Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques

PESSAIRE. — On a désigné sous le nom de. Pessaires des appareils destinés à remédier à certaines affections des organes génitaux de la femme, et qui doivent être introduits dans le vagin. Ils comprennent deux ordres de moyens assez différents pour qu'il soit utile d'en donner une description séparée. Dans une première catégorie nous rangerons les pessaires proprement dits : ce sont des instruments dont l'action est toute mécanique. La seconde catégorie comprend les pessaires dits médicamenteux, qui, à l'action mécanique des autres pessaires, ajoutent l'action thérapeutique des substances dont ils sont formés.

1. Pessaires proprement dits. — Définition. — Ce sont des appareils ou des instruments que l'on introduit dans le vagin, ou même dans l'utérus, pour soutenir ce dernier organe ou le maintenir dans une direction convenable.

Ces instruments, connus dès l'antiquité, n'ont guère été employés d'une façon méthodique que depuis le commencement de notre siècle.

Leur composition a souvent varié. Il y a quelques années, on les fabriquait presque exclusivement avec un tissu rempli de laine, enduit extérieurement de plusieurs couches de gomme élastique. On a employé depuis le bois, l'os, l'ivoire et divers métaux. De nos jours, les principales substances usitées sont l'étain, l'aluminium et le caoutchouc souple ou dnrci.

La forme des pessaires a aussi considérablement varié. Ces instruments étant destinés à remédier à des lésions diverses, rétroversion, antéversion, rétrollexion, antéflexion, prolapsus des parois vaginales, abaissement utérin ; on s'est efforcé d'approprier leur forme à chacune de ces destinations différentes avec l'espoir d'arriver à ce que, s'ils ne guériss ;at pas, ils puissent au moins être supportés sans causer ni gène ni douleur; ce que du reste on n'est ([ue très-rarement parvenu à obtenir.

2 PESSAIPiE. p. PROPREMEINT DITS.

Les pessaires employés actuellement peuvent être ramenés à quatre types principaux. Les uns présentent une masse plus ou moins considérable destinée à être placée dans le vagin, afin de soutenir l'utérus abaissé ; nous les désignerons sous le nom de pessaires-soutiens. D'autres ont pour but de distendre les parois du vagin et de former une sorte de tente membraneuse au centre de laquelle l'utérus se trouve placé ; il convient de les décrire sous le nom pessaires-dilatateurs. Une troisième variété agit à la façon d'un levier en faisant basculer et maintenant l'oi'gane dans une direction déterminée, d'où le nom de pessaires-leviers qui leur a été donné. Ces trois premières sortes de pessaires sont introduites seulement dans le vagin et n'agissent qu'extérieurement sur la matrice. Ceux de la quatrième variété sont introduits jusque dans l'intérieur même de la cavité utérine : c'est pourquoi on les désigne sons le nom de pessaires intra-utérins.

A. Pessaires-soutiens. — Ils sont formés d'une masse plus ou moins volumineuse et de forme variable, sur laquelle vient reposer le col de l'utérus. Ils sont percés vers leur centre d'un orifice destiné à recevoir le col et à laisser écouler les sécrétions provenant de l'intérieur de la cavité utérine. Ils sont, en général, composés d'un tissu de soie rempli de laine et enduit de gomme élastique ; assez souvent aussi ils sont construits en caoutchouc vulcanisé formant une masse pleine, ou au contraire présentant des parois minces et élastiques que l'on peut distendre en y insufflant de l'air.

Les premiers de ces instruments ont l'inconvénient de prendre une odeur fétide et de s'incruster de sels calcaires, lorsqu'ils sont abandonnés pendant un certain temps au contact des sécrétions vaginales ; aussi ne tardent-ils pas à être un objet de dégoût pour les malheureuses condamnées à en faire usage.

Il existe deux variétés principales de pessaires-soutiens. Les uns sont contenus en entier dans le vagin; les autres sont munis d'une tige qui lait saillie en dehors de la vulve et qui vient prendre un point d'appui sur une ceinture passant au devant du pubis dont les extrémités sont attachées sur une autre ceinture entourant le tronc de la femme.

Dans la première catégorie sont compris ; le pessaire en bondon ou de Velpeau, dont la forme est cylindrique (fig. 1) ; le pessaire élytroïde de Jules Cloquet (fig. 2), cylindrique comme le précédent, mais courbé légèrement suivant son axe ; les pessaires en gimblette, circulaire, elliptiques ou en 8 de chiffre (fig. 5, 4, 5) ; le pessaire en entonnoir (fig. 6), qui est très-rehaussé en avant; le pessaire en raquette ou de Hervez de Chegoin (fig. 7), dont la forme est quadrangulaire et qui présente une courte tige destinée à faire saillie au dehors de la vulve, quand l'instrument est en place. Ces deux derniers appareils servent non-seulement à soutenir l'utérus, mais encore à appuyer sur sa face postérieure de façon à relever l'organe dans les cas de rétroversion.

Ces pessaires, préalablement enduits d'un corps gras, sont introduits en

FiG. 13. — A, plnque dorsale munie d'une ceinture à ressort de bandage s'atta'Jiant en avant; D ti<;e d'acier trempe eu ressort fondue au milieu, glissant de haut en lias et de bas eu haut et llxce parla vis de pression C; D, arliculatum dite à marteau, servant à inclin.'r phn ou moins la ti^e pai tant de la pelote E.

4 PESSAIRE. p. PROPREMENT DITS.

faisant coucher la femme sur le bord d'un lit dans le décubitus dorsal, les jambes soutenues par deux chaises et les cuisses placées dans une légère abduction.

Les pessaires en caoutchouc souple ou de Gariel affectent des formes diverses : sphérique (fig. 10 et 11), circulaire (fig. 8), à bords inégaux (fig. 9), etc.

Ces pessaires, lorsqu'ils sont vides d'air, sont introduits facilement dans le vagin à cause de leur petit volume. Une fois en place, ils sont distendus au moyen d'une poire de caoutchouc remplie d'air (lig. 10 et 11) ; quand le pessaire est gonflé au degré voulu, on ferme le robinet dont il est muni et l'on enlève l'iiisufflateur. Le tube de caoutchouc soudé au pessaire et qui a servi à l'insulflation est alors ramené, au devant de l'abdomen et iixé sur une ceinture. On facilite l'introduction des pessaires en caoutchouc souple en les enduisant de savon après qu'on a mouillé leur surface avec de l'eau. On doit éviter d'employer les corps gras qui détériorent rapidement le caoutchouc.

La seconde variété de pessaires-soutiens comprend ceux qui sont munis d'une tige destinée à prendre un point d'appui sur une ceinture périnéale. Parmi les principaux pessaires de cette catégorie, nous citerons le redresseur utérin de Nélaton (fig. 12), la ceinture de Becquerel (fig. 13). le pessaire à air de Bourgeauid (fig. 14), V liystérophore de Borgniet (fig. 15), le redresseur de Borjrniet pour l'antéversion (fig. 16).

Lorsque le prolapsus de l'utérus est complet et que l'utérus est saillant à la vulve, il peut être nécessaire de faire porter la ceinfure représentée fig. 17, laqaelleest munie d'une pelote que l'on insuffle au moyen de l'air et que l'on place au devant de la vulve.

Indications. — Les pessaires-soutiens peuvent être employés lorsque l'utérus est abaissé ou lorsque les parois vaginales procidentes viennent faire saillie à la vulve. Ces appareils formés d'une masse volumineuse qui remplit le vagin et prend son point d'appui sur le périnée, repoussent l'utérus en haut ou empêchent les parois vaginales de faire hernie au dehors.

On les remplace avec avantage par une éponge, ou mieux encore par un simple bourdonnet de ouate ou de charpie.

B. Pessaires dilatateurs. — Ces appareils sont formés pour la plupart de deux parties en forme d'ailes, mobiles l'une sur l'autre et qui, en s'écartant, sont susceptibles de tendre transversalement les parois du vagin de manière à diminuer la longueur de ce conduit.

Parmi les principaux pessaires dilatateurs on doit mentionner le pessaire à dilatation de Pertusio de Turin (fig. 18), Vhystérophore de Zwanck, modifié par Coxeter (fig. 19), l'e/f/iromoc/jo/i de Kilian ((ig. 20).

Ces appareils sont introduits fermés, et ils sont ouverts ensuite dans le vagin au moyen de ressorts qui leur sont annexés.

Parmi les pessaires dilatateurs, nous devons encore une mention spéciale à V anneau pessaire deMeigs, aux élastiques de Gairal (de Carignan), remis dernièrement en honneur par Dumontpallier (fig. 21),

FiJ. 18. — A, riiisliumeiit l"ci-mé, prêt à être iiitrjilait ; lî, l'instiuiiieiil ouvert.

FiG. 22. — C, ceinture; T, tige deslinée ài supporter le pessaire A; P, grillage qui est iké au devant tlu pubis et qui supporte la tige T; SS, sous -cuisses.

Fie. £o — Vu (le prolil. A corps du pessaire : B, brandie destinée à être placée dans le cul-de-sac vaginal poslérieur; C, partie qui se place dans le cul-de-sac antérieur; D, partie inférieur du pcssaire.

FiG. '20. — Vu de face. B, partie antérieure ; C, partie, postérieure ; D, trou danb lequel le col est reçu E, orifice dans lequel on peut introduire le doigt pour placer le pessaire.

6 l'IiSSAlUE. 1>. l'ROl'REMEiM' DITS.

Nous ne faisons que mentionner ces derniers instruments qui, ainsi que nous le verrons dans un instant, agissent autant comme pessairos leviers que comme dilatateurs.

Indications. — Les pessaires dilatateurs, en distendant transversalement les parois du vagin, immobilisent le col de l'utérus au centre du bassin et redressent le corps de l'organe.

Ces appareils assez compliqués peuvent rendre des services dans quelques cas, mais le plus souvent ils sont d'une utilité fort contestable; aussi leur usage tend-il à être abandonné de nos jours.

C. PEssAiiiES-LEviEiis. — On désigne sous ce nom des instruments destinés à presser sur l'utérus par l'une de leurs extrémités et à prendre de l'autre un point d'appui sur la face postérieure du pubis ou sur le périnée.

Les formes que l'on a données à ces pessaires sont très-variables. Les uns sont annulaires : pessaire deMeigs, deGairal, de Dumontpallier (fig. 21) ; les autres sont allongés : pessaire de Hewitt, de Hodge (fig. 25) ; de Smith, (fig. 24) ; quelques-uns présentent des branches surajoutées : pessaire de Gaillard Thomas (fig. 51), ou sont formés de deux parties soudées à angle : pessaire à antéversion de Graily-Hewitt (fig. 50).

Ces pessaires sont surtout employés dans la rétroversion ou dans l'antéversion.

1° Pessaires-levicrs pour la rétroversion. — Les pessaires de Meigs, de Gairal ou de Dumontpallier (fig. 21) sont formés d'un ressort de montre très-élastique, recouvert d'un tube de caoutchouc destiné à préserver le métal du contact des sécrétions vaginales.

Ces anneaux présentent des dimensions variables pour s'adapter aux dimensions du vagin.

Lorsque le périnée fait défaut, ainsi que cela s'observe assez fréquemment à la suite de déchirures de cet organe, la portion du pessaire située en avant et qui appuie contre la symphyse pubieimetend à être expulsée au dehors, et l'instrument n'est plus d'aucune utilité. Dumontpallier a remédié à cet inconvénient en faisant souder à la partie antérieure du pessaire une tige qui le soutient en avant et qui, recourbée au devant de la vulve, vient prendre un point d'appui sur une plaque métallique fixée sur vme ceinture qui entoure l'abdomen de la patiente (fig. 22).

Les pessaires qui sont encore employés pour la rétroversion sont le pessaire de Hewitt, qui a une forme ovalaire et légèrement concave, [g pessaire de Hodge, concave comme le précédent, mais dont les extrémités sont moins allongées (fig. 25), \q pessaire de Smith, qui à la forme d'un S (fig. 24).

L'introduction de ces instruments se fait de la façon suivante. Dans un premier temps (fig. 27). on introduit le pessaire dans l'axe vulvaire, en repoussant le pessaire avec le doigt assez fortement en arrière, pour éviter la symphyse pubienne. Dans un second temps (fig. 28), on fait exécuter une demi-rotation sur l'axe de l'instrument qui amène son petit diamètre tranvcrsalement et son extrémité supérieure en avant du col. Dans un troisième temps (fig. 29), l'indicateur de l'une des mains saisit

8 PESSAIRE. p. PROPREMEiM' DITS.

la portion supérieure du pcssnire et repousse l'instrument en arrière de façon à le faire passer au-dessous du col et à l'engager dans le culde-sac postérieur.

Le premier temps de l'introduction du pessaire de Meigs se fait en aplatissant l'anneau suivant un de ses diamètres à l aide du pouce et de l'index de l'une des mains (fig. 21) ; l'introduction se fait ensuite ainsi que nous venons de l'indiquer.

On peut encore se tiouvcr bien, dans la rétroversion, de recourir au pessaire de Foivlcr (fig. 25 et 26), qui est construit en caoutchouc durci et se compose d'un corps A percé d'un orifice assez large pour admettre le col de l'utérus, et qui est surmonté de deux branches, dont l'une B, la plus longue, doit être placée dans le cul-de-sac postérieur, et dont l'autre C, beaucoup moins élevée, se place dans le cul-de-sac antérieur. Un orifice E, creusé dans la branche la plus longue, est destiné à recevoir le doigt indicateur, afin de faire exécuter au pessaire les mouvements nécessaires.

Le pessaire de Fowler peut être aussi employé dans l'antéversion, il suffit pour cela de tourner en avant la branche la plus longue qui vient alors presser sur la face antérieure de l'utérus et repousse le corps de l'organe en arrière.

Pour que ces appareils soient utiles et n'incommodent pas les malades, il est important de les adapter aux dimensions des parties qui doivent les contenir. Pour connaître la dimension du pessaire qu'il convient d'employer, on peut recourir à la manœuvre suivante qui permet de se rendre un compte assez exact du volume que devra avoir l'instrument, surtout dans son diamètre antéro-postérieur, qui est le plus important à déterminer : on fait pénétrer l'indicateur de l'une des mains jusqu'au fond du cul-(!e-sac postérieur du vagin, puis on applique l'ongle de l'indicateur de l'autre main sur le doigt au-dessous de la symphyse pubienne. La distance entre ce point et l'extrémité du doigt, diminuée d'un centimètre, représentant l'épaisseur de la symphyse pubienne, indique la profondeur du vagin ; le pessaire que l'on choisit alors doit présenter un diamètre un peu moindre que la longueur ainsi obtenue.

Les pessaires que nous venons de passer en revue sont très-employés, ils rendent de véritables services, s'ils sont convenablement choisis et si leurs dimensions répondent exactement à celles de l'organe qui doit les contenir.

2" Pessaires-Ieviers pour V antéversion. — Les pessaires employés pour Pantéversion sont peu nombreux et ne sont que rarement utiles , la déviation de la matrice en avant ne donnant pas habituellement lieu à des phénomènes très-douloureux.

Le pessaire de Graily Hewitt pour l'anléversion est formé de deux anneaux soudés à angle et disposés de telle façon que l'anneau supérieur puisse embrasser le col utérin (fig. 50), et que l'anneau inférieur s'applique derrière le pubis ; l'angle de ces deux anneaux est placé dans le cuVde-sac vaginal antérieur et repousse l'utérus en arrière.

L'iniroduction de l'instrument se fait en présentant à la vulve l'cxtré-

FiG. 50.

Pcssaire do Giaily-llewitt pmir ruiili'VuiMon.

naire ; on pousse ensuite doucement sur l'anneau inférieur et l'instrument se trouve bientôt placé.

Un autre pessaire assez souvent employé en Amérique est le pessaire à anteversion de Gaillard Thomas (fig. 51). Il est formé de deux [)arties dont l'une, la principale, a la forme et les dimensions d'un pessaire de Smith, et dont l'autre, accessoire, est insinuée dans le cul-de-sac vaginal antérieur.

L'instrument est mis en place en appliquant la branche surajoutée contre la partie postérieure du pessaire. Une fois l'introduction opérée comme s'il s'agissait d'un pessaire de Smith, on i'( redresse la partie accessoire en tirant

n, , , ^ . Ij'sn'î ponctuée indiqucinl la position ne

sur un fil attaché à son extrémité, et la branche a av-nm le reilips?omenl de cette qui glisse dans un trou pratiqué sous J;^^"^^;''''- C- FII destiné à redresser b branla partie antérieure du corps du pessaire. La branche articulée vient alors se placer dans le cul-de-sac antérieur du vagin et repousse l'utérus en arrière.

Le pessaire de Fowler (de l'Ohio), dont nous avons signalé l'utilité dans la rétroversion, peut encore servir dans l'antéversion. Il suffit alors de tourner en avant la branche la plus longue qui surmonte le corps du

l'iG. 51.

l'essaire à antéveision de Gaillard Thomas.

10 PESSAIRE. 1'. l'ROPREMKNT DITS.

pessaire. Cette branche vient alors presser sur la face antérieure du corps de la matrice qu'elle repousse en arrière.

Pour obtenir de l'application de ces pessaires un effet utile, il faut avoir eu soin de redresser au préalable l'utérus avec l'hystéromètre.

D. Pessaiues LNTRA-iiTÉRiNs. — Ccs pessaires sont composés d'une lige de cinq à six centimètres de longueur et d'un diamètre de trois à quatre millimètres destinée à pénétrer dans l'utérus. Cette tige est supportée par une partie renflée sur laquelle vient reposer le museau de tanche.

Préconisés par Simpson, puis par Valleix, ils ont été presque complètement abandonnés en France, depuis la discussion qui a eu lieu à l'Académie de médecine en 1854.

Malgré cet abandon, les pessaires intra-utérins ont continué à être employés à l'étranger, et même encore aujourd'hui Graily-Hewitt, Greenhalgh, Meadowset d'autres, en Angleterre, G. Thomas, en Amérique, Eklund, à Stockholm, Fayo, à Christiania, en préconisent l'emploi.

Si certains accidents qui sont survenus en France après l'application des pessaires intra-utérines ont fait tomber ces appareils dans un discrédit peut-être immérité, c'est que ceux qui en ont fait usage n'ont pas toujours parfaitement suivi les indications thérapeutiques nécessitant leur emploi, ni pris toutes les paécautions voulues au moment de leur application. Il importe donc de bien faire connaître les cas dans lesquels ils peuvent être utiles et ceux dans lesquels ils doivent absolument être rejetés.

Lorsque l'utérus est dévié, le plus souvent il existe une inflammation concomitante, soit du parenchyme utérin, soit du tissu cellulaire périutérin, soit de la trompe ou de l'ovaire.

Lors(ju'une déviation coexiste, avec des symptômes d'inflammation utérine ou péri-utérine, on s'est demandé si l'intlammation ne serait pas entretenue par la déviation, ou si, au contraire, la déviation ne serait pas la conséquence de l'inflammation. Dans le premier cas, en effet, on comprend qu'il y aurait intérêt à faire disparaître tout d'abord la déviation, pour voir bientôt l'inflammation disparaître. Dans le second cas, au contraire, la déviation étant secondaire, on conçoit qu'il n'y ait pas lieu de s'en préoccuper et qu'il faut s'attaqiier d'abord à l'inflammation.

Suivant qu'ils ont adopté l'une ou l'autre doctrine, les auteurs ont été conduits à instituer une thérapeutique tout opposée ; les uns ont 'conseillé de ne pas se préoccuper de la déviation et de combattre seulement l'inflammation, dans l'idée que cette dernière est l'élément principal et que |la déviation n'est qu'accessoire. Les autres, au contraire, pensant que la déviation peut être la cause de l'inflammation, ou au moins concourir à son entretien, veulent qu'on redresse l'utérus dévié, dans l'idée que l'inflammation disparaîtra ensuite. Cette manière d'envisager les choses nous paraît trop exclusive, et nous sommes d'avis qu'il faut prendre un moyen terme et chercher à faire la part qui revient à l'inflammation, de celle qui peut être attribuée à la déviation, dans l'ensemble des j)hénoniènes observés.

Pour notre compte, nous pensons que, dans le plus grand nombre des

PESSAIRE. D. PROrREMEJiiT DITS.

cas, l'on doit loul d'abord s'efforcer de combattre l'élément inllaininatoire, et considérer la déviation comme étant l'accessoire ; car il arrive assez souvent que l'organe reprend sa situation normale lorsque l'intlammation vient à disparaître, surtout dans l'antéversion.

Si, au contraire, les tissus utérins et péri-utérins sont. exempts°d'inflammation. et si la déviation seule rend compte des symptômes douloureux observés, alors on est en droit de tenter le redressement de l'utérus par l'application d'un pessaire intra-utérin, mais toutefois après que l'on a essayé de remédier à la déviation à l'aide de l'un des pessaires extrautérins que nous avons précédemment fait connaître.

Cela nous conduit à dire qu'il faut explorer avec le plus grand soin les organes génitaux par le touclier, afin de s'assurer que les tissus péri-utérins sont exempts de toute trace d'inflammation.

Il est encore une question qu'il importe au plus baut point d'examiner avant le redressement de l'utérus, c'est celle de la mobilité de cet organe. S'il est maintenu dévié par des adhérences qui le retiennent aux parois de la cavité pelvienne, il est à peu près certain qu'il sera impossible d'obtenir la réduction de la déviation, et si l'on y parvenait, ce ne serait qu'au prix de tiraillements et même de décbirures qui pourraient être le point de départ d'accidents graves et même mortels ; aussi ne devrat-on recourir à des tentatives de redressement que lorsqu'on se sera ^ssuré, au moyen du toucher et de l'hystérométric pratiqués, avec toutes les précautions désirables, que l'utérus est mobile et que l'effort nécessaire pour le redresser est presque nul. Comme conclusion, nous dirons que les pessaires intra-utérins ne doivent être employés qu'en cas d'absolue nécessité, et après que l'on s'est bien convaincu que la déviation, seule, est la cause des souffrances dont se plaint la malade.

Un grand nombre de pessaires intra-utérins ont été préconisés, surtout à l'étranger. Parmi les principaux, nous mentionnons le pessaire galvanique de Simpson, le pessaire galvanique de Barnes, le pessaire articulé de Meadows, le pessaire de verre du même auteur, le pessaire d'Eklund (de Stockholm), le pessaire de Greenhalgh.

Le pessaire de Simpson (fig. 52) se compose d'une tige métallique, formée de deux métaux, zinc et cuivre, en vue de donner lieu à un dégagement d'électricité, et supportée par une partie renflée en forme de boule. La boule, du côté opposé à la tige, est percée d'un trou, dans lequel peut être insinuée une tige courbe montée sur un manche ayant pour but de faciliter l'introduction de l'instrument.

Le pessaire une fois introduit est maintenu en place parla pression de la boule sur la paroi postérieure du pcssahe de Simpson, vagin et au moyen d'un tampon de ouate placé dans le vagin, et qui empêche la boule de se déplacer. Cet instrument, que Simpson a employé souvent dans la dysménorrhée, a l'aviuitage

r2 PESSAIIŒ. p. PROPPEMENT DITS.

de ne produire que peu de tiraillements et d'être en général bien supporté.

Le professeur Barnes (de Londres) a employé récemment un pessaire galvanique, constitué par un lil de zinc et un fil de cuivre enroulés en spirale, soudés ensemble à leur extrémité utérine qui forme un cul-de-sac, et dont l'extrémité vaginale est fixée dans un gros bouton moitié zinc et moitié cuivre qui reste dans le vagin. L'instrument forme ainsi un canal dans lequel on place une sonde en baleine très-mince, qui sert à son introduction. Cordés (de Genève), qui nous a montré ce pessaire, le considère comme une modification très-heureuse du pessaire de Simpson, dont la tige est rigide.

Le docteur Meadows, de Londres, emploie pour le redressement de l'utérus, un pessaire composé d'une tige de caoutchouc durci, traversée à sa base par une goupille s'articulant à la façon d'une articulation en ginglyme sur un pessaire vaginal en forme de fer à cheval ; la tige est sans cesse ramenée à angle droit avec le pessaire vaginal au moyen d'un fil de caoutchouc.

Pour introduire cet instrument, on insinue une sonde ad hoc dans un canal dont est percé le talon de la tige et qui maintient la lige dans l'axe de la partie vaginale. La sonde étant retirée, la tige tend à reprendre la situation que lui impose le ressort de caoutchouc et ramène l'utérus dans la position souhaitée. La partie vaginale du pessaire est placée dans le cul-de-sac antérieur ou postérieur, suivant qu'il s'agit de combattre une rétroversion ou une antéversion.

Le docteur Meadows se sert encore d'un pessaire de verre surmonté d'une partie renflée et en tous points semblable pour la forme à celui de Simpson. L'instrument est introduit à l'aide d'une tige rigide recouverte d'un tube de caoutchouc afin d'éviter les chances de rupture.

Le pessaire d'EIdund (de Stockholm) est formé d'une tige de 4 là 6 centimètres de longueur, soudée sur une plaque de même métal {fig. 55). Le pessaire est introduit après que l'on a au préalable redressé l'utérus au moyen de la sonde. Ce pessaire peut être employé dans l'anléversion et dans la rétroversion. Dans le premier cas, on place la plaque en contact avec la paroi antérieure du vagin et en arrière d'elle un tampon d'ouate. Dans la rétroversion, au contr.iire, la plaque appuie sur la paroi postérieure Pessaire intra-uiérin Ju vagiu, ct Ic tampou d'ouatc cst placé eu avant de la

d'EkIun.1. , ^ ' '

plaque.

Pour fixer l'appareil, on introduit un second tampon au-dessous de la plaque. Vers la partie inférieure du pessaire, existe un trou dans lequel on passe un fil destiné à pendre au dehors de la vulve et

PESSAIRE. — r. proprement dits. 15

qui permet à la malade d'extraire l'instrument s'il vient à être mal supporté.

Le redresseur de Valleix (fig. 54), qui est une modification d'un

FiG. ôi. — Pessaire-rodresseur (lo V.iUeix. A, tige destinée à pénétrer dans la cavité utérine. Elle surmonte un disque de métal de 2 centimètre de diamètre, lequel est entouré d'un pessaire de caoutchouc souple, D, qui peut être gonflé au moyen de l'insufflaleur E. Cette partie de l'appareil est unie par une articulation à re^sorl H avec une autre tige de métal I qui est destinée à rester dans le vagin, d'où le nom de tige vaginale qui lui a été assigné.

Le ressort H, situé à l'articulation du disque avec la tige vaginale, esl disposé de telle sorte qu'il sert ;i maintenir ces deux parties fléchies à angle droit l'une sur l'autre. La tige vaginale est <reusée pour recevoir une tige pleine qui s'adapte sur elle à frottement et qui, coudée à angle droit, va se fixer sur un grillage F qui se fixe iiu devant de l'ahdoinen au moyen de deux rubans entourant le tronc G G.

Deux autres rubans G G servent de sous-cuisses. — B, manche destiné à être placé dans la lige creuse I, lors de l'introduction de l'instrument.

redresseur primitivement inventé par Simpson est formé d'une tige entourée par un disque de caoutchouc souple et articulée avec une tige qui sort de la vulve, et dont l'extrémité est soudée à angle droit sur une partie plane, que l'on désigne sous le nom de plastron et qui s'applique sur le devant de l'abdomen.

Voici, d'après Valleix, comment il convient de procéder à l'application de l'instrument. Le redresseur est introduit dans l'utérus comme le serait une sonde droite. Pour cela, il doit être préalablement ouvert de telle sorte que la tige utérine et le disque qui la supporte fassent avec la tige vaginale une ligne droite. Comme cette partie de l'appareil n'offre pas assez de longueur pour pouvoir être facilement manœuvrée, on se sert

14 PESSAIRE. p. l'IiOPREMENT DITS.

d'un manche porte-tige presque droit qui pénètre dans la cavité de la tige vaginale et que l'on retire ensuite pour placer le plastron.

Lorsque la tige a pénétré en entier dans la cavité utérine, le doigt, qui était resté dans le vagin pour servir de conducteur à l'instrument, sent le col venir toucher le disque sur lequel il s'applique directement; alors il faut établir la flexion entre les deux tiges, et, pour cela, il suffit de porter en haut, en le poussant en arrière, le manche qui entraîne la tige vaginale. Mais comme, an moment où le ressort entre en jeu, la muqueuse du cul-de-sac postérieur du vagin pourrait être pincée, il faut avoir soin de l'éloigner à l'aide du doigt. On tient alors la tige vaginale entre les doigts, et l'on retire le manche, auquel on substitue la tige qui porte le plastron. On maintient ensuite le tout autour du corps à l'aide des cordons placés à la partie supérieure du plastron.

Les cordons attachés à la partie inférieure du plastron font office de sous-cuisses.

Le pessaire de Greenhakjh (fig. 55) est formé d'un tube de caoutchouc souple de six centimètres de long, terminé en cul-de-sac à son extrémité utérine et soudé sur une rondelle de caoutchouc destinée à s'appliquer sur le col. Le tube est percé, à un centimètre de son extrémité fermée, de quatre fentes longitudinales qui forment un renflement semblable aux crevés que l'on portait autrefois aux manches des vêtements. Le pessaire est introduit en plaçant dans son intérieur une sonde rigide qui permet d'allonger le tube et de faire disparaître momentanément le renflement qu'il présente près de son extrémité.

Greenhalgh recommande ce pessaire dans la dysménorrhée due à un rétrécissement des deux orifices du canal cervical, dans l'antéflexion, la rétroflexion et la stérilité.

Avant d'appliquer l'instrument, l'auteur con- Pessaire de Greeniiaigii. sciUe Ics précautious Suivantes : après que l'on a fait disparaître tous les symptômes aigus, on combat l'augmentation de volume et l'induration du parenchyme utérin par des tampons de coton iodé, la glycérine, le nitrate d'argent en soluton. Puis on cathétérise l'utérus à plusieurs reprises, afin de s'assurer que l'organe tolère bien l'intervention mécanique. Cela fait , on introduit une petite tige d'argent qu'on laisse en place pendant trois ou quatre jours, puis une plus grosse pendant le même laps de temps, puis on introduit le pessaire lorsque le canal est assez dilaté pour que l'introduction se fasse sans diificulté.

Le traitement mécanique doit être commencé quelques jours après l'époque menstruelle. Le pessaire est porté pendant environ trois mois, mais il est enlevé deux ou trois jours avant chaque époque présumée des règles.

PESSAIRE. — p. PIIOPREMENT DITS. 15

Ce pcssaire, au dire de l'auteur, n'empêche pas les rapprochements sexuels modérés.

Pour entretenir la propreté du vagin, il convient de pratiquer quotidiennement des injections tièdes contenant du permanganate de potasse.

Le docteur Greenhalgh n'a pas observé d'accidents à la suite de ce traitement, et les résultats qu'il a obtenus, après trois ou quatre ans d'expérience, sont très-encourageants.

Ikdicatioin's GÉ^ÉRALES ET DANGERS. — Nous avous fait connaître, en étudiant les divers pessaires que nous avons successivement passés en revue, les cas dans lesquels chacun d'eux peut être utile ; il nous reste maintenant à indiquer en quelques mots les règles générales qui doivent nous guider dans l'application de ces instruments, il y aurait, on n'en saurait douter, de très-sérieux inconvénients à placer un pessaire lorsqu'il existe une inflammation au voisinage de l'utérus. Cette inflammation, quoique éteinte en grande partie, peut se réveiller sous l'influence de l'irritation causée par ce moyen mécanique et arriver à un degré d'acuité qui peut présenter des dangers.

Les pessaires que nous avons désignés sous le nom de pessaires-soutiens sont utiles dans les cas de prolapsus de l'utérus ou des parois du vagin. C'est dans ces mêmes déplacements que l'on peut recourir aux pessaires dilatateurs qui diminuent la longueur du conduit vaginal. Lorsque l'utérus est procident à la vulve, il faut examiner avec soin les parties, afin de's'assurer que l'on n'a pas affaire à la lésion qu'lluguier a décrite sous le nom d'allongement hypertrophique de la portion sus vaginale du col ; car l'application d'un pessaire, au lieu d'être utile, serait au contraire nuisible en repoussant un organe trop volumineux et qui ne trouvant plus assez de place pour être à l'aise dans le petit bassin, produirait des compressions douloureuses sur les organes du voisinage.

On remédie à la rétroversion et à l'antéversion, au moyen de l'un des appareils que nous avons fait connaître sous le nom de pessaires-leviers. Si le périnée est déchiré, ces appareils, ne trouvant plus un point d'appui suffisant, s'échappent de la vulve ; c'est dans ces cas que l'on se trouvera bien d'employer l'anneau-pessaire à tige de Dumontpallier.

Lorsque les pessaires-leviers sont insuffisants pour obtenir le redressement de l'organe, on est en droit de recourir à l'un des pessaires intra-ulérins que nous avons fait connaître, mais en s'entourant de toutes les précautions que nous avons indiquées lorsque nous avons passé ces instruments en revue.

L'usage des pessaires nécessite des soins de propreté constants, surtout pour ceux qui sont formés de tissu de soie recouvert de gomme élastique; il est donc bon de faire chaque jour des injections d'eau contenant du permanganate de potasse ou de l'acide phénique. L'instrument doit aussi être enlevé de temps à autre, pour éviter qu'il ne s'incruste de matières calcaires qui irritent les parois du vagin et avec lesquelles on l'a vu faire corps d'une façon tellement intime que l'enlèvement du pessaire devient parfois une opération très-pénible. L'ulcération des parois du

16 PESSAIRE. PESSAIPvES MRDlCAMEiMKUX.

vagin a pu devenir assez profonde, dans certains cas, pour créer une communication entre cet organe et les viscères voisins : vessie et rectum. Les pessaires-leviers de forme plus ou moins annulaire, que l'on emploie habituellement de nos jours, doivent être préférés aux pessaires anciens en gomme, à cause de la facilité avec laquelle on peut les tenir propres au moyen d'injections. Ces pessaires ont encore l'avantage de permettre les rapprociiemeiits sexuels; le pénis s'insinue entre les branches du pessaire, et la présence de l'instrument passe le plus souvent inaperçue.

II. Pessaires médicamenteux. — Ces pessaires sont formés de substances médicamenteuses que l'on place dans le vagin et jusqu'au contact du col de l'utérus. Bien que ces pessaires aient été conseillés très-anciennement, c'est à Simpson que revient l'honneur de les avoir tirés de l'oubli où ils étaient restés. Depuis lors, ils ont été employés par un grand nombre de médecins parmi lesquels nous citerons ; Safford Lee, Oldham, Fleetwood Churchill, Raciborski.

Les pessaires médicamenteux ont pour but de maintenir au contact du col et des parois vaginales des agents médicamenteux, variables suivant la nature de la lésion (ju'il importe de combattre.

Les pessaires médicamenteux, préconisés par Simpson, sont composés du médicament choisi, sous forme de pommade, et porté au degré requis de consistance par l'addition d'un peu de cire.

Ils ne doivent pas être trop petits pour éviter qu'ils ne tombent du vagin ; on leur donne en général le volume d'une grosse noix.

Les principales formules employées par Simi)son sont les suivantes :

. . . Os, 35

Cire blancliB

Onguent hydrargyriqiip . . .

Extrait de bellailom^ . . . .

Souvent on prépare des pessaires contenant un, deux et trois centigrammes de morphine. Beaucoup d'autres substances ont encore été préconisées par Simpson. Parmi les principales, nous citerons l'atropine, l'opium, le sulfate de fer, le persulfate de fer, le sulfate de zinc, l'ioJure de plomb, le bromure de potassium.

Une autre variété de pessaires médicamenteux est constituée par des sachets de mousseline claire et non empesée, à laquelle on donne la l'orme d'un doigt de gant et un diamètre d'environ trente millimètres. Après que le sachet est rempli de substance médicamenteuse, on le ferme à l'aide d'un cordonnet qui entoure l'ouverture el que l'on fronce à la manière d'une bourse.

Les substances que l'on a employées le plus souvent dans ces cas sont

PESSAIRE. p. JlÉDICAMEiMEUX. 17

la farine de lin, la fécule de pommes de terre, la poudre de quinquina, de ratanhia ou de tan. Les deux premières de ces substances sont émollientes, les autres sont astringentes.

Un pessaire médicamenteux émoUient que nous avons employé à plusieurs reprises et qui nous a rendu de véritables services, est constitué par un carré de cataplasme de Lelièvre de 6 centimètres de côté, et dont on forme un cylindre après qu'il a été préalablement ramolli en le plongeant dans de l'eau tiède.

Les sachets, les tampons et les cataplasmes doivent être munis d'un fil destiné à pendre en dehors de la vulve afin de faciliter l'extraction au moment voulu. Un excellent pessaire et en même temps très-simple, est formé d'un tampon d'ouate du volume d'une grosse noix, et imbibé de solutions médicamenteuses diverses ou contenant dans son intérieur des poudres susceptibles de se dissoudre au- contact des sécrétions vaginales.

On a encore employé comme pessaires des éponges fines trempées dans des solutions médicamenteuses diverses.

Mode d'introduction des pessaires médicamenteux. — Les pessaires médicamenteux peuvent être facilement introduits par les malades elles-mêmes, surtout ceux qui ont été préconisés par Simpson et qui ne dépassent guère le volume d'une noix. Quant aux sachets et ' aux cataplasmes, leur introduction, en raison de leur volume qui est assez considérable, présente quelques difficultés. Pour faciliter cette introduction, la malade devra se placer sur un lit dans le décubitus dorsal, les jambes légèrement fléchies sur les cuisses, ces dernières fléchies sur le bassin et dans une légère abduction. C'est dans ces cas que l'on se servira avec avantage de l'instrument inventé par Delisle, désigné sous le nom de porte-topique vaginal.

Indications — Pour être efficaces les pessaires médicamenteux doivent être renouvelés tous les jours et sans interruption pendant un certain temps. Les pessaires médicamenteux formés de substances narcotiques sont utiles dans les affections inflammatoires, douloureuses de l'utérus. Disons cependant qu'en raison du peu d'absorption de la muqueuse vaginale, il nous a toujours paru préférable d'introduire ces substances par la voie rectale sous forme de suppositoires ou de lavements. Les cataplasmes émollients sont utiles dans les inflammations aiguës des organes génitaux, métrite, vaginite; quant aux sachets contenant de la poudre de tan, de quinquina ou de ratanhia, on doit les employer quand l'état inflammatoire est peu accentué, quand il s'agit de remédier aux sécrétions catarrhales du vagin ou du col de l'utérus.

La glycérine, qui a été préconisée par Simpson,- sert à imbiber des tampons que l'on place au contact du col. Cette substance, qui est trèsavide d'eau, détermine un écoulement séreux abondant et a pour résultat de produire un dégorgement notable des tissus. Les tampons imbibés de glycérine conviennent surtout dans la métrite chronique, quand le col fortemen est augmenté de volume et couvert d'ulcérations.

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