Nouveau dictionnaire de médecine de chirurgie pratiques, illustré de figures intercalées dans le texte, sous la direction du Dr Jaccoud. Tome 31

Rï:iivS. — Dans le précédent volume du Dictionnaire nous avons successivement passé en l’evue ; ' '

1° La séméiologie générale des néphrites ; 2° l’étiologie générale ; 3“ les causes de mort dans les néphrites ; 4“ le traitement des néphrites en général ; 5° l’ischémie et la congestion du rein ; 6° les néphrites aiguës î 7“ la n. gravidique ; 8° la néphrite puerpérale ; 9“ la néphrite septique ; 10° la néphrite parenchymateuse chronique ; 11° la néphrite interstitielle chronique ; 12° la dégénérescence amyloïde ; 13° la dégénérescence graisseuse ou stéatose rénale. 14° Des considérations générales sur les néphrites diffuses et sur le mal de Bright terminent cette première partie de notre étude.

Nous allons aborder maintenant les affections médico-chirurgicales du rein.

Ce second groupe comprendra :

15° Les inflammations suppuratives (néphrites suppurées, ahcès circonscrits) ; 1 6° la pyélo-néphrite ; 1 7° l’hydronéphrose ; 18° la tuberculose rénale et la néphrite caséeuse ; 19° les tumeurs ; 20° les parasites ; 21° les troubles de nutrition (hypertrophie et atrophie) ; 22° et 23° les anomalies de formation et de situation (reins uniques, ectopie rénale).

XV. Néphrite suppurée cîreonserîte. Abcès du rein. — Nous étudierons séparément la néphrite suppurée circonscrite et la néphrite su])purée diffuse. Celte dernière n’est qu’un épisode de la pyélo-néphrite, dont elle complète l’histoire clinique. Toutes différentes sont les causes et l’évolution de la néphrite suppurée circonscrite qui aboutit à la production de véritables abcès circonscrits.

Etiologie. — En tête de ces causes se place le traumatisme. Il faut dire pourtant que les abcès traumatiques du rein sont rares. Ces organes sont efficacement protégés contre les violences extérieures, en arrière par la masse des muscles sacro-lombaires, en avant par l’élasticité des

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organes abdominaux placés au devant des reins. On s'explique ainsi pourquoi la simple contusion rénale, amortie par cette zone protectrice, aboutit si rarement à la formation d’un abcès (4 fois sur 40 cas réunis par Bloch). Au contraire, les plaies par instruments piquants, par armes à feu, entraînent presque toujours, lorsqu’elles intéressent cet organe, une suppuration plus ou moins circonscrite (Voy. dans le précédent volume l’excellent article de notre collaborateur Marduel : Pathologie chirurgicale des reins).

Viennent ensuite les abcès métastatiques dûs à la formation dans les vaisseaux du rein d’embolies spécifiques. Ce terme implique la présence dans l’emtrolie d’un agent d’irritation qui ne se rencontre pas dans le sang physio^gique, virus inorganisé ou microbe. Cette catégorie comprend les abcès métastatiques du rein qu’on rencontre dans les cas d’endocardite ulcéreuse, dans la pyhémie et dans les maladies infectieuses en général. La n. suppurée circonscrite peut encore être le résultatde la propagation au rein de l’inflammation d’un organe de voisinage. C’est ainsi que les suppurations qui ont pour siège le tissu cellulaire périnéphrétique, l’intestin, le foie, la rate, le rachis, les côtes, peuvent gagner le rein par voie de continuité, ou retentir sur cet organe en y provoquant la formation de foyers purulents sans communication directe avec le loyer primitif.

Elle peut être aussi provoquée par le séjour d’un corps étranger, d’un calcul, par décomposition de l’urine retenue dans le bassinet. Mais il y a tout intérêt à ne pas disjoindre cette variété de néphrite suppurée de l’étude de la pyélo-néphrite.

Enfin on a publié des cas d’abcès du rein constatés à l’autopsie, sans qu’on pût découvrir de cause plausible dans les antécédents du sujet. On peut faire rentrer dans cette catégorie les cas où l’abcès du rein a été mis sur le compte d’un refroidissement, d’une suppression du flux menstruel, d’excès de coït, circonstances étiologiques dont la valeur est loin d’être démontrée. 11 n’est pas prouvé non plus que l’abus des diurétiques (tels que la cantharide et la térébenthine, qui passent, et à juste titre, pour des agents phlogogènes des reins) soit capable d’engendrer une néphrite suppurée circonscrite.

Anatomie pathologique. — Dans le cas de néphrite traumatique de date récente, le rein est augmenté de volume, ramolli, infiltré de sang, parsemé d’un certain nombre de petits foyers purulents, ou d’un abcès unique plus volumineux. Tout autour de ces collections de pus, le parenchyme du rein peut être le siège d’une infiltration purulente, diffuse. Quelquefois le rein est transformé en une véritable bouillie, au sein de laquelle on ne distingue plus de traces d’une organisation régulière.

Quand l’abcès remonte à une époque plus éloignée, il a eu le temps de s’enkyster. Ou bien la fonte purulente du parenchyme rénal a fait des progrès continus, et à la place du rein on trouve une poche remplie de pus, et dont la membrane d’enveloppe est formée par la capsule fibreuse. Lorsque cette poche comunique avec le bassinet, il estdifficile de savoir si l’abcès du rein est la cause ou la conséquence de lapyélite;

REINS. - NÉPHRITE SCPPÜRÉE CIRCONSCRITE. ANATOUIE PATHOLOGIQUE. 5

suivant Ebstein, c’est à l’évolution clinique qu’il faut s’en rapporter en pareils cas. Ainsi on diagnostiquera un abcès primitif du rein lorsque les urines, de composition normale pendant une période assez longue de la maladie, renferment tout à coup de notables quantités de pus.

Les abcès métastatiques d’origine embolique donnent lieu à des lésions très-nettes. Les reins sont augmentés de volume; leur capsule est parsemée d’ecchymoses, mais se laisse facilement détacher, excepté aux points où siègent des abcès superficiels. Ceux-ci se reconnaissent souvent par transparence, à travers la capsule, à leur coloration jaunâtre ; sur une surface de coupe, le parenchyme du rein, surtout dans la portion corticale, présente un aspect louche, une teinte d’un gris rougeâtre. Sur ce fond se détachent de-petits foyers miliaires, entourés d’une zone d’hyperémie. A la surface du rein, ils proéminent légèrement comme des tubercules. D’autres fois les petits foyers purulents ont une forme conique; dans la substance pyramidale, ils affectent l’aspect de stries allongées.

S VMPTOMATOLOGiE . — Quand la néphrite suppurée est consécutive à un trau matisme, elle peut affecter indifféremment une marcheaiguë ou chronique. Dans le premier cas, le début en sera marqué par un frisson violent, suivi d’une fièvre à marche continue avec paroxysmes et frissons répétés. En même temps surviennent les troubles qui accompagnent tout mouvement fébrile un peu intense. Les malades accusent des douleurs rénales qu’exagèrent la pression des lombes, tout ébranlement du corps, tout mouvement actif, les efforts de défécation, tes mouvements respiratoires ; quelquefois aussi surviennent des exacerbations spontanées. Cette douleur peut s’étendi’e en tous sens, jusque dans l’épaule correspondante, mais elle a surtout une tendance à irradier le long des uretères, dans la vessie et les cuisses, chez l’homme dans le testicule du même côté, qui se trouve attiré vers l’anneau inguinal comme pendant les accès de coliques néphrétiques.

Déjà Celse avait noté ce caractère de la néphrite chronique, comme le prouve le passage suivant, cité par Ebstein : « Renibus verô percussis , dolor ad inguina testiculosque descendit, difficulter urina redditur eaque aut est cruenta ant cruor fertur » .

L’hématurie, visée par les derniers mots de cette citation, est en effet un signe à peu près constant de la néphrite traumatique ; le mélange du sang à l’urine est d’autant plus manifeste que la sécrétion de ce liquide est amoindrie dans des proportions considérables. Quand le traumatisme porte sur les deux reins, il peut même y avoir anurie, et alors le malade peut succomber dans un véritable coma urémique, comme Rayer en a cité des exemples. Dans les cas moins graves, le sang disparaît peu à peu des urines pour faire place au pus. L’est précisément cette suppuration latente qui rend compte des frissons répétés qu’on observe pendant le cours delà maladie.

On peut dire qu’en thèse générale les choses prennent une tournure bien moins grave lorsque le traumatisme qui occasionne la néphrite suppurée intéresse la région lombaire et établit une coirimunication entre le foyer de suppuration et le dehors. En pareils cas, le pus et le sang trou-

A REIKS. - KÉPHRITE SUPPURÉE CIRCONSCRITE. SÏMPTOMATOLOGIE.

Tcnt à s’échapper par un trajet fistuleux. Leyden, Meoli, Rayer, Bloch, Mass, ont cité des cas de guérison par ce mécanisme. Troja, cité par Ebstein, aurait même observé une blessure du rein qui se termina par la guérison spontanée, malgré l’ablation d’un fragment de l’organe lésé. D’autres fois la guéridon d’un abcès traumatique du rein a été obtenue après qu’on eut frayé une issue au pus à l’aide d’une incision dans la paroi des lombes (Bergouhnioux), à l’aide d’une ponction (Bienfait) ou après que l’abcès se fut spontanément ouvert au dehors (Hinlon, Morgan).

Naturellement, quand la cause traumatique de la néphrite suppurée intéresse la paroi abdominale antérieure et les organes sous-jacents, enverra éclater des complications indépendantes de la lésion rénale dont elles aggravent le pronostic. Pourtant même en ce cas on peut espéi’er une terminaison favorable ; témoin le fait rapporté par un médecin américain, Pendleton, d’une plaie par coup de feu, où la balle avait pénétré dans l’abdomen à 6 centimètres au-dessous et à droite de l’ombilic. Le blessé rendit du sang par les urines et fut pris de fièvre. Plus tard il eut des accès de coliques néphrétiques qu’on parvint à calmer à l’aide des opiacés ; le malade guérit entièrement.

On a dit que le rein pouvait devenir le siège d’abcès métastatiques développés sous l’influence de la puerpéralité, de la diathèse rhumatismale, etc. Mais les observations qu’on a produites dans ces derniers temps en faveur de cette assertion ne sont rien moins que démonstratives. Dowse, par exemple, a publié l’observation d’une jeune femme de 18 ans qui durant les cinq derniers mois d’une grossesse avait ressenti de violentes douleurs dans la région lombaire du côté droit. Aussitôt après la délivrance, la jeune femme avait rendu du pus par les urines. A la palpation, on découvrait dans le côté droit de l’abdomen une tumeur volumineuse, fluctuante, qui, à la suite d’une ponction, donna issue à 20 onces de pus. L’abcès se reforma; une nouvelle ponction devint nécessaire et assura la guérison définitive. En ce cas, on est tout à fait en droit de se demander s’il ne s’agissait pas d’un abcès périnéphrétique ouvert dans le rein et dans les voies urinaires. Il en est de même de l’observation suivante de Heustis ; Un jeune homme, très-anémique, se plaignait depuis quelque temps de violentes douleurs lombaires. L’examen de ses urines faisait découvrir de temps en temps dans ce liquide une quantité considérable de pus. A d’autres moments, il se produisait une anurie passagèi'e, après quoi le pus était rendu en quantité plus considérable, avec des gaz, et l’émission des urines était accompagnée d’un bruit spécial de gargouillement. Le malade était consumé par une fièvre violente. Une ponction exploratrice de la tumeur donna issue à un pUs séreux très-fétide. On agrandit l’orifice pratiqué par le trocart, et on fit des lavages à l’eau pbéniquée. A deux reprises, le liquide servant à ces lavages entraîna en se retirant des lambeaux de tissu en voie de putréfaction. Puis le pus prit un meilleur aspect et le malade guérit.

Bryant, il est vrai, a publié une observation de prétendus abcès du rein d’origine puerpérale, où le siège de la collection purulente fut vérifié par

REINS. - NÉPHRITE SL'PPÜRÉE CIRCONSCRITE. STOPTOMATOLOGIE. 5

l’autopsie. Il s’agit d’une femme de 42 ans, dont la santé venait d’être compromise par des couches très-laborieuses. L’urine de la malade était devenue très-épaisse et la miction accompagnée de violentes douleurs. En e.xaminant ce liquide, on y découvrit de grandes quantités de pus, mais pas de mucus ni de cylindres. Dans la région lombaire droite, il s’était formé une tumeur qu’on incisa à l’aide du bistouri. On put ainsi arriver jusque sur le bassinet distendu, qui fut ouvert à son tour. Il s’en écoula deux onces et demie de pus. La malade fut prise de fièvre et succomba le neuvième jour après l’opération. A l’autopsie, on trouva des brides fibreuses, résidus d’une péritonite antérieure, qui étreignaient l’uretère à droite de façon à gêner l’écoulement de l’urine. Il s’était développé de la sorte une hydronéphrose qui avait fini par suppurer, lésion absolument différente d’un abcès formé au sein du parenchyme rénal. Notons en passant que le rein gauche était hypertrophié (poids : 9 onces), pour suppléer le rein malade.

On pourrait rapprocher de ce cas celui d’Ogle, relatif à un malade qui avait eu des douleurs dans la région lombaire droite, avec fièvre, frissons répétés, vomissements, et dont les urines contenaient du pus ; c’étaient bien là les signes cliniques de l’abcès du rein. A l’autopsie, on trouva un abcès rétro-néphrétique qui avait eu pour point de départ une carie de la seconde vertèbre lombaire et qui s’était ouvert directement dans la vessie par plusieurs oi’ifices de perforation. Le rein droit était à la vérité le siège d’une collection purulente, mais qui n’était pas en communication directe avec les voies urinaires.

D’un autre côté, un abcès du rein peut donner lieu aux symptômes habituels : fièvre, vomissements, douleurs lombaires, tumeur fluctuante sur l’un des côtés de la colonne vertébrale, sans que l’urine renferme, à aucun moment de l’évolution morbide, des traces de pus. C’est ce qui arrive dans les cas, rares, à la vérité, où la collection purulente s’ ouvre dans un organe de voisinage, sans communication directe avec les voies urinaires. Nous avons déjà parlé des cas d’ouverture spontanée d’un abcès du rèin par la paroi lombaire. Portai, Gintrac, Taylor, ont publié chacun une observation d’abcès du rein ouvert directement dans le côlon. Le fait de Gintrac est relatif à une femme de 48 ans qui, durant les deux dernières années de sa vie avait été prise de vomissements, de diarrhée, d’accès fébriles, avec douleurs lombaires et abdominales plus marquées à droite. Pendant la dernière année, ces crises gagnèrent à la fois en fréquence et en intensité. On diagnostiqua une tumeur du rein droit. Huit jours avant sa mort, la malade eut des selles involontaires, liquides, en même temps que la tumeur diminuait considérablement de volume. Elle succomba dans le marasme. A son autopsie, on trouva dans la partie inférieure du rein un abcès qui communiquait avec le côlon par une ouverture large de trois centimètres.

Rayer, Lenepveu, Heer, ont publié des faits de perforation d’un abcès du rein dans les voies respiratoires. Dans d’autres cas, l’ouverture se fit dans le péritoine.

REINS. - SÉPHRITE SUPPUEÉE CIRCOSSCRITE. DUGKOSTIC.

Les abcès volumineux du rein peuvent, comme les suppurations de l’appareil génito-urinaire en général, occasionner des paralysies réflexes, fait connu déjà par Troja et Stanley. En général, cette variété de paralysie porte sur les deux membres inférieurs, mais elle se présente quelquefois sous la forme d’une monoplégie, comme le démontre l’observation suivante de Siebert, citée par Ebstein : Un homme de cinquante ans avait la jambe droite paralysée et ressentait par intervalles des douleurs lancinantes dans ce membre. Par moments aussi le malade était pris de frissons, avec sueur et fièvre violente. L’urine laissait déposer un sédiment verdâtre, formé par du pus. L’autopsie démontra plus tard l’existence d’un abcès énorme du rein droit, dont le parenchyme ne laissait plus de vestiges. Le rein gauche était intact et hypertrophié. Les plexus nerveux et la moelle ne furent pas examinés {Voy. notre art. Névrite, t. XXIII, p.701).

Les abcès métastatiques du rein, d’origine embolique, demeurent parfois absolument latents. D’autres fois, ils donnent lieu à des douleurs rénales que réveille la pression des lombes, ainsi qu’à de la pyurie. En général, ces manifestations passent inaperçues, car elles sont masquées par les symptômes de l’affection primordiale.

Diagnostic. — Ce que nous venons de dire de la symptomatologie des abcès volumineux des reins fera comprendre combien il est souvent difficile de diagnostiquer cette lésion. En effet, les troubles fonctionnels, tels que la fièvre, les frissons répétés, les vomissements, les douleurs lombaires, sont communs à toutes les suppurations profondes de l’abdomen. La présence du pus dans les urines n’est pas davantage caractéristique de l’abcès du rein, car ce signe peut faire défaut et, d’autre part, le pus éliminé par les urines peut reconnaître des provenances extrêmement multiples. Un seul caractère a une valeur pathognomonique, mais il est trèsrarement observé : c’est l’élimination par les urines ou par une fistule de débris de substance rénale. Dans le cas de Taylor, un petit garçon qui avait eu la scarlatine dix-huit mois auparavant était tombé dans le marasme. 11 était pris de violentes douleurs dans la moitié gauche de l’abdomen, qui irradiaient le long de l’uretère. Les urines étaient rares, elles renfermaient du pus, jamais de sang. Un jour, le malade expulsa par l’urèthre, au prix de violents efforts, une masse grisâtre déchiquetée, en voie de décomposition et du poids de 20 grammes. L’examen microscopique permettait de lui reconnaître la structure des pyramides de Malpighi. Le malade succomba onze semaines plus tard. A son autopsie, on trouva le rein parsemé de foyers purulents aux parois desquels flottaient des lambeaux ayant le même aspect que la masse expulsée précédemment avec les urines. Un autre fait du même genre a été publié par Wiederhold : ce médecin a vu un malade dont les urines contenaient depuis quelque temps déjà du pus et de l’albumine rendre par Turèthre un lambeau de tissu du volume d’un œuf de pigeon qui fut également reconnu, sous le microscope, pour un fragment de parenchyme rénal.

L’existence d’un abcès du rein devient très-vraisemblable, lorsque la présence du pus dans l’urine apparaît quelque temps après un trau-

RELNS. —