtout dans la péritonite, dans les hernies étranglées et dans tous les cas d'arrêt dans le cours des matières storcorales. »

La circulation générale peut être accélérée ou retardée, son énergie augmentée ou diminuée dans tous les vaisseaux. Il paraît certain cependant que ceux-ci ne sont pas toujours solidaires les uns des autres, que la circulation capillaire, par exemple, peut s'accroître isolément dans certaines congestions partielles, dans le rnolimen hemorrhagicum. L'influence de la pesanteur, de la déclivité, etc., est trop manifeste dans la circulation veineuse pour qu'elle soit subordonnée à l'action du cœur. Mais quittons ces généralités pour étudier plus spécialement : 1° la circulation sanguine ; 2° la circvdation lymphatique.

§ I. Circulation sanguine. — Nous devons examiner ses modifications dans le cœur, dans les artères, dans le système capillaire, dans les veines ; puis étudier celles qui se produisent dans le sang et la chaleur animale.

A. Cœur. — Les battements du cœur peuvent se faire entendre : 1" dans une étendue plus grande que d'ordinaire, lorsque cet organe est le siège d'une lésion, d'un état de faiblesse, du peu d'épaisseur de ses parois ou d'un agrandissement de ses cavités, et chez les individus dont le tissu pulmonaire est endurci ; 2° dans un espace plus petit qu'à l'ordinaire, dans le cas d'atrophie du cœur ; 3° dans un lieu différent de celui où naturellement ces battements se rencontrent, c'est-à-dire ou plus à droite ou plus à gauche, suivant la lésion existante.

L'impulsion du cœur, qui est naturellement peu marquée, devient plus forte dans l'hypertrophie de cet organe. C'est au moment de la contraction des ventricules qu'elle est produite. L'hypertrophie des , oreillettes donne lieu aussi à un choc plus prononcé , mais qui est plus profond et moins énergique que celui des ventricules. — L'impulsion peut être insensible par l'effet d'une atrophie du cœur, d'une hydropéricarde.

Lesbrutfs du cœur, h l'état normal, sont produits, d'après la théorie de M. le docteur Roannet, qui compte le plus de partisans, par le jeu des valvules : le premier bruit résulte de la tension des valvules tricuspide et mitrale ; le deuxième, du redressement brusque des valvules sigmoïdes des artères aorte et pulmonaire. — Les bruits du cœur sont sourds, étouffés dans l'hypertrophie considérable, les épaississements vulvulaires ; ils sont quelquefois, dans ces cas, secs, durs (bruit de parchemin). — L'augmentation dans leur clarté dénote une dilatation avec amincissement de3 parois du cœur.

Les bruits du cœur sont fréquemment remplacés ou masqués par un bruit de soufflet plus ou moins perceptible, étendu ou limité. Il se développe dans des conditions très variées et même opposées : dans les cas de concrétions sanguines dans les orifices ou les ventricules, do rétrécissement de l'orifice aortique, d'altérations et insuffisance des valvules, de péricardites simples; dans l'état anémique, les palpitations purement nerveuses, etc. D'où il résulte que le bruit de souffle, quelque intense qu'il soit, n'est pathognomonique d'aucune maladie du cœur en particulier : il peut, en effet, exister dans presque toutes les affections de ce viscère, et manquer .dans les plus graves d'entre elles. On s'en rend compte par le frottement delà colonne sanguine contre les parois des orifices rétrécis, contre les surfaces des valvules rendues inégales ; dans l'anémie, ce bruit de soufflet ou de frottement est dû à la contractilité convulsive du cœur sur un sang dépourvu de ses propriétés stimulantes et à la rapidité delà colonne sanguine.

Les bruits dits de râpe, de scie, de lime, ne sont que des variétés du bruit de soufflet porté à un degré d'intensité plus grand. Le bruit sibilant n'est qu'un ton plus aigu de ces bruits. Le frémissement cataire est la vibration particulière que perçoit la main appliquée sur la région précordiale. Ces divers bruits s'entendent plus spécialement dans les rétrécissements des orifices, surtout lorsque les valvules offrent des indurations crétacées, rugueuses, inégales.

Le bruit de frôlement, que l'on compare à celui produit par le froissement d'une étoffe de soie, se passe en dehors du cœur et est dû au frottement de ce viscère et du le péricarde, dont la surface est recouverte de fausses membranes. Le bruit de cuir neuf, le bruit de râclement s'observent dans les mêmes circonstances que le précédent.

Quant au rhythme des battements du cœur, la contraction des ventricules, le claquement qui la suit, et le temps de silence très court qui se manifeste avant la contraction vcntriculairo nouvelle n'ont pas une durée égale : la durée du claquement est double de celle du silence. Mais la maladie peut modifier chaque bruit : le premier est très long dans l'hypertrophie du cœur, et cela, à tel point qu'il peut masquer les deux autres; le bruit de soufflet peut égaler, masquer les deux bruits normaux et le temps de silence Le rhythmo du cœur, au resto, peut être perverti par des intermittences, des irrégularités ou des inégalités dans les battements.

15. Artères. — Les pulsations artérielles constituent le pouls, lequel est physiologique ou pathologique. — Pour savoir apprécier la va-

leur du pouls dans les maladies, il faut d'abord lo connaître à l'état normal. Or, il est difficile de le décrire, d'en assigner les caractères, tant il varie suivant l'âge, le sexe, le tempérament, l'état de repos ou de fatigue, de calme ou d'agitation, et suivant une foule de circonstances accidentelles. On a estimé que le pouls battait cent quarante fois par minute chez les enfants de moins d'un an, cent vers la deuxième année, quatre-vingts à la puberté, soixante-dix environ dans l'âge adulte, soixante chez le vieillard ; mais ces estimations ont été rejetées comme inexactes par d'autres observateurs qui auraient trouvé presque le contraire. Quoi qu'il en soit, le pouls de la santé a toujours quelque chose qui le fait reconnaître au médecin exercé.

Le pouls de la maladie offre des changements très variables et extrêmement importants. Il est vite ou lent, dur ou mou, grand ou petit, fort ou faible et déprimé, fréquent ou rare, régulier ou irrégulier, égal ou inégal, distinct ou confus, etc. Il est impossible de rappeler les divers états morbides dans lesquels se remarque plus particulièrement chacune de ces modifications : il faudrait pour cela parcourir toute la pathologie; mais l'on peut dire, d'une manière générale, que le pouls est fort, dur, dans les phlegmasies aiguës ; large, souple et plein, dans les hémorrhagies ; vif, serré, fréquent, quelquefois intermittent, dans les affections nerveuses ; irrégulier, inégal, dans les maladies organiques du cœur ; rare dans certaines périodes de quelques affections cérébrales; peu sensible et très fréquent, dans l'agonie ; déprimé dans certaines inflammations violentes qui enchaînent l'action du cœur. Les anciens s'étaient complus dans des distinctions plus subtiles : Gallien n'admettait pas moins de trentesix espèces de pouls ayant chacune une signification spéciale. Les Chinois, paraît-il, vont encore plus loin : ils prétendent connaître le genre et la durée de la maladie par le seul examen des pulsations artérielles.

Quoi qu'il en soit, il est plusieurs préceptes qu'on ne doit pas négliger dans la manière de tdter le pouls. D'abord le malade doit être remis de l'émotion que lui cause parfois la présence du médecin ; s'il est debout, on le fait asseoir; s'il est couché, on le fait étendre sur le dos ; son bras doit être dans l'extension, appuyé dans toute sa longueur du côté cubital; rien enfin ne doit gêner la circulation.

On sait que l'artère radiale, près du poignet, est celle qu'on choisit de préférence à toute autre à cause de sa position superficielle. L'artère du côté gauche doit être tâtéc de la main droite et vice versa. On applique les quatre doigts placés parallèlement sur le trajet du

vaisseau, l'index se trouvant le plus près du poignet du malade, le pouce appuyant sur la face dorsale de l'avant-bras, et l'on augmente ou diminue graduellement, et à plusieurs reprises, la pression qu'ils exercent sur la pulsation, pour en apprécier les diverses qualités.

La circulation artérielle fournit encore d'autres signes séméiologiques à l'auscultation. Dans l'état normal, lorsqu'on applique l'oreille armée du stéthoscope sur de grosses artères, on ne perçoit qu'un bruit sourd, circonscrit, d'une intensité variable, isochrone à la systole ventriculaire, dû au choc de la colonne sanguine contre les parois du vaisseau. Mais il est certains états de maladie où des bruits anormaux se font entendre dans l'aorte, les carotides, les sous-clavières et les crurales, qui sont les seules artères qu'on ausculte ordinairement.

Le bruit de souffle s'observe très souvent dans les maladies des parois artérielles (ossifications, dilatations, compression), dans la chlorose, l'anémie, et après les grandes pertes sanguines.

Dans la chlorose, ce bruit ressemble à un ronflement continu, auquel M. Bouillaud a donné le nom de bruit de diable. Il n'est pas constant; il se manifeste et disparaît souvent d'un instant à l'autre sans qu'on sache à quoi cela tient. Le même bruit offre parfois de telles modifications que Laennec a cru devoir le désigner par ces mots : sifflement musical, chant des oiseaux, chant modulé.

Le souffle artériel se fait entendre encore dans la grossesse, à partir du quatrième ou cinquième mois, lorsqu'on applique l'oreille vers le milieu de la hauteur de la matrice, particulièrement du côté droit. Ce bruit se rattache à la circulation de la femme, puisqu'il se montre isochrone à son pouls ; mais souvent on ne le retrouve pas, et comme d'ailleurs il peut être dû à des causes étrangères à l'état de grossesse, il ne constitue qu'un signe équivoque de celle-ci.

C. Vaisseaux capillaires. — Les symptômes fournis par la circulation capillaire ont moins d'importance. 11 faut lui rapporter cependant la coloration ou la pâleur de la face et des autres régions cutanées, les marbrures, lestaches sanguines, les hémorrhagics spontanées.

D. Veines. — Les modifications de la circulation veineuse s'expliquent naturellement par celles de la respiration , de la chaleur ou du froid , de l'action du cœur, à moins qu'elles ne consistent dans des dilatations variqueuses, qui sont une maladie proprement dite et non un symptôme,

« La manière dont s'échappe le sang n'est pas la même dans les plaies des artères, des vaisseaux capillaires et des veines. Dans le premier cas, il sort avec force et par je<i interrompus ; dans le second , il coule en nappe; dans le troisième , il peut former une arcade continue dont la force et le volume varient suivant plusieurs circonstances. »

E. Sang. — Ce liquide, qui préside à la nutrition de tous les tissus et qu'une expression énergique a qualifié de chair coulante, est composé chez l'homme en santé , sur 1000 parties, de : fibrine , 3; glohules , 127 ; éléments divers contenus dans le sérum , tels que albumine, soufre, sels, phosphore, alcali libre, 80; eau, 790. Les globules eux-mêmes sont formés d'une matière animale particulière , d'une matière colorante nommée hématosine, et d'un atome de fer.

Dans les maladies, le sang peut être modifié dans les proportions de ses éléments naturels; il peut contenir des éléments étrangers.

a. Éléments naturels. — La fibrine augmente dans les inflammations franches , principalement dans la pneumonie , la pleurésie , le rhumatisme aigu fébrile. Elle tend plutôt à diminuer qu'à augmenta- dans les fièvres continues ; son chiffre s'abaisse même très sensiblement dans la fièvre typhoïde et les fièvres éruptives. Dans les hémorrhagies cérébrales , les grandes pertes sanguines , sa diminution est encore plus prononcée; mais, contrairement à ce que l'on croyait avant les expériences de MM. Andral et Gavarret, la fibrine existe en proportion à peu près normale dans la chlorose et l'anémie. La densité paraît augmenter proportionnellement à l'inflammation. — Les globules tendent toujours à diminuer en maladie;-, leur chiffre est au-dessus du normal dans les hémorrhagies , les cachexies , les hydropisies , la grossesse elle-même; mais c'est dans l'anémie spontanée et la chlorose qu'il est le plus bas. — Les matériaux solides du sérum tendent à augmenter de proportion ; l'albumine surtout est susceptible de grandes variations dans sa quantité : elle diminue d'une manière remarquable dans la néphrite albumineuse pour passer dans les urines. — Veau est d'autant plus abondante dans le sang que les autres éléments de ce liquide diminuent davantage ; mais c'est surtout l'abaissement du chiffre des globules qui élève le sien. Sa quantité varie du reste selon les constitutions. Les saignées ne l'augmentent pas également chez tous les sujets : c'est ce qui fait que certains individus, en apparence sanguins, supportent malles évacuations sanguines. Ces individus ont ce qu'on appelle une fausse pléthore, c'est-à-dire un sang très disposé à l'appauvrissement globulaire.

La couleur du sang est en raison de sa richesse en globules ; elle