TAILLE. — COMPLICATIONS DE LA T. HYPOGASTRIQUE

d’urine peut se produire. Petersen, Albert de Vienne, recommandent la même pratique; Tisseire, Baudon, ont propose des procédés de suture plus ou moins compliqués qui mallicureiisement manquent de sanction, n’ayant jamais été appliqués sur l’homme.

Vincent de Lyon a de même décrit, d’après des expériences sur des chiens, divers procédés de suture vésicale auxquels on peut faire le même reproche.

En France, notre expérience n’est pas faite à cet égard; dans trois cas où Monod pratiqua la suture vésicale, deux fois il se fit une infiltration d’urine rapidement mortelle, tandis que dans la statistique de Flury on relève ce fait que dix fois on a fermé la plaie de la vessie par la suture et que dans ces dix cas la guérison a eu lieu.

En l’état actuel des choses, nous ne saurions nous prononcer. Le drainage exact de la vessie à l’aide des deux gros tubes, sans aucune tentative de réunion, a donné dans les dernières opérations fait('S en France un trop bon résultat pour que nous ne le recommandions pas avec confiance, sans cependant rejeter de parti-pris la suture vésicale. Si l’on cherche à obtenir ce résultat, la suture devra être pratiquée de préférence, comme pour l’intestin, par le procédé de Lembert, sans intéresser la muqueuse, à l’aide de soie phéniiiuée; les fils seront nombreux et rapprochés; la plaie abdominale ne sera pas réunie dans toute son étendue et sera soigneusement drainée à sa partie inférieure ; la vessie sera vidée par un cathétérisme régulièrement répété et ne renfermera pas de sonde à demeure, et toutes les précautions antiseptiques devront être mises en pratique.

Complications de la taille hypogastrique. — On n’observe guère que la péritonile et IHnfütralion d'urine comme complications de la taille sus-pubienne. La péritonite est rare; elle peut être due à une blessure du péritoine ou à une inflammation de voisinage propagée à la séreuse. Günther n’en rapporte que 8 cas sur lesquels 5 ont été causés par une lésion du péritoine, et Flury, sur 74 opérations, signale 6 cas de mort par péritonite dont 1 par blessure du péritoine. L’inflammation peut se localiser autour de la vessie et se terminer par la production d’adhérences; au contraire, elle peut se généraliser et revêtir tous les caractères de la péritonile Iraumatiqiie suppurée.

La complication la plus redoutable après la taille hypogastrique est, sans conteste, l’infiltration d’urine ou plus exactement le phlegmon septique aigu qui succède rapidement aux manœuvres de l’opéra! ion et à l’inlroduciion de l’urine dans le tissu cellulaire périvésical. Il faut tenir compte en effet, dans la production de cette grave complication, de ces deux éléments, la contusion et la déchirure du thsu cellulaire de la région et le passage d’une urine plus ou moins altérée. Ces accidents de cellulite pelvienne diffuse et gangréneuse ne se montrent guère que dans le cas de découverte difficile de la vessie ou d’exiraction laborieuse du calcul; Bulles ne signale cette complication que 7 fois sur 428 cas, et Flury 5 fois sur 92; Broussin l’a observée 5 fois sur 14 cas, projtorlion

84 TAILLE. — ikdications de la t. appkéciation des méthodes. beaucoup plus considérable ; dans deux de ces derniers faits, l’opération avait été faite sans le ballonnement rectal, et dans le troisième le calcul était énorme (Monod.)

Cette complication s’annonce par une forte élévation de la température, par des phénomènes d’adynamie, par de la sensibilité au niveau de la région hypogastrique ou dans une des fosses iliaques, par l’écoulement d’un liquide sanieux et noirâtre au niveau de la plaie hypogastrique ; elle peut s’aggraver par son extension au péritoine et se termine fatalement par la mort. Dès les premiers instants où l’on soupçonne l’invasion des accidents, on devra se hâter de désunir la plaie abdominale, si sa réunion avait été tentée, faire dans toute la région des injections désinfectantes très-répétées et établir un drainage du cul-de-sac rétropubien au moyen d’un ou de plusieurs gros tubes en caoutchouc que l’on fera ressortir par des contre-ouvertures pratiquées au-dessous de la symphyse pubienne ou dans son voisinage.

On a encore signalé comme des complications possibles et plus ou moins éloignées de la taille hypogastrique la formation d’abcès périvéslcaux, la persistance de fistules urinaires, l’éventration au niveau de la cicatrice abdominale; ce sont des accidents exceptionnels sur lesquels nous n’avons rien de particulier à dire.

Indications de la taille ; appréciation et choix des méthodes et des procédés. — Quelles sont les indications de la taille et, quand cette opération est reconnue nécessaire, quelle méthode, quel procédé devra-t-on adopter?

Les indications de la taille sont devenues notablement plus rares depuis l’introduction dans la pratique courante de la lithotritie et surtout de la lithotritie rapide ou litholapaxie (Bigelow) ou lithotritie à séances prolongées (Guyon). On peut dire aujourd’hui que dans le traitement des calculs vésicaux la taille doit être une méthode d’exception ; qu’entre des mains habiles elle doit le plus souvent céder le pas à la lithotritie nouvelle, que celle-ci remplit une grande partie des indications de la taille périnéale et qu’aujourd’hui la taille ne vit plus que des contre-indications de la litholapaxie.

On sait en quoi diffère cette lithotritie rapide de la lithotritie à séances répétées : sous le sommeil chloroformique, à l’aide d’instruments puissants, avec un nombre de prises aussi considérable qu’il est nécessaire, elle obtient le broiement complet, la pulvérisation du calcul en fragments assez ténus pour permettre leur évacuation immédiate soit par aspiration, soit par lavages répétés.

Imaginée par Bigelow (1878), adoptée par Thompson, Guyon, et par la généralité des chirurgiens, cette heureuse modification de l’ancienne lithotritie réalise un des plus grands progrès de la thérapeutique urinaire. Applicable, à part de très-rares exceptions , à tous les malades qui auraient pu supporter l’ancienne lithotritie, elle rend possible cette méthode de traitement des calculs dans des cas qui jusqu’alors ne semblaient être justiciables que de la taille. Nombre d’arguments qui récemment encore

pouvaient être invoqués en faveur de cette opération ont perdu de leur valeur et ne sauraient plus tenir devant les résultats acquis.

Depuis l’introduction de la lithotritie dans la pratique (1824), les indications de la taille étaient surtout tirées de l’âge du sujet, de son état général, de l’état des organes urinaires, du volume et de la nature du calcul; c’est encore dans l’examen raisonné de ces conditions que doivent se trouver les indications de l’une ou de l’autre opération; mais nous verrons, chemin faisant, que certaines contre-indications à la lithotritie ancienne qui commandaient la taille n’existent plus pour la lithotritie à séances prolongées ou lithotritie rapide.

Je dois placer ici, avant toute discussion des indications opératoires, une remarque générale des plus importantes ayant trait à l’opérateur. La lithotritie ordinaire et surtout la lithotritie nouvelle ne sont pas des opérations qui puissent s’improviser ni s’apprendre en une seule fois ; leurs manœuvres sont d’une extrême délicatesse et demandent une habileté qui est le fruit de l’habitude. Exécutées par une main inexpérimentée, elles peuvent être cause des accidents les plus graves et des dangers les plus considérables ; pour se passer dans la profondeur et hors de la vue, les lésions n’en peuvent pas moins entraîner la mort à bref délai. Or, si la taille avec ses difficultés et ses dangers paraît une intervention plus importante, il n’en est pas moins vrai que pour des mains moins exercées elle reste une opération plus abordable que la litholapaxie; elle appartient davantage au domaine de tous les chirurgiens, et en dépit de quelques incorrections elle fera courir moins de risques au malade qu’une lithotritie mal conduite. Gomme l’a dit excellemment Desnos, si le domaine de la lithotritie s’est étendu pour le malade, il n’en est pas de même pour le chirurgien : « Ce n’est pas impunément qu’on peut manœuvrer si longtemps dans une vessie, à moins de s’être longtemps exercé à ce manuel opératoire. » Ce que la lithotritie a gagné en étendue d’indications, elle l’a peut-être perdu en facilité d’exécution.

Age. — L’enfance constitue une condition favorable à la taille; Thompson et Holmes tendent à en faire la méthode générale au-dessous de 16 ans. Le petit volumede la prostate, du bulbe et des plexus veineux, offre des conditions de succès. Dans la période de 6 à 11 ans, les statistiques ne donnent qu’une faible mortalité de 4 à 5 7o- Néanmoins, on ne peut plus dire que l’enfance peut être regardée comme une contre-indication à la lithotritie (Le Fort). Quand il était nécessaire de répéter les séances huit, dix ou quinze fois, bien des éléments entraient en effet en ligne de compte pour faire rejeter cette opération : l’indocilité du petit malade rendant difficile l’introduction et lesmanœ.uvres des instruments, l’irritabilité considérable du corps et du col de la vessie contractée sur le calcul et s’opposant à toute injection, exaspérée par l’introduction fréquente des lithotriteurs ; la facilité de l’engagement des calculs dans l’urèthre favorisé par la contraction spasmodique de la vessie, l’absence de prostate, la large embouchure de l’urèthre, étaient autant de conditions défavorables à la lithotritie. Tous les chirurgiens avaient eu cepen-

86 TAILLE. — indications de la t. appréciation des méthodes.

dant recours à ce moyen avec des chances variables et avaient tenté de formuler les indications de cette méthode en se basant principalement sur l’àge du sujet. Avec la litholritie rapide les choses doivent être envisagées d’une tout autre façon : l’indocilité du sujet, les spasmes vésicaux, ne doivent plus compter, grâce au chloroforme; l’engagement des calculs est prévenu par leur pulvérisation complète et leur évacuation immédiate. Guyon [in Th. de Desnos) a broyé et évacué en une séance avec succès chez un enfant de 4 ans un calcul de 2 centimètres de diamètre pesant 8 grammes.

Néanmoins, on peut dire qu’au-dessous de 5 ans la taille reste la méthode de choix, à cause de la difficulté d’obtenir par la lilhotritie le broiement complet dans les vessies d’enfants dont les parois souvent flasques et dépressibles font que le calcul échappe.

Jusqu’à 10 à 12 ans, on s’adressera à la lilhotritie rapide, si le calcul est petit et friable, et on fera la taille, s’il dépasse 2 centimètres à 2 centimètres 1/2. Au delà de 14 ans, l’enfance présente les mêmes indications que l’âge adulte. On peut donc être beaucoup moins systématique que Thompson etilolmes, pour qui, jusqu’à 15 ans, il n’existe pas de méthode plus sûre et plus efficace que la taille latérale pour délivrer les calculeux.

La mortalité après la taille aiigmènle avec l’âge. Sur 1104 cas détaillé pratiquée en Angleterre, la mortalité de 1 à 5 ans a été de 1 : 14, de 6 à 11 ans de 1 : 23; de 12 à 16 ans de 1 : 9 ; de 17 à 20 ans, de 1 : 7. Sur 725 opérés, de 21 à 81 ans, il y eut 150 morts ou 1 : 5 environ. Les indications de la taille doivent donc se tirer de l'âge des sujets chez qui elle devient plus grave avec le nombre des années; sur 800 opérations pratiquées chez l’adulte par Thompson, 422 lithotrilies donnent 32 morts ou seulement 7,6 “/o? tandis que 78 tailles comptent 29 morts ou

Au-dessus de 70 ans, à moins de contre-indications spéciales, la lithotritie rapide doit donc être la méthode de choix ; elle prévient le séjour prolongé au lit et l’affaildisscment qui en est la conséquence et elle a donné de très-beaux résultats ; Guyon a opéré avec succès par cette méthode des malades de 82 ans et de 84 ans, et la statistique indiquo qu’audessus de 70 ans 37 calculeux ont guéri par la lithotritie rapide (Desnos).

État général; état des organes urinaires. — Si l’on est en présence d’un état cachectique avancé lié ou non à la cystite ou à la néphrite calculeuse, il est évident que la taille et la lithotritie sont tout aussi contreindiquées l’une que l’autre. S'il s’agit d’individus affaiblis, épuisés, sans lésions de l’appareil urinaire, la lithotritie devra être préférée (Thompson), et surtout la lithotritie rapide, dans laquelle le traumatisme est peu considérable et n’est pas répété. La taille avec sa perte indispensable de sang, avec la suppuration plus ou moins prolongée, avec les hémorrhagies secondaires possibles, avec la facilité des escharificalions sacrées, ne donnerait que peu de chances de succès.

Le plus souveat, chez les calculeux, l’état général est trop intimement lié au fonctionnement de la vessie et des reins pour que l’état de ces oi’ganes n’entre pas d’abord en ligne de compte. Envisagées à ce point de vue, les indications de la litliotritie étaient encore très-restreintes jusque dans ces dernières années et la préférence était donnée à la taille. Si les lésions vésicales ou rénales ne contre-indiquent pas toute opération, si dans ces cas on croit pouvoir opérer, dit L.Le Fort, c’est à la taille et non à la litliotritie qu’on devra avoir recours; car l’introduction répétée des instruments lithotriteurs pourra exaspérer les accidents locaux plus que ne le ferait la taille. L’apparition fréquente d’accès de fièvre survenant après un catliétcri.^me explorateur, une trop grande susceptibilité de l’organisme, engageront encore à recourir à la taille plutôt qu’à la lilhotritie (Le Fort). Cette opinion a pu être notablement modifiée, mais les faits ne peuvent être catalogués en bloc et doivent être soigneusement distingués.

Parmi les affections urinaires, en effet, les unes sont faciles à reconnaître, comme la cystite ; les autres au contraire, comme les altérations rénales, peuvent souvent n’être que soupçonnées, et cependant ce sont ces dernières qui créent les plus grands dangers au moment de l’intervention.

Dans le cas de cystite calculeuse rebelle, tenace, l’indication est nette; il ne faut pas hésitera débarrasser la vessie même pendant qu’elle est enflammée. La taille était naguèie en cette circonstance la méthode de choix propre à vider la vessie sans l’irriter par une introduction répétée d’instruments. La lithotritie nouvelle semble dans ce cas offrir plus d’avantages; de nombreux malades ont vu leur cystite disparaître en quelques jours après une seule séance : sur 226 opérations de la pratique de Guyon, 72 fois elle a disparu sans laisser de traces, 16 fois elle a continué après le débarras de la vessie (Desnos) . bataille reste indiquée quand cette cystite aiguë ou chronique a déterminé une irritabilité telle de la vessie qu’elle ne puisse être calmée par l’anesthésie chloroformique; elle est encore moins dangereuse que la lithotritie rapide, pratiquée surtout par des mains peu exercées, dans les cas connus sous le nom de cysiite fongueuse. La muqueuse est alors extrêmement vasculaire et le danger des manœuvres peut être considérable. La lithotritie n’est applicable dans ce cas que .«-i elle peut réaliser un broiement complet avec évacuation immédiate ; or, les manœuvres doivent être faites avec des ménagements extrêmes, sous peine de provoquer des hémorrhagies incoercibles, et doivent être nécessairement prolongées pour obtenir la fragmi ntation complète, de sorte que nous recommandons ici la taille, qui débarrasse la vessie d’un seul coup, de préférence à la lithotritie, fort difficile en pareille circonstance.

En dehors de la maladie de Bright qui se traduit par ses symptômes et ses signes habituels, les altérations rénales ne peuvent guère être que soupçonnées. Liées soit à la production ancienne de calculs siégeant dans le rein, soit à un obstacle situé sur le trajet des voies urinaires, ces altérations, qui peuvent aller depuis la simple congestion temporaire et

88 TAILLE. — isdicatioks de la. t. appréciation des méthodes. limitée de la muqueuse des bassinets jusqu’à la destruction presque complète de l’organe, ne se révèlent par aucun signe caractéristique. Les urines peuvent ne présenter aucun changement ni dans leur quantité ni dans leur qualité ; la sensibilité de la région rénale peut ne pas être exagérée, l’état général du sujet peut être satisfaisant en apparence. Quelques accès de fièvre ou une fièvre continue peuvent mettre sur la voie et faire soupçonner la complication.

L’étude de cette fièvre peut conduire à de précieuses indications. Chez un malade calculeux de bonne apparence, chez qui une exploration de la vessie ou du canal, une fatigue, un excès quelconque, détermine un accès de fièvre, l’état d’intégrité des reins doit être mis en doute et la fièvre soumise à une observation rigoureuse.

Cesse- t-elle après un violent accès pour ne se reproduire qu’à l’occasion de la même cause qui l'a fait naître une première fois , on peut craindre le retour des mêmes accidents, mais il est bien probable que les accès de fièvre sont sous la dépendance du corps étranger lui-même et que son ablation les fera disparaître. C’est alors qu’il faut suivre la marche de la fièvre, condamner le malade au repos et, dans une période d’accalmie, extraire la totalité du calcul en une seule séance. Ici encore la taille sera préférable pour la généralité des chirurgiens, bien que la lithotritie nouvelle ait réussi dans ces circonstances entre des mains expérimentées.

Que si, au contraire, à cet accès provoqué ou à cette fièvre développée spontanément en apparence succède un état fébrile continu, avec ou sans frisson, avec une ascension régulière de la température sans défervescence, avec un état général mauvais, c’est au traitement médical qu’il faudra avoir recours, car le parenchyme rénal est très-probablement altéré ou bien on est en face d’une intoxication urineuse à marche rapide (Desnos). La fièvre seule suffit à faire la contre-indication et à révéler une désorganisation avancée du l’ein.

Il en est de même dans les lésions avérées et reconnaissables du parenchyme rénal, dans la néphrite suppurative aiguë, dans la pyélonéphrite calculeuse ; l’abstentio'n doit être la règle tant qu’il y a de la fièvre et l’intervention dans une période apyrétique ne peut être tentée qu’avec les plus faibles chances de succès, qu’on s’adresse à la taille ou à la lithotritie rapide. En pareil cas ne sont permises que les méthodes d’extraction capables de vider la vessie d’un seul coup et peut-être encore faut-il ici préférer la taille pour les mêmes raisons que nous avons déjà exposées.

Dans des conditions moins graves, dans la néphrite interstitielle, l’indication opératoire est plus nette ; grave comme toute intervention chez un individu porteur de reins malades, l’opération peut améliorer l’état rénal en supprimant l’inflammation de la vessie et sa tendance fatale à se propager vers les voies urinaires supérieures. Ici, la lithotritie rapide peut donner les plus beaux succès; les urines deviennent limpides et la guérison totale peut arriver.

En résumé, dans le cas de lésions rénales, toute opération qui débarrassera rapidement et complètement la vessie de son contenu pathologique peut être considérée comme utile. Comparée à la lithotritie ancienne, la taille dans ces cas reste la méthode de choix; comparée à la lithotritie nouvelle, elle perd du terrain, mais elle reste une bonne et utile opération d’une exécution plus facile et moins périlleuse, à mon sens, que les manœuvres prolongées dans une vessie malade et au voisinage de reins altérés.

En général, le rétrécissement de l’urèthre ne constitue pas une indication de la taille. Si les indications de l’évacuation vésicale ne sont pas absolument pressantes, on pratiquera d’abord la dilatation du rétrécissement ou même sa section et on exécutera ensuite la lithotritie. Thompson conseille dans ces cas l’usage de lithotriteurs de petit volume et le maintien à demeure dans l’urèthre, dans l’intervalle des séances, d’une bougie pour conserver la dilatation du canal. Cette conduite, bonne à tenir quand il était nécessaire de répéter les séances de broiement, doit être remplacée par une séance unique de lithotritie rapide, une fois que le passage est suffisant pour l’introduction du lithotriteur et de la sonde à évacuation.

Mais dans d’autres cas la cystite produite à la fois par le calcul et le rétrécissement a pu retentir sur les reins d’une façon assez prononcée pour que chaque tentative de dilatation uréthrale soit suivie d’accès de fièvre plus ou moins forts; le traitement se trouve alors indéfiniment prolongé, entrecoupé d’incidents et fertile en surprises. Il vaut mieux dans ce cas vider la vessie par la taille et après la chute des accidents vésicorénaux entreprendre la cure du rétrécissement. Ce sont des conditions complexes, heureusement assez rares, dans lesquelles les combinaisons morbides ne laissent pas que d’être fort embarrassantes au point de vue de la conduite à tenir.

Nous en pourrions dire autant de l’hypertrophie de la prostate; dans la majorité des cas, elle ne constitue un obstacle à la lithotritie et ne devient une indication de la taille que si en même temps la vessie est trèsintolérante, épaissie et indurée. Aujourd’hui, la lithotritie nouvelle, n’exigeant pas l’intrc^uction répétée des instruments, permettant d’extraire par l’aspiration les fragments amassés dans le bas-fond vésical, d’où la contractilité seule de l’organe serait impuissante à les chasser, peut triompher des obstacles créés par ces conditions. Le chirurgien devra redoubler de prudence et mettre toute son habileté en œuvre pour chercher et broyer les fragments situés au-dessous du -col de la vessie avec le lithotriteur maintenu presque vertical, position dans laquelle les dégâts sont encore plus faciles à produire dans le réservoir urinaire.

Volume et nature du calcul. — Les indications les plus nettes de la taille sont fournies par le volume du calcul ou sa nature.

Jusque dans ces dernières années, on pouvait considérer comme trèsexacte la formule suivante acceptée par tous les chirurgiens : toute pierre

"90 TAILLE. — INDICATIOSS de la t. appréciation des méthodes.

dont le diamètre dépasse cinq centimètres est réfractaire à la lithotritie et nécessite la taille, quelle que soit sa nature.

Celle limite extrême n’était pas même admise par tous les chirurgiens ; pour un grand nombre, un calcul de 4 centimètres de diamètre était déjà une contre-indication au broiement. Thompson avait fixé comme limite 2 '1/2 et J. Paget ne voulait pas qu’on fit plus de trois séances.

Mais la (jueslion de volume ne saurait être distraite de la question de consistance : un calcul [ihosphalique mou, de 0,05 et plus, pourra être broyé et sera donc justiciable de la lilholritie nouvelle, tandis que pour une pierre d’acide urique, dure, atteignant ou dépassant 4 centimètres, k taille doit être préférée (Le Fort), et pour les calculs d’oxalate de chaux dont la dureté est excessive, Le Fort, Thompson, n’admettent la lithotrilie que jusqu’à 2 centimètres de diamètre.

Les limites de la lithotrilie sont ici faciles à établir ; elle ne doit renoncer qu’à ce qu’elle ne peut mécaniquement pas faire (Desnos). 11 faudra donc pousser les manœuvres aussi loin que possible, chercher le sens dans lequel une pierre volumineuse peut être saisie, varier les instruments de préhension, tenter la fragmentation à l’aide de la percussion sur le lilhotriteur avec le maillet et ne renoncer au broiement que si toutes les tentatives échouent.

Je répète ce que j’ai déjà dit plus haut : autorisées entre les mains d’un diirurgien rompu à cette pratique, ces maaoeuvres délicates et dangereuses ne sauraient être recommandées pour tous, et, pour ma part, je crois prudent, m’adressant à la généralité des opérateurs, de conseiller la taille avec un de ses procédés appropriés au cas particulier, toutes les fois que l’examen démontrera une pierre dépassant 5 centimètres de diamèireou qu’une tentative de broiement indiquera une dureté excessive du calcul, celui-ci n’eût-il que 2 à 4 centimètres de diamètre.

A ce point de vue, la taille restera par excellence la méthode de traitement des calculs de gros volume ou de dureté excessive.

La taille étant reconnue nécessaire, à quel procédé de taille doit^on recourir? Si l’on ne s’en rapportait qu’aux enseignements de la statistique qu’il est bon de connaître sans en exagérer la valeur, les procédés de la taille périnéale seraient bien supérieurs à la taille hypogastrique. Nous résumons ici, en l’empruntant à M. Chauvel, le tableau de la mortalité pour les différents procédés de taille, dressé d’après les chiffres fournis par divers auteurs :

Cystotomie médiane . 10,7 %

latéralisée . 12,5 “/(,

bilatérale . 15,8 “/g

Lithotritie pi'iiiiéale . 17,8 ®/o

Taille hypogastrique . 26 ®/o

Or, si l’on tient compte que les procédés suivis de la plus faible mortalité ne peuvent être employés avec succès que dans le traitement de calcul d’un volume médiocre, on arrive à faire entrer en ligne de compte un nouvel élément d’appréciation qui n'est autre que le volume du calcul.

Bulles a dressé un tableau fort intéressant que nous reproduisons cidessous dans lequel les résultats sont pour ainsi dire rigoureusement proportionnels au poids de la pierre et dont les conclusions sont toutes différentes de celles de la statistique ci-dessus.

TAILLE LATÉBALE.

TAILLE HrrooAsraiooE.

Snérisoj.

Mort.

Total.

Proportion.

CuérisoB .

Mort.

Total.

Proportion.

Au-dessous de 30 gr.

D’après ce tableau, il est évident que la taille latérale donne de bien meilleurs résultats que la taille sus-pubienne pour les calculs de moins de 30 grammes, qu’elle lui est légèrement supérieure pour les calculs de 30 à 60 grammes (1 : 6, 61 pour 1 : 5,55), mais que pour les calculs de 60 à 90 grammes elle est inférieure à sa rivale (1 : 2,18 pour 1 : 3, 50) et que cette infériorité va en s’accentuant pour les calculs dont le poids dépasse 90 grammes.

Or, aujourd’hui, à moins de conditions particulières sur lesquelles nous avons insisté plus haut, une pierre de 60 grammes est justiciable de la litliotritie rapide et la taille ne pourra être proposée d’emblée que pour les calculs dont les dimensions font piésumer un poids plus élevé ou que leur dureté ne permet pas d’attaquer par les instruments lithotriteurs. Dans le premier cas, la concrétion dépasse 5 centimètres, dimension-limite (|ue nous avons fixée; dans le deuxième, elle est d’une dureté excessive et ne dépasse pas 2, 3 ou 4 centimètres.

La combinaison du broiement avec la taille a permis d’étendre les limites du volume des calculs capables de passer par les incisions des tailles périnéales, à condition que ce calcul soit suflisamment friable pour ne pas résister aux tenettes ou aux brise-pierres. Or, nous avons déjà fait ressortir les dangers de cette manœuvre, la difficulté de la prise du calcul, la nécessité de la répétition des prises, la po-sibilité de l’oubli de fragments dans la vessie, les dangers de l’exploration du canal vésico-prosta tique, etc...

Cependant, si la litliotritie rapide est contre-indiquée et si l’examen a démontré la présence d’un calcul volumineux et friable, rien ne s’o[)posera à ce que l’on s’adresse à l’un des procédés de la taille périnéale en aidant la sortie de la jiierre par une fragmentation assez complète pour qu’on n’ait pas d’efforts violents à exercer dans le temps d’extraction. Les plus grands dangers de la taille étant liés aux déchirures du col et de la

92 TAILLE. — indications de la t. appréciation des méthodes.

prostate, toutes les manœuvres qui auront pour résultat de diminuer ces chances de lésions agrandiront les indications de la taille périnéale. La grande difficulté consiste dans le diagnostic exact de la nature du calcul et de sa résistance au brise-pierres, sur laquelle on peut être trompé par l’adjonction de couches phosphatiques molles et friables autour d’un noyau d’acide urique dur et incassable.

Nous verrons plus bas qu’en pareil cas la tendance actuelle accorde la préférence à la taille hypogastrique.

Les mêmes hésitations n’existent plus quand l’examen de la vessie y fait constater une pierre dure, absolument rebelle à la lithotritie, d’un petit volume n’excédant pas 1, 2 ou 3 centimètres de diamètre. Ces cas appartiennent de droit à la taille périnéale.

La taille médiane serait le procédé de choix, si l’on était sûr d’avoir affaire à un calcul dont les dimensions soient contenues entre 1 centimètre et 2°, 5. La facilité d’exécution du procédé grâce à la moindre épaisseur des tissus à traverser, l’absence d’hémorrhagie, à moins de lésions du bulbe ou de son artère , la section des parties molles superficielles et profondes sur la ligne médiane, partie la moins vasculaire, la rectitude du trajet favorable aux manœuvres de préhension et d’extraction et ensuite à l’écoulement de l’urine, font de ce mode de taille un procédé simple et peu dangereux. En outre, la section de la prostate pourrait se faire sans blessure des conduits éjaculateurs dont l’un au moins se trouve blessé dans la taille latéralisée (Bouisson).

Malheureusement tous ces avantages du procédé n’existent que si le calcul est petit et sont perdus dès qu’il excède 2”, 5 ou 3 centimètres maximum.- Car nous n’admettons pas la taille membraneuse d’Allarton suivie de broiement ou la lithotritie périnéale de Dolbeau remplacée par la lithotritie rapide.

En résumé, on devra réserver la taille médiane aux seuls cas suivants ; calcul d’oxalate de chaux ou d’acide urique incassable, de 25 millimètres de diamètre maximum et au-dessous ; extraction de corps étrangers peu volumineux introduits accidentellement dans la vessie et ne pouvant être extraits par les voies naturelles, après les manœuvres de la lithotritie.

La taille latéralisée avec ses dérivés, la taille bilatérale et la tailla prérectale, sont les procédés que les conquêtes chirurgicales récentes tendent le plus à faire abandonner. Ils s’adressent en effet aux cas intermédiaires compris entre les toutes petites pierres qu’une taille médiane peut extraire avec moins de dangers et les plus volumineuses que les perfectionnements de la taille hypogastrique permettent de retirer avec de plus grandes chances de succès. La plupart des cas intermédiaires comprenant les calculs de 3 centimètres, 4 centimètres, et même 5 centimètres, sont aujourd’hui justiciables de la lithotritie rapide. Dans le relevé fait par M. Desnos et portant sur 226 cas, treize fois le calcul mesurait 4 à 5 centimètres; trois fois il mesurait 5 centimètres et même 5 centimètres f/2, et sur les 13 premiers 3 furent suivis de mort, les 3 derniers donnèrent 3 guérisons.

La taille latéralisée a été de tous les procédés le plus souvent mis en pratique ; la statistique de Gross ne comprend pas moins de 9000 tailles latéralisées; en Angleterre, Thompson l’emploie dans tous les cas, chez l’adulte et chez le vieillard comme chez l’enfant, pour les petits et les gros calculs. La mortalité de cette opération prise d’une façon générale, sans tenir compte de l’âge des sujets, est de 12, 5 pour 100 ou de 1 : 8 opérés ; nous avons vu plus haut que cette mortalité augmente notablement avec Tâge du sujet et avec le volume des calculs.

Le plus grave reproche qu’on puisse faire à cette taille est de ne permettre l’extraction de calculs volumineux qu’en dépassant les limites de la loge prostatique et en blessant les plexus veineux et le tissu cellulaire ambiant. Les incisions multiples n’augmentent guère la voie de sortie, car elles ne s’adressent pas à la plus grande résistance due au manque d’élasticité de la prostate et de ses couches extérieures. En outre, les hémorrhagies dont nous avons longuement parlé plus haut ont lieu surtout dans la taille latéralisée et se produisent dans les conditions où il est nécessaire soit d’agrandir par des incisions le trajet superficiel ou profond, soit de le violenter dans une extraction laborieuse.

Les avantages de ce procédé sont néanmoins considérables : il est d’une exécution facile, il permet d’éviter presque sûrement le bulbe et le rectum et d’épargner constamment un des conduits éjaculateurs. Chez les enfants, il a donné les meilleurs résultats et mérite d’être conservé.

Chez l’adulte, nous le réserverons, dans le cas de contre-indications de la lithotritie, aux calculs mesurant de 3 à 5 centimètres, à condition que ces derniers soient susceptibles d’être broyés avant leur extraction, chez des sujets dont le périnée ne sera ni trop épais ni trop gras pour rendre difficiles l’exploration de la vessie et l’inti’oduction des instruments et chez lesquels l’examen préalable ne démontrera pas une hypertrophie prostatique capable de faire obstacle à la dilatation du trajet et aux recherches pour l’extraction.

Dans ces cas, nous préférons encore la taille bilatérale qui, de l’aveu de tous les chirurgiens, donne la plus large voie. Modifiée parNélaton, la taille bilatérale devenue taille prérectale permet avec un peu d’habitude d’éviter le bulbe et le rectum , mais elle expose comme la taille latéralisée aux mêmes hémorrhagies par lésion des artères du périnée et par déchirure des plexus veineux périprostatiques dès que la pierre e.st volumineuse. Elle entraîne presque sûrement la section des deux conduits éjaculateurs.

Au point de vue pratique, nous ne voyons pas une grande différence ni dans les indications, ni dans la difficulté opératoire, ni dans les résultats, entre la taille latéralisée, la taille bilatérale et la taille prérectale. L’une et l’autre s’adressent aux mêmes calculs, et je ne saurais conseiller un procédé de préférence à l’autre. Ici, l’opérateur est libre d’exécuter l’opération qui lui convient le mieux et dont le manuel opératoire lui est le plus familier, et, si l’on veut mon sentiment à cet égard, basé sur une expérience personnelle peu considérable et appuyé sur la manière

94 TAILLE. — isdications de la t. appréciatios des méthodes. généralement adoptée en France, je conseillerais la conduite suivante : Dans les conditions énoncées ci-dessus où nousailmettons la taille, taille prérectale, chez l’adulte, ou incision médiane superficielle de lleliquet avec incision bilatérale de la prostate ; taille latéralisée ou taille bilatérale de Dujiuytren, pour l’enfant chez qui le bec de la prostate n’existe pas, avec incision transversale de la glande dont les rayons obliques postérieurs sont très-peu développés.

La statistique déplorable de Guersant, chez l’enfant, dans laquelle la taille bilatérale adonné 14 pour 100 de mortalité, explicable peut-être par une série malheureuse ou par mauvaises conditions de milieu, ne saurait nous empêcher de recommander ce procédé, car entre les mains de Marjolin, à i’bôpital Sainte-Eugénie, pendant une série d’années, il a donné les meilleurs résultats.

La taille hypogastrique peut être mise aujourd’hui en comparaison avec les meilleurs procédés de taille périnéale, et on ne peut [dus croire qu’elle ne saurait être absolument indiquée que pour des calculs d’un volume considérable. La mortalité élevée (26 pour 100) accusée par toutes les statistiques réunies ne constitue pas un argument contre cette opération; nous avons montré plus haut que pour les gros calculs et chez le vieillard, même dans les statistiques anciennes, elle était moins meurtrière que les procédés de taille périnéale, malgré les conditions mauvaises où celte opération a été pratiquée, chez des sujets en général âgés, porteurs depuis de longues années de calculs très-volumineux et atteints dans nombre de cas de lésions vésicales et rénales capables d’entraîner par elles-mêmes une issue funeste après toute espèce d’intervention.

La taille sus-pubienne présente de grands avantages : grâce au ballonnement du rectum qui amène la vessie sous la main du chirurgien, elle est d’une exécution facile; elle n’expose pas à l’hémorrhagie par l’absence de gros vaisseaux sur le trajet des incisions. Elle respecte le col de la vessie et les canaux éjaculateurs et par là même est incapable de produire l’incontinence d’urine ou l’impuissance ; elle donne une large voie pour l’extraction des calculs, l’exploration de la vessie et la recherche des débris toujours difliciles dans les tailles périnéales suivies de fragmentation.

Nous n’insistons plus sur la sécurité et la facilité apportées à l’opération par l’antisepsie et le ballonnement rectal; nous avons traité ce sujet plus haut. 11 ii’est plus permis de dire que la contre-indication la plus fréquente delà cystotomie sus-pubienne, c’est l’impossibilité matérielle de la pratiquer précisément dans les cas où elleest nécessaire. Calculsvolumineux et vessie rétractée et intolérante sont des conditions presque toujours réunies. Dans ces cas, il n’est [ras possible de distendre la vessie par une injection et souvent on ne peut parvenir à y faire entrer un conducteur (Chauvel). Le soulèvement possible de la vessie par le ballonnement du rectum, alors même qu’elle est rétractée, fait tomber ces arguments et permet de passer outre.

Nous rappellerons la rareté de la lésion du péritoine et de la péritonite (6 fois sur 74 cas. Flury ; 0 sur 14 opérations, Broussin) et la possibilité

d’éviter l’infiltration d’urine par le drainage rigoureux de la vessie pratiqué comme nous l’avons longuement décrit.

La grande indication de la taille hypogastrique est tirée surtout du volume et de la dureté de la pierre : Tout calcul dont le diamètre atteint ou excède 5 centimètres et qui ne peut être réduit par la fragmentation trouvera par cette opération une voie de sortie moins dangereuse que par tout autre procédé. Michel de Strasbourg ajoute les indications suivantes ;

1“ Les calculs emprisonnés dans des loges situées sur le plan antérosupérieur ;

2° Les cas où l’urèthre est tellement déformé qu’il y a impossibilité de faire parvenir un conducteur dans la vessie.

Petersen indique la taille haute : 1° pour les grosses pierres dures; 2“ pour les pierres enchatonnées ; 3“ pour les pierres situées derrière des diverticules de la prostate ; 4° pour l’hypertrophie de la prostate ; 3° chez tes hémori’hoïdaires; 6“ chez les personnes grasses ; 7“ pour les tumeurs de la vessie ; 8“ pour les rétrécissements imperméables.

Les deux premières indications ne donnent pas matière à discussion et sont admises par tout le monde. L’hypertrophie de la prostate constituerait aussi une indication formelle d’après Le Dentu et Th. Anger. « Ariivée à un certain degré de tuméfaction et de dureté, cette glande ne cède pas aux incisions; les lèvres de ces dernières restent accolées et les elforts d’extraction n’ont d’autres résultats que d’occasionner des déchirures » (Le Denth).

Les hémorrhoïdes et le développement exagéré du tissu adipeux ne peuvent fournir que des indications tout à fait exceptionnelles.

Il n’en est pas de même du rétrécissement du détroit inférieur du bassin, consécutif au rachitisme (Thompson) ou au traumatisme; dans ces cas, le rapprochement des limites osseuses de la région peut être tel que même un calcul de moyen volume ne saurait les franchir et que tous les temps de la taille périnéale ne pourraient s’exécuter qu’avec les plus grandes difficultés.

Enfin, l’extraction de cerlains corps étrangers de la vessie incrustés de sels calcaires et devenus ainsi beaucoup plus volumineux qu’au moment de leur introduction par l’urèthre ne [)cut être tentée que par la taille sus-puliienne. Dans un cas remarquable, Périer a pu retirer ainsi un tuyau de caoutchouc, d’une longueur de 70 centimètres, d’un calibre répondant au 11“ 20 de la filière Charrière, ayant séjourné plus de six mois dans la vessie et comjdétement incrusté de concrétions calcaires qui en doublaient le volunie. Le malade guérit paifaitement.

Je signale en terminant quelques indications beaucoup moins précises de la taille hypogastrique. Petersen l’a conseillée pour la cure radicale de l’hypertrophie de la prostate, sans qu’à notre connaissance une telle opération ait encore été tentée; Senllleben, Flury et Pcter.'en, la recommandent pour l’extraction des tumeurs de la vessie. Elle a été pratiquée deux fois en même temps que la taille périnéale pour répondre à celte

96 TAILLE. — de la t. chez la fejime. dohmées anatomiques. indication ; l’un des malades guérit (Billroth) , l’autre succomba (Volkmann). Si l’on croit devoir entreprendre une opération de ce genre, la taille sus-pubienne paraît offrir quelque avantage, en ce sens qu’elle porte sur une partie de la paroi vésicale assez rarement dégénérée et parce qu’elle ouvre une voie plus large et plus directe (Féré).

Je rappelle pour mémoire une proposition condamnable faite récemment par Mac Dougall, qui recommande, après John Hunter, l’ouverture liypogastrique de la vessie pour pratiquer le cathétérisme rétrograde dans le cas de rétrécissement infranchissable.

Les résultats excellents obtenus chez les jeunes garçons par la taille périnéale doivent faire réserver la taille sus-pubienne aux cas exceptionnels où la première ne peut être pratiquée.

De 1 à 15 ans la mortalité ne s’y élève en moyenne qu’à 6 pour 100 (Thompson), tandis que la taille hypogastrique donne une proportion trois fois plus grande d’insuccès, soit 18 pour 100. Nous ne saurions donc nous ranger à la proposition de Bardeleben et de Van Goudœver (de Leyde), pour qui, chez les enfants, la taille sus-pubienne doit être considérée comme la meilleure, pour les petites pierres comme pour les grosses, et malgré les brillants résultats obtenus par ce dernier chirurgien et VanMeulen, qui sur 12 cas de taille hypogastrique pratiquée chez des garçons dont le plus âgé avait 17 ans n’eurent pas un insuccès (Mynlieff), nous préférons pour les pierres de petit et de moyen volume la taille latéralisée ou la taille bilatérale.

Nous nous sommes efforcé d’exposer d’une manière aussi claire que possible les indications de la taille et du choix des divers procédés ; nous avons résumé les grandes données du problème à résoudre sans entrer dans des détails dont l’exposition ne peut être faite d’une manière générale et appartient à l’observation de chaque cas particulier. Nous croyons avoir été assez bref pour ne pas avoir besoin de donner des formules générales qui, du reste, ne peuvent pas plus s’appliquer ici qu’à toute autre opération. Nous terminerons en disant : quelle que soit la méthode de traitement des calculs vésicaux, taille ou lithotritie, adoptée d’après les indications particulières à chaque cas, l’opération ne devra jamais être entreprise sans une étude préalable minutieuse des commémoratifs, de l’état des urines, de celui de l’urèthre et de la vessie, des dimensions et de la nature probables du calcul, du mode de fonctionnement des reins, et de la constitution générale du sujet. Du rapprochement et de la comparaison de ces divers éléments et de la connaissance des données scientifiques acquises par l’observation générale naissent tes indications thérapeutiques et opératoires qu’il ne reste plus qu’à remplir avec prudence et habileté.

De la taille chez la femme. — Données an,atomiqües. — ^ La vessie de la femme peut être abordée par la région hypogastrique, par l’urèthre, par le vagin.

Ses rapports avec la paroi abdominale antérieure sont les mêmes que chez l’homme ; ils sont peut-être un peu plus étendus, à cause de la situa-