PNEUMONIE. - PN. "CHRONIQUE. - DIAGNOSTIC

gancé des commémoratifs ou de l’ancienneté de la maladie, de remonter à leur véritable origine, d’autant plus que des rémissions parfois trèsprolongées ont pu faire croire à la guérison complète de la bronchopneumonie primitive. Mais les données de l’anatomie pathologique et même de la clinique ne permettent pas de méconnaître cette cause dans un grand nombre de cas. Enfin, il ne faut pas oublier qu’il existe toujours un certain degré de sclérose pulmonaire, même dans les cas où le catarrhe chronique simple paraît devoir être reconnu comme étant la seule cause de la dilatation bronchique.

Diagnostic. — Pour comprendre les difficultés qui entourent le diagnostic de la broncho -pneumonie subaiguë, il suffit de grouper ses principaux symptômes locaux et généraux. Les premiers se rapportent à l’indui'ation pulmonaire, à l’inflammation des bronches avec dilatation. Les symptômes de ces deux lésions se rencontrent dans toutes les maladies du poumon qui s’accompagnent d’une condensation et d’une destruction partielle de son tissu, d’où résulte la formation de cavités communiquant avec les bronches. Les symptômes généraux ne sont pas plus caractéristiques, ils sont entièrement liés aux progrès de la consomption et de la cachexie. Aussi, dans la grande majorité des cas, le diagnostic est-il impossible entre la broncho-pneumonie subaiguë et les formes rapides de la tuberculose pulmonaire. Elles naissent dans les mêmes circonstances, à la suite de la rougeole, de la coqueluche, chez des enfants affaiblis par diverses maladies. L’une et l’autre peuvent présenter un début aigu, ou au contraire se développer lentement avec les signes d’un catarrhe bronchique et d’un dépérissement progressif. On pourra cependant incliner de préférence vers la broncho-pneumonie simple, si elle est survenue à la suite d’une fièvre typhoïde, ou même d’une diphthérie, ou au contraire vers la broncho-pneumonie tuberculeuseï si la tuberculose est héréditaire dans la famille de l’enfant, ou s’il existe des symptômes concomitants de scrofule. L’examen de la poitrine donne des renseignements importants, mais non caractéristiques : la broncho-pneümonie siège plus habituellement à la base et d’un seul côté, la tuberculose aux deux sommets. Mais cette disposition n’est pas constante, et la tuberculose peut avoir les mêmes localisations que la broncho-pneumonie, surtout chez l’enfant. La palpation, la percussion, l’auscultation, révèlent dans les deux maladies l’existence de la bronchite et de l’induration pulmonaire. D’autre part, la dyspnée, la toux, n’ont rien de spécial : l’expectoration, quand elle existe, pourrait avoir de l’importance en révélant la présence ou l’absence des fibres élastiques : ce signe même ne serait pas pathognomonique, car il pourrait se rencontrer dans les cas d’abcès, dans la broncho-pneumonie.

Quant aux symptômes généraux, la fièvre, les sueurs, l’amaigrissement, quant au faciès, à l’habitus des malades, ils sont identiques dans les deuxmaladies. Il en est de même de la diarrhée, des œdèmes, etc. Nous ne trouvons pas davantage de caractère différentiel important dans la marche et la durée des deux affections. Quelquefois la tuberculose concomitante des organes abdominaux ou des méninges vient aider au diagnostic; mais

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ces complications peuvent rester latentes, et d’ailleurs ne se produisent habituellement que dans les périodes ultimes. En somme, c’est surtout sur la considération des antécédents que se base le diagnostic, et l’obscurité dont il est enveloppé ne doit pas étonner, si l’on songe qu’il s’agit, en réalité, de deux maladies: qui ne diffèrent que par la nature du terrain sur lequel elles évoluent, de deux broncho-pneumonies qui doivent l’analogie de leurs allures aux mêmes causes produisant les mêmes effets, savoir des lésions des bronches et du lobule aboutissant dans les deux cas à la destruction de leurs éléments par ramollissement ou par suppuration, et la stagnation des produits putrides au milieu du parenchyme pulmonaire.

- La pneumonie chronique présente, comme nous l’avons vu, les mêmes ressemblances avec la phthisie pulmonaire, surtout quand elle évolue rapidement. Mais les considérations tirées du début des accideuts, de l’âge des malades, empêcheront toute confusion avec la broncho-pneumonie chronique. De même, pour les scléroses pulmonaires qui succèdent à l’introduction des poussières, l’examen de la profession met promptement sur la voie.

Le diagnostic, en ce qui concerne les pneumonies interstitielles pleurogènes, peut offrir quelques difficultés, mais seulement d'ans les dernières périodes de la maladie. Les commémoratifs seront alors d’une grande utilité, car la déformation de la poitrine, les signes d’atrophie pulmonaire, peuvent être les mêmes que dans la sclérose terminale de la broncho-pneumonie chronique. Il faut ajouter que celle-ci s’accompagne des symptômes de la dilatation des bronches, et particulièrement de l’expectoration caractéristique qui manquent dans la pneumonie interstitielle pleurogène. Mais il faut reconnaître que les difficultés seraient insurmontables dans le cas où il existerait une vomique pleurale en même temps que cette dernière. N’oublions pas enfin que la plèvre participe aux lésions du tissu pulmonaire et s’épaissit considérablement dans la broncho-pneumonie chronique.

En résumé, les diverses scléroses du poumon présentent un ensemble symptomatique qui leur est commun à toutes, et qui, pour les symptômes locaux, est sous la dépendance de l’induration et de l’atrophie du poumon ; pour les symptômes généraux, de l’asphyxie et de la cachexie progressives. Le diagnostic se basera donc moins sur les renseignements fournis par l’examen du malade que sur les considérations tirées de l’âge, de la profession, des causes, et surtout du début et de la marche de la maladie. La cirrhose du poumon est le résultat auquel aboutissent des processus inflammatoires qui ont eu pour lieu d’origine les bronches, la plèvre, le parenchyme pulmonaire ; c’est par l’étude attentive de leur marche et à l’aide des renseignements commémoratifs que le diagnostic pourra être établi.

La broncho-pneumonie chronique et la bronchite chronique avec dilatation des bronches seront distinguées de la même manière. Mais il ne faut pas oublier que le plus grand nombre des cas de dilatation bronchique se rattachent par leur origine à la broncho-pneumonie, et que le

PNEUMONIE. — PN. CHRONIQUE. — PRONOSTIC, tissu pulmonaire finit généralement par s’indurer, même dans la dilatation bronchique simple, qui peut être alors, en réalité, considérée comme une véritable broncho-pneumonie chronique limitée aux grands espaces, v Cette dernière diffère cependant, au point de vue clinique, de la bronchopneumonie chronique, par l’absence des signes de cirrhose et d’atrophie pulmonaire que nous avons mentionnés, et surtout par la conservation des forces et de l’embonpoint.

Dans quelques cas cependant, cette forme conduit également à la consomption, et le diagnostic ne peut plus guère être basé que sur l’âge des malades et l’ancienneté des accidents, la broncho-pneumonie chronique étant plutôt une maladie des jeunes sujets, qui présente rarement la longue durée de la dilatation simple des bronches.

■ Nous n’insisterons pas sur le diagnostic différentiel de la broncho-pneumonie chronique : et de .la phthisie chronique. Les mêmes difficultés presque insurmontables que nous avons signalées pour la broncho-pneumonie subaiguë et la phthisie galopante se rencontrent ici de nouveau. Il ne suffit pas de pouvoir rapporter la maladie à une broncho-pneumonie survenue autrefois dans le cours d’une rougeole ou d’une coqueluche, car c’est souvent à la suite de ces maladies que la phthisie apparaît. On se basera surtout sur l’abondance des crachats muco-purulents, sur les signes de l’induration habituellement moins accentués dans la phthisie et siégeant plus souvent aux deux sommets, et non à la base et d’un seul côté. La l’étraction du poumon et la déformation de la poitrine sont encore de bons signes de la broncho-pneumonie chronique, ainsi que -l’hypertrophie et la dilatation du cœur droit. Mais le diagnostic devient impossible lorsque la lésion siège au sommet; et les mêmes difficultés se rencontrent parfois d’ailleurs dans les cas de dilatation simple des bronches : il peut y avoir, comme nous l’avons vu, identité absolue des symptômes locaux et des symptômes généraux. Lebert signale comme un boœsigne l’absence de raucité de la voix dans la sclérose broncho-pulmonaire.

Pronostic. — Pour mettre en évidence toute la gravité du pronostic, il suffit de rappeler que la broncho-pneumonie subaiguë s’accompagne de lésions destructives qui compromettent ou anéantissent la contractilité des muscles bronchiques. Il en résulte la dilatation des bronches et la stagnation dans leur cavité de la sécrétion muco-purulente. L’abondance et la fétidité des crachats sont deux signes de cette lésion dont l’importance pronostique ne doit point échapper chez les sujets débiles, rachitiques, affaiblis par un décubitus dorsal prolongé, ou par une maladie aiguë antérieure (rougeole, coqueluche, etc.). La fièvre hectique avec exacerbations irrégulières, les sueurs, l’amaigrissement, les hémoptysies, l’apparition de la cachexie (diarrhée, ecthyma, gangrènes locales), avertissent également de la gravité du mal, et sont déjà les indices d’une mort prochaine.

Dans les cas chroniques, il y a des rémissions plus ou moins longues, mais la restitutio ad integrum ne peut plus se produire, le tissu em-

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bryonnaire qui a infiltré les bronches, le tissu conjonctif et les parois des alvéoles, s’organise lentement. Les signes de la dilatation des bronches et de la sclérose du poumon sont de plus en plus accusés ; l’organisme, après avoir longtemps lutté, finit par être affaibli par suite des exacerbations de plus en plus rapprochées qui se produisent dans la marche de la maladie. Le pronostic, réservé jusque-là, s’assombrit à mesure que l’amaigrissement et la cachexie font des progrès.

Traitement. — Faire une bonne aération dans les chambres: des malades, éviter l’encombrement, le décubitus trop prolongé, telles sont les mesures prophylactiques qu'il est urgent de ne pas négliger et qui ne diffèrent pas de celles qu’on doit prendre contre la broncho-pneumonie aiguë. Il faut se méfier chez les enfants débiles, rachitiques ou convalescents d’une maladie aiguë, de ces bronchites insidieuses, qui conduisent à un engorgement progressif dès bronches : les vomitifs, le kermès, les stimulants diffusibles, devront être prescrits dans ces cas.

Au début, il est le plus souvent impossible de prévoir à quelle forme de broncho-pneumonie l’on aura affaire ; nous n’insislerons pas sur le traitement dans cette phase où il né se présente pas; d’indications différentes de celles de la broncho-pneumonie aiguë1.

Plus tard, il y a des rémissions plus ou moins longues, la fièvre tombe, l’appétit renaît : la médication tonique est alors indiquée, et l’on doit insister sur l’emploi d’un régime fortifiant, bouillons, viande crue ou rôtie, vins généreux, alcool au besoin, changement de résidence et séjour à la campagne, si l’état des forces permet un déplacement. Les vomitifs administrés de temps à autre sont utiles pour combattre la suffocation et la stagnation du muco-pus dans les bronches. C’est dans le même but que l’on prescrit le kermès à doses modérées^1 les résineux, les balsamiques, qui facilitent et modifient l’expectoration. Gerhardt recommande dans ce but la compression méthodique du thorax. Les stimulants diffusibles, le chlorhydrate et le carbonate d’ammoniaque, agissent dans le même sens et de plus combattent l’apathie et la dépression. Les bains tièdes, sulfureux ou aromatiques, les sinapismes, les fomentations vinaigrées, répondent aux mêmes indications. 11 faut ajouter à ces stimulants l’alcool, qui est le plus puissant de tous et qu’on prescrit en potion de Todd, ou sous forme de rhum ou de vin de Porto.

Les révulsifs et spécialement les vésicatoires doivent être réservés aux premières phases de la maladie. Plus tard, lorsque les forces ont diminué, la vitalité de la peau s’amoindrit et leur emploi pourrait présenter plus d’inconvénients que d’avantages.

Dans quelques cas, la fièvre procède par accès pseudo-intermittents contre lesquels on pourra employer le sulfate de quinine à l’exemple de Rilliet et Barthez qui le prescrivent en lavements. Enfin dàns les dernières périodes de la maladie, lorsque la cachexie survient, il ne reste plus qu’à prévenir la formation des eschares, -à combattre la diarrhée, à soutenir les forces par une alimentation convenable à l’aide du lait, des toniques divers, de l’alcool, etc. »