THROMBUS. - T. DE LA VOLVE ET DD VAGIN. ÉTIOLOGIE

que’celuidu périnée. Son idée est appuyée sur des observations consciencieuses et ses conclusions sont bien déduites, A bien réfléchir, on conçoit aisément qu’une pareille résistance doit forcément imposer au passage de la tête certaines modifications. Celle-ci coiffée, pour ainsi dire, d’un anneau qui résiste et ne cède pas, le pousse vers la vulve, au fur et à mesure de sa descente qui continue sous l’influence des contractions. Elle peut l’entraîner très-loin et produire, par ce procédé, le décollement de la paroi vaginale d’avec les parties profondes. Comme on le verra à propos du mécanisme, cette locomotion du vagin, suivie du thrombus consécutif, est un fait démontré. Quant aux preuves de la violence subie par l’orifice vaginal, outre celles que Budin a déjà données, il en est une que cet auteur, a eu l’obligeance de me communiquer verbalement. Dans un cas observé récemment, il a assisté au décollement littéral de toute une moitié de l’anneau qui termine le vagin, emporté, pour ainsi dire, à la façon d’un col utérin rigide que le passage violent de la partie fœtale détache circulairement. Ceci est probant en faveur de la résistance et de la locomotion du vagin, mais il l’est moins, dans le cas particulier, en faveur du thrombus produit par un tel mécanisme, car il n’existait pas, dans ce cas, de thrombus. Cela ne prouve pas que le fait ne se puisse observer.

Autre singularité : les ruptures du conduit vaginal proprement dit, contrairement à l’hypothèse ancienne, ne s’accompagnent pas de throm- Dus, fatalement. Nous en avons relevé un certain nombre etsur une quinzaine de cas, nous n’avons pas trouvé le thrombus signalé une seule fois. Cependant il existe des faits bien réels où le foyer sanguin était ouvert dans la cavité vulvo-vaginale, mais hâtons-nous de dire que l’ouverture dans la majorité de ces observations a été nettement secondaire et a succédé à l’effort excentrique du sang soumis, dans la poche, à une tension exagérée. Il nous resterait à indiquer la part d’influence qui revient à la conformation vicieuse du bassin, à la variété de présentation et

position, à la longueur du travail, etc., toutes données obstétricales sur lesquelles aucun auteur, jusqu’ici, ne s’est cru autorisé à fonder la moindre conclusion certaine. Et cependant il semble que la rotation lente et difficile de la fête dans les positions occipito-postérieures ne doive pas être indifférente à la production du thrombus.

Causes déterminantes. — En dehors de la grossesse, ce sont : toutes les variétés de traumatisme local : chute sur la vulve, coups, etc.

2“ Pendant la grossesse, la susceptibilité des vaisseaux étant plus considérable, de moindres efforts suffisent. Outre le genre de causes qui précède, on a pensé que des excès de coït, des grattages pouvaient entraîner l’hémorrhagie et le thrombus consécutif. Cette question de l’influence du coït trouve son corollaire naturel dans la pathogénie admise par Richet et Devalz, pour l’hématocèle sous-péritonéale. On comprendra en effet, que si, sous la simple influence congestive de la menstruation et par le fait d’une érection exagérée de l’appareil utéro-ovarien, coïncidant si l’on veut avec une altération variqueuse des veines, une rupture peut se pro-

516 THROMBUS. — t. de la vulve et du vagin, étiologie. duire, à plus forte raison l’appareil autrement érectile bulbo-clitoïdien sera-t-il susceptible de rupture pendant la grossesse. Kobelt a montré que les cellules du bulbe sont très-élargies pendant la gestation ; il pense que leur rupture et le thrombus vulvaire peuvent se produire assez aisément. Aisément est peut-être trop dire, mais on sera d’autant plus porté à partager cette opinion, que l’on sait que l’imbibition des tissus unissants leur fait perdre durant la grossesse une grande partie de leur résistance. Le coït, surtout le coït répété, que certaines femmes paraissent accomplir très-volontiers sons l’influence de l’excitation génésique des premiers mois, agit dans ce cas en augmentant encore la congestion, l’afflux actif.

Enfin le thrombus peut être spontané. Nous avons précédemment indiqué par quelle étiologie on pouvait expliquer sa production. Les causes prédisposantes locales et générales constituent le fond de cette étiologie. Ajoutons-y les causes morales ; émotion, peur, colère, qui agissent de même en congestionnant.

Entre le thrombnsde cause directe et le thrombus sans cause apparente ou spontané, il faut placer le thrombus dont la cause déterminante agit d’une manière indirecte, c’est-à-dire par contre-coup. Dans cette catégorie étiologique rentrent les chutes, les coups violents dans la région postérieure du tronc ; ensuite les efforts, la simple attitude qui consiste à allonger les bras en haut pour atteindre nn objet, les cris, les pleurs, etc. Bien entendu personne ne songera que ce genre de causes déterminantes soit suffisant pour produire le thrombus et ici encore il est important de ne pas perdre de vue l’ensemble des causes prédisposantes dont l’action est prépondérante.

3“ Mécanisme immédiat du thrombus pendant l’accouchement. — Il n’y a pas un grand nombre de manières d’expliquer l’hémorragie : 1° ou bien c’est une grosse veine qui se rompt ; la rupture peut survenir par élongation exagérée, éclatement, écrasement, points déjà élucidés ; 2“ ou bien le sang provient d’une infinité de petits vaisseaux et dans ce cas le décollement étendu des parois vaginales que nous qualifierions plus volontiers de locomotion exagérée du vagin, explique mieux ces ruptures vasculaires; non cependant d’une manière complète et absolue car ce décollement existe dans la généralité des accouchements. Il faut bien en effet, que le vagin glisse et se décolle plus ou moins, en même temps qu’il se dilate, pour laisser passer le fœtus, mais il ne faut pas que cette mobilisation de sa paroi aille trop loin. Pour cela il importe que l’élasticité, la souplesse acquise, les proportions normales etbien combinées entre la tête et le conduit génital, existent; il faut que l’appareil vasculaire de la région soit d’une parfaite intégrité dans sa texture,... sinon, le décollement aura pour effet des ruptures capillaires et le thrombus. Ce dernier mécanisme est donc réel et Perret l’a mis hors de doute ; mais il ne faut point exagérer et lui accorder une importance capitale. La rupture des branche veineuses de gros volume s’accorde parfaitement bien, aussi, avec les effets de la locomotion exagérée du vagin ; d’autre part nous