TOUX. — MÉCANISME DE LA TOUX. PATHOGESIE
TOUX. — La toux (du latin tussis) est une expiration brusque, rapide et saccadée, qui chasse violemment l’air contenu dans le poumon à travers la glotte rétrécie et qui produit ainsi un bruit d’intensité variable. Cette expiration convulsive est dans la plupart des cas un acte réflexe dont le point de départ est constitué par une excitation pathologique des rameaux terminaux du nerf pneumogastrique; la volonté peut également la déterminer, mais la toux volontaire constitue un acte physiologique peu important dont l’étude ne doit pas être faite dans ce travail.
Mécanisme de la toux. — Au moment où la toux va se produire, le malade perçoit un chatouillement, une sensation de chaleur ou de douleur dans un point des voies aériennes ; il éprouve un besoin particulier, le besoin de tousser ; presque aussitôt éclatent les secousses expiratoires qui se succèdent à trois, quatre, cinq ou six reprises, et constituent un accès. Le besoin de tousser a été placé par N. Guéneau de Mussy daus le plexus pharyngien; une analyse attentive des sensations éprouvées au moment de la toux nous porterait à admettre avec d’autres pathologistes que ce besoin a pour siège la sphère de distribution du nerf laryngé supérieur.
Dès que le besoin de tousser s’est fait sentir, il se produit une inspiration rapide, mais profonde, qui emmagasine dans le poumon une notable quantité d’air; les muscles abdominaux se contractent alors violemment et par l’intermédiaire des viscères communiquent une forte pression au diaphragme et aux poumons ; les autres muscles expirateurs entrent en jeu et l’air se trouve vivement refoulé vers la glotte qui s’est resserrée au moment même où l’expiration convulsive a commencé. L’air est donc fortement comprimé contre les parois élastiques des voies aériennes et il fait explosion à travers la glotte en chassant devant lui tout ce qui se trouve sur son passage et en produisant un bruit, un son dont les caractères sont très-variés.
On doit au médecin anglais Ransome une étude approfondie du mécanisme de la toux. Avec l’aide d’un appa’ eil enregistreur, le stéthographe, cet expérimentateur a obtenu des tracés qui indiquent le moment précis de la fermeture de la glotte pendant la toux; ce moment est variable; l’occlusion glottique a lieu tantôt au moment de l’inspiration après le mouvement en haut et en avant des côtes, tantôt après que la secousse expiratoire a commencé.
Pathogésie. — L’étude de la toux a occupé depuis longtemps physiologistes et médecins, et, si la lumière n’est pas absolument faite sur sa pathogénie, du moins il existe un certain nombre de faits qui semblent définitivement acquis. C’est surtout à l’étranger, et particulièrement en Allemagne, que ces recherches ont eu lieu, et il convient de citer au premier rang celles entreprises par Nothnagel. Ces observations ont été faites sur les chiens et les chats, et quelques-unes ont pu être constatées sur l’homme depuis l’emploi journalier du laryngoscope.
0. Koths a recherché quels étaient les points dont l’excitation provo-
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quait l’acte réflexe qui constitue la toux ; on peut résumer ainsi les résultats de ses travaux.
L’excitation des filets centripètes du nerf vague détermine la toux ; l’expérience le démontre :
A. 1“ Pour le tronc des nerfs pharyngé, laryngé supérieur, et du nerf vague ;
2“ Pour les expansions périphériques du nerf vague dans les régions suivantes où l’excitation détermine le phénomène en question :
a. La muqueuse du pharynx, du larynx (fosse interaryténoïdienne, replis glosso-épiglottiques et ary-épiglottiques), delà trachée et des bronches-
b. La plèvre costale.
c. L’œsophage : la toux stomacale n’a pu être reproduite expérimentalement.
B. Il existe une toux centrale déterminée par l’excitation directe de la moelle allongée.
Ainsi qu’il est facile de s’en convaincre, ces conclusions se rapprochent beaucoup de celles de Nothnagel, antérieures seulement de quelques années.
Ce dernier auteur est arrivé aux conclusions suivantes ; L’irritation de la muqueuse au-dessus des cordes vocales vraies et sur la face supérieure de celles-ci ne détermine pas de toux. Au contraire la toux est énergique quand l’excitation porte sur les parties sous-jacentes ou même entre les cordes vocales.
L’excitation de la muqueuse trachéale provoque la toux moins énergiquement, mais rapidement, et la sensibilité s’affaiblit au bout de peu de temps.
Au niveau de la bifurcation de la trachée la sensibilité paraît aussi très- vive.
Si l’on répète l’expérience après la section des nerfs laryngés supérieurs et du vague, la toux n’est plus excitée, ni dans le larynx, ni dans la trachée; si d’autre part on coupe les deux laryngés supérieurs seuls, la toux n’est plus excitée par l’irritation de la muqueuse laryngée, mais l’excitation de la trachée et de sa bifurcation provoque une toux trèsaccentuée.
Donc le laryngé supérieur n’est pas la seule voie de transmission de l’excitation produisant l’acte réflexe, il existe aussi des fibres du nerf vague se distribuant à la trachée qui concourent à produire ce phénomène.
Le parenchyme pulmonaire ne semble pas directement excitable à l’état normal.
L’irritation de la plèvre ne donne pas lieu à la toux. Cette opinion est en contradiction avec ce que nous apprend la clinique, et chacun sait combien est fréquente la toux pleurétique, elle a des caractères si tranchés, que des cliniciens éminents leur ont attribué une valeur de premier ordre. D’autre part, nous avons vu que Koths arz’ivait à une opinion opposée et que ses expériences tendaient à faire admettre une toux suc-
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cédant à l’irritation de la plèvre costale. Cependant nous devons signaler l’étude récente sur la toux de R. Meyer (de Zurich), qui rapporte que chez une fillette de 10 ans, atteinte d’un épanchement considérable,, on ne nota jamais de toux. Il reste donc encore une discordance entre les phénomènes cliniques et les observations physiologiques, mais il est fort probable qu’il n’y a là qu’une apparence contradictoire que les observations ultérieures feront disparaître.
En résumé, la physiologie de la toux peut être exposée comme il suit : L’excitation transmise au bulbe par le pneumogastrique produit par acte réflexe la contraction des muscles expira teui’s, et le corps étranger, crachat ou tout autre, est expulsé : tel est l’acte libérateur; mais une irritation suffit à produire le réflexe, c’est la toux sans but, la toux sèche.
Si l’on veut juger des qualités qu’aura la toux, suivant que l’irritation aura porté sur tel ou tel point de l’appareil respiratoire, on peut dire d’une façon générale que la toux est d’autant plus violente que l’irritation porte sur un point plus élevé de l’arbre aérien. Le larynx est un véritable sphincter pour les voies aériennes, aussi la toux n’est-elle jamais plus forte que lorsque la muqueuse laryngée est irritée. Ce fait éclate dans toute sa vérité dans le phénomène connu sous le nom vulgaire de : bol alimentaire « avalé de travers ». A ce moment la révolte du larynx atteint son maximum, et chacun connaît les secousses convulsives destinées à rejeter au loin le corps du délit. Dans ce cas, l’excitation se produit sur le laryngé supérieur, branche du pneumogastrique. Pour la trachée et les bronches, la tolérance aux excitations est plus forte, d’autres branches moins excitables du pneumogastrique entrent ici en action.
Enfin le poumon semble très-peu sensible aux excitations directes et, s’il y a de la toux dans une série d’affections pulmonaires, elle semble naître par irritation de voisinage, les bronches étant secondairement excitées.
D’autre part, il existe toute une catégorie de toux qui sont réflexes, mais d’une manière moins directe ; la toux gastrique est l’exemple le plus probant qu’on en puisse fournir. L’estomac, l’intestin, le foie, reçoivent en plus ou moins grand nombre des filets du nerf vague ; vienne une excitation, et le réflexe de la toux pourra se produire. Exemples : la toux vermineuse pour l’intestin, la toux gastrique des tuberculeux, des dyspeptiques, etc. Nous avons réservé dans cet exposé sommaire la toux pleurétique; c’est que, comme nous l’avons dit, elle est encore hypothétique en ce qui concerne sa palhogénie. Elle succède vraisemblablement à une irritation transmise d’abord à la couche corticale du poumon et secondairement aux bronches, c’est donc une irritation de la membrane muqueuse de ces voies (les bronches) qui détermine le phénomène toux.
Du reste, jamais l’expérimentation sur les animaux ne permettra de reproduire tous les actes morbides; la maladie crée dans tout organe des conditions de sensibilité anomale ; de plus, l’excitabilité générale du sys-
