K0DV. MCT. MÉD. ET CHIR. XXV1U

498 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — prokostïc.

nombre de vieillards atteints d’affections diverses, au cours desquelles survient une pneumonie ultime, et qui ne sont apportés à l’hôpital que pour y mourir. Il faut savoir enfin que, si un malade atteint d’une affection chronique, même mortelle, succombe à une pneumonie, il sera compté dans les relevés non à l’affection chronique, mais à l'affection intercurrente qui a été la cause directe de la mort. » Pour toutes ces raisons, Ernest Besnier estime que la mortalité générale dans les hôpitaux est d’un tiers au-dessus de la mortalité réelle de la pneumonie.

Influence de V étendue et du siège de la pneumonie. — • L’étendue de la phlegmasie, mais surtout l’envahissement des deux poumons, aggravent singulièrement le pronostic.

Quant au siège de la maladie, la plupart des auteurs considèrent comme plus grave la pneumonie du sommet. Cette opinion est confirmée par Grisolle, qui chez des sujets ayant un âge moyen de 36 à 58 ans a trouvé une mortalité d’un cinquième chez ceux dont la pneumonie siégeait au sommet et d’un huitième seulement chez les autres.

Gravité de la pneumonie suivant l'époque à laquelle le traitement a été commencé. — On a poussé si loin, il y a quelques années, le scepticisme relativement à l’utilité de la thérapeutique dans les maladies aiguës et dans la pneumonie en particulier, qu’il n’est peut-être pas inutile de montrer par des chiffres que la mortalité est jusqü’à un certain point en raison directe de l’entrée jtardive du malade à l’hôpital. J’emprunte à Grisolle le tableau suivant. Malheureusement, il ne dit pas de combien de malades il s’est servi pour le composer :

Malades entrés les deux premiers jours

— : le quatrième jour . .

— le cinquième jour . .

— le septième jour . . .

— le hnitième jour . . .

— le neuvième jour . . .

— le dixième jour . . .

Si ce tableau n’est pas composé avec des chiffres trop restreints, auquel cas il perd beaucoup de sa valeur, je suis très-frappé de la différence de la mortalité suivant que les malades sont entrés les trois premiers jours ou seulement les quatrième, cinquième et sixième jours. Passé cette date, les résultats n’ont rien d’extraordinaire : il est clair que des pneumoniques qui ne sont pas encore convalescents au dixième jour n’ont en leur faveur que la minorité de chances, mais, à moins d’admettre que, par un caprice du hasard, ce sont justement les pneumonies bénignes qui sont arrivées de bonne heure à l’hôpital, il faut reconnaître la puissance de la thérapeutique faite les premiers jours ; l’intervention médicale hâtive est donc un élément important du pronostic.

Indications pronostiques tirées des symptômes. — Au premier rang il faut placer le degré de la fièvre. Si la température dépasse 41° C., la

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — pronostic.

gravité est extrême. Il paraît cependant que des pneumoniques ont guéri après avoir eu 41° 4 c. (Thomas), 42° c. (Lebert et Jurgensen) . Ce sont là des exceptions à peu près uniques.

Les indications fournies par le pouls ne sont pas non plus à négliger : selon Grisolle et Griesinger, parmi les pneumoniques adultes qui ont plus de 120 pulsations par minute, il en meurt un tiers; parmi ceux qui ont de 150 à 140, il en meurt la moitié.

Lorain a fait la remarque très-juste ( ouvr . cité, p. 404) que parfois le pouls marque seul le progrès ascendant de la maladie. A l’appui de cette proposition, il donne les deux courbes de la température et du pouls chez un homme mort le 9e jour de sa maladie (entré à l’hôpital le 5e jour). La température n’a oscillé qu’entre.40,1 et 40,6. Le pouls, qui était le premier jour à 50, est monté à 100, puis à 120. A ce moment, la température était à 40,1 et elle ne s’est pas augmentée notablement jusqu’à la mort survenue le lendemain. Pareille remarque peut être faite à propos de la courbe que j’ai reproduite plus haut et qui a trait au délire alcoolique. Pendant qu’en 3 jours le pouls montait de 100 à 140, les températures du soir restaient identiques ; seules, celles du matin montraient une .rémission moindre.

Plus récemment Belugou a aussi publié quelques observations où l’on voit la température s’abaisser, tandis que la persistance de la fréquence du pouls montrait qu’il ne s’agissait que d’une pseudo-rémission de la maladie.

Je rappelle ici qu’il ne faut pas considérer comme un symptôme fâcheux les irrégularités præcritiques du pouls. Mais, si la défervescence n’est pas entière à l’époque ordinaire, elles ont, au contraire, une signification grave, mais ce sont surtout les lipothymies qui indiquent l’insuffisance cardiaque.

Quant au chiffre de la respiration, il n’a pas une valeur absolue ; des malades ont guéri après avoir présenté 80 respirations.

Les caractères tirés de la couleur des crachats ne servent qu’indirectement au pronostic. Je renvoie à ce que j’en ai dit à l’un des paragraphes précédents où j’ai traité du diagnostic du degré de la pneumonie.

L’absence d’expectoration est-elle un symptôme défavorable ? Andral et Grisolle ne le pensent pas. On comprend que cette conclusion puisse découler d’une statistique un peu étendue, mais il n’est pas douteux qu’en certaines circonstances ce symptôme ne soit grave, par exemple, s’il coïncide avec les autres signes d’une pneumonie massive, ou bien si l’absence d’expectoration tient à la faiblesse extrême du malade qui ne peut vider ses bronches. Par contre, une pneumonie très-bénigne et sans bronchite concomitante peut très-bien ne pas donner lieu à une expectoration notable, tant il est vrai qu’un symptôme isolé est susceptible de bien des interprétations différentes et ne vaut que par son association à d’autres symptômes.

L’herpès a été regardé comme relativement plus commun dans les pneumonies peu graves ; mais ce n’est pas une opinion universellement

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acceptée. Pour Broadbent, l’herpès dans une pneumonie indiquerait simplement qu’il y a eu un frisson. Max Waller a rencontré l’herpès 59 fois sur 81 cas, c’est-à-dire 47, 6 0/0 : or, aucun des cas où l’herpès a existé ne s’est terminé d’une manière fatale. Le professeur Sée exprime une opinion assez communément acceptée en France en disant que sa valeur pronostique est plutôt favorable ; la mortalité serait seulement de 9 0/0 pour les pneumonies où existe un herpès ; elle dépasserait 25 0/0 pour celles qui n’en sont pas accompagnées.

Le docteur Drasche (de Vienne) dit que, si l’on prend seulement les pneumonies sans complication, on a, pour celles s’accompagnant d’herpès, une mortalité de 5 0/0 seulement, et de 19 0/0 pour celles qui n’en sont pas accompagnées. Cette différence est bien plus prononcée que celle que nous observons en France : car, il ne faut pas l’oublier, ce n’est pas tout le monde, sans exception, qui chez nous croit à la bénignité relative des pneumonies avec herpès. Pour ne citer qu’un exemple, le professeur Hardy ( Gazette des Hôpitaux, 1878, 29 juin), je ne sais pourquoi, le considère comme un signe de mauvais augure.

Importance de la forme de la pneumonie. — Le diagnostic de la forme fournit une indication pronostique d’une tout, autre valeur qu’un symptôme isolé qui, je le répète, ne peut presque rien signifier à lui seul. Ainsi les pneumonies bilieuses sont habituellement bénignes, les pneumonies asthéniques d’une extrême gravité.

Influence des complications. — • Plusieurs des maladies qui compliquent éventuellement la pneumonie ayant une mortalité fort supérieure à celle de cette maladie, il ne s’ensuit pas que ce sont celles-là qui, seules, dictent le pronostic. Ainsi en est-il de la méningite. D’autres, au contraire, n’aggravent pas tant qu’on aurait pu le croire le pronostic de la pneumonie : ainsi la pneumonie compliquée de pleurésie, dans la statistique de M. Huss, n’a qu’une léthalité de 11,5 0/0, ce qui est bien peu ; dans d’autres statistiques on trouve 32 0/0. La pneumonie avec ictère n’aurait présenté qu’une mortalité de 8,6. Ici, nous avons certainement affaire à une série fort exceptionnelle ; la pneumonie compliquée de péricardite une mortalité de 54 0/0, sans doute à cause de l’insuffisance cardiaque. Quant à l’influence de l’endocardite sur la mortalité de la pneumonie, les chiffres sont fort différents, ce qui dépend évidemment des embolies : Huss a trouvé une mortalité énorme de 75 0/0; Chwostek, seulement 28 0/0. Mais je renonce à une plus longue énumération de chiffres qui diffèrent beaucoup suivant les statistiques et qui, par conséquent, ne peuvent pas donner au praticien un élément sérieux de jugement.

Pronostic des récidives. — Toutes choses égales, et contrairement à ce qu’on eût pu supposer, les récidives de pneumonie paraissent plutôt moins graves (Leudet, Fox); ce fait peut cependant s’expliquer quand on réfléchit que, s’il y a une prédisposition locale morbide, une cause légère amène une pneumonie qui autrement ne serait pas survenue, et qui reste relativement bénigne, eu égard au peu d’intensité de la cause.

PNEUMONIE LOBAIRE AIGÜË. — traitement.

Traitement. — Si j’avais eu à écrire une monographie de la pneumonie, j’aurais, en abordant le chapitre du traitement de cette affection, d’abord fait connaître les divers agents dont, à diverses époques, on a usé et abusé dans la cure de cette maladie ; et c’est seulement après avoir successivement passé en revue ces agents thérapeutiques et m’être prononcé sur leur valeur intrinsèque que, reprenant les diverses espèces ou variétés de pneumonie, j’aurais choisi parmi eux les mieux appropriés au traitement de chacun d’elles; mais aux articles Digitale, Émétique, Saignée, etc., etc., de ce Dictionnaire, il est déjà traité de l’action de ces divers agents, non-seulement dans les maladies aiguës en général, mais aussi dans la pneumonie. Pour éviter les doubles emplois, je ne dois donc m’occuper ici que de leur valeur relative dans les différentes variétés de la pneumonie. On ne trouvera donc point dans les brèves indications qui suivent l’exposition complète de la thérapeutique à laquelle on a actuellement recours et encore moins l’historique si curieux du traitement de cette maladie.

Traitement de la pneumonie franche commune. — On sait que depuis une vingtaine d’années le traitement de la pneumonie commune a subi de profondes modifications : on a abandonné presque universellement les méthodes énergiques — pour ne pas dire plus, — jadis presque exclusivement en usage. Cette révolution dans la thérapeutique a été sans doute encouragée dans une certaine mesure par la notion nouvelle de la marche cyclique de la pneumonie, mise en lumière par les travaux de l’École de Leipzig; mais elle ne s’est accomplie que par suite des résultats relativement favorables obtenus en Allemagne et surtout à Vienne, à l’aide de l’expectation pure, systématiquement employée par Skoda, qui d’ailleurs avait été précédé dans cette voie par Biett et par Magendie. Par expectation, — je me hâte. de le dire pour éviter toute équivoque, — je n’entends pas abstention thérapeutique, mais plutôt traitement diététique , puisque le médecin ne laisse pas le malade absolument sans traitement, mais lui accorde au moins le bénéfice d’une hygiène bien entendue. Examinons donc si l’expectation peut être, d’une manière générale, appliquée à la pneumonie commune.

' Expectation. On pourrait peut-être, quelque paradoxale que soit cette conclusion, répondre à la question précédente par l’affirmative, si le traitement expectant avait fourni toujours des résultats aussi favorables que ceux que publia Dietl (élève de Skoda) en 1849 : tandis que chez 580 malades la saignée avait donné une mortalité de 20 0/0, et le tartre^ stibié chez 106 exactement autant, la mortalité chez les 189 malades soumis à l’expectation ne fut que de 7,4 0/0.

Il faut bien croire que dans cette dernière série Skoda avait eu affaire à une constitution médicale particulièrement bénigne, car, en 1852, la mortalité s’éleva à 9 0/0, et en 1854 à 20,7 0/0 (d’après le rapport officiel), bien que l’expectation ait continué à être exclusivement employée dans son service. D’autres médecins eurent une mortalité encore plus élevée. Ainsi Wunderlich accuse le chiffre de 27,5, et Leudet celui

502 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — traitement.'

de 23 à 28 0/0. Néanmoins la conclusion qui découla des tentatives d’expectation qui se firent de divers côtés, c’est que la pneumonie était, plus souvent qu’on ne le croyait jusqu’alors, susceptible de guérir sans traitement, et que ce dernier n’abrégeait pas sensiblement la durée de la maladie.

Mais de ces deux propositions, et particulièrement de la dernière, on ne peut sans un singulier vice de raisonnement déduire comme corollaire l’excellence de l’expectation, car l’observation des médecins les plus éclairés et les moins systématiques porte à conclure qu’abandonnées à elles-mêmes les pneumonies se terminent moins souvent par crise et plus souvent par suppuration.

Elle semble même montrer l’utilité de commencer le traitement dès le début. Entre autres statistiques à l’appui, je puis citer celle de Grisolle que j’ai rapportée au chapitre du pronostic , où l’on voit que la mortalité a été, pour les malades entrés à l’hôpital les trois premiers jours, moitié moindre que pour ceux qui n’y ont été admis que les trois jours suivants. Or, la thérapeutique de Grisolle était, comme on sait, fort active; presque tous ses malades étaient traités par le tartre stibié, précédé le plus souvent d’une saignée.

Quand on y réfléchit, on n’est pas surpris de l’utilité d’une thérapeutique énergique et hâtive : beaucoup de pneumonies, même de celles ressortissant à la pneumonie commune, tendent à la suppuration, et elles y tendent jusqu’à un certain point en raison directe de l’intensité de la phlegrnasie : de là l’utilité des agents antiphlogistiques.

Émissions sanguines générales. — Depuis longtemps la saignée, dont on a fait d’ailleurs un déplorable abus, a passé pour exercer sur les phlegmasies pulmonaires une action modératrice incontestable. En effet, après une saignée un peu copieuse, la température s’abaisse ; il y a une détente, une sensation de mieux être que le malade accuse spontanément. Le point de côté, si pénible pour lui, a disparu ; l’oppression a diminué; et ce n’est pas seulement au point de vue des sensations subjectives que l’on peut considérer l’effet de la saignée comme analogue aux phénomènes d’une crise : l’urine en effet renferme en proportion exagérée de l’urée (Bauer) et surtout de l’acide phosphorique (Lépine) : elle prend donc le caractère de l’urine critique.

En tous cas, il ne s’agit que d’une pseudo-crise , car la rémission n’est que momentanée, loin de devenir, comme dans la crise véritable, le prélude d’une guérison définitive : au bout de quelques heures, la température remonte à un degré égal ou supérieur à celui qu’elle atteignait avant la saignée. Si l’on voulait éviter cette rechute, il faudrait, à l’exemple du professeur Bouillaud, employer coup sur coup les émissions sanguines, c’est-à-dire les rapprocher assez pour que la recrudescence n’ait pas le temps de se produire, méthode logique, mais d’une logique trop implacable, et qui, comme on l’a fortîbien dit, ne vient à bout de la maladie qu’en épuisant le malade.

La méthode des saignées coup sur coup n’a plus, pour cela, qu’une

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — traitement. 503

valeur historique, et ne semble pas devoir se relever jamais du discrédit où elle est tombée. Mais, sans imiter les excès fâcheux dont elle s’est rendue coupable, ne doit-on pas pratiquer au moins une émission sanguine générale à un pneumonique, si on est appelé à le traiter dès le début de sa maladie? Les adversaires systématiques de la saignée accordent qu’elle n’est pas sans utilité tant que l'exsudât n’est pas formé (Bennett). Or, l’exsudât d’une pneumonie ne se fait pas tout d’un coup ; une vaste hépatisation ne s’opère pas tout d’un bloc, mais par poussées : donc une saignée faite le troisième, et quelquefois même le quatrième jour, n’arriverait pas trop tardivement pour exercer une influence sur le processus de l’exsudation. Malgré l’avantage probable qui, à cet égard, serait le résultat de cette pratique, la plupart des praticiens ne saignent pas actuellement les pneumoniques, alors même qu’ils sont appelés au début de la maladie. On fait valoir en faveur de l’abstention des émissions sanguines qu’elles ont le défaut d’appauvrir le sang d’une manière irrémédiable, non-seulement en matériaux plastiques, ce qui, dit-on, nuit à la convalescence, mais en hémoglobine, laquelle est, comme on sait, le porteur d’oxygène, ce qui, prétend-on, accroît la menace d’asphyxie et augmente le surmènement du cœur.

Je ne suis touché, je l’avoue, que dans une certaine mesure, par l’argument qu’on tire de l’appauvrissement du sang en matériaux plastiques; car, avant d’avoir souci de la convalescence, il faut songer à la cure ; et, quant au prétendu surmènement du cœur qui doit être la conséquence de la diminution de l’oxygène du sang, je fais quelques réserves, car rien ne démontre qu’après une saignée amenant la détente dont je parlais tout à l’heure, les tissus réclament la même quantité d’oxygène que pendant la fièvre. — Quant à la diminution de l’oxygène du sang, après une saignée copieuse, je la crois incontestable; elle est démontrée directement par l’expérience suivante de Jurgensen et Hüfner; ils enlèvent par la fémorale à un chien à jeun le quart de son sang. 100 volumes de ce sang renfermaient 24 volumes d’oxygène. 72 heures après, pendant lesquelles le chien avait continué de jeûner, ils font à l’animal une deuxième saignée. 100 volumes de sang ne renferment alors que 12,8 d’oxygène. Mais c’est gratuitement qu’on suppose qu’une soustraction d’oxygène est pernicieuse à un fébricitant. Rien ne le démontre, et même des idées nouvelles de Pasteur, que je lis au moment où l’on imprime cet article, autorisent à en douter. Les belles recherches de P. Bert ont déjà prouvé que l’oxygène est loin d’être un agent inofîensif, puisque des accidents d’intoxication terribles surviennent chez un animal en santé à un certain degré de sursaturation du sang. Aussi l’idée qu’une certaine soustraction d’oxygène, dans le cas de phlegmasie, agisse d’une manière favorable, comme antiphlogistique, ne me paraît avoir, à priori, rien d’irrationnel.

Ce qui me touche, au contraire, c’est l’argument parfaitement exposé par Jaccoud [Clin, méd.de Lariboisière) à savoir qu’une profonde atteinte à l’organisme du pneumonique augmente les chances qu’a la phlegmasie

504 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — traitement.

de passer à l’état d’hépatisation grise. S’il en est ainsi chez la plupart

des sujets, la saignée va contre le but qu’on se propose.

Ainsi la saignée est une arme à deux tranchants et qui blesse mortellement, si elle n’est pas bien maniée. Elle ne peut donc être considérée comme méthode générale de traitement de la pneumonie commune, mais seulement comme un moyen de nécessité et dont l’indication principale est la congestion pulmonaire. Je renvoie, à ce sujet, à la clinique médicale de Jaccoud, où cette indication est posée d’une manière magistrale.

Pour ma part, j’ai eu deux fois, dans ma pratique, l’occasion de saigner des pneumonies suffocantes au troisième jour ; dans un cas, j’ai fait retirer plus de 600 grammes de sang. L’effet a été merveilleux; dans les deux cas, la température est restée abaissée trente-six heures, puis elle est remontée pour tomber de nouveau par crise légitime, le septième jour.

Ventouses scarifiées. — Si la saignée ne peut être considérée que comme une méthode d’exception, il n’en est pas de même des ventouses scarifiées, dont l’intluence sur le point de côté est généralement des plus favorables. Un fait que j’ai observé récemment avec soin me permet même d’affirmer qu’une application de quelques ventouses exerce une action positive sur la phlegmasie du poumon. En effet, dans le cas auquel je fais allusion, chacune des applications de ventouses qui ont été répétées à plusieurs reprises soit le matin, soit le soir, a amené une diminution de la température (dans le rectum) d’un degré environ. Le même résultat s’est reproduit constamment chaque fois : aussi ne peut-il y avoir aucun doute sur l’action des ventouses scarifiées dans ce cas.

Vésicatoires. ■ — Des ventouses scarifiées je rapproche les vésicatoires, bien que leur action soit un peu différente. Ils agissent moins bien contre la 'congestion, mais peut-être mieux contre la phlegmasie. Aussi suis-je porté à les employer d’une manière générale.

Tartre stibié. — C’était, comme on sait, pour les cliniciens, il y a une vingtaine d’années, l’agent thérapeutique par excellence, dans le traitement de la pneumonie. D’après Trousseau et Pidoux, il « l’attaque plus au fond que ne le fait la saignée. » Cette manière de voir paraît fondée sur une saine observation : le tartre stibié a réellement une aclion résolutive puissante sur la pneumonie. Si cela est exact, comme je le pense, on conçoit qu’il ait pour cette raison une indication spéciale : soit, par exemple, une de ces pneumonies à rechute qui ne se résolvent jamais complètement et qui laissent, après chaque attaque, une sorte d’épine, noyau de la poussée future, je crois que le tartre stibié est indiqué ; il me paraît l’être, au même titre, dans le cas où on redoute qu’une pneumonie passe à l’état subaigu. Je sais bien que, d’après Buhl, il n’y a rien de commun entre la pneumonie desquamative et la pneumonie fibrineuse et que, par conséquent, si une pneumonie ne naît pas desquamative, il n’y a pas à craindre la caséification. Mais, ainsi que je l’ai dit plus haut, les idées de Buhl sont probablement trop absolues, et il est fort possible qu’il y ait là, comme partout dans la nature, des degrés de transition. Or, la pratique doit compter avec eux.

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — traitement.

Il est donc des cas où le tartre stibié doit être employé, mais ils ne constituent pas la majorité. Chez les gens un peu avancés en âge ou débilités pour une cause quelconque, il est formellement contre-indiqué; même chez les adultes forts il ne doit être employé qu’avec une certaine discrétion, car il agit comme on sait, d’une manière fâcheuse sur le cœur et sur le système nerveux, de manière à produire ce qu’on a nommé T adynamie stibiée , dont le plus haut degré est un collapsusdes plus graves qui a été maintes fois mis sur le compte de la pneumonie. La médication stibiée est une méthode fort énergique qui doit être maniée avec prudence. La méconnaissance de ce précepte est cause qu’à côté de ses nombreux services elle a grossi, presque autant que l’abus de la saignée, le nécrologe de la pneumonie.

Il est à peine besoin de rappeler, tant ils sont connus, les accidents locaux pharyngés et œsophagiens dus à l’administration d’émétique non suffisamment dilué. Cet accident peut toujours être conjuré, si l’on a le soin de faire boire un peu de liquide après chaque cuillerée de la potion, afin de tempérer par la dilution l’action irritante locale du tartre stibié.

Les moyens dont je vais m’occuper maintenant n’ont pas la prétention de combattre le processus pneumonique ; ils ne s’adressent qu’à l’élément fébrile. Les plus importants d’entre eux sont les bains froids, la digitale, la vératrine, et surtout la quinine, qui mérite une place à part.

Le bain froid dans la pneumonie n’a pas encore été employé chez nous d’une manière suffisante pour qu’il soit possible de l’apprécier. Ce n’est que d’après les auteurs allemands que j’en parle ici.

' Liebermeister est d’avis que le bain froid n’est contre-indiqué à aucun âge, même dans l’âge avancé. Chez l’enfant, d’après Thomas, il est prudent, vu les susceptibilités réflexes si développées à cet âge, d’employer le bain graduellement refroidi de Ziemssen. Thomas ne veut pas qu’on descende chez eux au-dessous de 25° C. Mais Jurgensen est beaucoup plus hardi, ainsi qu’on en va juger :

«Il y a plusieurs années, dit-il, ma fille, âgée alorsde 19 mois, fut atteinte pour la troisième fois d’une pneumonie grave. La température s’élevait au delà de-41° C. , et revenait si promptement à ce chiffre après un bain à 16r, que je me vis forcé d’abaisser la température du bain à 5-6° C., et de le faire durer 10 minutes; mon enfant guérit. — Or, à aucune de ces énormes soustractions de chaleur, qui ont été renouvelées plusieurs fois dans la journée, il ne s’est produit la moindre tendance au collapsus. J’ai eu, depuis, plusieurs fois l’occasion do traiter de même d’autres malades, et je n’ai jamais eu à le regretter. »

Ceci suffit, je pense, à prouver que M. Jurgensen n’est pas à demi convaincu de l’utilité des bains froids dans le traitemeut de la pneumonie. Il ne se dissimule pas, d’ailleurs, les objections théoriques que l’on peut lui faire. « Il est, dit-il, légitime d’admettre qu’un des effets du refroidissement périphérique sera de refouler le sang dans le thorax et d’augmenter le travail du cœur ; l’excès de production de chaleur demande aussi d’autre part que le cœur et les muscles respiratoires travaillent da-

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — traitement.

vantage. Nonobstant, l’effet, dit-il, est favorable, pourvu qu’on fournisse au cœur le stimulant (alcool) dont il a besoin, avànt et après le bain, et ce stimulant doit être proportionné à la durée du bain et à l’abaissement de température de l’eau. »

Thomas est beaucoup plus modéré : non-seulement, comme je viens de le dire, il ne refroidit pas beaucoup le bain, mais il n’y laisse le malade que cinq minutes. Le refroidissement immédiat n’est pas considérable, mais il y a un refroidissement consécutif, une demi-heure après le bain. D’ailleurs il le renouvelle aussi souvent qu’il est nécessaire : dès que la température est à 39°5, et encore dans l’intervalle, alors même que la température n’atteint pas 39°, il conseille l’emploi de compresses froides « pour retarder la marche ascendante de la température ».

D’après lui, chez l’enfant, le bain froid est le meilleur des antipyrétiques, mais il est loin de croire cependant qu’il puisse convenir à tous les cas.

Pour ma part, et quoique l’expérience me fasse totalement défaut, je suis porté à douter que les bains froids dans la pneumonie des adultes réussissent aussi bien que chez l’enfant ; j’invoquerais à l’appui de cette idée l’énefgie relativement plus 'grande du ventricule droit dont j’ai déjà parlé (à propos du pronostic) aussi chez l’adulte. Je leur préférerais les vessies de glace sur le thorax, qui, d’après ce qu’on dit, n’augmenteraient pas commeles bains froids, la dyspnée et le cyanose, ce que l’on comprend très-bien, car, ne reproduisant qu’une très-minime portion de la surface cutanée, elles ne peuvent pas faire refluer le sang dans le poumon ; tout porte àcroire au contraire qu’elles y amènent une anémie relative. Je n’ai pas jusqu’ici eu recours dans la pneumonie aux applications glacées sur le thorax, mais j’ai dans la lièvre typhoïde employé assez souvent les vessies de glace sur l’abdomen pour pouvoir apprécier à leur valeur les applications réfrigérantes locales.

Digitale. — Vératrine. — Je serai bref quant à ces deux médicaments; pour le premier je renvoie à l’article Digitale de ce Dictionnaire, XI, p. 559 et 551 , en prévenant toutefois que je suis moins enthousiaste de la digitale que l’auteur de cet article, et que, je l’emploie non comme méth'éde générale, mais seulement dans le cas où le pouls est particulièrement fréquent ; quant à la vératrine, je n’en vois pas les avantages : elle affaiblit le cœur d’une manière fâcheuse ; sur la fièvre, son action n’est rien moins que sûre ; enfin elle amène presque toujours des vomissements. Je crois inutile d’en dire davantage.

Quinine. — Comme les médecins allemands, je crois la quinine fort utile dans le traitement de la pneumonie. Je l’ai beaucoup employée, et le plus souvent avec un bénéfice bien marqué.

C’est surtout comme antipyrétique qu’on recommande la quinine, mais il est possible qu’elle agisse aussi d’une autre manière, et qu’elle mette dans une certaine mesure obstacle à la tendance à la suppuration qui existe, ainsi que je l’ai dit, chez beaucoup de pneumonies même communes. Si cette action était bien démontrée, elle donnerait à la qui-

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — traitement. 50T

nine une valeur qu’on ne saurait estimer trop haut. Mon expérience actuelle me porte à l’admettre comme vraisemblable. Aussi je l’administre très-souvent dans la pneumonie.

Dans le même but, on a conseillé la térébenthine, dont l’efficacité ne m’est pas bien démontrée.

Alcool. — Pour Todd, l’alcool est utile dans toute pneumonie. Les médecins français ne partagent pas pour la plupart un précepte aussi absolu. Selon moi, son emploi doit être réservé aux cas suivants bien formulés par Joffroy :

l" Chaque fois qu’il se montre des symptômes graves d’ataxie ou d’adynamie ;

. 2° Lorsque la température est très-élevée ;

5° Lorsque les sujets sont affaiblis par une maladie antérieure ou sont alcooliques.

Encore, pour la seconde indication, ferai-je des réserves, non que je pense que l’alcool dans ce cas puisse augmenter la fièvre, mais parce que son action antipyrétique est infiniment moins certaine que celle d’autres agents, de la quinine, par exemple.

En somme, l’expérience de ces dernières années a été favorable à l’emploi de l’alcool dans les maladies aiguës, bien qu’il faille beaucouprabattre de l’enthousiasme avec lequel la méthode de Todd a été en France acceptée par quelques médecins, notamment par Béhier, et qu’on ait maintes fois abusé de l’alcool faute d’avoir assez tenu compte de la différence de race et d’habitudes qui distingue si profondément le Français de l’Anglais.

Salicylate de soude. — Aconit. — Ergot de seigle , etc. — Je n’ai pas d’expérience de ces médicaments dont, on a récemment préconisé l’emploi dans la pneumonie. Restent encore un certain nombre d’agents aujourd’hui tombés dans l’oubli ; je ne vois pas d’avantage à les en tirer.

En résumé, sauf les ventouses scarifiées, les vésicatoires et la quinine, il n’y a pas. d’agents thérapeutiques (parmi les agents énergiques) dont l’emploi puisse être recommandé d’une manière générale et étendu à tous les cas de pneumonie commune ; ce n’est pas à dire que beaucoup de ceux que je viens d’énumérer ne sont pas susceptibles de rendre d’utiles services; au contraire : ils répondent à des indications déterminées que j’ai indiquées en partie chemin faisant. Il importe donc de se pénétrer de cet axiome thérapeutique qu’il n’y a pas de traitement équivoque de la pneumonie, attendu que même l’espèce commune est encore très-multiple et susceptible de fournir, suivant les cas jet suivant les périodes d’un même cas, un grand nombre d 'indications relatives, soit à l’asphyxie, soit à l’affaiblissement du cœur, etc.

Cette même pensée doit guider dans le traitement des variétés, dont il me reste à dire quelques mots :

Traitement des principales variétés. — Pneumonies abortives. — En supposant qu’on soit assez habile pour reconnaître qu’une pneumonie

508 PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — traitement.

sera abortive, la seule chose à faire est de s’abstenir de tout traitement

actif.

Au contraire, les pneumonies à marche foudroyante réclament une thérapeutique extrêmement énergique; encore est-elle bien rarement efficace.

Eu égard au terrain sur lequel se développent le plus souvent ces pneumonies on ne peut songer à recourir à la méthode antiphlogistique. C’est aux révulsifs et aux stimulants diffusibles qu’il faut exclusivement s’adresser; un vésicatoire étendu à la plus grande partie du thorax, de fortes doses d’alcool, sont pleinement justifiés. Dans quelques cas, l’adjonction du sulfate de quinine sera utile.

Dans beaucoup de pneumonies à durée prolongée, un traitement analogue sera indiqué : il ne faut pas en être surpris, car c’est pour la plus grande part affaire de terrain, si la phlegmasie pulmonaire se prolonge. Plus souvent encore que dans les pneumonies à marche foudroyante le sulfate de quinine à très-hautes doses sera indiqué, à cause de son action antipyogénique.

Dans la pneumonie périodique ce médicament sera l’agent essentiel du traitement ; l’expérience a prouvé que dans le cas de phlegmasie pulmonaire son efficacité n’est pas moindre que dans les cas de simple accès fébrile.

Les pneumonies rhumatismales, à marche alternante ou non, seront traitées par la médication générale du rhumatisme aigu et par les révulsifs (vésicatoires) sur la paroi thoracique. Il est rare que ces pneumonies généralement bénignes exigent une thérapeutique plus active. Si cependant on se trouvait en présence d’une congestion fort intense des poumons, avec tendance à l’asphyxie, il ne faudrait pas reculer devant l’emploi de la saignée. S’il y avait des raisons particulières pour s’en abstenir, on devrait recourir à une large application de ventouses sur le thorax. La ventouse de Junod pourrait être aussi fort utile.

Je ne crois pas que la forme sthénique des pneumonies doive être traitée par une médication univoque. Selon les cas et les sujets il faudra recourir aux saignées, au tartre stibié et, plus rarement, à la digitale. Si l’exsudation phlegmasique est assez abondante pour obstruer les bronches, Schützenberger recommande particulièrement le mercure, comme antiplastique.

La pneumonie bilieuse est traitée par les vomitifs, principalement par l’ipéca, auquel on peut joindre un peu de tartre stibié, s’il n’y a pas de tendance à l'adynamie. On sait que l’expérience condamne dans cette forme les émissions sanguines : il faudra donc s’en abstenir absolument.

L’alcool est la médication la mieux appropriée à la pneumonie asthénique; souvent on se trouvera bien d’y associer la quinine et le musc. Les vésicatoires ont aussi leur utilité, mais il conviendra de surveiller la plaie qui en est le résultat.

Dans la pneumonie de starvation, c’est aux mêmes moyens qué l’on devra recourir; avec cette particularité que le sulfate de quinine ne devra

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — bibliographie. 509

être administré qu’à dose tonique (10 centigrammes par jour, par exemple) .

Dans la pneumonie entée sur une bronchite , le kermès trouve son emploi rationnel ; il conviendra souventd’y joindre l’alcool etles révulsifs, puis, à la période de résolution, la térébenthine.

Pour le traitement des complications, je renvoie aux articles correspondants de ce Dictionnaire.

IHokgagm, Recherches anatomiques sur le siège et les causes des maladies, XXe lett., traduction Desormeaux-Destouet, 1821, t. III.

Pixel, Nosographie philosophique, 6e édition, 1818, t. II, p. 466.

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Laeknec, Traité de l’auscultation médiate, édition de la Faculté de médecine, 1879, p. 260. An'dral, Clinique médicale, t. III.

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de Méd. en 15 vol., 1855.

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Chomel, Dictionnaire en 30 vol., art. Pneumonie. — Clinique médicale, 1841.

Gbisolle, Traité de la pneumonie, 1" édition, 1841 ; 2* édition, 1864.

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Zieussen (H. von), Pleuritis u. Pneumonie in Kindesalter, Berlin, 1862.

Béhier, Conférences de clinique médicale, Paris, 1864.

Damascuiko, Des différentes formes de la pneumonie aiguë chez les enfants, thèse de doctorat,

Chabcot, Leçons sur les maladies des vieillards, Paris, 1868.

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Fox (W.), In System of medicine, edited by Russell Reynolds, volume III, London, 1871. Woillez, Traité clinique des maladies aiguës des organes respiratoires, Paris, 1872.

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Thomas, In Handbuch der Kinderlvrankeiten, herausgegeben von Gerhardt, 1878.

Consulter de plus : les traités de Pathologie de Béhier et IIardï, Yalleix, Niemeyer, Jaccoud, Rilliet et Barthez, D’Espine et Picot.

Les indications qui suivent correspondent aux différents chapitres de mon article et sont disposées dans l'ordre démon texte; naturellement je n’ai pas répété, afin de ne pas faire double emploi, celles qui sont déjà données d’une manière suffisante. Ces indications portent presque exclusivement sur des travaux que j’ai consultés ; elles ne doivent donc pas être considérées comme constituant une bibliographie complète des travaux publiés sur la pneumonie. Anatomie pathologique.

Voir la Bibliographie de Fôrster, Handb ueh der path. Anatomie.

Roeitaxsky, Handbuch der patholog. Anatomie, YVien, 1842-46.

Leubdscher, Deutsche Klinik, 1855. Il soutient l’opinion fort juste que l’hépatisation rouge n’est pas un degré de transition nécessaire entre la congestion et l’hépatisation grise.

Babthez, Soc. méd. des hôpitaux, 1851.

Schützenberger, Compte rendu de la Clinique de Strasbourg, Gaz. méd. de Strasbourg, 1856 Rindfleisch, Traité d’histologie pathologique, trad. franç. par Fr. Gross, 1873.

Cobxil, Gaz. des Hôpitaux, 1865.

Cornil et Ranvier, Manuel d’histologie pathologique, 1869.