MUGUET. - EFFETS PHYSIOLOGIQUES

comparable à celle du musc, et pourvues d’un périantlie globuleux à 6 divisions, avec lesquelles alternent des étamines en nombre égal. L’ovaire a trois loges, dont chacune renferme deux ovules : il est surmonté d’un style et d’un stigmate trigone. Le fruiU-est une baie globuleuse rouge à trois loges monospermes ; l’embryon, pourvu d’un albumen, est cylindrique et monocotylédoné. Rhizome, feuilféifcet fleurs, ont été employés en médecine.

La première analyse chimique de la plante a été faite par Valz (1838), qui retira de l’extrait aqueux des fleurs et des racines desséchées une substance toxique qu’il nomma convallamarine, et de l’extrait alcoolique un principe moins important, la coyivallarine. Stan. Martin y a trouvé en outre (1865) : un alcoloïde, la maïaline ; un acide organique, Vacide maïalique, une huile essentielle, une matière colorante jaune et de la cire.

Convallamarine et convallarine sont deux glycosides qui, sous l’influence des acides, se dédoublent, la première en sucre et convallamaréline, la seconde en sucre et convallaréline.

Tandis que la convallarine, substance amorphe, insoluble dans l’eau, soluble dans l’alcool, ne produit qu’un effet purgatif, \sl convallamarine agit puissamment sur le cœur et représente le principe actif, en même temps que toxique, du muguet ; cette substance, qu’Hardy a retirée (1882) à l’état amorphe en traitant l’extrait aqueux et acidulé de la plante par l’alcool, puis par le chloroforme ou l’alcool amylique, est incristallisablc, amère, lévogyre, soluble dans l’eau, l’alcool ordinaire et l’alcool méthylique, insoluble dans l’éther, le chloroforme et l’alcool amylique ; son activité est comparable à celle de la digitaline (G. Sée).

Effets physiologiques. — L’extrait aqueux de convallaria a une action locale irritante : injecté sous la peau d’un cobaye ou d’un chien, il détei mine de la douleur et la formation d’eschares lentes à s’éliminer et à se cicatriser (Filhoud-Lavergne).

Dès 1867, Marmé, expérimentant la convallarine sur les animaux, constata qu’en injections intra-veineuses elle a à très-petite dose (7 à 10 milligr. pour un chien de 7 à 14 kilogr., 2 à 3 milligr. pour un lapin de 1 kilogr.) une influence manifeste sur l’organe central de la circulation, et fixa les doses toxiques de 15 à 30 milligr. pour le chien, 5 à 8 pour le lapin : la mort survient alors rapidement par arrêt du cœur.

L’extrait de la plante a une action analogue. Le cœur de la grenouille en contact avec une gouttelette d’extrait cesse débattre en une minute et demie ou deux minutes, le ventricule s’arrête en systole, quoique les mouvements volontaires et réflexes persistent (G. Sée). Les mêmes phénomènes s’observent, mais plus lentement, quand on injecte 1 à 2 centigr. d’extrait sous la peau : après 7 à 8 minutes, les pulsations sont moins amples et un peu moins nombreuses, puis, après 2 minutes, prennent une irrégularité qui ne dure qu’une minute ; redevenues régulières, elles se ralentissent considérablement et augmentent d’ampleur ;

MUGUET. - EFFETS PHïSIOLOGlQDES.

à cet état, qui peut persister assez longtemps, succède une phase d’irrégularité, de ralentissement, de diminution d'amplitude, qui aboutit comme précédemment à la mort par arrêt du cœur en systole : cette phase mortelle est primitive, survient d’emblée en 8 à 10 minutes quand la dose injectée est de 10 centigrammes (Coze et P. Simon).

Chez le cAzera,' l’injection intra-veineuse de 4 gouttes d’extrait détermine en 10 minutes la mort par arrêt du cœur: les ventricules, toujours en systole, cessent de battre avant les oreillettes. La terminaison fatale survient après une série de phénomènes qu’on peut, avec G. Sée, répartir en 3 phases.

La première période, qui est seule utile et thérapeutique, est marquée par le ralentissement et l’accroissement de force des contractions cardiaques, par l’augmentation de la pression sanguine, par l’augmentation d’ampleur et un peu de diminution de fréquence des mouvements respiratoires ;

Pendant la seconde période, le cœur présente de grandes irrégularités dans sonrhythme, des troubles dans la force de ses contractions, des intermittences suivies de systoles rapides ; en même temps la respiration, d’abord plus rapide, diminue de fréquence, augmente d’ampleur, semble par moments sur le point de s’arrêter, de sorte que les mouvements inspiratoires, triplés d’étendue, se font par une série continue de convulsions des muscles inspirateurs ;

Enfin, à la troisième période, la pression sanguine augmente d’abord pour baisser ensuite ; les mouvements respiratoires augmentent d’amplitude et de profondeur, puis se ralentissent et cessent ; le pouls devient extrêmement rapide et très-faible, le cœur finit par s’arrêter, la mort survient sans que les muscles aient perdu leur contractilité, que le pouvoir réflexe des centres nerveux soit atteint ; l’excitabilité des nerfs pneumogastriques eux-mêmes n’est pas totalement abolie, elle est seulement diminuée, la stimulation électrique de leurs extrémités périphériques provoque un arrêt du cœur moins complet qu’à l’état normal.

Il est bon de noter que, contrairement à ce que nous verrons exister chez l’homme, l’extrait de convallaria ne produit chez le chien aucun effet diurétique.

Cet extrait peut, en résumé, au point de vue physiologique, être rapproché de la digitale, comme la convallarine peut être comparée à la digitaline ; comme avec la digitale on observe, à dose moyenne, une diminution de fréquence et un accroissement d’amplitude des battements cardiaques constituant une période utile, thérapeutique, dont la durée s’est montrée à peu près égale avec les deux médicaments : mais le convallaria, outre qu’il provoque une augmentation de force contractile plus accentuée, ne paraît pas présenter, comme la digitale, une période dangereuse caractéi-isée par un arrêt prolongé du cœur intercalé entre deux séries de pulsations régulières ralenties.

Quant à l’action exercée par le muguet sur Vhomme, elle n’a été

[Scpplémest] muguet. — effets et indications thérapedtiques. 345

cherchée et observée jusqu’ici que dans l’état de maladie, et se confond dès lors avec les effets thérapeutiques.

Effets et indications thérapedtiques. — Nous ne rappellerons que pour mémoire les propriétés céphaliques et antispasmodiques autrefois attribuées aux fleurs de muguet, propriétés moins bien établies que leur fâcheuse influence sur l’économie quand elles sont réunies en bouquets dans une chambre fermée ; l’action éméto-cathartique des diverses parties de la plante, qui faisait employer l’extrait comme succédané de la scammonée, et qui est actuellement délaissée ; les vertus sternutatoires de la poudre de fleurs sèches, supérieures à celles du tabac, mais auxquelles on a rarement recours.

C’est comme modificateur de la circulation centrale que l’extrait de convallaria a reçu des applications cliniques, particulièrement entre les mains de G. Sée, dont nous allons citer les intéressantes observations.

Il faut d’abord remarquer que l’extrait de convallaria est toujours facilement pris et en général bien toléré par les voies digestives : à l’encontre de la digitale, il ne laisse pas d’arrière-goût âcre, amer et nauséeux, ne produit pas d’inappétence, laisse les digestions intactes, provoque rarement des nausées et des vomissements, rend les évacuations intestinales plus faciles et un peu plus nombreuses, mais non diarrhéiques. Filhoud-Lavergne a constaté une augmentation très-notable de la sécrétion salivaire.

Son action sur le cœur malade est remarquable. Lorsque cet organe présente des irrégularités, des intermittences, une arhythmie simple, indépendante de lésions d’orifices, le rhythme ne tarde pas à redevenir normal sous l’influence du médicament : l’effet régulateur est moins constant quand les troubles sont sous la dépendance d’une lésion organique.

Les palpitations cardiaques sont aussi vite améliorées que les symptômes précédents, et à ce propos G. Sée fait remarquer la supériorité du muguet, qui ralentit les battements du cœur en excitant le nerf pneumogastrique sans anéantir, même à la seconde période physiologique, l’excitabilité de ce nerf, sur la digitale, qui atteint trop vite et énergiquement le muscle cardiaque pour que son usage puisse être trop longtemps continué avec impunité. — L’accélération des battements cardiaques, lesquels, suivant le principe énoncé par Marey sous le nom de tendance à l’uniformité de travail du cœur, sont d’autant plus fréquents que l’organe a moins de peine à se vider, que l’écoulement du sang par les capillaires est plus facile, est influencée d’une façon aussi prompte, mais moins constante et moins durable^ que les palpitations dans lesquelles l’augmentation de fréquence des battements est d’origine purement nerveuse.

La circulation dans les artères est aussi modifiée par le médicament sous son influence on voit diminuer les battements que les cardiopathes, en particulier les malades atteints d’insuffisance aortique, accusent sou-

346 MUGUET. — effets et isdicatioks thérapeütiques. [Sopplémeni] vent du côté de la tête et du cou, ainsi que les afflux de sang au visage qu’on observe dans les mêmes cas.

La pression sanguine est augmentée dans les vaisseaux comme l’énergie du cœur, ce qui prouve la stimulation exercée par le médicament sur la contractilité de ces organes.

La respiration, quoique moins influencée chez l’homme que chez les animaux, prend une liberté, une facilité, qui, jointes à une légère augmentation de l’ampleur des inspirations, procurent aux malades une sensation de bien-être très-appréciée par les cardiaques; rien n’empêche d’ailleurs d’augmenter l’effet eupnéique du muguet en l’associant aux préparations d’iode.

Le système nerveux central et périphérique ne subit aucune modification fâcheuse de ses propriétés ; les fonctions de l’encéphale ne sont pas plus atteintes que le pouvoir réflexe de la moelle épinière.

Enfin, une des actions les plus constantes et les plus utiles de l’extrait de convallaria est son action diurétique, qui, avec une dose quotidienne de 1 gramme à 1 gr. 50, se montre rapidement, se maintient sans qu’on soit obligé d’augmenter la prise journalière, et persiste encore 3 à 6 jours après la cessation du médicament. La quantité seule des urines est modifiée, leur composition reste normale.

On conçoit les avantages qu’on peut retirer de cette augmentation certaine sur la sécrétion urinaire, qui se fait sentir dans les plus graves hydropisies d’origine cardiaque, au point de les faire parfois disparaître.

Il est évident que l’augmentation de la pression sanguine pourrait suffire, au moins d’après les théories jusqu’ici admises au sujet de son influence sur la sécrétion des reins, à expliquer la diurèse provoquée par le muguet. Cependant celui-ci paraît agir directement sur les reins, car dans deux cas de néphrite aiguë, dont un accompagné d’hématurie, G. Sée en a vu l’emploi suivi d’exagération du caractère sanglant des urines, dont la quantité était en même temps augmentée. Quant à la néphrite chronique, elle ne paraît pas être avantageusement influencée par le convallaria.

En somme, ralentissement et régularisation des battements cardiaques et vasculaires, augmentation de la force du cœur et de la pression sanguine, accroissement de l’amplitude des inspirations et de la liberté de la respiration, action diurétique constante et énergique, absence de troubles digestifs et nerveux et d’effets d’accumulation : tels sont les effets observés sur l’homme à la suite de l’emploi du muguet. Aussi G. Sée en tire-t-il les indications thérapeutiques suivantes :

Palpitations résultant d’épuisement des nerfs vagues ou palpitations paralytiques, les plus fréquentes ;

Arhythmie simple avec ou sans hypertrophie, avec ou sans lésions d’orifices ou de valvules ;

Rétrécissement mitral avec défaut de compensation de la force contractile de l’oreillette gauche et du ventricule droit ;

[Sdpplémekt] muguet. — modes d’emploi et doses. 347

Insuffisance mitrale, surtout avec complication de stase sanguine dans le poumon ;

Insuffisance aortique, surtout quand le ventricule gauche ne présente plus d’hypertrophie compensatrice ;

Dilatation du cœur, avec ou sans hypertrophie, dégénérescence graisseuse ou sclérose du tissu musculaire ;

Enfin, toutes les affections cardiaques dès qu’elles ont produit l’infiltration des membres et à plus forte raison l’hydropisie générale : le muguet serait alors supérieur à toutes les autres médications, sans même qu’on soit obligé de lui associer d’autres diurétiques comme le lait.

Les succès obtenus par G. Sée n’ont pas, il le faut dire, été unanimement confirmés : les médecins allemands surtout, Leyden et Stiller en particulier, annoncent de nombreux échecs, et le second de ces observateurs, sur 21 cas d’affections cardiaques, n’a eu d’effets positifs que chez deux malades. En France même, un clinicien des plus autorisés, Peter, déclare que le muguet « agit simplement comme diurétique et ne paraît pas devoir réaliser les promesses qu’on a faites en son nom à propos des maladies du cœur. »

Nous croyons, pour notre part, que l’action du convallaria n’est pas seulement celle d’un diurétique plus sûr et plus puissant (ce qui serait déjà quelque chose) que la digitale, mais qu’elle se fait aussi sentir, à un degré moindre, il est vrai, que celle de cette substance, sur la contractilité du cœur et des vaisseaux, dont elle régularise les battements : nous pourrions citer à l’appui de cette opinion plusieurs cas de malades atteints d’insuffisance aortique qui, sous l’influence du médicament dont ils’agit, ont vu diminuer les battements artériels et les bouffées de chaleur au visage dont ils souffraient. Aussi croyons-nous qu’il sera utilement employé pour combattre ces symptômes incommodes et pour provoquer une diurèse rapide, surtout chez les malades dont l’estomac susceptible supporte difficilement la digitale. Les observations des médecins russes et américains confirment, du reste, ces assertions.

Modes d’emploi et doses. — L’infusion de fleurs, donnée en Russie à la dose de 5 à 7 grammes en 24 heures, n’a donné aucun résultat à G. Sée. L’alcoolature, employée par Botkin, la teinture, la macération, sont inférieures à l’extrait aqueux : encore l’extrait aqueux de fleurs, très-actif chez les animaux, agit-il beaucoup moins bien sur l’homme, et c’est à l’extrait de la plante entière qu’il faut donner la préférence.

On préparera donc l’extrait de Convallaria à l’aide des fleurs et des tiges de la plante, additionnées d’un tiers de leur poids de racines et de feuilles. On obtient ainsi un produit noirâtre, d’odeur agréable, de saveur fortement amère, facilement soluble dans l’eau et dans l’alcool, qu’on administrera à la dose de 1 à 1 gr. 50, et même 2 grammes,'soit sous forme pilulaire, soit en sirop préparé de telle sorte que chaque cuillerée à bouche contienne exactement 50 centigrammes d’extrait.

Quant à l’extrait de feuilles seules, il n’agit qu’à doses deux ou trois fois plus élevées.

548 MYGOSIS. — définition, historique. [Supplément]

G. Sée et Bochefontaike, Recherch. s. un nouv. médie. eardiaq., le C. m. (C. R. Acad, dei Scienc., 5 juillet dSSS; — Bull, de C Acad, de méd., 30 juillet 1882). — A. Laxglebeet, Note s. le C. in. [Bull, génér. de thérap., 1882, t. 103, p. 74). — Tanret, S. la convallamai-. {Bull, génér. de thérap., 1882, t GUI, p. 179). — Stiller, Versuche übei- C. m. bel Herzkrant. (Wien. med. W'ocbensdir., n“ 44, 1882). — Coze et P. Simon, Recherch. comparât, s. Tact, physiol. du M. et de la digit. {Bull, génér. de thérap., 1883, t. CV, p. 489). — Peter, Traité des mal. du coeur, Paris, 1883, p. 571. — Nogdès, Ess. s. le C. m., thèse de Paris, 1883, n“ 224. — Filhoüb-Latebgxe, Étude sur le C. m., thèse de Paris, 1883, n° 359. — IIdjardin- Beaumetz, Des nouTell. médicat. eardiaq. {Bull, génér. de thérap., 1884, t. CVII, p. 98). — E. Labbée, Du C. m. (Gaz. hebdom., 15 juin 1884). — E.-.A. Ddrand, Essai s. Tact, comparée des médicam. cordiaq., thèse de Paris, 1885, n» 372.

MYCOSIS. — Mycosîs fongpoïde, lymphadênie cutanée. —

Définition ; historique. — Le mycosis fongoïde est une maladie caractérisée par des tumeurs molles, mamelonnées, d’une couleur rouge, susceptibles de se terminer par des ulcérations fongueuses de mauvais aspect, et constituées anatomiquement par le développement dans la peau de globules lymphatiques et d’un réticulum analogue au tissu propre des ganglions lymphatiques, d’où le nom de lymphadénie cutanée, proposé par quelques auteurs.

C’est Alibert qui le premier employa le mot mycosis pour l’appliquer à des excroissances fongueuses, sé manifestant principalement à la face, au cuir chevelu, aux parties génitales, excroissances analogues, pour la forme et pour la couleur, aux fruits du mûrier et du framboisier, répandant une humeur visqueuse, jaunâtre et fétide. Pour l’auteur de l’arbre des dermatoses, le mycosis appartenait à la syphilis et constituait dans sa classification le second genre du groupe des dermatoses véroleuses. Comme la maladie désignée sous le nom de mycosis est rare, comme les descriptions données par Alibert sont assez confuses et se rapportent évidemment à des maladies différentes et entre autres à des ulcérations véritablement syphilitiques, on n’avait pas tardé à oublier le mycosis et, l’école de Willan n’en parlant pas, la description en fut omise dans les ouvrages classiques de Biett, de Gibert, de Cazenave, et la maladie resta confondue avec le frambœsia et le molluscum. En 1851, Bazin, ayant eu à traiter, à l’hôpital Saint-Louis, une femme atteinte de tumeurs fongueuses généralisées, trouva à la maladie qu’il avait sous les yeux une ressemblance marquée avec l’affection cutanée décrite par Alibert sous le nom de mycosis, et, ayant eu plus tard l’occasion de voir plusieurs cas semblables, il donna dans ses cours cliniques et dans ses ouvrages la description du mycosis fongoïde, maladie, suivant lui, se rapprochant de la lèpre, mais constituant un genre tout spécial et résultant du développement d’une diathèse particulière qu’il désigna sous le nom de diathèse fongoïde. Moi-même, à peu près à la même époque, j’eus l’occasion d’observer quelques malades atteints de l’affection indiquée par Bazin sous le nom de mycosis, et cette maladie, par son aspect, par sa marche, par sa disparition sans laisser de cicatrice, me paraissant analogue à l’eczéma lichénoïde, je l’avais décrite sous le nom de lichen hypertrophique. Mais, en 1869, la véritable nature du mycosis a été

ISopplésientJ MYCOSIS. — anatomie pathologiqde. 349

édairée par les recherches de Ranvier, exposées dans la thèse de Gillot, qui constata que les tumeurs 'mycosiques étaient constituées par du tissu lymphatique. En partant de ce fait anatomique, Hillairet, Gillot, et plus tard E. Démangé, auquel on doit une bonne thèse sur ce sujet, proposèrent de remplacer le mot mycosis par celui de lÿmphadénie cutanée, rapprochant ainsi le lymphadénome de la peau de la même lésion développée dans les ganglions et dans les organes. Depuis ce moment, les mots mycosis et lÿmphadénie cutanée furent considérés comme synonymes, et de nouvelles observations dues à Landouzy, à Debove, à Gaillard, à Vidal, à Fabre de Commentry, à Hillairet, vinrent compléter les connaissances déjà acquises relativement à la maladie dont j’entreprends l’histoii’e. J’ajouterai qu’à l’étranger le mycosis donna lieu également à quelques travaux dus à Kobner (1864), à Biesadecki, à Geber (1879), à Duhring (1879, 1880); mais la plupart des auteurs allemands, et en particulier Kaposi, le plus autorisé en dermatologie, refusent de considérer le mycosis comme une maladie spéciale et distincte, et ne veulent voir dans cette maladie que des exemples d’une affection sarcomateuse généralisée. Pour terminer cet historique, je dirai que dans ces derniers temps Rindfleisch et Auspitz ont décrit un coccus trouvé dans les tumeurs myco siques et ont pensé que le mycosis appartenait aux maladies parasitaires; enfin je mentionnerai, en terminant, un travail tout récent de Vidal et de Brocq, dans lequel se trouve très-bien exposée, au point de vue actuel, l’histoire clinique et anatomique du mycosis.

Anatomie pathologique. — Les connaissances'anatomiques sur le siège et sur la nature du mycosis sont dues à Ranvier, qui a démontré que cette maladie était constituée par le développement et la présence dans divers éléments de la peau de globules lymphatiques et de tissu adénoïde. En effet, ces tumeurs présentent une organisation analogue à celle des ganglions lymphatiques ; leur consistance est molle, elles sont vasculaires, quelquefois avec des points apoplectiques; en les raclant, on enlève un suc lactescent, dans lequel on découvre des cellules semblables à celles qui existent dans les ganglions lymphatiques enflammés. Ces cellules sont libres, infiltrant les divers éléments du derme et du tissu cellulaire sous-cutané, et elles sont contenues en partie dans un tissu fin, réticulé, qu’on peut considérer comme un tissu adénoïde de nouvelle formation. Comme ce tissu nouveau est très-fin et peu développé, et comme les tumeurs sont constituées surtout par des cellules migratrices, Ranvier dit que l’on comprend qu’elles puissent revenir facilement sur elles-mêmes lorsqu’elles n’ont pas été détruites par l’ulcération, et qu’elles puissent, par la résorption de l’exsudât, disparaître sans laisser de cicatrice.

A côté de cette lésion principale, constituée par la présence du tissu adénoïde et des corpuscules lymphatiques, l’épiderme est épaissi, le corps muqueux a subi une hypertrophie considérable, les espaces interpapillaires sont très-ramifiés et s’atancent au loin dans le derme; ils contiennent un certain nombre de cellules épidermiques; les cellules du

550 MYCOSIS. — SYMPTÔMES. [Sdppléhent]

corps muqueux sont distendues,' quelques-unes sont rompues, il s’y forme des vacuoles, comme dans la vésiculation. Mais les lésions les plus importantes existent du côté du derme, où l’on rencontre des cellules embryonnaires, un réticulum dont les mailles sont d’autant plus apparentes qu’on s’éloigne de la couche superficielle, puis des cellules lymphatiques. Ces lésions se prolongeant au delà du derme sont encore trèsmarquées dans le tissu cellulaire sous-cutané. En même temps, les vaisseaux cutanés sont développés et gorgés de sang et leurs parois contiennent un grand nombre de cellules embryonnaires. On voit que cette organisation des tumeurs mycosiques se rapproche beaucoup de la structure des productions sarcomateuses : aussi, en Allemagne, on confond le mycosis avec le sarcome, et Rindfleisch a proposé, pour le désigner, .e nom de sarcome lymphadénique myxoïde.Fâi déjà dit que ce dernier auteur et Auspitz, de Vienne, avaient décrit le coccus qu’ils disent avoir trouvé le premier dans les vaisseaux capillaires de la peau, le professeur de Vienne dans le tissu des fongosités, dans les squames des éruptions et dans les poils. 11 faut attendre encore pour savoir si cette découverte se confirmera.

Symptômes. — Les phénomènes qui appartiennent au mycosis sont variables suivant les périodes : au commencement de la maladie, on voit se développer, sur une région, ou en plusieurs endroits, des taches érythémateuses d’une coloration rouge assez vive, peu ou point saillantes, accompagnées de prurit ; ces plaques sont peu persistantes, mobiles, se rapprochant de celles de l’urticaire, quoique moins saillantes et plus fines ; il peut même y avoir de véritables élevures d’urticaires, ainsi que l’a noté Hillairet, dans un cas dont il a donné l’histoire à l’Académie de médecine (7 décembre 1880). Bientôt ces plaques se recouvrent de squames, de vésicules, de papules, et prennent l’aspect de l’eczéma lichénoïde; d’ailleurs elles restent circonscrites ou s’étendent. Souvent elles sont assez saillantes, semblables au lichen ancien; la peau est sèche, rude, quelquefois sillonnée de fissures; d’autres fois elles s’affaissent, leur coloration s’efface et elles peuvent disparaître complètement sans laisser aucune trace, ainsi que cela arrive pour les affections eczémateuses. C’est cette apparence d’eczéma et cette disparition sans cicatrices qui m’avaient fait tout d’abord rattacher le mycosis aux éruptions dartreuses, et qui m’avait amené à le désigner sous le nom de lichen hypertrophique. Et, en effet, dans les premiers mois, souvent même dans les premières années du mycosis, presque constamment, la maladie est prise pour un eczéma ou pour un lichen, ainsi qu’on peut s’en assurer par la lecture des observations appartenant à plusieurs auteurs.

Bazin a appelé plaques congestives les taches initiales de la première période et plaques lichénoïdes les éruptions qui leur succèdent ; mais, après ces éruptions initiales, tôt ou tard la maladie se dessine par des phénomènes plus spéciaux qui viennent lui donner un aspect tout particulier. Sur les plaques lichénoïdes, ôu à côté d’elles, on voit survenir des végétations, des excroissances d’abord comparables à des verrues, mais

[Sdpplément] MYGOSIS. — symptômes. 3S1

qui en grossissant deviennent inégales, mamelonnées, et présentent l’apparence framboisée. Lorsque ces lésions se développent sur une partie saine, la peau s’épaissit, se boursoufle, et les saillies se prononcent ; sur les plaques lichénoïdes déjà épaissies, les fissures s’accentuent davantage, et la surface de la peau, déjà inégale, réticulée, devient plus anfractueuse et se recouvre de bourgeons saillants. Une fois formées, ces tumeurs deviennent plus distinctes, leur volume s’accroît i-apidement et elles peuvent acquérir en peu de temps les dimensions d’une noisette, d’une noix, d’une mandarine. Elles sont rouges, quelquefois violacées, sillonnées de vaisseaux, assez dures, inégales à leur surface, et, suivant l’expression d’Alibert, par leur couleur, par leur consistance et par leur surface mamelonnée, elles ressemblent alors à des tomates. Quelques-unes de ces tumeurs sont isolées ou accolées en petit nombre, mais d’autres peuvent se réunir, s’agglomérer, et former ainsi une surface assez étendue, mamelonnée et anfractueuse, chacune des végétations étant confondue à la base avec les voisines, mais au sommet séparée des autres par des fissures profondes.

A cette période de la maladie, il n’y a pas de sécrétion, la surface de la peau malade est sèche et lisse, quelquefois légèrement squameuse ; le prurit qui accompagne les taches congestives et lichénoïdes diminue ordinairement ; il n’y a aucune douleur, souvent même la sensibilité est un peu diminuée sur la peau qui recouvre les saillies, et à ce moment, dans les régions malades, il n’est pas rare de voir tomber les poils qui s’y rencontrent.

Ainsi développées, les tumeurs qui constituent le mycosis confirmé peuvent rester stationnaires assez longtemps, plusieurs mois, par exemple, puis, à un moment donné, elles subissent une évolution qui peut avoir lieu en sens tout à fait opposé : en effet, quelques-unes deviennent le siège d’une absorption interstitielle rapide; elles se rétractent, s’affaissent et disparaissent sans laisser de traces, en l’espace de dix, de quinze ou de vingt jours ; mais d’autres, au contraire, se ramollissent, la peau qui les recouvre s’amincit tantôt superSciellcment, en ne donnant lieu qu’à une sécrétion peu abondante qui se concrète en croûtes, tantôt s’ouvrant comme un fruit putréfié, pour me servir encore dé l’expression d’Alibert, et laissant sortir une suppui’ation abondante, ichoreuse et fétide; d’autres fois encore, la tumeur est dure et bosselée, et il survient dans un point isolé une ulcération qui s’étend en profondeur, et qui constitue une cavité cratériforme donnant lieu à un suintement séropumlent peu abondant. Dans quelques cas, assez rares d’ailleurs, après la destruction des tumeurs, la lésion ne se borne pas à la peau, mais elle s’étend au tissu cellulaire sous-cutané, et l’ulcération peut aller jusqu’à dénuder les os, ainsi qu’on en a rapporté des exemples.

En même temps que se développent ces lésions cutanées, il est ordinaire de voir les ganglions lymphatiques devenir douloureux, volumineux, et de véritables adénites se manifester aux aisselles, aux aines, aux régions cervicales. Ces ganglions peuvent acquérir un volume assez

552 MYCOSIS. — marche et terminaison. [Soppléue.\t|

considérable, mais il est bien rare que la suppuration s’y établisse. Ce fait de ganglions yolumineux et non suppurés est un trait de ressemblance de plus entre le mycosis et la lymphadénie viscérale.

Dans les premières périodes du mycosis la santé générale est ordinairement conservée ; les fonctions principales continuent à s’exercer régulièrement, même alors qu’apparaissent les premières tumeurs; mais, lorsque le nombre de ces tumeurs augmente, surtout lorsque quelquesunes sont envahies par l’ulcération, les fonctions digestives s’altèrent, il y a défaut d’appétit, les digestions deviennent pénibles, souvent il survient de la diarrhée ; les malades s’affaiblissent, maigrissent et tombent fréquemment dans le dernier degré du marasme. Chez quelques-uns, outre le développement des ganglions lymphatiques périphériques, on peut constater l’augmentation de volume du foie et de la rate, des hémorrhagies, la pâleur des téguments et les autres caractères de la leucocythémie. Dans un cas rapporté par Landouzy, chez un enfant de sept mois atteint de plusieurs tumeurs mycosiques, et mort promptement à la suite de convulsions, l’autopsie fît reconnaître l’existence d’un exsudât jaunâtre, avec quelques granulations fines dans les scissures de Sylvius, l’augmentation de volume des ganglions bronchiques et des ganglions mésentériques, la tuméfaction des plaques de Peyer et des follicules clos de l’intestin, et un examen histologique, fait par Malassez, démontra dans toutes ces pièces l’existence de lymphadénomes. On a noté aussi quelquefois dans le sang la présence de globules blancs en plus grand nombre qu’à l’état normal, mais cet état de leucocythémie est assez rare.

Siège topographique. — Le mycosis peut se développer sur toutes les régions ; toutefois il est plus commun de l’observer au tronc, à la racine des membres et à leur partie interne qu’à la face et aux extrémités, c’est-àdire qu’aux poignets, aux mains, aux cous-de-pied et aux pieds.

Marche et terminaison. — Le mycosis est une maladie essentiellement chronique; comme je l’ai déjà dit dans la description des symptômes, les lésions cutanées se développent ordinairement avec lenteur, souvent même elles disparaissent pour reparaître quelques mois plus tard, et ce n’est le plus ordinairement qu’après plusieurs années d’éruptions érythmateuses, eczémateuses ou lichénoïdes, que les tumeurs se manifestent, et encore le développement, la généralisation et l’ulcération de ces tumeurs, exigent un long temps, plusieurs mois, plusieurs années.

Par contre, je dois dire, et Bazin a eu soin de l'indiquer, qu’on observe des cas dans lesquels les périodes prémonitoires du mycosis, c’est-à-dire les éruptions initiales, manquent, et dans lesquels les tumeurs apparaissent d’emblée avec leurs caractères propres et comme premier phénomène. La durée de la maladie est indéterminée, elle est en rapport avec la marche des tumeurs, avec leur état d’intégrité ou d’ulcération, avec l’abondance de la suppuration et surtout avec l’état général.

La maladie peut-elle se terminer par la guérison, c’est ce qu’il est impossible d’affirmer aujourd’hui ; les éruptions eczémateuses [peuvent

[Supplément] MYCOSIS. — diagnostic. 355

disparaître, les tumeurs elles-mêmes peuvent se résorber et la peau peut reprendre son aspect normal ; mais, dans les cas où ont été signalés ces faits heureux, ne s’agissait-il pas d’améliorations momentanées, ainsi que cela arrive souvent dans le cours du mycosis? Les malades n’ont pas été suivis assez longtemps pour que la certitude de la guérison ait pu être acquise. Ce qu’il y a de positif, c’est que le plus ordinairement la maladie se termine d’une manière funeste, soit par une maladie accidentelle, soit avec tous les phénomènes de la cachexie, ou bien encore avec les accidents propres à la leucocythémie et à la lymphadénie plus ou moins généralisée.

Diagnostic. — Au début du mycosis, le diagnostic est extrêmement difficile, je dirai même que le plus souvent il est impossible à établir, et, pour prouver cette assertion, je n’ai qu’à rappeler que, dans la plupart des observations connues, les médecins les plus autorisés ont admis tout d’abord l’existence d’un eczéma ou d’un lichen. Bazin avance [Dictionn. encyclopédique, article Mycosis, p. 199) que la distinction est toujours possible, que dans l’eczéma la rougeur est pointillée, qu’il y a du suintement, que les squames sont molles d’abord, puis sècbes; il ajoute que dans le lichen la lésion élémentaire est toujours papuleuse, tandis que dans le mycosis il y a plutôt au début, comme plus tard, une induration avec épaississement du derme, que la plaque mycosique forme une saillie plus considérable au-dessus du niveau de la peau, que sa surface est d’un rouge foncé, qu’elle est inégale, mamelonnée, fongueuse et presque végétante. Lorsque ces derniers caractères d’inégalité et de bourgeonnement s’établissent, certainement on peut reconnaître l’existence du mycosis, mais auparavant il me semble impossible d’arriver au diagnostic et il ne me répugne pas de penser que le mycosis débute par des poussées congestives et exsudatives analogues, sinon tout à fait semblables, aux éruptions eczémateuses et lichénoïdes, et que la maladie ne revêt son caractère propre que lorsque le tissu cutané s’épaissit, se mamelonné, et lorsque les tumeurs apparaissent.

A ce moment, le diagnostic devient plus facile et, outre l’aspect des tumeurs qui sont rouges, inégales et framboisées, la rapidité de leur développement, la possibilité de leur régression et de leur disparition complète spontanée, sont des caractères spéciaux qui doivent servir à les faire reconnaître. Les maladies avec lesquelles on pourrait les confondre sont le molluscum, la lèpre tuberculeuse, les éruptions tuberculeuses syphilitiques, les tumeurs sarcomateuses de la peau.

Rien de plus facile à faire que le diagnostic différentiel du mycosis et du molluscum : les tumeurs qui constituent cette dernière affection ont une surface uniforme sans changement de couleur à la peau. Elles sont quelquefois pédiculées, elles présentent souvent un point noir qui est la trace de l’ouverture du conduit sébacé, elles sont complètement indolentes, elles ne se ramollissent pas, ne s’ulcèrent pas, et elles coïncident le plus ordinairement avec le développement de quelques tumeurs d’acné varioliforme et avec la présence de quelques taches d’éphélides.

554 MYCOSIS. — diagnostic. [Supplément]

Dans l’éléphantiasis, il existe des altérations cutanées assez semblables à celles du mycosis, et Bazin, frappé des analogies qu’il reconnaissait entre ces deux maladies, avait proposé tout d’abord de désigner le mycosis sous le nom de lèpre indigène. Dans les deux affections, on constate des taches cutanées, de l’anesthésie, des tubercules, des ulcérations, et pour l’une comme pour l’autre la terminaison est fatale; mais dans la lèpre les taches sontd’une couleur plus brune, l’anesthésie est plus complète et plus étendue, les ulcérations sont plus profondes, les altérations cutanées sont habituellement permanentes, et, si la cicatrisation des ulcères a lieu, il reste des cicatrices; la recherche et la présence des bacilles de la lèpre pourrait aider encore au diagnostic.

Les altérations cutanées de nature syphilitique sont ordinairement faciles à distinguer du mycosis : dans les périodes congestive et eczémateuse, il n’y a aucune ressemblance, et, lorsque les tumeurs mycosiques se développent, leur couleur foncée, le prurit qui les accompagne, leur volume assez considérable, ne permettent pas de les prendre pour des syphilides, puis, lorsque survient l’ulcération, les bords sont moins indurés, moins taillés à pic, la suppuration est plus abondante, plus fluide et plus ichoreuse. Les phénomènes antérieurs et concomitants doivent d’ailleurs éclairer le diagnostic.

Mais la plus grande difficulté dans le diagnostic consiste dans la différence à établir entre les tumeurs mycosiques et les tumeurs sarcomateuses ou cancéreuses de la peau, surtout lorsqu’elles sont nombreuses et lorsqu’elles se généralisent; difficulté d’autant plus grande que certains médecins, ainsique je l’ai déjà dit, considèrent le mycosis comme un sarcome. Cependant je pense qu’on peut arriver à ce diagnostic en faisant attention que les tumeurs sarcomateuses ne sont jamais précédées par des éruptions congestives, eczémateuses ou lichénoïdes, que la couleur de la peau est peu changée, qu’il n’y a pas de démangeaisons, mais des douleurs, qu’il n’y a pas de résorption possible et que les tumeurs ne peuvent disparaître que par l’ulcération. L’évolution du mycosis est plus rapide et jamais on ne voit le sarcome, ni l’épithélioma, ni le carcinome, produire aussi promptement des tumeurs volumineuses, mollasses et d’un rouge brique, senblables à des frambroises ou à des tomates. Vidal ajoute que les tumeurs du mycosis siègent principalement au tronc et que le sarcome se développe plus souvent aux membres : mais j’objeclerai que le mycosis peut se développer dans toutes les régions. Dans des cas difficiles, d’ailleurs, il y aurait un moyen de lever toute difficulté de diagnostic en enlevant une tumeur et en faisant l’examen histologique; la présence des globules lymphatiques et surtout celle du réticulum feront reconnaître le mycosis. Cette difficulté de diagnostic et la nécessité de l’examen histologique se rencontrent surtout dans les cas où les tumeurs mycosiques se développent sans avoir été précédées par des éruptions snpei’ficielles.

Il y aurait bien encore à faire le diagnostic entre le mycosis et les maladies désignées sous les noms de firamboesia et de pian ; mais, comme

[Sbpplément] MYGOSIS. — pronostic, étiologie, traitement. 555

ces dernières affections n’ont pas été observées dans nos climats et que je n’en ai jamais vu d’exemple, je ne crois pas devoir en parler.

Pronostic. — Le mycosis est une maladie grave et qui se termine ordinairement par la mort; jusqu’à présent, on ne possède qu’un exemple de guérison cité par Bazin, et encore on ne sait pas si la maladie n’a pas reparu plus tard. Mais l’évolution de cette affection est longue, il peut y avoir des intervalles assez prolongés d’amélioration, et les phénomènes cutanés peuvent même disparaître complètement pour un certain temps. 11 ne faut donc pas se hâter de porter la désespérance dans les familles des malades atteints de mycosis. L’augmentation du nombre des tumeurs, leur ulcération, l’apparition des phénomènes généraux, et particulièrement des troubles digestifs, de la faiblesse et de l’amaigrissement progressifs, doivent faire penser à l’imminence d’une terminaison fatale.

Étiologie. — Il n’y a jusqu’à présent rien à dire de positif sur les circonstances qui peuvent amener le développement du mycosis; cette maladie a été observée à tous les âges ; l’enfant dont Landouzy a donné l’observation était âgé de sept mois ; je dirai cependant que, dans la plupart des cas, le mycosis s’est développé dans l’âge moyen, entre trente et cinquante ans. D’après les faits connus, le nombre des hommes atteints est plus considérable que celui des femmes; mais le nombre des malades observés est trop restreint pour qu’on puisse établir une statistique sérieuse. L’influence héréditaire paraît nulle. Quant aux causes efficientes, elles sont tout à fait inconnues.

Traitement. — On a essayé, contre le mycosis fongoïde, les médicaments qui constituent ce qu’on appelle les modificateurs généraux de l’économie, le soufre, l’arsenic, l’iode, ainsi que les reconstituants : tout a échoué ; les moyens locaux ont été également de peu d’utilité. Dans les périodes initiales de la maladie, je crois qu’il serait sage de faire pren dre aux malades des amers et des alcalins, et même des préparations arsenicales et particulièrement l’arséniate de fer, de traiter les éruptions par les bains émollients, par les cataplasmes de fécule et de riz, par les onctions avec des pommades légèrement résolutives, telles que celles à base d’oxyde de zinc et de calomel à faible dose. Plus tard, lorsque les tumeurs se développent, je serais d’avis d’avoir recours aux iodures de potassium ou de sodium, au chlorure de sodium ; et, lorsque viennent les ulcérations, surtout lorsqu’apparaissent les phénomènes généraux, je conseillerais les toniques à l’intérieur, principalement les préparations de quinquina, et j’emploierais à l’extérieur, sur les parties ulcérées, des lotions avec l’alcool camphré étendu d’eau, avec l’acide phénique dilué, et je panserais avec l’onguent digestif, ou je me servirais de l’iodoforme en poudre ou en pommade. Vidal dit avoir employé, avec un certain avantage, les onctions avec une pommade contenant de l’acide pyrogallique au dixième ou au cinquième. Mais, en somme, la thérapeutique est seulement palliative, et on est encore à chercher une médication qui puisse avoir de l’influence, je ne dis pas pour guérir, mais pour entraver l’évolution du mycosis.

356 MYXŒDÈME. — cachexie pachydermiqde. [Sdpplémem]

Nature dü mycosis. — Dans l’impossibilité de placer le mycosis dans une des grandes classes pathologiques, Bazin avait d’abord considéré cette altération de la peau comme l’expression d’une diathèse spéciale qu’il avait appelée diathèse ou cachexie fongoïde ; plus tard, en face des résultats de l’observation histologique, il considéra les tumeurs mycosiques comme des lymphadénomes cutanés, et il rattacha leur développement à l’existence d’une diathèse lymphatique qu’il proposa d’appeler diathèse lymphadénique. Je n’ai rien à dire contre cette désignation, si l’on envisage la maladie sous le point de vue anatomo-pathologique pur ; tout le monde est d’accord sur ce point ; mais je demande à faire quelques réserves relativement au point de départ de la maladie, car, s’il est évident que les tumeurs sont constituées par un réticulum lymphatique et par l’agglomération pathologique des cellules lymphatiques, et qu’ elles peuvent coïncider avec le développement des mêmes altérations dans plusieurs points de l’économie, ce qui fait supposer l’existence d’une disposition générale morbide, d’une diathèse, on ne peut nier que, dans la plupart des cas, la maladie débute par des lésions communes et superficielles de la peau, dans lesquelles on ne retrouve aucun des caractères histologiques du tissu lymphatique. Je pense donc qu’il faut attendre encore avant de classer définitivement le mycosis fongoïde. lequel pourrait bien n’être, comme la dermite exfoliatrice, qu’une affection terminale d’autres maladies cutanées moins graves et plus superficielles.

Bazin, Leçons sur les affections cutanées, Paris, 1862. — Haedt, Leçons sur les affect. cuCanées dartreuses, Paris, 1862. — Gillot, Th. de Paris, 1869. — Landouzy, C. R. de la Soc. de biol., déc. 1871. — Malassez, ,Soc. debiol., oet. 1872. — Démangé, Ét. sur la lymphadénie, ses div. formes et ses rapp. avec les autres diathèses, 1874. — Tileukt Fox, London, 1875. — CoRNiL et RAKviEn, Manuel d’histologie," 1869. — Hill.aibet, DmW. de V Acad, de méd., 1879. — Vibal et Bhocq. France méd., 1885.

A. Hardy.

MYXŒDÈME. — Cachexie pachydermiqde. — C’est en 1873 que le myxœdème ou cachexie pachydermique a été décrit pour la première fois par Gull sous le nom d’état crétinoide. Quatre années plus lard le docteur Ord publiait six observations semblables, dont une avec autopsie, et en 1879 il y joignait un septième cas également avec autopsie. Il proposait de désigner l’affection sous le nom de myxœdème, œdème muqueux. En France, la maladie était inconnue et n’avait pas fixé l'attention des médecins, lorsque le professeur Charcot en parla dans ses cours cliniques à la Çalpêtrière, en 1880, à propos d’un malade qu’il avait eu l’occasion d’examiner dans sa clientèle privée et dont l’histoire fut publiée par le docteur Ballet dans le Progrès médical, en 1880. Le professeur Charcot rapprocha les phénomènes observés chez ce malade, et chez quelques autres qu’il avait eu l’occasion de rencontrer, des détails donnés par Gull et Ord, et proposa pour la maladie le nom de cachexie pachydermique, qui lui paraissait plus en rapport avec l’habitude extérieure des malades et avec l’état de dépression de leur intelligence. Depuis cette époque, de nouveaux, faits ont été publiés en Angleterre par Duckworth, Goodhart, Savage, en Amérique par le docteur Hammond,

[Soppléhent] MYXCEDÈME. — anatomie pathologique, symptômes. 357 de New-York, et quelques autres, et tous ces faits, ainsi que les opinions qui ont été émises sur la nature de cet état morbide, ont été bien résumés dans un travail récent écrit sous l’inspiration du professeur Charcot et dû au docteur Ridel-Saillard (th. de Paris, 1881 lequel a su réunir toutes les observations connues, au nombre de quatorze.

Anatomie pathologique. — Les occasions d’étudier les lésions anatomiques de la cachexie pachydermique sont rares. Dans les trois autopsies pratiquées en Angleterre, on a rencontré dans la peau les éléments fibrillaires du tissu conjonctif gonflés, ses noyaux augmentés de volume; on a constaté que le ciment intercellulaire, plus abondant qu’à l’ordinaire, était infiltré d’une substance ressemblant à de la mucine, et que les glandes et les follicules cutanés étaient comprimés. On a trouvé également un épaississement des parois artérielles, et particulièrement de la tunique adventice, allant quelquefois jusqu’à produire l’oblitération. Du côté des viscères on a rencontré, dans les reins l’atrophie des glomérules par épaississement de leur capsule, dans le foie une prolifération conjonctive très-marquée, et la même tendance à la sclérose dans les muscles et dans la moelle épinière. En un mot, dans les cas de myxœdème, on découvre presque partout une tendance à l’étouffement des éléments propres des organes par la gangue conjonctive.

Symptômes. — Les phénomènes qui caractérisent la cachexie pachydermique sont de deux ordres ; les uns appartiennent à l’habitude extérieure et se rapportent à la peau, au tissu sous-cutané et aux membranes muqueuses accessibles à la vue ; les autres sont le résultat de troubles fonctionnels intérieurs. La peau est en effet dure, épaissie, rugueuse, souvent recouverte d’ écailles, dégarnie de poils, sans sécrétion ni sudorale ni sébacée ; le tissu sous-cutané est le siège d’une tuméfaction œdémateuse, dure, ne permettant pas l’impression du doigt. Par suite de ce gonflement, la face est bouffie, les paupières sont œdématiées, les lèvres sont épaissies, renversées en dehors; la bouche, entr’ouverte, laisse échapper la salive; le nez est élargi, aplati; la physionomie d’ailleurs est sans expression, les malades ont l’air hébété, et il résulte de ces déformations un aspect fout particulier du visage que Gull a comparé à une pleine lune. Comme autre bizarrerie et comme contraste à la coloration grise et semblable à de la porcelaine des téguments, on observe la rougeur des pommettes et la cyanose des lèvres. En même temps les gencives sont gonflées, ramollies; les dents sont ébranlées; la luette, le voile du palais, les piliers, sont œdématiés, et ce gonflement peut s’étendre au pharynx et même au larynx. Pour compléter le tableau, j’ajouterai que le cuir chevelu est infiltré et souvent dégarni de cheveux; le cou paraît court et épais; les mamelles sont énormes chez les femmes; les membres et surtout les mains et les pieds sont le siège d’un gonflement éléphantiaque qui les fait d’autant plus ressembler aux extrémités des pachydermes que la peau est sèche et rugueuse, d’où est venu le nom de cachexie pachydermique.

A ces déformations extérieures que je viens de signaler se joignent des

358 MYXŒDÈME. — marche, termikaison. diagnostic, promostic. [Suppléh.] troubles fonctionnels importants, surtout du côté du système nerveux ; l’appétit est habituellement diminué, les digestions sont laborieuses; il y a plus rarement des vomissements ou de la diarrhée ; on ne rencontre ordinairement rien d’anormal dans l’utérus, à moins que cela ne soit vers la fin de la maladie. Mais ce qui domine surtout, c’est une dépression nerveuse générale : la sensibilité est émoussée, les mouvements sont lents, difficiles; il y a de la parésie; l’intelligence est affaiblie, quelquefois troublée de manière à simuler la manie ; la vue est diminué d’acuité, et, lorsque la maladie survient chez de jeunes enfants, l’intelligence ne se développe pas ; suivant l’observation de Charcot, c’est là une variété particulière d’idiotie.

Gomme phénomène habituel, en rapport avec l’alanguissement de l’organisme, on constate encore d’une manière presque constante un abaissement de température : les malades ont toujours froid, même en été ; ils recherchent la chaleur artificielle, et leur température descend au-dessous de la normale à 36°, 35° et même 34“,4 (température axillaire).

Marche. Terminaison. — La cachexie pachydermique caractérisée par cette déchéance physique et intellectuelle se développe ordinairement peu à peu, et l’on ne constate son existence que lorsqu’elle est arrivée à un certain degré; alors elle suit une marche lente, mais progressive, avec des rémissions temporaires possibles. Elle peut se prolonger ainsi pendant cinq, dix ou douze années. La mort survient, .soit par suite de cet affaiblissement graduel avec abaissement considérable de la température, soit, plus souvent, par le fait d’une complication survenue du côté des poumons, du cœur ou des reins.

Diagnostic. — La sécheresse de la peau, l’œdème dur sous-cutané, l’aspect de la face, le gonflement éléphantiaque des membres, l’affaiblissement intellectuel, la parésie et l’amnésie, l’abaissement de la température, donnent à la cachexie pachydermique un aspect tellement particulier qu’il est facile de la reconnaître, lorsqu’on la rencontre, pour peu qu’on soit instruit de l’existence de cette espèce nosologique. Je pense inutile d’insister sur les différences qui la séparent de l’ichthyose et de la sclérodermie, affections dans lesquelles il n’existe ni œdème, ni affaiblissement du système nerveux. Quant aux maladies des reins et de l’appareil circulatoire qui peuvent amener de l’œdème, elle se distinguent par des phénomènes tellement spéciaux, que je n’ai pas besoin de les détailler : d’ailleurs l’œdème dur, non dépressible, du myxœdème, et la déchéance qui l’accompagne, sont des caractères propres qui ne permettent aucune confusion. Il n’y aurait véritablement de diagnostic différentiel à établir que pour l’éléphantiasis des Arabes, mais encore, dans cette dernière affection, le gonflement n’est jamais général, il n’atteint qu’une partie limitée du corps et plus particulièrement une extrémité, et l’on n’observe jamais cet affaiblissement organique et intellectuel qui forme un des traits si caractéristiques de la cachexie pachydermique.

Pronostic. — La cachexie pachydermique est une maladie lente, pro-

[Süppléîiest] naphtaline et NAPHTOL. — chimie, /1o9

gressive, qui peut présenter des rémissions plus ou moins complètes, mais qui n’est pas susceptible de guérison.

Étiologie. — H y a peu de chose à dire sur les causes qui peuvent amener la maladie. Plus commune chez les femmes, elle ne leur est pas exclusive, comme l’avaient cru les premiers observateurs, Gull et Ord. Sur 14 observations rapportées dans le travail de Ridel-Saillard, on trouve 11 femmes et 3 hommes. L’âge ne paraît pas avoir une grande influence : la maladie s’est développée plus souvent chez les adultes, mais on a observé quelques cas chez les enfants, dont le développement intellectuel et physique s’est trouvé arrêté et qui sont restés de véritables idiots. Comme cause occasionnelle, on a rencontré souvent l’existence d’un chagrin profond un peu antérieur à la maladie.

Nature. — Dans l’état actuel de la science, il est difficile d’apprécier la nature de la cachexie pachy dermique. Ce n’est pas une maladie de la peau, ce n’est pas une difformité, mais bien plutôt une affection qui aboutit à l’infirmité, et ce n’est qu’à cause de ses rapports apparents avec la sclérodermie et l’éléphantiasis que j’en ai parlé ici. Il est évident d’ailleurs que, si l’on envisage le caractère général de déchéance nerveuse qui la caractérise, c’est dans les affections encore mal connues du système nerveux qu’il faudrait la classer, et non dans le cadre beaucoup trop étroit des maladies de la peau.

Traitemekt. — Quant au traitement, j’ai peu de chose à dire : d’une manière rationnelle on a conseillé les toniques, les bains sulfureux, le massage, l’exercice musculaire, la gymnastique, mais jusqu’à présent on ne peut citer aucun moyen capable d’entraver d’une manière notable la marche progressive de la maladie.

Gdll. Trans. of the clin. Soc. of London, vol. VII, p. 180, 1875. — Obd. Med. chir. Trans.,

24 oct. 1877. — Bidel-Saiixard, Thèse de Paris, 1881.

A. Hardy.

UîAPHTAIilXE et NAPHTOL,. — Découverte par Garden ( 1820) en chauffant au rouge du goudron de houille, étudiée depuis par Kidd et surtout par Laurent, qui a indiqué les nombreux produits de substitution ou d’addition qu’elle fournit avec le brome et le chlore, la naphtaline a été employée à diverses époques, en thérapeutique, soit à l’intérieur comme incisif, expectorant et désinfectant, soit à l’extérieur comme modificateur de certaines dermatoses et ulcérations cutanées.

De l’action de l’acide sulfurique concentré sur la naphtaline résultent deux acides sulfoconjugués, desquels dérivent deux phénols naphtyliques ou naphtols : l’un de ces deux corps isomères, le naphlol p, a récemment reyu, principalement entre les mains de Kaposi, Hardy et Besnier. quelques-unes des applications externes de la naphtaline, sur laquelle il a certains avantages.

Chimie. — I. L’action de la chaleur rouge sur les matières organiques donne naissance à la naphtaline (C®" H*), qui se forme en grande quantité dans la fabrication du gaz d’éclairage par distillation sèche de la

560 NAPHTALINE et NAPHTOL. — emploi théhapeütiqüe. [Supplément] houille : le produit brut est purifié par des lavages avec les huiles pyrogénées légères et l’alcool, les cristallisations successives et la sublimation.

Elle se présente alors sous forme de lamelles rhomboïdales, blanches, brillantes; d’odeur de goudron, de saveur âcre et aromatique: insolubles dans l’eau, solubles dans l’éther, l’alcool, les huiles gi-asses et essentielles, l’acide acétique, etc.; fusibles à 79°, bouillant à 220°, se sublimant à une température moins élevée, s’enflammant difficilement et brûlant avec une flamme peu brillante.

Les alcalis sont sans action sur la naphtaline. Traitée par les agents oxydants, elle fournit diverses matières colorantes, en particulier le jaune de naphtaline et le jaune de Martius. Fondue, elle dissout le phosphore, le soufre, les sulfures d’arsenic, d’étain et d’antimoine. Avec l’acide nitrique, elle donne des produits nitrés ; avec le brome et le chlore, des dérivés bromés [bromonaphlalèse, bromonaphtalide) et chlorés (chloronaphtalides) -, avec l’acide sulfurique, l’acide sulfo-naphtalique, acide sulfo-conjugué dont il existe deux modifications isomères, acides a et p.

II. A ces deux acides répondent les deux phénols connus sous le nom de naphtols, qui ont la même composition représentée par la formule C^o JJ8 jjjgjg igg propriétés diffèrent.

Le naphtol œ, obtenu par Giûess et Martius en faisant agir l’acide nitreux sur le chlorhydrate de naphtylamine, cristallise en aiguilles brillantes, d’odeur phéniquée, fusibles à 90°, se sublimant légèrement entre 278° et 280°, solubles dans l’alcool et l’éther, un peu seulement dans l’eau chaude ; il fournit une belle matière colorante jaune, mais n’a aucun intérêt médical.

Le naphtol g, seul employé en médecine, préparé par L. Schaffer en faisant agir la potasse fondante sur le P-naphtylsulfite de potassium, cristallise en petites tablettes brillantes, d’un brun violet, de saveur brûlante, presque inodores, fusibles à 122°, se vaporisant entre 285° et 290°, insolubles dans l’eau froide, un peu solubles dans l’eau chaude, facilement solubles dans l’alcool, l’éther, le chloroforme et les huiles.

Emploi THÉnAPEUiiQUE. — I. La naphtaline a été employée à l'intérieur dès 1842 par A. Dupasquier en cas de phthisie pulmonaire et de catarrhe chronique des bronches avec fétidité des crachats. Ce médecin la recommandait soit à titre d’incisif et d’expectorant, comme succédané du kermès et de l’oxymel scillitique, soit à titre de désinfectant. Cette dernière propriété paraît la plus sérieuse : elle était cependant complètement oubliée comme trop peu efficace dans les cas où son promoteur l’avait indiquée, lorsque récemment Rossbach songea de nouveau à la mettre à contribution dans un certain nombre d’affections du tube intestinal. D’après lui, la naphtaline, étant peu susceptible d’absorption, restant mêlée aux matières contenues dans les voies digestives jusque dans les parties terminales de ces voies, serait pour l’intestin un désinfectant supérieur aux autres agents du même ordre. L’auteur l’a employée avec succès en cas de catarrhe intestinal invétéré des adultes, de diarrhée infantile, de fièvre

[Sopplément] naphtaline et NAPHTOL. — emploi thérapeotiqüe. 361 typhoïde, d’ulcérations intestinales tuberculeuses, toutes lés fois, en un mot, qu’il devient nécessaire de prévenir les dangers qui résultent de l’existence dans l’intestin d’organismes infectants ou de matières en puti’éfaction. En présence de l’impuissance ou des dangers trop souvent constatés après l’emploi des substances usitées dans le même but, il y aurait peutêtre avantage à expérimenter celle dont il s’agit, son administration étant facile, et n’ayant déterminé ni troubles digestifs, ni accidents généraux, même à la dose quotidienne de 5 grammes.

A l’extérieur, la naphtaline peut être employée en pansement sur les ulcérations à marche chronique, dont elle favorise la cicatrisation. Sur les ulcères variqueux invétérés des jambes, sur les chancres mous ou indurés, sur les solutions de continuité que laissent les huhons suppurés, sur les ulcérations syphilitiques des organes génitaux externes de la femme,, sur les plaies qui ne présentent pas de tendance à la cicatrisation, qui ont mauvais aspect, qui sont de nature septique, on se trouvera bien d’appliquer la naphtaline en poudre, en solution alcoolique, ou sous forme de pommade ou de Uniment : sous l’influence de ces pansements. Fischer, Fronmüller, Auschûtz, Diakonov, etc., ont vu les ulcérations prendre un meilleur aspect et manifester le travail de cicatrisation qui ne s’était pas établi jusque-là. On voit qu’en somme les indications de l’emploi topique de la naphtaline sont à peu de chose près celles de l’iodoforme, que cette substance égale en efficacité et sur lequel elle l’emporte par le has prix et l’innocuité relative : toutefois, bien que la naphtaline ait plus rarement que Tiodoforrne produit des accidents locaux et des troubles généraux, il est prudent de ne pas trop prolonger les applications topiques et de proportionner leur action au degré d’irritation que présentent les surfaces en traitement.

La naphtaline a aussi été employée contre la gale, le psoriasis, l’eczéma, le pityriasis, le favus, l’berpès tonsurant. Dans la gale, Kaposi, Emery, Fürb'ringer, ont réussi rapidement à faire disparaître l’affection parasitaire, mais non à guérir les éruptions secondaires, qui ont même paru augmenter d’intensité chez les malades dont le derme était irritable; Fronmüller la proscrit même complètement et l’accuse de provoquer l’eczéma consécutif; de plus, Fûrbringer a vu paraître dans un cas une albuminurie qui, pour avoir été légère et passagère, n’est pas moins utile à signaler. Le même auteur a constaté, dans un cas de psoriasis, le développement d’une néphrite albumineuse : aussi trouve-t-il la naphtaline contre-iiidiquée dans les affections de la peau qui laissent de larges surfaces exposées à l’action du médicament, ainsi que dans l’eczéma chronique et la teigne tonsurante. Si à cette possibilité d’accidents plus ou moins graves on joint l’odeur pénétrante, moins forte, à la vérité, que celle de l’iodoforme, mais encore très-désagréable, de la naphtaline, on comprendra que celle-ci, ne présentant plus d’autre avantage que son réel bon marché, n’ait pas fait fortune en thérapeutique cutanée.

II. Le naphtol s’emploie exclusivement à l’extérieur, dans le traitement de certaines affections de la peau. II a sur la naphtaline, comme sur

362 NAPHTALINE et NAPHTOL. — emploi thérapedtiqüe. [Supplément] riodoforme, l’avantage d’être presque inodore : mais son maniement, quoique un peu moins dangereux que celui de ces substances, exige aussi une certaine circonspection.

Kaposi fut le premier à en faire usage (1881) contre la gale, l’eczéma, le psoriasis, le prurigo. Il fut suivi dans celte voie par Jarisch( de Vienne), Neisser (de Breslau), et, en France, par Hardy et B.esnier, dont les observations ont été consignées dans les thèses de leurs élèves, E.-A. Guérin et Sombret.

Appliqué sur la peau saine, le naphtol assouplit l’épiderme, et, si les applications sont répétées pendant plusieurs jours, on observe une légère desquamation brunâtre. Sur la peau malade paraissent, dans les mêmes conditions, une assez vive cuisson, dont la durée n’excède guère une demi-heure, et parfois une légère rougeur érythémateuse (Sombret).

Absorbé, il passe dans les urines, auxquelles il fait prendre, d’après Kaposi, un aspect trouble et une coloration lie de vin, qui paraît au bout de 12 heures et fait place à une couleur vert olive après 20 ou 30 frictions ; toutefois cette élimination par l’urine ne serait pas continuelle chez les sujets soumis à[un traitement prolongé ; parfois elle ne se manifesterait qu’à de rares intervalles, comme il arrive pour le goudron et l’acide pyrogallique. Pour reconnaître la présence du naphtol dans l’urine, on l’acidifie fortement avec l’acide chlorhydrique, on la distille, on dissout dans l’éther le produit de la distillation ; la solution étant évaporée, au résidu, traité par la lessive de potasse, on ajoute quelques gouttes de chloroforme, qui font apparaître une belle coloration bleu vert.

Dans un cas, Kaposi a observé l’hématurie et les symptômes du mal de Bright. Jarisch et Neisser voient là une véritable hémoglobinurie, qui serait de nature, non pas à faire proscrire radicalement l’emploi du naphtol, mais à commander de la réserve et certaines précautions dans son usage : tel est aussi, du reste, l’avis de Kaposi, qui recommande d’appliquer au début les préparations à un faible degré de concentration et sur une région limitée de la peau, et de s’en abstenir sur les personnes jeunes, à peau délicate ou privée d’épiderme.

Ces réserves faites, les dermatologistes sont unanimes à reconnaître l’efficacité du naphtol dans le traitement de la gale et de la phtiriase. Contrairement à Jarisch, qui redoute des récidives plus fréquentes que par le traitement avec la pommade sulfuro-alcaline, Hardy affirme que les parasites sont promptement et sûrement détruits par le naphtol, qui a l’avantage d’exercer une action favorable sur les éruptions concomitantes, de faire cesser le prurit, de constituer un lopique inodore et ne tachant pas le linge.

Les avis sont plus partagés au sujet de son action sur d’autres dermatoses. Les lésions eczémateuses ont paru rétrocéder, entre les mains de Kaposi, sous l’influence d’applications de pommade au naphtol. Le même auteur annonce un grand nombre de succès obtenus avec ce topique dans le psoriasis et le prurigo : mais Jarisch ne croit pas à son efficacité dans

[Sdpplément] naphtaline et NAPHTOL. — modes d’emploi. 565

ces affections ; Besnier a complètement échoué dans la première ; dans la seconde, Sombret a eu quelques résultats heureux, mais n’a pas vu le naphtül prévenir les récidives plus que tout autre médicament.

En résumé, c’est comme parasiticide que le naphtol pourra prendre en thérapeutique cutanée une place honorable, qu’il devra aux avantages que nous avons signalés.

Modes d’e.mploi. — I. La naphtaline, àV intérieur, peut s’employer en solution suivant la formule de Dupasquier : Napthaline, 1 gramme; faire dissoudre dans l’alcool bouillant, et ajouter sirop simple, 150 grammes : 5 cuillerées à bouche par jour ; ou en poudre (Rossbach) ;

Sucre blanc . ) “ grammes.

Essence de bergamote . 0,03 centigr.

en 20 paquets : 5, 10, 15, 20 doses par jour, dans du pain azyme ; ou en lavement, dans un véhicule mucilagineux.

AV extérieur, on l’emploie en poudre :

sous forme de pommade, avec parties égales de naphtaline et de vaseline, ou, chez les malades très-sensibles, avec 1 partie de la première pour 3 de la seconde ;

sous forme de Uniment, en solution dans l’Iiuile à 10 ou 20 “/ol en solution éthéro-alcoolique (Fischer) :

Naphtaline . 1 partie.

Éther sulfurique . 4 —

Alcool . 12 —

II. Les principales préparations de naphtol contre la gale sont :

1“ Celle de Kaposi :

.Axonge . 100 grammes.

Savon vert . 50 —

Naphtol . 15 —

Craie blanche pulv . 10 —

Cette pommade sert à frictionner une seule fois et énergiquement les parties atteintes, puis on les couvre de poudre d’amidon ;

2° Celle d’Hardy :

Naphtol . 10 grammes.

Vaseline . . 100 —

Dissoudre le naphtol dans moitié de son poids d’éther ; mélanger la solution avec partie égale de vaseline, en chauffant à 30 ou 40 degrés ; ajouter le reste de la vaseline et triturer le masse avec soin : deux frictions par jour.

Contre le psoriasis, Kaposi emploie une pommade à 15 “/o î contre le prurigo, il fait faire chaque soir une légère friction avec la pommade à 5 7„.

Wîaiz, Dict. de chim., t. !I, p. 487. — Kaposi, Du N. d. les affect, de la peau {Wiener Med., n” 22, 1881; n» 30, 1882). — FCiuîiusgeb, De la N. d. la gale {Lancet, 25 novemb. 1882). —

364 NITROGLYCÉRINE. [Supplément]

E.-A. Gbérik, Trait, de la gale p. le N., thèse de Paris, 1882. — Dukorw, De la N. pour le pansem. des plaies [Saint-Petersb. med. Wochenschr., 1882, n” 44; Paris méd., 3 mars 1883). — Fhosmülleb, Memorabilien, 1885, p. 258; Paris méd., 29 septemb. 1885. — SoMBEET, De l’empl. du N. d. quelq. affect, cutan., thèse de Paris, 1885. — Vax Harlisges, Expér. s. l’empl. du .V. d. le trait, des alîect. cutan. (Brit. Med. Joum., 1884, p. 1034). — Rossbach, Empl. de la S. d. les affect, des intest. [Rev. méd. de Louvain, jnin 1885).

Ch. d’Ivors.

IVITROGIaYCÉRIIXE. — Trinitrine ; Glonoïne. — Découverte en 1847 par Sobrero, étudiée au point de vue chimique par Williamson et par Berthelot, la nitroglycérine fut expérimentée pour la première fois, en thérapeutique, par des médecins homœopathes : en 1848 par Bering (de Philadelphie), en 1855 par Dudgeon, qui tous deux l’appliquèrent au traitement de la congestion cérébrale.

En 1858, Field (de Brighton), ayant éprouvé à la suite de l’absorption de la même substance des phénomènes de nature vaso-motrice très-appréciables, l’employa contre diverses affections du système nerveux, principalement contre les névralgies rebelles, et annonça des succès qui furent confirmés par Tliorogwood, James Lawrence, Baker Edwards et S. Brady. Mais Fuller et Harley en Angleterre, Vulpian en France, ayant eu des résultats physiologiques et cliniques négatifs, la nitroglycérine était tombée dans un oubli d’où n’avaient pu la tirer les communications de Schuchardt et de Schneider concernant sa puissance toxique, lorsque parut le travail de Bruel (1876), qui fut le point de départ des essais faits avec cet agent par W. Murrey, Mayo-Robson, Green, Hammond, Stewart, Korczynski, etc., dans l’angine de poitrine, les affections rénales, les accidents douloureux et convulsifs, etc. En France enfin, H. Huchard s’est surtout attaché à préciser les indications thérapeutiques de la nitroglycérine : grâce aux communications qu’il a faites à ce sujet, grâce aussi à celles de Dujardin-Beaumetz et au travail d’ensemble, à la fois physiologique et clinique, de Marieux, ces indications peuvent aujourd’hui être établies d’une façon suffisamment nette, comme aussi les contre-indications, également utiles à connaître.

Nous avons conservé au médicament le nom de nitroglycérine sous lequel il fut d’abord connu, tout en reconnaissant que celui de trinitrine est plus exact au point de vue chimique, et que la dénomination de glonoïne, adoptée par les homœopathes, pourrait être avantageusement substituée à toute autre par le médecin qui désirera écarter de l’esprit de son malade les idées d’explosion et de destruction attachées à juste titre aux termes de nitroglycérine et de dynamite.

CuniiE. — On sait que la glycérine n’est autre chose qu’un alcool triatomique ayant pour formule : C'H®0®. Or, si dans ce composé on remplace 3 atomes d’hydrogène par 3 atomes d’acide hypoazotique, on a un dérivé trinitré de la glycérine, dont la formule, donnée par Williamson, est ; C®H“0®(Az0‘)^ ; c’est en d’autres termes la trinitroglycérine, et plus simplement la trinitrine ou la nitroglycérine.

Cette substance résulte de l’action combinée de l’acide sulfurique concentré et de l’acide nitrique fumant sur la glycérine : tel est le principe

[Sbpplément] NITROGLYCÉRLNE. — chimie. 365

du mode de préparation employé par Sobrero, et du procédé industriel de E. Kopp. Il nous suffira de dire que, dans les laboratoires, on la prépare en faisant agir un mélange à parties égales d’acide azotique fumant et d’acide sulfurique à 66° sur un mélange de 1 partie de glycérine avec 5 parties, en poids, d’acide sulfurique : au bout de quelques heures, la nitroglycérine se sépare et se précipite au fond du vase ; on la lave jusqu’à ce que les eaux de lavage ne soient plus acides.

C’est un liquide huileux, plus lourd que l’eau (sa densité est de 1,60), jaunâtre, inodore, d’une saveur piquante, sucrée et aromatique; peu soluble dans l’eau et dans l’alcool ordinaire, très soluble dans l’alcool méthylique et dans l’éther, volatile sans décomposition, cristallisant en aiguilles allongées à 0° et conservant alors cet état jusqu’à -+- 8°, se décomposant en acide nitrique et glycérine sous l’influence de la soude caustique ou des acides sulfurique et azotique.

Ce corps est directement inflammable, mais avec peine. En revanche, il détone par le choc facilement et avec la plus grande violence ; l’explosion se produit même à distance, sans percussion immédiate, ce qu’on explique par l’instabilité de ses molécules que la moindre secousse désagrégé par modification dans le nombre de ses vibrations.

11 est utilisé, depuis 1864, pour remplacer la poudre de mine, dans l’extraction des roches, des mines et sous-marines, etc. Pour atténuer sa force explosive, qui en rend le maniement dangereux, Nobel eut l’idée, en 1867, de mélanger la nitroglycérine avec une poudre inerte et poreuse, telle que grès, alumine, sciure de bois, etc. : on obtient ainsi la dynamite, substance jaune, avide d’eau, dont la rapidité de combustion et la puissance brisante varient selon les proportions des poudres associées; elle n’est plus inflammable que par l’action directe du feu, par les fulminates; elle ne fait explosion sous le choc que quand celui-ci est produit par des corps durs et résistants. La dynamite, douée dans ces conditions d’une force égale à celle de la nitroglycérine, est partout substituée à celle-ci dans ses usages industriels et militaires.

Effets physiologiqdes. — La nitroglycérine agit sur les principales fonctions de l’économie, particulièrement sur la circulation, la respiration et l’activité du système nerveux.

I. C’est surtout sur l'appareil circulatoire que se fait sentir cette action, aussi bien sur les parties périphériques que sur l’organe central. On observe d’abord, chez les animaux, une augmentation de fréquence des contractions cardiaques, rapidement suivie du ralentissement et de l’irrégularité de ces contractions; en même temps, la tension vasculaire est notablement abaissée, la circulation périphérique est ralentie dans son ensemble : de là résulte que, si pendant la vie on observe au microscope la membrane interdigitale d’une grenouille, on voit les globules sanguins ralentir, puis suspendre complètement leur course dans le réseau capillaire; pour la même raison, le sang artériel, stagnant dans les vaisseaux, perd sa rutilance et prend la coloration noire du sang veineux, et il est facile de constater chez le lapin une dilatation des vaisseaux des

36 il NITROGLYCÉRINE. — effets physiologiques. [Supplément]

oreilles, avec rougeur et élévation de la température locale (Marieux).

^ Chez l'homme, quand on injecte sous la peau 2 à 5 gouttes de la solution de nitroglycérine au centième, ce qui représente la dose physiologique, on observe, comme chez les animaux, l’abaissement de la tension artérielle, le ralentissement de la circulation périphérique et la dilatation des vaisseaux : aussi voit-on, au bout de quelques instants, la peau devenir chaude et se couvrir de sueurs, le visage rougir, se congestionner, prendre un aspect vultueux, les yeux s’injecter, les artères du cou et de la tête battre violemment ; il y a des bourdonnements d’oreilles et une céphalalgie parfois assez prononcée pour que le malade indique que « son crâne semble se dilater, est prêt à éclater. » L’examen ophthalmoscopique fait à ce moment montre que les mêmes modifications ont lieu dans la circulation encéphalique : il y a donc lieu de rapporter à la dilatation des vaisseaux de l’encéphale la céphalalgie et les autres symptômes observés du côté du système nerveux. En même temps le cœur a des battements plus forts et plus rapides : ce qu’on est en droit d’attribuer à l’abaissement de la tension sanguine et à la dilatation des vaisseaux, d’après cette loi de Marey que « le cœur bat d’autant plus vite qu’il a moins de peine à se vider. »

Cette dilatation paraît dépendre elle-même de la paralysie des filets nerveux que le grand sympathique envoie aux vaisseaux sanguins : la nitroglycérine serait ainsi rangée parmi les paralysants vaso-moteurs (Huchard).

Quoi qu’il en soit, qu’il y ait paralysie des vaso-constricteurs ou excitation des vaso-dilatateurs, ce qu’il faut retenir comme parfaitement établi, c’est que cet agent modifie puissamment la circulation et active principalement celle de l’encéphale et du muscle cardiaque : tel est le principe de ses principales applications thérapeutiques (angine de poitrine et affections de l’aorte).

II. Outre la céphalalgie très-intense et les bourdonnements d’oreilles dont il vient d’être parlé, l’homme éprouve au bout de 5 à 10 minutes quelques autres symptômes du côté du système nerveux, tels que vertiges, éblouissements, troubles de la vue, quelquefois même amblyopie passagère. Puis ces phénomènes sont remplacés, après quelques heures, par une lassitude générale et une invincible envie de dormir : au réveil, tout est rentré dans l’ordre. Ces phénomènes sont évidemment sous la dépendance des modifications apportées par la nitroglycérine à l’afflux sanguin vers le cerveau. Ils indiquent la nécessité d’une grande circonspection dans l’emploi d’un médicament capable comme celui-là d’amener chez certains sujets, même à doses peu élevées, un état syncopal inqpiétant, bien que passager ordinairement.

Chez les animaux, de faibles doses engourdissent la sensibilité et la moti’icité, ce qui se traduit par une diminution de la puissance musculaire et par un défaut de réaction contre les excitations mécaniques, k dose toxique, Marieux a vu survenir, chez la grenouille et le cobaye, de

[Supplément] NITROGLYCÉRINE. — indications thée.apedtiqdes. 367

véiitables convulsions cloniques et toniques : c’est qu’alors le pouvoir excito-moteur de la moelle épinière est atteint et exagéré.

III. Chez l’homme, les modifications de la respiration sont moins constantes que celles de la circulation : il est même habituel de la voir rester normale; parfois les mouvements respiratoires présentent une augmentation de fréquence et d’amplitude (Huchard).

Chez les animaux, l’accélération de ces mouvements fait rapidement |ilace au ralentissement, à l’irrégularité, aux intermittences, et même, si la dose administrée est toxique, à une suspension à peu près complète, sorte d’apnée plus ou moins prolongée.

IV. Signalons encore les nausées et les vomissements observés chez, l’homme comme chez les animaux; — l’exagération de la sécrétion sudorale, à peu près constante, se produisant surtout à la partie supérieure du corps; — la salive et les larmes ne subissent, au contraire, aucune modification dans leur quantité; — quant à l’urine, elle présente, au dire de certains médecins étrangers, Mayo-Robson, Rossbach, Manasséine, etc., une augmentation qui, d’après eux, la rendrait utile dans les néphrites, mais qui n’a pas été constatée en France.

Indications thérapeutiques. — Il s’est passé pour la nitroglycérine ce qui arrive à peu près pour tous les médicaments nouveaux : on l’a employée dans des affections trop nombreuses, et surtout trop différentes les unes des autres, pour qu’il soit possible de saisir le principe de ces usages que n’unit entre eux aucun lien physiologique. Il est cependant indispensable, pour établir sérieusement les indications du médicament, de se rappeler que c’est un agent vaso-dilatateur, et que ses effets se font particulièrement sentir sur le cœur et l’encéphale ; les anémies de ces organes sont donc la première base d’opération, nous dirions presque la seule sérieuse, pour le médecin qui voudra essayer la nouvelle arme thérapeutique.

I. De ce qui précède il résulte que la trinitrine ne convient pas dans toutes les affections cardio-vasculaires, mais seulement dans celles qui s’accompagnent d’ischémie du muscle cardiaque et du cerveau, autrement dit dans l’angine de poitrine et les lésions de l’aorte : elle ne s’adresse pas aux lésions mitrales.

.4vec Potain, G. Sée, Huchard, on admet généralement aujourd’hui que \ angine de poitrine vraie est le résultat d’une ischémie cardiaque organique ou fonctionnelle, et que le spasme des vaisseaux qui portent le sang aux fibres musculaires du cœur est le point de départ de l’horrible douleur accusée par les malades atteints à’angor pecloris. Il convient donc de faire appel aux substances capables de faire cesser le spasme, et avec lui la douleur qu’il provoque. La pratique est d’ailleurs parfaitement d’accord avec la théorie, ainsi que le montrent les résultats favorables obtenus dans cette affection par W. Murrel, Korczynski, Huchard, Dujardin-Beaumetz, etc., soit par l’emploi de la nitroglycérine seule, soit par son association avec le nitrite d’amyle. Celui-ci est aussi un poison vaso-dilatateur, qui combat énergiquement l’anémie cardiaque et

368 NITROGLYCÉRINE. - IMDICATIONS THÉBAPEUTIQUES. [SuPPLÉS1EXt|

cérébrale : mais son action, si elle est plus rapide que celle de la trinitrinè, est aussi plus fugace ; de plus, l’économie s’y accoutume facilement : aussi est-il bon de l’employer seulement au moment des accès douloureux, et d’administrer dans l’intervalle la première substance. On obtient ainsi une amélioration évidente ; les accès deviennent plus rares et moins intenses.

Dans les affections de V aorte, la trinitrine agit à la fois en atténuant comme précédemment la douleur angoissante, et en rétablissant l’intégrité de la circulation cérébrale : on sait, en effet, que l’anémie du cerveau est l’origine des troubles dynamiques de cet organe, troubles qui se manifestent par la pâleur de la face, les vertiges, les lipothymies, la tendance à la syncope, et qu’on observe principalement dans l’insuffisance aortique. Non-seulement cette dernière lésion est une indication à l’emploi de la trinitrine, mais les autres altérations du vaisseau, intlammatipn aiguë ou chronique et rétrécissement de l’orifice, y feront aussi recourir avec avantage.

La dégénérescence graisseuse du cœur est-elle une indication aussi sérieuse que les précédentes à l’usage de la nitroglycérine? Green l’affirme, en invoquant l’abaissement de tension artérielle que celle-ci détermine et qui, suivant lui, diminuerait le travail que le myocarde doit effectuer. Mieux vaut pourtant, semble-t-il, chercher dans ce cas à renforcer l’action du muscle cardiaque, à l’aide de la digitale, par exemple, qu’à diminuer la nécessité de ses efforts au prix de stases sanguines auxquelles dispose déjà trop l’affection dont il s’agit.

II. L’emploi de la nitroglycérine dans les affections du système nerveux demande à être limité avec autant de soin que dans les lésions cardiaques. En raison de la stimulation qu’elle imprime à la circulation encéphalique, c’est aux troubles d’origine ischémique, et non à d’autres, qu’elle s’adresse.

Nous avons dit que Field et d’autres médecins anglais en avaient fait usage, il y a près de trente ans, dans le traitement des névralgies; elle paraît efficace, en effet, contre les douleurs de tête non congestives, névralgies faciales ou dentaires, migraine angiotonique (c’est-à-dire caractérisée par une sorte de spasme des vaisseaux de l’encéphale), céphalalgies et céphalées de même ordre ; elle est en revanche contre -indiquée toutes les fois qu’existent des signes de congestion du cerveau active ou passive, ainsi que le montre le fait observé par Huchard et rapporté par Marieux, d’un malade qui, atteint de phénomènes congestifs très-accusés, a vu ses douleurs augmenter à la suite de l’ahsorption de nitroglycérine.

Celle-ci sera utilement employée contre les troubles nerveux, douleurs localisées, vertiges, etc., que présentent les anémiques et les chlorotiques par suite de l’ischémie cérébrale qui leur est habituelle.

Quant à son efficacité contre les grandes névroses, épilepsie, hystérie, chorée, éclampsie, etc., elle est encore très-problématique, malgré les affirmations de Field, Hammond, Green, Korczynski, etCi ; c’est un point à réserver comme nécessitant de nouvelles recherches.

[Supplément] OLÉCRANIENNE (région). 369

III. Les néphrites chroniques ont été traitées par la nitro-glycérine, à l’instigation de Mayo-Robson, qui annonça des résultats favorables obtenus dans dix cas de mal de Bright chronique, et même dans la néphrite aiguë. Récemment, Rossbach et Manasséine ont, chacun de son côté, renouvelé ces tentatives, et sont arrivés à cette conclusion que la quantité d’albumine éliminée en 24 heures par les urines diminue, tandis que celle de ce liquide augmente : ces effets seraient surtout marqués avec des doses progressivement croissantes, et se feraient encore sentir quelque temps après qu’on a cessé le médicament.

Nous devons dire que ces faits n’ont nullement été confirmés en France, où on a renoncé à ce mode de traitement des néphrites.

IV. Nous en dirons autant des affections du poumon, en particulier de l’asthme bronchique et de l’emphysème pulmonaire, dans lesquels la trinitrine a été préconisée par Korczynski ; Huchard, qui l’a expérimentée dans les mêmes affections, l’a trouvée impuissante.

Modes d’emploi et Doses. — La nitro-glycérine s’administre par la voie stomacale ou hypodermique.

Par la bouche, on emploie la solution suivante (Huchard) :

Solution alcoolique de trinitrine au centième. . . . X5X gouttes. Eau distillée . . . 500 grammes.

Trois cuillerées à dessert, puis à soupe, par jour.

En injections sous-cutanées, on fait usage d’une préparation ainsi formulée :

Solution alcoolique de trinitrine au centième. . . . XXX gouttes. Eau distillée de laurier-cerise . 10 grammes.

Un gramme de cette solution contient trois gouttes de la substance active.

En raison des accidents possibles d’intoxication, il est prudent de se rendre compte d’abord de la susceptibilité du malade, et de commencer par la dose quotidienne de deux gouttes de la solution alcoolique au centième pour l’augmenter progressivement, mais sans dépasser Jamais celle de six gouttes par jour.

Field, Med. Times and Gaz., 10 mars 1858, 2 avril 1859. — Baker Edwards, S. les propr. physiol. de la N. [Liverp. Med.-chir. Journ., janv. 1859). — S. Bbadï, Act. thérap. de la S. [Med. Times and Gaz., 12 mars 1859). — 'Vdlpian, S. la N. (Gaz. hebdom. de méd. et de ckir-, 6 mai 1859). — Brdel, Recherch. expérim. s. les eff. toxiq. de la N., thèse de Paris, 1876. — \V. Mdrrel, Lancet, 1879. — Maïo-Robsos, Brit. Med. Journ., 1880. — Korczynski, De la N. (Wïen. med. Wochenschr., n“ 6, 1882). — H. Hdchabd, S. les propr. physiol. et thérap. de la N. (Bull, génér. de thérap., 50 avril 1885). — SIariedx, Propr. physiol. et thérap. de la N., thèse de Paris, 1885. — Dd/ardik-Beadmetz, Bull, génér. de thérap., 1884. —Rossbach, De la N. d. la néphr. interstit. [Berl. clin. Wochenschr., 19 janv. 1885). — ManassÉKE, Act. de la N. d. les néphrit. (Wratch, 1885).

Ch. d’Ivors.

OLlSCRAîlîIE]V]VE (Région) . — L’olécrâne et les affections de la petite région qu’il constitue ont été omis dans le gi’oupe complexe et étendu du coude [Voy. t. IX).

^70 OLÉCRANIENNE (région). [ScrPLÉMENi]

C’est bien d’ailleurs une région à part que celle qui est créée par la présence de l’olécrâne; la bourse sous-cutanée, l’olécrâne, l’insertion du triceps, sa bourse de glissement, en constituent l’intérêt anatomique; les affections de la bourse olécranienne et surtout les fractures toutes spéciales de l’olécrâne forment les principaux éléments du cadre pathologique.

I. L’oiécrâne est cette grosse saillie qui couronne l’extrémité supérieure du cubitus, et qui donne à la région postérieure du coude sa forme anguleuse, surtout lorsque l’avant-bras est dans la flexion.

L’aspect de la région est en effet très-différent dans l’attitude de la flexion et dans celle d’extension. Dans le premier cas, "la saillie devient de plus en plus acuminée à mesure que le mouvement s’exagère ; dans le second, au contraire, elle disparaît presque complètement.

Au-dessus du relief de l’olécràne existe une rainure transversale, au fond de laquelle on sent la résistance du tendon du triceps.

Au-dessous, et sans aucune ligne de démarcation avec l’olécrâne, on perçoit facilement le bord postérieur élargi du cubitus : en effet, cette partie osseuse est immédiatement sous la peau ; le tissu cellulaire luimême qui double le tégument est très -mince à ce niveau.

De chaque côté de l’olécrâne se trouvent deux dépressions ou gouttières qui répondent à la partie postérieure de l’articulation du coude, et en particulier à la synoviale, qui est très-lâche en ce point. Il résulte de ce dernier fait que les épanchements intra-arliculaires distendent les culs-de-sac synoviaux à ce niveau : d’où l’effacement des dépressions normales, qui devient un signe important de ces épanchements, ainsi qu’on l’observe au genou par l’effacement des gouttières latéro-rotuliennes.

Au fond de la dépression ou gouttière interne, limitée par la face postérieure de l’épitrochlée et par le bord interne de l’olécrâne, on sent très-aisément rouler sous le doigt un cordon arrondi et mobile, qui est le nerf cubital. Une pression un peu forte et surtout un choc portant sur ce cordon nerveux déterminent une vive douleur locale et une sensation d’engourdissement dans la partie interne de l’avant-bras, dans le petit doigt et une partie de l’annulaire.

La dépression externe est plus étendue, plus large; elle est limitée par le bord externe de l’olécrâne et en avant par une large surface de l’extrémité inférieure de l’humérus, qui répond à la fois à la face postérieure de l’épicondyle et plus en dedans à la portion postérieure, non articulaire, du condyle huméral. C’est au niveau de cette gouttière que l’articulation serait le plus commodément accessible, au cas, bien exceptionnel d’ailleurs, où l’on aurait besoin de pratiquer une ponction articulaire.

Les rapports que présente l’olécrâne avec les tubérosités humérales méritent d’être étudiées d’une manière spéciale ; ils ont déjà été signalés (art. Codde), mais il faut les rappeler ici.

Examine-t-on le coude, l’avant-bras étant dans V extension, on voit

[Sdppléiiest] olécranienne (région). 371

que la partie la plus saillante de l’olécrâne, la pointe du coude, se trouve sur la ligne transversale qui unit les deux tubérosités extrêmes de l’humérus. L’olécrâne n’occupe pas la partie moyenne de cette ligne; elle est plus rapprochée de l’épitrochlée de 12 à 15 millim.; le fait est plus accentué chez la femme et chez l’enfant.

Ces rapports changent notablement lorsque l’avant-bras se fléchit ; à mesure que ce mouvement augmente, l’olécrâne descend en glissant sur la trochlée humérale.

Dans la flexion à 45 degrés l’olécrâne est 'descendu à 1 cent, et demi environ au-dessous de la ligne des tubérosités ; dans la flexion à angle droit, l’écart est" de 2 cent, et demi à 3 cent. Enfin dans la flexion complète l’olécrâne se trouve à 4 ou même 5 centim. au-dessous de la ligne indiquée. Dans cette attitude extrême, le sommet de cette apophyse a quitté la cavité humérale correspondante et s’est placé à la partie inférieure de la trochlée, à son contact.

On comprend l’importance qui s’attache, en clinique, à la détermination exacte de ces rapports, puisqu’ils sont la clef du diagnostic des luxations du coude et des fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Telle est la configuration extérieure de la région olécrânienne ; il nous reste à examiner brièvement la disposition des organes qui la composent : peau, tissu cellulaire, aponévrose, olécrâne.

La peau qui recouvre la région de l’olécrâne est plus épaisse que sur les parties voisines ; elle est rude, rugueuse, et ordinairement le siège d’une sorte de desquamation qui lui donne un aspect écailleu x ; la raison en est dans ce fait très-simple que cette région saillante est incessamment exposée à des frottements de tout ordre. Cette peau est presque complètement dépourvue d’éléments adipeux.

Le tissu cellulaire sous-cutané eài représenté par une bourse séreuse, dite rétro-olécrânienne. Cette bourse paraît avoir été signalée pour la première fois par Camper, en même temps que la bourse prérotulienne, dans un mémoire intitulé : De hydropum variorurn indole, etc.... et présenté à la Société royale de médecine en 1782. Ce travail a été publié en 1784-1785 dans les Mémoires de cette Société; l’auteur signale simplement l’existence de la bourse sous la peau de l’olécrâne ; la cavité de cette bourse est parfois traversée par des brides celluleuses plus ou moins épaisses, qui témoignent de son origine.

L’aponévrose sous-jacente est peu distincte ; elle est à peu près confondue avec le tissu cellulaire et avec le périoste.

Enfin nous trouvons l’olécrâne, qui en avant fait partie intégrante de l’articulation, et qui en arrière reçoit l’insertion du triceps brachial.

Volécrâne, ihXévv), coude ; zâp-iîvov, tête, est la partie la plus saillante, la tète du coude. Placée sur le prolongement du corps du cubitus, cette apophyse représente de fait l’extrémité supérieure du cubitus.

Sa forme est irrégulièrement cubique : aussi peut-on lui considérer quatre faces, une base, un sommet ou bec de l’olécrâne.

372 OLÉCRANIENNE (régios). [Sdpplément]

Face antérieure. — Lisse et unie, celte face est concave et représente la partie postéro-supérieure de la grande cavité sigmoïde. Elle est divisée verticalement par une crête mousse en deux parties inégales, dont l’externe est sensiblement plus large que l’interne ; la crête se loge dans la gorge de la trochlée humérale.

A l’état frais, un sillon transversal creusé sur le cartilage établit uné séparation entre la partie olécrânienne et la partie coronoïdienne de la cavité sigmoïde ; à l’état sec, cette distinction n’est marquée que par une crête transversale, sensible surtout à la partie moyenne.

Face postérieure. — Elle présènte deux parties : l’une antérieure, lisse, supporte le bec olécranien; l’autre, convexe, saillante, rugueuse, donne insertion au triceps; une légère dépression sépare ces deux parties.

Le tendon du triceps s’insère non-seulement sur cette portion saillante, mais aussi plus en dehors, sur la crête qui sépare la face postérieure de la face externe de l’olécrâne ; en avant de l’insertion du triceps existe une bourse séreuse destinée au glissement du tendon de ce muscle.

Les faces interne et externe, décrites comme des bords par quelques auteurs, fournissent aussi des attaches au tendon du triceps, surtout chez les sujets très-musclés. La face interne présente des inégalités pour l’insertion du ligament postéro-interne ou huméro-olécrânien de l’articulation du coude. La face externe présente la terminaison en pointe curviforme d’une large surface unie qui donne insertion au muscle anconé.

La base se continue sans ligne de démarcation avec le corps de l’os : elle présente toutefois une sorte d’étranglement.

Le sommet ou bec de l’olécrâne, recourbé en avant, se loge dans la cavité olécrânienne de l’humérus quand l’avant-hras est dans l’exten-

Développement. — L’olécrâne se forme en grande partie (les 2/3) aux dépens du point osseux primitif qui donne naissance à la diaphyse du cubitus. Vers l’âge de 7 ou 8 ans (Cruveilhier) ou beaucoup plus tard, vers 12 ou 13 ans (Sappey), apparaît le point épiphysaire principal de l’olécrâne; il répond à l’insertion du triceps. A 13 ou 14 ans se développe un second point épiphysaire destiné' à former le bec de l’olécrâne.

Les deux points épiphysaires se soudent entre 14 et 15 ans ; la soudure définitive entre l’épiphyse et la diaphyse s’effectue à 15 ou 16 ans, ou un peu plus tard (Sappey).

Conformation intérieure. — L’extrémité supérieure du cubitus, l’olécrâne en particulier, présente une remarquable dureté, fait à mettre en opposition avec la structure spongieuse des épiphyses en général. En effet le tissu spongieux y est relativement peu abondant; de plus les aréoles qu’il présente sont très-petites et bordées par des trabécules épaisses; enfin ce tissu spongieux est partout entouré par une lame compacte très-résistante.

[Sopplément] olécranienne (région). 373

L’olécrâne offre donc une plus grande résistance que la rotule avec laquelle on l’a comparé, tant au point de vue de la structure qu’au point de vue des analogies fonctionnelles.

On a voulu encore faire un autre rapprochement entre ces deux os ; dans quelques cas tout à fait rares, l’olécrâne pourrait être séparé du reste du cubitus, et figurer un os sésamoïde, développé au milieu du tendon du triceps, comme la rotule. Rosenmüller a bien signalé un exemple de cette disposition, mais elle est tellement exceptionnelle qu’on ne doit accepter le rapprochement en question qu’à titre purement philosophique.

n. Affections de la bourse séreuse rélro-olécrânienne. — Ces affections ne sont pas rares, et elles ont été signalées il y a déjà longtemps. Elles étaient désignées au siècle dernier sous le nom de loupes (Ledran, de la Motte, Saviard).

Camper {J,oc. cit.), qui avait sans doute observé tout d’abord des affections de la bourse prérotulienne, vit avec une certaine surprise des tumeurs analogues siégeant dans la bourse olécrânienne : « Magis autem miratus sum tumorem similem ad olicranon viri 28 annorummense Mart. 1766, qui ex lapsu et perpetuâ deinceps contusione ortus ad ovi anserini excreverat molem. Tumor erat mollis, elasticus, pars cutis rugosa ad inferiorem tumoris partem areolam mammæ repræsentabat. Consului ut a Chirurgo longitudinaliter incideretur, quo facto protinus effluxêre laminæ permultæ, pelluciditatis et consistentiæ gelatinæ C. Cervi, etc. » Bref, le malade, après la suppuration nécessaire et voulue, fut complètement guéri. Le cas relaté par Camper est évidemment relatif à un hygroma de la bourse rétro-olécrânienne, devenu chronique.

D’autre part on savait que certaines de ces tumeurs pouvaient disparaître sans incision ; ainsi Gooch cité par Camper en avait vu disparaître une par l’application de l’emplâtre de savon.

Dans la suite un certain nombre de mémoires paraissent faisant à peine allusion au sujet restreint qui nous occupe, et relatifs surtout aux bourses synoviales en général ; tels sont ceux de Monro, de Rosenmüller, d’As* selin, etc. [Voy. art. Bourses séreuses, t. V, p. 495).

Un peu plus tard, en 1833 et en 1839, sont publiés deux importants travaux sur la question : c’est tout d’abord la thèse de concours de Velpeau sur la contusion dans tous les organes, travail dans lequel sont longuement étudiées les transformations du sang épanché dans les tissus et où il est dit que les foyers sanguins du coude suppurent avec la plus grande facilité, et la thèse inaugurale dePadieu, faite sous l’inspiration de Velpeau.

Enfin, à une époque plus rapprochée de nous, je citerai la thèse de Bleynie en 1865, qui renferme quelques observations intéressantes, et celle de Gouzer en 1885, qui contient un certain nombre de faits relatifs à la suppuration de la bourse olécrânienne.

Les affections de la bourse séreuse olécrânienne sont surtout : les plaies et les épanchements variés dont elle peut être le siège.

574 OLÉCRANIENNE (régios). [Sdpplémeîît]

1° Les plaies par instruments piquants et tranchants ne présentent ici rien de particulier.

2° Les plaies contuses ont au contraire une physionomie assez caractérisée. Une chute sur le coude a été l’origine d’une plaie contuse accompagnée d’un léger écoulement de sang. Le lendemain, en général, apparaît du gonflement de la région ; au bout de 4 ou 5 jours la petite plaie donne issue à un liquide filant, ayant l’aspect de la synovie; il existe alors un peu de gonflement à la partie supérieure de l’avant-bras, au-dessous de j’olécrâne. Il suffît le plus souvent d’agrandir la petite plaie avec le bistouri, et l’affection guérit rapidement dans les conditions les plus simples.

Parfois la marche est un peu modifiée; les phénomènes sont tout d’abord ceux qui viennent d’être indiqués, puis, sans que la bourse séreuse elle-même suppure, on voit se former un abcès voisin, indépendant; Padieu signale un cas de ce genre dans lequel un abcès parut audessus de la bourse olécrànienne ; cet abcès ouvert, l’affection fut trèsvite guérie.

5° Épanchements. — Les épanchements qu’on a observés dans la bourse olécrànienne sont séro-albumineux, sanguins, purulents.

a) Les épanchements séro-albumineuæ constituent à proprement parler les hygromas chroniques, dont le début peut cependant être rapide dans certains cas, à la suite d’un traumatisme et de frottements répétés consécutifs. Cet bygroma paraît assez rare au coude ; Padieu, dont le travail est riche en documents, n’en cite aucun exemple personnel. On a signalé aussi parmi les causes des hygromas le rhumatisme et la goutte ; les faits auraient besoin d’être précisés en ce qui concerne cette origine, rare tout au moins ; d’ailleurs il n’y a rien de spécial pour la bourse olécrànienne à ce point de vue, de même que pour le traitement (Voy. t. V, p. 486).

Enfin, la bourse olécrànienne peut être primitivement ou secondairement envahie par une gomme syphilitique {Voy. t. XXXIV, p. 787) ; la seule particularité à signaler est qu’il importe de ne pas confondre cette altération spécifique tertiaire avec un simple bygroma.

b) Les épanchements sanguins se présentent dans deux conditions différentes. Parfois, et c’est le cas de beaucoup le plus rare, l’épanchement sanguin accompagne un traumatisme plus grave du coude, en particulier la fracture de l’olécrâne. On a signalé, il y a longtemps, la coïncidence de ces deux lésions. Bleynie (thèse 1865) remarque avec raison que dans les fractures de l’olécrâne par cause directe l’épanchement sanguin dans la bourse voisine n’est pas rare, qu’il peut masquer les symptômes de cette fracture et en obscurcir le diagnostic. Une observation de Saucerotte (fils) et une autre recueillie dans le service de Malgaigne donnent raison à cette manière de voir (Bleynie).

Le plus souvent l’épanchement sanguin est isolé, indépendant de toute autre lésion. A la suite d’une contusion résultant d’une chute, d’un choc sur le coude, apparaît un gonflement local, puis une ecchymose étendue

[Sdpplémext] olécranienne (région). 375

bien au delà des limites de la région olécrânienne ; au bout de 6 ou 8 jours, quand la tuméfaction s’est à peu près dissipée, on voit au siège de la bourse olécrânienne une tumeur arrondie, molle, fluctuante, peu tendue, indolente.

Cette tumeur est susceptible de se résorber dans certains cas sans que la collection ait besoin d’être ouverte ; d’ailleurs l’incision dans ces conditions n’est pas sans présenter quelques inconvénients, puisque dans un cas de Velpeau, cité par Padieu, elle fut suivie d’un phlegmon ; c’est là, il est vrai, un fait ancien, et l’incision antiseptique avec les précautions et les suites qu’elle comporte n’amènerait pas ce résultat.

L’observation que nous venons de citer a permis à Padieu de vérifier une donnée entrevue par Brodie et d’autres auteurs pour les bourses séreuses en général, à savoir la reproduction de la bourse olécrânienne momentanément oblitérée par l’inflammation.

L’évolution naturelle de l’affection n’est pas toujours aussi simple ; l’épanchement sanguin peut devenir le siège d’une inflammation qui va le transformer en abcès ; nous reviendrons sur ce point dans un instant.

c) Épanchements purulents. — Dupuytren avait été frappé delà facilité avec laquelle les suppurations se développent au coude. Des traumatismes variés sont l’origine de cette suppuration; parfois le traumatisme est très-minime, et Chassaignac a noté que des causes insignifiantes peuvent devenir le point de départ de la suppuration. Souvent elle succède à un épanchement sanguin consécutif lui-même à une contusion; Larrey a donné à ces abcès le nom d’abcès traumatiques. Ils ont pour caractères de se former très-rapidement et de contenir un pus sanguinolent.

Au point de vue des causes des épanchements purulents de la bourse rétro-qlécrânienne, nous trouvons que, sur six observations citées par Gouzer (loc. cit.), trois fois la cause incriminée était un furoncle de la région du coude; deux fois une plaie coiituse; une fois, cause inconnue.

Cette fréquence relative du furoncle comme cause de la suppuration de la bourse olécrânienne est sans doute exagérée, et l’examen d’un plus grand nombre de faits la diminuerait peut-être dans de notables proportions; néanmoins elle a été signalée aussi parmi les conditions étiologiques qui amènent la, suppuration des bourses séreuses dans d’autres régions (bourse prérotulienne, bourse trochantérienne), et il est vraisemblable d’admettre qu’elle agit par la lymphangite qu’elle détermine et qui propage l’inflammation à la bourse voisine ou même éloignée.

L’hygroma furonculeux a d’ailleurs été signalé et décrit d’une manière spéciale par Chassaignac (rî’affe' de la suppuration, 1. 1, p. 269), qui indique ce mode d’action.

Je n’ai pas à insister sur les signes de la suppuration de la bourse olécrânienne, mais il est intéressant de connaître l’évolution de cette suppuration. A ce point de vue on peut admettre trois formes cliniques dont l’existence est démontrée par la lecture des observations :

1° Dans un certain nombre de cas, les phénomènes sont limités à la bourse ou à une zone très-rapprochée d’elle; il s’agit en somme d’un

376 OLÉCRANIENNE (régios). [Supplément]

simple abcès de la bourse olécranienne. L’affection guérit simplement et avec rapidité par l’incision de l’abcès ; il faut toutefois noter la tendance que présentent ces abcès à rester fistuleux, d’où la nécessité de les ouvrir par une incision suffisante et de les drainer ;

2° Assez souvent l’inflammation de la bourse séreuse se propage au tissu cellulaire voisin, plus en g[énéral du côté de l’avant-bras que du côté du bras. Cette inflammation qui se traduit par de l’œdème, une coloration plus ou moins rosée, présente les caractères du phlegmon simple, caries phénomènes généraux concomitants sont minimes ; la fièvre esta peu près nulle, dans la plupart des cas. Si l’on considère la grande étendue de la lésion inflammatoire, on peut lui donner le nom de phlegmon par diffusion, que cette diffusion s’opère soit par le fait de la rupture de la bourse séreuse, soit par propagation de tissu à tissu.

Disons tout de suite que l’expression du phlegmon par diffusion n’est pas du tout synonyme de phlegmon diffus. Ce phlegmon par diffusion a généralement une marche rapide et une évolution assez bénigne. Une simple incision pratiquée au niveau de la bourse séreuse amène la sédation des accidents ; il est rare de voir la suppuration se produire en d’autres points ;

3° Le phlegmon diffus, que Gouzer [loc. cit.) veut absolument confondre avec le phlegmon par diffusion, est rare à la suite de l’inflammation aiguë de la bourse olécrânienne. Padieu, dont le travail est important, constatait que la diffusion par rupture de la poche donnait lieu à un phlegmon simple, mais, ajoutait-il, « je ne pense pas que cette infiltration puisse donner lieu à un phlegmon diffus. »

Préférant s’appuyer sur quelques citations anodines ou incomplètes que sur des observations qu’il eût été difficile de réunir en imposante quantité, Gouzer écrit cette phrase : « Sans vouloir faire de cet accident la conséquence obligatoire de la suppuration des bourses muqueuses, il nous paraît impossible pourtant de ne pas reconnaître avec de Saint-Germain que leur inflammation aiguë est souvent l’origine d’un phlegmon diffus des plus graves. » Or les observations rapportées par Gouzer lui-même prouvent contre son opinion, puisque, sur six cas d’hygroma aigu suppuré de la bourse olécrânienne, une seule fois survint un phlegmon diffus. Le malade était un forçat, et nous n’eussions point été fâché d’apprendre si cet homme n’était point dans certaines conditions générales capables d’expliquer l’évolution grave des accidents.

Cette proportion de un contre six établissant le rapport qui peut exister entre le phlegmon diffus et le phlegmon simple est même sans doute très-exagérée en faveur du phlegmon diffus. Pour ces raisons et pour d’autres qui seraient trop longues à développer (Foy. art. Phlegmon diffus, t. XXVn, p. 169), nous estimons 1“ que la distinction établie il y a longtemps entre les phlegmons par diffusion et les phlegmons diffus doit être maintenue, les premiers ayant la même marche que les phlegmons simples, les phlegmons diffus étant caractérisés par un cortège d’accidents graves : fièvre vive, longue évolution, élimination de tissu cellulaire, nécessité d’incisions multiples, etc. ; 2° que le phlegmon diffus

[Sdppléhent] olécranienne (régiok). - FRACTURES DE l’oLÉCRAKE. 377

consécutif à l’inflammation aiguë de la bourse olécrânienne doit être considéré comme assez rare.

III. Fractures de l’olécrane. — Signalée par les médecins de l’antiquité, la fracture de l’olécrâne a été oubliée pendant de longs siècles, et ne reparaît qu’au milieu du siècle dernier. « L’os du coude, dit du Verney, est fort gros par sa partie supérieure; de sa partie postérieure il s’élève une éminence nommée olécrâne. Elle est exposée à se fracturer entravers comme la rotule » (p. 310).

Plus tard elle est bien étudiée par Desault, par A. Cooper, qui institua des expériences sur les animaux dans le but de vérifier la nature du cal de cette fracture ; par Malgaigne, qui exerça à son sujet, comme en bien d’autres, son érudition et sa critique sagace; par Gurlt, Hamilton, etc.

Fréquence. • — ■ Les documents qui peuvent nous renseigner sur la fréquence de cette fracture sont variés. Sur un total de 2377 fractures Malgaigne n’a relevé que 9 fractures de l’olécrâne; toutefois, en cherchant dans la littérature française et étrangère, il a pu en trouver 55 observations, dont 6 personnelles. Gurlt, dans son livre des fractures, en signale 59 faits. Lonsdale en a relevé 50 cas en six ans à Londres; André (thèse de Paris, 1875), 11 cas dans les hôpitaux de Paris pendant l’année 1874. Enfin Hamilton n’en a pas observé moins de 17 cas. On voit donc que, tout en étant rare, la fracture de l’olécrâne l’est beaucoup moins qu’on ne le pensait autrefois.

Étiologie. — La fracture de l’olécrâne s’observe surtout chez V adulte; elle est assez rare chez le vieillard ; chez l’enfant, où elle affecte peutêtre le type du décollement épiphysaire, elle paraît exceptionnelle.

La question du sexe n’est pas indifférente, puisque sur 35 cas Malgaigne l’a notée 22 fois chez des hommes, 13 fois seulement chez des femmes.

Dans la majorité des cas (27 sur 35, Malgaigne), la fracture de l’olécrâne est le résultat d’une chute sur le coude ; exceptionnellement on l’observe à la suite d’un choc, d’un coup porté sur le coude ; Malgaigne n’a noté cette étiologie que 3 fois. Enfin, dans un certain nombre de faits dont la fréquence paraît minime et l’existence même contestée, la fracture succède à une contraction violente du triceps.

Desault avait déjà signalé expressément cette cause de fracture, la considérant d’ailleurs comme très-rare ; elle a été acceptée à peu près dans les mêmes termes par les auteurs qui ont suivi, par A. Cooper, en particulier. Malgaigne est arrivé à en réunir 5 cas sur ses 35 observations, mais, soumettant ces observations à une analyse sévère, il estime que deux d’entre elles sont bien douteuses (celles de Bottentuit et deCapiomont, fait) .

Néanmoins les trois autres paraissent probantes et nous pouvons les accepter, après Malgaigne; ces observations sont dues à Capiomont, Blandin, à Malgaigne lui-même.

Hamilton se montre sceptique même à l’égard de ces trois derniers faits, étonné sans doute de n’avoir trouvé aucun exemple de ce méca-

378 OLÉCRÂNIENiNE (région). — fractüre de l’olécrane. [Supplément] nisme étiologique dans ses 17 cas personnels: aussi écrit-il: «Je ne crois pas qu’il soit possible d’affirmer positivement que dans aucun des cas où l’apophyse est fracturée en totalité le triceps ait pu à lui seul produire la solution de continuité de l’os » (p. 389). Il y a dans ces termes une certaine subtilité que l’auteur eût évitée en disant ce qui était sans doute dans sa pensée et ce qui est vraisemblable : L’action musculaire n’est capable que d’amener la fracture ou l’arrachement du sommet de l’olécrâne.

Quoi qu’il en soit, dans les rares faits auxquels nous venons de faire allusion la fracture par contraction du triceps a été observée à la suite d’un mouvement brusque et violent d’extension de l’avant-bras, comme celui qui résulte de l’action de lancer au loin un corps quelconque, une pierre, par exemple. On a encore signalé un autre mécanisme : c’est ainsi que Malgaigne, après A. Cooper, pense que la fracture surviendrait aussi dans la flexion forcée de l’avant-bras, le triceps se contractant énergiquement pour lutter contre la flexion ; Malgaigne estime que ce dernier mécanisme serait le plus habituel dans les fractures de l’olécrâne par contraction musculaire.

Siège et variétés anatomiques. — Du Verney ne parle que d’une fracture en travers. Desault reconnaît qu’il existe deux variétés de fractures de l’olécrâne : la fracture de la base et celle du sommet, celle de la base étant de beaucoup la plus fréquente; sa direction, ajoutet-il, est presque toujours transversale, quelquefois oblique.

Boyer distingue trois variétés, qui ont été plus nettement spécifiées depuis au point de vue anatomique, par Malgaigne en particulier, et qui sont : la fracture de la partie moyenne, la fracture de la base et la fracture près du sommet.

1° Fractures du sommet. — Ces fractures sont tellement rares que Malgaigne n’en relate que deux cas ; encore regarde-t-il le fait cité par Capiomont comme un peu douteux, ne considérant comme absolument certain que l’exemple cité par lui-même. Ces fractures « consistent dans un arrachement de la couche verticale qui reçoit l’insertion du triceps. » La cause de cette fracture, dans le cas de Malgaigne, était une violente contraction musculaire.

2" Fractures de la -partie mo-yenne. Ce sont les fractures communes de l’olécrâne; elles consistent dans un détachement de cette apophyse au niveau de sa hase, suivant une ligne horizontale : ainsi que nous le verrons plus loin, l’écartement qui existe entre les fragments est variable et lié à des causes multiples.

3“ Fractures de la base. Dans celte variété le trait de fracture a le même point de départ en avant que dans la fracture précédente, mais il se dirige tout de suite très-ohliquement en bas et en arrière, de manière à détacher toute la partie triangulaire de la face postérieure du cubitus sous-jacente à l’olécrâne (fig. 55). Malgaigne n’a trouvé que trois exemples de celle variété, dont deux sur le vivant, et un sur le cadavre ; dans ce dernier cas, la fracture de l’olécrânc s’accompagnait d’une luxation en avant des

[Sdpplément] olécranienne (région). - FRACTURES DE LOLÉCRASE. 379

deux os de l’avant-bras. D’après Hamilton, cette fracture « ne pourrait guère être produite que par un coup porté sur l’extrémité inférieure de l’humérus, exactement en avant de l’apophyse, ou, ce qui revient au même, par un coup porté par derrière sur le cubitus, juste au-dessous de l’olécrâne, ou par une traction violente tendant à porter l’avant-bras en arrière pendant que l’humérus est fixé j) .

Outre ces variétés on a signalé des types intermédiaires : c’est ainsi que Malgaigne donne dans son atlas des fractures, des luxations (pl. IX, 6g. IV), avec la figure que nous reproduisons ici (fig. S6) et qui est relative à une fracture de l’olécrâne par écrasement, intermédiaire à la fracture de la partie moyenne et de la base, et dans laquelle on note un écartement beaucoup plus marqué en arrière qu’en avant, et une notable inclinaison du bec de l’olécrâne en avant.

Enfin, dans le cas où la fracture de l’olécrâne est produite par cause directe, elle peut être exposée ou encore comminutive^ e{c. {Voy. Plaies Dü COUDE, t. IX, p. 718).

Sbiptômes. — Un certain nombre de signes rationnels sont communs à toutes les fractures de l’olécrâne ; ils ne caractérisent même pas ces fractures et on peut les rencontrer dans la plupart des traumatismes du coude ; ce sont : la douleur, dont le caractère véritable propre aux fractures, la fixité du siège, est difficile à apprécier à cause du gonflement, surtout lorsque la fracture est par cause directe, l’impuissance fonctionnelle s’opposant à la flexion comme à l’extension spontanée de l’avant-bras : aussi le membre reste-t-il dans une attitude à peu près fixe en demi-flexion.

Ainsi que le remarque Malgaigne, cette impuissance est liée à la douleur

380 OLÉCRANIENNE (bégion). — feactdbes de l’olécrame. [Sdpplémest] et non au défaut d’action du triceps dont l’influence peut continuer à s’exercer sur le cubitus par l’intermédiaire de l’anconé ; d’ailleurs, quand la douleur n’existe pas, ces mouvements sont possibles. Malgaigne cite, à l’appui de cette manière de voir, le cas d’un tailleur qui put continuer à travailler pendant deux ou trois jours après son accident.

A ces signes rationnels ajoutons Y ecchymose, qui est ordinairement très-étendue sur l’avant-bras et sur le bras.

La déformation du coude et V écartement des fragments méritent de fixer un peu plus longtemps notre attention.

« Quand l’oiécrâne est fracturé en travers, dit du Verney, la portion supérieure s’écarte de l’inférieure par la contraction des muscles extenseurs » \loc. cit., p. 315).

Desault et surtout Boyer ont considéré cet écartement comme constant. Cet écartement augmente par la flexion de l’avant-bras, et diminue par l’extension ; dans cette attitude le fragment supérieur est très mobile dans le sens transversal; les deux fragments peuvent être amenés au contact et la crépitation est appréciable.

Dans la suite, ce symptôme a été soumis à un examen plus rigoureux, et l’on trouva qu’il pouvait faire défaut, être très-peu accusé, ou bien encore ne devenir très-marqué qu’au bout d’un certain temps après la fracture.

1° L’absence d’écartement, dont Monteggia et Sanson, cités par Malgaigne, ont rapporté chacun un exemple, peut être expliquée par diverses conditions anatomiques.

A. Cooper en trouve le motif dans la conservation d’une bandelette fibreuse décrite par lui et qui s’étend obliquement du bord interne de l’olécrâne à la face interne de l’apophyse coronoïde ; il fait également jouer un rôle à une portion du ligament annulaire du radius qui se fixe aussi à l’olécràne.

Bardinet (de Limoges) explique l’absence de déplacement du fragment supérieur par l’intégrité du ligament postéro-interne du coude (huméro-olécrânien de Sappey), qu’il a décrit comme un ligament spécial. Pour lui l’ascension du fragment supérieur est le résultat de la flexion de l’avant-bras.

Malgaigne ajoute à ces moyens de maintien des fragments le périoste : « Il ne faut pas oublier, dit-il, que l’olécrâne est retenu sur les côtés par la capsule articulaire, et surtout revêtu en arrière d’un périoste fort épais, doublé encore d’un pi’olongement ou tendon du triceps ; si cette enveloppe fibreuse demeure intacte, il n’y aura pas d’écartement, et l’écartement sera sans doute en raison à la fois de sa déchirure et de celle de la capsule » (p. 567),

2" On conçoit facilement que la déchirure incomplète du périoste, ou mieux, de la capsule périosto-fibreuse qui entoure l’olécrâne, ne permette qu’un minime écartement. Richet estime que l’ascension du fragment supérieur est rare. Citant la communication de Bardinet, il écrit dans son Anatomie chirurgico-médicale : « Je déclarai qùe de mon côté, dans quatre cas de fracture de l’olécrâne, c’est à peine si j’avais trouvé un

[Soppléuent] olécranienne (région). - FRACTURES DE 1,’OLÉCRANE. 381

écartement de quelques lignes entre les fragments. Pour que l’olécrâne puisse être emporté ainsi par le triceps, il faut donc que non-seulement l’aponévrose au moyen de laquelle ce muscle embrasse la partie supérieure du cubitus soit rompue, mais encore la bandelette fibreuse que j’ai dit avoir été signalée par A. Cooper, et celle qu’a plus récemment indiquée Bardinet » (p. 1092).

3" D’une manière insolite l’écartement peut être relativement considérable. Malgaigne pense qu’en thèse générale on a exagéré l’étendue du déplacement en mensurant le membre dans la flexion ; c’est dans l’extension qu’il faut pratiquer la mensuration de cet écartement qui ne dépasse guère un centimètre. Il ne faut donc accepter qu’avec quelques réserves le grand écartement, signalé par quelques auteurs, de deux travers de doigts (Capiomont et Thierry), de deux pouces (A. Cooper).

Il n’en est pas moins certain que dans ce dernier cas, indépendamment de l’attitude du membre, qui n’est pas indiquée d’ailleurs, l’écartement était considérable : « Dans un cas que j’ai désigné, écrit A. Cooper, l’olécrâne est séparé du cubitus par un intervalle de deux pouces. Le ligament capsulaire était déchiré de chaque côté de l’olécrâne, et le fragment isolé était réuni au reste de l’os par une longue bande ligamenteuse. »

4“ Enfin le déplacement peut ne se montrer que quelque temps après la fracture; celle-ci est tout d’abord sous-capsulo-périostée, puis, sous l’influence d’un mouvement intempestif qui amène la rupture des liens qui maintenaient les fragments en contact, l’écartement s’accuse. Malgaigne cite quelques exemples dans lesquels ce mécanisme peut être invoqué.

Signes propres aux variétés. — Les fractures du sommet sont assez difficiles à apprécier ; le fragment qui accompagne le triceps est minime : aussi a-t-on pu confondre cette fracture avec le simple décollement du tendon. Toutefois la consistance des parties sera différente ; enfin il ne sera pas impossible de déterminer une crépitation en plaçant l’avant-bras dans l’extension.

La fracture de la partie moyenne est souvent caractérisée par un écartement appréciable, par une dépression dans laquelle peut s’insinuer l’extrémité de la pulpe du doigt. Il est inutile, cette constatation faite, d’essayer de produire un plus grand écartement en portant l’avant-bras dans la flexion.

Les fractures de la hase ont une physionomie toute particulière. Le fragment supérieur pointu soulève les téguments de la région ; au-dessous de celte saillie on sent une dépression qui répond au bord postérieur du cubitus taillé en biseau.

Marche et pronostic. La fracture de l’olécrâne évolue simplement et se consolide assez rapidement, du vingt-troisième au trente-deuxième jour, d’après un relevé de onze observations recueillies par Bichat dans le service de Desault ; cette durée n’a rien d’absolument fixe, et elle est susceptible de quelques variations ; mais ce qu’il importe surtout de connaître, c’est la nature de cette consolidation, chose très-discutée.

382 OLÉCRANIENNE (région). — fractures de l’olécrane. [SupplémentJ

Du cal des fractures de Volécrâne. — Il n’est pas très-facile d’apprécier sur le vivant si ce cal est osseux ou fibreux. Sans doute, lorsqu’après un temps assez long les deux fragments restent mobiles, il est évident qu’on a affaire à une réunion fibreuse. Mais inversement, lorsqu’il n’y a pas de mobilité, est-on sûrement en présence d’un cal osseux? 11 est démontré pour les fractures de la rotule qu’un cal fibreux, court et serré, peut donner la sensation d’une consolidation osseuse ; il en est de même pour l’olécrâne.

Existe-t-il des cals osseux dans les fractures de l’oiécrâne? Ce que nous venons de dire montre qu’on n’en peut juger d’une manière certaine sur le vivant, de telle sorte que nous ne pouvons accepter qu’avec une certaine réserve les faits d’Hamilton qui croit avoir observé cinq consolidations osseuses sur ses dix-sept cas de fractures de l’olécrâne.

A. Cooper, jugeant avec raison de la difficulté qu’il y a de résoudre la question à l’aide des faits cliniques, institua des expériences sur des chiens et des lapins ; il vit que les fractures expérimentales de l’olécrâne chez des animaux étaient toujours suivies d’une consolidation fibreuse ; toutefois il constata qu’en donnant au trait de fracture une direction telle que les fragments restent au contact, on obtenait un cal osseux; il en conclut qu’il en doit être de même chez l’homme, lorsqu’on rapproche les fragments osseux et qu’on les maintient au contact.

Un autre moyen plus certain de vérifier la nature du cal consiste dans l’examen des cals anciens. Malheureusement les faits rapportés sont rares. Desault et A. Cooper en ont signalé chacun une observation ; la réunion était fibreuse. Dans un cas cité par Malgaigne et auquel il a déjà été fait allusion, le cal était osseux ;il importe de rappeler que la fracture n’était pas simple et qu’elle s’accompagnait d’une luxation des deux os de l’avant-bras en avant.

Ollier {Lyon médical, 1882, p. 374) a signalé un fait des plus intéressants à cet égard. A la suite d’une suture osseuse pour fracture de l’olécrâne avec plaie, il put examiner le cal au quarante-sixième jour, et vit qu’il était seulement cellulo-fibreux.

En résumé, la consolidation fibreuse dans les fractures de l’olécrâne doit être considérée comme la règle (fig. 57), et la réunion osseuse tout à fait l’exception.

Il est très-rare que le cal fasse absolument défaut; Malgaigne a cependant cité un exemple de cette terminaison.

Le cal fibreux présente d’ailleurs de très-grandes variétés sur lesquelles ont insisté A. Cooper, et plus tard Malgaigne. Ordinairement ce cal n’occupe pas toute l’étendue des surfaces ; souvent il n’est que périphérique. Tantôt il est court, épais, serré, tantôt au contraire mince et long ; dans ce dernier cas on le voit fréquemment percé d’orifices, de lacunes ; parfois enfin il est divisé en deux parties séparées par un intervalle plus ou moins long.

Fig. Si.

Réunion flbreuse (Hamilton).

[Süppiément] olécranienne (régioxn). - FRACTURES DE l’olÉCRAR’E. 385

Le Téritable intérêt pratique serait de connaître quels sont les résultats fonctionnels inhérents à tel ou tel genre de cal. Malheureusement il n’existe à cet égard que des documents très-incomplets.

La difficulté, la limitation ou l’impossibilité du mouTement d’extension, signalée déjà par Haigton, en 1785, et par bien d’autres depuis, est-elle due seulement, comme tendait à l’admettre A. Cooper, à l’insuffisance, à la longueur, à la minceur du cal ? D’après le chirurgien anglais, plus le cal est long, plus l’impotence est prononcée.

Malgaigne estime avec raison que cette opinion est très-exagérée; il cite un certain nombre de faits qui sont en opposition avec elle, en particulier, deux cas de Camper où un cal manifestement fibreux permettait une extension complète et facile, Capiomont, Thierry et Boyer, ont observé des faits analogues. Enfin Malgaigne écrit : « J’ai observé quelque chose de bien plus remarquable chez ce cavalier chez le lequel le fragment olécrânien ne prenait aucune part aux mouvements du cubitus ; l’extension était complète, et le développement du membre n’avait point souffert. »

Ces faits, dans lesquels la fracture de l’olécrâne ne laisse après elle aucun obstacle au complet fonctionnement du membre, ne doivent pas être considérés comme la règle ; on observe assez fréquemment, mais dans une proportion que les observations sont insuffisantes à nous indiquer, une limitation des mouvements.

Hamilton, qui donne les résultats fonctionnels de 5 cas sur les 17 qu’il a observés, nous montre que 3 fois les mouvements étaient parfaits; 1 fois la flexion était limitée ; 1 fois la flexion et l’extension étaient restreintes.

Bien que portant sur un très-petit nombre d’observations, cette simple statistique nous fournit une notion plus substantielle que les cas isolés et exclusivement favorables que nous citions plus haut et que les auteurs euxmêmes n’ont signalés qu’à titre d’exemples heureux, négligeant de rapporter les autres. Cette impotence fonctionnelle, assez souvent observée à la suite de fractures de l’olécrâne, s’explique non-seulement par ce fait qu’on est en présence d’une fracture intra-articulaire et par suite accompagnée, sinon d’une arthrite véritable, du moins d’une raideur en quelque sorte inévitable, mais encore par l’existence de certaines conditions anatomiques nouvelles bien étudiées par Malgaigne, et qui consistent dans des modifications apportées dans la configuration des surfaces articulaires. C’est ainsi que cet auteur a signalé une inclinaison du bec olécrânien en avant ou en dehors, ou bien encore un écartement des fragments différent en avant et en arrière, ou bien en dedans et en dehors, toutes conditions qui compromettent mécaniquement un fonctionnement parfait de l’articulation.

Enfin Malgaigne a observé quelques particularités propres à la fracture oblique de la base. Dans un cas, le membre conservait à peu près sa puissance primitive, tant que l’avant-bras était dans la flexion; au contraire l’incapacité allait croissant à mesure que se prononçait l’extension.

584 OLÉCRANIENNE (bégios). — fractdres de l’olécrane. [Siippléheht|

Dans un autre cas, le mouvement d’élévation du bras était restreint et l’énergie musculaire, assez intense quand l’avant-bras était en supination ou en position intermédiaire, s’affaiblissait et devenait nulle dans la pronation.

Malgaigne, étudiant avec soin ce phénomène, remarqua que dans le mouvement d’extension et de pronation, le bras étant levé à la hauteur de l’épaule, il s’opérait une subluxation du radius en avant, peutêtre sous l’influence du biceps.

Tous ces faits sont intéressants au point de vue du pronostic général de la fracture de l’olécrâne, mais ils ne sont pas de nature à nous renseigner sur la question que nous nous posions il y a un instant : l’état fonctionnel dn membre consécutif à la fracture de Tolécrâne est-il en rapport direct avec la nature du cal?

C’est que le problème est complexe ; eussions-nous même des documents beaucoup plus nombreux et surtout plus précis, des observations mentionnant à la fois le siège de la fracture, la conformation approximative du cal et le résultat fonctionnel, la 'solution ainsi déduite des catégories soigneusement établies serait encore passible d’objections, et n’aurait qu’une exactitude apparente.

En dehors de la nature du cal et de ses dispositions variées, il faut tenir compte au point de vue fonctionnel ou définitif, et des modifications de forme et de rapports imprimées à l’os fracturé qui fait partie intégrante de l’articulation du coude, et enfin des raideurs qui peuvent être le résultat soit d’une condition anatomique spéciale, ainsi que nous l’avons vu, soit d’une arthrite plastique.

Malgaigne estime même que la raideur articulaire a plus d’importance au point de vue du pronostic que le cal lui-même : c’est qu’en effet celle raideur peut aller jusqu’à Tankylose, ainsi qu’en fait foi une pièce de Trioen (Malgaigne).

Enfin, s’il est permis de raisonner par analogie, et cette analogie nous semble avoir ici sa raison d’être, il faut faire entrer en ligne de compte l’atrophie musculaire rapide, comme on l’observe à la suite delà fracture de la rotule. Ce sera donc la raideur articulaire et l’atrophie musculaire que le traitement devra rapidement viser, sans perdre de vue toutefois le cal lui-méme.

Diaghostic. — Le diagnostic de la fracture de l’olécrâne ne comporte pas de longs détails. D’une manière générale, à moins de gonflement considérable, d’épanchement sanguin abondant au niveau de la lésion olécrânienne, il est facile de reconnaître la fracture de l’olécrâne dans les cas ordinaires où il existe un certain écartement des fragments.

La fracture transversale sans déplacement pourrait être reconnue à la douleur fixe, à l’ecchymose, à l’impuissance. La fracture de la base est caractérisée par une déformation qui frappe tout de suite l’attention . Enfin la fracture du sommet n’est-elle pas autre chose que le décollement du tendon du triceps, entraînant avec lui la minime portion d’os sur lequel

[Sdpplément] olécranienne (régiojm), — fractures de l’olécrane. .^85 il s’insère, et partant n’est-il pas inutile de discuter sur la distinction et la différenciation des deux affections.

Décollement épiphysaire de Volécrâne. — Nous avons dit qu’une certaine catégorie de fractures de l’olécrâne pouvait répondre à ce que l’on connaît sous le nom de décollement épiphysaire, variété propre à l’enfance et à l’adolescence.

Les auteurs anciens et bon nombre de modernes restent muets à l’égard du décollement traumatique de l’olécrâne, et ceux qui en parlent le font dans des termes qui laissent deviner l’incertitude des faits.

Holmes écrit à propos des fractures de l’olécràne dans l’enfance : « Sans être absolument inconnue chez les enfants, cette fracture est chez eux excessivement rare » [Thérapeutique des maladies des enfants, p. 419). Il n’en cite qu’un cas accompagnant une luxation du radius en avant. Sur le dessin qui représente la pièce déposée au musée Saint-George’s Hospital, on voit que la direction du trait de fracture est très-oblique en bas et en arrière et semblable à celle de la fracture de la base. La légende sous-jacente au dessin est ainsi libellée : « Luxation de la tête du radius avec fracture du cartilage épiphysaire de l’olécrâne ».

Hamilton a produit une disjonction de l’olécrâne en voulant réduire une luxation du coude. « Tout récemment, dit-il, M. B... m’appela pour son fils, âgé de sept ans, qui présentait une luxation non réduite du radius et du cubitus en arrière, remontant à neuf semaines. En réduisant cette luxation je fus obligé de fléchir fortement le bras : l’épiphyse formant l’olécrâne se sépara de l’os; l’écartement existant entre elle et le reste de l’os ne mesurait pas moins de douze à dix huit-millimètres. C’est le seul exemple de disjonction de l’épiphyse olécrânienne qui soit venu à ma connaissance » [loç. cit., p. 599). Ce sont toutes les notions que nous avons pu trouver. Comme on le voit, ce point particulier de la fracture de l’olécrânc est complètement à établir.

Traitement. — « Il n’est pas de fractures dont le traitement exige plus de soins et soit hérissé de plus de difficultés que celle de l’olécrâne » (Desault, loc. cit., p. 203).

Les chirurgiens anciens, redoutant surtout l’ankylose à la suite de cette fracture, ont pensé depuis Hippocrate qu’on pouvait faii’e infraction à la règle générale du traitement des fractures qui exige la condition fondamentale de la coaptation des fragments, et que l’ankylose, résultat fréquent, devait être faite, dans la meilleure altitude au point de vue des fonctions, c’est-à-dire dans la demi-flexion. C’est cette opinion qui a donné naissance : 1° à la méthode ancienne ou méthode de la demiflexion. On se contentait de maintenir l’avant-bras en demi-flexion avec un bandage ou une simple écharpe.

Bien que cette méthode de traitement soit à l’heure actuelle à peu prés généralement abandonnée, elle pourrait encore être soutenue par quelques arguments, tels que l’excessive rareté du cal osseux avec les aulres méthodes de traitement, les très-bons résultats fonctionnels que l’on observe parfois avec des cals fibreux très-longs. Enfin on pourrait aller

KODV. MCT, MED. ET CIIIB. Xt — 25

386 OLÉCRANIENNE (région). — tbaitemest. [Sdpplémest|

chercher dans l’histoire des fractures de la rotule, mais tous ces faits accumulés n’arriveraient pas à démontrer que la méthode en question doive être tirée de l’ouhli.

2” La méthode qui est assez généralement adoptée en France consiste à immobiliser l’avant-bras dans une extension modérée ou incomplète. Elle a été préconisée tout d’abord par du Verney, acceptée plus tard par Desault, Boyer, Nélaton, etc. L’immobilisation est faite avec l’aide d’appareils divers.

« Pour faire la réduction, dit du Verney, l’avant-bras et le bras seront mis dans une situation horizontale, soutenus par un serviteur. Le chirurgien avec ses pouces posés alternativement au-dessus de la pièce la fait descendre pour la mettre en place, comme cela se pratique à -la fracture de la rotule en travers ; le bras est un peu ployé. Au-dessus de la fracture on met une compresse de l’épaisseur d’un travers de doigt et large de deux; par-dessus une compresse circulaire, le tout assujetti par une bande de trois à quatre aunes de long roulée à un globe. On fait trois circulaires pour contenir la pièce en place ; de là on passe la bande dans le pli du coude où l’on fait un tour; l’on remonte au-dessus de l’article, et on fait les contours en haut et en bas, comme dans la saignée » {loc. cit., p. 325 et 326).

Desault préconise une position intermédiaire entre l’extension et la demi-flexion. Pour lui l’appareil de du Verney est insuffisant. Il fixe l’olécrâne par des huit de chiffre au niveau du pli du coude ; déplus il ajoute une attelle antérieure pour maintenir la position.

Boyer se servait d’un appareil analogue.

A l’heure actuelle, comme nous le verrons et malgré la critique d’Hamilton, on utilise fréquemment les appareils plâtrés comme moyen d’immobilisation dans les fractures de l’olécrâne, ainsi que dans la majorité des fractures.

3° Quelque temps après du Verney, en exagérait la méthode indiquée par lui et on arrivait, en Angleterre, à placer l’avant-bras dans {'extension complète. Haigton d’abord et plus tard A. Cooper préconisèrent la méthode, qui devint celle de l’École anglaise. Malgaigne s’y est rallié et dit qu’elle doit être préférée d’une manière générale.

Hamilton (loc. cit.) est partisan de cette méthode pour les raisons suivantes : 1“ la réunion osseuse, but idéal de toute fracture, n’est pas impossible à obtenir; 2“ un cal long et ligamenteux peut compromettre les fonctions du membre; 3° l’ankylose est tout à fait exceptionnelle; 4“ l’extension complète n’est pas plus fatigante que la demi-flexion, et de plus cette attitude est la seule qui permette le relâchement complet du triceps et rabaissement de l’olécràne.

Les appareils employés pour maintenir l’avant-bras dans l’extension complète sont analogues à ceux que nous avons signalés dans la pratique des chirurgiens français partisans de l’extension modérée. Comme Desault, A. Cooper se servait d’une attelle antérieure.

Malgaigne essayait en outre de fixer le fragment supérieur de l’olé-

[Süppléîieut] olécranienne (région). — traitement. 587

■crâne en appliquant au-dessus de lui une grande bandelette de diachylon dont les chefs étaient ramenés en avant sur l’attelle et sur l’avant-bras.

Hamilton conseille aussi l’attelle antérieure qu’il garnit d’ouate et qu’on fixe à l’aide d’une bande roulée.

Les appareils plâtrés appliqués à cette fracture ont été fortement combattus par Hamilton, de même que tous les appareils inamovibles; pour l’éminent chirurgien américain, ou bien ces appareils ne sont pas assez serrés et ils sont inutiles; ou bien ils le sont trop, et alors ils étranglent les parties et les exposent à la gangrène. Enûn Hamilton fait un dernier reproche à ces appareils, celui de favoriser l’ankylose.

A vrai dire tous ces reproches sont fort exagérés. Ce n’est pas l’appareil inamovible en lui-même qui doit être incriminé, mais son application suppose une certaine durée d’immobilisation, trop longue peut-être dans la majorité des cas : ce qu’il faut donc combattre dans une certaine mesure, c’est la méthode de l’immobilisation prolongée, parce qu’en effet elle mène facilement à des raideurs invincibles et à l’ankylose elle-même.

Tous les chirurgiens se sont préoccupés du danger de l’ankylose ; les chirurgiens de l’antiquité voulaient l’éviter en plaçant l’avant-hras dans la demi-flexion. Or, pour le dire tout de suite, la position à elle seule est insuffisante pour le hut à obtenir ; les faits l’onl prouvé.

Du Yerney cherchait à lutter contre cette menace constante de la raideur articulaire par la mobilisation précoce de l’articulation du coude. « Il est de la prudence du chirurgien, dit du Yerney, de prévenir l’ankylose en faisant faire au bout de quelques jours de petits mouvements à la partie, ce qu’il répétera. Ce procédé est aussi avantageux pour empêcher que la synovie s’épaississe » (Zoc. cit.).

Les chirurgiens qui l’ont suivi ont été moins préoccupés de l’ankylose. Oesault ne conseillait les mouvements de flexion et d’extension qu’à la consolidation, c’est-à-dire vers le 26® jour. A. Cooper ne commençait les mouvements qu’au bout d’un mois. Malgaigne n’est pas aussi absolu, toutefois son opinion se rapproche beaucoup de celle des auteurs que je viens de citer : « Si l’on juge à propos, dit-il, de tenter ces mouvements avant le terme d’un mois, il importe d’y mettre à la fois beaucoup de douceur et de précaution » (t. I, p. 579).

Comme on le voit, aucune règle n’existe sur ce point très-important de la pratique chirurgicale. 11 nous semble toutefois qu’il est impossible de formuler un jugement qui s’applique à tous les cas indistinctement. Si nous ne possédons pas dans les observations publiées les éléments d’une critique assurée, nous pouvons du moins faire appel à des faits généraux établis par l’expérience. On sait combien fréquemment les fractures articulaires ou même simplement juxta-articulaires sont suivies de raideurs redoutables allant jusqu’à l’ankylose chez les sujets d’un certain âge et chez les rhumatisants.

Il ne faudra pas hésiter, chez les malades de cette catégorie, à sacrifier la solidité du cal pour sauver le malade des inconvénients de la raideur articulaire ; c’est à ces malades que s’appliquera avec la plus

588 OLÉCRANIENNE (région). — traitement. [Supplément]

grande utilité la recommandation de du Verney, à savoir les petits mouvements au bout de quelques jours.

Au contraire, chez les sujets jeunes on devra rechercher la formation d’un cal court, aussi solide que possible; encore chez eux le terme d’un mois est peut-être un peu long pour commencer à mouvoir l’articulation.

Quant à la question de savoir si les appareils d’immobilisation doivent être appliqués tout de suite, elle n’a peut-être pas l’extrême importance que lui attribue Hamilton. Sans doute on peut attendre deux ou trois jours, ce qui est déjà beaucoup, pour mettre ces appareils lorsqu’il existe un gonflement considérable, mais il n’y a pour la fracture de l’olécrâne aucune recommandation spéciale ; l’appareil n’exercera aucune compression sur l’olécrâne lui-même ; voilà le point important.

Telles sont les données générales qui président au traitement des fractures de l’olécrâne. La préoccupation de la majorité des chirurgiens a donc été d’obtenir le rapprochement des fragments par la position et par les appareils, de manière à avoir un cal aussi solide que possible.

D’autres moyens ont été cherchés pour assurer ce contact des fragments, variables suivant l’idée poursuivie, et qui sont : l’emploi de vis ou de griffes, la ponction articulaire, la suture osseuse.

1° Rigaud (Rev. méd.-chirurg., 1850), dans un cas de fracture de l’olécrâne, enfonça une vis dans chacun des fragments et les rapprocha au moyen d’une ficelle; le bras fut laissé pendant le long du corps. Malgré le succès obtenu, le procédé, peu séduisant d’ailleurs, ne fut pas adopté dans la suite. Busch, en 1864, fit l’application de la griffe de Malgaigne, qu’il modifia en réduisant à un simple crochet la partie implantée dans l’os. Voici, d’après Hamilton, en quoi consiste l’application du procédé employé par cet auteur : « Le membre mis en demiflexion est immobilisé par un appareil plâtré, présentant une fenêtre au niveau de la partie postérieure du coude. On implante dans le fragment supérieur de l’olécrâne le crochet supérieur d’une griffe dont les crochets inférieurs prennent appui sur la portion du bandage plâtré qui recouvre J’avant-bras ; en serrant la vis de rappel, on peut ainsi rapprocher à volonté les fragments. »

Madelung (de Bonn) suivit l’exemple de Busch dans trois cas. Dans un premier fait, la guérison absolue fut obtenue en quatre semaines, mais il n’est pas question du résultat fonctionnel ; le deuxième cas fut satisfaisant; dans le troisième on dut renoncer au traitement à cau.se de l’indocilité du malade. Somme toute, l’utilité de ce mode de traitement dans les fractures ordinaires de l’olécrâne n’est pas absolument démontrée par les observations qui sont, d’ailleurs, trop peu nombreuses.

2“ Dans un autre ordre d’idées, on a pensé que l’abondance de l’épanchement articulaire était un obstacle au rapprochement des fragments, et, comme pour la fracture de la rotule en pareille circonstance, on a conseillé la ponction articulaire. Cari Lauenstein (Centralblatt fur

[Sdpplément] olécranienne (bégion). — traitement. 389

Chirurgie, 1881, p. 174) a préconisé et fait la ponction avec succès; Schede, Hamilton etPoinsot estiment qu’elle est bien rarement nécessaire primitivement, et que dans la suite l’arthrite avec épanchement sera mieux combattue par les vésicatoires. Toutefois il nous semble que les épanchements primitifs considérables, c’est-à-dire les hémarthroses du coude, sont justifiables de la ponction articulaire, tout comme ceux du genou, étant donné que cette petite opération est parfaitement inoffensive.

3° La suture osseuse n’a été jusqu’ici mise en usage dans les fractures récentes de l’olécrâne que dans les cas où la lésion s’accompagnait d’une plaie des téguments ; encore ne connaissons-nous que le fait d’Ollier {Lyon médical, 1882, p. 374) à signaler comme exemple de suture immédiate. Le résultat fonctionnel de l’observation n’est pas complètement connu, car le malade mourut accidentellement le 46® jour; mais, au point de vue anatomique, le cas fut des plus intéressants, car il a montré que les fragments mis au contact étaient réunis par un cal purement fibreux.

Vi . Fractures anciennes. — 11 n’est pas exceptionnel, à la suite de fracture de l’olécrâne, d’observer une impuissance du membre soit pour la flexion, soit pour l’extension, soit pour les deux mouvements. Dans ces conditions, quelques chirurgiens, considérant cette impuissance comme le résultat d’un défaut de rapprochement des fragments, ont été amenés à proposer des opérations destinées à ramener le contact secondaire des fragments.

1" Nous ne citerons que pour mémoire le procédé de Dieffenbach, qui conseillait de diviser le tendon du triceps, de rapprocher les fragments et de les irriter par un frottement réciproque exercé par intervalles.

2° La suture osseuse mérite de nous arrêter un moment. Elle fut peut-être faite tout d’abord par Lister, comme le dit Poinsot {in Hamilton); toujours est-il que le premier fait a été signalé par W. Rose {lhe Lancet, 1880). Chez un jeune, homme de 20 ans dont la fracture avait été méconnue et suivie d’une impotence très-marquée. Rose pratiqua, au bout de trois mois, 'la suture osseuse, après destruction du cal fibreux long de 2 centimètres. Dès le 11® jour des mouvements furent imprimés au coude ; le 17® jour les mouvements spontanés étaient possibles. L’observation se termine là ; on doit le regretter.

Mac Cormac {Lancet, 1881) fit la même opération pour une fracture de l’olécrâne datant de quatre mois ; L'extension active était impossible ; les fragments étaient écartés de 5 centimètres ; le membre était amaigri et atrophié. Mac Cormac fit la suture avec deux points de fils métalliques qui fui’ent enlevés le 31® jour. Le 40® jour, le malade quittait l’hôpital : l’adhérence semblait complète entre les deux fragments; en tout cas les mouvements actifs d’extension étaient complètement rétablis.

A l’occasion de la communication de Mac Cormac, Lister [Lancet,

OLÉCRANIENNE (région). — bibliographie. [SdpplémbntJ 1881, p. 914) rappela qu’il avait pratiqué deux opérations semblables et qu’il avait obtenu deux succès.

Enfin Lesser, d’après Quintin (Hamilton, p. 374), aurait eu également un succès.

Il résulte de ce petit nombre de faits de suture de l’olécrâne que l’opération ne présente pas de gravité, mais les résultats fonctionnels sont si vaguement indiqués dans la majorité des cas, que la question d’opportunité doit être réservée.

Il semble d’ailleurs que la suture n’ait été nécessitée que dans des cas où le traitement avait été insuffisant ; dans une observation nous voyons que la fracture avait été méconnue ; dans les autres il n’est pas question du traitement antérieur. Comment avait-il été dirigé dans le principe? Dans la suite avait-on eu recours en temps opportun à l’électricité, au massage? Aucun de ces renseignements ne nous est fourni.

Il convient maintenant de résumer brièvement les indications principales du traitement des fractures de l’olécrâne.

La question de la position à donner au membre nous semble jugée aujourd’hui; il faut placer l’avant-bras dans l’extension ou dans une attitude très-voisine.

L’appareil d’immobilisation est assez indifférent, surtout s’il doit être enlevé au bout de peu de temps.

On se comportera vis-à-vis des mouvements communiqués d’une manière très-différente chez les jeunes sujets et chez les vieillards et les rhumatisants. Chez les premiers, l’ankylose étant beaucoup moins à craindre, on pourra ne commencer de petits mouvements qu’au bout de trois semaines, par exempte ; dans la seconde catégorie de malades on se trouvera bien d’immobiliser très-peu et de traiter très-rapidement les blessés parles mouvements et le massage, suivant, en un mot, la méthode appliquée par quelques chirurgiens dans la fracture de la rotule, et connue sous le nom de méthode hollandaise.

Angee, Anatomie chirurgicale, 1869. — Béclaed, Anatomie générale, 1823, p. 203. — Cedveii- BIEE. — RicUET. — SaPPET. — TiLLAEX.