TAILLE. — DIVISION ET EXPOSÉ DES MÉTHODES

tion toujours plus élevée de la vessie; en outre, le cul-de-sac péritonéal descend rarement jusqu’au pubis.

La région inférieure répond en arrière au col utérin auquel elle n’adhère que par un tissu conjonctif lâche et qu’elle recouvre sur toute sa hauteur dans l’état de plénitude, en partie seulement dans l’état de vacuité. Par la plus grande partie de son étendue elle se trouve en rapport avec la paroi supérieure du vagin qui lui est étroitement unie, latéralement avec les urétères et une couche cellulo-adipeuse qui la sépare du plancher de l’excavation pelvienne.

Dans cette paroi vésico-vaginale, la ligne médiane ne présente que des vai-sseaux de petit calibre; mais sur les parties latérales les vaisseaux artériels et surtout veineux sont assez développés pour que leur blessure entraîne une hémorrhagie importante.

Le col de la vessie, situé plus bas que chez l’homme (Tillaux), entouré d’un plexus veineux superficiel, est pourvu d’un sphincter interne formé de fibres lisses et d’un sphincter externe composé de fibres striées ; sa résistance peut être forcée par une pression correspondant à une colonne de mercure de 5,6 centimètres de hauteur (Hybord).

L’urèthre de la femme repose sur la partie médiane de la paroi supérieure du vagin qui lui adhère de la manière la plus intime ; sa longueur moyenne est de 30 millimètres et varie entre 25 et 36 millimètres ; le diamètre moyen du canal est de 7 millimètres, mais par la dilatation il peut être facilement porté à 12 ou 14 millimètres, excepté à son orifice antérieur, plus étroit et moins dilatable que les autres parties du conduit.

La surface externe de l’urèthre répond en avant aux tendons des fibres longitudinales antérieures de la vessie et aux veines correspondantes, en avant et sur les côtés au bulbe et au constricteur du vagin, qui la séparent de l’arcade pubienne; en arrière elle est recouverte par des fibres musculaires striées qui l’unissent étroitement à la partie supérieure du vagin, avec lequel l’urèthre fait, pour ainsi dire, corps.

Les artères honteuses internes longeant les branches ischio-pubiennes sont éloignées du canal d’environ 2 centimètres et ne sauraient être blessées.

Division et exposé des méthodes de t.«lle. — La taille peut être pratiquée chez la femme par trois méthodes nettement différenciées par le siège des incisions. Ces méthodes sont : la taille sus-pubienne ou hypogastrique, la taille uréthrale et la taille vaginale.

Lisfranc a imaginé une autre méthode restée absolument théorique, la taille vestibulaire, dans laquelle on aborde la vessie par une incision concave en bas, située entre la symphyse et l’ouverture du canal de l’urèthre en longeant les branches du pubis, à 2 millimètres en dedans des bords de l’os.

Cette incision, qui traverse des tissus denses et vasculaires et qui ne. donne qu’une voie rendue étroite par le rapprochement à ce niveau des branches du pubis, expose aux hémorrhagies et n’offre que des diffi-

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98 TAILLE. — t. hïpogastriqce. t. uréthrale.

cultes au point de vue de l’extraction du calcul. La taille vestibulaire n’aurait été pratiquée qu’une fois (1874, d’après Picard), etd’opération fut suivie de mort par infection purulente.

Taille hypogastrique. — Les rapports de la vessie avec la paroi abdominale antérieure, un peu plus étendus chez la femme que chez l’homme, rendent chez elle la taille hypogastrique plus facile et exposent moins à la blessure du péritoine. Nous n’avons rien à ajouter au manuel opératoire que nous avons décrit plus haut ; ici, seulement, le ballon destiné à produire le soulèvement de la vessie sera introduit et distendu dans le vagin et devra être choisi plus volumineux que celui destiné au ballonnement rectal.

La tolérance de l’urèthre féminin et sa brièveté permettraient d’y maintenir après l’opération une sonde à demeure pour prévenir l’écoulement des urines par la plaie, comme l’ont recommandé certains auteurs. Mais, justement à cause de la facilité du cathétérisme, nous préférons, avec le drainage de la vessie décrit plus haut, l’évacuation de la vessie répétée toutes les deux heures.

Taille uréthrale. — Cette méthode consiste à pénétrer dans la vessie par l’urèthre et le col incisés.

Les instruments nécessaires sont un cathéter cannelé, un bistouri boutonné, le lilhotome caché simple ou double, des pinces, des tenettes, un brise-pierres.

Les divers sens dans lesquels on a divisé l’urèthre permettent de distinguer un certain nombre de procédés, mais l’opération fondamentale reste toujours la même.

Nous décrirons ces procédés très-brièvement ; la taille uréthrale tend à être de plus en plus abandonnée et ne trouve que de rares indications.

a. Incision supérieure. — Cette taille, qui aurait été, d’après Ambr. Paré, pratiquée par les Collot, a l’inconvénient de ne donner qu’une voie étroite bornée latéralement par les branches de l’arcade pubienne, de sorte que l’extraction d’un calcul même d’un volume médiocre entraîne des contusions et des déchirures dangereuses de la région.

La malade placée dans la position de la taille, un cathéter ou la sonde cannelée introduite dans la vessie, appuyée sur la paroi inférieure de l’urèthre, la cannelure en haut, le chirurgien introduit le lithotome caché simple dont la lame est arrêtée d’avance à 5, 7 ou 9 millimètres. Il retire la sonde, fait saillir la lame coupante directement en haut et tire à soi l’instrument tenu bien horizontal.

b. Incision inférieure. — L’opération ne diffère de la précédente que par la direction de l’incision qui intéresse sur la ligne médiane la paroi inférieure du canal. La paroi supérieure du vagin est menacée dès que la lame dépasse un écartement de plus de 10 millimètres.

c. Incision latéralisée. — Elle correspond à la taille latéralisée de l’homme; la section est dirigée obliquement en bas et en dehors. Elle se fait à l’aide du bistouri boutonné introduit sur la sonde cannelée

TAILLE. - T. VAGINALE

appuyee contre la branche droite du pubis et dont la cannelure est dirigée vers la tubérosité sciatique gauche, ou mieux avec le lithotome caché simple dont la lame est dirigée dans le même sens. Quel que soit l’instrument, il doit rester éloigné de 3 à 4 millimètres des branches ischio-pubiennes pour éviter les artères honteuses.

d. Incision bilatérale. — Elle se pratique avec le lithotome double de Dupuytren conduit dans la cannelure de la sonde et dont les lames peuvent donner une double incision oblique en dehors soit en haut, soit en bas, suivant la direction donnée à la concavité de l’instrument.

Taille vaginale. — La taille vaginale consiste à pénétrer dans la vessie au travers de la cloison vésico-vaginale, en respectant l’urèthre et le col de la vessie.

Imaginée par Rousset, proposée par Fabrice de Hilden, qui avait observé deux fois la cure spontanée de la pierre par son issue à travers le cloison vésico-vaginale ulcérée, conseillée par Méry (1700), cette méthode fut vivement combattue par Deschamps (1796) et Boyer, qm lui reprochaient sa difficulté d’exécution et la persistance des fistules urinaires. Reprise avec des succès variables par Vacca, Dupuytren, Flaubert, Rigal, Clémot (de Rochefort) elle n’est entrée définitivement dans la pratique qu’avec l’heureux complément apporté à l’opération par Vallet (d’Orléans) par l’adjonction de la suture vésico-vaginale immédiate (1851). Depuis les deux premiers succès obtenus par ce chirurgien (1856), les cas heureux se multiplient et la taille vaginale est mise en comparaison avec les meilleures méthodes de traitement de la pierre chez la femme.

Nous verrons bientôt, après la description du manuel opératoire, les avantages et les inconvénients de cette opération.

La malade peut être placée dans la position ordinaire de la taille ; elle peut être couchée sur le ventre (Velpeau), ou sur le côté gauche (Emmet), ou accroupie sur les coudes et les genoux, la tête basse (Bozeman, Ilybord), dans la position adoptée pour la cure de certaines fistules vésico-vaginales. Dans cette dernière attitude, la paroi antérieure du vagin est facile à aborder et à explorer, mais le calcul se dérobe en tombant vers le col ou la paroi antérieure de la vessie.

Dans l’ancien procédé de Clémot, après introduction d’un cathéter, on glisse sur la paroi postérieure du vagin un gorgeret qui, appuyant fortement sur le périnée, vient arc-bouter contre l’extrémité du cathéter. Le chirurgien pousse alors le long dirgorgeret un bistouri droit tenu comme une plume à écrire, traverse la paroi vésico-vaginale pour tomber dans la cannelure du cathéter et divise cette paroi d’arrière en avant, jusque près du Cul de la vessie, qui doit être respecté.

Aujourd’hui, on peut se servir avec avantage de la sonde d’Emmet brusquement recourbée à un pouce et demi de son extrémité et distendre le vagin tvec le spéculum de Sims ou de Bozeman. Sur l’index gauche maintenu dans la cannelure du cathéter le chirurgien ponctionne le vagin à 1 centimètre en arrière du col vésical et prolonge l’incision sur la ligne

TAILLE. — T. VAGINALE

médiane en arrière, jusqu’au voisinage du col utérin, dans une étendue qui ne doit pas dépasser 25 à 28 millimètres.

Pilate (d’Orléans) (1878), frappé de la difficulté d’inciser nettement au bistouri les tissus mous et mal soutenus qui fuient devant la lame, s’est servi avec succès du litliotome caché déjà recommandé par Vallet. L’instrument est introduit dans la vessie après ponction et la lame ouverte jusqu’à 5 centimètres tend les tissus et fait la section nette et d’étendue bien limitée. Si celle-ci est insuffisante, le bistouri boutonné ou les ciseaux agrandissent l’ouverture en arrière.

Emmet, pour pratiquer nettement la section, saisit avec un ténaculum la paroi vaginale au point où elle est fortement déprimée, en arrière du col vésical, par le talon du cathéter, et divise les tissus avec une paire de ciseaux directement sur la sonde jusqu’à ce que celle-ci puisse passer dans le vagin à travers l’ouverture. Sur la sonde restant comme guide, une des branches de ciseaux est introduite jusque dans la vessie et la cloison vaginale est divisée en arrière sur la ligne médiane.

Dans le même but, Le Dentu (1878) a imaginé un cathéter à dard qui lui a permis de faire l’opération avec beaucoup de sûreté et de rapidité.

Vallet (d’Orléans) a conseillé l’incision transversale àe. la cloison vésicovaginale, faite le plus profondément possible, dans le but d’agir sur la partie la plus épaisse de la cloison pour augmenter les chances de réunion immédiate. L’opération est pratiquée à l’aide d’un cathéter spécial dont l’extrémité, après introduction dans la vessie, est rendue transversale grâce à un mécanisme particulier. Sur la cannelure du cathéter transversal, le chirurgien ponctionne la cloison avec un bistouri guidé sur l’index et par l’ouverture il introduit soit un lithotome simple, soit un lithotome double. Avec ce dernier instrument, l’incision transversale est obtenue complète d’emblée ; avec le lithotome simple, la manœuvre doit être faite à droite et à gauche.

Bozeman, partisan de l’incision transversale, dilate le vagin avec son spéculum qui se maintient de lui-même en place, saisit les tissus derrière le col avec un ténaculum, fait avec un bistouri pointu une incision transversale à droite et à gauche dans l’étendue d’un demi-pouce de chaque côté et agrandit l’ouverture avec des ciseaux courbes. L’opération peut se faire, pour ainsi dire, sans aides et avec une extrême rapidité.

Néanmoins, l’incision transversale de la paroi vaginale supérieure nous semble peu recommandable; elle risque de blesser les plexus veineux latéraux et de couper les urétères sans donner aucun avantage évident pour l’extraction de la pierre.

Quel que soit le sens donné à l’incision, une fois l’ouverture pratiquée à la vessie, le doigt est introduit dans sa cavité, reconnaît le calcul, accommode son plus petit diamètre à l’axe de la plaie, et les tenettes vont le charger et l’extraire. S’il est assez volumineux pour ne pas céder h de douces tractions, il est prudent de le fragmenter avec un brise-pierres. Toute manœuvre de violence capable de contondre et de déchirer les

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bords de l’incision s’opposera à leur réunion et prédispose à la formation d’une fistule persistante. Si l’incision n’est pas d’emblée très-étendue, on pourra l’agrandir en arrière avec des ciseaux conduits prudemment sur le doigt et tenus exactement sur la ligne médiane.

L’extraction du calcul doit être suivie, après lavage soigné et hémostase complète, de la réunion immédiate de la plaie vaginale. L’opération ne diffère en rien de la suture appliquée à la cure des fistules vésico-vaginales ; elle sera faite, d’après les principes de la méthode américaine, avec des fils métalliques, en évitant le passage des anses dans la vessie et en affrontant de larges surfaces avivées obliquement à droite et à gauche de l’incision première.

Indications de la taille ; choix des diverses méthodes de taille chez la femme. — Les indications de la taille ne diffèrent pas chez la femme de celles que nous avonsposées chez l’homme ; ici encore la lithotritie rapide permettra sans doute de restreindre de plus en plus le nombre des cas appartenant jusqu’à présent à la taille. Mais nous manquons d’expérience à ce sujet : sur les 226 cas de lithotrities à séances prolongées résumés dans la thèse de Desnos, aucun n’a été observé sur la femme, et ce côté de la question a été nécessairement abandonné par l’auteur, faute de do' cuments.

Chez la femme vient se mettre en parallèle avec la taille une méthode d’extraction des calculs vésicaux que nous ne pouvons passer entièrement sous silence : nous voulons parler de la dilatationde Vurèthre.Yihlk pratiquée et abandonnée par les anciens chirurgiens à cause de l’incontinence d’urine qui la suivait presque fatalement, cette opération a repris une certaine faveur depuis l’anesthésie chloroformique. On peut, sous le chloroforme, grâce à des manœuvres et à des instruments appropriés, dilater rapidement l’urèthre de la femme, de manière à faire pénétrer le doigt ou les instruments jusque dans la vessie, sans déchirure. Le col vésical peut acquérir 10 millimètres de diamètre, soit 30 à 35 de circonférence (Hybord) ; Spiegelberg, Simon (de Heidelberg) Simonin (de Nancy) ont poussé la dilatation plus loin en y ajoutantla section du méat urinaire, quirésiste le plus à la distension. La limite extrême qu’on pourrait atteindre sans provoquer une incontinence incurable serait 25 à 30 millimètres, soit 75 à 90 millimètres de circonférence (Chauvel).

Pour notre part, nous croyons que ces chiffres sont très-exagérés et que l’urèthre ne peut subir une pareille distension sans être ensuite affecté d’impuissance. Du reste, Simon fixe la limite de dilatation au delà de laquelle l’incontinence est à redouter à 2 centimètres en largeur et 6“, 3 en circonférence.

Cette dilatation peut être obtenue soit avec le dilatateur employé par Dolbeau pour la lithotritie périnéale (Reliquet), soit à l’aide d’une série de spéculums en caoutchouc durci, munis d’un obturateur et formant une série graduée par 3 millimètres, étendue de 9 à 20 millimètres (Simon de Heidelberg) .

Cette méthode, inapplicabledans l’enfance à cause de l’étroitesse et de

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la sensibilité du canal, en raison aussi du rapprochement des branches ischio-pubiennes entre lesquelles ne peut passer un corps volumineux, n’est pas absolument innocente. Verneuil dans un cas l’a vue suivie de mort.

D’après les observations les plus récentes, l’incontinence d’urine serait très-rare quand on dilate le canal pendant l’insensibilité et la résolution chloroformique. Aussi, d’après Chauvel, chez les adultes, c’est la méthode par excellence, quand le diamètre de la concrétion ne dépasse pas 20 à 30 millimètres.

Nous ajouterons qu’il sera toujours préférable de ne pas atteindre ces limites et que, si le calcul est suffisamment friable, l’introduction d’un petit lithotriteur et le broiement des fragments avec évacuation immédiate nous paraissent bien supérieurs à la dilatation, dont les conséquences définitives sont toujours incertaines.

En résumé, cette méthode nous paraît devoir être réservée, à partir de 16 à 18 ans, pour l’extraction des corps étrangers de petit volume introduits dans la vessie et des petits calculs de 1 centimètre à l“,l/2 de diamètre que la lithotritie ne peut réduire en fragments assez ténus pour une évacuation immédiate.

Les données statistiques font à peu près défaut quand il s’agit d’établir la valeur comparative des diverses méthodes de taille chez la femme. D’après tous les faits réunis par Hybord, 21 1 tailles donnent 29 décès ou 9 pour 100, en confondant les résultats fournis par les diverses méthodes et leurs différents procédés.

La taille sus-pubienne bénéficie chez la femme comme chez l’homme des heureuses modifications apportées dans ces dernières années à son exécution. La mortalité relevée jusqu’à ce jour a été de 17 pour 100 entre les mains de Frère Côme et avait fait absolument rejeter cette opération par Malgaigne et Lane. Cette taille reste cependant seule applicable aux pierres volumineuses, surtout dans le jeune âge où les autres méthodes d’extraction ne peuvent être exécutées.

La taille uréthrale paraît devoir être réservée aux petites filles pour qui la lithotritie est une mauvaise opération (Walshamjet chez lequelles la dilatation de l’urèthre et la taille vaginale sont impossibles. Chez les femmes adultes, elle expose à l’incontinence d’urine, bien que cette proposition ait été contestée par Périer et Th. Anger. Sur 12 cas, on compte 2 morts, 2 incontinences permanentes, 4 temporaires (Rogie). L’incontinence n’est donc pas fatale après cette taille (Pamard, Richet, Anger, Paulet) ; mais cette méthode ne permet que l’extraction de calculs n’excédant pas 25 à 30 millimètres et n’est pas supérieure à la dilatation, qui permet la sortie de calculs de même dimension et expose peut-être moins à l’incontinence d’urine.

La taille vaginale ne serait pas inapplicable aux petites filles, comme on l’a dit, si l’on ne reculait pas devant la défloration du sujet. Collins Waren rapporte un certain nombre de cas dans lesquels elle a été pratiquée avec succès sur de jeunes enfants.