TÉTANOS. — TRAITEMENT : CODRANTS CONTINUS

nos que pour les cas chroniques, et encore est-il associé à d’autres médications.

Panas (B. Th., 1872) l’employa un des premiers en France, en 1870, avec succès dans un T. traumatique. Il l’associa aux bains de vapeur et à l’opium. May, Figuerra, mélangeaient l’éther, les bains de vapeur, la saignée et le bromure (17mon med., 1869). Bourgeois a guéri un cas chronique avec 30 jours de traitement. Béhier (th. de Guichard), employant le bromure seul, dans un cas spontané avec pouls à 130 et température 29, perd son malade au neuvième jour. Nous trouvons dans la thèse de Landouar (Paris, 1880) sept autres cas de tétanos chronique guéris par le bromure, mais pas un seul cas de tétanos aigu n’a pu être atténué par cette méthode.

Le bromure doit être donné à la dose élevée de 10, 20 grammes et même 24 grammes, pendant 1 à 2 semaines. Southey {Lancet, i811) pendant sept jours a pu administrer 4 grammes toutes les trois heures à un enfant de dix ans, qu’il sauva.

On a signalé à la suite de doses élevées un état d’hébétude, un affaissement général des facultés intellectuelles, Daniel Noble (de Manchester) vit survenir chez un épileptique une atonie de tout le système musculaire, une sorte d’ataxie, comme si une paralysie générale était imminente. Hameau a constaté aussi une sueur visqueuse abondante, avec pouls petit et menace d’asphyxie ; mais ces phénomènes sont plutôt des idiosyncrasies, 'et les accidents sont faciles à conjurer dès qu’on arrête l’administration du médicament.

Le bromure n’agit pas dans le tétanos aigu de façon à maîtriser suffisamment les accidents dysphagiques ou d’asphyxie rapide. 11 est utile dans les cas d’intensité moyenne, curables d’eux-mêmes, parce qu’il diminue la contracture musculaire, sans provoquer comme le chloral les congestions de la tête et du centre nerveux. Il modère au contraire l’hyperthermie, et sous ce rapport il reste un agent utile; « il guérit quelquefois, soulage souvent, ne nuit presque jamais », a dit Gubler.

Knecht, dans sa statistique, porte 10 cas traités avec le choral et le bromure, dont 9 guérisons.

Courants continus. — L’emploi de l’électricité remonterait d’après une note de Matteucci à 1838 [Gaz. méd., 1864). Étudiant avec Nobili l’action des courants continus inverses sur les nerfs, Matteucci pensa que ces courants pourraient diminuer les contractions du tétanos. Le malade qu’ils traitèrent ainsi par le courant d’une pile à colonne de 30 à 40 couples, au moment du passage, n’éprouvait plus de violentes secousses, il pouvait ouvrir et fermer la bouche. L’amélioration dura plusieurs minutes, mais le mal reparut. Le nombre des éléments fut augmenté, des améliorations passagères eurent lieu qui ne sauvèrent pas cependant le malade.

La galvanisation de la moelle a été aussi employée dans le tétanos par Dubreuil etOnimus, en 1870.

C’était un cas de tétanos traumatique survenu au dixième jour d’une

TÉTANOS. - THAITEllEKT : KITniTE d’amïle.

opération ; le pouls était à 120. Le malade fut mis au chloral (6 gr.), on appliqua des courants continus descendants ; ceux-ci déterminaient au moment de leur application une détente complète, puis les contractures se reproduisaient. La maladie avait déjà duré 20 jours et l’électricité avait été employée 9 jours ; il y eut des alternatives combattues par le chloral et l’électricité, après lesquelles le malade fut guéri.

Mendel(Berlm. klin. Wochenschr., 1868) et Le Fort se sont aussi occupés de celte méthode qui, jugée à la Société de chirurgie, en 1872, ne paraît pas devoir être conservée dans la thérapeutique du tétanos.

Nitrite d'amyle. — Le dernier agent médicamenteux employé dans le traitement du tétanos est le nitrite d’amyle.

Richardson en 1864 avait guéri trois cas de tétanos par le nitrite d’amyle à la dose de 50 grammes en 9 jours. Forbes (1875) guérit aussi un jeune homme de 47 ans, avec la même dose en 20 jours. Schrôtter l’associa avec succès à la morphine. Wagstaffe au contraire perdit un cas aigu malgré cette médication.

Les cas traités par cet anesthésique sont encore trop peu nombreux pour juger son ef6cacité réelle.

La liste des médicaments usités dans le traitement du tétanos n’est point complète dans la rapide énumération qui précède, mais il nous paraît bien inutile de la continuer. Ce qu’il faut retenir de cette étude, de ces statistiques, c’est plutôt l’action démontrée de 2 ou 3 agents médicamenteux, répondant à des indications précises. Sous ce rapport, il est certain que le chloral, l’ésérine et le curare, la morphine, remplissent avec des succès divers le rôle d’amoindrir, de faire disparaître les contractures, d’éloigner les accès convulsifs. Il nous semble encore résulter du nombre de cas traités par le chloral dans ces derniers temps (134 cas, Knecht) que ce médicament a répondu le mieux aux besoins de la médication. C’est à lui que s’adressent la majorité des médecins appelés près d’un tétanique, parce que son action assez rapide et puissante ne comporte pas les dangers qui s’attachent au maniement des autres alcaloïdes, l’ésérine et le curare.

Les statistiques les plus parfaites donnent-elles une priorité évidente aune médication plutôt qu’à une autre? Cette vérité ne ressort pas clairement des chiffres connus. En effet, les statistiques qui portent sur un trop petit nombre de faits ne doivent par être augmentées pour fournir une proportion de tant pour cent. Il ne faut par en tenir compte ; et ■d’autre part, celles qui renferment des chiffres suffisants ne présentent pas ce caractère d’analyse nécessaire à une bonne statistique. Nous devrions connaître la mortalité par chaque méthode de traitement dans les cas aigus et dans les cas chroniques. Or, ces renseignements sont difficiles à retrouver : chaque observateur ayant eu un succès cherche à le faire porter sur un tétanos aigu.

Malgré ces imperfections, il est remarquable que la mortalité dans ces derniers temps reste, d’après les statistiques de Knecht, comprise entre 41 et 497o) quelle que soit la thérapeutique. Le traitement chirurgical

TÉTANOS. - T. DES ENFANTS NOUVEAD-HÉS. 455

fournit 48°/„, le curare 49, l’ésérine 45, et le chloral 41, les proportions sont établies d’après 168 cas. C’est donc au chloral qu’appartiendrait la plus forte proportion de guérisons.

Mais n’oublions pas que peut-être, dans les 135 morts du relevé précédent, sont compris tous les cas de tétanos vraiment aigus. L’action du chloral se limiterait donc à modérer les accidents des 2 variétés du tétanos subaigu, traumatique ou spontané, accidents qui peuvent, s’ils sont abandonnés à eux-mêmes, devenir rapidement mortels.

Tétanos des enfants nodveadx-nés. — Cette affection doit-elle être rattachée au tétanos vrai des adultes? Telle est la première question qui se présente en abordant l’étude du trismus nascentium. Malgré des différences réelles dans le cai’actère endémique de l’affection et le cachet épidémique qu’elle révêt dans certains hôpitaux, malgré le doute élevé par les hommes les plus habitués à la pathologie enfantile, la contraction de mâchoires, d’après la grande majorité des observateurs, est bien un tétanos et même, suivant quelques cliniciens, un tétanos traumatique.

Hirsch, en réunissant les monographies écrites sur la matière, est arrivé à tracer la répartition géographique du trismus des nouveau-nés comme celle du trismus des adultes.

Nous rencontrons quelques coincidences pour les deux affections dans les pays tropicaux, mais pour l’Europe la différence dans la statistique est profonde. Le trismus nascentium est une maladie endémique qui règne dans le Sud-Amérique, où il porte le nom de mal de los siete dias, à Cuba, à la Jamaïque, où 25“/„ des enfants nègres en sont atteints, à Puerto-Rico, à Saint-Thomas, à la Martinique, aux Barbades et à la Guyane, où d’après Bajon les enfants nègres ou blancs en sont atteints et fournissent de ce fait une mortalité de 1/3 sur les naissances.

Il est très-fréquent au Pérou, à Lima ; au Brésil, à Montevideo ; dans les régions méridionales de l’Amérique du Nord, au Texas, au Mississipi, à Rio de los Brazos, dans l’Alabama, à Charleston. Ce caractère épidémique se retrouve à la Sénégambie, sur les côtes occidentales d’Afrique, au Cap et à la Réunion. C’est aussi une maladie commune dans les lies de la Polynésie, de l’Australie, dans l’archipel du Tonga et la Nouvelle- Calédonie.

Rare en Algérie, le mal des mâchoires se retrouve fréquent à Minoi-que et sur les côtes d’Espagne, en Italie à Milan, en Autriche à Trieste. S’il est peu fréquent en France, et à Paris, Madier l’a cependant observé dans le Vivarais, à Bourg-St-Andéol, sous le nom de sarette, à la fin du siècle dernier.

Puis le tétanos reparaît au nord de l’Europe avec un fréquence exceptionnelle et épidémique, ce qui n’existe nullement pour le tétanos des adultes dans ces régions. 11 était autrefois commun en Irlande, à Dublin dans les Maternités. Très-rare en Allemagne, il fut constaté à Stuttgard et devenait endémique à Fulda.

Dans le nord de l’Europe, de 1834 à 1839, il était épidémique dans les

456 TÉTANOS. — t. des enfants nouveaux-nés. symptômes. Maternités, comme à Stockholm et aux Enfants-Trouvés de Saint-Pétersbourg. En Islande, à Kilda, aux îles Feroë et de Westmannoë, où il est connu sous le nom de ginklofs, la proportion dans laquelle les nouveaunés sont atteints dépassait 607» en 1840.

Symptômes. — Le tétanos des enfants, comme l’indique la dénomination espagnole mal de los siete dias, se déclare dans les premiers jours qui suivent la naissance, le plus souvent dans les 48 heures, rarement déjà après le 4' jour, plus rarement encore après la première semaine.

L’enfant est pris d’abord à la mâchoire et à la gorge; cependant les premiers symptômes de dysphagie attirent de suite l’attention : le mamelon est saisi encore avec avidité, puis immédiatement rejeté avec des cris d’un timbre plus sourd et permanents.

Le masque du tétanos se prononce : la mâchoire est raide, la bouche se crispe immobile, la salive s’écoule, et la langue elle-même s’immobilise. A cette période les cris et les pleurs diminuent, pour ne reparaître qu’au moment des attaques douloureuses.

Rapidement la contracture tonique passe à la nuque, au dos , et l’opisthotonos courbe le petit malade comme un arc, de la tête aux pieds, le bas-ventre faisant une saillie considérable. En général, les extrémités sont dans une contracture moins rigide que les muscles du tronc. La fièvre s’est déclarée dès le début; la température subit une ascension rapide : elle peut, comme chez l’adulte, arriver à 42°, 45“ etmême44“. La face est violacée, le trismus extrême sans possibilité d’écartement d’une seule ligne entre les arcades (Bajon). L’enfant ne crie plus, même dans les accès convulsifs qui redoublent de violence, tordant les bras et les jambes, contractant les muscles de la face.

Dans ces cas graves, la respiration s’embarrasse et il peut se produire dès le début une asphyxie mortelle.

Si le tétanos continue, l’alimentation ne se faisant plus, l’hyperthermie augmentant, bien que l’enfant ait échappé à l’asphyxie, la mort survient par épuisement dans les 3 premiers jours, au milieu d’un accès convulsif.

A partir de ce délai, le 4“ jour, le pronostic perd beaucoup de sa gravité. Dès le 6“ jour la guérison a de grandes probabilités et peut se dessiner, surtout si la température reste à 38“. Les cas légers, comme dans le tétanos des adultes, sont ceux qui débutent 7 à 8 jours après la naissance ou le traumatisme du cordon. Enfin, comme chez l’adulte encore, il est permis de dire que, plus l’intervalle qui s’écoule entre lès accès convulsifs est grand, moins le pronostic est grave.

Le tétanos qui laisse la respiration facile, la peau fraîche, la face rosée, non violette, n’est pas d’une gravité mortelle.

V étiologie du tétanos nascentium reste bien plus discutée que celle du tétanos des adultes. L’influence des refroidissements, des changements de température, des vents, sous les tropiques, est un fait souvent démontré et que nul ne conteste; Bajon (1777) et Matuezinsky accusent

TÉTANOS. — T. DES EKFANTS SODVEADX-NÉS. SYMPTÔMES.

le refroidissement subi par l’enfant pendant la cicatrisation de l’ombilic ; dans le Nord cette action se produirait quand on conduit les enfants à l’église immédiatement après leur naissance. Les médecins de la Guyane ont fait remarquer le peu de soin pris par les négresses pour leurs enfants qui dorment dans des cases mal fermées, exposés la nuit à des courants d’air et au froid.

En dehors de tout refroidissement, la plaie du cordon a été considérée comme infectieuse et pouvant dès lors produire le tétanos. Cette dernière opinion s’appuie sur ce qui se passe, en effet, chez les nègres, et Bajon nous apprend comment il a pu faire diminuer la mortalité à Cayenne avec des pansements méthodiques ; mais c’est surtout dans les pays du nord de l’Europe que l’action infectieuse de la plaie se révèle parle cachet épidémique du trismus.

Frank avait déjà signalé combien la mortalité était plus forte chez les enfants Israélites mal soignés et dans les classes pauvres.

Les grandes épidémies qui existaient dans les populations des îles du Nord sont attribuées par les médecins de ces régions à l’état sordide des huttes, comme celles desMaternités de Dublin, Stuttgard, étaient duesàla mauvaise hygiène des salles.

A Westraannoë, l’échelle de gravité s’élève avec la mauvaise condition des parents.

Dans les familles danoises {Hirsch) elle est de. ... ..... 0,251

Chez les fermiers et les ouvriers . 0,426

Chez les Kâthner . 0,609

Chez les Insleute . 0,692

Ces conditions de souffrance s’augmentent aussi naturellement avec la rigueur du climat.

Quand la température commence à se radoucir (Hirsch) :

en avril-juin, la mortalité est de . 0,607

de juillet à septembre — 0,631

Avec le refroidiss. en octobre-décembre — 0,674

Et enfln en janvier-mars — 0,737

La contre-partie de ces faits existe dans l’influence heureuse exercée par les améliorations hygiéniques apportées dans les Maternités où le trismus régnait d’une façon épidémique.

Schleinner constate qu’à Westmannoë, où la moitié des enfants succombaient au fléau entre le 5® et le 10” jour, la maladie disparut avec l’installation de bonnes Maternités et la purification des maisons.

Il y a 60 ans, à Dublin, le trismus emportait un sixième des enfants nouveau-nés ; avec une ventilation bien entendue des locaux et la propreté méticuleuse des enfants, la mortalité est tombée à 1/20, puis à 1/60.

C’est pour cette raison que Hüttcnbrenner a voulu établir deux variétés du tétanos; l’une infectieuse, rapide, hyperthermique, maligne; l’autre réflexe, lente, de cause périphérique, moins dangereuse. L’irritation delà plaie ombilicale ne paraît cependant pas être un fait capital pour certains

458 TÉTANOS. — t. des ehfants nodveaüx-nés. symptômes. auteurs modernes. Despine et Picot n’en font pas un motif suffisant, puisque, disent-ils, le tétanos peut survenir après la cicatrisation.

Si le froid produit le tétanos, le chaud peut aussi le faire naître. Keber (Monats. fur Geburtsh., 1868) rapporte qu’rà Elbing (Holstein) une épidémie se déclara dans la clientèle d’une sage-femme qui employait des bains trop chauds pour laver les enfants.

Marion Sims (1848) et Philippe Wilhite {the American Journ. ofthe med. Sc., avril 1875), ont émis l’opinion que le trismus résultait d’une pression sur la moelle par un déplacement de l’occipital et son chevauchement entre les pariétaux, dans le décubitus dorsal. Ce dernier, à l’appui de cette thèse, cite 11 observations où les accidents disparurent après réduction et par le décubitus latéral.

Enfin le professeur Parrot, à Paris, dans un mémoire publié en 1872 [Arch. de méd.), a pensé qu’il fallait voir dans les accidents convulsifs décrits sous le nom de trismus nascentium autre chose que le tétanos vrai. Établissant ce qu’il faut entendre ^svAthrepsie, maladie causée par le séjour des enfants dans un milieu nosocomial, par la mauvaise nourriture, et s’accompagnant d’une altération poisseuse du sang, avec lésion des reins et congestion des méninges, Parrot juge que la maladie dite trismus des nouveau-nés est une urémie. Les descriptions de Matuezinsky sont celles de l’encéphalopathie urémique et non du tétanos vrai. Les observations de Ccderschyôlt se rapportent à l’intoxication urémique et à l’éclampsie tétaniforme. Le froid n’est qu’une cause déterminante comme la plaie du cordon, et ce sont là des faits secondaires ; le principal, c’est l’altération du sang.

A Paris en 1870-1871, au moment des grand froids, Parrot a pu étudier ce trismus. 11 a toujours constaté au début un trouble profond de la digestion, comme Matuezinsky. Tous les auteurs se basant sur les données fournies par les autopsies, ont vu dans cette affection un résultat de la congestion du canal rachidien et des apoplexies périméningées assez fréquentes. West se demande si ce n’est pas un pur effet cadavérique. Le professeur de Paris considère ces lésions comme à peu près sans action sur les troubles névropathiques. Il lui semble légitime de conclure que l’affection généralement appelée tétanos des nouveau-nés n’a rien de commun, quant au fond, avec le tétanos proprement dit, et qu’elle constitue une variété de la forme convulsive ou éclampsique de l’encéphalopathie urémique. « Il faut, à notre avis, effacer du cadre nosologique, en tant que constituant une entité morbide, l’affection désignée par les noms de tétanos, trismus, mal des mâchoires des nouveau-nés. »

L’opinion du professeur Parrot, il faut le dire, n’a pas été acceptée par les pathologistes modernes, qui continuent à décrire comme une entité bien déterminée le tétanos des nouveau-nés et placent au contraire les phénomènes athrépsiques dans les complications de l’éclampsie ou les convulsions.

L’anatomie pathologique du tétanos nascenîium n’a rien révélé de spécial ni au cordon, ni dans les centres nerveux. Bouchut, qui a pu

TÉTANOS. - T. DES EKFVIKTS KODVEACX-KÉS. DIAGNOSTIC. TBAlTEMENT. 459

pratiquer l’examen ophthalmoscopique chez quelques enfants, a rencontré une hyperémie anormale de la choroïde et de la rétine ; ce qui, d'après lui, semblerait indiquer que le tétanos n’est pas une névrose, mais une maladie congestive, hémorrhagique.

Diagnostic. — Le tétanos des enfants nouveau-nés, et non plus celui des enfants à la mamelle, présente des caractères tellement tranchés qu’il n’est pas possible de le confondre avec une autre affection. C’est une maladie des 8 à 9 premiers jours de la naissance, essentiellement liée à la période de cicatrisation ombilicale, quelle que soit l’influence prêtée à la petite plaie abdominale.

Or la tétanie est déjà une maladie delà dentition, apparaissant vers un an ou trois ans ou bien encore à la puberté.

Les convulsions éclamptiques sont liées à des causes bien variées : l’urémie, la fièvre, la gêne respiratoire, les irritations buccales et intestinales; elles sont une maladie des deux premières années; elles laissent après l'accès l’enfant sans contracture, elles envahissent d’emblée tout le corps, sans trismus initial; elles se lient à des lésions organiques pulmonaires ou cérébrales.

La méningite s’accompagne de troubles cérébraux, de vomissements, de paralysies ; elle est rarement une maladie des premiers jours.

Traitement. — 11 est local et général. Dans les régions tropicales, les nouveau-nés sont maintenus à la chambre pendant les premières semaines. A Cayenne, les Indiens qui savent conserver leurs enfants frottent soigneusement te corps avec une substance gi-asse et recouvrent la plaie ombilicale avec un onguent. Bajon, qui avait été effrayé de la mortalité qu’il rencontra à la Guyane, s’était bien trouvé de laisser saigner le cordon et de le rendre exsangue. Sous ces latitudes, la règle essentielle est de protéger le nouveau-né contre le moindre refroidissement.

Dans les régions du Nord, cette précaution s’impose avec non moins de sévérité, mais il faut y joindre d’autres prescriptions. Les médecins de ces pays recommandent l’isolement de tout enfant tétanique et les plus grands soins de propreté, d’hygiène, dans les Maternités : bonne aération, lumière, température constante, pansements minutieusement propres de l’ombilic.

Nous avons dit que l’amélioration des conditions d’hygiène dans les Maternités avait fait baisser de lOVo à 1,7 % moralité des tétaniques.

Toutes les médications qui ont été signalées dans le traitement du tétanos des adultes ont été employées à dose proportionnelle, mais sans plus de succès. Il n’existe donc pas non plus de médicament guérissant à coup sûr cette affection des nouveau-nés.

Les trois médicaments qui ont donné les meilleurs résultats dans ces derniers temps sont aussi le chloral, l’ésérine, le curare et le chanvre indien.

Le chloral doitêtre prescrit en lavements, à la dose de 10 centigrammes, en le répétant suivant l’intensité des contractures et l’état de résolution. C’est le médicament qui chez les enfants permet le mieux de saisir une dé-

460 TÉTANOS. — bibliographie.

tente, pour faire absorber un peu de lait et ménager quelques intervalles de repos entre les secousses. Cependant, de l’avis de tous, il est permis de se demander si les cas guéris par le chloral n’auraient pas guéri seuls.

Aucbenlheler, Monti, Hiittenbrenner, comptent 6 succès contre 10 décès signalés par Steiner, Ingersler, etc.

L’ésérine, à la dose d’un centigramme chaque fois, est administrée en injections sous-cutanées ; si la contracture ne se relâche pas, on répète l’injection au bout de 15 minutes et ainsi de suite jusqu’à production de la détente musculaire. Les injections ne seront reprises qu’au moment des convulsions. Il faut, en un mot, maintenir l’enfant dans le collapsus propre à l’ésérine. Nous avons dit que cet agent à haute dose pouvait amener des contractures. Toutefois Monti a pu atteindre la dose de 5 centigrammes par jour et donner 40 centigrammes en 8 jours ; il compte deux succès par cette méthode. Ingersler ; 4 morts sur 4 tétaniques, en 24 heures.

Despine et Picot, auxquels nous avons emprunté ces statistiques, recommandent de nourrir l’enfant avec les injections forcées de lait par la bouche et le nez : cette méthode nous semble bien dangereuse par les convulsions qu’elle peut produire et par les dangers de l’asphyxie résultant du passage du liquide dans le larynx; mais nous sommes d’accord avec ces deux auteurs quand ils pensent que le meilleur traitement du tétanos est dans la prophylaxie hygiénique.

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