NOUV. DICT. MED. ET CHIR. XXVIII

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — complications" des symptômes cérébraux graves, à savoir : vomissements, alternatives de somnolence et d’agitation, céphalalgie, déiiiK et perte de connaissance; qui reconnaissaient pour cause une otite purulente. Ces symptômes disparurent lorsque l’écoulement se fit au dehors. Ces enfants, âgés de cinq à dix ans, n’étaient pas scrofuleux et n’avaient jamais eu de maux d’oreilles. Dix fois l’otite était unilatérale, et surtout à droite.

L’otite passa à l’état chronique dans la plupart des cas et. aboutit à la surdité et à la carie du rocher.

Steiner pense qu’elle a été, comme la pneumonie et au même titre qu’elle, l’effet d’un refroidissement et qu’elle n’était pas sous sa dépendance.

Complications du côté du tube digestif et de ses annexes.. — A. Catarrhe aigu de V intestin. — C’est une complication qui, sur l’adulte, ne se rencontre guère que dans certaines localités, à Breslau, par exemple (Lebert). On ne peut donc la mettre.au compte de la pneumonie.

Chez les jeunes enfants on a vu parfois les symptômes d’un catarrhe gastro-intestinal survenir dès le début d’une pneumonie. Quand les vomissements, la diarrhée, la douleur de ventre, ont une grande intensité, ils masquent les signes de la phlegmasie pulmonaire : non seulement un catarrhe gastro-intestinal est capable de modifier la fièvre et de retarder la défervescence, mais il peut même entraîner la mort.

Ulcérations du gros intestin. — Le docteur Bristowe est, à ma connaissance, le seul qui ait insisté sur cette complication qu’il paraît avoir rencontrée assez souvent : ce qui est assez surprenant, vu le silence Aies autres médecins anglais à ce sujet.

Bristowe se défend de la supposition qu’elles puissent être le résultat du traitement. Il croit même qu’ elles ne sont pas secondaires à la pneumonie, car, dit-il, il n’y a pas de sympathies entre le poumon et le gros intestin, — ce qui n’est d’ailleurs pas une preuve, — mais quelles sont une conséquence de la même cause que la pneumonie (froid, etc.). Il, y aurait' entre celle-ci et elles la même relation qu’entre la pneumonie et l’herpès labial, ou bien qu’entre la pneumonie est l’ictère (je dois faire remarquer que Bristowe est seul de son avis en admettant que l’ictère pneumonique ait la même cause que la pneumonie) . : : A-1

J’ai rapporté ces idées, bien qu’elles soient de nature à nous étonner; j’ajouterai seulement qu’en France du moins on ne voit jamais de symptômes de dysenterie coexister avec la pneumonie. . , r.:;

Ictère. — D’après Grisolle, l’ictère à un degré plus ou moins prononcé se rencontrerait dans la proportion de 7 pour 100 pneumoniques. Mais ce chiffre ne saurait être considéré que comme, exprimant la fréquence moyenne de l'ictère à Paris : ailleurs les statistiques ont fourni des résultats bien différents. Chwostek a trouvé plus de 21 pour 100 sur 147 cas; Fismer à Bâle 28 pour 100, tandis que les statistiques de Roth, du grand hôpital de Vienne et de Stockholm, les deux dernières portant sur plus de 8,000 pneumonies, ne fournissent pas une proportion de 1 pour 100. Lajstatistique qui se rapproche le plus de celle de Grisolle sous ce rap-

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portest celle du professeur Gerhardt de AVürzburg (thèse de Schapira), qui indique 5, 7 pour 100 pour l’ictère vrai.

L’ictère est excessivement rare chez les enfants. Il paraît plus commun dans les pneumonies du côté droit et peut-être dans celles de la base droite.

C’est dans les premiers jours de la pneumonie que se manifeste généra-1 lement l’ictère. La coloration jaune se montre d’abord aux conjonctives, ou bien c’est la coloration des crachats qui révèle l’ictère ; ce peut être enfin la réaction de la matière colorante de la bile dans l’urine additionnée d’acide nitrique qui en est la première manifestation. Puis l’ictère se dessine les jours suivants et parfois acquiert une grande intensité. Alors même qu’il reste modéré, il est la source d’accidents qui sont généralement attribués à l’intoxication du sang, par les acides biliaires et qui sont en première ligne des symptômes nerveux, savoir une remarquable tendance au collapsuset du météorisme, contribuant, à cause de la gêne de la respiration, à la terminaison fatale.

La pathogénie de l’ictère dans la pneumonie est multiple : il peut tenir à la propagation aux canaux biliaires d’un catarrhe du duodénum : Si l’ictère pneumonique est à Stockholm beaucoup plus commun, cela ne serait-il pas dû au fait que le catarrhe gastro-duodénal, d’origine alcoolique, y est beaucoup plus fréquent que dans la plupart des autres grandes villes du continent ?

D’ailleurs, il y a des résultats précis d’autopsies qui ne peuvent à ce sujet laisser de doute; j’ai vu moi-même plusieurs fois chez des pneumoniques ictériques de la rougeur avec gonflement de la muqueuse du duodénum et de la rougeur des gros canaux biliaires. J’ai observé récemment un fait remarquable sous ce rapport : la muqueuse du cholédoque et surtout celle de la vésicule biliaire étaient d’un rouge vif. Il est vrai que je n’ai pu découvrir dans les gros conduits biliaires aucun bouchon muqueux ; mais l’étude histologique de ce cas, faite à mon instigation par Bonnet (Revue mensuelle, 1878), a révélé un catarrhe des plus fins canalicules biliaires. Je crois donc que, même lorsque le catarrhe des canaux biliaires ne semble pas fort apparent à l’autopsie, l’examen histologique des fins canaux ne doit pas être négligé.

Mais l’obstruction des voies biliaires ne peut expliquer, tant s’en faut, tous les cas d’ictère dans la pneumonie, d’autant plus qu’elle s’accorderait mal avec un. fait clinique parfois constaté, à savoir: la persistance de la coloration normale des selles. Bouillaud a soutenu que, dans les cas où la pneumonie occupe la base du poumon droit, l’inflammation peut se propager par contiguïté de tissu à travers le diaphragme et le péritoine jusqu’au foie. Mais cette opinion n’est étayée jusqu’ici par aucune autopsie, bien qu’on ait beaucoup, sourtout dans ces derniers temps, recherché la propagation de diverses lésions à travers le diaphragme. Si la propagation de l’inflammation pulmonaire au péritoine était chose fréquente, elle aurait été sans doute explicitement signalée.

D’ailleurs, qu’on le remarque bien, cette propagation rendrait bien

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compte d’une périhépatite, mais elle n’expliquerait pas facilement l’ictère. Enfin, et ce dernier argument est sans réplique, l’ictère est presque aussi fréquent, dit-on, quand la pneumonie occupe le sommet, que lorsqu’elle siège à la base droite.

^ Je trouve dans la thèse de Schapira une théorie qui peut être vraie en partie, mais à laquelle il me paraît faire jouer un rôle un peu exagéré : se fondant sur les expériences des physiologistes qui ont démontré que la bile s’écoule sous une pression très faible, il pense que, si la compression du foie pendant l’inspiration devient moindre qu’à l’etat normal, cette diminution d’un des principaux facteurs de l’excrétion biliaire peut suffire pour amener l’ictère, non qu’il y ait obstruction des voies biliaires, mais simplement parce qu’il s’y fait une stase. Or, dit-il, le pneumonique respire superficiellement à cause de la douleur. Je n’ai à ceci qu’une chose à répondre, c’est que, si cette explication était exacte, l’ictère ne devrait jamais faire défaut dans la pleurésie diaphragmatique droite. Or, on sait que l’ictère ne figure pas parmi ses symptômes.

Murchison, tout en restant sur la réserve, semble attribuer certains cas. d’ictère à une congestion hépatique réflexe qui aurait pour cause l’irritation du poumon. Cette action réflexe serait la réciproque de celle que M. le professeur Potain, qui se fonde sur des faits cliniques incontestables, croit exister entre le foie et l’appareil cardio-pulmonaire.

On sait que pour Bence Jones l’ictère de la pneumonie serait le résultat d’un arrêt de l’oxydation de ia bile dans le sang. Murchison, qui rapporte cette opinion et qui semble la partager, reconnaît toutefois quelle ne saurait s’appliquer à tous les cas.

Parotidite. — Cette complication est fort rare. Sans être spéciale à la pneumonie du vieillard, dit Grisolle, elle se rencontre surtout après soixante ans ; dans l’enfance et la jeunesse, elle est à peu près inconnue. C’est souvent lorsque la maladie est déjà entrée en résolution qu’elle se déclare. Presque jamais la parotidite n’est double ; son évolution est fort rapide : en moins de deux jours, elle atteint le volume du poing et sa terminaison habituelle est la suppuration, rarement la gangrène. Elle est à juste titre considérée comme une complication des plus graves et entraînant très-souvent la mort.

Complications nu coté de l’appareil urinaire. — Il ne s’agit pas ici de l’albuminurie si commune dans l’acmé de la maladie. Ce n’est que lorsqu’elle est persistante ou s’accompagne d’hématurie qu’on peut songer à la complication d’une néphrite parenchymateuse. En fait, le développement de cette dernière, comme affection secondaire de la pneumonie, est fort rare ; il n’en serait plus de même, si l’on envisageait la coéxistenee des deux affections: néphrite et pneumonie, cette dernière étant l’affection secondaire. Bartels a vu chez un officier une néphrite aiguë dans le cours d’une pneumonie; il y eut une hydropisie considérable et guérison en deux mois ; le docteur Giovanni en a publié trois cas, mais dont je ne connais pas les détails.

Autres complications. — On a signalé l’ infection purulente dans le

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cours d’une pneumonie suppurée. Bœckel en a vu un cas à la clinique du professeur Schützenberger, et il y en a quelques autres dans la littérature.

Une pneumonie peut solliciter le retour d’accès intermittents chez -un sujet ayant eu antérieurement des accès de fièvre: j’en ai vu un cas cette année, et l’observation lxxxi de la clinique de Vulpian en offre un exemple.

Diagnostic. — Il comprend la solution de plusieurs questions que j’examinerai successivement :

Existe-t-il ume pneumonie? — Le plus souvent, il est très aisé de répondre à cette question, mais il est des circonstances où elle présente des difficultés très sérieuses.

I. — Il est rare qu’on soit tenté de diagnostiquer une pneumonie qui n’existe point. Cela peut cependant arriver dans quelques cas :

A. — Le plus commun est celui où existe un des symptômes réputés pathognomoniques et qui, en réalité, ne méritent pas la confiance que leur accordent encore certains auteurs classiques. Je n’ai pas à m’arrêter ici sur cette question ; je renvoie aux traités récents de séméiologie, on y verra que ni les râles crépitants ni même les crachats rouillés ne sont vraiment pathognomoniques, et que le diagnostic de la pneumonie, comme celui de toutes les maladies, ne peut être basé que sur la réunion de plusieurs symptômes. Pour la pneumonie en particulier, la coexistence de symptômes généraux et locaux est à peu près indispensable-.

Or, même dans le cas où plusieurs sont réunis, une erreur est possible chez les jeunes enfants surtout: car chez eux le nombre des signes de la pneumonie est beaucoup plus restreint : par conséquent, il suffit de se tromper sur la signification de deux ou 'trois symptômes pour qu’on tombe dans l’erreur.

Par exemple, chez un jeune enfant, une péritonite a pu être prise pour une pneumonie, dans des cas où elle s’accompagnait de fièvre intense avec respiration fréquente et douloureuse. L’erreur est venue de ces deux derniers symptômes. On eût pu sans doute l’éviter, si l’on avait tenu davantage compte des signes de la péritonite, du tympanisme, et de l’aggravation de la douleur par la pression abdominale, du refoulement du diaphragme en haut, du decubitus du petit malade qui met les muscles abdominaux dans le relâchement et les cuisses fléchies, de l’intégrité du cribla respiration étant seule gênée, enfin de l’absence des signes de la pneumonie.

Voici un autre cas où l’erreur peut provenir de la prétendue constatation de symptômes d’auscultation : qu’un enfant soit pris de fièvre, laquelle entraîne nécessairement l’accélération de la respiration, un médecin- peu familiarisé avec l’étendue de la respiration bronchique qui, comme on sait, existe normalement à la racine des bronches, et qui s’exagère encore, si la respiration, pour une raison quelconque, est accélérée, pourra admettre un souffle de pneumonie, surtout si, en même temps, il s’imagine percevoir un peu de matité : une altitude vicieuse de

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l’enfant peut eh donner l’apparence - — et il tombera dans une méprise qui ne lui apparaîtra que par la marche ultérieure de la maladie.

Chez l’adulte et chez le vieillard, une erreur du même genre peut aussi, bien que moins facilement,' être commise ; car ce n’est pas seulement chez l’ enfant qu’il existe, à la racine des bronches, une zone où l’on èntend normalement de la respiration bronchique ; mais la méprise, à cause de diverses circonstances, est moins facile que chez l’enfant. Pour qu’on admette chez un adulte une pneumonie absente, il faut en général le concours de conditions particulières : il faut, par exemple, qu’un sujet qui devient fébricitant à l’occasion de quelque refroidissement soit atteint d’une lésion pulmonaire chronique dont les symptômes de percussion et d’auscultation soient capables de simuler ceux d’une pneumonie. Encore est-il impossible que la discordance entre les phénomènes locaux et généraux, la marche de la maladie; etc., ne redressent pas promptement l’erreur.

De toutes les maladies de l’adulte, celle qui peut le mieux en imposer pour une pneumonie franche, c’est la pneumonie caséeuse, ce' qui n’est d’ailleurs pas étonnant, car celle-ci ne se distingue de la première que par des nuances :

Un homme jeune prend une pneumonie du sommet : la maladie suit son cours sans allure inquiétante ; on croit à une pneumonie franche. Cependant la défervescence n’a pas lieu et l’évolution ultérieure prouve qu’on avait affaire à une pneumonie caséeuse. Était-il possible de la soupçonner dès les premiers jours ? Dans quelques cas, la chose est possible : si le sujet a des antécédents héréditaires suspects, si, au lieu d’un frisson unique, il y a eu une série de petits frissons, si l’expectoration a été plus hémoptoïque que ce n’est l’habitude, il y aura de fortes présomptions en faveur de la pneumonie tuberculeuse. D’après Louis, il faudrait conclure de même, si la pneumonie du sommet siégeait exclusivement en avant.

II. — Il ést beaucoup plus ordinaire de méconnaître une pneumonie que d’admettre à tort son existence ; l’erreur peut provenir de ce que soit les symptômes généraux, soit les symptômes locaux, manquent ou ne sont pas constatés. — yoyohs d’abord le cas où ce sont ces derniers qui, à tort ou à raison, paraissent faire défaut.

A. Pneumonie centrale. — Un malade est pris de fièvre, d’oppression médiocre, mais il n’a pas de point de côté et on n’entend aucun signe d’auscultation ; c’est à peine si, dans quelques cas, on perçoit par la percussion quelques légères différences dans la sonorité. Si les crachats manquent, peut-on affirmer l’existence d’une pneumonie ? >

Évidemment cela est impossible ; et même, vu la rareté de tels faits, on pensera de préférence à toute autre affection fébrile, telle qu’une fièvre éruptive, une phthisie aiguë, été., suivant que l’âge ou quelque épiphénomène rendra telle ou telle affection plus vraisemblable. La lumière ne se fera que lorsque la partie superficielle du poumon sera envahie.

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. Je. viens de supposer le cas où les signes physiques locaux manquent et où il n’existe que des symptômes généraux, lesquels permettent de soupçonner, mais non d’affirmer l’existence d’une pneumonie. Une autre éventualité est celle-ci : par le fait d’une complication ou d’une maladie préexistante, les. .symptômes généraux trouvent une explication satisfaisante ; l’exploration de la poitrine est négligée ou faite d’une manière insuffisante ; on ne prend pas garde à l’expectoration : la pneumonie est méconnue. Tel malade est envoyé dans un asile comme atteint de delirium, tremens et qui a en outre une pneumonie. Comme le delirium tremens est fébrile dans les cas graves, il n’y a que les signes locaux qui peuvent faire trouver la pneumonie. Or, l’expectoration peut passer inaperçue, l’auscultation et la percussion rendues fort difficiles, vu l’agitation du malade. Il n’y a que l’oppression, si elle existe, qui puisse facilement mettre sur la voie : chez un enfant, on diagnostique une méningite, c’est une pneumonie centrale ; chez un vieillard on croit à un ramollissement : à l’autopsie, on trouve ou non- des lésions de l’encéphale, mais on constate une pneumonie.

- ^Comment éviter des erreurs si regrettables ? En explorant avec soin tous les points de la surface thoracique à l’aide de la percussion et de l’auscultation, et aussi en tenant compte des données thermométriques. C’est surtout dans le dernier cas que j’ai supposé que l’exploration thermométrique donnerait un résultat décisif en décelant ipso facto la pneumonie. Dans le second, elle, serait aussi fort utile, car la méningite soit de la base, soit de la convexité, soit cérébro-rachidienne, ne s’accompagne point de la fièvre continue delà pneumonie.

B. Dans les cas que je viens de supposer, l’erreur provient de ce que des symptômes surajoutés détournent, par leur gravité, l’attention de l’observateur, et comme ils rendent suffisamment compte des symptômes généraux, on n’a pas la pensée de chercher d’un autre côté. Une pneumonie peut aussi être méconnue parce que la fièvre semble manquer. Tel est le cas pour beaucoup de pneumonies séniles ; eUe sera évitée, si, ne se fiant pas aux apparences, oh a recours à la thermométrie des cavités centrales. La constatation de la fièvre met sur la voie, car la pneumonie est une des rares affections fébriles du vieillard. Si l’emphysème ou la bronchite masquent en partie les signes locaux, la constatation d’une fièvre intense suffit souvent pour fixer le diagnostic.

Il est des cas de pneumonie de starvalion où c’est non seulement la température périphérique qui est basse, mais même la température centrale, où la fièvre, en un mot, fait défaut, , au moins à une certaine période. J’en ai vu, cette' année même, un exemple chez un individu profondément anémique. Dans ce cas, il ne reste que les symptômes locaux. Or, en l’absence de l’expectoration, ils peuvent paraître fort équivoques. Grisolle pense que, si l’on examine la poitrine, « on ne peut méconnaître l’affection », affirmation téméraire et qui étonne, venant d'un clinicien aussi expérimenté.

Le plus souvent, quand on méconnaît une pneumonie, les symptômes

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généraux et plusieurs des symptômes locaux de la pneumonie ne manquent cependant pas, mais il est des cas où ôn hésite à conclure, parce que le tableau symptomatique n’est pas complet ou présente - quelque particularité insolite. C’est surtout ce qui a lieu quand la pneumonie est compliquée d’une autre affection de poitrine : d'une bronchite, d’une pleurésie, etc. — Il est donc utile de consacrer quelques développements au diagnostic différentiel de la pneumonie d’avec les affections qui peuvent la faire méconnaître.

Pleurésie. — Dans la pneumonie et dans la pleurésie, il y a . de . la fièvre, un point de côté, de l’oppression et de la toux, et quelques symptômes physiques communs : de la matité au point malade, du souffle ou des bruits secs dont le lieu de production à la surface de la plèvre ou .à l’origine des infundibula est souvent difficile - à établir. Cette ressemblance symptomatique rend la confusion possible dans lès cas où manquent les signes propres de chacune : l’expectoration rouillée, d’une part: l’égophonie, d’autre part.

Pour se guider, on aura égard aux préceptes suivants : La fièvre, de la pneumonie débute, en général, d’une manière plus brusque ou, comme on l’a dit, plus solennelle, par un frisson avec ^aquement de dents et quelquefois par un vomissement. Elle s’accompagne d’un sentiment de malaise plus profond; la température centrale est plus élevée et les rémissions plus rares ; les phénomènes sympathiques sont plus prononcés. Quant aux signes physiques, les premiers jours, une large zone tympanique à la basé remplacée, les jours suivants, par un son de plus en plus mat; la conservation habituelle de l’espace semi-lunaire (Traube a cependant rapporté un fait contraire), un souffle tubaire , ayant son maximum dans l’aisselle, sont des signes de pneumonie.

Au contraire, une zone de matité à la base surmontée d’une zone de son tympanique, la première augmentant en hauteur les jours suivants et refoulant par son progrès la zonè tympanique, est un bon caractère de pleurésie ; plus tard : une matité complète, avec disparition de l’espace semi-lunaire, l’abolition de tout brûit respiratoire et l’absence de vibrations thoraciques, l’expectoration simplement muqueuse, sont des signes de pleurésie ; ce n’est que dans des conditions exceptionnelles (pneumonie massive) que ces symptômes existent dans les pneumonies. Dans ce cas, il n’y a, pour éviter l’erreur, indépendamment de la ponction avec le trocart capillaire, que les symptômes généraux et la marche de la maladie. Comme elle est beaucoup plus lente dans la pleurésie, il serait fort extraordinaire que les signes physiques que je viens de rappeler existassent déjà dans les premiers jours d’une pleurésie.

Dans certains cas, on a ces mêmes symptômes physiques, mais, Je plus, des crachats rouillés; l’existence d’une pneumonie est certaine et la question réside dans l’alternative suivante : ou bien une pleurésie abondante compliquée d’un petit foyer de pneumonie, ou bien une pneumonie sans pleurésie. En réalité, c’est le diagnostic de la pleurésie qu’il y a à poser, non celui de la pneumonie: aussi, je renvoie à l’article Pleurésie de

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.ce Dictionnaire et au paragraphe complications du présent article où j’ai déjà dit un mot du diagnostic de la pleuro-pneumonie..

Je reviens au diagnostic différentiel de la pneumonie non massive et de la pleurésie dans le cas où il n’y a pas d’expectoration et où lesTsignes généraux ne sont pas suffisamment tranchés pour qu’on puisse conclure à la pneumonie. C’est avec la pleurésie s’accompagnant, de congestion pulmonaire que l’erreur peut être faite. En effet, dans cette variété de pleurésie il n’y a pas de matité absolue, mais une submatité occupant d’un côté les deux tiers inférieurs de la poitrine ; pas d'abolition, ni même de diminution appréciable des vibrations thoraciques dans la plus grande partie de l’espace correspondant à la submatité; on entend un souffle dans une grande étendue, jusqu’à la base du poumon, et souvent des râles sous-crépitânts fins et même crépitants, symptomatiques, comme le souffle, de la congestion pulmonaire. Voilà bien des signes communs avec la pleurésie.

Voici maintenant les caractères physiques distinctifs : la submatité souvent se déplace, elle devient presque nulle latéralement quand on fait coucher le malade sur le côté opposé ; de plus, dans le cas de pleurésie, il y;a. toujours , à la baseline petite zone de matité véritable — difficile à distinguer de la matité hépatique, si l’affection siège à droite, mais facile à reconnaître, s’il s’agit d’une pleurésie gauche — le souffle est doux ; il a son. maximum d’intensité au niveau de la racine des bronches — il est peu étendu ; par conséquent il ne peut être symptomatique d’une pneumonie, car un souffle pneumonique si étendu aurait quelque part, en dehors de la racine des bronches, un caractère tubaire et métallique que ce souffle ne présente point: de plus, ën cherchant avec soin, on trouvera toujours un peu d’égophonie vers la partie supérieure de la submatité, signe qui manque dans la pneumonie.

La pleurésie diaphragmatique peut aussi causer quelque embarras. Grisolle remarque judicieusement qu’une dyspnée extrême, une toux fréquente et pénible, comme on les voit dans cette maladie, ne pourraient appartenir qu’à une pneumonie assez étendue pour . se révéler par des signes physiques fort nets. J’ai vu cependant un cas de ce genre où le diagnostic dut rester en suspens. Le lendemain, la pneumonie, qui probablement était localisée à la face inférieure du lobe inférieur, gagna la, partie postérieure et put dès lors être affirmée.

; Je pourrais m’étendre davantage, mais je crois devoir pour plus de détails renvoyer à l’article Pleurésie de ce. Dictionnaire.

Broncho-pneumonie. — Elle est rarement unilatérale; elle occupe de préférence les bases et laisseintactes les parties moyenne et surtout supérieures des poumons. Dans les cas où existe une pneumonie fibrineuse des deux bases avec bronchite, on se fondera, pour établir la diagnostic, sur la marche de la maladie, particulièrement sur la fièvre, qui offre dans la broncho-pneumonie des rémissions matutinales et des exacerbations vespérales très prononcées. Ce n’est que dans les cas de transition que le diagnostic sera impossible, par exemple, dans un cas analogue à celui

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d’Henoch, qui dit avoir trouvé de la pneumonie fibrineuse à l’une des bases.

et de la broncho-pneumonie à l’autre.

L’expectoration dans la broncho-pneumonie n’est pas caractéristique comme dans la pneumonie. Malheureusement, ce dernier caractère peut bien rarement être utilisé, vu l’absence de toute expectoration chez les très jeunes enfants.

Phthisie pulmonaire. — Ce n’est pas pendant la période d’acmé. de la pneumonie, c’est lorsqu’on voit pour la première fois le malade après la défervescense, que l’erreur peut être commise. Elle l’est même assez fréquemment dans les hôpitaux, parce que souvent les malades renseignent mal sur les symptômes qu’ils ont éprouvés avant leur entrée à l’hôpital. On sait que le lendemain de la défervescence le pneumonique est fort abattu et que souvent le faciès présente quelque analogie avec celui qu’il offre dans les maladies chroniques. Or, si la percussion et l’auscultation décèlent l’existence d’une induration de l’un des sommets et que le malade ne soit pas assez intelligent pour raconter qu’il a eu pendant plusieurs jours une fièvre intense, on commet fort naturellement la méprise de considérer cette induration comme symptomatique d’une phthisie. L’erreur peut à la rigueur se prolongei^leux ou trois jours, car on sait que la résolution est plus lente dans la pneumonie du sommet. Cependant, si les signes de la convalescence s’établissent franchement, alors même- que l’induration persiste, on pourra reconnaître la vérité, qui deviendra tout à fait évidente à mesure que la résolution s’accomplira.

J’ai dit, à propos de l’expectoration, qu’une hémoptysie, au début de la pneumonie, doit faire craindre le début d’une pneumonie, caséeuse. Telle est la règle. Mais elle n’est pas sans exceptions, comme le prouve l’observation lxxxi de la clinique de Vulpian. II s’agit d’un homme de 27 ans qui cinq jours après une chute sur le côté gauche Axas un escalier, temps pendant lequel il ne ressentit aucun effet de la chute, eut un frisson intense avec point de côté à droite ; le lendemain, il se mit à tousser, et le même jour il eut une hémoptysie. Il rendit un crachoir de sang environ. A son entrée le lendemain, on constata les signes classiques d’une pleuro-pneumonie. Le mois suivant le malade sortit parfaitement. guéri. ; : .

Méningite. — Il n’est pas rare que chez un enfant on méconnaisse une pneumonie cérébrale. C’est une erreur fort regrettable, car elle entraîne un pronostic fatal qui est démenti par l’événement. Il est donc de la plus grande importance de rechercher avec soin s’il n’y a pas de pneumonie du sommet chez un enfant atteint d’accidents cérébraux. On sait que les signes physiques de cette pneumonie sont plus lents à paraître : il faudra donc ne pas se contenter d’un seul examen.

Après les symptômes locaux, la température est le critérium le plus important : les accidents cérébraux non symptomatiques de lésions méningées se produisent presque toujours danslecas où la pneumonie est accompagnée d’une haute température. Or, dans la méningite, la température n’est pas fort élevée: elle atteint rarement 40° G., et, en admettant qu’elle atteigne ce chiffre quelques heures, elle ne s'y maintient jamais.

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Le pouls-donne aussi dés renseignements utiles : le pouls de la pneumonie infantile est fréquent et régulier; dans la méningite, il peut devenir peu fréquent et il présente des irrégularités.

Dans celle-ci, il y a des contraetures ou des paralysies de certains muscles; ces symptômes ne se rencontrent jamais parmi les accidents cérébraux de la pneumonie, sauf peut-être la raideur de la nuque (Damaschino) , mais, encore une fois, les signes les plus importants sont naturellement lès signes locaux de la pneumonie.

î Le diagnostic de la pneumonie une fois bien établi, reste la grave question de savoir si elle est ou non compliquée de méningite ; mais, à cet égard, je n’ai qu’à renvoyer au paragraphe complications cérébrales, et surtout à l’article Méningite, t. XXII.

Fièvre typhoïde. — Il est assez rare qu’un clinicien tant soit peu expérimenté, en présence d’une pneumonie , la méconnaisse et suppose une fièvre typhoïde qui n’existe pas. Cette éventualité n’est cependant pas impossible, s’il s’agit de la forme de pneumonie que j’ai indiquée plus haut, sous le nom de pneumonie asthénique. Dans cette forme, en effet. L’aspect du malade est celui d’un typhique : la prostration, l’indifférence profonde, les fuliginosités, de la bouche, la céphalalgie, les vertiges, les épistaxis, font penser à la dothiénenterie, d’autant plus que souvent la dyspnée est peu marquée et que le malade, ne se plaignant pas de point de côté, n’attire pas l’attention sur l’appareil thoracique; mais on évitera l’erreur en pratiquant l’examen ale l’appareil respiratoire : on découvrira ainsi la pneumonie, qui se révélera par ses symptômes physiques, et on n’aura plus alors qu’une question à trancher, celle de savoir s’il s’agit d’une pneumonie développée secondairement à une fièvre typhoïde ou d’une pneumo-typhoïde primitive ; en d’autres termes, ce n’ est plus l’existence de la pneumonie qui est en question, mais la signification de cette pneumonie.

Diagnostic do siège et de l’étendoe de la pneumonie. — 11 est bien rare qu’en faisant le diagnostic d’une pneumonie on reste dans le doute sur son siége. Cela peut arriver cependant, si, en même temps qu’existent les symptômes généraux et les crachats caractéristiques, les signes physiques locaux sont masqués. Quant au diagnostic de l’étendue de la portion envahie, il est fort difficile dans quelques cas, surtout si la pneumonie est Compliquée de pleurésie ; il a cependant son utilité, si l’on veut apprécier en parfaite connaissance de cause la marche de la pneumonie. C’est par une analyse attentive des divers signes physiques locaux qu’on parviendra à l’établir.

Pneumonie double. — Le diagnostic de l’envahissement de l’aiîlre poumon a une certaine importance pronostique : il est donc indispensable^ de le faire d’une manière exacte. Or, cela présente souvent des difficultés. On sait qu’il n’y a pas un second point de côté, et que c’est d’une manière en général fort insidieuse que le second poumon se prend. De la matité, quelques râles crépitants, même l’apparition d’un souffle du côté opposé à la pneumonie, s’il siège à la racine des bronches, ne suf-

PNE^pNIE LOBAIRE AIGUË. — diagnostic.

fîsent pas pour affirmer l’existence d’un nouveau foyer; car ces symptômes peuvent dépendre d’une simple congèstion de l’autre poumon. Eh l’absence de cette dernière, un souffle d’intensité moyenne, s’étendant le long de la colonne vertébrale, du côté opposé à une pneumonie, peut être un pur retentissement du souffle produit dans la partie hépatisée, si ce dernier soufflé se propage lui-même jusqu’à la ligne médiane. Au contraire, l’apparition d’un second souffle séparé du premier par une zone où l’on perçoit le murmure permet, en général, d’affirmer qu’il est né sur place.

Outre la recrudescence de la fièvre et les signes physiques d’auscultation et de percussion, on a encore, pour porter son jugement, un signe local qui, dans certains cas, sera fort utile, à savoir : l'élévation de la température locale (du côté opposé au poumon primitivement envahi) sur la paroi thoracique ou dans l’aisselle (Landrieux). Je crois que ce symptôme, au point de vue du diagnostic de la pneumonie double, a une valeur très supérieure à celle de la rougeur de la seconde pommette.

Diagnostic du degré de la pneumonie. — Vers le dixième jour, s’il n’y a pas eu de défervescence, ce diagnostic a une importance capitale, car il entraîne presque nécessairement le pronostic; mais, avant cette date, il peut déjà .présenter un grand intérêt.

J’ai dit, à propos de la fièvre, qu’il y a parfois des rémissions qui simulent la crise ; il faut savoir les distinguer de celle-ci , afin de ne pas affirmer à tort la terminaison prématurée de la maladie.

En premier lieu, on se fondera sur la température. Il est difficile d’admettre qu’une pseudo-crise donne un abaissement de trois degrés , à moïns d’influence médicamenteuse particulièrement énergique, telle que serait, par exemple, celle du tartre stibié.

En deuxième lieu, on tiendra compte de la date de la rémission fébrile et de sa corrélation avec l’état local. Soit, par exemple, dans un cas où la pneumonie est fort étendue, une rémission le matin du quatrième jour, il est bien peu probable qu’elle soit le début de la crise ; car, en général, il n’y a que les pneumonies peu étendues qui entrent sitôt en défervescence.

L’expectoration, en pareil cas, a aussi sa signification : Traube rapporte (Gesammelte Abhàndl., t. III, p. 281) qu’un jeune homme, au quatrième jour d’une pneumonie, eut une rémission qui fit tomber la température à la normale. Néanmoins il ne crut pas à une crise véritable , parce que le malade, après cette pseudo-crise, commença à expectorer des crachats couleur brique. Or, si une semblable expectoration peut continuer après la crise, il est impossible, dit Traube, qu’elle débute postérieurement à celle-ci. Telle est la raison quia motivé son diagnostic.

Vers le sixième ou septième jour, survient, dans bon nombre de cas , V exacerbation præcritique qui peut singulièrement tromper un médecin peu expérimenté, en lui faisant croire, à tort, à l’imminence de la suppuration. Il n’y a malheureusement pas de signe positif qui permette d’affirmer à laquelle des deux -alternatives on a affaire, et pour asseoir ce dia-

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gnostic si important il n’y a guère que des probabSR : l’àge du sujet, les conditions générales dans lesquelles il se trouvait, la gravité de la maladie jusqu’à ce moment, etc. — En tous cas, il est prudent, même lorsque les chances ne paraissent pas favorables, de ne pas affirmer un pronostic funeste ; car on voit assez souvent la défervescence, se faire régulièrement chez des sujets dont l’état, la veille, excitait les craintes les plus vives et en apparence les mieux justifiées.

J’ai dit précédemment que, chez les vieillards, une terminaison funeste par eollapsus est beaucoup moins rare que chez l’adulte. Il importe de ne pas se méprendre sur la signification d’un abaissement de température qui survient chez un vieillard vers le septième ou le huitième jour. Acet égard, le professeur Charcot nous fournit, en quelques traits, les éléments du diagnostic : « Si le eollapsus, dit-il, n’est que l’exagération des symptômes ordinaires d’une défervescence rapide de bon aloi, en même temps que la température centrale s’abaisse , les mouvements delà respiration et les pulsations artérielles se ralentissent. Le pronostic est favorable en pareil cas, alors même qu’il serait survenu quelque symptôme inquiétant, tel qu’un délire intense. Si, au contraire, la température centrale s’abaissant , la fréquence du pouls et des mouvements respiratoires persiste ou même s’accroît , la situation est des plus graves. Bientôt, quoi qu’on fasse, l’agonie va s’établir. Et, tandis que tout à l’heure nous avons été conduits à porter un pronostic favorable, malgré l’apparition d’un délire violent, ici nous devons maintenir le pronostic le plus grave, alors même que la défervescence aurait produit chez le malade un sentiment de bien-être. »

Vers le dixième jour, si la défervescence n’a pas .encore lieu, les chances sont, au contraire, pour le passage au troisième degré ; mais, si l’on veut essayer de faire autre chose qu’un diagnostic de probabilités, et le fonder sur des signes positifs, on éprouve souvent un grand embarras.

Les crachats puriforrnes ou couleur fus de pruneaux n’ont pas, quoi cpi’onaitdit, la signification absolue qu'on a voulu leur accorder, et un clinicien prudent ne fondera jamais sur ce signe seul le diagnostic d’une hépatisation grise. Inversement leur absence et la persistance des crachats visqueux et rouillés, pouvant s’expliquer par la persistance, en certains points, d’une hépatisation rouge, ne sauraient exclure la possibilité d’une hépatisation grise limitée.

Les signes d’auscultation sont aussi sans valeur.

II n’en est pas de même dos symptômes généraux : Au dixième jour, l’altération dos traits de la face, le subdélirium, l’état typhoïde, sont des signes qui, par leur réunion, doivent faire penser à la suppuration, surtout, dit Grisolle, s’ils se déclarent brusquement, auquel cas ils ont une plus grande valeur. Une série de petits frissons est aussi très-significative, soit qu’il s’en. produise un chaque jour pendant plusieurs jours consécutifs, soit qu’ils se répètent seulement deux ou trois fois dans l’espace de quelques jours. Chaque frisson est suivi d’une élévation plus ou moins grande de la température ; dans l’intervalle, celle-ci n’est pas, en géné-

PRONOSa

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rai, très-élevée. (PBut à l’oppression, quelquefois elle augmente,; mais on la voit diminuer, en même temps que la toux devient moinsfatigante, ou même eesser tout à fait. Il y a comme une sorte de détente de certains symptômes; et cependant l’état général devient plus mauvais ; les forces subissent une atteinte grave ; il y a entre l’état local et l’état général une discordance bien frappante sur laquelle on ne saurait trop attirer l’attention.

L’examen du sang jusqu’ici si négligé me paraît, en pareil cas, utile; on sait depuis quelques années, surtout depuis les travaux de Brouardel, qu’ily a dans le sang un excès relatif de globules blancs au moment de la suppuration, résultat d’ailleurs en harmonie avec la doctrine de Gohnheim sur l’origine hématique des globules du pus. Ce fait, qui paraît établi pour les suppurations en général, je le crois également vrai dans le cas de suppuration du poumon ; cela me semble du moins résulter de quelques observations. Si cela est confirmé, on pourra, grâce à la numération des dobules blancs du sang faite jour par jour, prévoir dès le septième ou le huitième jour l’imminence de la suppuration. Seulement, pour avoir des- résultats de quelque valeur, il ne suffit pas de compter séparément les globules blancs : il est nécessaire de faire parallèlement la numération des globules rouges. Car c’est la courbe du rapport surtout qui a de la valeur. Si elle baisse, il me paraît certain qu’on n’a pas à redouter le passage de la pneumonie à la suppuration ; si elle s’élève brusquement, cette terminaison me semble au contraire presque forcée.

Je n’ai pas à faire ici le diagnostic de l’abcès du poumon. J’en ai indiqué plus haut les signes, par son diagnostic différentiel d’avec la pleurésie purulente. Je renvoie à l’article Poumon; de même pour le diagnostic de la terminaison par gangrène.

Pour être complet, ü me faudrait encore traiter du diagnostic des formes de la pneumonie et de ses complications ; mais je ne pourrais parler des premières sans ton dans quelques redites ; et des secondes, sans faire double emploi avec lés divers articles de ce Dictionnaire, consacrés spécialement aux affections qui peuvent compliquer la pneumonie. Je crois doncdevoir m’abstenir.

Pronostic. - — 11 est des circonstances où le diagnostic complet d’une pneumonie entraîner avec lui le pronostic, de telle sorte que le médecin, au lit du malade, n’a guère d’effort à faire pour déterminer la gravité du cas qui lui est soumis : par exemple, si chez un pneumonique il a pu se convaincre de l’existence d’une hépatisation grise ou d’une méningite, il sait, par cela même, que, dans le premier cas, le malade a fort peu de chances de vie et qu’il n’en a presque point dans le second. Ici le pronostic est aisé ; toute la difficulté résidait dans le diagnostic. Mais dans le plus grand nombre des cas il n’en est pas ainsi. Surtout au début d’une pneumonie, le médecin a besoin, pour apprécier les chances de survie du malade, de peser toutes les conditions dans lesquelles il se trouve : intrinsèques et extrinsèques. 11 lui est alors utile de connaître les résultats bruts de la statistique relativement à la gravité de chacune d’elles. Ces

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — fkosostic.

renseignements n’ont assurément pour lui qu’une valeur de second ordre parce qu’ils ne sont que des moyennes, et qu’en pareille matière il y a beaucoup d’écart entre les cas extrêmes. Néanmoins, je le répète, ces données statistiques, quelque générales qu’elles soient, ne doivent pas être négligées, parce que, dans un certain nombre de cas, en l’absence d’éléments particuliers tirés de l’examen du malade lui-même, elles seront la seule base sur laquelle le médecin pourra établir un pronostic provisoire : cette considération justifie les chiffres que je vais maintenant citer.

- Influence de l'âge. — De la naissance à la puberté, la mortalité est, diton, presque nulle pour les enfants jouissant d’une bonne santé jusqu’au moment où ils ont été pris de pneumonie. Les médecins attachés aux hôpitaux d’enfants sont à peu près unanimes à cet égard. On a cependant voulu 'excepter de ce pronostic favorable les enfants à la mamelle, mais, d’après le professeur Thomas, ce serait à tort : ceux-ci guériraient presque comme les autres, à moins qu’ils n’aient en même temps du coryza, auquel cas ils ont à supporter à la fois la pneumonie et l’inanition.

De la puberté à l’âge de 20 ans, la pneumonie franche n’est pas une maladie fort grave. En prenant tous les cas en bloc, sans en excepter les complications, la mortalité ne s’élève guère au-dessus de 9 pour 100 ; de 20 à 30, la mortalité est inférieure à 14 pour 100. Entre 30 et 40, elle atteint 20 pour 100. Entre 40 et 50, elle dépasse 25 pour 100, et entre 50 et, 60, 30 pour 100. Au-dessus de 70 ans, la mortalité est de 80 pour 100 environ.

On voit donc qu’à lui seul l’âge est un élément fort important du pronostic. Seulement, pour qu’il eût toute sa valeur, il faudrait avoir une statistique pour chaque ville ou au moins pour chaque région, où les différences importantes résultent des influences de race, habitudes hygiéniques, etc. Ainsi les chiffres précédents ne sont que des moyennes que j’ai obtenues en combinant ensemble les résultats de différentes statistiques de la France et de l’Allemagne : dans ceedanes localités, ainsi qu’on pouvait s’y attendre, la sénilité, quant à la pneumonie, si je puis m’exprimer ainsi, est plus précoce ; à Bâle et à Vienne, par exemple.

A l’appui de ce que j’avance, voici les chiffres de la mortalité pour 1 00 dans les trois hôpitaux de Vienne, publiés par A. Biach. Cette. statistique porte sur plus de 6000 pneumoniques; j’ai marqué du signe X les chiffres qui dépassent notablement la moyenne générale : - ,*

PNEUMONIE LOBAIRE AIGUË. — pronostic.

A Greifswald, aù contraire; la période décennale de 40 à 50 n’est pas plus grave que l’est ailleurs celle de 50 à 40. A Paris (statistique de Grisolle), la mortalité est aussi beaucoup moindre, de 30 à 60, qu’elle n’est indiquée dans le tableau précédent.

Influence du sexe. — Toutes choses égales, la mortalité est notablement plus forte chez la femme que chez l’homme ; elle serait comme 5 est à 2 par rapport à celle du sexe masculin, si l’on s’en rapportait aux grandes statistiques de Yienne et de Stockholm, et à celle de la policlinique de Breslau. Elle a même été comme 2 est à 1 à Würzburg (statistique de Bamberger de 1854 à 1857). C’est là une différence tout à fait exceptionnelle que les autres statistiques ne confirment point. Franque, dans là même ville, pendant une période de quinze ans, a trouvé une mortalité de 17 pour 100 pour les hommes et de 23 pour 100 pour les femmes; Lebert, à Zurich, de 16 pour 100 pour les hommes et de 21,8 pour 100 pour les femmes. Ce sont à peu près les mêmes chiffres que ceux de la statistique décennale de l’hôpital de Munich : 16,6 pour 100 pour les hommes et 23 pour 1 00 pour les femmes.

Grossesse. — L’état de grossesse aggrave notablement le pronostic. Il résulte, en effet, des observations réunies par Châtelain, au nombre de 59, que 10 fois la femme a avorté, 9 fois on a pratiqué l’accouchement prématuré (sur ces 19 femmes, 10 sont mortes), et que les 10 autres sont mortes. Ce qui fait, en somme, une mortalité de près de moitié. Si on songe à l’âge de ces femmes, on voit, comme on pouvait s’y attendre, que la pneumonie est plus grave dans l’état de grossesse.

Nationalités . — Un médecin militaire autrichien, Ch wostek, bien placé pour apprécier cette influence, a donné des chiffres qui diffèrent beaucoup les uns des autres. Je crois inutile de les reproduire, mais je signale l’influence de la race, comme fort intéressante à étudier ; ce doit être un sujet de recherches pour les médecins qui dans un même lieu peuvent observer des individus dans les mêmes conditions et dont la race seule diffère.

Influence de l’état de santé antérieur. — II y aurait beaucoup à dire sur ce sujet, mais il est clair qu’il est en dehors de la question spéciale de la pneumonie, et qu’il pourrait être abordé à propos de chaque malade en particulier. Cependant je n’hésiterais pas à en traiter un peu longuement, vu son importance, si je n’étais arrêté par le manque de données positives ; même pour l’alcoolisme, il y a peu déchiffrés à citer : Grisolle, chez 17 hommes âgés de 24 à 59 ans, a noté une mortalité de près du quart ; ce résultat est médiocrement probant, vu l’âge trop disparate des sujets. Cependant, il est corroboré par le chiffre de IIuss. qui est exactement le même. La pneumonie, chez les alcooliques de Stockholm, compliquée ou non de délirrum tremens, a donné une mortalité de 20 à 25 pour 100.

Dans la même statistique de IIuss, je vois que la pneumonie, chez les emphysémateux, a une mortalité de 23 pour 100. C’est peu, si on songe que généralement les emphysémateux ne sont pas jeunes; cette béni-

PNEUMONIE. LOBAIRE AIGUË. - — pronostic.

gnilé relative de la pneumonie chez les emphysémateux a été récemment confirmée par Dusol (thèse de Paris, 1876). ;

Les chlorotiques, qui sont de jeunes sujets, ont une mortalité à peu près égale : 20 pour 100. C’est assez pour montrer l’influence fâcheuse de l’anémie chlorotique. Les pneumonies qui affectent les sujets atteints de maladie valvulaire du cœur ont une mortalité de 30 pour 100; chez les brightiques elle est de 50 pour 100.

Influence des constitutions médicales. — Leur action est loin d’être sans importance, car dans un même lieu, suivant les années, la mortalité peut varier beaucoup. A l’hôpital de Munich la mortalité a été de 14 0/0 en 1875 et de 25 0/0 en 1868 ; à l’hôpital de Stockholm, elle a été en 1851 de.9,8 0/0, de 16 en 1849 et en 1851 et de 18 en 1845. A Vienne, je vois dans la statistique décennale d’Alois Biach, déjà citée, qu’il y a, suivant les années, des variations du chiffre de la mortalité, allant presque du simple au double. On pourrait objecter que, certaines années, thérapeutique plus ou moins rationnelle a pu exercer une certaine influence; mais à Vienne, par l’expectation, on a eu d’abord 7 0/0 et plus tard 20 0/0 de mortalité. Brandes (de Copenhague) prétend qu’elle a été de 5 à 31 0/0, suivant les années, alors qu’il employait toujours la même thérapeutique. Je. n’ai pas lu le travail original de cet auteur; j’ignore en quoielle consistait. A vrai dire, de telles oscillations dans la gravité de lapneumonie, en un même lieu, me semblent extraordinaires. :

Tandis que les variations.annuelles de la léthalité de la pneumonie sont irrégulières, celles qu’amènent les saisons sont remarquables par leur constance : d’une manière générale, c’est dans les mois où les pneumonies sont le plus abondantes que leur gravité est la plus grande, mais cette règle est sujette à de fort nombreuses exceptions. Elle n’est qu’à demi confirmée par la statistique des hôpitaux de Paris, publiée chaque trimestre par E. Besnier; il est vrai que dans cette statistique les broncho-pneumonies ne sont malheureusement pas distinguées des pneumonies lobaires ; c’est ce qui m’a empêché d’y avoir recours autant que je l’eusse désiré. Quoi qu’il en soit, voici la moyenne (basée sur une statistique de 8 à 10 ans) des pneumonies observées pendant les quatre trimestres d’une année avec la mortalité pour chaque trimestre :

Avril— Juin . . . 000 51

Juillet— Septembre. ’ . . 422 30

Octobre — Décembre . 411 40

0n remarquera sans doute que la mortalité générale est fort élevée ; cela tient en partie à l’admission des broncho-pneumonjps dans cette statistique; mais cela dépend encore, ainsi que le remarque E. Besnier, « de ce que la population nosocomiale de Paris, affaiblie par l’alcoolisme et par mille autres causes, résiste mal aux phlegmasies pulmonaires, et aussi de ce que cette statistique est surchargée par le fait d’un grand