LOGIE

l'YÉLITE. PYÉLO-NÉPHRITE. ETIOI

matisme qui intéresse la région des reins, qu’elle a été précédée d’une hématurie plus ou moins abondante et durable et qu’elle est accompagnée des symptômes propres aux suppurations profondes.

PaoNosTic. — Les abcès idiopathiques du rein sont moins graves que ceux d’origine traumatique, et pour ceux de cette dernière catégorie nous avons dit que la communication de la collection purulente avec le dehors constitue une circonstance favorable. Mais, d’une façon générale, il faut considérer la néphrite suppurée comme une affection très-grave dont il est impossible de prévoir le mode de terminaison. L’apparition d’accidents urémiques, l’état cachectique du malade, sont naturellement des indices d’une fin prochaine.

Quant aux abcès métastatiques, ils ne surviennent qu’à titre de complication de maladies telles que l’endocardite ulcéreuse, qui ne laissent guère d’espérances pour une terminaison favorable.

Traitement. — Dans le cas de néphrite aiguë traumatique, on aura recours aux antiphlogistiques, aux émissions sanguines locales ; on prescrira le repos au lit, les bains, des applications de glace. 11 faut ouvrir la collection purulente, aussitôt qu’on aperçoit de la fluctuation dans l’une des régions lombaires, et en faisant appel à toutes les ressources de la médication antiseptique.

Dans tous les autres cas, le traitement sera purement symptomatique.

XVI. Pyélite. — Pyélo-Néphrite. — On entend par pyélite l’inflammation suppurative des calices et du bassinet, inflammation qui envahit très-souvent le parenchyme rénal (pyélo-néphrite) . Cette suppuration diffuse du rein demande à être étudiée séparément de la suppuration circonscrite, dont elle diffère par ses causes et son évolution.

Étiologie. — En tête des causes de la pyélite il faut placer les calculs et, à ce propos, il y a lieu de rappeler que déjà les auteurs des siècles passés avaient décrit une « néphritis calculosa » qui n’est autre que la pyélite calculeuse de Rayer.

A côté des calculs nous placerons les parasites (échinocoque, acéphalocyste), qui agissent par le même mécanisme, c’est-à-dire comme de véritables agents traumatiques. Cette forme de pyélite est beaucoup plus rare.

11 y a quelques années, Ollivicr a mentionné comme une cause de pyélo-néphrite, fréquente surtout chez les vieillards, l’athéromasie qui dispose aux ruptures vasculaires. A la suite d’une hémorrhagie dans un bassinet, il se forme un caillot de sang qui irrite la muqueuse à la façon d’un calcul, au point d’en déterminer l’inflammation.

Rayer a décrit une pyélite provoquée parle passage à travers les voies urinaires des substances irritantes, telles que : la cantharide, dont nous avons fait connaître l’action sur le parenchyme rénal, le copahu et le cubèbe, qui passent pour irriter surtout la muqueuse de la vessie. C’est sans doute d’une pyélite par propagation qu’il s’agit en pareils cas.

La rétention de l’urine et l’irritation de la muqueuse des bassinets par les produits de décomposition Je ce liquide figurent parmi les causes les

REINS. - l’ÏÉLITE. PYÉLO-KÉPHRITE. ÉTIOLOGIE.

jilus fréquentes de la pyélite et de la pyélo-néplirite. Chez l’homme surtout l’hypertrophie de la prostate, les rétrécissements de l’urèthre, entraînent souvent ce genre de complications.

La pyélite peut être consécutive à une cystite qui occasionne la fermentation ammoniacale de l’urine en dehors de toute entrave au libre écoulement de ce liquide. Cette forme de pyélite est, on le conçoit aisément, fréquente chez les calculeux (Voy. art. Gravelle).

Tout d’abord, Jacquemard (1853) avait avancé' que l’agent de cette fermentation n’était autre que le mucus vésical. En 1859, Pasteur fit connaître la découverte dans l’urine ammoniacale de torulacées disposées en chapelet, et les recherches postérieures de Van Tieghem et de Traube vinrent appuyer l’origine mycotique de la fermentation ammoniacale, affirmée par l’illustre chimiste de l’Ecole normale. Pour le professeur Klebs, de Prague, l’agent de la fermentation ammoniacale serait toujours un microbe venu du dehors. Pasteur lui-même, pour expliquer les cas de transformation ammoniacale de l’urine sans introduction d’instruments dans les voies urinaires, a soutenu que les germes pouvaient s’insinuer dans la profondeur par voie d’immigration le long du canal de l’urèthre. Béchamp (de Montpellier), Musculus (de Strasbourg), ont au contraire combattu la théorie du germe infectieux. Ch. Bouchard estime également que l’alcalescence de l’urine peut être le résultat de la seule inflammation vésicale. Pour le professeur C. Robin l’intervention des germes organisés n’a d’autre effet que de hâter la décomposition ammoniacale. Du Cazal et Th. Curtis (de Boston) ont cherché à démontrer que les prétendus microbes de la fermentation ammoniacale peuvent se i-encontrer dans l’urine en dehors de toute alcalescence. Enfin notre excellent ami Le Dentu s’est demandé pourquoi, dans les cas de rétention d’urine et de pus dans la vessie, cette cavité ne subirait pas de la part de l’intestin l’influence qui s’exerce d’une façon générale sur les abcès placés daus le voisinage du tube digestif, et pourquoi cette influence s’exerçant à travers des parois de la vessie et de l’intestin ne serait pas capable de produire la fermentation ammoniacale sans intervention d’un germe organisé ?

La pyélite peut être le résultat de l’extension directe au bassinet d’une inflammation des voies urinaires inférieures (urèthre, vessie). Rayer a publié une observation très-curieuse de blennorrhagie avec rétrécissement, qui entraîna à sa suite une inflammation de la vessie, celle-ci une inflammation des deux uretères ; cette inflammation, plusieurs rétrécissements de ces conduits ; enfin ces rétrécissements à leur tour, une dilatation et une inflammation chronique des bassinets, avec formation de calculs rénaux. Cette pyélite et la pyélo-néphrite consécutive aux affections des voies urinaires inférieures a beaucoup attiré l’attention des chirurgiens dans ces derniers temps.

La pyélite compte aussi parmi les conséquences possibles de l’extension au bassinet de l’inflammation d’un organe voisin. C’est ainsi qu’on la voit survenir chez les femmes en couches, à la suite des manœuvres laborieuses nécessitées par la délivrance, ou comme complication de la

REINS. - PÏÉLITE. PyÉLO-MÉPHRITB. SYMPTOKA.TOLOGIE .

puerpéralité. En ce cas, l’inflammation des organes pelviens gagne le tissu cellulaire périnéphrétique, avant d’atteindre le bassinet. Pendant la grossesse, la compression persistante du col de la vessie par la tête du fœtus engendre quelquefois une cystite qui peut gagner les uretères et les bassinets. Déjà Rayer en avait cité des exemples.

Enfin on a invoqué comme cause de pyélite l’exposition au froid, et Rosenstein a fait intervenir le climat humide de la Hollande pour expliquer la fréquence de cette affection dans ce pays.

Symptomatologie. — Les notions étiologiques qui précèdent font entrevoir la pyélo-néphrite comme l’aboutissant d’un grand nombre d’affections des voies urinaires et des organes de voisinage. La symptomatologie delà pyélo-néphrite, les désordres qui la caractérisent, son évolution, différent essentiellement suivant la cause qui lui a donné naissance. C’est ainsi que la pyélo-néphrite calculeuse se présente avec des caractères cliniques particuliers qui ont été exposés à l’article gravelle et sur lesquels nous n’avons pas à revenir {Voy. art. Gravelle). Dans la plupart des autres formes, les symptômes propres à l’inflammation suppurative du hassinet et des reins s’effacent souvent et peuvent passer inaperçus devant les manifestations beaucoup plus graves de l’affection primordiale : suppuration du foie, de la rate, accidents puerpéraux, etc. Nous nous attacherons surtout à faire connaître dans ce chapitre les modifications présentées par les urines, sous l’influence de la pyélo-néphrite de cause quelconque, sauf à y joindre quelques généralités sur sa marche et son diagnostic.

Urologie. — Au point de vue des signes fournis par les urines, il faut distinguer les cas où la pyélite est ou n’est pas consécutive à la décomposition ammoniacale de l’urine. Lorsque ce liquide trouve à s’écouler au dehors, avant toute fermentation, l’examen micro-chimique y fait découvrir une grande quantité de mucus, de pus, quelquefois les éléments du sang, presque toujours des débris de l’épithélium du hassinet, dont les cellules présentent un agencement particulier quirappelle celui des tuiles imbriquées sur un toit. Une pareille urine est naturellement trouble et se coagule par la chaleur; elle laisse déposer un sédiment blanchâtre qui forme une couche très-épaisse.

Quand l’urine a suhi la fermentation ammoniacale dans les voies d’excrétion, tous les éléments préformés s’y dissolvent et il est impossible de découvrir, sous le microscope, des traces de globules de pus, de sang, de cellules épithéliales. Le dépôt sédimenteux est formé par une masse gélatineuse qui englobe dans son épaisseur un grand nombre de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. On y découvre encore, à l’aide du microscope, des bactéi’ies en très-grand nombre.

Même dans les formes simples de pyélo-néphrite, il est rare que la pyélite ne se traduise pas par des douleurs lombaires plus où moins vives, spontanées ou provoquées par la pression. Gés douleurs rendent quelquefois impossible le décubitus dorsal. Très-souvent aussi les malades accusent des troubles dyspeptiques. La fièvre est constante, mais l’intensité du

10 REINS. - PÏÉLITE. PÏÉLO-KÉPHRITE. DIAGNOSTIC.

mouvement fébrile varie avec la cause de l’inflammation. Elle est violente surtout dans les cas où la pyélite est consécutive à la décomposition ammoniacale de l’urine ; elle affecte le type rémittent, avec exacerbations vespérales et frissons répétés. Quelquefois elle débute par un frisson violent, comparable au frisson initial de la pneumonie, de la fièvre intermittente. Il n’est pas rare qu’à une période avancée se développent des accidents qui dénotent une résorption des éléments toxiques de l’urine ; le faciès devient anxieux, typhoïde, le teint terreux ou subictérique ; le malade est pris de vomissements, d’une diarrhée cholériforme, il tombe dans une grande apathie qui peut aller jusqu’au coma, interrompu par des accès de délire, et il ne tarde pas à succomber dans cet état.

Marche. Durée. Terminaisons. — Lorsqu’elle est entretenue par une irritation persistante comme celle qui résulte de la présence d’un calcul dans les calices ou le bassinet, la pyélite peut affecter une marche trèslente et une durée indéfinie. Le parenchyme rénal sera détruit peu à peu par la fonte purulente ; le rein, les calices et le bassinet réduits à une poche dont le contenu peut se frayer une issue dans les organes avoisinants.

En général la pyélite a une marche très-rapide. Lorsque elle est bénigne : dans les cas de pyélite toxique accidentelle, par exemple, dans les cas de pyélite gravidique, elle ne dure que quelques jours et aboutit à la guérison ; son évolution est tout aussi rapide lorsqu’elle est consécutive à la fermentation ammoniacale ; sur 14 cas de ce genre réunis par Dickinson, la dui-ée varia de 2 à 18 jours. Mais alors son pronostic est des plus graves. Le plus souvent les malades succombent à des accidents d’intoxication urémique ou aux progrès de la fièvre hectique entretenue par une affection préexistante des voies urinaires.

Diagnostic. — Le diagnostic de la pyélite donne souvent lieu à des difficultés très-grandes. Les symptômes généraux peuvent passer inaperçus devant ceux de l’affection primordiale et d’autre part les caractères présentés par l’urine n’ont rien de pathognomonique. La pyurie, l’albuminurie, l’hématurie, se rencontrent dans d’autres affections des voies urinaires. Les cellules épithéliales qui tapissent les bassinets et qui, nous l’avons dit plus haut, présentent un agencement spécial, facile à reconnaître, sont souvent désorganisées dans l’urine en voie de décomposition. On peut considérer comme des signes d’une grande valeur : 1° la présence d’une grande quantité de pus dans une urine acide au moment de son émission ; 2® la présence dans une telle urine d’amas épithéliaux qui offrent la disposition propre au revêtement de la muqueuse du bassinet (ce signe a une valeur presque pathognomonique) ; 3“ de même encore la coexistence de la polyurie avec la pyurie et une albuminurie abondante. On se rappelle que dans la forme de néphrite qui est accompagnée de polyurie les urines ne renferment qu’une très-faible proportion d’albumine.

4" On peut encore reconnaître, avec un grand degré de certitude, l’existence d’une pyélite, lorsque chez un sujet affecté d’une gonorrhée

REINS. - PYÉLITE. PYÉLO-NÉPHRITK. ANAT. PATHOLOGIQUE. TRAITEHEKÏ. H

rebelle on voit du jour au lendemain apparaître de grandes quantités d’albumine en même temps que le patient se plaint de strangurie.

5® Dans la pyélite aiguë, l’existence d’une fièvre violente avec frissons, de nausées, de vomissements, de douleurs lombaires, le tout coïncidant avec une pyurie intense, ont également une réelle signification diagnostique.

AîfATomE PATHOLOGIQUE. — Les lésions du bassinet qu’on rencontre dans les formes de pyélite consécutive à l’irritation d’un calcul, d’un parasite, seront indiquées à propos de ces affections. Nous avons surtout en vue ici les cas où la pyélite reconnaît pour cause une affection des voies urinaires inférieures qui entraîne un certain degré de rétention des urines avec fermentation sur place de ce liquide. En pareils cas, lorsque le processus ne remonte pas à une époque bien éloignée, on trouve généralement l’un des reins, quelquefois tous les deux, notablement augmentés de volume. La capsule fibreuse se détache sans peineet laisse à nu une surface d’un rouge foncé, parsemée de taches blanchâtres assez larges. Sur une surface de coupe on aperçoit des travées conjonctives blanchâtres en forme de coin qui s’étendent de la périphérie vers les sommets des cônes médullaires. La muqueuse des bassinets est hyperémiée, parsemée de vaisseaux saillants et tapissée de pus.

A une période plus avancée, à la place des taches blanches la surface du rein présente des proéminences, et à ce niveau la capsule fibreuse adhère fortement au tissu rénal. Des sections transversales permettent de voir que des traînées purulentes correspondant aux canalicules partent de ces proéminences ; en confluant, elles vont former çà et là des abcès plus ou moins volumineux. C’est dans les cônes médullaires qu’on trouve les collections de pus les plus vastes. Peu à peu le parenchyme rénal est détruit par cette fonte purulente, et le rein peut ainsi se réduire à une poche traversée par des brides formées par les vestiges de la substance primitive et qui baignent de toutes parts dans le pus. Lorsque ces brides viennent à se fondre à leur tour, le rein ne forme plus qu’uu sac qui se continue avec le bassinet, pour constituer un véritable kyste rempli de pus.

D’après Klebs, les petits abcès punctiformes qui sont les points d’appel de la fonte purulente du rein sont formés au début par des co-lonies de microbes. Ceux-ci peuvent être introduits dans les voies urinaires par des instruments, tels que les sondes, qui ne sont pas maintenus dans un état de propreté convenable.

Traitement. — Nous venons de voir que. la pyélite est le plus souvent une affection secondaire. C’est donc à l’affection primordiale dont la pyélite n’est qu’une complication que le traitement devra s’attaquer en premier lieu. Dans les chapitres consacrés aux parasites et aux tumeurs du rein, nous examinerons quelques-unes de ces indications causales.

On a proposé l’emploi des astringents administrés par la bouche, dans le but de modifier l’état inflammatoire de la muqueuse du bassinet. On a préconisé le tannin, l’alun en poudre, l’acétate de plomb sous forme

i i REINS. - HÏDROiNÉPHROSE. ÉTIOLOGIE.

pilulaire. Le succès n’a pas répondu aux brillantes espérances qu’on en avait conçes.

De même, dans les cas où la pyélite est provoquée par la fermentation ammoniacale de l’urine retenue dans les voies d’excrétion, on a tenté par divers moyens, mais sans grand résultats, de maintenir l’acidité des urines. Dans ces derniers temps, on a vanté comme répondant très-bien à cette indication le chlorate de potasse administré, à l’intérieur, à assez hautes doses. Le professeur Billroth (de Vienne), qui l’a e.xpérimenté dans un cas, a vu le malade succomber avec tous les symptômes d’une intoxication produite par cet agent.

Quand la pyélite n’est pas consécutive à une rétention d’urine, il y a tout avantage à faire boire au malade de grandes quantités de liquides dépourvus de propriétés irritantes, du lait, par exemple. L’eau de Contrexéville et celle d’Évian admirablement tolérées par l’estomac se prêtent à merveille à ce lavage des voies urinaires.

Contre les douleurs lombaires' on pourra, dans le cas de pyélite aiguë, recourir à des émissions sanguines locales (ventouses scarifiées, sangsues), et aux bains tièdes. Dans la forme chronique et surtout lorsqu’il y a obstacle au libre écoulement des urines, on se contentera de faire, loco dolenti, des injections hypodermiques de morphine, avec prudence et réserve.

Quand le pus s’accumule dans le bassinet, au point de donner naissance à une tumeur fluctuante qui vient faire saillie dans la région des lombes, la néphrotomie, qui tend à devenir une opération courante, constitue l’unique moyen d’arracher le malade à une mort certaine.

XVil. Hydronépbrose. — On entend par hydronéphrose l’accumulation de l’urine dans les calices et les bassinets distendus. Cette dénomination a été employée pour la première fois par Rayer, mais l’affection à laquelle elle s’applique était connue bien avant cette époqiie. Dès le commencement de ce siècle Friedreich Walter en a donné une excellente description et il cite, dans son travail, plusieurs médecins qui, avant lui, avaient observé des cas de cette singulière affection.

A vrai dire, l’histoire clinique de l’hydronéphrose est de date très-récente. Elle n’est bien connue que depuis que les chirurgiens modernes se sont enhardis à pratiquer les opérations qui ont pour théâtre la cavité abdominale. Nous avons ainsi acquis des notions précises sur le véritable siège et les causes si multiples des tumeurs qui se développent dans cette cavité.

Étiologie. — Les causes de l’hydronéphrose résident dans un obstacle au libre écoulement de Furine par les voies naturelles. Cet obstacle peut siéger indifféremment dans les bassinets, l’uretère, la vessie ou l’urèthre. Il peut être congénital, comme il arrive dans le cas de malformation des voies urinaires : ainsi dans les cas où le rein occupe une situation trop profonde, et que la portion initiale de l’uretère répond au sacrum, contre lequel il sera facilement comprimé et aplati, — dans les cas d’absence congénitale (Cruveilhier) ou d’imperforation de l’uretère,