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[Sdppléhenx] opération D'ALEXANDER. — hisioriqde. 391

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En outre, xoir bibliographie, art. Coode, de M. Denucé, t. IX, p. 815.

Paul COUDRAT.

OPÉRATIOIV D’AIiEXAnfDER. — Le raccourcissement des ligaments ronds {Shortening of round Ligaments) pratiqué en vue de guérir certains déplacements utérins, la rétroversion et la chute de la matrice en particulier, constitue l’opération à laquelle Alexander (de Liverpool) a donné son nom parce qu’il est le premier qui l’ait e.xécutée avec succès sur le vivant, bien qu’elle ait été théoriquement conçue avant lui par d’autres gynécologues.

Historique. — Tous les auteurs qui se sont occupés de l’abaissement de l’utérus, depuis Avicenne et Ambroise Paré jusqu’à Mme Roi vin et Dugès, ont fait jouer un rôle capital dans la production de ce déplacement au relâchement et à l’allongement des ligaments ronds. Mais c’est Alquié (de Montpellier) qui, le 17 novembre 1840, dans un mémoire présenté à l’Académie de médecine de Paris [Bulletin] t. VI, et plus tard (1850) dans un ouvrage beaucoup plus général sur la chirurgie conservatrice, énonça la première proposition formelle du raccourcissement de ces cordons dans les cas de rétroversion et de rétroflexion de l’utérus. Alquié n’a évidemment pas tenté l’opération sur le vivant, puisqu’il ne fait aucune allusion à une tentative de ce genre. Sa proposition même ne semble pas avoir beaucoup ému ses contemporains, puisque Aran seul y fait allusion, en la déclarant rationnelle, mais difficile et dangereuse, sinon impraticable. Iluguier, Le Gendre, et autres gynécologues, ne font aucune mention de la méthode d’Alquié ; toutefois, dans un travail beaucoup plus récent, Tillaux montre qu’il connaît cette idée de raccourcir les ligaments ronds pour s’opposer aux chutes de la matrice, idée qu’il qualifie de « singulière », et qui n’a pas jusque-là été confirmée parla pratique.

Récemment (juillet 18:85), Deneffe (de Gaod) a fait connaître qu’au mois de juin 1864 il tenta, de concert avec Burggræve et Soupart, de raccourcir les ligaments ronds chez une femme atteinte de prolapsus utérin ancien ; l’insuccès fut du reste complet; il fut impossible de trouver trace de ligament rond, bien que le canal inguinal eût été ouvert des deux côtés jusqu’à l’orifice interne. On comprend le silence gardé à cette époque sur un échec aussi décourageant.

Un compatriote d’Alexander, Walter Rivîngton, a aussi réclamé dans ces derniers temps (février 1885) la priorité de l’opération, en se basant sur ce qu’il y a environ 15 ans il y a pensé et l’a suggérée en cherchant sur le cadavre d’une femme atteinte de prolapsus « l’effet du raccourcissement des ligaments ronds sur la position de l’utérus. » On voit que le mérite de Rivington se borne à la démonstration, .à l’amphithéâtre, de la possibilité d’un fait qui avait été si^alé bien avant lui.

Adams (de Glasgow) a paru avoir des droits plus sérieux à la paternité

592 OPÉRATION D’ALEXANDER. — isdications. contre-indic. [Sdppléhest] de l’opération, si bien que son nom est parfois accolé à celui d’Alexander dans la désignation de l’opération dont il s’agit. 11 est certain que, non content d’insister dans ses démonstrations anatomiques sur les bénéfices que donne dans les déplacements utérins le raccourcissement des ligaments ronds, Adams l’a pratiqué sur le vivant dès le mois de février 1882, et publia au mois de juin suivant le résultat de sa tentative : c’était du reste un insuccès causé par l’existence d’adhérences pelviennes.

Si l’on tient à trancher cette question de priorité, qui a donné lieu à une longue et vive polémique, et à désigner par un nom propre une opération que sa nature devrait suffire à indiquer, il faut se rappeler que Will. Alexander pratiqua pour la première fois à Liverpool, le 14 décembre 1881, le raccourcissement des ligaments ronds sur le vivant, avec un résultat opératoire assez heureux pour l’engager à le recommencer immédiatement, de sorte que, dès le 4 avril 1882, il publiait quatre premiers succès, et qu’en 1884 il rapportait 22 observations personnelles, à côté d’autres cas relatés par Macfie Campbell, Lediard, Imlach, Burton. On peut donc dire, en résumé, que les réclamations de Deneffe et Rivington sont mal fondées; qu’ Adams a entrepris l’opération postérieurement à Alexander et l’a exécutée beaucoup moins souvent que lui : il faut conclure d’une part, avec Zeiss (d’Erfurt), que la première idée est d’origine française, appartient à Alquié; d’autre part, que le mérite de l’exécution et de la vulgarisation revient à Alexander.

Quoi qu’il en soit, c’est surtout en Angleterre que le raccourcissement des ligaments ronds a été pratiqué jusqu’ici ; à côté d’Alexander et d’Adams, nous trouvons les noms de Reid, Gardner, Imlach, Duncan, Sinclair, Heywood Smith, Lawson Tait, etc.

En Amérique, Emmet, Munde, ont fait connaître le résultat de leurs tentatives.

En Allemagne et en Italie, les observations sont extrêmement rares.

En France, un certain nombre de travaux ont été publiés sur la question : Tissier et Hache, Ricard et Doléris, Beurnier, ont fait sur le cadavre des recherches ayant trait à l’exécution de l’opération; le professeur Duplay l’a pratiquée deux fois sur le vivant, Doléris trois fois ; Doléris et Manrique ont, chacun de son côté, fait un travail d’ensemhle sur le raccourcissement des ligaments ronds. Cependant il est encore très difficile de se prononcer d’une façon catégorique sur son efficacité, à cause surtout de la nécessité où l’on se trouve d’attendre un temps assez long pour savoir si le déplacement traité ne se reproduira pas : l’avenir seul pourra en décider, car il ne faut pas oublier que l’opération est de date relativement récente et est loin d’être entrée dans la pratique courante.

Indications, contre-indications. — La rétroversion, la rétroflexion, la chute de la matrice et le prolapsus des ovaires : tels sont les déplacements ou déviations des organes génitaux profonds de la femme auxquels on s’est proposé de remédier par le raccourcissement des ligaments ronds. Mais cette indication générale ne saurait suffire : il faut, pour juger l’opportunité de l’opération, connaître son mode d’action, afin de

[Sdpplément] opération D’ALEXANDER. — indications, contre-indic. 393 la comparer aux autres procédés thérapeutiques usités dans les mêmes cas.

Le traitement habituel de ces accidents, comme celui des hernies, des luxations, etc., comporte deux points : réduire, maintenir la réduction (t. XXXVII, p. 772, 798). Sauf complications, il est ordinairement facile de faire reprendre à la matrice sa position normale : autre chose est de lui faire conserver cette position, et la difficulté inhérente à ce second point du traitement explique le nombre considérable de pessaires, ceintures, topiques, elc., proposés ou employés pour y remédier. En désespoir de cause, les chirurgiens ont eu recours, dans les cas de prolapsus rebelles, à des opérations également nombreuses, dont le but se résume dans le rétrécissement ou l’oblitération du vagin ou de la vulve. Sans vouloir apprécier en détail ces procédés opératoires, qui ne touchent qu’indirectement à notre sujet, il nous sera permis de dire avec Siredey et Danlos que ces procédés « ont échoué eux-mêmes dans la grande majorité des cas », et de faire remarquer avec Manrique que « tous les procédés d’élytrorrhaphie suppriment la vie génitale de la femme, et ne font pas cesser les tiraillements si pénibles qu’éprouvent les femmes atteintes de prolapsus, ainsi que les phénomènes de compression sur les organes voisins ».

A quoi tiennent ces difficultés dans la contention de la matrice réduite? Évidemment à la persistance des causes qui ont amené le déplacement.

D’abord les ligaments qui ont pour fonction de limiter les mouvements de l’utérus, les ligaments ronds en particulier dans le cas qui nous occupe, sont forcément allongés et relâchés à la suite de ce déplacement, et ces cordons n’ont aucune raison de reprendre leur rôle suspenseur, qu’ils ont perdu par suite des tiraillements auxquels ils ont été soumis : la perte de leur élasticité contribue ainsi à reproduire sans cesse le déplacement qu’elle peut avoir primitivement déterminé à elle seule.

En second lieu, il ne faut pas perdre de vue que l’utérus est maintenu par ses ligaments au milieu de la cavité pelvienne dans un état de mobilité constante, et telle qu’il reçoit le contre-coup des variations de volume ou de résistance imprimées aux parties qui l’entourent. L’état de réplétion ou de vacuité de la vessie et du rectum influe sur la mobilité antéro-postérieure de son corps; la faiblesse du plancher périnéal et des parois vaginales favorise sa descente, à laquelle contribue puissamment l’élasticité sans cesse mise en jeu du paquet intestinal qui coiffe pour ainsi dire le fond de la matrice.

Si l’on se rappelle enfin que cet organe, lorsqu’il est déplacé ou dévié, présente constamment une congestion plus ou moins considérable, cause ou effet du changement de position suivant le cas (et aussi suivant qu’on admet les théories de Velpeau ou de Lisfranc), et toujours assez prononcée pour augmenter le poids de l’utérus et prendre une part active dans la reproduction des déviations après qu’elles ont été réduites (Manrique),

594 OPÉRATION D’ALEXANDER. — indications, contiœ-ihdic. [Sdppléiient| on connaîtra les principaux obstacles contre lesquels il faut lutter pour maintenir la réduction.

C’est une erreur de croire, comme beaucoup ont paru le faire, que le but de l’opération consiste à suspendre l’utérus aux ligaments ronds raccourcis : Alexander se propose avant tout, en rapprochant plus ou moins l’utérus de la symphyse pubienne, d’amener cet organe en dehors de l’aire de la pression intestinale, de l’accrocher à la paroi abdominale pour lui faire éviter les résultats fâcheux de l’effort maximum qui s’exerce au centre de l’aire du plan pelvien, et non de redresser simplement la matrice au moyen de ligaments plus courts (Doléris). Cette considération importante est parfaitement exprimée dans le texte même d’Alexander : « A l’état normal, le contenu de la cavité pelvienne est en équilibre, et il n’existe pas de disposition favorable au déplacement de l’utérus. Le bassin est plein d’organes, il n’y a pas d’espace vide et par conséquent l’utérus reste à sa place parce qu’il ne trouve pas de cavité vide dans laquelle il puisse tomber.... Ce n’est que dans des circonstances rares que le courant intestinal tend à disloquer l’utérus, et c’est seulement dans ces circonstances que la force de contention des ligaments ronds entre en jeu pour prévenir le déplacement. »

En un mot, le but principal de l’opération est de soustraire l’utérus à l’action des anses intestinales après sa réduction, et cela en l’attirant fortement en avant pour le mettre hors du centre de cette action. Or il résulte des recherches d’Alexander, d’Adams, de Doléris, etc., que : quand on tire sur les ligaments ronds d’un utérus en état de prolapsus, l’organe remonte dans le vagin et son fond s’incline en avant; — quand les tractions s’exercent sur un utérus en rétroversion, son fond se dirige en avant, et son col un peu en arrière; — sur un utérus en état de moyenne rétroflexion, son fond se relève et peut être amené en antéversion ; au contraire, quand la rétroflexion est prononcée au point que la ligne d’insertion des ligaments est inférieure à l’axe de flexion, le raccourcissement des ligaments augmente la déviation (Manrique). 11 semble dès lors établi que le prolapsus et la rétroversion de l’utérus sont parfaitement justiciables et retireront, au moins momentanément, de grands avantages du raccourcissement des ligaments ronds, tandis que la rétroflexion ne sera améliorée que si elle est peu accusée.

Mais les ligaments raccourcis ne pourront-ils pas être de nouveau tiraillés par les changements physiologiques de position que son entourage imprimera à l’utérus? Il n’y a plus rien à craindre de la part de l’intestin, puisque la matrice est placée trop en avant pour subir son influence. Mais on est en droit de se demander si les changements de volume de la vessie, fréquents et considérables, surtout chez la femme, ne causeront pas de nouveau le relâchement et l’allongement des ligaments, de façon à forcer le retom* de la matrice dans la zone de pression dont on l’a tirée, et par suite à rétablir la lésion primitive (Doléris). Cette objection a d’autant plus de valeur que la cystocèle a persisté après l’opération dans la plupart des cas ; aussi sera-t-il probablement néces-

[Sopplément] OPÉRATION D’ALEXANDER. - PROCÉDÉ OPÉRATOIRE. 395

saire de modifier le manuel opératoire tel qu’il a été usité jusqu’ici, et d’agir primitivement sur la lésion vésicale.

Dans le prolapsus utérin, il ne suffit pas de considérer les forces qui agissent sur le fond de l’organe, et qui sont annihilées en grande partie par son transport en avant : il faut avoir égard aussi au plancher périnéovaginal sur lequel repose la matrice. Ce point n’a pas échappé à Alexander : « Lorsque le périnée est solide, dit-il, et que le vagin est à peu près normal, le seul raccourcissement des ligaments ronds suffit à amener une guérison permanente du prolapsus; » mais dans les conditions contraires il conseille de renforcer d’abord le vagin et le périnée, et « réduit le l’ôle du raccourcissement des ligaments à sa véritable valeur, c’est-à-dire à contrôler seulement la position de l’utérus. » Ce rôle est, en effet, purement topographique : il consiste, comme nous l’avons dit, à écarter le fond de l’organe d’une situation dangereuse.

Ainsi la cystocèle, la rectocèle, les ulcérations vulvo-périnéales, la lirièvetc du vagin, ne sont pas des contre-indications à l’opération d’Alexander : ce sont des complications nécessitant seulement un supplément d’intervention. Mais une condition indispensable à la possibilité de l’intervention consiste dans la mobilité des organes au déplacement desquels on se propose de remédier : qu’il s’agisse de donner une position favorable à un utérus en prolapsus, en rétroversion, en rétroflexion, ou à des ovaires prolabés et douloureux, ou à la fois à l’un et aux autres, il est de toute nécessité qu’ils soient libres d’adhérences ; l’existence d’une pelvipéritonite ou d’une paramétrite antérieures ayant provoqué le développement de fausses membranes qui maintiennent la matrice immobile, le fait de la chute d’un ovaire dans le cul-de-sac de Douglas et de son adhérence au péritoine de cette région, les adhérences pelviennes, en un mot, sont une formelle contre-indication à l’opération d’Alexander. Donc un examen minutieux de l’état de ces organes doit précéder l’opération, laquelle pourra d’ailleurs être entreprise dans tous les cas de déplacements utéro-ovariens qui, en l’absence d’adhérences, sont assez prononcés pour rendre aux malades qui les portent l’existence difficile et gênante.

Procédé opératoire. — Le rectum ayant été débarrassé par un purgatif la veille de l’opération, la vessie étant vidée et la malade chloroformée, on procède à la recherche du ligament rond en prenant pour point de repère l’épine du pubis, qui sert de centre à l’incision. Celle-ci doit être faite parallèlement à la direction de l’orifice externe du canal inguinal, et dans une longueur variable avec l’embonpoint du sujet, le ligament étant d’autant plus difficile à trouver que la malade est plus obèse : aussi la longueur de 1 centimètre indiquée par Imlach est-elle insuffisante à la découverte et à la saisie du cordon, et doit-elle, d’après Alexander, varier entre deux centimètres et demi et cinq centimètres. L’incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané conduit sur l’aponévrose du muscle grand oblique, et sur les fibres arciformes qui relient entre eux les piliers de l’anneau inguinal externe : alors le chirurgien,

396 OPERATION D ALEXANDER. — procédé opératoire. [Sdpplément] s’il a conservé l’épine du pubis pour point de repère, trouve à la partie interne de cette saillie le peloton de graisse au niveau duquel se dissocient les éléments du ligament rond (rameau génital du nerf génito-crural, artère et veines, fibres musculaires), ce qui lui donne la certitude qu’il se trouve en face de l’anneau et du cordon cherchés. Il est nécessaire d’inciser de bas en haut les fibres arciformes et d’ouvrir le tiers inférieur du canal inguinal, pour trouver le ligament à l’état complet avant de le charger sur la sonde cannelée ou l’aiguille à anévrysme, et pour l’isoler, à petits coups de ciseaux, des connexions celluleuses et tendineuses qu’il affecte avec les parois de ce canal. Imlach conseille même de dénuder le ligament « jusqu’à ce qu’il reste réduit à quelques fibres grêles » : cette conduite paraît imprudente en ce qu’elle affaiblit trop la résistance du cordon sur lequel on va exercer des tractions; mieux vaut, avant de commencer celles-ci, lui laisser la force qu’il emprunte aux tissus qu’on lui laisse adhérents, en se bornant à le rendre mobile.

Après avoir coupé le filet nerveux pour éviter de le tirailler inutilement, on saisit avec les doigts, plutôt qu’avec une pince, le reste du cordon, et, tout en l’isolant comme nous avons dit, on l’attire doucement au dehors, sans brusquerie, sans déployer une force qui pourrait amener une rupture. La première partie de l’opération ainsi terminée, si, comme c’est l’habitude, on doit opérer de même du côté opposé, on place une pince hémostatique sur le ligament attiré au dehors (Duplay) et on répète les manœuvres précédentes sur l’autre côté.

Alors vient le temps délicat de l’opération ; la réduction de la matrice. Pour l’obtenir, Alexander recommande formellement l’emploi del’hystéromètre dans les cas de rétroversion ou de rétroüexion, le doigt introduit dans le vagin ou le rectum ne pouvant remplacer l’instrument; pour le prolapsus, la main introduite dans le vagin suffit à la réduction. C’est un aide qui est chargé de la pratiquer et de la maintenir, l’opérateur étant alors occupé à tirer sur les ligaments ronds jusqu’à ce que la matrice ait pris la position qu’on veut lui donner. Il est évident que l’étendue de ces tractions varie avec la nature du déplacement initial ; le but est de placer l’organe dans sa situation normale, ou mieux en avant du centre de la cavité pelvienne : aussi le raccourcissement peut-il être porté jusqu’à dO ou 12 centimètres en cas de prolapsus et chez les femmes âgées; il peut être moins accusé chez les jeunes femmes atteintes de rétroflexion.

Les ligaments ainsi tirés au dehors dans une étendue suffisante sont suturés par Alexander avec les lèvres cutanées de la plaie, au moyen de deux fils de catgut, dont l’un traverse successivement la peau, un pilier de l’orifice inguinal et la partie profonde du ligament, pour ressortir par le pilier et la peau du côté opposé, tandis que l’autre fil suit le chemin inverse.

Imlach suture séparément le ligament et la peau : chacun des fils traverse successivement un pilier, le ligament rond et l’autre pilier, et, si le premier fil a été passé d’abord à travers le pilier interne, le second

[Sdppléuest] opération D’ALEXANDER. — difficultés et dakgers. 397 commence par être porté à travers le pilier externe, et réciproquement.

Pour ce qui est des extrémités des ligaments restées à l’extérieur, Adams (de Glasgow) et d’autres opérateurs les résèquent purement et simplement ; d’autres, et Alexander est du nombre, les conservent et les placent dans l’angle interne de la plaie en les traversant avec les fils de catgut qui ferment celle-ci. Il est certain qu’à moins de lésions très marquées de ces extrémités il y a intérêt à les conserver : Alexander cite un cas où, l’adhérence des ligaments aux piliers ne s’étant pas faite, on a pu saisir de nouveau un des ligaments et lui faire porter une nouvelle suture.

Quoi qu’il en soit, la plaie cutanée refermée et suturée, il est de règle d’appliquer un pansement antiseptique, de tenir la malade au lit pendant une moyenne de trois semaines, et de lui faire conserver pendant tout ce temps, et même un peu après, un pessaire de Hodge, afin de faciliter la formation des adhérences entre les piliers et les ligaments (Manrique).

Difficultés et dangers de l’opération. — S’il n’est pas exact de dire que l’opération est d’une extrême facilité, si « trouver, isoler et faire sortir les ligaments, constituent des actes dont l’issue heureuse dépend largement de la connaissance pratique de la partie sur laquelle on opère » (Alexander), il ne faut pas non plus en exagérer outre mesure les diffi- CMllés. Doléris qui, à la suite de recherches faites à l’amphithéâtre avec Ricard, déclarait qu’à partir de l’orifice inguinal interne il n’existe plus à proprement parler que des vestiges insignifiants du ligament rond, est revenu lui-même sur cette opinion ; sans doute la difficulté dans la recherche et la saisie de l’extrémité extra-péritonéale des ligaments, signalée par des chirurgiens comme Mundé, Emmet, Duncan, etc., se rencontrera parfois, surtout chez les femmes grasses, mais elle est loin d’être constante. Non-seulement le ligament existe sur tous les sujets, en tant que cordon plein, dans le trajet inguinal, mais encore il se retrouve le plus souvent dans le même état à partir de l’orifice externe de ce trajet ; rarement il est dissocié à ce niveau, et on peut toujours le reconstituer en réunissant scs éléments (Beurnier). C’est là un point d’autant mieux jugé qu’aux observations d’Alexander et d’Adams on peut joindre les opérations faites en France, sur le vivant, par Duplay et Doléris, qui ont trouvé facilement les ligaments cherchés.

De leurs expériences anatomiques Doléris et Ricard ont conclu qu’un des principaux dangers de l’opération résulte du voisinage du péritoine et de l’ouverture possible de la séreuse. Il est certain que les tractions exercées sur les ligaments ronds entraînent le péritoine et l’invaginent dans le trajet inguinal : cette invagination toutefois n’est pas constante, du moins dans une étendue telle qu’on soit exposé à ouvrir la membrane ou à la comprendre dans la suture profonde. Comme le fait observer Manrique, elle doit avoir lieu surtout, sinon. exclusivement, dans les cas où, par suite d’inflammations plus ou moins anciennes du péritoine, celui-ci est solidement fixé au ligament, c’est-à-dire justement dans les

398 OPÉRATION D’ALEXANDER. — dipficdltés et dasgers. [Sdppléuest| cas où existent des adhérences pelviennes qui, nous l’avons vu, contreindiquent l’opération. Du reste, le danger de l’ouverture de la séreuse peut être atténué en imitant la conduite de Duplay, qui a eu l’idée d’appliquer sur la partie la plus reculée du ligament une ligature au catgut peu serrée pour pi'ovoquer des adhérences (Beurnier).

Un autre danger, plus éloigné, auquel pouri’ait exposer l’opération, résulte de ce qu’elle crée un infundibaium péritonéal favorable à la production ultérieure d’une hernie : elle pourrait même créer accidentellement et le trajet et la hernie. Celte crainte n’est pas purement théorique, puisque deux fois Imlach a cru devoir faire porter à ses malades un bandage préventif : mais il faut reconnaître que, à part ces deux cas où la crainte seulement d’une hernie s’est présentée, la réalisation de cet accident n’a pas jusqu’à présent été observée, et que d’ailleurs la suture du ligament aux deux piliers de l’anneau inguinal, telle que la fait Alexander, et non à un seul, suffit à provoquer dans le canal des adhérences assez résistantes pour le fermer.

En résumé, l’opération d’Alexander faite avec les précautions nécessaires n’est ordinairement ni très-difficile ni dangereuse. Il nous resterait à chercher si elle efficace ; en d’autres termes, quels en sont les résultats ? Il nous paraît intéressant de reproduire d’abord les conclusions de Manrique, qui, dans son travail inaugural, résume ainsi les 124 observations dont il a eu connaissance. Un seul cas de mort (par pyohémie) a été intégralement publié par Mundé ; Duncan dit avoir entendu parler de 7 cas de mort, dont il ne donne pas d’ailleurs la description : la mortalité serait donc soit de 0, 8, soit de 6, 4 7o-

Dans 7 cas, les ligaments, trouvés dans le canal, n’ont pu être mobilisés : donc 5, 6 “/o de tentatives infructueuses. ,

Dans 6 cas, un seul ligament a été raccourci, l’autre ayant été cassé ou étant resté introuvable : d’où opération incomplète dans 4, 8 “/o- L’auteur ajoute que dans ces cas mêmes l’amélioration a été très-manifeste, ce qui n’a pas lieu d’étonner, puisque le but de l’opéi’ation, comme nous l’avons dit, n’est pas de suspendre l’utérus aux ligaments raccourcis, tâche à laquelle un seul ne pourrait suffire, mais seulement de le ramener assez en avant pour qu’il ne supporte plus l’effort de la masse intestinale.

Enfin dans 7 cas la déviation ou le déplacement de la matrice s’est reproduit après l’opération : celle-ci n’aurait donc pas produit l’effet cherché dans 5, 6 “/o des cas.

Ce serait une erreur de s’en tenir à cette statistique pour affîiraer que les résultats de l’opération seront durables. Sans doute elle est logique; sans doute elle a guéi’i certaines déviations et certains déplacements de l’utérus : mais cette guérison se maintiendra-t-elle? C’est ce qu’il serait prématuré d’affirmer, car, pour être probants, il faut que les renseignements nous viennent de sources multiples, et surtout il faut qu’ils aient trait à des malades patiemment et longuement observées. Nous admettons parfaitement l’efficacité immédiate de l’opération, elle n’est mise en doute par personne : mais, lorsque nous voyons Alexander qualifier de gué-

[Supplément] OPÉRATION D’ESTLANDER. 399

risons les résultats d’opérations pratiquées aux mois de septembre et octobre derniers, c’est-à-dire au bout de 3 à 4 mois, des doutes s’élèvent dans notre esprit au sujet de la persistance des résultats. Nous conclurons avec Doléris que « le raccourcissement des ligaments ronds peut à bon droit être tenté, étudié et comparé aux autres procédés opératoires proposés et exécutés dans un but identique, qu’il ne présente ni plus ni moins de dangers en tant qu’opération et ses suites : mais la question sera de décider s’il vaut plus ou moins qu’eux », et cette question n’es pas résolue.

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OPÉRATION D’ESTIaAWOER. — L’opération dite d’Estlander consiste à pratiquer une résection plus ou moins étendue de la paroi costale, dans les cas de fistules pleuro-cutanées consécutives à la pleurésie purulente chronique, dont l’occlusion spontanée est rendue impossible par le défaut ou l’insuffisance de l’affaissement des parois thoraciques nécessaire à l’accolement des deux feuillets de la plèvre.

L’idée de la résection d’une à deux côtes dans le traitement de l’empyème est, on peut le dire, presque aussi vieille que la médecine, puisqu’on la trouve nettement formulée dans les écrits hippocratiques : fortement recommandée par Reybard et Sédillot, défendue dans ces dernières années par Poser, Kônig (de Gottingen), Hampeln (de Riga), Wagner (deKônigshütte), cette résection limitée constituait uniquement, entre les mains d’Hippocrate et de ses imitateurs, une ressource extrême, propre à faciliter l’évacuation de l’épanchement purulent au dehors et à en prévenir la stagnation dans la plèvre, soit qu’il s’agisse de donner issue au liquide avant l’apparition d’une fistule spontanée, soit qu’il faille agrandir un trajet déjà formé, mais insuffisant.

Cette double tendance se retrouve dans les communications faites à diverses époques par plusieurs chirurgiens français et étrangers auxquels on a attribué la paternité de l’opération d’Estlander. C’est ainsi qu’en 1859 Poser pratiqua à Marbourg une résection costale dans le but d’agrandir l’orifice d’une fistule pleuro-cutanée que l’hyperostose d’une côte tendait à oblitérer; que dix ans après Simon réséquait plusieurs

400 OPÉRATION D’ESTLANDER. [Süpplémest]

côtes en vue de créer au pus retenu dans la plèvre une large voie d’écoulement.

Deux chirurgiens de Lyon ont aussi fait valoir leurs droits relativement à cette question de priorité. Gayet paraît avoir eu la conception du plan formé par Estlander, puisque, devant les élèves de son service, il déclarait que, pour faciliter le retrait de la paroi thoracique, en cas d’empyème chronique, il n’hésiterait pas à réséquer deux, trois et quatre côtes, s’il le fallait : mais, si l’idée a été conçue par lui, il ne l’a pas mise à exécution. Létiévant, au contraire, a pratiqué la résection de 4 centimètres des 7® et 8® côtes, mais non de propos délibéré, et seulement pour chercher le vaisseau qui, après une pleurotomie, était la source d’une abondante hémorrhagie : c’est ce dont on peut se convaincre par la lecture du rapport fait à ce propos par Paulet devant la Société de chirurgie de Paris (1875).

Il est juste de reconnaître que Simon avait rapporté la guérison rapide de l’épanchement purulent qu’il traitait à la résection costale qu’il avait pratiquée, et que Létiévant avait si bien remarqué l’heureuse influence de cette extirpation sur le retrait de la cavité pleurale qu’il en proposait l’exécution dans tous les cas semblables. Ces chirurgiens, le second surtout, avaient donc manifestement compris que l’opération dont il s'agit devait influencer favorablement le retrait des parois thoraciques, et par suite la guérison des fistules pleurales. Il n’en est pas moins vrai qu'Estlander (d’Helsingfors) fut le premier à pratiquer méthodiquement l’opération à laquelle nous conservons son nom, et cela après avoir nettement établi le but à atteindre, but sur lequel nous reviendrons bientôt, et qu’il a lui-même résumé en ces termes : dans les cas d’empyème où le poumon est en grande partie affaissé, et qui défient le traitement ordinaire par l’établissement d’une fistule et les lavages antiseptiques, on peut pratiquer la résection des côtes, afin de permettre au thorax de se rapprocher du poumon et de diminuer ainsi la cavité purulente.

Weiss (de Nancy) pratiqua cette opération pour la première fois en France en 1881 ; depuis elle a été exécutée par Bœckel à Strasbourg; par Bouilly, qui a beaucoup contribué à la vulgariser. Berger, Périer, Nicaise, Kirmisson, etc., à Paris; Ehrmann à Mulhouse; Saltzman, élève d’Estlander, à Helsingfors, etc. Elle a fait le sujet de très-remarquables rapports de Berger et de Nicaise, et d’intéressantes discussions à la Société de chirurgie de Paris; elle a été étudiée dans divers recueils, thèses ou leçons, par Ch. Monod, J. Antoine, Cormack, Kirmisson, etc. Malgré cela, il est encore difficile d’établir d’une façon rigoureuse les indications, contre-indications et résultats exacts de ce qu’Estlander propose avec raison d’appeler thoracoplastie, la forme qu’il est nécessaire de faire prendre au thorax pour provoquer l’accolement des deux feuillets pleuraux devant être, suivant les cas, diversement modifiée.

But. Indications. Contre-indications. — La guérison spontanée de la pleurésie purulente, par simple résorption du liquide épanché, est d’une telle rareté que Moutard-Martin n’en cite qu’un cas dans son excellente

[Scppléhext] opération D’ESTLANDER. — isDiciiioNs. contre-isdic. 401 monographie : il est de toute nécessité que le pus contenu dans la plèvre soit évacué au dehors, soit que le passage lui soit frayé par l’intervention chirurgicale, soit que l’issue se fasse spontanément par les bronches ou par la paroi thoracique.

La thoracentèse simple, ou mieux suivie d’injections antiseptiques destinées à modifier l’état des surfaces pleurales et à prévenir l’altération putride du pus ; l’installation d'appareils tels que canules à demeure, drain, siphon de Potain, qui permettent l’écoulement continu du pus et les lavages répétés de la cavité; enfin l’opération de l’empyème ou pleurotomie faite avec toutes les précautions antiseptiques : tels sont les moyens par lesquels on peut provoquer l’issue du liquide pathologique sécrété par la plèvre et tarir peu à peu cette sécrétion. Ils suffisent dans un certain nombre de cas à amener la guérison définitive, mais ils sont impuissants à déterminer celte cessation de la sécrétion morbide dans quelques circonstances qui dépendent surtout de l’état antérieur du thorax et des organes intra-thoraciques, circonstances qui peuvent se rencontrer après la formation spontanée d’une fistule pleuro-cutanée comme après la création d’un trajet artificiel.

« Quand il survient une inflammation purulente dans la cavité pleurale, dit Estlander, une seule circonstance peut faciliter la guérison et prévenir la résection costale : c’est l’existence entre le poumon et le thorax d’adhérences anciennes ou récentes, et dues à la même pleuropneumonie qui précède ordinairement l’empyème de plusieurs semaines. S’il y a des adhérences, le poumon ne peut s’affaisser, la cavité purulente reste petite et se ferme facilement pendant le traitement par les injections antiseptiques. S’il ne se trouve pas d’adhérences, le poumon est refoulé vers l’épine dorsale et, quand la plèvre viscérale s’est épaissie pendant la suppuration, il ne peut plus reprendre son volume. D’un autre côté, les côtes empêchent le thorax de se rapprocher du poumon, la cavité ne peut diminuer et la suppuration continue indéfiniment sans possibilité de guérison. »

Ce passage montre qu’Estlander a fort bien compris les conditions indispensables à l’accolement des deux feuillets de la plèvre, qui seul peut amener une guérison complète et définitive.

Il est évident que, pour que la cavité suppurante diminue et disparaisse, le feuillet pariétal doit venir au-devant du feuillet pulmonaire, et inversement ; autrement dit, il faut que la paroi thoracique se rapproche du poumon : les côtes et le parenchyme pulmonaire doivent intervenir dans cette progression.

Les arcs costaux ont une tendance naturelle et spontanée à opérer ce rapprochement, ainsi que l’indique l’inflexion du thorax du côté malade sur les sujets atteints de fistule pleuro-cutanée chez lesquels on n’intervient pas ; mais ce travail, dû à la présence d’adhérences anciennes ou récentes, est limité par la rencontre de ces arcs, qui, arrivés au contact les uns des autres, ne peuvent plus s’enfoncer vers le poumon, de sorte que celui-ci reste encore séparé de la paroi thoracique par un espace dont la profondeur varie d’un sujet à l’autre, mais qui peut rester

402 OPÉRATION D’ESTLANDER. — isdicatios. contbe-indic. [SdpplémbxtI suffisant pour empêcher les feuillets pleuraux de venir au contact. Ce retrait de la paroi peut encore s’arrêter plus tôt, lorsque la mobilité et la flexibilité des côtes sont restreintes par suite de l’âge avancé ou de la constitution du malade. Ainsi le but de l’opération d’Estlander, bien différent de celui que se proposaient d’atteindre les chirurgiens qui ont préconisé et pratiqué la résection d’une ou deux côtes pour créer ou agrandir un trajet allant de la plèvre à la paroi thoracique, est de venir en aide au travail d’oblitération spontanée qui résulte des tractions que les adhérences pleurales excercent sur cette paroi, travail qui amène le retrait graduel de la cavité suppurante et l’occlusion des fistules consécutives à l’empyème: c’est le retrait de ce foyer de suppuration à parois rigides que s’est proposé de favoriser Estlander, en faisant subir aux arcs costaux une perte de substance grâce à laquelle ils pussent s’enfoncer en quelque sorte dans la cavité thoracique et permettre le contact de la plèvre pariétale et viscérale (Berger).

Il s’en faut de beaucoup que l’existence d’un orifice fistuleux sur la paroi thoracique, consécutivement à un empyème chronique, implique forcément la nécessité et l’opportunité de la résection costale.

En premier* lieu, parmi les fistules, il en est qui, après avoir été en communication avec la plèvre, cessent de l’être et réclament un traitement plus simple que l’opération d’Estlander, dont nous verrons la gravité et les échecs fréquents en parlant des statistiques concernant ses résultats : il est donc prudent de différer l’intervention jusqu’à ce qu’on ait la certitude de l’impossibilité d’une guérison spontanée.

En second lieu, l’ablation des arcs costaux ne saurait suffire à déterminer l’accolement du feuillet pariétal au feuillet pulmonaire : il faut, comme le dit Kirmisson, que le poumon puisse faire quelque chose de son côté, et qu’il vienne au-devant du feuillet pariétal libéré (fig. 58). Or, il n’est que trop fréquent, à la suite de la pleurésie purulente chronique, que le parenchyme pulmonaire soit refoulé par le kyste pleural en haut et en arrière, dans la gouttière costo-vertébrale, où il est aplati au point que ses vésicules ne se laissent plus distendre par l’air qui leur arrive des tuyaux bronchiques (fig. 59). Dans ces conditions, subordonnées principalement à l’étendue de la cavité purulente, la résection des côtes supprimera bien la résistance que ces os opposent à l’effet de la traction exercée par les adhérences pleurales, mais elle ne donnera qu’un résultat insuffisant, parce qu’un des facteurs nécessaires à la guérison, la dilatabilité du poumon, n’existe pas.

11 faut encore tenir compte de l’état du poumon à un autre point de vue, celui de la tuberculose. L’ab-stention opératoire est de règle quand les tubercules existent dans les deux poumons. Mais, s’ils existent seulement dans le poumon dont la plèvre est le siège de l’épanchement purulent, s’ils sont absents ou très-peu développés dans l’autre poumon, l’opération peut être faite.

L’état général doit aussi être pris en sérieuse considération ; on n’interviendra pas chez un malade qui, à la suite d’une longue suppuration,

[SüpplémemtJ opération D'ESTLANDER. — indicatioxs. contre-ikdic. 403

présente un affaiblissement considérable ou une lésion des principaux viscères, telle qu’une dégénérescence amyloïde de nature à rendre une opération aussi grave plus dangereuse qu’utile.

Fig. o8. — Cas opérable. Fig. — Cas inopéi'able.*

On se rappellera enfin que, la résection costale ayant pour but de favoriser les efforts de traction des fausses membranes organisées sous forme de brides, ce serait courir à un échec certain que de la pratiquer avant que les adhérences existent : de là il suit qu’il faut attendre non-seulement que la fistule pleuro-cutanée soit établie, mais encore que l’établissement des brides soit rendu évident par un commencement d’inflexion latérale du thorax qu’entraînent les adhérences.

Pour résumer les indications et contre-indications de la résection costale pratiquée dans le but qu’a indiqué Estlander, telles du moins qu’on peut les formuler dans l’état actuel de nos connaissances, nous dirons qu’elle s’applique aux cas où existe une fistule persistante, aboutissant à une cavité intra-pleurale dont les dimensions n’excèdent pas celles qu’il est possible de mettre à nu sans occasionner un délabrement complet de la paroi thoracique ; où le sujet ne présente pas de tuberculose pulmonaire du côté sain, en même temps que le poumon du côté malade est assez dilatable pour que le feuillet viscéral de sa plèvre puisse venir au contact du feuillet pariétal ; où il y a une tendance manifeste à l’oblitération par adhérences, tendance qu’il s’agit de favoriser alors qu’elle est insulGsante à amener la guérison spontanée.

11 serait intéressant d’établir quel est le moment le plus favorable à l’intervention, question encore très-mal élucidée et difficile à résoudre. Nous voyons, d’une part, un malade de Bouilly, atteint de fistule depuis sept ans, guérir trois mois après l’opération, et un malade de Kirmisson guérir aussi d’une fistule dont il était porteur depuis deux ans ; mais ces observations ne peuvent autoriser une temporisation aussi longue, pendant laquelle on a toute chance de voir surgir soit des complications pulmonaires, tuberculose ou disparition de la dilatabilité du parenchyme, soit un état d’affaiblissement si grave, après une longue suppuration.

Les ûg. 58 à 62 ont été dessinées d’après les photographies prises par 31. le D' Cormaek, d’flyéres, dans le service de M. le D' Bouilly.

40 i OPÉRATION D’ESTLANDER. — manuel opératoiee. [Supplément] que la réussite de l’opération devient exceptionnelle. D’autre part, fixer à deux ou trois mois après l’établissement de la fistule, comme le veut Berger, le moment utile de l’intervention, c’est se priver volontairement du bénéfice possible d’une guérison spontanée, qui a été observée après ce délai. Tout nous semble dépendre ici d’une observation attentive de l’état local et général ; il nous paraît aussi sage de laisser faire à la nature tout ce qu’elle est susceptible de fournir pour la guérison par rétraction spontanée que d'intervenir dès que le travail naturel est arrêté, que le poumon du côté malade donne à l’auscultation les signes d’un affaissement progressif, que les forces du malade présentent une diminution manifeste. On comprend que ces conditions varient d’un sujet à l’autre, et qu’il faudra un très-grand nombre d’observations pour établir une moyenne définitive. Provisoirement, et en tenant compte des dix guérisons connues sur quarante et une observations qu’il rapporte , Cormarck pense que l’intervention paraît surtout indiquée entre les sixième et douzième mois de la fistule.

Manuel opératoike. — Une condition inéluctable de la réussite est de donner à la résection costale une largeur telle que les limites de la collection purulente soient toujours atteintes et dépassées : d’où la nécessité qui s’impose, avant toute opération, de connaître exactement la largeur et la profondeur de la cavité, de chercher surtout s’il n’existe pas au-dessous de la fistule tin diverticulum de la poche dont la certitude ne peut être obtenue qu’à la suite d’un examen très-minutieux.

On a proposé dans ce but de pousser dans la cavité des injections liquides dont le volume connu donnerait la capacité du kyste purulent : mais il est hors de doute que les renseignements fournis par cette méthode d’évaluation sont très-incertains. Il faut procéder à l’exploration au moyen d’un instrument métallique, et aucun n’est mieux approprié à ce genre de recherches qu’une bougie Béniqué (Kirmisson) : on peut donner à la bougie les courbures appropriées, et explorer la plèvre comme on explore la vessie, jusqu’à ce que les moindres anfractuosités de la poche soient reconnues. En portant sur le papier les chiffres obtenus dans tous les sens à la suite d’explorations répétées à plusieurs jours d’intervalle, on a une sorte de diagramme qui donne très-approximativement l’étendue de la cavité (Nicaise). Ces dimensions connues, trois procédés sont à la disposition de l’opérateur :

1“ Le procédé d’Estlander, adopté par Saltzmann, Berger, Nicaise, etc., et qui consiste à faire une ou plusieurs incisions horizontales superposées, disposées parallèlement aux côtes, assez étendues pour que chacune d’elles permette d’enlever deux côtes, assez nombreuses pour atteindre et réséquer le nombre voulu d’arcs costaux (fig. 60) ;

2° Le procédé de Trélat, qui consiste à faire deux incisions plus ou moins horizontales passant au-dessus et au-dessous du foyer de résection, et à les réunir par une incision verticale qui passe au milieu de ce dernier ; on a ainsi une incision ayant la forme de deux T placés bout à bout et permettant de mettre à nu une large surface de la paroi thoracique,

[Sdppléhent] OPÉRATlOiNS D’ESTLANDER, — manuel opératoire. sans crainte de voir se produire les fistules latérales consécutives quelles exposent les autres procédés (fig. 61) ;

procédé de BouiUy, dans lequel on taille un grand lambeau

demi-circulaire, à convexité inférieure, en forme d’ü, qu’on dissèque et

comme

406 OPÉRATION D’ESTLANDER. — masdel opératoire. [Sdpplémeht] précédent, permet d’atteindre un grand nombre d’arcs costaux, mais qui a l’inconvénient de rendre l’opération plus sanglante et d’être souvent une cause d’abcès.

Quel que soit le procédé adopté, il est un certain nombre de règles à suivre dans tous les cas. Outre la nécessité d’opérer largement que nous avons déjà signalée, il faut de préférence faire porter l’incision sur la région latérale du thorax, en ligne axillaire, parce qu’en ce point la paroi thoracique est dépourvue de muscles larges, et qu’en outre on arrive ainsi à la partie moyenne des côtes, de sorte qu’après la résection leurs deux extrémités s’infléchissent également (Berger).

La résection doit toujours être faite par la méthode sous-périostée, sans craindre que la reproduction de l’os compromette le résultat de l’opération, la rétraction de la cavité purulente se faisant assez vite, quand elle doit avoir lieu, pour que les côtes n’aient pas la possibilité d’y mettre obstacle. Après avoir incisé la peau et le tissu cellullaire sousjacent, sans toucher aux muscles intercostaux, on rugine la côte sur la face postérieure, on détache les muscles qui s’y insèrent, on opère de même sur la face postérieure, et on sectionne le segment costal à l’aidedu costolome. Quant à l’excision immédiate du feuillet épaissi de la plèvre, c’est une complication opératoire inutile, surtout dans le cas de cavité très-étendue.

S’il est parfois nécessaire de réséquer un grand nombre de côtes, et toujours utile d’en retrancher une étendue de plusieurs centimètres, il est imprudent de pousser la hardiesse jusqu’à ses extrêmes limites. Toutes les côtes de la région moyenne peuvent à la rigueur être réséquées, mais il est sage de respecter les deux premières et les deux dernières ; il est au moins téméraire d’aller jusqu’à retrancher la première côte et même la clavicule, comme l’a fait Schneider (de Berlin) dans des cas rebelles. On produit ainsi des délabrements trop considérables pour que le malade puisse les supporter et en recueillir de sérieux bénéfices.

Il est bien entendu que les précautions antiseptiques les plus minutieuses doivent être prises avant, pendant et après l’opération. Le lambeau rabattu et suturé, il est bon de le comprimer à l’aide d’éponges et même de bandes de caoutchouc, qui aident utilement la rétraction thoracique (Bouilly). Dans presque tous les cas, il est nécessaire de drainer la plaie

Quels sont les résultats de l’opération d’Estlander? Dans le rapport lu par Berger à la Société de chirurgie, au mois de décembre 1883, à propos de la présentation d’un opéré faite par Bouilly, l’auteur rassemblait 26 opérations de résection costale, et trouvait 10 cas de guérison et 5 améliorations. Mais les revers ont été fréquents depuis cette époque, sans que le nombre des guérisons ait augmenté : c’est ce qui ressort de la statistique récemment établie par Cormack, d’Hyères, qui, sur 41 cas réunis dans sa thèse, donne la statistique suivante :

Guérisons . 10

Presque guéris . . 10

[SjppléjientJ papayer et PAPAÏNE. - HISTOIRE NATDRELLE. 407

Améliorations sensibles . 8

Stationnaires . 5

Morts . 10

La proportion de guérisons s’abaisse de 40 à 25 pour 100. Cependant il faudrait se garder de croire qu’elle doive rester telle : il faut tenir compte dans cette appréciation de la nouveauté dé l’opération et de la hâte avec laquelle les chirurgiens l’ont pratiquée, sans attendre que ses indications et surtout ses contre-indications, tuberculose pulmonaire étendue de la cavité pleurale, défaut de dilatation du poumon, etc., soient nettement établies. Il est donc actuellement impossible de formuler sur la valeur réelle de l’opération une opinion rigoureusement exacte; mais il faut se rappeler que la résection costale étendue rentre dans le cadre des traumatismes sérieux, et que l’opportunité de l’intervention doit au préalable être nettement appréciée.

Estiakdee (J.-A.) (d’Helsingfors), Résect. des côtes d. l’empyème cliron.. trad. du suédois d’après le manuscrit de l’auteur, par L. Thomas (Rev. mens, de méd. et dé chir., 1879, p. 157 et 885). — Kôbtino, Rippenreseet. und antisept. Ausspulungen (Deutsche müilâr. Zeitschr., 1880, p. 424, 444, 459). — Langenbdch, Ein Fall v. ausgedehnter Costo-Pleur.-Reseet. (fientralbl. f. Chir., 1881, n” 20). — J. Bœckei,, Fragm. de chir. antisept., Paris, 1882, p. 96. — Weiss (Th.), Mélang. de cliniq. chirurg., Paris, 1885, p. 97. — Moson (Ch.), Fist. pleur., Opér. d’E. (Semaine méd., i" nov. 1883). — P. Beegeb, L’opér. d’E. (Bull, de la Soc. de chir., 26 déc. 1883., indic. bihliogr.). — Bull, de la Soc. de chir., 23 janv., 19 mars, 2.3 avril, 8, 15, 22 oct. 1884 - Modto.v (H.), Trait, de l’empyène chron. p. la ré¬

sect. des côt., th. de Paris, 1885. — .Antoine (J.), Étude crit. s. les indic. de l’opér. de Letiévant- Estlander, th. de Paris, 1885, n» 149. — Coejiack (d’Hyères), Trait, de l’empyème chron. p. l’opér. d’E., th. de Paris, 1885, n» 200. — Kie.misson, De l’opér. d’E. (Gaz. méd. de Paris., 5, 7 déc. 1885).

' Léon Robert.

PAPAYER et PAPAEVE. — Le genre Papayer, de la famille des Papatacées, très-voisine de celle des Gucurbitacées, compte au nombre de ses représentants le Papayer commun, dont le tronc et les fruits fournissent un suc laiteux, doué de la propriété d’attendrir rapidement la chair animale qu’on y fait séjourner. Analysé par Vauquelin, étudié par Peckolt, Roy, Moncorvo, etc., ce suc a été l’objet d’intéressantes recherches de la part de Wurtz, qui l’a plus complètement fait connaître au point de vue chimique, et de Bouchut, qui l’a soumis à de longues expériences thérapeutiques. Ces travaux, en confirmant l’action eupeptique de ce suc, ont permis de la rapporter à la présence d’une substance voisine de la pepsine, la papaïne.

Histoire naturelle. — Le Papayer commun [Papaya communis L.; Carica papaya Lamark), est un arbre haut de 5 à 5 mètres, originaire des Moluques, d’où il s’est répandu dans les Indes, aux Antilles, au Brésil (fig. 63). Sa tige, droite et simple, se termine par un bouquet de feuilles palmées, sans stipules ; son sommet porte un groupe de fleurs unisexuées et dioïques (fig. 64). Les fruits, assez analogues aux concomlires, sont ovoïdes, pulpeux, et renferment des graines nombreuses, situées dans une seule loge à trophospermes pariétaux (fig. 65).

Lorsqu’on incise ces fruits avant leur maturité, ou le tronc de l’arbre, il s’écoule un suc épais, blanc, laiteux, neutre au tournesol, qui

Fis. 65. — Carica Papaya, pied femelle et portion de l'inllorescence mâle.

se coagule immédiatement et se sépare en deux parties : une matière pulpeuse, insoluble ou peu soluble, et un sérum incolore et limpide. Ce suc fermente facilement et prend alors une odeur butyrique qu’il n’a pas lorsqu’on a eu soin de le mettre à l’abri de toute fermentation par son mélange avec la glycérine. Il a des propriétés digestives, drastiques, vermifuges et toxiques, dont nous parlerons plus loin ; c’est sa partie séreuse qui renferme le ferment digestif auquel il doit les premières de ces propriétés.

Fig. 64. — Inflorescence femelle. Fig. 65. — Finit ouvert.

Chimie. - Lorsqu’on traite par l’alcool concentré le suc de papayr.

fSüPPLÉMENTj PAPAYER BT PAPAÏNE. — chimie. 409

ou mieux la partie qui reste liquide après la coagulation, il se précipite une matière blanche, qu’on purifie par dissolution dans l’eau, nouvelle précipitation par l’alcool et dessiccation dans le vide. Cette matière, étudiée sous le nom de cancme par Moncorvo, de papaïne par Wurtz et Bouchut, se présente alors sous forme de poudre incristallisable, soluble en totalité dans l’eau distillée, inattaquable par les acides chlorhydrique et azotique, ainsi que par les bicarbonates alcalins.

D’après des analyses répétées de Wurtz, la papaïne aurait la composition suivante ;

Cendres 2.60 4.22

Cette composition rapproche la papaïne des matières albuminoïdes^ Par son action sur ces matières, elle se rapproche en particulier du ferment pancréatique nommé trypsine.

Wurtz, qui a minutieusement étudié cette action, résume ainsi ses expériences : La papaïne dissout rapidement de grandes quantités de fibrine, comme la pepsine, mais avec cette différence que la dissolution, avec la première substance, se fait non-seulement en présence d’une petite quantité d’acide, mais même dans un milieu neutre ou légèrement alcalin : toutefois, pour que la totalité de la fibrine soit transformée en peptone non précipitable par l’acide nitrique, il est nécessaire de faire agir au moins 5 décigrammes de papaïne sur 10 grammes de fibrine humide, et de prolonger la digestion, à une température de 50°, pendant 56 heures.

Les solutions de papaïne se remplissant vite de microbes, on pourrait attribuer à ceux-ci l’action digestive obtenue, si Wurtz n’avait pas montré qu’elle se produit aussi bien en présence des acides prussique, borique etphénique, qui excluent la possibilité d’une fermentation attribuable aux parasites.

Des expériences de Bouchut et de C. Paul on peut conclure que la digestion artificielle obtenue avec la papaïne est complète, consiste dans la transformation de la fibrine en peptone assimilable, et non en une simple dissolution,

Roy et Moncorvo, dont les observations ont eu pour principal objet l’action du suc même de papayer, sont arrivés à des conclusions analogues aux précédentes. Pour contrôler le pouvoir digestif que les Indiens de l’Amérique du Sud attribuent à ce liquide et aux feuilles de l’arbre imbibant ou enveloppant des morceaux de viande, Roy a humecté des fragments de chair avec une petite quantité d’une solution de suc dans l’eau : il a vu la couche superficielle des fragments se ramollir et devenir mucilagineuse. En ajoutant 1 centimètre cube de la solution à 10 grammes de viande de bœuf hachée, et faisant bouillir 5 minutes, on observe que la viande devient à moitié liquide : du gluten, du blanc d’œuf, des

410 PAPAYER ET PAPAÏNE. — effets phïsiol. et thérap. [SdppléuestJ ascarides et des tænias, ont été dissous dans les mêmes conditions, tandis que les matières féculentes sont restées inaltérées.

, En plus de la papaïne, à laquelle il doit évidemment son pouvoir digestif, qui disparaît quand on le traite par l’alcool qui précipite cette substance, le suc du papayer contient encore une matière grasse saponitîable ; une matière azotée, cristallisable en mamelons blancs, que Wurtz a trouvée dissoute dans la liqueur d’où la papaïne brute avait été précipitée par l’alcool ; enfin un principe acide et résineux , auquel il doit sans doute ses propriétés drastiques et vermifuges et que Peckolt a également extrait des semences en les faisant bouillir avec l’alcool et la <îhaux hydratée et neutralisant avec l’acide chlorhydrique.

Effets physiologiques et thérapeutiques. — Moncorvo, qui a expérimenté le suc du papayer sur l’homme et sur les animaux, a observé qu’au ■contact de la peau intacte il semble faire disparaître les aspérités résultant de l’épaississement plus ou moins prononcé de l’épiderme et rend celui-ci plus souple et plus uni ; qu’appliqué sur le derme mis à nu ou injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané, il provoque une vive douleur •et une suppuration abondante ; qu’introduit dans l’estomac d’un cochon d’Inde sous forme de solution aqueuse (2 grammes dans 4 grammes d’eau) il détermine une violente purgation, l’expulsion d’un liquide sanguinolent par le rectum, la bouche et les narines, et, au bout de quarante-huit heures, la mort de l’animal, dont on trouve à l’autopsie la muqueuse gastro-intestinale fortement congestionnée et ulcérée : c’est un drastique énergique.

Le même auteur a rapporté un cas d’intoxication déterminée chez l’homme par l’ingestion du suc de papayer ; la victime a succombé avec les signes d’une péritonite suraiguë consécutive elle-même à une entérite très-aiguë.

Le suc possède aussi des propriétés vermifuges que les indigènes utilisent, paraît-il, et qui, comme l’action drastique, sont dues à une substance, probablement oléo-résineuse, que l’ébullition semble altérer, puisqu’alors les effets irritants disparaissent et qu’il ne reste plus que l’action eupeptique précédemment indiquée.

Toutefois les propriétés vermifuges et purgatives n’ont pas été mises à contribution en Europe ; quant à l’action eupeptique, il est beaucoup plus simple de la chercher dans le ferment digestif que renferme le lait de papayer, dans la papaïne, dont l’effet est plus sûr et plus facile à doser, que dans le suc lui-même. Aussi est-ce la papaïne seule qu’on emploie en médecine, dans le traitement de la dyspepsie et des maladies chroniques des voies digestives, aux lieu et place de la pepsine animale, qui détermine une digestion artificielle moins complète, et qui, en raison des difficultés de sa préparation, est souvent de mauvaise qualité et infidèle dans son action.

La papaïne s’administre sous forme de sirop, dont chaque cuillerée à bouche renferme 10 centigrammes de substance active (2 cuillerées par jour) ; de cachets en contenant 5 centigrammes chacun (2 à 4 cachets) ; de

[Sdpplésient] paraldéhyde. — chimie. 411

dragées dosées à 2 centigrammes et demi (4 à 8 par jour). D’une façon générale, il est bon de ne pas donner un liquide alcoolique pour véhicule à la papaïne, qui est insoluble dans l’alcool.

Bouchut a proposé de faire des injections interstitielles avec une seringue chargée d’une solution de papaïne dans les tumeurs solides, afin d’y déterminer une sorte de digestion qui en amenât la disparition. Dans trois cas de cancer du sein, Péan a obtenu, par ce procédé, le ramollissement et la digestion de tumeurs dures, et le liquide retiré par aspiration d’un de ces cancers a paru être une véritable peptone; mais l’injection a toujours provoqué de violentes douleurs et un formidable accès de fièvre.

Wcutz (a.) et Bocchüt, S. le ferm. digest. du P. (C. R. Ac. Sc., sept. 1879). — Bull, de la Soc. de thérap., 10 mars 1880. — Bouchüi, S. Tact, digest. du suc de P. et de la P. sur les tissus sains ou pathol. de l’être vivant (C. R. Ac. Sc., 15 mars 1880). — Wurtz, S. la P. (C. B.

Ac. Sc., 28 juin 1880, 15 nov. 1880 - Aesoc. franç. pour l'avanc. des Sc., août 1880. —

IUbuteaü, Traité- de thérap., Paris, 1884, p. 478.

Ch. D’Ivors.

PARAIiDÉHYDE. — Modification polymérique de l’aldéhyde ordinaire, dont 3 molécules se condensent pour lui donner naissance, la paraldéhyde a été découverte en 1829 par Weidenbuch, et étudiée au point de vue chimique par Kékulé et Zincke. Mais c’est seulement en 1882 qu’elle a été introduite dans le domaine de la physiologie expérimentale et de la thérapeutique, sous les auspices de Cervelle, qui, dès le principe,- en reconnut les principales propi’iétés : le sommeil ordinairement calme qu’elle provoque; l’intégrité qu’elle laisse, contrairement au chloral, aux fonctions du cœur et du poumon ; l’antagonisme qu’elle manifeste avec la strychnine.

Ces résultats ont été confirmés et complétés par un 'grand nombre de médecins étrangers et français, Albertoni, Peretti, Gugl, John Brown, Langreuter, Berger, Masius, Dujardin-Beaumetz, Desnos, Coudray, Nercam, etc., qui tous ont fait de la paraldéhyde un agent hypnotique puissant, présentant sur l’opium et le chloral cei'tains avantages et quelques infériorités, utilisable en somme dans divers états morbides, fébriles ou non, où il y a intérêt à calmer rapidement l’insomnie et l’agitation.

CuimE. — La formule de d’aldéhyde ordinaire étant : C‘H‘0^, celle de la paraldéhyde doit être : C‘^H‘®0®. Un grand nombre de substances donnent naissance au second de ces corps aux dépens du premier, et la transformation s’accompagne d’un dégagement de chaleur : gaz phosgène (acide chloro-carbonique), acide chlorhydrique, chlorure de zinc, acide sulfureux, acide sulfurique. Il est difficile d’obtenir ainsi la paraldéhyde pure par distillation, parce qu’une partie du nouveau corps repasse à l’état d’aldéhyde pendant l’opération : la méthode par congélation est préférable, et en hiver on peut l’avoir à l’état sensiblement pur en comprimant fortement, à une basse température, les cristaux de paraldéhyde formés par l’action du gaz chlorhydrique sur l’aldéhyde (Wurtz). D’autre part, en raison de sa récente introduction en thérapeutique, elle n’est

PARALDÉHYDE. — • effets phïsiologiqdes. [SupplémehtJ pas encore obtenue industriellement, ce qui maintient son prix assez élevé : Yvon estime que, si son usage se généralise, on pourra l’obtenir à meilleur marché en opérant directement sur l’alcool et non sur l’aldéhyde.

Le commerce fournit actuellement deux sortes de paraldéhyde, toutes deux fluides à la température ordinaire : mais l’une, la paraldéhyde pure, cristallisahle (Yvon), préférable pour l’usage thérapeutique, se prend en cristaux à-l-10“,5; l’autre ne se solidifie qu’à 0“ ou même au-dessous, quand on la plonge dans un mélange réfrigérant. Le liquide se prend immédiatement en cristaux quand on y jette un cristal de paraldéhyde, et celui-ci flotte dans le liquide : ce qui prouve que ce corps a une densité plus faible à l’état solide qu’à l’état liquide, et possède, comme l’eau, un maximum de densité. A-t-15“, le poids spécifique est de 0,998.

La paraldéhyde aune odeur aromatique assez agréable; une saveurâcre et piquante; elle est soluhle dans l’eau, moins à chaud qu’à froid. Elle bout à 125“. Elle est inflammable et brûle avec une flamme pâle. Distillée avec une petite quantité d’acide sulfurique, elle se convertit complètement en aldéhyde (Weidenbuch) : la même transformation se produit en présence du gaz chlorhydrique, du chlorure de zinc, du gaz phosgène (Kekulé et Zincke) .

Effets physiologiques. — Après Cervello etAlbertoni, qui les premiers étudièrent l’action de la paraldéhyde sur les animaux, Dujardin-Beaumetz et Coudray ont institué une série d’expériences tendant au même but, et desquelles il résulte que cette action s’exerce principalement sur les centres nerveux, en déterminant surtout des effets hypnotiques : elles ont été faites sur des grenouilles, des cobayes, des lapins et des chiens.

Chez la grenouille, l’injection d’un gramme de substance active par kilogramme du poids de l’animal provoque un sommeil calme et profond, n’allant pas jusqu’au coma, et facile à suspendre par une excitation extérieure; avec 2 grammes 80 par kilogramme survient au bout de dix minutes une torpeur qui s’accentue rapidement et aboutit en vingt minutes à un coma complet, lequel ne dure pas plus de trois heures et s’accompagne d’une abolition complète des réflexes ; à 4 grammes 40, l’animal a présenté des phénomènes hypnotiques, une diminution, puis l’abolition des mouvements volontaires et réflexes, et une anesthésie complète; cet état comateux a duré plus de vingt heures ; à 6 grammes et 6 grammes 50 par kilogramme, la mort survient constamment, par arrêt de la respiration.

Chez le cobaye, une injection de 60 centigrammes par kilogramme détermine au bout d’une demi-heure une diminution peu marquée des mouvements, et un sommeil non comateux d’où l’animal est facilement tiré; à 1 gramme 25, les phénomènes sont plus intenses; à 2 grammes, le sommeil est profond, comateux, les mouvements volontaires et réflexes sont totalement abolis, et la paralysie est surtout manifeste dans la partie où l’injection a été faite, ce qui montre que la paraldéhyde a une action locale très-prononcée ; cet état de torpeur a duré huit à dix heures.

[Supplément] PARALDÉHYDE. — action théeapbutiqüe. 413

De ces expériences, et des résultats expérimentaux analogues obtenus chez le lapin et le chien, on peut conclure avec Goudray que la substance grise des hémisphères cérébraux est la première atteinte par la paraldéhyde, et même la seule atteinte par les doses physiologiques (sommeil, diminution rapide des mouvements volontaires), et que le pouvoir excitomoteur de la moelle épinière n’est influencé que par les doses toxiques, lesquelles font disparaître à la fois les mouvements volontaires et réflexes; le système nerveux végétatif est aussi atteint, comme l’indique la contraction pupillaire, qui dépend manifestement d’une dépression produite dans la sphère du grand sympathique. Quant à la sensibilité générale, elle n’est modifiée que par les fortes doses, qui seules peuvent faire apparaître l’anesthésie.

La caractéristique de l’action physiologique de la paraldéhyde consiste donc dans l’hypnose et l’hypocinésie. Ce dernier effet explique l’antagonisme de cette substance avec la strychnine (Cervelle, Dujardin-Beaumetz, Goudray) : les animaux soumis successivement à l’influence de la strychnine et de la paraldéhyde ne présentent pas les phénomènes habituels du strychnisme ; chez eux les convulsions ne sont pas spontanées, n’apparaissent pas.au repos, ne se montrent qu’à la suite d’excitations vives et prolongées ; de plus, la mort ne survient pas chez l’animal strychnisé, s’il a reçu à temps une dose suffisante de paraldéhyde. Gelle-ci est lion-seulement l’antagoniste, mais l’antidote de la strychnine.

Les autres manifestations de l’action de la paraldéhyde sont moins importantes. Il est cependant utile de savoir : qu’elle ne produit un abaissement marqué du nombre des battements cardiaques et du niveau de la pression artérielle que lorsqu’elle est donnée à doses massives ; que ces doses seules influent sur la respiration, en modifiant lerhythmeet diminuant le nombre de l’amplitude des mouvements respiratoires; que la température subit un abaissement peu marqué avec les faibles doses, d’autant plus accusé que celles-ci sont plus élevées; que, contrairement à ce qu’ont avancé Quinquaud et Hénocque, Goudray n’a pas vu, d’une part, la méthémoglobine apparaître dans le sang à la suite de l’action de la paraldéhyde, ni, d’qiutre part, celle-ci empêcher la transformation de l’hémoglobine en méthémoglobine qui a normalement lieu sous l’influence du nitrite de sodium; que la sécrétion urinaire, notablement augmentée d’après J. Brown, est considérée comme diminuée par la plupart des expérimentateurs, tandis qu’il y a hypercrinie salivaire manifeste; enfin que la paraldéhyde paraît s’éliminer en nature et en totalité par les voies respiratoires, ce qui explique l’odeur spéciale de l’haleine à la suite de l’absorption de cette substance.

Action thérapeotiqüe. — Employée chez l’homme malade à dose thérapeutique (2 à 4 grammes), la paraldéhyde a déterminé les mêmes effets que nous avons vus produits chez les animaux par les doses physiologiques, avec quelques différences légères.

Ainsi Desnos, qui a récemment fait connaître un relevé de 35 observations, prises avec le plus grand soin, n’a jamais constaté la salivation

414 PARALDÉHYDE. — action thérapeutiqde. [Supplémest]

signalée chez les animaux. Les voies digestives supportent ordinairement bien le médicament : quelques malades se plaignent de la mauvaise saveur que provoque son élimination par les voies aériennes; parfois l’estomac manifeste une certaine irritation par des crampes et des vomissements ; ces phénomènes sont exceptionnels.

Presque toujours on voit survenir rapidement un sommeil calme, sans agitation antécédente ou concomitante, sans ivresse, délire ni cauchemars, durant de deux à six heures, laissant parfois au réveil une céphalalgie passagère, suivi au contraire le plus souvent d’une agréable sensation de bien-être. C’est chez les aliénés que Cervelle employa la paraldéhyde pour la première fois, en qualité d’hypnotique et de sédatif rapide : sur 90 cas d’aliénation de formes très-diverses, 7 fois seulement les effets furent nuis ; les malades les plus rebelles furent ceux qui étaient atteints de mélancolie avec agitation et de paralysie générale; partout ailleurs on observa un sommeil tranquille qui, à la dose de 2 grammes, dura 5 à 7 heures, Morselli, Peretti, Gugl, Langreuter, l’ont essayée avec succès dans les mêmes circonstances. En France, Kéraval et Nercam la recommandent dans diverses formes d’aliénation mentale, particulièrement dans les cas où l’insomnie et l’agitation sont très-marquées, où il est nécessaire d’avoir un effet rapide, où les autres hypnotiques sont impuissants ou mal supportés.

Chez les sujets sains d’esprit, Desnos a montré que c’est un hypnotique puissant, qui mérite d’occuper en thérapeutique une place importante entre l’opium et le chloral ; moins anesthésique que ce dernier, il a sur lui l’avantage de ne pas porter atteinte aux fonctions du cœur, à moins que les doses ne soient exagérées, et par conséquent de pouvoir être employé sans crainte chez les malades qui présentent une lésion cardiaque ou une débilité profonde. Il a surtout mis en lumière ce fait que la paraldéhyde peut être employée avec avantage dans les maladies fébriles sans que la fièvre en soit fâcheusement modifiée : ce n’est pas un antithermique, mais la fièvre n’en contre-indique pas l’emploi. Administrée dans la bronchite simple, la tuberculose pulmonaire, la gastrite, l’ictère, le rhumatisme, la fièvre typhoïde, elle a presque toujours provoqué un sommeil bienfaisant, sans symptômes toxiques. L’inertie dont elle a fait preuve dans quelques cas tenait soit à des conditions individuelles insaisissables, soit à la nature de la maladie : car c’est dans les états morbides où l’insomnie est pour ainsi dire essentielle qu’elle a son maximum d’action.

Contre l’élément douleur, au contraire, elle est inférieure au chloral et à l’opium : cependant, avec des doses élevées (6, 8 et 10 grammes), Mortelli et Fédérici ont eu de beaux résultats dans plusieurs névralgies; Desnos a même réussi, avec 4 grammes seulement, à triompher d’une névralgie occipitale. 11 n’en reste pas moins que, d’une manière générale, c’est un analgésique d’une puissance très-limitée.

Quant aux propriétés hypocinétiques de la paraldéhyde, elles ont été récemment mises à l’épreuve, en Italie, sur un homme atteint de tétanos

[Soppiément] paraldéhyde, - MODES d’admimistration et doses. 41 à

qui guérit par l’emploi de cette substance, commencé alors que de fortesdoses de chloral avaient échoué. Il n’est pas douteux que, le cas échéant, elles puissent être utilisées contre l’empoisonnement par la noix vomique ou la strychnine, étant donné l’antagonisme des deux substances que nous avons signalé chez les animaux : le succès dépendrait naturellement de la promptitude apportée à l’administration de l’antidote. Kéraval et Nercam affirment que la paraldéhyde a une action marquée dans les névroses convulsives, en particulier dans l’épilepsie et l’hystérie : ils reconnaissent toutefois que certains sujets se montrent absolument réfractaires.

Nous ne ferons pas une plus longue énumération des affections dans lesquelles la paraldéhyde pourrait être essayée, ce serait entrer dans le domaine des hypothèses. Actuellement la question se résume ainsi : la thérapeutique possède dans la paraldéhyde un hypnotique précieux par la rapidité, la certitude et l’innocuité de son action, mais auquel l’économie s’accoutume trop facilement; c’est un anesthésique médiocre; c’est un sédatif du mouvement dont les indications, encore basées sur un trop petit nombre d’observations, restent provisoirement limitées au tétanos et au strychnisme.

N’oublions pas, pour finir, le parti qu’on peut, à l’exemple de C. Paul, tirer de son emploi dans la morphiomanie, sous la réserve des difficultés que peut créer l’attachement des morphiomanes à leur funeste habitude (Desnos) .

Modes d’admeustration et Doses. — L’estomac, le rectum, le tissu souscutané, ont déjà servi de voies d’introduction à la paraldéhyde entre les mains des expérimentateurs.

La voie stomacale doit certainement être préférée dans la majorité des cas, à moins d’indications contraires. Les médecins étrangers, les Italiens surtout, ne craignent pas d’administrer de 4 à 8 et 9 grammes par jour (Cervelle, Mortelli, Albertoni, etc.) ; en France, on n’a pas dépassé 4 grammes. Dujardin-Beaumetz donne 2 grammes seulement, afin d’éviter ou d’atténuer la période d’excitation qui parfois précède le sommeiL et qui est plus longue et plus bruyante à 3 grammes et au delà; Desnos,, qui n’a jamais donné plus de 4 grammes, fait observer avec raison que, lorsqu’on se sert de la paraldéhyde comme hypnotique, et que les doses faibles ou moyennes ont échoué, il y a peu de chances d'obtenir le sommeil avec des quantités plus élevées du médicament. Cependant, quand celui-ci est employé à titre d’analgésique, contre les névralgies, il y a intérêt à en élever les doses jusqu’à celles qu’emploient les médecins italiens, et qui n’ont du reste jamais produit d’accidents. Enfin il est sage de tenir compte de l’état de la constitution du sujet et de se souvenir que, l’accoutumance se produisant facilement, les doses doivent être assez faibles au début pour pouvoir être progressivement élevées.

Le mode d’administration qui a semblé à Desnos le plus propre à satisfaire le goût du malade et à éviter la révolte de l’estomac consiste à additionner d’une notable proportion de sirop de groseille le julep gom-

416 PAULLINIA oü GüARANA. — hist. katdrelle. anal. chim. [SoppLÉaENT] meux dans lequel est dissoute la paraldéhyde : il est bon d’être prévenu que celle-ci agit sur la matière colorante du sirop de façon à la faire passer au jaune d’ambre.

Si l’injection stomacale n’est pas possible en raison de l’effet d’irritation de l’estomac, ou n’a pas donné de résultats satisfaisants, ou encore est devenue impuissante par suite de l’accoutumance, on aura recours à la voie rectale, au moyen du lavement suivant :

Paraldéhyde. . . 2 grammes

Jaune d’œuf . n“ 1

Eau de guimauve . 120 grammes

Enfin les injections hypodermiques, douloureuses, d’un emploi difficile, seront réservées aux cas exceptionnels où l’accès des voies précédentes est fermé pour une cause quelconque. Le maximum de solubilité «st utilisé dans la formule suivante :

Paraldéhyde . 5 grammes

Eau de laurier cerise . 5 —

Eau distillée . 15 —

Chaque gramme de cette solution contient 20 centigrammes de substance active : on voit le nombre de piqûres qu’il faut pratiquer pour en faire pénétrer dans l’économie une quantité suffisante.

WuiiTz, Dict. de chim., t. I, p. 45, t. II, p. 768. — CEavELLo, La P. comme antagon. de la strychnine [Arch. per le Scienze med., t. Vil, p. 6); S. Tact. physioL delà P. (Arch. f. experim. Pathol, und Pharmakol., t. XVI). — Albertosi, S. l’effet hypnot. de la P. (Arch. ital. de Biol., 1885, n” 2). — Peeetti, S. l’act. physiol. de la P. (Berl. klin. Woch., le iti, 1885). — Brown (John), S. l’empl. thérap. et hypnot. de la P. [Brit. med. Journ., 19 mai 1883). — Gugl, s. la P. [Zeitschr. f. Therap., l"' août 1885). — Lasgreoter, S. la P. (Arch. f. Psych. Nervenkrank., t. XV). — Berger, S. Tact, narcot. de l’acétal et de la P. \Breslauer Zeitschr., 1883, p. 50). — Masids et Feascotte, Ann. de la Soc. méd. chir. de Liège, déc. 1885, p. 479. — Eiggi, Contrib. à l’élude de la P. (Gaz. med. Ilal.-Lomb. déc. 1885, janv. 1884). — Elot (Ch.), La P. et ses propr. thérap. (Un. méd., 15 janv. 1884). — Ddjardik-Beaometz, s. les eff. physiol. et thérap. de la P. (Biùl. gèn. de thérap., t. CVI, 1884, p. 49). — Yvo.v, S. la P. [Bull. gén. de thérap., t. CVI, 1884, p. 70). — CoiJaE.« (Louis), S. les propr. physiol. et thérap. de la P., th. de Paris, 1884, n” 200. — Nercah.AcI. hypnot. et sédat. de la P. d. l’alién. ment., th. de Paris, 1884, n” 363. — Desnos, S. la P. {Bull, de VAcad. de méd., 17 févr. 1885; Bull. gén. de thérap., 30 juillet 1885).

Ch. D’Ivors.

PAUL,L,miA ou GUARAIVA. — Sous le nom de Guarana, on connaît au Brésil une sorte de pâte que préparent les Guaranis de l’Uruguay et du Para, et dont la partie fondamentale est constituée par les semences desséchées et pulvérisées du Paullinia sorbilis : d’où la synonymie qui s’est établie entre les termes de Guarana et de Paullinia. Les propriétés amères et astringentes que possèdent les préparations de Paullinia, la popularité dont elles ont joui à Paris dans le traitement des migraines, nous engagent à en dire quelques mots.

Hstoire naturelle, analyse chimique. — Le genre Paullinia, de la famille des Sapindacées, renferme comme principales espèces :

Le P. africana R. Br., employé au Sénégal comme hémostatique;

[Supplément J PAULLINIA ou GÜARANA. — effets phïsiol. et thérap. 4-17

Le P. asiatica L., regardé comme amer et fébrifuge;

Le P. mexicana L. , qui passe pour dépuratif :

Les P. pinnata et trilernata L., dont les semences vénéneuses sont employées par les Indiens de la Guyane pour enivrer le poisson et empoisonner les flèches ;

Le P. sorbilis Mart. , ou Guarana uva, qui sert à préparer la pâte dite de Guarana. C’est un arbuste grimpant, probablement une liane (Bâillon), qui croît sur les bords du fleuve des Amazones, et dont le fruit, mûr vers les mois d’octobre et de novembre, assez analogue à celui du cacaoyer, est une capsule trivalve, contenant des graines dressées, de la grosseur d”une petite noisette, arrondies, luisantes, brun pourpré.

Pour préparer la pâte de Guarana, les Indiens séparent les graines du ruit, les exposent au soleil jusqu’à ce que leur tégument propre se sépare par la pression du doigt, et les triturent dans un mortier de pierre chauffé de façon à avoir une poudre fine, dont ils font une pâte à l’aide d’un peu d’eau : dans cette pâte, qu’ils pétrissent longtemps, ils incorporent de la fécule de manioc et quelques semences de Paullinia entières ou légèrement concassées.

Enfin, ils en font des cônes ou des cylindres qu’ils font sécher et durcir dans les cheminées.

La masse a la couleur du chocolat ; une saveur amère et légèrement astringente ; une odeur sui generis peu sensible sur le produit sec, trèsappréciable quand on le traite par l’eau ou l’aloool ; difficile à réduire en poudre, elle se ramollit considérablement dans l'eau.

Le Guarana renferme, d’après l’analyse de Duchastel, en plus de la gomme, de l’amidon, d’une matière résineuse d’un brun rougeâtre, d’une huile grasse colorée en vert par la chlorophylle, deux principes qui le rapprochent du café vert : un tannin qui colore en vert les sels de fer; une substance cristallisable que Martins désigne sous le nom de Guaranine et dont les propriétés chimiques sont celles de la caféine.

Effets physiologiques et thérapeutiques. — En qualité de substance amère et astringente, le Paullinia se place à côté de la gentiane et de la ratanhia : comme elles, il stimule les fonctions de l’estomac, favorise les digestions, diminue les flux intestinaux et autres en s’opposant à l’hypercrinie glandulaire, et en excitant la contraction des fibres musculaires avec lesquelles il est en contact ; par suite, il relève l’appétit et les forces. On comprend dès lors les avantages que les indigènes retirent de son emploi dans les diarrhées et dysenteries, ainsi que dans la débilité générale fréquente pendant la convalescence des maladies aiguës, et dans le cours des affections adynamiques et cachectiques. En France, Gavarelle a constaté que cette substance était utile dans la dyspepsie atonique, et dans les flux où les astringents sont indiqués, tels que diarrhées, blennorrhagies, leucorrhées, hémorrhagies, etc. Trousseau et Pidoux ont constaté son efficacité dans la dysenterie aiguë et subaiguë. En somme, le Paullinia agit ici par le tannin qu’il renferme, en même temps que son amertume lui

418 PELLETIÉRINE. [SupplémehtI

donne une certaine supériorité sur les astringents simples et permet de l’utiliser dans tous les cas de débilité du tube digestif.

Une autre action, qui a été certainement vantée outre mesure, mais qui n’est pourtant pas totalement dépourvue d’intérêt, est celle que le Paullinia exerce sur la migraine, grâce à la guaranine qu’il renferme, et qui s’identifie avec la caféine au point de vue physiologique comme au point de vue chimique. Toutefois de sérieuses réserves doivent être faites au sujet de cette action. D’abord, suivant sa forme asthénique ou irritative, Thémicrânie réclame des traitements différents ; c’est dans la seconde forme seulement que peut réussir le Paullinia. En second lieu, ce n’est pas un agent curatif, mais un simple palliatif, dont l’efficacité s’affaiblit et dont les malades se dégoûtent à mesure qu’ils . en font usage depuis plus longtemps : l’accès est abrégé au début du traitement; plus tard, au contraire, il est peut-être moins douloureux, mais sa durée est plus longue, de sorte qu’il est impossible de reconnaître au médicament une efficacité antimigi-aineuse spéciale.

Modes d’administration et Doses. — Le Paullinia s’administre en poudre, extrait hydro-alcoolique ou sirop.

La poudre se donne dans la diarrhée et la dysenterie à la dose de 1 à 4 grammes par jour.

Contre la migraine, on a conseillé la méthode suivante. Lorsque les accès sont fréquents, et dans le but d’en diminuer le nombre, prendre chaque matin, une demi-heure avant le premier repas, une pilule de 10 centigrammes d’extrait de Paullinia. De plus, prendre au début ou dans le cours de l’accès, si l’on est surpris par lui, 50 centigrammes de poudre de Paullinia délayée dans l’eau sucrée ; si le mal n’est pas atténué au bout d’un quart d’heure, nouvelle dose de poids égal.

Troussead et Pidodx, Tr. de thérap., 1875, t. I, p. 176. — Gdbier, Comment, thérap. du Codex, p. 171. — Gosset-Desi.oscuamps, Et. expér. s. -les eff. physiol. du Guarana, tîi. de Paris, 1885, n« 346.

Ch. D’Ivoes.

PELIaETIÉRINE. — L’écorce de la racine de grenadier jouit, comme tænifuge, d'une réputation aussi antique que méritée (Voy. t. Xlll, p. 428). Mais son principe actif était resté ignoré, lorsqu’on 1878 Tanret annonça qu’il l’avait isolé sous forme d’un alcaloïde auquel il donna le nom de pelletiévine, en souvenir du chimiste auquel nous devons la decouverte de la quinine et autres alcaloïdes végétaux.

Poursuivant ses recherches, Tanret trouva dans la même écorce trois autres substances de la même espèce chimique, de sorte que l’on connaît aujourd’hui quatre alcaloïdes extraits du grenadier, dont trois liquides et un cristallisé. Après les avoir provisoirement désignés par les quatre premières lettres de l’alphabet grec, il leur assigna les noms plus scientifiques, et actuellement adoptés, de pelletiévine, isopelleliérine, pseudo-pelleliérine, méthylpelleliérine. Remarquons tout de suite que les

[Sdpi'léuekt] PELLETIÉRINE. — chimie, effets physiologiques. 419

deux premières substances seules agissent sur le tænia, et à peu près au même degré, tandis que les deux autres restent sans action sur lui.

Chimie. — La pelletiérine (C’®H‘^AzO-) est un alcaloïde liquide, incolore au moment où il vient d’être obtenu, mais se colorant et se résinifiant très-rapidement à l’air en absorbant l’oxygène ; soluble à froid dans vingt fois son poids d’eau, soluble en toutes proportions dans l’acool, l’étber •et le chloroforme ; bouillant à 195°, et en se décomposant partiellement; lévogyre, mais perdant son pouvoir rotatoire quand sa température est portée à 100'’. Sa densité est de OjâSS.

Visopellctiérine, liquide comme la précédente, a la même formule, la même solubilité, le même point d’ébullition, la même densité qu’elle, •mais elle est sans action sur la lumière polarisée.

La mélhylpelletiérine (C‘®H”AzO®) est également liquide. Elle est dextrogyre, très-soluble dans l’alcool, l’éther et le chloroforme, soluble dans 25 fois son poids d’eau à 12“. Elle bout à 215".

Ldipseudo-pelletiérine (C’“H‘“AzO®) seule est cristallsée; elle fond à 46“ et bout à 246".

Pour isoler ces alcaloïdes, on humecte avec un lait de chaux l’écorce de racine de grenadier grossièrement pulvérisée, on place la masse dans une allonge, on la lessive avec de l’eau distillée, et on agite vivement avec le chloroforme le liquide recueilli; après avoir laissé déposer, ■on sépare le chloroforme qui a dissous les alcaloïdes mis en liberté par la chaux; à la solution chloroformique, préalablement agitée avec l’eau distillée, on ajoute peu à peu de l’acide sulfurique dilué au 1/10, de sorte que les alcaloïdes passent dans la liqueur aqueuse sous forme de sulfates : l’addition de bicarbonate de soude met en liberté la méthylpelletiérine et la pseudo pelletiérine, qui, par agitation, passent de nouveau dans le cbloroforme.

En remplaçant celui-ci par une nouvelle quantité du même liquide, ajoutant de la soude caustique, et agitant vivement, l’alcali met en liberté la pelletiérine et l’isopelletiérine, c’est-à-dire les deux alcaloïdes tænifuges, qui restent dissous dans le chloroforme : en séparant celui-ci, agitant avec l’eau distillée, et ajoutant peu à peu de l’acide sulfurique étendu, on a les sulfates de ces alcaloïdes en solution dans l’eau ; cette solution, évaporée sous une cloche en présence de l’acide sulfurique concentré, donne les deux sels à l’état cristallin.

Toutefois, pour des raisons que nous signalerons à propos de l’effet thérapeutique, ce n’est pas sous forme de sulfates que les deux alcaloïdes tænifuges sont employés. Pour l’usage médical, on fait dissoudre dans Teau distillée ce double sulfate, et on ajoute, par gramme de sel, 3 grammes de tannin en solution ; on neutralise le mélange par l’ammoniaque, on lave le précipité sur un filtre, et on fait sécher à l’étuve à une température de 25". Ce mélange de deux sulfates dans une solution de tannin constitue ce qu’on appelle assez improprement le tannate de pelletiérine.

Effets physiologiques. — Dujardin-Beaumetz et de Rochemure, qui

420 ^ PELLETIÉRINE. — action thérapedtiqde. [SdpplémentJ

ont fait d’intéressantes expériences à ce sujet, ont reconnu que les alcaloïdes du grenadier déterminent chez les animaux des phénomènes toxiques de même nature, dont l’intensité seule diffère.

Une sangsue, plongée dans une solution de pelletiérine à 2/1000, perd en deux minutes la propriété de contracter ses ventouses et par conséquent de s’attacher; en un quart d’heure, tous ses mouvements sont anéantis, l’animal ne peut être rapjgdé à la vie. Dans une solution d’isopelletiérine, il faut 5 minutes pour que survienne le premier phénomène, 20 minutes pour le second ; .la sangsue peut être rappelée à la vie. Avec la pseudo-pelletiérine, elle ne perd ses monvements qu’au bout de 20 minutes d’immersion ; avec .la. méthylpelletiérine, la contraction des ventouses est abolie en 9 minutes.

La grenouille n’est pas tuée par une demi-goutte de solution au 1/10 de- pèlletiérine, mais présente pendant trois heures une paralysie générale. De plus fortes doses, une et deux gouttes, amènent sûrement la mort : les symptômes d’intoxication consistent d’abord en phénomènes d’excitation, convulsions et contractures, puis dans l’abolition de la motricité, la résolution complète; la mort survient en une à six heures, suivant les doses, avec arrêt du cœur en diastole.

Le lapin est tué en quelques minutes par une dose de 1 5 à 20 centigrammes : il y a une paralysie progressive, qui frappe d'abord les membres, puis le cou, le thorax, le cœur; les mouvements réflexes survivent peu de temps aux mouvements volontaires ; les mouvements respiratoires et les battements cardiaques, d’abord tumultueux et précipités, vont en s’affaiblissant et finissent par s’arrêter.

En résumé, de ses nombreuses expériences sur les animaux, Dujardin- Beaumetz conclut que les alcalis du grenadier doivent être rangés parmi les poisons curarisants : ils déterminent la paralysie des nerfs moteurs, en conservant intacte la contractilité musculaire, et sans atteindre la sensibilité ; c’est dans leurs plaques terminales, intra-musculaires, que les nerfs moteurs paraissent frappés tout d’abord. Toutes les expériences physiologiques qu’on fait avec le curare pouri’aient être reproduites avec les sels de pelletiérine.

Action thérapeutique. — Lorsque le sel mixte connu sous le nom de tannate de pelletiérine est administré à dose thérapeutique chez l’homme porteur d’un tænia, l’issue de l’helminthe avec la tête a lieu dans la majorité des cas ; c’est ce qui ressort des statistiques de Laboulbène, Dujardin-Beaumelz, Bérenger-Féraud, etc. ; c’est ce qu’ont pu constater tous les praticiens qui ont eu recours à cet agent.

Après l’ingestion de 50 centigrammes à 1 gramme de cette préparation, l’homme éprouve quelques vertiges et des troubles oculaires (brouillard devant les yeux, diplopie) qui sont passagers et qui sont liés à une congestion des vaisseaux du fond de l’œil, congestion généralisée à tout l’encéphale et constatable à l’ophthalmoscope. Or ces phénomènes désagréables sont plus prononcés lorsqu’on emploie le sulfate pur de pelletiérine et d’isopelletiérine que lorsqu’on additionne ce sel de tannin; le

[Sdpplément] PELLETIÉRINE. — modes d’administration et doses. 4:2 1 tannate provoque aussi moins souvent que le sulfate des nausées et des vomissements. D’un autre côté, le premier, étant moins soluble et par conséquent moins absorbable, séjourne plus longtemps dans l’intestin, et par suite exerce sur le tænia une action plus prolongée que le second, qui, se dissolvant vite dans les liquides intestinaux, passe rapidement dans le torrent circulatoire et détermine les symptômes accessoires avant d’agir sur le parasite. Enfin la [Kirésie momentanée que la pelletiérine apporte à la contraction de l’intestin est plus prononcée avec le sulfate, et il est moins facile avec lui d’obtenir les selles qu’il est indispensable de provoquer. Toutes ces considérations expliquent la supériorité du tannate sur le sulfate.

La pelletiérine doit agir sur le tænia comme sur la sangsue, en le privant pendant quelque temps de ses moyens d’attache, grâce à l’impossibilité où elle le met de contracter ses ventouses. Mais cette intoxication n’est que passagère ; si on abandonnait l’helminthe à lui-même dans l’intestin, il sortirait au bout de quelques heures de sa torpeur et la tête se fixerait aux parois de l’intestin aussi solidement qu’auparavant. De là la nécessité d'administrer en temps opportun, c’est-à-dire au bout de trois quarts d’heure ou une heure au plus, un purgatif assez puissant pour provoquer des contractions péristaltiques de l’intestin qui suffisent à l’expulsion du ver. Celui-ci sort, moyennant ces précautions, quatre heures en moyenne après l’ingestion du tænifuge.

Il peut se faire qu’une longueur plus ou moins grande du tænia soit rendue par le rectum, mais que la tête reste adhérente au tube intestinal : c’est ce qui arrive, par exemple, quand le purgatif a été pris trop tard, parce qu’alors l’extrémité céphalique a été séparée du reste du corps, mais a pu s’attacher de nouveau à l’intestin. Dans ce cas il faut attendre deux à trois mois avant de recourir à un nouvel emploi du tænifuge, sous peine d’un nouvel échec ; cette observation s’applique du reste à tous les agents du même ordre.

Jusqu’à présent cette action tænifuge de la pelletiérine est la seule qui ait été utilisée en thérapeutique. En raison des analogies physiologiques que cette substance présente avec le curare, Dujardin-Beaumetz a émis l’opinion qu’elle trouverait, comme celui-ci, quelques applications dans les maladies convulsives, comme le tétanos et la rage : il faut avouer que les résultats obtenus avec le curare dans le traitement de ces affections ne sont pas jusqu’ici de nature à engager l’expérimentation d’un agent similaire.

Modes d’administration et doses. — La dose de tannate de pelletiérine à employer chez l’adulte est, en moyenne, de 1 gramme à 1 gr. 50.

Le mode d’emploi est le suivant. La veille de l’administration, le malade doit prendre un grand lavement simple, et se nourrir exclusivement de laitage au repas du soir. Le matin, à Jeun, il ingère la dose de tannate prescrite, suspendue dans 50 fois son poids d’eau, et additionnée d’une quantité d’acide tartrique suffisante pour que la dissolution soit complète. Une heure après, il doit prendre de l’huile de ricin, de l’eau-de-vie