PESTE. DÉFINITION. HISTORIQUE

PESTE. — Définition. — La Peste est une maladie typhique contagieuse, caractérisée par des bubons, des charbons et des pétéchies. Elle s'est montrée autrefois sous forme de grandes épidémies, se répandant dans des contrées plus ou moins éloignées de ses foyers d'origine.

Les manifestations de la peste peuvent varier d'intensité, mais ses formes atténuées [Pest febricula) ne présentent pas au fond de différences radicales avec ses formes plus graves. Les accidents qu'elle provoque obéissent tous à la loi de la spécificité ; tous doivent être également soumis aux mêmes mesures sanitaires.

Historique de la peste et histoire des épidémies de peste. — Il y a peu de temps encore, la peste était considérée comme une maladie ayant pris naissance en Egypte vers le sixième siècle. Nous devons à Dareraberg et à Hirsch d'avoir démontré que la première apparition de la peste remontait à l'antiquité.

L'argument décisif en faveur de son origine reculée nous est fourni par Rufus d'Éphèse. La description est complète. Le texte ne laisse aucun doute. Il a été consigrié dans le 4* livre d'Oribase retrouvé et publié par le cardinal Mai. « Les bubons appelés pestilentiels sont tous mortels et ont une marche très-aiguë, surtout ceux qu'on observe en Libye, en Egypte et en Syrie. Denis le Tortu (qui vivait probablement au troisième siècle avant J.-C), Dioscoride et Posidonius s'étendent longuement sur la peste qui a sévi de leur temps en Libye. Ils en caractérisent ainsi les symptômes: fièvre violente, douleurs, perturbation de tout le corps, délire vertigineux, éruption de bubons larges, durs, n'arrivant pas à suppuration, et se développant non-seulement dans les points accoutumés, mais aux jambes et aux bras, bien qu'on n'observe pas ordinairement dans ces endroits ■de semblables phlegmons. Ces bubons se développent quelquefois sur les régions génitales de même que les charbons pestilentiels. Alors la fièvre pestilentielle survient ; cette affection est le plus souvent épidémique. »

Un autre passage de *Rufus extrait d'un livre incertain d'Oribase sdus le titre : E% tqu Pouyou Tuspl Xût[j.w3ou; "EXy.ouç à été aussi retrouvé par le cardinal Mai. Voici ce passage : « On appelle charbon (plaie, ulcère, eXxyj) pestilentiel, celui qui est accompagné d'une grande phlegmasie, de douleur aiguë et de délire ; chez un Certain nombre de ceux qui en sont affectés, il survient des bubons durs et douloureux et-les malades meurent bientôt de ces charbons. » Cette citation me paraît décisive, et il me semble superflu de rappeler les passages d'Hippocrate (dans le troisième livre des épidémies et l'aphorisme 55 de la quatrième section), les commentaires de Galien et d'autres passages d'Arètée.

. D'après les tables chronologiques dressées par les loïmographes les plus dignes de confiance et en particulier celle de Rossi, la peste se serait montrée en Grèce une fois dans le neuvième siècle avant J.-C, une fois dans le septième, trois fois dans le sixième et une fois dans le cinquième. On y verrait en outre que du neuvième au huitième siècle avant J.-C. il y aurait eu quatre pestes dans la Syrie et dans l'Asie Mineure. II nous parait inutile de multiplier ces citations chronologiques. Elles sont pour

la plupart d'ailleurs de simples affirmations, et n'ont au point de vue de l'histoire de la peste aucune valeur réelle.

Il suffit en effet d'avoir démontré par un seul exemple l'origine ancienne de la peste pour battre en brèche certaines théories sur 1 etiologie de. celte maladie, celle de Pariset, par exemple.

Peu importe de démontrer'qu'il y ait eu dix, vingt, trente épidémies de peste avant que les Egyptiens aient renoncé à la coutume d'embaumer leurs morts ; il suffît qu'une seule de ces épidémies ait été constatée. Or la citation de Rufus d'Ephèse est à cet égard absolument concluante. II faut d'ailleurs réduire le nombre des exemples pris dans les épidémies anciennes, le nom de peste ayant été facilement étendu alors par les médecins à des maladies fébriles quelque peu graves. C'est ainsi que nous est parvenue, sous le nom de peste d'Athènes, le récit d'une épidémie toute différente, restée célèbre et par les désastres qu'elle a causés et par le nom de Thucydide qui a été son historien. Il en est de même de la maladie qui s'est montrée de 165 à 180 après J.-C. et qui, sortant de Séleucie, ravagea pendant 15 ans tout le monde connu.

Cependant ce fléau paraissait à peu près ignoré en Europe lorsqu'apparut, sous Justinien, la grande peste de 542. Les médecins de Constantinople la prirent pour une maladie nouvelle. Cette épidémie qui semble être partie de Péluse, dans la Basse Egypte, ravagea pendant plus d'un demi-siècle la plus grande partie du globe. Elle produisit des désordres réellement effroyables. Procope, qui a décrit avec beaucoup de soin sa première invasion dont il fut témoin à Constantinople, nous dit qu'il périt en un jour plus de 10 000 personnes, La peste se répandit bientôt dans la Liguric, dans les Gaules, dans l'Espagne, d'où elle fut portée à Marseille en 588 par un navire infecté. Cette importation est notée d'une façon expresse par Grégoire de Tours : « L'épidémie envahit le centre delà France, et la mortalité fut si considérable qu'on ne put fixer le nombre des victimes. Les cercueils et les planches étant venus à manquer on enterrait dix corps et même plus dans la même fosse. »

Du onzième au quinzième siècle on compte en Europe trente-deux épidémies de peste persistant en moyenne pendant douze ans. Il est bien difficile de les apprécier exactement à l'aide des chroniques du moyen âge: l'opinion des auteurs sur le nombre des épidémies varie même pour une époque presque récente. Ainsi, d'après Pariset, la peste a paru dixneuf fois en Egypte durant le dix-huitième siècle. Ce nombre lui est fourni par le relevé des couvents, tandis que M. Lavison, vice-consul de Russie, tient d'un cheik arabe, une liste prise dans les archives de la grande mosquée du Caire. Cette liste réduit à dix les pestes du dix-huitièinc siècle en Egypte. De ces deux listes quelle est celle que nous devons préférer? La critique la plus minutieuse ne saurait résoudre cette question. Aussi nous contentons-nous d'énumérer les épidémies ayant donné lieu à des travaux importants : Nimègue, 1635 (Diemerbroek) ; Londres,. 1665 (Sydenham et Ilodges) ; Marseille, 1720 (Chicoyneau, Verny, Deidier, Bertrand) ; la peste de Transylvanie, 1755 (Chénot) ; Moscow, 1771

(Mertens, Orrœus, Samoilowitz) ; ceWe à' Égijpte, en 1798-1799-1800, à laquelle s'attachent les noms célèbres de Desgenettes, Larrcy, Pugnet, Louis Frank. Quant aux apparitions de la maladie dans les siècles précédents, je renvoie pour leur énumération complète au tableau de Rossi. Toutefois on ne saurait trop insister sur les pestes terribles qui ont <lésolé l'Europe au dix-huitième siècle. Je veux parler de l'épidémie de Marseille en 17'20 et de celle de Moscou en 1770.

Au dix-neuvième siècle, on a vu la peste dans les pays d'Europe qui confinent à l'Orient. En 1812 et 1813, elle s'est montrée à Malte, à Odessa, à Bukarest. En 1815, éclata à Noja, dans le royaume de Naples, une petite épidémie dont l'étude offre un grand intérêt. La misère des habitants de jNoja était profonde. Des fièvres putrides ou pétéchiales précédèrent l'ap- 'parition de la maladie.

La peste parut en 1828 en Grèce, à la suite des Egyptiens débarqués. Elle a régné en Turquie durant les années 1856 et 1857; en Syrie de 1838 à 1841; en Egypte, de 1832 à 1845; ces diverses épidémies, celle d'Egypte surtout, ont donné lieu aux recherches et aux travaux les plus importants sur la peste.

A la fin de 1858, la peste prit naissance à huit lieues de distance de Benghazi, ville située sur le littoral de la régence de Tripoli. La maladie s'était montrée inopinément, loin de l'Égypte, loin de tout fleuve, dans un, pays aride, sans qu'on pût la rattacher à une épidémie antérieure, peul- ■étre comme conséquence d'une famine.

Vers la fin de 1865, il se déclara à Makiu, petit district montagneux du nord-ouest de la Perse, près du mont Ararat, une affection qui d'après les divers renseignements recueillis était probablement la peste. Il en -est sans doute de même d'une maladie pestilentielle qui se montra, en 1867, dans la Mésopotamie sur des tribus arabes campant sur la rive droite de l'Euphrale, ou plutôt du canal de Hindié, non loin de l'endroit où fut Babylone. Le même doute n'existe pas pour l'épidémie qui a régné ■dans le Kurdistan en 1870. La maladie prit son origine dans les montagnes qui bordent au sud la mer d'Ourmiah, dans de petits villages habités par des familles kurdes de la tribu de Mukri. En 1874, une nouvelle épidémie éclata à Merdje, à vingt heures de Benghazi, près de l'antique Bérénice. La peste éclata dans un petit campement de Bédouins. Son expansion a été limitée sans trop de difficulté, dételle sorte que les ports de Benghazi et de Derna, seuls ouverts à la navigation, ont pu être préservés. ■Cette même année 1874, un foyer de peste se montra en Arabie dans le pays d'Assyr, entre leNedj, le Hedjaz et l'Yémen. Enfin, des épidémies de .peste éclatèrent en 1874, 1875, 1876 et 1877 dans l'Irak- Arabi qui forme la partie la plus méridionale de la Mésopotamie.

En 1876, la maladie prit un nouveau développement et s'étendit à Bagdad. La peste de Bagdad fut remarquable par son importance et s^ iéthalité. Les épidémies de la Mésopotamie, qui sont les dernières que nous ayons à enregistrer, paraissent aujourd'hui absolument éteintes.

La peste, qui était, il y a peu d'années encore, considérée comme une

maladie régnant en Orient et surtout en Egypte à l'état endémique et permanent, y a aujourd'hui presque complètement disparu. Quelques éclats peuvent jaillir de temps à autre comme le montrent les récentes épidémies de Benghazi, de l'Assyr et de la Mésopotamie ; mais le foyer primitif est éteint. Les travaux de Prus pour l'Egypte et de M. Fauvel pour l'Empire oLtoman ont les premiers démontré d'une manière absolue ce fait qui, au point de vue sanitaire, offre les conséquences les plus importantes.

Cependant, tout récemment, vers la fin de 1878, l'apparition d'une épidémie pestilentielle au sud-est de la Russie dans le gouvernement d'Astrakan a pris rapidement les caractères d'une panique qui s'est répandue dans toute l'Europe.

La maladie a éclaté dans lastanitza de Vellianka à environ 200 verstes en amont d'Astrakan, sur la rive droite du Volga. De Vetlianka l'épidémie s'est propagée aux localités voisines et, en remontant le fleuve, elle a atteint le voisinage de la ville de Tsaritzine.

La maladie extrêmement grave au début a été très vite circonscrite et afait en somme peu de victimes. Au mois d'avril 1879 elle était complètement éteinte et les premières chaleurs dont on craignait l'influence fâcheuse n'ont provoqué aucune réapparition de la maladie.

La panique européenne n'était donc nullement justifiée. Mais les faits observés à Vetiianka ont montré qu'une épidémie de peste peut être arrêtée dans sa marche et promptement éteinte dans son foyer avec des mesures d'isolement et de désinfection éncrgiquement appliquées. Nous ne savons aujourd'hui rien de certain sur la cause de !cette épidémie. A-t-elle été la suite de la maladie observée à Recht l'année précédente? Cela paraît probable. Toutefois les médecins russes préfèrent l'attribuer à l'épidémie de Bagdad : elle aurait été importée, suivant cette hypothèse, par les troupes, au moment de leur retour en Russie ; quoiqu'il en soit, tous les auteurs semblent ne pas mettre en doute l'importation.

Peste noire, peste de riiide. — La peste noire a dévasté l'Europe de 1547 à 1350 : elle entra en Europe avec les Mongols, elle passa en Sicile et en Italie, llaeser décrit ainsi sa marche. Elle ravagea la Sicile en 1346, Constantinople, la Grèce, Chypre, Malte en 1347 ; Marseille en novembre 1547 ; l'Espagne, Avignon, Narbonne, Modène pendant la première moitié de 1348 ; Paris, Rome, Londres, la Norwége, le Jutland, durant la seconde moitié de 1349; la Pologne, l'Autriche, Vienne, Francfort, les rivages de la Belgique en 1349; la Russie en 1350. Il ne resta plus que quinze habitants à Smolensk. Une partie de la Russie fut dépeuplée ; Florence perdit 60 000 habitants ; Venise, 100 000 ; Marseille, en un mois, 16 000; Vienne, 70 000; Paris, 50 000; Saint-Denis, 14 000 ; Avignon, 60 000 ; Londres, 100 000. En un mot, on a dit que ces trois années calamiteuses avaient coûté à l'Europe vingt-cinq millions d'âmes, c'est-à-dire le quart de ses habitants.

Plusieurs questions ont été posées à propos de cette peste. On s'est demandé d'abord si elle était identique à la peste bubonique ou peste d'Orient; puis, cette identité étant acceptée, on a recherché si la peste

PESTE. SYMPTOIIATOLOCIE. 25

noire, partie de l'Inde, y avait bien son foyer d'origine ou si, au contraire, née en Egypte, elle n'avait pas fait de l'Inde un berceau secondaire et comme la première étape de son effroyable invasion. Ces questions, surtout lorsqu'elles ont trait à des époques aussi lointaines, sont toujours extrêmement difficiles à résoudre. Toutefois il nous paraît probable que la peste de l'Inde, qui a désolé l'Europe sous le nom de peste noire, a eu son point de départ en Asie et nous pensons qu'elle offre des caractères identiques à ceux de la peste d'Orient, que comme, elle, elle est Iransmissible, et que, comme elle, elle peut être importée. Ce point ost d'un intérêt d'autant plus grand pour nous que la même maladie a reparu dans un pays circonscrit entre le Guzrate et les versants de l'Himalaya.

La première apparition de cette peste dans notre siècle eut lieu dans l'Inde, vers 1815. A cette époque, elle ravagea les provinces de Cutseh et de Guzrate, pour se répandre par Katlywar, jusque dans le Sind, où elle sévit surtout sur la population d'ilyderabad ; elle se montra sous forme épidémique, en 1817-1819; elle »se répandit à l'est jusqu'à Zillali, puis disparut vers 1821. Une nouvelle manifestation fut observée en juillet 1836, dans la province de Marwar, àPali (de là le nom de peste de Pali). D'après les autorités anglaises, qui prescrivirent une enquête, la peste régnait depuis longtemps sur le versant sud de l'Hymalaya. De 1849 à 1850, la peste, sous le nom de Mahamurre, fit de grands ravages à Gùrhwal; en 1852, des médecins anglais, visitant un certain nombre de villages ravagés par l'épidémie, reconnurent que cette maladie était identique à la peste d'Orient et que, comme elle, elle était transmissible.

D'après Pearson, Francis et Ilirsch, elle diffère par quelques symptômes spéciaux de la peste d'Orient. La peste de l'Inde serait caractérisée par des lésions pulmonaires particulières, lésions de nature gangréneuse et inflammatoire (pleuro-pneumonie). On a expliqué l'absence de bubons par ce fait que le malade mourait d'affection pulmonaire dès le troisième jour, c'est-à-dire à l'époque à laquelle apparaissent ordinairement les bubons dans la peste d'Egypte.

La peste de Pali s'est montrée au milieu de populations vivant dans le dernier degré de la malpropreté et de la misère, parquées dans des habitations accolées l'une contre l'autre. En un mot, on retrouve, au point de vue de l'étiologie de la peste de l'Inde, les conditions que l'on rencontre dans l'étude des causes de la peste d'Orient : influences de climat , de température, de terrain. Cet ensemble de considérations fait que beaucoup d'auteurs assimilent cette maladie à la peste d'Orient. Ilirsch repousse cette identité absolue : La peste noire, dit-il, diffère de celle du Levant. Ce n'est point pour lui une maladie d'importation, elle est autochtone. Nous n'adoptons pas l'opinion de Ilirsch. Sans doute, les lésions pulmonaires impriment à la peste de l'Inde un cachet spécial. Nous croyons cependant qu'il y a entre ces affections plus de parenté que de différence. Le trait commun de toutes ces maladies est le caractère transmissible qui leur appartient. C'est là ce qui doit tenir l'Europe en

PESTE. S\MPïOMATOLOGIE.

éveil sur les épidémies qui peuvent apparaître sur les versants de l'Himalaya.

Symptomatologie. — La peste a disparu de l'Europe depuis longtemps. Pour en donner la symptomatologie complète, nous avons dû recourir aux observations des loïmograi)hes les plus autorisés, et déduire de ces récits multiples un tableau d'ensemble de la maladie que nous allons essayer d'esquisser ici.

L'invasion de la peste a lieu le plus babituellement sans prodromes. Toutefois, on peut considérer comme tels, d'après un certain nombre d'observateurs, les troubles que présentent quelques individus dans le cours des épidémies. Ce sont des étourdissements, des frissons erratiques, des nausées, un malaise général, s'accompagnant de battements de cœur et d'altération de la physionomie. D'autres fois, il y a des phénomènes locaux, consistant en douleurs dans la région de l'aine et des aisselles. La coexistence des accidents locaux et des accidents généraux donne une valeur plus grande à ces symptômes ; mais l'invasion de la peste a lieu le plus ordinairement d'une façon brusque, et elle s'annonce par un frisson intense, une céphalalgie très-vive, un regard fixe et brillant. Le visage est pâle et abattu, la parole difficile et tremblante, la démarche chancelante ; il y a en même temps un grand abattement dans les forces physiques et morales. Les malades se plaignent aussi de vertige, d'une grande chaleur interne. La soif est vive, il y a des rêvasseries, du délire; le pouls est petit, lent, irrégulier. Les vomissements sont souvent continus ; quelquefois il y a des épistaxis, de la toux ; l'urine est très-rare; l'hématurie peut aussi s'observer; d'autres fois, il y a dysurie.

Les bubons apparaissent ensuite. On les observe surtout au-dessous de l'arcade crurale, à l'orifice interne du canal crural, ou au pli de l'aine, au cou, à l angle de la mâchoire, dans l'aisselle ; il est très-rare de les voir au coude. Ce sont des tumeurs dures, de forme et de volume variable; la peau qui les recouvre est rouge, quelquefois livide ; elles sont souvent le siège de douleurs.

Les bubons se montrent habituellement le deuxième ou le quatrième jour de la maladie; quelquefois, au moment de leur apparition, on constate une rémission de la fièvre. Il y a des sueurs abondantes, le malade devient plus calme, l'expression du visage est plus naturelle, la langue devient humide, l'injection de l'œil et la dilatation des pupilles diminuent. Ces phénomènes indiquent une terminaison heureuse de la maladie. Ces tumeurs ganglionnaires sont un des phénomènes les plus constants de la peste. Si la tumeur doit suppurer, elle augmente de volume et peut atteindre la grosseur d'un œuf de poule. A ce moment, c'esl-à-dire vers le huitième ou dixième jour, elle est fluctuante, elle s'ouvre, et sa cicatrisation demande trois à quatre semaines. Cependant la résolution est fréquente et, d'après Clot Bey, elle est plus fréquente que la suppuration. Nous avons lait remarquer que souvent l'apparition des manifestations locales coïncidait avec une rémission notable des symptômes généraux; le développement précoce des tumeurs est donc un signe de bon augure;

PESTE. SYMPTOSIATOLOGIE.

mais la suppuration n'est pas nécessaire pour la guérison, et l'extension de la phlegmasie du côté des cavités viscérales peut être la source d'accidents fort graves. Telle est la suppuration des ganglions profonds et la péritonite qui en est la suite.

L'apparition des bubons est quelquefois accompagnée, plus souvent suivie de charbons; ce sont des tumeurs gangréneuses débutant par un point rouge qui s'élève, s'agrandit, se couvre de vésicules, et s'enloure d'une auréole rouge, qui devient bientôt brune livide. La partie centrale ne tend pas à se sphacéler. Le charbon, avant d'être apparent, donne souvent lieu à une sensation de douleur ou de chaleur et de démangeaison. Dans les cas heureux, la suppuration s'établit, l'eschare s'élimine et la plaie se cicatrise. On a remarqué que les charbons pestilentiels se montrent plutôt sur les parties de la peau recouvertes par les vêtements. Toutefois, ils ont été observés à la face, au cuir chevelu et aux extrémités des membres.

D'après Lachèze et Clot Bey, les tumeurs charbonneuses apparaissent plus tard que les bubons, et tandis que les bubons doivent être considérés comme la manifestation locale la plus constante de la peste, les charbons pestilentiels manquent à peu près dans la moitié des cas. D'après Russell même, ils ne se rencontreraient que dans le quart ou dans le cinquième des cas. Ces charbons pestilentiels sont le plus souvent uniques ; quelquefois, cependant, il y en a de cinq à six; on en a même compté jusqu'à trente ; d'après certains auteurs, le développement des charbons pestilentiels ne devrait point être considéré comme un des symptômes fâcheux de la peste. Il se montrerait souvent vers la fin des épidémies, à un moment où elles deviennent moins redoutables. Mais Diemerbroek a réagi avec raison contre l'opinion de certains loïmographes qui ont attribué aux charbons multiples et étendus une influence favorable sur le cours général de la maladie.

Divers exanthèmes ont été cités parmi les symptômes de la peste. •Certains auteurs parlent de la roséole; mais son existence est contestée. Pugnet et Gosse ont constaté très-exceptionnellement un exanthème vario- Jiforme, qui aurait une signification favorable. On a observé aussi quelquefois de la miliaire. Mais l'affection cutanée la plus ordinairement observée •consiste dans la présence de pétéchies, qui ne sont point cependant un phénomène aussi fréquent que pourrait le faire supposer d'anciennes observations de la peste. Les pétéchies appartiennent essentiellement aux •cas graves et presque toujours mortels ; le plus souvent même elles se montrent peu de temps avant la mort. Leur apparition coïncide assez habituellement avec des épistaxis, des hémoptysies, des hématuries et du mélsena. Ce sont des hémorrhagie? passives, qui indiquent l'altération profonde du sang des maladies typhiques. Les pétéchies peuvent se montrer sur toutes les parties du corps, mais c'est principalement sur le cou, sur la poitrine et sur les membres qu'elles apparaissent; leur coloration peut être plus ou moins foncée; elles sont discrètes ou confluentes et s'accompagnent souvent d'ecchymoses très-étendues.

2(> PESTE. — SYMPTOJIATOLOGIE.

Les divers symptômes que nous venons d'exposer, les phénomènes généraux comme les manilestations locales, ont des groupements différents, qui constituent des formes diverses de la maladie. En se plaçant à ce point de vue, Littré avec Chicoyneau, Verny et Soulier, en ont fait cinq classes. Charcot a distingué trois formes principales, qu'il établit de la façon suivante :

1" La peste foudroyante {pestilens fehris incoinitata de Foreest; i'" classe de Chicoyneau; peslis interna de Sauvages; ô*" et 1" classes de Chenot; 2^ variété de Clot-Bey).

2" La peste gra\e{pestU. feb. comitata de Foreest; 2% 5* et 4' classes de Chicoyneau; pestis vidgaris de Sauvages; 5*^ et 4" classes de Chenot; 2" variété de Clot-Bey).

3° La peste bénigne (5" classe de Chicoyneau ; pestis benigna de Sauvages; 1", 2" classe de Chenot; 1" variété de Clot-Bey).

Dans la peste foudroyante {pestis siderans), la mort est quelquefois subite et frappe au milieu de la santé et de la vie la plus active. Il arrive plus souvent qu'elle se produit au bout de quelques heures sans qu'il y ait de détermination locale; ou bien encore elle frappe brusquement des malades qui paraissaient légèrement atteints, qui n'offraient que quelques phénomènes généraux, qui ne présentaient qu'un seul bubon, chez lesquels le pouls était peu fréquent, régulier : c'est là la peste maligne proprement dite. Dans ces cas, la mort survient le second, le troisième ou le quatrième jour, soit que la vie se retire et s'éloigne sans secousse, soit que les désordres les plus violents brisent l'équilibre de toutes les fonctions (Peste ataxique).

Lorsque la peste grave doit se terminer d'une façon fâcheuse, les symptômes prennent un caractère effrayant : le pouls s'abaisse, se ralentit, disparaît ; le corps se refroidit, la vue s'obscurcit, le regard se voile ; la voix s'éteint, la langue se sèche, les bubons disparaissent quelquefois brusquement; despétéchics noires et livides, des ecchymoses se montrent sur toute la surface du corps ; des hoquets, des vomissements, des déjections fétides et sanglantes, des phénomènes nerveux très-variés, du délire, des convulsions, quelquefois un assoupissement profond, annoncent la terminaison funeste, qui arrive presque toujours avant la fin du premier septénaire. La grande majorité des cas de mort, en effet, a lieu du troisième au cinqnièmé jour ; lorsque le malade vit encore le huitième jour, on doit le plus ordinairement espérer la guérison.

Si la maladie doit se terminer heureusement, les symptômes graves que nous avons exposés plus haut, prennent une marche plus favorable. Les bubons se ramollissent et suppurent, ou se résorbent lentement. Les eschares se détachent, les plaies se cicatrisent; il ne paraît pas de pétéchies ; le pouls devient égal et régulier, la langue humide, et dans certains cas cependant le rétablissement complet se fait quelquefois attendre jusqu'à quatre semaines.

Cependant, d'une manière générale, la durée de la peste n'est que de six à huit jours, de sorte que le début de la convalescence commence généralement vers le huitième ou le dixième jour ; Hildenbrand avait déjà

PESTE. DIAGNOSTIC. PROiNOSTIC.

dit : « Quand le malade meurt après le septième jour, ce n'est plus par la peste, mais par les désordres qui en sont la suite. »

C'est dans ces formes favorables que l'on voit ordinairement la fièvre diminuer d'une manière appréciable après l'apparition des bubons, vers le troisième ou quatrième jour. En même temps, un sommeil réparateur se montre, accompagné de sueurs abondantes. Les sueurs sont un des pbénomènes les plus favorables, et Griesinger fait observer qu'une rémission générale des symptômes non précédée de sueurs est souvent le phénomène précurseur d'une terminaison fatale.

11 faut aussi remarquer que dans ces pestes graves, ayant une tendance à terminaison heureuse, toute imprudence expose à des rechutes trèsdangereuses, et les pestiférés guéris conservent quelquefois des traces indélébiles de leur maladie. Nous citerons comme exemples des cicatrices profondes, la perte de la vue, etc.

Enfin, il est des cas où la peste est tout à fait bénigne et où les symptômes caractéristiques se montrent sans qu'il y ait de troubles généraux. La fièvre existe à peine, les malades ne s'alitent pas, on a donné à ces pestes le nom à''ambulatoires {pest febricula). Brader ciie de ces cas où la maladie consiste en quelques accidents légers qui se dissipent spontanément dans un espace de douze à vingt-quatre heures ou de trois à quatre jours.

Ces cas légers s'observent habituellement à la fin des épidémies.

Diagnostic. — Le diagnostic de la peste, lorsque la maladie est confirmée, ne présente aucune difficulté ; lorsque l'épidémie est à son apogée, que les cas sont classiques, que les manifestations locales sont régulières, il n'y a pas d'hésitation possible. Cependant s'il y avait coexistence de typhus ou de fièvre typhoïde, quelques difficultés pourraient se présenter.

En elfet, dans les formes graves, l'état typhoïde rappelle, tant il est bien dessiné, ce qu'on voit dans le typhus et dans la dothiénentérie adynamique la mieux caractérisée. A la typhomanie se joignent les soubresauts de tendons, la carphologie ; la langue est sèche, il y a des fuliginosités des dents et des lèvres, du météorisme ; en un mot, on constate tous les symptômes de la fièvre typhoïde ; mais les manifestations locales, les bubons, les charbons permettront d'établir le diagnostic.

Celui-ci est beaucoup plus difficile au début des épidémies, lorsque la peste affecte la forme sidérante ; elle pourra alors être confondue avec la fièvre pernicieuse, le typhus malin et le charbon. Nous n'entrerons pas dans le détail des caractères de ces différentes maladies, il suffit d'avoir indiqué l'erreur qui pourrait être commise. Il faut prendre surtout en con sidération les circonstances extérieures au milieu desquelles le cas vient de se développer. Nous citons seulement pour mémoire le diagnostic avec les différentes adénites, avec les parotidites etavec lesbubons syphilitiques.

Pronostic. — Il nous paraît inutile d'insister sur la gravité de cette maladie qui fut la terreur des siècles passés. Elle appartient, en effet, au petit nombre des affections qui comptent plus de cas de mort que de guérison; ce fait est encore vrai à notre époque; et dans le récit de la récente épidémie qui a frappé en 1871 le Turkestan persan, le docteur

"28 PESTE. AiNATOMIE PATHOLOGIQUE.

Telafous nous apprend que la mortalité y a été de 80 7o- La lellialité paraîtavoir été encore plus grande dans la récente épidémie de Vellianka. La gravité varie d'ailleurs suivant le moment de l'épidémie. Au début, la mortalité est souvent de 70 à 90 et ce n'est qu'à la fin de l'épidémie quel'on observe les cas légers. Les rechutes sont fréquentes et dangereuses. La peste sporadique est habituellement bénigne.

Il est extrêmement difficile de préciser le pronostic dans les cas graves ; toutefois ou considère habituellement comme très-fàcheux les phénomènes suivants : l'assoupissement, les tremblements, la foHe, la coloration noire de la langue, le hoquet, les vomissements, les hémorrhagies, les urines noires ou oléagineuses, les bubons mous et livides, la multiplicité des charbons, l'apparition des taches pourpres, noires, violacées ou verdâtres; on considère, au contraire, parmi les phénomènes d'heureuxaugure, l'apparition des bubons vers le troisième ou quatrième jour, coïncidant avec un amendement des symptômes généraux.

On regarde surtout comme favorables le caractère plein et' régulier du pouls, la chaleur douce et la moiteur delà peau.

L'apparition et la persistance de sueurs nombreuses dans les cas graves est nécessaire pour que la rémission générale des autres symptômes ait une valeur pronostique favorable.

Anatomîe pathologique. — Comme le fait observer avec raison Rochard, de toutes les maladies qui déciment les populations, la peste est la seule qui n'ait point encore été étudiée avec toute la rigueur, toute la précision que les méthodes modernes ont mises à la disposition de la médecine. Lorsqu'un médecin européen va se jeter au milieu d'un foyer épidémique de peste, au centre de populations abandonnées, il est là sans secours, sans moyens d'observation, et l'on ne saurait lui demander une anatomie pathologique véritablement scientifique. L'action absorbe l'étude.

Aussi nos connaissances sur les lésions anatomiques de la peste remontent-elles à une période assez éloignée. Les observations de Couzier à Marseille, de Larrey en Egypte, donnent au point de vue nécroscopique peu de renseignements. C'est seulement dans l'épidémie d'Egypte de 1834-1855, que l'on recueillit des observations anatomiques importantes.

Les lésions essentielles ont pour siège l'appareil lymphatique. D'après €iot-Bey, Pruner et Perron, les ganglions lymphatiques des diverses cavités du corps, ceux du mésentère surtout, sont dès le début augmentés de volume et même quelquefois légèrement ramollis. Cette inflammation se retrouvemême sur lecadavre d'individusmortsau deuxième ou troisième jour, alors qu'aucun bubon n'avait été apparent pendant la vie. Suivant Aubert, on observe des cas dans lesquels, lorsque la maladie s'est prolongée au delà de deux ou trois jours, il existe une tuméfaction générale de tous les ganglions lymphatiques à un degré plus avancé. Les ganglions lymphatiques qui donnent naissance aux bubons et presque tous ceux qui se trouvent dans les cavités du corps sont plus ou moins rouges, volumineux et ramollis. Quelques points sont le siège de suppuration et le tissu

PESTE. ÉTIOLOGIE.

cellulaire qui les entoure est iufiltré de sérosité, de sang et même de pus. Quant aux bubons situés à l'angle de la mâchoire, ils ne procèdent point de la parotide ; ceux de l'aine ont pour origine tantôt les ganglions placés au devant des vaisseaux fémoraux, tantôt ceux situés plus profondément. Il est rare que les ganglions superficiels soient uniquement atteints. Lorsque ceux du cou sont affectés, les tumeurs qui s'y forment deviennent le siège d'une extravasation sanguine et s'étendent jusque dans le médiastin, souvent même jusque dans l'aisselle. Les bubons de l'aisselle communiquent également avec les ganglions bronchiques, cervicaux. Cette même communication est souvent établie entre les bubons inguinaux et les ganglions lombaires et sacrés. Pugnet a cité les dilatations considérables des vaisseaux lymphatiques au voisinage des ganglions malades.

La rate est molle, difiluente; son volume, toujours augmenté, est quelquefois quadruplé. Il y a une plénitude remarquable de tout le système veineux, et les altérations du sang paraissent être les mêmes que celles qui existent dans les autres maladies typhiques. D'ailleurs, le sang obtenu de la veine pendant la vie ne forme pas de couenne, mais il donne lieu à un caillot mou considérable nageant dans un sérum coloré en rouge.

Les altérations décrites par Aubcrt-Roche doivent être considérées comme des phénomènes d'irabibition. Les méninges, les plèvres, le péricarde, le péritoine sont le siège d'ecchymoses, que l'on rencontre également sur les diverses muqueuses de l'estomac et de l intestin.

L'infiltration et l'ulcération des glandes de Peyer font toujours défaut. Les membranes muqueuses des bassinets, des uretères, de la vessie, le tissu cellulaire périnéphrétique, les reins sont souvent le siège d'extravasations sanguines. Ces mêmes phénomènes d'infiltration sanguine s'observent également du côté des poumons, qui sont quelquefois le siège de gangrène et plus ordinairement de congestion. L'urine renfermée dans la vessie contient souvent du sang ; les grandes cavités séreuses renferment aussi une certaine quantité de sérosité sanguinolente. Quant à ce qui a élé décrit sous le nom de charbons des organes internes, il semble y avoir là une interprétation inexacte ; ces charbons ne sont rien autre que des ecchymoses ; enfin, à la peau, on constate les bubons, les charbons et les ecchymoses que l'on avait déjà observés pendant la vie. D'après Rigaud, la rigidité cadavérique serait parfois très-prononcée.

Étiologîe. — De toutes les données les plus anciennes que nous possédions sur l'histoire de la peste, il semble résulter que cette maladie se soit propagée dans le monde en raison inverse du degré de bien-être, d'hygiène et de civilisation qu'elle y a rencontré. On la voit sévissant de préférence en Orient, c'est-à-dire dans les pays où se trouvent accumulées toutes les misères, toutes les conditions d'insalubrité.

Et cependant, cette opinion, universellement acceptée et justifiée par l'étude du passé, se trouve, sur quelques points, infirmée par les événements qui se sont dernièrement développés devant nous. La guen'e d'Orient, qui a produit les désastres les plus affreux, qui s'est accompa-

PESTE. — ÉTIOLOGIK.

gnée d'une misère horrible, qui a engendré le typhus, n'a pas provoqué la peste. De récentes épidémies de peste, en Mésopotamie, ne paraissent pas avoir frappé plus violemment les contrées les plus misérables. Enfin, on aurait remarqué qu'elle avait sévi cruellement dans quelques localités jouissant d'une aisance relative.

Quoi qu'il en soit, la misère et l'absence d'hygiène qui régnent dans ces pays, se font également sentir dans toutes les cités orientales : des amas d'immondices y entourent les maisons; les mosquées et les cimetières, placés au milieu des habitations ou près de rues étroites et irrégulières, renferment des tombeaux souvent ouverts et exhalent continuellement des odeurs méphitiques. La commission scientifique que le gouvernement français a envoyée, en 1846, en Egypte, nous a décrit la misère du fellah. (Hamont, Pariset). Les savants qui depuis ont exploré ce pays, ont confirmé ces renseignements. L'ouvrage de Godard sur l'Égypte'et la Palestine nous montre que malheureusement rien n'a changé (1867).

C'est sur les modifications qui se sont produites dans l'état de civilisation de l'Egypte, que Pariset a établi sa théorie de l'étiologie de la peste. Pour lui, l'Egypte, lors de sa civilisation florissante, était protégée contre la peste par l'embaumement, ou plutôt par ce qu'il appelle la salaison, le mot embaumement n'étant qu'une expression de faste. Suivant Pariset, la salaison était, pour la conservation de l'Egypte, une condition non moins essentielle que l'air, les eaux et la terre elle-même ; ce serait uniquement à dater de celte coutume que l'Egypte a pu se former, se conserver, qu'elle a pu vivre avec cette pleine santé que lui voyait Hérodote.

11 est superflu de réfuter une opinion aujourd'hui complètement ruinée ; il est établi, en effet, comme nous l'avons vu, que la peste s'est montrée en Lybie deux ou trois siècles avant le Christ; donc l'Egypte n'est point le foyer exclusif de la peste; donc, la peste existait alors que l'Egypte pratiquait encore l'embaumement.

Les conditions d'insalubrité que nous venons de signaler en Egypte, se retrouvaient à cette époque en Syrie, à Constantinople et dans différentes parties de l'empire ottoman. D'ailleurs, la question de l'unité ou de la multiplicité des foyers de peste, qui autrefois a soulevé de nombreuses discussions, a perdu par l'apparition spontanée de la peste à Benghazi une grande partie de son intérêt. Du moment, en effet, où il a été démontré que la peste pouvait naître spontanément dans un point déterminé, sans avoir été précédée de l'ensemble des causes que l'on considérait comme absolument nécessaires à sa genèse, l'étiologie de la peste a fait un grand pas. Puisque la peste s'est développée dernièrement dans la Cyrénaïque, dans le pays des Assyrs, elle a pu naître, au commencement de ce siècle et dans les siècles précédents, à Constantinople, en Syrie, etc.

Par la même considération, nous n'insisterons pas sur la question de la naissance spontanée de la peste en Europe. On s'est longtemps demandé, en effet, si les pestes qui ont désolé, pendant le moyen âge, la France, l'Italie et l'Allemagne, avaient dans ces pays leur foyer d'origine, ou si

PESTE. — ÉTIOLOGIE.

«lies étaient des épidémies de seconde main venant de l'Orient. Les villes d'Europe étaient à ce moment dans des conditions d'hygiène presqu'aussi désastreuses que le sont aujourd'hui les cités orientales. La misère y était aussi profonde. Il n'y a donc rien d'impossible à ce que les mêmes effets aient succédé aux mêmes causes.

Aujourd'hui la peste n'existe plus, en Orient, à l'état endémique. A l'époque de la création des médecins sanitaires français en Orient, on croyait la peste endémique en Syrie et à Constantinople. La conséquence pratique de cette opinion était une quarantaine permanente très-préjudiciable aux relations commerciales, frappant les provenances de ces contrées. Tel était l'état des choses, lorsque M. Fauvel arriva comme médecin sanitaire à Constantinople, en 1847. Son premier soin fut d'instituer une enquête propre à résoudre ce problème; chaque province de l'empire fut étudiée par lui à ce point de vue ; le résultat fut négatif. La peste était complètement éteinte sur tous les points de l'empire ottoman. Elle n'avait reparu nulle part depuis la cessation de la dernière épidémie de 1842, dans la province d'Erzeroum, en Asie. Une enquête analogue, faite en Egypte par Prus, l'avait conduit à des résultats semblables. La peste avait cessé entièrement de se manifester en Egypte depuis 1844.

En dehors de la condition essentielle qui engendre la peste, son développement peut être plus ou moins influencé par des circonstances accessoires. Ces conditions sont climatériques ou telluriques. Hirsch a montré que l'étude des saisons ne donnait, au point de vue du développement et de l'extension des épidémies, que des conclusions contradictoires. L'influence de l'humidité de l'air a été remarquée sur les pestes qui ont sévi à Constantinople aussi bien que sur celles qui se sont montrées en Egypte. La peste en Egypte, dit Pugnet, est toujours en raison de l'humidité de l'atmosphère; l'observation de la température, des vents ne conduit, d'après Hirsch, qu'à des conclusions opposées. Les orages ont, au point de vue du développement et de la propagation de la peste, une influence qui a été souvent notée, et qui est bien évidente dans un fait cité par Pugnet.

Le rapport de l'élévation du sol et du développement de la peste n'est nullement constant. En effet, si les plateaux de la Perse ont joui à une certaine époque d'une immunité bien connue, d'autres- points aussi élevés ont été ravagés par cette maladie. La peste des Assyrs, en 1874, a atteint surtout les villages florissants et salubres des versants montagneux et tempérés de Tamouna et de Namaz, élevés à 2400 mètres audessus du niveau de la mer, tandis que les plaines basses, marécageuses et misérables de Tchama, qui s'étendent aux pieds de ces montagnes, n'en ont fourni aucun cas. D'un autre côté, Gaëtani-Bey a remarqué que la peste ne se répand jamais au delà d'Assuan, en raison de la différence de situation, de chaleur, de sécheresse et de nature du sol, tandis que ce fléau s'insinue avec la plus grande facilité dans les localités où l'eau reste stagnante par suite de l'absence ou du mauvais entretien des canaux ; c'est pourquoi Bassorah et Bagdad sont devenus, dans ce siècle, sujets à

PESTE. — ÉTIOLOGIE.

la peste, dont ils claient autrefois exempts lorsque ces deux villes étaient dirigées par une administration plus prévoyante.

Toutefois, l'humidité du sol, le caractère géologique du terrain n'ont point une influence absolue, puisque la peste a pu se développer à Benghazi, là où il n'y a pas de fleuve et là où le terrain est absolument sec.

Contagion, Iransmissbilité. — La transmissibilité de la peste est démontrée par trois ordres de preuves :

1° Par des faits de transmission ou d'importation ;

1" Par les effets de l'isolement ou de la séquestration ;

3° Par la marche et la propagation des épidémies.

1° 11 est inutile de citer tous les faits de transmission. Il faut laisser de côté, bien entendu, les anecdotes delà pelisse de Fracastor, du dolmen de Constantinoplc et du mouchoir de cou de Desgenettes. Les exemples, pour être rigoureusement démonstratifs, doivent avoir été recueillis en dehors des foyers épidémiques. Ainsi, qu'un navire partant d'un pays infecté, d'Egypte par exemple, vienne aborder dans un port de France ou d'Italie, que la peste se déclare sur un ou plusieurs passagers, qu'elle se transmette aux personnes en rapport avec les pestiférés, que la maladie se propage, se dissémine dans la ville jusque-là indemne, la démonstration sera complète et irréfutable. Cet exemple a eu plusieurs fois sa réalisation, et nous possédons un certain nombre de faits d'importation qui ne sont passibles d'aucune critique, ni d'aucune interprétation différente. Depuis la célèbre épidémie de Marseille de 1720, dix navires sont arrivés dans le lazaret de cette ville ayant la peste à bord et l'ont importée. Nous renvoyons, pour tous ces faits, à noive Essai sur V hygiène internationale, où ils sont complètement relatés.

2" Les faits d'isolement dont l'observation est plus ou moins ancienne, racontés, certains avec de curieux détails, d'autres avec une extrême brièveté, et qui témoignent tantôt de l'abandon, tantôt de l'observation rigoureuse des mesures quarantenaires, ne peuvent pas avoir tous pour nous une égale valeur. Quelques-uns, cependant, sont concluants. Dansla grande peste de Moscou, la maison impériale des orphelins, composée de plus de mille personnes, ferma ses portes : elle n'eut pas un seul malade. Les mêmes effets ont été observés en Orient, selon Bulard. Tous les édifices publics qui se sont imposés un rigoureux isolement, ont été préservés de la peste. Il signale entre autres l'immunité remarquable qu'a présentée l'école de cavalerie de Giseh pendant la peste de 1834, ainsi que celle qu'ont offerte l'école d'artillerie de Tava, l'école polytechnique de Buloë, le harem de Chérify Pacha, etc. A Constantinoplc, le palais de France avait un corps de garde occupé par des janissaires, mais séparé du palais par un double grillage. La peste moissonna les janissaires ; le palais resta sain et sauf. Je ne crois pas devoir multiplier ces exemples.

3" La marche des épidémies de peste ne donne pas, pour la transmission de cette maladie, des arguments aussi irréfutables que pour le choléra dont l'histoire plus moderne est mieux connue de nous. Cependant la

PESTE. ÉTIOLOGIE. 55

marche des épidémies récentes de la Cyrénaïque, de la Mésopotamie, l'effet des mesures restrictives imposées fournissent de nouveaux arguments au point de vue de la contagion. Déjà à Moscou, Venise, partout où l'on a pu retrouver les traces de la transmission, on la suit pour ainsi dire pas à pas. C'est comme un incendie qui se communi(iue de proche en proche et qui dévore tout ce qui est à la portée des flammes. Dans les grandes villes, dans les grands centres de population, remonter à la source du fléau est quelquefois difficile, mais la même difficulté ne se rencontre pas dans les petites localités.

Nous allons aborder maintenant la question du mode de transmission. Des divers modes de transmission. — Les médecins de l'antiquité considérant la peste comme une maladie exclusivement épidémique, n'ont pas cherché à déterminer les lois de la transmission. 11 faut arriver jusqu'à la moitié du seizième siècle, jusqu'à Fracastor, pour trouver exposée d'une manière formelle la doctrine de la transmissibilité de la peste. Il admettait presque exclusivement la propagation de la maladie par le cork- /rtrf ou par les hardos. Cette opinion prévalut jusqu'en 1720; il y eut bien de temps à autre quelques protestations, mais l'opinion générale des médecins resta favorable à l'idée de la transmission de la peste par le contact. En 1 771, Mertens, Orrteus et Samoïlowitz, qui observaient la peste de Moscou, soutinrent que cette maladie peut se contracter par le contact immédiat ou médiat des pestiférés, mais jamais par l'entremise de l'air. Les médecins qui à la fin du siècle dernier ont accompagné l'expédition française en Egypte, ont presque tous admis cette opinion. Tel était l'état des esprits lorsqu'éclala en 1835 la terrible épidémie qui ravagea l'Egypte. Partis de France, d'Allemagne et d'Italie avec cette conviction, les médecins qui se rendirent en Egypte modifièrent complètement leurs croyances (Brayer, Cholet, Aubert-Roche et Clot-Bey). Pour admettre d'une façon absolue la transmission par le contact, il faudrait au moins l'appuyer d'un exemple dans lequel la transmission n'ait pu s'opérer par aucune autre voie. Or un semblable cas n'existe point.

Le premier fait connu à' inoculation de peste remonte à Willis, qui, après s'être inoculé la peste, en 1665, serait mort de celte maladie. Toutefois, comme le fait remarquer Prus, Thomas Willis, le seul médecin dont il puisse être ici question, vivait bien en 1665; mais son ouvrage ayant pour titre : « Moyen sûr et facile pour se préserver de îa peste et de toute maladie contagieuse» date de 1666; il ne mourut qu'en 1675; or, si Willis s'est réellement inoculé la peste en 1665, il n'est donc pas mort des suites de son expérience. Un autre fait cité par Mac Gregor n'a pas toute l'authenticité désirable. Je passe sur les inoculations de Desgenettes, de Dussap, de Valli, de Sola et de Ceruti, pour arriver à des expériences plus importantes qui ont été pratiquées en 1835 à l'hôpital de l'Esbekié au Caire, en présence de Gaëtani-Bey, de Clot- Bey, de Lachèze et de Bulard. Il résulte de la version du docteur Lachèze que, sur quatre individus qui ont été inoculés avec du sang de pestiféré, un seul a eu une peste bénigne, tandis que deux sujets inoculés avec la

KOUV. DICT. HÉD. ET CHin. XXVII 3