THROMBUS. — T. DE LA VOLVE ET DD VA6I1V, ÉTIOLOGIE

avons vu que, cette locomotion exagérée (cas de Budin) n’entraînait pas le thrombus d’une manière fatale. 11 faut considérer enfin que le décollement n’entre pour rien dans l’explication du thrombus spontané ou résultant de l’action de causes indirectes et ces variétés sont assez nombreuses. Sa place est donc légitime mais non point exclusive comme on l’a dit avec exagération, après les travaux de Perret, dont les conclusions personnelles sont d'ailleurs beaucoup plus modérées.

Du mécanisme de la rupture des gros vaisseaux, nous ne voulons retenir à nouveau que deux points : l’écrasement et l’ éclatement. P. Dubois et Laborie pensent que les vaisseaux péri-vaginaux comprimés entre la tête et le bassin osseux échappent à cette action compressive et contondante, qui, au contraire, agirait efficacement dans le segment inférieur ou vagino-périnéal. Ce n’est qu’une opinion, car c’est la distension qui, d’après ces auteurs eux-mêmes, prédomine et n’est limitée par rien dans cette dernière portion du conduit génital. Il est donc probable que l’écrasement peut se produire sur tout vaisseau fortement comprimé entre la tête et le bassin osseux ; il suffira que sa friabilité soit suffisante et s’il existe préalablement une thrombose intra-veineuse ou une tumeur variqueuse enflammée, l’explication du mécanisme n’offre plus aucune difficulté. Cet écrasement peut n’avoir pas d’effet immédiat, et c’est ce qui explique que, lorsque la résistance des parties des tuniques restées intactes aura cédé devant l’effort du sang, alors seulement le thrombus se produira; ou bien le travail de nécrose de la paroi pourra mettre un certain temps à s’effectuer et de toute façon le thrombus sera tardif.

L’éclatement s’explique sans grande difficulté et il suffit d’avoir présent à l’esprit ce qui se passe pour la rupture d’une veine hémorrhoïdaire, pendant la défécation, pour concevoir ce mécanisme. On sait quelle disposition bizarre, en anses, en pelotons, en œillet, affectent les veines dans les tumeurs variqueuses. Que l’on se représente une tête descendant et comprimant une semblable tumeur.... le sang refoulé de proche en proche finira par être arrêté dans une ou plusieurs de ces anses, transformées dès lors en ampoules dilatées à l’excès, qui finiront par éclater sous la persistance de l’accroissement de la distension. Nous avons toujours jusqu’ici envisagé le passage de la tête et pourtant nous avons vu que la présentation était indifférente dans l’étiologie du thrombus : en effet, il n’y a aucune distinction à établir entre les cas où la tête vient la première ou ceux dans lesquels elle vient la dernière comme dans la présentation du siège.

Anatomie pathologiqüe. — Les données fournies précédemment à propos du thrombus en général nous permettent de nous limiter à quelques considérations sur le siège du thrombus pelvi-génital.

Nous avons admis trois variétés à cet égard : thrombus de la vulve; du vagin; des parties pelviennes profondes.

En réalité cette distinction n’est pas toujours possible, ce qu’a bien montré Perret. En effet, à part le thrombus vulvaire primitif, seul bien

518 THROMBUS. — 'T. de la vulve et du vagin, étiologie. limité aux grandes lèvres et susceptible de fuser légèrement au pourtour de la région périnéale et même en haut, mais ne remontant jamais guère au delà de l’entrée du vagin, que se passe-t-il?

Le sang s’épanche autour du vagin et sera limité par le peu d’importance de l’hémorrhagie ou la résistance des tissus. — Dans le cas contraire il s’épand de telle façon qu’il peut fuser vers le haut jusque dans les fosses iliaques, vers le bas jusque dans les grandes lèvres; et, dans la cavité pelvienne elle-même, il peut décoller le rectum et le vagin, complètement dissocier les vaisseaux et les muscles et fuser même par les échancrures sciatiques vers la fesse, la cuisse, etc. Il n’est dirigé, à ce que pensent bien des auteurs que par le hasard et se joue, au dire de Pajot, des dispositions anatomiques. Telle n’est pas l’opinion émise par Lahorie en 1860. Calquant les travaux de Jarjavay, Laborie décrit au périnée de la «femme trois aponévroses : 1“ aponévrose superficielle; 2“ aponévrose moyenne à deux feuillets, un superficiel et un profond ; 3“ aponévrose pelvienne supérieure. De là trois ordres d’épanchements sanguins :

1" a. Épanchement périnéal proprement dit, occupant la peau et pouvant s’étendre aux cuisses, au ventre et à la fesse en décollant le tégument, tout comme pouvant être limité au s.ac dartoïque des lèvres de la vulve ; b. Entre l’aponévrose superficielle et l’aponévrose moyenne : le sang ne fuse pas vers le bassin mais vers la symphyse et forme un thrombus antérieur limité aux petites lèvres ; e. Au-dessus de l’aponévrose moyenne, c’est-à-dire entre les feuillets superficiel et profond de ce ligament : thrombus petit et saillant dans le vagin ;

2“ Épanchement sus-périnéal. — a. Entre le feuillet profond de l’aponévrose moyenne et l’aponévrose pelvienne supérieure : c’est le thrombus pelvien par excellence admis par tous les auteurs, b. Au-dessus de l’aponévrose pelvienne : c’est le thrombus pelvi-abdominal ; épanchement et fusion vers le bassin, les ligaments larges, le mésentère, le diaphragme^ le rein ;

3“ Épanchement dans l’épaisseur de la paroi vaginale. — C’est le thrombus intrapariétal qui peut disséquer le vagin, mais qui ne pénètre jamais en avant entre ce conduit et la vessie à cause des liens solides qui unissent ces deux organes.

Si nous avons signalé la division de Laborie, ce n’est nullement pour l’admettre; nous l’avons déjà combattue, mais cette manière de voir a l’avantage de remémorer rapidement la disposition des parties et de permettre, le cas échéant, de mieux limiter un thrombus peu volumineux. Donc, nous continuons à dire que ces règles de distribution anatomique du sang sont par trop absolues et nous nous en tenons aux trois variétés classiques, y compris la variété pelvi-abdominale, bien que Hervieux se croie autorisé à repousser les faits qui l’appuient, entre autres celui de Martin le jeune, qui est le plus caractéristique et une fort belle observation de Deneux où il fut trouvé à l’autopsie plus d’un kilogramme de sang épanché.

THROMBUS. — T. DE LA VCLVE ET DD YAGIK. SYMPTOMATOLOGIE. 519

11 nous resterait à parler d’une variété tellement rare qu’à peine on en connaît un ou deux cas : c’est le thrombus du col utérin. L’observation de Johnston à ce sujet est citée à tout propos. La voici en deux mots : une femme meurt, cinq jours après son accouchement, d’une violente hémorrhagie. On trouve, à l’autopsie, une excavation du volume d’une orange, dans le col utérin. L’auteur conclut à l’existence d’un anévrysme variqueux rompu dans le tissu cervical. Montgommery admet cette interprétation et adopte la variété utérine du thrombus.

Disons enfin, en terminant, que la quantité du sang et sa qualité sont fort variables et soumises à des conditions déjà entrevues sinon élucidées.

Quant au siège de la tumeur vulvaire ou vaginale, l’étiologie ne nous dit rien de rationnel à cet égard, bien que Boer, puis Jacquemier aient admis qu’elle était plus fréquente à droite, à cause de la plus grande proportion des positions gauches de l’occiput. Elle peut être unilatérale ou double, mais le point important, dont la connaissance est due à Laborie, c’est que le plus étendu des délabrements intra-pel viens ne réussit jamais à affecter la région antérieure, de telle sorte que le thrombus le plus considérable pourrait tout au plus décoller le vagin et le rectum et serait réduit à une espèce de disposition en fer à cheval ouvert en avant.

Symptomatologie. — Moment d' apparition. — En dehors de la gestation. — L’apparition du thrombus succède rapidement au traumatism qui l’a produit.

Pendant la grossesse. — Il en est généralement de même, à moins qu’il ne s’agisse d’un thrombus spontané, auquel cas la tumeur peut mettre un certain temps à se former, quelques heures parfois. L’hémorrhagie a débuté haut, mais ce n’est que par les progrès de l’infiltration t l’influence de la déclivité des parties que la collection extérieure vulvovaginale apparaît.

Pendant le travail. — Le thrombus peut se montrer au début, c’està-dire à la première période ; la chose est rare. Il peut apparaître à la dernière période et avant la sortie de la tête; le fait est moins rare. Mais, fréquemment c’est lorsque la tête fœtale a franchi l’orifice que la tumeur sanguine apparaît.

A partir de ce moment, l’apparition du thrombus est la plus fréquente et c’est quelquefois après l’extraction du délivre que l’on assiste à sa formation. Dans quelques cas, on ne l’a constatée que le lendemain de l’accouchement et même plus tard. Ces particularités veulent être expliquées. Tout le monde est d’accord pour admettre que la succession dans la fréquence de l’apparition du thrombus ne coïncide nullement avec la succession dans la fréquence du moment de l’hémorrhagie. Celle-ci se produit presque toujours durant la descente de la tête; mais, que l’on ait affaire au mécanisme de la rupture d’un gros tronc, ou au mécanisme du décollement, il est aisé de concevoir que la tête fait tampon et que la contention du sang est suffisante, de ce chef, pour que l’hémorrhagie

520 THROMBUS. — t. de la volve et dd vagi.n. symptomatologie. interstitielle ne se produise qu’ultérieurement lorsque le conduit génital est vide.

Le passage du placenta peut jouer un rôle analogue en retardant le moment de l’apparition du thrombus jusqu’après la délivrance. Nous avons vu quel était en outre l’effet des contractions expulsives et de la rétraction utérine dans ces deux circonstances.

Enfin, le retard de l’accident, jusqu’àun termeassez éloigné du travail, ne saurait s’expliquer que par le mécanisme, invoqué par Dubois et accepté par Cazaux, de la rupture tardive du vaisseau au point qui a subi l’écrasement, l’attrition, en vertu des progrès lents de la nécrose de la paroi. Disons, pour finir, que les statistiques aussi bien que l’opinion des auteurs sont en parfaite harmonie malgré la contradiction apparente.

Les symptômes qui marquent la formation du thrombus sont de trois ordres : 1“ ceux de l’hémorrhagie ; 2“ ceux qui dépendent des effets de la présence de la tumeur; 3“ ceux qui appartiennent à la tumeur ellemême. Ces derniers sont les signes objectifs que nous étudierons ensuite.

1° Signes de l'hémorrhagie. — La douleur et toutes ses formes, parfois déchirante ; quelquefois profonde et obscure d’abord, pour devenir ensuite lancinante et simuler mille piqûres d’épingles; souvent tensive et s’accompagnant d’une sensation de poids et de véritable ténesme vaginal qui fait croire à la femme qu’elle va accoucher d’un second enfant. Toutefois cette dernière sensation appartient surtout à la tumeur confirmée, mais on conçoit qu’avant même que le sang ne soit collecté, à partir du moment où le sang s’épanche et s’infiltre, les divers genres de douleur peuvent se produire.

On voit survenir aussi des irradiations variables, sous forme de crampes douloureuses, de piqûres, etc. , aux lombes et dans tout le membre inférieur parfois. La distribution des nerfs tiraillés ou comprimés en rend bien compte. Enfin la douleur peut manquer. Elle a manqué même totalement dans un cas de Pajot. Ceci n’a rien d’étonnant si l’on songe que le thrombus se forme parfois dans le vagin durant le passage de la tête au périnée. La malade ne saurait faire la part de la douleur dans chacun des deux phénomènes. Lorsque l’irruption se fait à l'extérieur par une plaie, la douleur, due d’ordinaire à l’excès de tension des parties, manque également, et puis, on peut même observer des femmes chez lesquelles la sensibilité soit tellement émoussée à la fin du travail qu’elles ne sentent rien de l’accident.

Nous n’insisterons pas sur les phénomènes moraux tels que l’effroi, l’étonnement, signalés par les auteurs. Mais les symptômes dépendant d’une hémorrhagie grave ont ici une grande importance. Sans les décrire tout au long, disons que la pâleur, l’angoisse, la petitesse du pouls, les sueurs froides, la dyspnée, les vomissements et jusqu’à la syncope, en somme tous les phénomènes qui constituent Victus hémorrhagique grave, ont été observés plus ou moins complètement et suivant l’abondance du raptus sanguin. Perret a signalé enfin les souffles cardio-vasculaires de l’anémie qui apparaissent par la suite ou immédiatement.

THROMBUS. — T. DE LA YDLVE ET DD VASIN. SYMPTOMATOLOGIE. 521

Si les parois vulvaires ou vaginales ont été rompues, le sang a pu, dans un temps très-court, apparaître à l’extérieur et c’est dans ces cas que les anciens, Legouais surtout, ont pu observer les effets formidables du tamponnement. La compression, portée ainsi dans le segment supérieur du bassin, augmentant encore la tension dans les parties inférieures, a eu, pour résultat, dans quelques cas, la mort rapide de la malade par la marche foudroyante de l’hémorrhagie. Cette pratique éminemment déraisonnable a été l’objet d’attaques vives de la part de tous les accoucheurs.

Dans des cas exceptionnels on a pu enfin observer des frissons convulsifs, de véritables convulsions (Laborie, Wendelstadt). Populus a signalé l’arrêt de travail par cessation des contractions.

2“ Symptômes fonctionnels occasionnés par la présence de la tumeur.

— Il n’y a rien de spécial à dire ici et, à l’inverse des auteurs, nous attacherons beaucoup moins d’importance qu’ils ne l’ont fait à cette variété de signes.

Ce sont : le ténesme rectal et la difficulté de la sortie des matières fécales.

Le ténesme vésical accompagné de dysurie. Blot dit : rétention d’urine et il cite un cas où la malade n’avait pas uriné le lendemain de l’accouchement!... un autre dans lequel l’excrétion des urines ne pouvait avoir lieu qu’à l’aide de l’écartement des grandes lèvres !... C’est un peu forcer la valeur des faits que d’appeler cela de la rétention d’urine.

La rétention des lochies n’ayant plus aujourd’hui l’importance qu’on lui accordait autrefois, nous ne nous y arrêterons pas.

■ Les douleurs tardives, et persistantes par compression des plexus nerveux du bassin, et leurs irradiations -n’ont rien de caractéristique.

3“ Symptômes appartenant en propre à la tumeur. Signes objectifs.

— Le thrombus est constitué par une tumeur susceptible de présenter toutes les colorations de l’ecchymose : le plus souvent elle est d’un rouge noirâtre ou violacé. Le tégument qui la recouvre, peau ou muqueuse, est aminci assez pour que la coloration arrive rapidement à la superficie.

Vulvaire, la tumeur est limitée par le tégument des lèvres de la vulve déplissées et distendues à des degrés divers, parfois extrêmes.

Vaginale, elle fait saillie sous la muqueuse du vagin de manière à déformer l’entrée des voies génitales d’une façon caractéristique ; elle obstrue le conduit à un tel point, souvent, que le doigt ne pénètre que difficilement dans son intérieur et plus son siège est profond, élevé, plus cette obstruction est considérable. Le rectum est également obstrué par la compression qui applique ses parois étroitement l’une contre l’autre.

Pelvienne profonde ou pelvi-abdominale , ce n’est déjà plus une tumeur dont il s’agit et on ne peut guère juger des délabrements et de la fusion insolite de l’hémorrhagie que par les phénomènes généraux et l’apparition d’ecchymoses tardives dans des régions éloignées.

La consistance du thrombus est élastique et molle avec une rénitence parfois considérable. Dans certains cas on constate une fluctuation manifeste et générale; dans d’autres, la tumeur, suivant les points, offre des

522 THROMBUS. — t. dk la vülye et du \^gin. diagnostic, mahche. alternatives de fluctuation et de consistance ; enfin on y peut rencontrer une crépitation sanguine manifeste. Le toucher et la compression en sont douloureuses au début surtout et lorsqu’on a à pratiquer l’exploration vaginale chez une femme enceinte affectée d’un thrombus, les difficultés sont considérables justement à cause de la douleur. Nous en avons fait l’expérience dans un cas où il nous fallut renoncer à ce moyen de diagnostic. Le thrombus est lisse au doigt et à l’œil, dit Perret; de plus, sa forme est régulière, à l’extérieur du moins, sphérique, ovoïde ou piriforme. On peut, comme le dit Velpeau, en saisir le pédicule lorsqu’elle est de petit volume et limitée à la vulve ; et, en l’attirant avec la paume de la main, tandis qu’on prend le pédicule avec l’extrémité des doigts, s’assurer qu’il n’a aucune adhérence profonde ni avec les os, ni avec les tissus mous.

D’ailleurs sa circonscription avec le doigt dépend surtout de son volume et de son siège.

Somme toute, les caractères du thrombus pelvigénital sont tels qu’il serait puéril d’y insister plus longuement.

Une seule considération pour terminer ; elle touche à l’existence de déchirures des tissus, antérieures ou contemporaines à la formation du thrombus. C’est de ces déchirures que dépendent bien des points importants du traitement, mais en première ligne c’est d’elles que dépend la gravité de l’hémorrhagie externe. Les bords irréguliers, frangés, déchiquetés, la profondeur, la longueur de la plaie, l’apparition des caillots à l’orifice veulent être simplement signalés.

Diagnostic. — Il est vraiment étonnant que des erreurs aient pu être commises, dans l’appréciation d’une lésion aussi nettement définie que l’est le thrombus et il faut croire que des difficultés exceptionnelles ou une ignorance bien grande se sont rencontrées dans ces occasions.

La confusion avec la poche des eaux pendant le travail, avec Vutérus renversé après le travail, avec les hernies vaginales formées par l’m^estin ou Yépiploon, la cystocèle, les tumeurs variqueuses, le phlegmon ou les abcès de la région, Y œdème de la vulve, paraît avoir été faite : mais il ne paraît pas possible qu’elle se renouvelle de la part d’un médecin avisé par la seule possibilité de la commettre.

Quant au diagnostic proprement dit : les signes et les symptômes, élucidés par l’interrogatoire, la vue et le palper, le toucher rectal et vaginal et les phénomènes généraux ou fonctionnels, y conduiront d’une façon toujours à peu près certaine. Ces signes ont été déjà exposés.

L’auscultation de la tumeur n’y a jamais fait entendre de souffle, ni percevoir de frémissement.

Marche. Complications. Terminaisons. — Le thrombus n’a que deux façons de se produire. Sa formation est rapide ou lente. Tous les degrés peuvent être observés. Sa direction — ou mieux son expansion — ■ a été déjà étudiée. Les complications et le mode de terminaison n’offrent ici rien de plus qui n’ait été dit précédemment à propos de toute tumeur sanguine. Nous ferons seulement remarquer : 1° que le voisinage du

THROMBUS. - T. DE là. TEL VE ET DU VAGIS. COMPLICATIONS. PRONOSTIC. 525

rectum et de la vessie, que V existence d'une plaie, que l'état puerpéral enfin constituent une prédisposition très-nette pour les accidents septiques ou suppuratifs ; 2" que la rupture ultérieure par amincissement extrême de la paroi est d’autant plus favorisée qu’on a affaire ici à une muqueuse délicate, qui vient de subir des compressions et des froissements considérables, lorsque le thrombus se produit au moment qui suit l’accouchement ; 5“ que la gangrène a été assez souvent observée dans les parties amincies de la tumeur; 4° que la péritonite et toutes les inflammations de voisinage sont surtout à redouter.

Hormis ces particularités il ne nous reste à dire que deux mots sur la terminaison ultime.

Le thrombus peut s'enkyster et un certain nombre de kystes de la vulve n’auraient pas d’autre origine.

On a pu ouvrir de ces collections deux ans après leur production et le liquide qui les constituait avait encore les apparences du sérum coloré par le sang. Velpeau a décrit des kystes fibrineux, plus tardifs encore. Chéron a publié récemment, sur les kystes consécutifs au thrombus vagino - vulvaire, un travail qui résume assez bien la question. Voy. l’article Vulve.

Maintenant, il ne faudrait pas supposer que les choses ne se passent pas parfois très-simplement, même lorsqu’il existe des ouvertures du thrombus et bien que, à propos du traitement, nous devions y revenir, nous dirons de suite que dans un nombre considérable d’observations où la poche s’ouvrit spontanément ou fut ouverte par le passage du fœtus et même par le doigt de l’accoucheur, obligé de faire de la place pour rendre possible la fin du travail, la terminaison fut heureuse et fort simple. Sous les derniers caillots qui furent extraits par des injections ou qui se détachèrent seuls, on trouva le 3® et le 4® jour déjà, mais couramment le 5' et le 6® jour une plaie vive, bourgeonnante dont la réparation fut aisée et rapide.

La seule circonstance gênante et impérieuse, on peut le dire, exclusivement propre à la production du thrombus, est le cas où la tumeur apparaît avant la sortie du fœtus. A propos du traitement nous indiquerons ce qu’il importe de faire. Dans les cas de ce genre, où l’on n’a pas agi, le plus souvent la rupture s’est produite spontanément et l’action des forces expulsives a pu triompher de cet obstacle mécanique. Dans d’autres cas il a fallu intervenir, l’obstacle étant insurmontable; nous .verrons comment. Ce qui s’applique à la sortie du fœtus s’applique aussi à la sortie du délivre bien qu’à un moindre degré.

Pronostic. — Presque toujours et presque tous les auteurs l’ont fait très-grave. Leurs raisons ne sont pas les mêmes cependant. Vingtrinier au contraire a protesté contre cette exagération des dangers du thrombus. D’autres ont établi des distinctions et ceux-là paraissent être dans le vrai, en partie du moins.

Blot distingue les thrombus de la vulve et les thrombus profonds ; d’autres, le thrombus puerpéral et le thrombus non puerpéral, etc. Or

524 THROMBUS. — t. de la volve et du vagin, traitement. le danger est double, rien de plus, et tout le pronostic, en ce qui concerne la mère du moins, gît dans les deux circonstances suivantes : quantité de l’hémorrhagie, complications septiques.

La première est presque toujours indépendante du chirurgien ; elle a pu tuer séance tenante, dans certains cas, sans qu’on ait eu le temps d’intervenir; et dans d’autres c’est le tampon appliqué, contre toute règle raisonnable, qui, agissant à la façon de la bande appliquée sur le bras pour la saignée, a déterminé une mort foudroyante.

Contre les complications septiques, le chirurgien est armé et ce que nous avons dit, à propos de l’action de la présence du sang sur les tissus et les séreuses, nous le maintenons ici et nous pensons que, sans témérité, on peut certifier le salut de la malade, lorsque l’hémorrhagie reste dans des proportions modérées.

La valeur des statistiques est donc bien minime, car elles sont toutes plus ou moins viciées par les complications suppuratives et septiques, survenues dans les suites de couches, tant par le fait du puerpérisme infectieux que par le fait de l’aggravation du thrombus lui-même. Pour mémoire, rappelons que Deneux donne comme chiffre de la mortalité 22 pour 60, Perret 17 pour 43, Johnston et Sinclair 2 pour 7.

Girard ne trouve au contraire que 24 cas de mort pour 120.

Ces dissidences s’expliquent bien par ce qui précède. En réalité, ce n’est pas le thrombus qui a tué les femmes, dans l’immense majorité des cas, c’est l’infection; et il faut encore compter ceux où l’inexpérience et la sottise des matrones et des praticiens a aidé à l’issue fatale. Quant au fœtus, il a souvent à souffrir de la production de l’hémorrhagie et parfois il succombe. Rien de spécial à cet égard, si ce n’est la question d’intervention que nous retrouverons en terminant.

Traitement. — 11 est préventif et curatif. Le traitement préventif n’est pas le traitement du thrombus; il consiste simplement à parer aux effets des causes prédisposantes. Nous ne nous en occuperons pas.

Le traitement curatif varie suivant que le thrombus apparaît pendant le travail ou après.

A. Pendant le travail : l’indication est unique. Supprimer l’obstacle apporté par le thrombus et sauvegarder l’enfant qui souffrira de la moindre temporisation. Comment supprimer l’obstacle et à quel moment?

A propos du moyen, la discussion est simple et il importe peu que ce soit le doigt, le bistouri ou le trocart que l’on emploie.

Pour ce qui est du moment le sujet est plus délicat. Nous empruntons à Charpentier le résumé suivant. Les partisans de l’incision immédiate du thrombus, dès qu’il apparaît, invoquent les raisons suivantes: 1“ nécessité de supprimer l’obstacle apporté par la tumeur au passage de l’enfant; 2° l’expectation trop prolongée expose à l’extension de l’épanchement du côté du tissu cellulaire du bassin et même de l’abdomen; 3“ les retards apportés à l’intervention ne préviennent pas toujours l’hémorrhagie que l’on veut éviter; 4° l’incision immédiate

THROMBUS. — T. DE LA VDLVE ET DU VAGIN. TRAITEMENT. 525 . soustrait les malades à la stagnation des caillots et par suite aux dangers de la putridité et de ses conséquences.

Les partisans de l’expectation, Hervieùx {Mal. puerp.) entre autres répondent :

1“ La raison tirée de l’obstacle n’est pas valable, car la tête îTœtale pourra aplatir les caillots, les refouler et le forceps pourra toujours remédier à la sortie trop tardive de cette tête.

2° Les thrombus intra-pelviens considérables sont, en réalité, chose rare et il n’y a pas lieu de faire courir à là femme un danger réel pour éloigner un danger, sinon imaginaire, du moins peu probable ; par conséquent la crainte de l’envahissement du tissu cellulaire pelvi-abdominal par l’infiltration sanguine n’est pas une raison suffisante d’intervention.

5“ L’incision entraîne forcément, après elle, le tamponnement qui aura précisément pour effet d’amener cette extension au tissu cellulaire, que l’on veut éviter.

4“ Enfin les faits dans lesquels l’incision immédiate a été suivie d’hémorrhagie mortelle sont beaucoup plus nombreux que ceux dans lesquels l’intervention chirurgicale est restée inoffensive.

5“ Le foyer sanguin sera d’autant plus exposé à la putridité qu’il aura -été ouvert prématurément. Conclusion : Donc attendre et n'intervenir avec le bistouri que quand on y sera absolument forcé. (Charpentier t. II, p. 248.)

Voilà les pièces du procès, mais le jugement est difficile, car il existe des opinions mixtes qui disent : on pourrait n’intervenir qu’au dernier moment, c’est-à-dire au moment exact où la tête arrive sur Ma tumeur et alors agir rapidement, par le forceps ou par l’incision de la tumeur, suivie d’une application de forceps.

Girard (thèse, Paris, 1874) nous paraît avoir sagemenrconclu. Il n’y a point, en effet, de règle absolue en matière de thérapeutique et^tout consiste à bien préciser les indications. Ces indications les voici :

1“ Tout tenter pour terminer l’accouchement sans rompre la poche sanguine.

2° Si le travail ne se prolonge pas trop, attendre et surveiller.

3° Si la tumeur est trop volumineuse pour qu’on puisse espérer l’expulsion du fœtus, l’ouvrir et séance tenante prendre l’un des deux partis suivants basés sur les circonstances :

a. L’enfant souffre, l’hémorrhagie persiste et se fait maintenant au dehors ; terminer rapidement l’accouchement par la version ouMe forceps. La version est plus rapide, le forceps est peut-être plus sûr, s’il s’agit d’éviter une effusion sanguine immédiate. II ne faut pas que la recherche des pieds laisse trop de temps à l’hémorrhagie. Ces alternatives seront d’ailleurs commandées par les particularités de l’accouchement. Une fois le fœtus engagé, il fait tampon et obstrue très-efficacement tout le conduit génital;

b. L’enfant ne souffre pas, l’hémorrhagie paraît enrayée ; patienter et après avoir doucement et prudemment évacué la poche, surveiller le

526 THROMBUS. — t. de la grossesse, prokostic. intervention.

retour de l’hémorrhagie, comprimer et si besoin est, tamponner directement sur la poche et non point dans le haut du vagin, procédé dont nous avons vu les détestables effets.

4“ En tout cas, se garder d’enlever tous les caillots et laisser à la poche le soin de se vider, sous la pression des parties fœtales, au moment de leur passage.

B. Après le travail. — Les indications ici sont plus aisées car on se trouve en présence d’une tumeur définie, susceptible d’éprouver des modes de terminaison spontanée auxquelles il faut aider le plus possible.

Donc : 1“ première indication : favoriser la résolution.

2“ Si l’ouverture de la poche menace, inciser, au point le plus tendu, le plus saillant, qui est aussi le plus déclive. Velpeau conseille de faire une incision suffisamment large pour l’expulsion facile des caillots et de choisir la partie cutanée qui avoisine le bord libre de la grande lèvre, près du repli muqueux.

Employer ensuite tous les moyens antiseptiques susceptibles de prévenu* les accidents ; évacuation des caillots, injections antiseptiques et drainage s’il est nécessaire. On pourrait même, sans grand inconvénient, tenter, après évacuation et lavage, l’accolement immédiat, par une compression douce et graduée.

3“ S’il existe déjà quelque complication : gangrène, suppuration, putridité, la conduite est la même, sans hésistation et avec redoublement de précautions antiseptiques.

Il est bon de dire que, tant que dureront les tentatives de résolution, les lavages fréquents du vagin doivent être institués, pour éviter l’infiltration lochiale et les effets du voisinage de cette cavité. Il faudrait en dire autant du rectum.

Si la résolution ne se fait pas, au bout d’un certain temps, si au bout de quelques jours elle ne se dessine pas nettement, nous pensons qu’il n’y a aucun avantage à attendre et qu’il y a tout à craindre au contraire. Donc se comporter alors comme pour un abcès : ouvrir, vider, laver la poche et comprimer.

Thrombus de la grossesse. Pronostic. Intervention. — Après ce que nous avons dit déjà de cette variété, il ne nous reste plus qu’à élucider deux questions qui se présentent naturellement.

Quel sera le sort de la grossesse et de l’enfant ?

Quelle conduite faut-il tenir?

A ne considérer que les observations, on constate que les thrombus survenus spontanément à la fin de la gestation, ont eu le plus souvent des suites désastreuses et la chose se comprend ; c’est toujours un gros tronc vasculaire qui se rompt. Les thrombus traumatiques sont moins graves.

Dans un cas, nous avons vu, au quatrième, mois le thrombus ne provoquer aucun mouvement abortif, le foyer était peu considérable. Mais la résolution fut très-difficile à obtenir et la malade fut prise d’un ictère sans cause connue, qui guérit au bout de quinze jours seulement.