OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SCR LA POITRINE

Thoracentèse . — La thoracentèse ou ttioracocentèse est la ponction de la poitrine. Je ne crois pas utile de revenir ici sur Yhistoriqu s de cette question, historique qui a été retracé en détail par Bricheteau dans son rapport à l’Académie en 1847, par Trousseau dans ses leçons cliniques, par Bouchut dans un intéressant mémoire publié en 1872.

Je reprends la question en 1843 et 1844, époque à laquelle Trousseau fit ses premières communications à l’Académie de médecine sur l’opportunité de la thoracentèse dans la pleurésie aigiie.

Trousseau, il faut le dire, rencontra pendant plusieurs années une vive résistance, mais, persévérant et convaincu, il dota définitivement la médecine de l’ opération de la thoracentèse.

Avant lui, en effet, la ponction de la poitrine, si souvent reprise et délaissée depuis Hippocrate, ne s’était, pour ainsi dire, adressée qu’aux épanchements purulents, et, d’autre part, les travaux contradictoires de Schuh et de Hope avaient à peine ébauché, sans la résoudre, la question des épanchements séreux ; de sorte que la thoracentèse abandonnée, discréditée, sévèrement blâmée par la plupart, serait peut-être encore

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dans l’oubli, si Trousseau ne l’avait patronnée de sa puissante autorité, et, pour ainsi dire, imposée par ses succès.

Dans cette grande question de la thoracentèse nous aurons trois points à étudier :

1° Les indications de V opération ;

2° Le manuel opératoire ;

3° Les accidents consécutifs.

1° Indications de la thoracentèse. — Ici plusieurs questions se présentent : Peut-on opérer malgré la fièvre, ou attendre la défervescence? faut-il appliquer la thoracentèse aux épanchements moyens ou l’appliquer seulement aux épanchements considérables ? dans quelle mesure enfin doit-on se préoccuper des complications qui peuvent accompagner l’opération ?

Toutes ces questions souvent débattues et diversement jugées se résument, il me semble, à la proposition suivante : Etant donné une pleurésie avec épanchement, deux cas peuvent se présenter : dans l’un la thoracentèse est urgente, dans Vautre elle est discutable. Quand est-elle urgente et quand est-elle discutable ? tel est le terrain sur lequel doit s’engager la discussion.

L’urgence de la thoracentèse ne peut et ne doit être basée que sur l’évaluation de la quantité du liquide épanché. Que le malade ait la fièvre ou ne l’ait pas, qu’il soit ou ne soit pas oppressé, ce sont là des considérations de second ordre, il faut avant tout consulter la quantité du liquide épanché.

Il faut bien se garder de s’en rapporter à la dyspnée ; car la dyspnée est un guide infidèle et trompeur ; on voit souvent des épanchements considérables qui sont associés à une oppression insignifiante ; et je pourrais citer une quantité de faits qui prouveraient que bien des malades marchent et se promènent avec deux et trois litres de liquide dans leur plèvre sans que leur respiration soit notablement compromise. Telle était la malade dont parle Trousseau, qui vint à pied, portant son enfant avec elle, de la pointe Saint-Eustache à l'hôpital Necker, malgré un épanchement si considérable que la thoracentèse pratiquée séance tenante donna issue à deux litres et demi de liquide. Andral, Landouzy, et beaucoup d’autres observateurs, citent des faits analogues ; j’en ai souvent observé, et j’ai pratiqué la thoracentèse il y a deux ans chez un étudiant de mon service, qui venait régulièrement à l’hôpital et qui n’éprouvait qu’une gêne insignifiante, malgré les deux litres de liquide qu’il avait dans sa plèvre. Je crois inutile de multiplier ces exemples, la dyspnée est un guide si trompeur, qu’attendre pour évacuer un épanchement que le pleurétique soit atteint de dyspnée, c’est attendre que l’épanchement ait pris de telles proportions que la vie du malade est depuis longtemps en danger quand on arrive à cette décision.

Si on connaissait, si on publiait tous les cas de morts subites ou de morts rapides provoqués par les grands épanchements, on serait peutêtre moins sévère pour la thoracentèse. Trousseau en rapporte trois

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observations; dans l’une d’elles, le malade était si peu oppressé que l’opération fut renvoyée au lendemain, mais le lendemain le malade expirait. C’est dans un cas analogue que Lasègue voyait mourir sous ses yeux un jeune médecin atteint de pleurésie, au moment même où il se préparait à ponctionner la plèvre.

La mort subite et la mort rapide reconnaissent des causes multiples ; tantôt ce sont des caillots (thrombose ou- embolie) qui se forment dans le cœur, dans les gros vaisseaux, ou dans le parenchyme même du poumon. Ces caillots deviennent la cause d’accidents divers. Si le caillot se forme dans les grosses veines pulmonaires, ou dans le cœur gauche, il détermine une embolie souvent cérébrale avec toutes ses conséquences : l’apoplexie, l’hémiplégie, l’aphasie (Vallin, Potain). Si le caillot se forme dans le cœur droit ou dans l’artère pulmonaire, il peut produire l’asphyxie rapide et la mort (Paget, Smith, Blachez).

Louis s’était donc mépris en disant que la pleurésie n’entraîne pas la mort immédiate. On peut mourir subitement par le fait d’un épanchement pleurétique ; la mort est imputable à la quantité de l’épanchement: c’est donc je le répète, la quantité du liquide épanché qui seule doit régler l’urgence de la thoracentèse.

Je prévois la question. On demandera à quel moment s’impose l’urgence; est-ce quand l’épanchement atteint un, deux ou trois litres? et d’ailleurs comment pourra-t-on évaluer la quantité du liquide épanché, comment savoir qu’il y en a 1,500 grammes ou deux litres et demi ?

D’abord, pour ce qui est de savoir à quel moment le liquide, par sa quantité, devient une indication pressante de thoracentèse, je dirai que, d’après les travaux que j’ai consultés, la mort n’a jamais été provoquée par un épanchement inférieur à deux litres ; une fois seulement (Blachez) la plèvre contenait 1,500 grammes de sérosité. Ce cas exceptionnel ne doit pas nous servir de base, et j’estime que dans les pleurésies simples et chez un adulte bien conformé, c’est lorsque l’épanchement atteint deux litres environ que l’urgence de la thoracentèse doit être déclarée.

Mais alors se présente cette autre question : Comment évaluer, à quelques cents grammes près, la quantité du liquide épanché ; d’après quels signes et quels symptômes ? J’avais dressé, à ce sujet, une sorte de table comparative des épanchements pleuraux, afin de graduer à peu près la cavité thoracique, me disant, par exemple, que, si un épanchement qui atteint le sixième espace intercostal correspond à 1,200 gr. de liquide , un autre qui atteindrait le troisième espace devrait être évalué à 2,000 grammes, et ainsi de suite. Mais il était à prévoir qu’on rencontrerait des écarts considérables dans l’évaluation du liquide épanché, car il faut tenir compte de la taille et du sexe du malade, de la conformation de son thorax, du déplacement des organes voisins, du refoulement du cœur, de l’abaissement du diaphragme, ce qui revient à dire que l’évaluation du liquide épanché varie avec chaque cas particulier.

Comment alors arriver à cette évaluation? Dans les petits épan-

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chements le souffle est voilé et limité à l’expiration ; dans les épanchements moyens (1,000 à 1,500 grammes), le souffle prend un timbre bronchique et s’entend aux deux temps de la respiration ; dans les forts épanchements (2 à 3 litres et au delà), les bruits normaux et anormaux disparaissent ou bien font place à un souffle caverneux et amphorique ; tout cela est vrai, mais ces données de l’auscultation sont variables, et par conséquent insuffisantes pour évaluer la quantité du liquide épanché. J’en dirai autant de la mensuration de la poitrine au cyrtomètre (Woillez), moyen parfois excellent, mais souvent en défaut. Force est donc d’associer les signes précédents à d’autres signes plus certains qui sont fournis par l’étendue de la matité, par le déplacement des organes et notamment par la déviation du cœur dans la pleurésie gauche.

Ainsi, lorsque la matité remonte en arrière jusqu’à l’épine de l’omoplate et que l’obscurité du son remplace dans la région claviculaire la tonalité élevée de son skodique, lorsque enfin, la pleurésie siégeant à gauche, la pointe du cœur vient battre entre le sternum et le sein droit, bien qu’à ce moment la cavité pleurale ne soit pas remplie au maximum, de tels signes chez un adulte dénotent que l’épanchement atteint deux litres : il faut opérer, et ne pas oublier que renvoyer au lendemain est une formule malheureuse, qui coûte la vie aux malades.

Jusqu’ici la discussion sur l’opportunité de la thoracentèse n’a visé que la pleurésie simple ; mais les mêmes préceptes sont applicables aux pleurésies compliquées. Les complications directes ou indirectes de la pleurésie, adhérences anciennes, altérations valvulaires du cœur, péricardite, pneumonie, en un mot, toutes les lésions qui entravent la circulation pulmonaire ou qui rétrécissent le champ de l’hématose, ne sont pas une contre-indication de la thoracentèse ; elles l’imposent au contraire dès que la quantité du liquide épanché atteint de fortes proportions : seulement l’évacuation du liquide exige en pareil cas des précautions qui seront indiquées plus loin.

Telle est la thoracentèse d'urgence dont le guide le plus certain est, je le répète, la quantité du liquide épanché. En toute autre circonstance, la thoracentèse est discutable: les uns l’admettent, les autres la rejettent, et certains la considèrent même comme nuisible. Discutons ces diverses opinions. Tant que la température du malade est élevée, c’est-à-dire tant que la phase aïgue de la pleurésie n'est pas terminée, il vaut mieux ne .prendre une décision qu’après la défervescence.

Si la décroissance de l’épanchement se fait naturellement, et si sa résorption paraît devoir être rapide, il est inutile d’intervenir. Mais, si le liquide épanché reste stationnaire, ou si sa résorption paraît devoir être lente, il faut opérer. Ce n’est pas impunément qu’un liquide séjourne longtemps dans la plèvre ; les organes déplacés s’immobilisent, le poumon respire mal, deux des principales fonctions de l’économie, l’hématose et la respiration, sont compromises, sans compter, chez les individus

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prédisposés, le passage de la pleurésie à la chronicité et à la purulence (Trousseau). La thoracentèse pratiquée .au moment voulu peut faire tomber le reliquat de fièvre qui accompagne souvent les épanchements, elle peut abréger de plusieurs semaines la durée de la maladie.

2° Manuel opératoire de la thoracentèse. — Jusqu’en 1869 un seul procédé était en usage, c’est celui que Trousseau nous a légué. Trousseau pratiquait la ponction dans le sixième ou le septième espace intercostal en comptant de haut en bas, à 4 ou 5 centimètres du bord externe du muscle grand pectoral, c’est-à-dire dans la région axillaire. Il faisait d’abord une petite incision à la peau afin de frayer la route au trocart, puis, par un coup sec, il pénétrait dans la poitrine au moyen du trocart de Reybard. Le pavillon de ce trocart était armé d’une baudruche qui, par son rôle de soupape, s’opposait à l’entrée de l’air dans la poitrine au moment de l’inspiration. Le liquide pleural s’échappait de la poitrine d’abord par saccades puis en bavant, et au cours de l’opération le malade était généralement pris d’une toux quinteuse pénible, parfois « violente, invincible, très-douloureuse », que Trousseau considérait comme utile pour favoriser l’issue du liquide au dehors et qui chez certains malades se prolongeait une partie de la journée. Ajoutons qu’il n’était pas rare, vers la fin de l’opération, que le liquide fût coloré en rouge par son mélange avec le sang.

Ainsi faite, la thoracentèse de la poitrine, sans être une opération bien difficile, demandait quelque habileté de la part du chirurgien et quelque résignation de la part du malade : aussi était-elle réservée pour les cas urgents et pratiquée par un nombre relativement restreint de médecins.

Lorsque j’appliquai la méthode d’aspiration aux épanchements pleuraux, le trocart, la baudruche et l’incision préalable furent remplacés par une piqûre d’aiguille si ingnifiante que, l’opération terminée, il n’en restait, pour ainsi dire, pas vestige. Yoici comment je procède :

Le malade est assis sur son lit, les deux bras tendus en avant ; et l’on marque sur la peau le point où doit porter la piqûre. Ce point est le huitième espace intercostal, sur le prolongement de l’angle inférieur de l’omoplate.

La thoracentèse doit être faite avec l’aiguille n° 2 et non pas avec une aiguille ou un trocart d’un diamètre supérieur. On met l’aiguille en communication avec l’aspirateur au moyen du tube de caoutchouc, le vide préalable est fait dans l’appareil, et on pratique la ponction. Pour cela, l’opérateur recherche avec l’index de la main gauche l’espace intercostal de manière à limiter la côte de dessus avec le rebord supérieur de l’index et la côte de dessous avec son rebord inférieur. L’aiguille introduite dans l’espace intercostal est poussée à deux ou trois centimètres de profondeur, le robinet correspondant de l’aspirateur est ouvert, et le liquide traversant l’index en cristal jaillit dans l’appareil.