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626 POITRINE. — anatomie. — parties molles des parois.
Pour nous conformer à l’ordre que nous avons adopté, nous décrirons d’abord les muscles intrinsèques, qui complètent et ferment le thorax osseux; nous énumérerons ensuite les diverses couches qui se surajoutent aux parois antérieure, postérieure et latérale de ce dernier.
a. Muscles intrinsèques des parois thoraciques.
Intercostaux. — Comme leur nom l’indique, les muscles intercostaux remplissent les espaces qui séparent les côtes. Au nombre de deux pour chaque espace, ils sont désignés par les noms d 'externes et d 'internes. Ils représentent deux lames musculaires minces, superposées dans la plus grande partie de leur étendue, qui mesurent exactement la largeur des espaces auxquels elles correspondent. Elles en mesurent aussi la longueur, avec cette restriction, toutefois, que les intercostaux externes sont étendus depuis les articulations costo-vertébrales en arrière jusqu’au niveau de l’union des cartilages et des côtes en avant, tandis que les intercostaux internes ne commencent, en arrière, qu’aux angles des côtes et finissent, en avant, au sternum. Dans la partie, soit antérieure, soit postérieure, de l’espace intercostal, où l’un des deux plans musculaires fait défaut, il est remplacé par une lame aponévrotique résistante. Insérés par de courtes fibres aponévrotiques aux bords opposés des deux côtes correspondantes, l’un à la lèvre externe, l’autre à la lèvre interne de ces bords, les muscles intercostaux ont une direction oblique, mais croisée, l’intercostal externe se dirigeant en bas et en avant, l’interne, en bas et en arrière, de telle sorte que cet entrecroisement, d’une part, et l’abondance des fibres aponévrotiques, de l’autre, donnent à ces deux plans si minces une grande force de résistance.
Vers l’extrémité postérieure des espaces intercostaux, la couche précédente est renforcée par des faisceaux accessoires qui portent le nom de sous-costaux et sur-costaux.
Muscles sous-costaux. — Ce sont de petites languettes musculaires et aponévrotiques, variables pour le nombre et la longueur, étendues de la face interne de la côte qui est au-dessus à la face interne de celle qui est au-dessous, et, quelquefois, des deux suivantes. Ces languettes présentent, le plus souvent, une obliquité analogue à celle des intercostaux internes dont elles peuvent être considérées comme une dépendance.
Muscles sur-costaux. — Ceux-ci, au contraire, situés à l’extérieur du thorax, représentent de petits muscles triangulaires, insérés, d’une part, au sommet de l’apophyse transverse d’une vertèbre dorsale, et, de l’autre part, au bord supérieur et à la face externe de la côte qui est au-dessous. Les fibres de ces muscles ont la même obliquité que celles des intercostaux externes, dont ils peuvent être considérés comme des dépendances.
Triangulaire du sternum. — A la partie, antérieure des espaces intercostaux, le plan des intercostaux internes est renforcé par des languettes musculaires, dont la direction rappelle celle des sur-costaux, tandis que leur situation à l’intérieur du thorax rappelle celle des sous-costaux. L’insertion fixe de ces languettes a lieu sur les parties latérales de la faee
postérieure du sternum, au voisinage de l’union de l’appendice xiphoïde et des cartilages costaux correspondants. Le faisceau rayonné qui en résulte ( muscle triangulaire du sternum), s’attache par de petites digitations, à la face postérieure et aux bords des cartilages des côtes, depuis la 6e jusqu’à la 3e, et, quelquefois, jusqu’à la 2e.
Diaphragme. — Ce muscle ayant déjà fait, dans ce dictionnaire, l’objet d’un article spécial ( Voy ■ t. XI, p. 341), nous nous bornerons à rappeler que la voûte aponévrotique et musculaire qu’il représente, indépendamment des deux piliers volumineux qui prennent leur point d’appui sur les corps et les disques de la 2e, de la 3e et souvent de la 4e vertèbre lombaire, s’insère, par son pourtour, à' la face postérieure du sternum, au niveau de la base de l’appendice xiphoïde, à la face postérieure et au bord supérieur des cartilages des six dernières côtes et à la portion osseuse à laquelle les cartilages font suite.
b. Couches extrinsèques des parois thoraciques. — Nous conserverons ici la division, l’ordre et les délimitations précédemment adoptés pour la description des parois osseuses du thorax ; nous étudierons donc successivement la région antérieure, la région postérieure et les régions latérales.
Région antérieure ou sternale. — Limitée, en haut, par le bord supérieur du sternum, la clavicule et la première côte, elle se termine, en bas, sur la ligne médiane, à l’appendice xiphoïde, sur les côtés, au relief des fausses côtes et aux insertions costales du diaphragme. Ses limites latérales, forcément arbitraires, peuvent être représentées par une ligne verticale menée, de chaque côté, immédiatement en dehors de la mamelle.
La peau, plus dense et moins mobile sur le sternum que sur les parties latérales, présente, chez la femme, une finesse excessive au niveau de la mamelle, dont le relief convertit en une sorte de gouttière la portion •médiane de la région. Chez l’homme, la profondeur de cette gouttière est déterminée par la saillie plus ou moins accusée des muscles grands pectoraux.
La peau est doublée d’une couche de tissu conjonctif graisseux, d’une épaisseur très-variable suivant les sujets, mais toujours moindre sur la ligne médiane que sur les côtés.
Le fascia superfîcialis forme, chez l’homme, une couche simple, continue avec celle des régions voisines ; chez la femme, il se dédouble et comprend entre ses deux feuillets la glande mammaire et l’atmosphère graisseuse qui l’entoure. Cette glande qui reste, chez l’homme, à l’état rudimentaire pendant toute la vie, et qui l’est également chez la femme jusqu’à la puberté, acquiert, à partir de cette époque, une importance physiologique et pathologique telle qu’elle mérite d’être étudiée à part. Nous renverrons donc, pour tout ce qui s’y rattache, à l’article Mamelle. -t. XXI, p. 517.
Au-dessous, on rencontre l’aponévrose du grand pectoral, qui s’insère •en haut au bord inférieur de la clavicule, se continue en bas avec la
628 POITRINE. — anatomie. — . parties molles des parois. gaine du grand droit de l’abdomen, et, en dehors, avec les aponévroses deltoïdienne et brachiale, tandis qu’en ^dedans elle se confond avec le périoste du sternum.
Le muscle volumineux et puissant qui est situé au-dessous, recouvre la presque totalité de la région, sauf en dedans et en bas ; le large
éventail qu’il représente se détache, en dehors, de la paroi costale pour former la paroi antérieure de l’aisselle.
Le petit pectoral n’appartient à la région que par ses insertions costales. Le corps du muscle se rattache plutôt à la région de l’aisselle. Signalons, pour mémoire, la clavicule et son muscle sous-clavier qui surmontent la région et recouvrent la première côte, l’aponévrose profonde (clavi-axillaire) qui part de la gaine du sous-clavier, embrasse le
petit pectoral dans son dédoublement et va s’implanter sur la face profonde de la peau de l’aisselle, en bas, les insertions supérieures du grand droit de l’abdomen, enfin, sur les limites de la région, celles du grand
dentelé et du grand oblique, qui se rattachent bien mieux aux régions latérales (fig. 35).
Les artères superficielles de la région antérieure proviennent de plusieurs sources. La thoracique supérieure, branche de l’axillaire, fournit en haut quelques rameaux; sur les côtés du sternum, de petites
630 POITRINE. ■ — anatomie. — parties molles des parois. branches de la mammaire interne se dirigent de dedans en dehors ; on trouve, enfin, sur toute la surface de la région des rameaux superficiels venus des intercostales. Dans la couche moyenne, nous devons signaler le tronc plus important de la thoracique supérieure qui chemine entre le grand et le petit pectoral. Dans le plan profond, on rencontre la mammaire interne qui a une importance réelle. Née de la sous-clavière, un peu au-dessus de l’orifice supérieur du thorax, elle se porte en bas derrière la clavicule, puis derrière le premier cartilage costal et descend verticalement le long du bord du sternum contre lequel elle s’applique, en haut, tandis qu’en bas, elle en est séparée par un intervalle de 8 ou 1 0 millimètres. Elle fournit, en dehors, des rameaux qui vont s’anastomoser avec les intercostales, et s’anastomose elle-même, par sa branche terminale interne avec les rameaux de l’épigastrique dans l’épaisseur du muscle grand droit de l’abdomen. Sa situation profonde derrière les cartilages costaux la soustrait, en partie, à l’action des violences extérieures; mais, dans les espaces intercostaux, où elle n’est recouverte que par une faible épaisseur de parties molles, elle est susceptible d’être lésée et de fournir, vu son calibre, une hémorrhagie grave. (Nousomettons à dessein l’énumération des veines, des lymphatiques et des nerfs de la région qui ne peuvent donner lieu à aucune déduction pratique intéressante.) 1
Région •postérieure ou rachidienne. — Elle s’étend verticalement de la lre vertèbre dorsale à la lre vertèbre lombaire ; de chaque côté, elle est limitée profondément par l’angle postérieur des côtes. Chez les sujets doués d’un certain embonpoint, cette limite latérale est assez difficile à déterminer ; de plus, à la partie supérieure, le bord spinal de l’omoplate empiète sur la région postérieure et la recouvre en partie.
La ligne médiane pi’ésente un sillon vertical, plus ou moins profond' suivant le degré de saillie des muscles spinaux, au fond duquel on aperçoit, chez les sujets maigres, une crête festonnée formée par la série des apophyses épineuses. Les saillies latérales comprises entre ces éminences et l’angle postérieur des côtes sont masquées par les divers plans musculaires que nous énumérerons plus loin.
La peau de la région, dense, épaisse, est douée d’une certaine mobilité sur les côtés, mais elle est fixée, sur la ligne médiane, par des lamelles fibreuses qui, de la face profonde du derme, vont s’insérer aux apophyses épineuses.
Le tissu adipeux est quelquefois très abondant sur les côtés ; il est toujours moins épais au milieu.
Le fascia superficialis et l’aponévrose d’enveloppe qui se confondent sur plusieurs points, adhèrent, sur la ligne médiane, aux apophyses épineuses et se continuent, sur les côtés, avec les couches analogues de la région voisine.
Le plan musculaire superficiel est constitué par le trapèze et le grand dorsal qui occupent toute la hauteur de la région (fig. 36).
Au-dessous du trapèze, on rencontre le rhomboïde, qui affecte la
forme d’un parallélogramme, obliquement étendu de l’épine dorsale au bord spinal de l’omoplate, l’extrémité inférieure du splénius et le petit dentelé supérieur ; au-dessous du grand dorsal , le petit dentelé inférieur.
La couche musculaire profonde est formée par les muscles des gouttières vertébrales (fig. 56), ainsi nommés parce qu’ils sont situés dans une loge fermée en avant par les lames vertébrales, les apophyses transverses et les articulations costo-vertébrales, en arrière par une forte aponévrose fixée, d’une part, aux apophyses épineuses, d’autre part, à l’angle des côtes. Ces deux loges ne communiquent pas entre elles; elles sont séparées par les apophyses épineuses et les ligaments interépineux.
Les vaisseaux superficiels de la région ne présentent que peu d’intérêt, au point de vue chirurgical ; ce sont des rameaux de la scapulaire postérieure, de la scapulaire inférieure et de la branche dorso-spinale des intercostales aortiques, dont la lésion serait sans gravité. La branche terminale de la scapulaire postérieure, qui a un volume assez considérable, est protégée par le bord spinal de l’omoplate. Profondément, dans la partie dés espaces intercostaux comprise entre les corps vertébraux et l’angle postérieur des côtes, on rencontre le tronc lui-même des intercostales, qui n’est pas protégé, comme il le sera plus loin, par la gouttière du bord inférieur des côtes, et dont la présence contre-indique le choix de cette région pour la pratique de l’opération de l’empyème.
Régions latérales ou costales. — Elles correspondent à toute cette partie des parois thoraciques qui est comprise entre les deux régions précédentes ; la limite supérieure en est masquée par les régions de l’épaule; la limite inférieure est représentée par une ligne courbe étendue de l’appendice xiphoïde à la -12e vertèbre dorsale et correspondant à la série des insertions costales du diaphragme.
La clavicule, l’omoplate et la tête de l'humérus, les muscles de l’épaule, ceux qui se rendent des régions thoraciques antérieure et postérieure à la racine du membre supérieur forment une masse épaisse et résistante, qui, dans la position normale de ce membre supérieur, recouvre et protège la partie supérieure de la région thoracique latérale. Celle-ci forme la paroi interne du creux de l’aisselle. Lorsque le bras est relevé horizontalement, elle devient accessible aux agents vulnérants, clans l’intervalle compris entre les deux reliefs puissants formés par le grand pectoral et le grand dorsal. Dans la partie inférieure de la région, la paroi costale devient superficielle.
Au-dessous de la peau, doublée d’une couche graisseuse d’épaisseur variable et d’un fascia superficialis lamelleux qui facilite son glissement, la couche musculaire superficielle est constituée, en haut par le grand dentelé, dont les faisceaux divergents s’étendent du bord spinal de l’omoplate à la face externe des 9 ou 1 0 premières côtes, en bas par le grand oblique de l’abdomen, dont les digitations s’entre-croisent sur la face externe des 8 dernières côtes avec celles du grand dorsal et du grand
petit dentelé
dentelé, et enfin par les insertions costales du petit dentelé postérieur et inférieur (fig. 37).
Le troisième plan est formé par les côtes et les muscles intercostaux précédemment décrits.
Bien que le faisceau vasculo-nerveux qui traverse le creux axillaire soit en rapport avec les deux premières côtes, nous ne le signalerons ici que pour mémoire, car il n’appartient pas à la région costale, avec laquelle il n’a que des rapports de voisinage peu étendus.
Les artères superficielles de la région sont, là plupart, des branches peu importantes de la thoracique supérieure, des intercostales, et de la scapulaire inférieure ; le tronc de cette dernière est protégé par le bord axillaire de l’omoplate ; mais il n’en est pas de même de la thoracique longue ou mammaire externe qui descend verticalement sur les parties latérales du thorax, appliquée sur le grand dentelé, et qui, recouverte en haut par le grand pectoral, devient assez superficielle au-dessous de ce muscle.
Les artères propres de la région sont les intercostales. Ces artères proviennent, les unes, de la sous-clavière, le plus grand nombre de l’aorte thoracique; l’intercostale supérieure fournit aux deux ou trois premiers espaces, et les intercostales aortiques, à tous les autres. A partir de l’angle postérieur des côtes, l’artère que nous avons vue occuper jusque-là le milieu de l’espace intercostal, se loge dans la gouttière longitudinale que présente le bord inférieur de la côte supérieure et la parcourt jusqu’au niveau de l’angle antérieur où elle se replace à égale distance des deux côtes pour se terminer en s’anastomosant avec les branches externes de la mammaire interné. Les artères intercostales sont accompagnées d’une ou deux veines collatérales, et des nerfs intercostaux que nous devons signaler à cause des névralgies si douloureuses dont ils sont parfois le siège.
L’étude de la paroi thoracique inférieure et des parties molles qui remplissent l’orifice supérieur du thorax nous paraît se rattacher de préférence à la description de la cavité.
III. Cavité thoracique. — Vue à l’intérieur, la cavité thoracique représente un tronc de cône droit, légèrement aplati dans le sens antéro-postérieur, dont le sommet communique avec la région cervicale, dont la base est formée par la surface courbe musculo-aponévrotique du diaphragme. Nous savons déjà qu’à l’intérieur du cône thoracique proémine la saillie des corps vertébraux, ce qui donne aux coupes transversales de la cavité la forme d’un cœur de carte à jouer.
La paroi inférieure ou base y proémine aussi, mais d’une manière inégale, plus à droite qu’à gauche, par suite de la position du foie.
Nous avons signalé plus haut les insertions du diaphragme à la circonférence de la base du thorax; la ligne courbe qu’elles décrivent est donc oblique en bas et en arrière, sa partie antérieure correspondant à l’appendice xiphoïde, tandis que son extrémité postérieure répond à la 12e vertèbre dorsale.
Il suit de là que, sur son pourtour inférieur, la cavité thoracique est séparée de l’abdomen par une rigole circulaire très-peu accusée en avant, mais assez profonde sur les côtés et un peu en arrière. Sauf cette inégalité de pi’ofondeur, on a pu comparer cette disposition à celle de la partie inférieure des bouteilles dont le fond est refoulé à l’intérieur. Les deux cavités thoracique et abdominale se pénètrent donc réciproquement en arrière et sur les côtés.
La face supérieure du diaphragme est en rapport, au milieu et un peu à gauche, par sa portion aponévrotique ou centre phrénique, avec le péricarde qui y adhère intimement, sur les côtés avec la plèvre pariétale qui, à l’état sain, peut s’en détacher au contraire assez facilement.
La partie périphérique du muscle s’applique aux parois correspondantes du thorax, de telle sorte que la cavité pleurale se trouve effacée à droite et à gauche dans une hauteur de plusieurs centimètres. Il en résulte, ainsi que nous le verrons plus loin, que ce n’est que dans les grandes inspirations qu’on voit les poumons séparer cette partie périphérique des parois latérales et postérieures du thorax en s’insinuant entre le muscle et les côtes. Il en résulte aussi que les parois extérieures de la poitrine sont loin de correspondre dans toute leur hauteur aux organes thoraciques, et que, dans la région des hypochondres,une partie des viscères de l’abdomen, le foie, l’estomac, la rate, le colon transverse, le pancréas, le duodénum sont cachés sous le thorax.
Derrière l’appendice xiphoïde, une petite portion du muscle n’est recouverte ni par la péricarde ni par la plèvre, et se trouve immédiatement en rapport avec le tissu cellulaire du médiastin. D’autre part, il existe, presque toujours, dans un écartement des fibres qui s’insèrent au sternum et au cartilage de la 7e côte, un petit intervalle celluleux, par lequel le tissu conjonctif du médiastin communique avec le tissu conjonctif sous-péritonéal. C’est par cette voie que certains abcès du médiastin ont pu venir s’ouvrir à la face antérieure de l’abdomen.
Le diaphragme est percé de plusieurs ouvertures destinées à donner passage aux organes qui se portent de la cavité thoracique à la cavité abdominale, veine cave inférieure, aorte, canal thoracique, veine azygos, œsophage, nerfs pneumo-gastriques. IVoy. Diaphragme, t. XI, p. 341 et fig. 20.)
La cavité thoracique n’a pas de paroi supérieure; son orifice supérieur n’est obturé par aucun plan fibreux ni musculaire; il existe donc une libre communication entre le tissu conjonctif de la base du cou et celui du médiastin, autour des organes qui traversent cet orifice. Ces organes sont : en avant la trachée, en arrière l’œsophage, sur les côtés les troncs artériels et veineux de la tête et du membre supérieur. Enfin, le sommet des poumons et des plèvres déborde la première côte d’un travers de doigt environ. Toutes ces parties sont séparées de l’extérieur, en avant et sur les côtés, par les diverses couches qu’on rencontre à la base des régions sous-hyoïdienne et sus-claviculaire qui ne leur fournissent, d’ailleurs, qu’une protection fort incomplète. (Voy. Cou, t. IX, p. 637.)
. Les dimensions antéro-postérieures et transversales de la cavité thoracique nous sont déjà connues. Elles sont sensiblement les mêmes que les dimensions intérieures du thorax osseux. ( Voy . p. 624.) Elles présentent, par suite, des différences individuelles très-étendues et subissent, en outre, dans l’acte de la respiration, des variations alternatives qui se rattachent à l’étude des phénomènes mécaniques de cette fonction. (Voy. Respiration.)
Le diamètre vertical ou mieux les divers diamètres verticaux présentent des variations bien plus considérables encore. Il en est un pourtant qui, sur le même individu, présente une fixité relative ; c’est celui qui passe par le centre] phrénique, lequel, occupant le sommet de la voûte diaphragmatique, et étant maintenu par le péricarde auquel il adhère, jouit d’une sorte d’immobilité. Le nombre moyen de 0m,15 ou 0m,16 que nous avons adopté, comme représentant le diamètre vertical antérieur du thorax, correspond assez bien à ce point. Sur les côtés et en arrière, au contraire, le diamètre vertical varie à chaque instant. Ainsi, tandis qu’il augmente pendant l’inspiration, par suite de l’abaissement du diaphragme, il diminue pendant l’expiration, le muscle remontant alors jusqu’à la 6e côte, et même quelquefois, du côté droit, jusqu’à la 4e. La différence de niveau entre le maximum d’élévation et le maximum d’abaissement peut aller jusqu’à 0m,15 d’après J. Cloquet et Malgaigne, jusqu’à 0ra,07 seulement, d’après Sappey. Il est vrai que les diamètres de la cavité pleurale, mesurés du cul-de-sac supérieur de cette membrane aux divers points du cul-de-sac inférieur ne présentent pas de pareilles oscillations; mais, comme les poumons ne descendent jamais jusqu’au fond du cul-de-sac inférieur, la détermination exacte des diamètres verticaux de la cavité thoracique présente, comme on voit, de sérieuses difficultés. Nous y reviendrons plus loin, à l’occasion de la description de la plèvre.
La cavité thoracique ne représente pas une cavité simple, uniloculaire ; elle est cloisonnée par la plèvre qui la divise en trois parties principales, savoir, deux cavités latérales ou pleuro-pulinonaires et une cavité moyenne ou médiastin qu’on divise, pour la commodité de la description, soit en loges supérieure et inférieure, soit en loges antérieure et postérieure.
La plèvre , comme foutes les membranes séreuses, enveloppe les poumons sans les contenir dans sa cavité; un de ses feuillets s’applique sur ces organes, tandis que l’autre revêt, presque en totalité, les parois thoraciques.
Pour se rendre un compte exact de la disposition de ces deux feuillets, il faut, sur une série de coupes verticales et transversales de la poitrine, suivre le trajet de la plèvre dans les divers points de son étendue.
On voit ainsi, d’abord, qu’elle recouvre toute la paroi latérale du thorax sur la face profonde des côtes et des espaces intercostaux (feuillet pariétal). En bas, où elle rencontre les insertions costales du diaphragme, elle se réfléchit sur ce muscle et coiffe, en quelquesorte, sa face supérieure, à l’exception, toutefois, du centre phrénique qui adhère au péricarde et au niveau duquel la plèvre diaphragmatique se réfléchit de bas en haut
636 POITRINE. — anatomie. — cavité thoracique.
pour se continuer avec la plèvre médiastine. Au niveau de l’ouverture supérieure du thorax, la plèvre se moule sur le sommet de chaque poumon et forme ainsi deux culs-de-sacs séparés qui débordent la première côte
d’un travers de doigt environ. En avant et en arrière, au niveau du sternum et de la colonne vertébrale, le feuillet pariétal qui a tapissé la paroi latérale, abandonne cette paroi, se réfléchit en s’écartant de son congénère
et se dirige, d’avant en arrière ou d'arrière en avant, vers la racine du poumon correspondant, pour s’appliquer ensuite sur cet organe et lui former une enveloppe immédiate qui adhère intimement à sa surface extérieure et pénètre dans les scissures interlobaires dont elle revêt tout le pourtour (feuillet viscéral). ( Voy . fig. 58.) Il existe, donc, en réalité, deux plèvres et deux sacs pleuro-pulmonaires. L’intervalle qui les sépare en avant et en arrière, au-dessus et au-dessous du pédicule pulmonaire, constitue, dans l’intérieur du thorax, une cavité intermédiaire qui n’est autre que le médiastin.
Telle est l’idée d’ensemble qu’on peut se faire de la configuration de la plèvre. Nous devons, maintenant, entrer dans quelques détails pour indiquer les particularités qu’elle présente sur divers points de son étendue, et spécialement au niveau de ses lieux de réflexion.
Faisons remarquer d’abord que l’expression, communément employée, de cavité pleurale, s’applique à l’espace virtuel compris entre le feuillet pariétal et le feuillet viscéral de la plèvre. A l’état normal, il n’y a pas de cavité proprement dite; les deux feuillets sont accolés l’un à l’autre, et c’est même la cause pour laquelle le poumon, malgré sa rétractilité, suit les mouvements d’ampliation de laçage thoracique; il ne se forme de cavité réelle que lorsqu’un épanchement gazeux ou liquide s’interpose entre les deux feuillets.
Les rapports de la plèvre pariétale avec les diverses parties de la cavité. thoracique, l’ont fait diviser en trois portions : costale, diaphragmatique, médiastine.
La première, qui offre le plus d’intérêt au point de vue chirurgical, est remarquable par son épaisseur et son peu d’adhérence aux parties sousjacentes. Au-dessous d’elle existe une couche de tissu cellulo-graisseux (tissu conjonctif, sous-pieural). Enfin, entre cette couche et les intercostaux internes, on trouve une lame de tissu fibreux qui semble la continuation du périoste de la face interne des côtes.
Un point important à signaler, c’est l'intervalle triangulaire, àbase supérieure, qui séparé’ la paroi jciastale de la face externe et supérieure du diaphragme et qui a reçu le nom de sinus costo-diaphragmatique. Ce culde-sac part de la base de l’appendice xiphoïde et suit, à partir de ce point, comme les insertions costales du diaphragme, un trajet oblique en bas et en arrière jusqu’à la 12e côte. C’est lui qui ferme en bas la cavité thoracique et en forme la limite réelle. Il est tapissé dans toute son étendue par le feuillet pariétal de la plèvre qui, de la paroi costale, se réfléchit sur le diaphragme. La distance verticale qui sépare le fond du cul-de-sac inférieur du sommet du sac pleural, correspond au diamètre vertical maximum de la cavité thoracique; elle est, en moyenne, de 0m,29.
11 faut remarquer, toutefois, que le poumon n’occupe jamais la totalité du cul-de-sac en question, de sorte que les plèvres costale et diaphragmatique sont en contact dans une certaine hauteur qui varie aux divers moments de l’acte respiratoire. Ainsi, pendant l’inspiration, à mesure que le diaphragme s’abaisse, le poumon descend d’une certaine
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quantité ; pendant l’expiration, le poumon remonte, à mesure que le diaphragme s’élève ; le sinus devient vide et les deux plèvres frottent l’une contre l’autre. La hauteur maximum à laquelle, dans une expiration forcée, le poumon peut remonter au-dessus du point de réflexion, varie, suivant les évaluations des divers auteurs, de 0m, 07 à 0m, 13.
Sappey, qui a adopté le premier de ces deux chiffres et qui trouve le deuxième beaucoup trop élevé, a conclu de ses recherches : 1° que, dans l’expiration, les poumons ne remontent pas- en arrière au delà du bord inférieur de la 10e côte, et en avant, au delà du bord inférieur de la 5e à droite, et du bord supérieur de la 6e à gauche ; 2° que, dans l’inspiration, il descend au-dessous de cette limite extrême, d’une quantité variable, mais encore mal déterminée.
Il résulte de cette disposition qu’une plaie pénétrante de la poitrine, qui a son siège dans les cinq derniers espaces intercostaux, peut, suivant que la blessure a coïncidé avec le moment de l’inspiration ou de l’expiration, perforer la cavité pleurale et le diaphragme, atteindre un ou plusieurs des viscères abdominaux avec ou sans lésion concomitante du poumon.
Nous avons vu, plus haut, qu’au niveau de l’orifice supérieur du thorax, le sommet du sac pleural et du poumon déborde légèrement le plan de la lre côte et de l’orifice. Cette disposition doit être présente à l’esprit du chirurgien qui pratique la ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes. Dans le dernier temps de l’opération, les recherches doivent être dirigées sans abandonner la surface de la première côte, si on ne veut pas s’exposer à déchirer la plèvre et à ouvrir la cavité pleurale.
Pour compléter la description des rapports de la plèvre avec les parois du thorax, il nous resterait encore à examiner la situation relative du cul-de-sac antérieur des plèvres droite et gauche, c’est-à-dire du bord au niveau duquel la plèvre pariétale se réfléchit pour se continuer avec la plèvre médiastine. Cette étude ayant été déjà faite d’une manière trèscomplète dans l’article Péricarde ( Voy . t. XXVI, p. 568), nous ne pouvons qu’y renvoyer le lecteur.
La région du médiastin, eu égard aux organes qu’elle, renferme, offrirait, au point de vue chirurgical, un intérêt bien supérieur à celui des régions pleuro-pulmonaires, si elle n’était protégée, en arrière par la colonne vertébrale, en avant par le sternum, sur les côtés par toute l’épaisseur des poumons.
Cette région ayant déjà fait l’objet d’un article spécial [Voy. Médiastin, t. XXII, p. 1), nous ne ferons que rappeler succinctement les organes qu’elle contient. Ce sont :
l°Dans la loge antérieure, limitée en avant par le sternum, en arrière par un plan vertical qui passerait par le hile des deux poumons, le péricarde et le cœur, les nerfs phréniques, l’artère pulmonaire, la crosse de l’aorte, la veine cave supérieure. Pendant la vie intra-utérine et pen-
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dant les premières années qui suivent la naissance, il faut y joindre le
thymus (fîg. 39).
2° Dans le plan vertical mentionné ci-dessus, le pédicule des poumons, formé par la terminaison de la trachée, les bronches, les artères et les veines pulmonaires.
3° Dans la loge postérieure comprise entre le même plan et la colonne vertébrale, l’aorte thoracique, l’œsophage, les veines azygos, le canal thoracique, du tissu conjonctif, des ganglions lymphatiques, des rameaux du grand sympathique et les nerfs pneumo-gastriques.
Tous ces organes sont plongés, le cœur excepté, dans un tissu conjonctif aréolaire, dont la présence assure à certains d’entre eux, tels que la trachée et l’œsophage, la mobilité dont ils avaient besoin pour l’accomplissement de leurs fonctions. Ce tissu conjonctif se continue avec celui du cou, ‘de sorte que l’inflammation peut se propager facilement de la région cervicale à toute la hauteur du médiastin et, même, se communiquer au tissu cellulaire sous-péritonéal par l’ouverture signalée plus haut derrière l’appendice xiphoïde. Si cette communication est possible en avant, elle est encore plus facile en arrière, où le tissu conjonctif qui entoure l’œsophage se continue en bas avec celui de l’abdomen par l’orifice aortique du diaphragme, latéralement avec celui des espaces intercostaux par la gaine celluleuse qui entoure les artères et veines intercostales, d’où' les abcès par congestion qui se forment quelquefois sur les parois latérales du thorax à la suite de la carie du corps d’une vertèbre dorsale.
De même, il est peu de régions qui présentent une aussi grande quantité de ganglions lymphatiques. Ils se groupent autour de la racine des bronches, de l’œsophage et des gros vaisseaux. Lorsque ces ganglions se tuméfient, soit primitivement, soit par suite de maladies des organes voisins, ils déterminent des compressions redoutables et quelquefois mortelles.
Les auteurs d’anatomie descriptive et d’anatomie topographique se sont attachés, avec un soin que justifie l’importance des déductions pratiques qui en découlent, à établir, d’une manière précise, les rapports des organes du médiastin avec la paroi thoracique. Le but poursuivi consiste, comme l’a fait Sappey, à chercher la solution des deux problèmes suivants, dont la connexion est évidente : 1° étant donné un point quelconque de la paroi antérieure du thorax, indiquer l’organe qui lui correspond ; 2° étant données une plaie pénétrante du médiastin antérieur et la direction suivie par l’instrument vulnérant, indiquer l’organe qui a été lésé.
Pour éviter des répétitions inutiles, nous ne referons pas l’énumération de ces rapports qui ont été groupés dans l’article Médiastin (Voy. t. XXII, p. 2), et qui ont, en outre, leur place marquée dans les articles spéciaux consacrés aux divers organes. La fig. 40, empruntée aux Nouveaux éléments d’anatomie descriptive de Beaunis et Bouchard, en donne une idée très-exacte.
