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dité dans l'extension en surl'ace, ni cette continuité dans la rougeur, ni cet ensemble de phénomènes généraux graves. Ce n'est pas non plus le phlegmon diffus vrai, tel que l'ont décrit nos devanciers, avec sa teinte foncée, et surtout avec cette tendance à la suppuration et au sphacèle qui en représentent les caractères fondamentaux. Ce n'est pas non plus un simple œdème inflammatoire, car ce qu'on est convenu d'appeler ainsi est une sorte de fluxion diffuse qui n'altère pas la coloration de la peau ou qui l'altère à peine.
Je ne doute pas que les anciens auteurs n'aient englobé cette phlegmasie spéciale dans les érysipèles œdémateux ; je ne doute pas que cette même forme, refondue par Dupuytren, Béclard, Velpeau, dans le phlegmon diffus, soit celle qui ait procuré au dernier de ces chirurgiens ses succès par la compression. En effet, abandonnée à sa marche naturelle, elle n'a que fort peu de tendance à la suppuration, à plus forte raison au sphacèle, et j'ai maintes fois reconnu que la compression avait contre elle assez d'eflicacité pour en arrêter très-rapidement la marche.
En réalité, c'est un type bâtard, intermédiaire mal défini entre l'érysipèle et le phlegmon ditfus, qui tient du premier par son peu de tendance à la suppuration, du second par la nature de l'œdème et surtout par les caractères de la rougeur, et que j'appellerais volontiers phlegmon diffus ërysipélateux, par opposition avec le phlegmon diffus franc, dont la terminaison fatale est la suppuration diffuse et la mortification des tissus.
Ce dernier représente la forme type de la maladie, l'érysipèle phlegmoncux de Ilutchinson, l'inflammation diffuse du tissu cellulaire de Duncan; ce sera lui qui servira de base à ma description.
Il est bon de savoir de suite qu'il peut se combiner avec le phlegmon simple, avec la lymphangite, l'adénite, la phlébite et même avec Vérysipèle vrai : de là des formes complexes auxquelles j'ai consacré une mention particulière, lorsque je me suis occupé des inflammations du système lymphatique {Voij. Lymphatique (Système), et spécialement le diagnostic de la hjmpliangite, t. XXI, p. 50).
Enfin, il ne faut pas ignorer que certaines gangrènes, développées d'emblée dans le tissu conjonctif, simulent parfaitement le phlegmon diffus par la rougeur concomitante de la peau. Mais ici la teinte prend quelque chose de très-particulier : elle est d'un violet foncé, ou d'un gris-violet livide, comme dans l'érysipèle bronzé de Velpeau. En outre, un dégagement rapide de gaz imprime à la maladie son véritable cachet, et donne lieu à une résonnance que n'accompagne pas toujours la crépitation emphysémateuse.
Considérer ces gangrènes d'emblée du tissu conjonctif comme l'expression la plus accentuée de la maladie qui m'occupe, ce ne serait certes pas commettre une grave erreur. C'est même une opinion qui pourrait parfaitement se défendre et que j'aurai à discuter plus loin.
L'exposé critique qui précède va me permettre d'entrer dans l'histoire du phlegmon diflus, sans être exposé à perpétuer des confusions com-
PHLEGMON. — p. DiFFUi.
munes à bon nombre des articles consacrés jusqu'ici à l'étude de cette redoutable maladie.
Si je n'ai rien dit encore des distinctions établies par Chassaignac entre les diverses formes de l'inflammation diffuse du tissu cellulaire, c'est que je compte en parler au chapitre de l'anatomie pathologique.
Sy.mptomatologie. — On a vu plus haut que, selon moi, le phlegmon diffus se montre sous deux formes séparées l'une de l'autre par des nuances très-nettes : celle à laquelle convient parfaitemement la dénomination de phlegmon diffus érysipélateux, celle qui réalise le type complet du phlegmon diffus et que caractérise surtout la mortification du tissu cellulaire. Ce sera, si l'on veut, par opposition à la précédente, le phlegmon diffus franc. A chacune deces formes appartiennent des symptômes locaux et généraux.
Phlegmon diffus érysipélateux (phénomènes locaux). — Sous l'influence d'une des causes que j'énumérerai plus loin, on voit se développer, bien plus souvent au membre supérieur qu'au membre inférieur, une rougeur d'un ton plutôt vif que sombre, rougeur uniforme, sans stries ni marge saillante, qui se confond insensiblement à ses limites avec les téguments sains, et qui gagne de proche en proche avec une trèsgrande rapidité. Sur la peau ainsi modifiée dans son aspect on voit rarement apparaître des phlyctènes. Ces dernières se montrent, en effet, bien plutôt dans l'érysipèle et dans le phlegmon diffus franc que dans le cours du phlegmon érysipélateux ; mais, même dans ce cas, leur apparition est possible, parce que l'érysipèle vrai et le phlegmon diffus franc peuvent par places compliquer la maladie primitive. On voit alors un bord saillant, marginé, nettement tranché sur la peau saine, se former dans certains points, ou encore la rougeur prendre, là où le sphacèle est imminent, les teintes sombres du phlegmon gangreneux. L'observateur se trouve en présence d'une maladie complexe ; mais très-souvent le phlegmon érysipélateux garde ses caractères propres pendant toute sa durée.
Sous la rougeur, telle que je viens de la décrire, existe une tuméfaction sur la nature de laquelle la constitution anatomique de la région atteinte exerce une grande influence. Par exemple, tandis qu'à la face dorsale du pied et de la main, et en arrière de l'articulation tibio-tarsienne, elle est toujours œdémateuse, dans les autres régions elle offre au doigt une certaine résistance élastique, qui ne donne cependant pas la sensation d'élasticité franche et de dureté propre au phlegmon diffus à tendance gangréneuse. Les téguments ne sen)blent pas ici comme distendus et amenés par l'effort qu'ils subissent de dedans en dehors aux dernières limites de leur extensibilité. On peut encore les déplacer un peu transversalement, sans entraîner avec eux, dans toute leur épaisseur, les couches adipo-conjonctives sous-cutanées.
La douleur est vive, sans offrir le caractère de douleur gravative qui appartient au phlegmon diffus franc. Elle est plutôt caractérisée par une sensation de chaleur et île brûlure intenses.
Sauf le cas de transformation de la maladie, partiellement ou totale-
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ment, en érysipèle vrai ou en phlegmon diffus franc, elle a son évolution propre et reste parla en dehors du cadre de ce dernier. En réalité, sa marche présente de l'analogie avec celle de l'érysipèle. La rougeur s'étend rapidement, gagne le merahre entier, en dépasse même les limites, atteint le tronc et s'étale parfois sur de larges étendues ; mais les ganglions ne s'engorgent guère et les limites de la rougeur restent toujours indécises.
Enfin, la suppuration est- une terminaison vers laquelle la maladie a peu de tendance, et lorsqu'elle se produit, c'est plutôt dans ces points que j'ai indiqués antérieurement comme prédisposés à l'œdème par leur constitution anatomique.
Les phénomènes généraux qui accompagnent l'évolution de ces symptômes locaux seront exposés plus tard.
Phlegmon diffus franc (phénomènes locaux). Tandis que le phlegmon diffus érysipélateux reste généralement conhné dans les couches souscutanées, le phlegmon diffus type peut aussi bien se montrer au-dessous des aponévroses et occuper la totalité d'un membre. C'est pour mieux exprimer ces distinctions d'ordre anatomique que Chassaignac a décrit quatre variétés de la maladie, selon son siège. Le phlegmon peut être panniculaire s'il se développe surtout dans le pannicule graisseux souscutané; s'il envahit de préférence les couches celluleuses interposées à ce pannicule et aux aponévroses , couches d'une texture peu serrée, trop favorablement disposées pour la diffusion d'une phlegmasie, il devient le phlegmon par nappe purulente. Les deux dernières appellations (phlegmons diffus profond et total) n'ont pas le pittoresque des deux premières ; elles désignent simplement des variétés anatomiques qui méritent par leur importance une place bien distincte.
On serait fort embarrassé, si l'on voulait faire une description clinique du phlegmon diffus panniculaire; car Chassaignac le dit fort rare et n'en indique pas les caractères. Quant au phlegmon par nappe purulente, c'est celui-là qu'ont décrit tous les auteurs.
Une rougeur particulière, accompagnée dès le début de douleur et de gonflement, en signale l'apparition. Cette rougeur a des teintes d'un rouge violacé et n'offre pas l'uniformité de celle du phlegmon érysipélateux; plus ou moins foncée par place, elle varie du rouge au brun livide. Sauf de rares exceptions, les altérations sous-jacenles à la peau sont de plus en plus accentuées à mesure que la teinte s'éloigne du rouge.
La rougeur, dont la marche est en général plutôt ascendante que descendante, gagne rapidement la racine du membre, s'étale en nappe sur le tronc, l'enveloppe comme une ceinture, ou gagne l'autre membre du même côté, par exemple, la cuisse droite, si c'est le bras qui a d'abord été atteint. Partout la rougeur se confond insensiblement avec la teinte normale des téguments, à moins que (ce qui n'est pas bien rare) des plaques d'érysipèle ou des traînées de lymphangite ne viennent imprimer à la maladie un c;ichet de complexité capable parfois de dérouter le jugement de l'observateur. Au bout d'un temps qui varie depuis quelques heures
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jusqu'à plusieurs jours, et qui est en moyenne de deux à trois jours, la teinte violacée de certaines zones s'accentue; l'épiderme, spontanément détaché, se soulève en phlyctènes remplies d'une sérosité sanguinolente, qui leur donne une teinte bleuâtre ou brune. La rupture de ces phlyctènes met à nu des plaques de gangrène d'étendue médiocre, qui se détachent rapidement par quelques points de leur circonférence. Aux environs des pertes de substance dont le sphacèle est la cause évidente, la peau subit un travail ulcératif déjà signalé jadis par Hutcliinson, qui contribue pour une large part à la formation des ouvertures irrégulières par lesquelles s'échappent le pus et les débris des tissus.
En même temps que ces diverses particularités attirent l'attention du côté de la peau, les phénomènes qui se passent au-dessous d'elle se révèlent par les caractères suivants. La nature de la tuméfaction a été admirablement analysée par Duncan : « La peau est tendue, mais souple à un degré plus ou moins marqué. Pressée par le doigt, elle ne se creuse pas en godet, mais elle donne une sensation intermédiaire à la dureté du phlegmon [resisting hardness), à la mollesse de l'œdème [yielding softness) et à l'élasticité de l'emphysème.
Les caractères de la tuméfaction sont beaucoup en rapport avec la constitution anatomique de chaque région. Par exemple, l'œdème dominera au cuir chevelu, au cou, à la partie inférieure de la jambe, au dos de la main et du pied; mais partout où les téguments s'appliquent de près sur des couches musculaires épaisses, et surtout là où le tissu conjonctif est entremêlé d'une assez grande quantité de graisse, ce seront la résistance et la dureté qui imprimeront à la tuméfaction son caractère principid.
La tuméfaction varie aussi considérablement dans sa nature et dans ses limites suivant les moments. Si au début elle accompagne la rougeur, elle peut se montrer avant celle-ci. La précède-t-elle dans sa marche extensive, c'est sous la forme d'un œdème périphérique qui fait place au fur et à mesure au genre de tuméfaction que je me suis attaché à bien définir. Elle pourrait même exister sans la rougeur, à en croire Duncan; il est vrai que cet auteur a de la tendance à considérer comme secondaire l'altération de la peau. Peut-être, dans ces cas, s'agissait-il non pas du phlegmon diffus par nappe purulente que je décris actuellement, mais de phlegmons sous-aponévrotiques ou de gangrènes d'emblée du tissu cellulaire, avant le développement de l'emphysème sous-cutané et l'extension du sphacèle aux téguments.
La tuméfaction se modifie encore beaucoup dans ses caractères, lorsque le pus, au lieu d'être infiltré dans les mailles du tissu conjonctif, comme il peut l'être presque dès le début, en dissocie les faisceaux, soulève et ulcère la peau par places ou dans de grandes étendues, se réunit en foyers multiples mal circonscrits, ou forme des collections considérables capables de donner lieu, grâce au décollement de la peau, au phénomène de la fluctuation ondulante. A la résistance plus ou moins élastique de la première phase succède la mollesse pâteuse des foyers contenant des
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eschares celluleuses en même temps que du pus, ou la flaccidité des vastes décollements.
Dès que l'ulcération et la mortification de la peau ouvrent au pus des passages multiples, celui-ci s'échappe au dehors; mais son infiltration dans les faisceaux mortifiés de tissu conjonctif, son mélange avec les exsudats plastiques résultant de l'inflammation, modifient profondément sa nature et les conditions de son écoulement. Je ne parle pas de ce qu'on observe pendant et après les incisions étendues dont Ilutchinson a fait la base du traitement; il s'agit actuellement de la maladie abandonnée à sa marche naturelle. Eh bien, dans ce cas, le pus étant toujours plus ou moins collecté par places, là où la peau s'ulcère, on en voit toujours s'écouler dès l'abord une certaine quantité; mais, s'il est parfois bien lié et épais, il est souvent séro-purulent, ou au contraire tellement épaissi par son mélange avec des détritus de diverses sortes, exsudats ou eschares, qu'il s'échappe en masses concrètes, espèces de bourbillons où l'examen à l'œil nu suffit déjà pour révoler la présence des diverses éléments constitutifs des couches sous-cutanées. Dupuytren rapporte des cas où ces débris avaient une longueur telle qu'on les avu'ait facilement pris pour des mèches de filasse imbibées de pus.
Deux autres ordres de symptômes accompagnent l'évolution que je viens de décrire : la chaleur locale et la douleur.
L'élévation de la température locale est tellement constante qu'à défaut de l'inflammation cutanée, et à supposer que dans les formes simples elle puisse réellement manquer (Duncan), elle devrait suffire pour éveiller l'attention du côté d'une affection inflammatoire.
Quant à la douleur, elle représente parfois le phénomène initial, comme dans la première observation de piqûre anatomique de Colles, où l'on voit des douleurs atroces de l'épaule et de l'aisselle préluder au développement d'un phlegmon diffus de la paroi thoracique. Médiocre dans certains cas, généralement intense, elle acquiert parfois une acuité extraordinaire et apporte une profonde perturbation dans le système nerveux. Elle arrache aux sujets des cris continuels et peut alors contribuer dans une large mesure à l'apparition du délire.
La douleur du phlegmon diffus diffère de celle du phlegmon simple en ce qu'elle offre le double caractère d'une sensation de vive brûlure alliée à celle d'une tension douloureuse, qui la rend gravative ou pongitive. Elle s'en rapproche par la sédation parfois brusque, en tout cas souvent très-accentuée, qui ici signale la mortification complète des tissus sous cutanés et leur fonte purulente, au lieu d'annoncer simplement la formation d'une collection purulente circonscrite. Le contraste est d'autant plus marqué que les lésions sont plus étendues et que la douleur atteint des proportions plus accentuées.
Dupuytren et Béclard ont insisté à juste titre sur cette rémission trompeuse, capable de faire croire à une amélioration réelle, alors qu'elle est le reflet de phénomènes graves impliquant un grand danger. Un observateur attentif ne s'y laissera pas prendre, ou du moins il
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devra se tenir en méfiance contre lui optimisme que ne justifierait pas l'analyse des symptômes locaux. La remission n'existe, en effet, que dans la douleur et dans les phénomènes généraux; mais il ne faut pas oublier qu'un certain degré d'induration, ou du moins de fermeté, des téguments et des couches sous-cutanées, que la rénitence accompagnée d'une teinte violacée générale ou par places, sont des présages à peu près certains de la mortification, sans compter que, si les douleurs spontanées cessent ou diminuent beaucoup, les douleurs à la pression persistent ordinairement, sauf dans le cas tout à fait exceptionnel de gangrène totale des téguments et des couches sous-cutanées.
Dans la description précédente, on retrouvera sans peine les trois périodes devenues classiques : la période inflammatoire, la période de mortification, la période (ï élimination des eschares. Commodes pour l'exposé des symptômes, elles ne répondent pas rigoureusement à la marche ordinaire de la maladie. En effet, la suppuration sous forme d'infiltration est si précoce, qu'elle commence toujours en pleine période inflammatoire, si bien que Chassaignac a cru pouvoir faire de la présence dù pus dans les mailles du tissu conjonctif un signe diagnostique par rapport à l'érysipèle œdémateux, à n'importe quel moment de la période inflammatoire. D'autre part, la mortification apparaît dans certains points bien avant que l'inflammation se soit éteinte dans les autres. Enfin, lorsque l'élimination des eschares commence, il se peut que la maladie continue sa marche envahissante et que les caractères des trois périodes s'observent simultanément sur le môme sujet. Elles sont donc généralement subintrantes en quelque sorte, et l'on est amené à en conclure que leur véritable place est dans l'exposé de lésions anatomiques; car, à n'envisager que la marche des choses dans un point bien limité, il est parfaitement exact que l'inflammation ouvre la scène, qu'elle est bientôt remplacée par la gangrène et l'ulcération, et que le tout se termine, lorsque la mort n'a pas lieu auparavant, par l'élimination des parties mortifiées.
Phlegmon diffus sous-aponévrotique ettoial. — Parfois consécutives à la variété sur laquelle je viens d'insister, ces deux formes apparaissent aussi d'emblée. Tout autre est alors leur signification. Au lieu d'être dues à l'extension dans la profondeur des membres d'une suppuration diffuse à laquelle les aponévroses d'enveloppe des muscles n'ont opposé qu'une barrière insuffisante, elles sont généralement le résultat d'une altération profonde de l'économie entière, soit qu'elles apparaissent sans cause déterminante manifeste, soit qu'elles succèdent à l'inoculation de matières irritantes, septiques ou virulentes, et qu'alors on puisse supposer que le phlegmon a eu pour point de départ une lymphangite profonde maligne. Mais, lorsque la maladie se déclare après des attritions, des plaies sousaponévrotiques, des amputations ou des fractures compliquées, elle s'explique sans peine. Cette dernière variété correspond à ce que Pirogoff a décrit sous le nom d'oedème purulent aigu.
Rapproché du phlegmon superficiel, le phlegmon diffus profond est caractérisé par l'exagération de certains symptômes ou par l'absence de
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certains autres. La tuméfaction, la douleur, atteignent un degré qu'elles n'ont pas dans la variété la plus commune : par exemple, le bras et surtout la cuisse peuvent doubler ou tripler de volume, en même temps qu'un œdème considérable se développe dans les couches sous-cutanées et dans la partie inférieure du membre.
Une véritable hyperesthésie cutanée accompagne quelquefois les douleurs pongitives atroces qui mettent les malades à la torture, jusqu'au moment où survient cette rémission trompeuse dont il faut se méfier d'autant plus que la phlegmasie a débuté plus profondément.
Les symptômes qui peuvent se présenter à un faible degré ou même manquer entièrement, du moins au début, sont la chaleur locale et plus encore la rougeur. Tant que la maladie n'a pas franchi les limites de l'aponévrose, il se peut que la peau ne présente pas d'altérations de couleur, et, lorsque la rougeur apparaît, il est généralement trop tard pour remédier au mal.
Dans une autre classe de phlegmons diffus se placent ceux qui n'ont pour ainsi direpasde symptomatologie.Le meilleur exemple qu'on enpuisse donner est fourni par l'inllammation diffuse du petit bassin qui succède à a taille, à l'ablation du rectum, et complique parfois quelques affections toutes spontanées de ces régions, surtout chez les vieillards (prostatite, cyssuppurée etc.). J'ai vu il y a six ans (1872), à l'hôpital Lariboisière, une femme, à quij'avais pratiqué l'extirpation d'une longue portion du rectum dans des conditions particulièrement difliciles, tomber le jour même de l'opération dans une prostration profonde et mourir au bout detrois jours, sans avoir souffert un seul instant. Elle n'avait présenté que des symptômes trénéraux, frisson au début, élévation de la température, état adynamique; à l'autopsie, je trouvai tout le tissu cellulaire du petitbassin inlliltrc de pus, et le péritoine absolument intact, bien que le cul-de-sac reclo-vaginal ne fût séparé du foyer opératoire que par l'épaisseur delà séreuse.
Tous les observateurs ont dû rencontrer des cas de ce genre ; mais ils ne me semblent pas avoir été suffisamment signalés.
Phénomènes généraux communs aux diverses formes du phlegmon diffus. — S'il est vrai, ainsi que l'a ditDnncan, que le plus souvent ce sont les phénomènes locaux qui marquent le début, il peut se faire qu'ils soient précédés par des troubles généraux légers ou graves d'emblée, auxquels on ne peut tout d'abord attribuer leur véritable signification. Depuis le simple catarrhe gastro-intestinal jusqu'aux vomissements réitérés, depuis la simple agitation jusqu'au délire le plus violent, depuis l'état fébrile le plus insignifiant jusqu'à la fièvre intense débutant par un ou plusieurs frissons et atteignant rapidement quarante ou quarante et un degrés, il y a place pour toutes les nuances qtie peut présenter chacun de ces symptômes. A vrai dire, ce n'est guère qu'à la suite d'une inoculation septique ou virulente, ou lorsque la maladie est d'origine interne, que les phénomènes généraux précèdent les signes locaux. Ordinairement on observe l'ordre inverse d'apparition. -
La forme in(lam,matoire, caractérisée par l'intensité de la phlegmasie
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locale, par l'élévation considérable de la température, se voit surtout sur les sujets jeunes et vigoureux, et dans les phlegmons d'origine externe, hormis le cas d'intoxication virulente. La maladie ne garde pas longtemps ce caractère; elle marche presque fatalement vers l'adynamie, et cette transformation s'opère généralement dès le début de la période de mortification. La faiblesse musculaire devient excessive, la prostration des forces jette les sujets dans une sorte detoi'peur typhoïde, d'où l'on a de la peine à les tirer. La langue, de plus en plus sèche, est petite, noire et cornée. Comme elle, les gencives et les joues se couvrent de fuliginosités. Les facultés intellectuelles s'émoussent, une diarrhée abondante se déclare, le pouls est mou et ondulant.
Beaucoup de jeunes sujets présentent les différents traits de ce tableau ; chez les vieillards, c'est la règle. Telle est la forme qu'on pourrait appeler o(///na//i/</Me, et qui est en relation directe avec les altérations dont les parties frappées par le mal sont le théâtre.
On pourrait rattacher à une forme bilieuse les cas où les phénomènes oastriques les nausées, les vomissements, se joignent à une teinte subiclérique des téguments et des conjonctives.
Enfin, chez, certains sujets alcooliques ou d'une grande excitabilité nerveuse, de même que dans les cas où un virus va exercer son stimulus spécial sur les centres nerveux, l'agntation, l'insomnie rebelle, le délire, accompagnés ou non d'une exagération extraordinaire de la douleur, sont les phénomènes qui impriment à la maladie son véritable cachet, soit qu'ils se montrent dès le début, soit qu'ils n'apparaissent qu'à un moment plus ou moins avancé de la période inflammatoire.
Sauf des variétés d'intensité, ces symptômes généraux appartiennent à toutes les formes de la maladie ; et il est à remarquer qu'ils ne sont pas toujours en rapport rigoureux avec l'étendue des lésions. Il y a même à noter certaines disproportions que peuvent seules expliquer, indépendamment de la variété des causes, des idiosyncrasies impénétrables à l'analyse clinique.
11 résulte du chapitre précédent que la mortification des tissus accompagnée de suppuration est la terminaison habituelle du phlegmon diffus ; néanmoins la résolution toute spontanée s'observe parfois. Indépendamment des formes où domine l'œdème et qui, ainsi que je l'ai dit plus haut, ont peu de tendance à la purulence, il y a des phlegmons diffus vrais qui s'arrêtent dans leur marche et rétrogradent comme un phlegmon circonscrit [Gom^endium de chirurgie). On a noté des cas où la -résolution semble déterminée par un phénomène critique, tel que des sueurs profuses. Un fait cité par Duncan et rapporté par tous les auteurs, offre à cet égard un intérêt particulier.
Une transpiration assez abondante pour mouiller le linge du malade et les draps de son lit, transpiration d'une horrible fétidité, d'une couleur noire qu'on pourrait expliquer peut-être par un phénomène analogue à l'hématidrose ou sueur de sang, qui laissa sur la peau une teinte fixe, capable de faire croire pendant quelque temps à la gangrène, et qui ?ut
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accompagnée dès son apparition par un état comateux permanent, telle fut l'étrange crise dont l'auteur anglais rapporte le détail et qui est restée, dans l'histoire du phlegmon diffus, à l'état d'exemple unique. Cette crise fut suivie d'une guérison rapide et complète.
Tout en admettant la possihilité de la résolution, les auteurs du Compendium en signalent la rareté et ont soin d'ajouter qu'elle ne s'ohscrve guère que « lorsque la maladie est très-légère, qu'elle n'est pas fort ancienne et qu'elle dépend de lésions mécaniques. »
En conséquence, la suppuration et la mortification des tissus restent la règle.
Quant aux complications, on doit les classer en plusieurs catégories, suivant leur nature. Elles consistent ])arfois dans l'adjonction de certains caractères appartenant à d'autres phlegmasies d'espèce ou de siège différents, telles que l'érysipèle vrai, la lymphangite, etc. J'ai déjà parlé à diverses reprises de la fréquence de ces associations.
La complication résulte d'autres fois de la propagation de l'inflammation à des tissus ou à des organes voisins; c'est ainsi qu'on voit paraître au crâne les phlébites du diploë et les méningites consécutives, au cou l'œdème de la glotte, les infiltrations rétro-pharyngiennes et pré-trachéales, avec diffusion jusque dans le médiastin et compression de l'arbre respiratoire; au thorax, les pleurésies déterminées quelquefois par la perforation de la plèvre; au niveau des articulations, les synovites séreuses ou purulentes; sur le squelette, les destructions périostiques et les dénudations osseuses ; dans le système circulatoire, les phlébites et les ulcérations artérielles, plus fréquentes, il est vrai, dans les suppurations circonscrites.
Enfin, il se peut que la cause générale qui a déterminé la production d'un phlegmon diffus exerce simultanément son influence sur certains viscères, le poumon, par exemple. Je me rappelle avoir trouvé des plaques de gangrène pulmonaire chez une femme de la Salpètrière, morte d'un phlegmon diffus à marche foudroyante du bras gauche.
Quant aux états constitutionnels diathésiques ou dyscrasiques, quant à l'alcoolisme, au diabète, à l'albuminurie et aux altérations du sang dépendant de lésions viscérales, il est permis, lorsque leur intervention à titre de cause déterminante ne peut être invoquée, de les considérer comme des complications préexistantes à la maladie et non engendrées par elle. Envisagées de ce point de vue, elles ont leur place marquée bien plutôt dans le chapitre qui sera consacré au pronostic.
Anatomie pathologique. — Après le long exposé symptomatique fait plus haut, il me reste peu de chose à dire sur les lésions dans le phlegmon diffus, tant est étroite la solidarité qui les rattache aux signes objectifs. La description de ces derniers peut être calquée sur l'évolution des modifications de tissus. Les trois périodes admises depuis longtemps, l'inflammation, la mortification et l'élimination, peuvent être maintenues en gros; mais il y aurait tout avantage à substituer au mot période le mot degré, qui convient mieux à un exposé de lésions anatomiques.
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L'inflammation dans le phlegmon diffus tire son caractère spécial de l'abondance et de la rapidité de production de l'exsudat. L'envahissement de proche en proche du tissu conjonctif par la substance séro-fibrineuse, qui résulte ici, comme dans toutes les phlegmasies, de la transformation de la plasmine, est le phénomène capital auquel le phlegmon diffus doit une place à part parmi les diverses formes de l'inflammation. L'infdtration de l'exsudat par des leucocytes en nombre plus ou moins considérable suivant que la maladie est fout à fait à son début ou date déjà de plusieurs heures, est sans doute la circonstance à laquelle il faut attribuer la teinte blanc-jaunàtre ou verdàtre des tissus sur les surfaces de section résultant des incisions précoces. Ce caractère a même tant de valeur aux yeux de Chassaignac, que ce chirurgien en fait le signe diagnostique par excellence du phlegmon diffus par rapport à l'œdème érysipélateux. Dans ce dernier, les incisions permettraient de constater que les lames et les mailles du tissu conjonctif, bien que dissociées par une quantité considérable de sérosité, ont gardé une certaine translucidité, tandis que toute incision dans une région envahie par un phlegmon diffus vrai montrerait toujours à l'œil de l'observateur une teinte blancjaunàtre ou verdàtre tout à fait mate, limitée aux tissus sus-aponévrotiques lorsque la phlegmasie est sous-cutanée, étendue aux aponévroses d'enveloppe des nmscles lorsque sous ces derniers il existe un exsudât en nappe ou infiltré irrégulièrement. Seulement, pour Chassaignac, cette teinte serait due à la présence du pus dans le tissu conjonctif dès l'apparition du phlegmon, tandis qu'il est probable que les exsudats précèdent toujours la suppuration projn'ement dite, et que, s'il y a des leucocytes dès le début, au milieu de la fibrine, c'est en troj) petit nombre pour que l'on puisse dire que la purulence est un phénomène de la première heure.
Des considérations sur lesquelles Chassaignac base une distinction fondamentale entre le phlegmon diffus et l'œdème érysipélateux il résulte que, pour ce chirurgien, ces deux affections ne sauraient entrer dans le même cadre; et cependant j'ai cru pouvoir les rapprocher l'une de l'autre dans une description unique, en indiquant simplement les caractères différentiels qui en font deux variétés d'un même type. D'où vient la contradiction et comment peut-on la faire disparaître?
Elle vient d'abord des tendances analystes de l'éminent chirurgien. Après avoir décrit tout à fait à part le phlegmon par diffusion, qui n'est en somme qu'un abcès ordinaire compliqué de rétention et d'intiltration du pus, il devait trouver tout naturel de séparer l'œdème érysipélateux du phlegmon diffus vrai, parce que dans les deux cas l'exsudat ne se présente pas sous la même forme. Cette raison ht m'a pas convaincu. Fait-on de la synovite articulaire plastique une maladie tout a ia;t disiinctede la synovite séreuse, parce que dans l'une l'exsudat est fibrineux et dans l'autre séreux? On est beaucoup plus dans le vrai en les rangeant toutes deux dans le cadre de l'arthrite, dont elles ne sont que des variétés. De même, selon moi, l'œdème érysipélateux que j'ai décrit sous la dénomination de phleg-
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mon diffus érysipélateux n'est qu'une variété clinique de l'affection envahissante à laquelle l'ensemble de ses caractères symptomatiques assigne à bon droit la désignation générale de phlegmon diffus. Pour me mettre d'accord avec Chassaignac, il me suffira donc de bien spécifier que dans le phlegmon diffus érysipélateux l'exsudat est beaucoup plus séreux que fibrineux, tandis que dans le phlegmon diffus vrai, qui tend presque fatalement à la gangrène, l'exsudat est beaucoup plus fibrineux que séreux et communique aux tissus une teinte mate d'un blanc verdàtre, absolument distincte de la teinte gris verdàtre, accompagnée de translucidité, qui est le propre du phlegmon érysipélateux ; mais il me semble qu'il y a trop de similitude dans l'ensemble de la marche clinique des deux affections pour les considérer comme séparables au point de vue nosologique.
Les auteurs du Gompendium de chirurgie établissent trois degrés dans l'évolution de l'exsudation : séreuse, limpide ou légèrement colorée en rouge, elle perdrait dans la deuxième période sa fluidité et deviendrait adhérente et comparable à delà poix. La troisième période, qui commencerait après vingt-quatre ou quarante-huit heures, serait caractérisée par la transformation de cet exsudât poisseux en un pus bien lié ou séreux, ichoreux, fétide, parfois sanguinolent, contenu dans des vacuoles irrégulières de tissu conjonctif d'où il s'échappe avec peine. La formation de petits foyers muUiples bien limités, séparés par des tissus non mortifiés, doit être considérée comme une sorte de rétrocession du phlegmon diffus vers le phlegmon simple, heureuse terminaison qu'on ne peut citer que comme une trop rare exception.
Le phénomène normal, c'est la mortification, d'abord du tissu conjonctif, puis de la peau, ou de l'une et de l'autre à peu près simultanément. En tous cas, celle de la peau est toujours moins étendue, et le travail qui on amène la destruction dans un rayon parfois considérable autour dos points primitivement frappés de gangrène est un travail ulcératif d'une rapidité surprenante.
En même temps se produisent les dégagements de gaz putrides, les décollements larges, qui parfois convertissent tous les plans sous-cutanés, jusqu aux aponévroses exclusivement, en une vaste poche mollasse remplie de pus et de détritus. Alors commencent les éliminations de lambeaux fétides, les suppurations interminables, circonstances qui n'ont ])as toujours le temps de se dérouler lorsque la mort survient rapidement, ou qui sont suivies au bout d'un temps parfois fort long de la période de réparation signalée par le bourgeonnement, sous-cutané, par le recollement des téguments, par le dégorgement des parties et le rétablissement des fonctions du membre.
Lorsque le phlegmon est sous-aponévrotique, les lésions envahissent les muscles après avoir atteint tout d'abord leurs interstices. Leur nature reste la même, mais leur étendue augmente en proportion du volume des masses.
Pour tout ce qui concerne le développement des phénomènes inflammatoires et leur physiologie pathologique générale, je renverrai, comme
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je l'ai déjà fait pour le phlegmon simple, à l'article Inflammation {Voy. t. XVIII, p. 616) ; mais il est un point spécial qui doit être traité ici, c'est le mode de production, autrement dit le mécanisme de la gangrène.
Deux théories doivent être examinées. D'après l'une la mortification des tissus est causée par l'exsudat qui comprime les faisceaux de tissu conjonctif et en étouffe les vaisseaux ; d'après l'autre, elle est due à l'étranglement du tissu conjonctif par la peau arrivée aux dernières limites de son extensibilité.
C'est surtout à propos de la gangrène sous-aponévrotique que ces questions ont été soulevées. On se rappelle que la théorie de l'étranglement par les aponévroses, émise et soutenue par Qnesnay, trouva dans Velpeau et Bérard des adversaires résokis. Transportons le débat sur le terrain du phlegmon diffus sous-cutané, et voyons si l'étranglement des tissus par le derme peut être accepté comme une explication plausible de la mortification.
1 Et d'abord, l'action de l'exsudat sur les capillaires peut-elle à elle seule en donner raison ? Je ne le crois pas. Dans le phlegmon simple, où l'exsudat est abondant et très-ferme, il n'y a pas de gangrène. 11 est vrai que sa production est moins rapide, moins foudroyante ; mais il ne faut pas perdre de vue que le phlegmon n'envahit pas ordinairement toute la circonférence d'un membre et que l'extensibilité de la portion du derme restée saine suffit sans doute à prévenir la mortification.
D'autre part, dans les lésions où la laxité du tissu cellulaire permet aux exsudats de prendre un développement extraordinaire, l'élasticité du derme étant mise en jeu jusqu'à ses dernières limites, le phlegmon simple se complique à peu près forcément de gangrène ; à preuve, les inflammations de la paupière supérieure, ainsi que celles des bourses.
Enfin, pour ne pas prolonger cette discussion outre mesure, je ne m'expliquerais pas l'efficacité extraordinaire des grandes incisions, s'il n'était permis de l'attribuer à ce que la laxité rendue à la peau supprime du même coup la compression, l'étranglement des parties sous-jacentes. J'ajouterai que certains phlegmons diffus érysipélateux, abandonnés à leur marche naturelle, aboutiraient infailliblement à la mortification par places, et pourtant il n'y a pas d'exsudat plastique à incriminer, puisque l'affection tire son principal caractère de la nature séreuse de l'exsudation.
En résumé, je conclus que, dans le phlegmon diffus ordinaire, la compression des vaisseaux capillaires par la fibrine qui envahit le tissu conjonctif combine ses effets avec l'étranglement passif par le derme cutané, pour aboutir à la gangrène, tout en reconnaissant que chacune de ces deux causes entrant en action isolément peut déterminer le même résultat.
Étiologie. — Je suivrai dans l'exposé des causes à peu près le même ordre que lorsque je me suis occupé du phlegmon circonscrit. D'ailleurs bon nombre des considérations que j'ai développées plus haut sont rigoureusement applicables au phlegmon diffus. Ici comme là, il y a des causes tangibles, directes, locales; mais, au lieu d'avoir à grouper pêle-mêle dans une deuxième classe les cas qui ne trouvent une explication que dans une
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hypothèse plus ou moins plausihlc, il me sera permis, grâce aux progrès récents de la pathologie générale chirurgicale, de pousser un peu plus loin la précision. En effet, en ce qui concerne le phlegmon diffus, la connaissance des influences constitutionnelles, diathésiques et surtout dyscrasiques, est incomparahlement plus avancée que pour le phlegmon simple. Dans l'interprétation de ce dernier, en dehors des causes directes, locales, c'est l'hypothèse qui se présente; pour le phlegmon diffus, en dehors des causes directes, locales, c'est tantôt l'altération du sang, tantôt quelque lésion viscérale qu'on peut invoquer, soit à titre de cause déterminante, soit même comme cause efficiente, agissant d'emblée, sans intermédiaire. Ainsi se trouve considérablement réduite la catégorie des faits inexplicables rangés antérieurement sous la rubrique de cause inconnue.
Malheureusement, entre une cause indirecte, telle que l'albuminurie, et un phlegmon diffus engendré ou déterminé par cette cause, il y a un lien dont on ne connaît pas la nature, d'où une lacune que, dans ce cas comme dans d'autres analogues, devront combler les progrès successifs de la science.
Causes locales. — Beaucoup plus fréquent chez l'adulte et le vieillard que chez l'enfant, chez l'homme que chez la femme, le phlegmon diffus se rattache en général directement à une affection d'origine externe, et naît dans la région où siège cette affection.
Il faut citer d'abord les excoriations superficielles situées au voisinage des doigts, les plaies les plus insignifiantes, les blessures de toute sorte, particulièrement celles dont les pansements ont été négligés, les corps étrangers, les plaies d'amputalion, l'ouverture des gaînes synoviales, des bourses séreuses et des synoviales articulaires.
L'introduction de matières septiques par inoculation accidentelle est une des causes qui ont le plus attiré l'attention. Ces matières peuvent provenir d'animaux putréfiés, mais elles proviennent encore plus souvent de cadavres autopsiés ou disséqués. La variabilité des accidents nés de ces inoculations rend nécessaire une description générale, qui ne peut figurer ici. Néanmoins, il est bien certain que le phlegmon diffus est une des formes fréquentes de l'intoxication, soit qu'il débute au voisinage de la piqûre, soit que le virus transporté par les lymphatiques ne révèle ses effets qu'à une grande distance, dans la région des ganglions lymphatiques correspondants.
L'application de médicaments irritants sur la peau, les frictions énergiques et répétées, les brûlures profondes ou superficielles, ont été reconnues capables de provoquer l'apparition du phlegmon diffus.
L'influence des contusions violentes, et particulièrement des morsures de cheval, est aujourd'hui démontrée par de très-nombreux faits. Gillette a réuni dans un travail récent, un grand nombre de faits de ce genre.
Jadis, au temps de la saignée à outrance, le phlegmon diffus était souvent la conséquence d'une phlébite suppuralive. Qui pourrait dire combien de fois une lancette malpropre a été la véritable cause des accidents? Personne n'ignore que la fréquence de ces derniers à la suite des opéra-
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tions ayant pour but la cure radicale des varices n'a pas peu contribué, en même temps que leur iiieffacilé relative, à les faire tomber dans un profond discrédit.
Les infiltrations de liquides médicamenteux (vin chaud, teinture d'iode), de lavements mal dirigés, de bile, d'urine, de matières stercorales, n'ont que trop souvent fait leurs preuves {Voy. Urinaires (Abcès); Anus, Phlegmons et abcès, t. II, p. 652, etc.).
Les fusées purulentes naissent souvent des fractures comminutives au moment de la réaction inflammatoire, et présentent tous les caractères du phlegmon diffus. Il est bon de savoir que des accidents de ce genre ont été observés par Bérard plusieurs années après la fracture, déterminés sans doute par une poussée d'ostéite au niveau du cal .
L'énumération des causes locales sera à peu près complète, lorsque j'aurai rappelé que le phlegmon diffus peut naître de toute inflammation préalable d'un tissu ou d'un système organique quelconque, telle que le phlegmon simple, la lymphangite, l'adénite, l'érythème, l'érysipèle, la phlébite, l'ostéite, la nécrose, les inflammations de bourses séreuses, les synovites, les arthrites.
Né dans ces dernières circonstances, il offre ceci de particulier qu'il s'étend à peu près également au-dessus et au-dessous de la région malade. Ceci est vrai surtout pour le coude et le genou. On peut même dire que tout phlegmon diffus qui ne descend pas jusqu'au pied ou à la main, ou qui a en même temps une mai'che ascendante et descendante, doit être à première vue considéré comme se rattachant à l'inflammation d'une bourse séreuse ou à une arthrite ; mais il faut bien savoir aussi que très-fréquemment alors c'est à des phlegmons par diffusion qu'on a affaire, autrement dit à des phlegmasies quelquepeu diffuses, nées de l'infdtralion du pus et se rapprochant ainsi par un point essentiel des phlegmons diffus vrais.
Si l'inflammation diffuse du tissu conjonctif, ayant son point do départ dans l'inflammation d'une bourse séreuse ou dans une synovite tendineuse, reconnaît pour cause réelle dans beaucoup de cas la rupture de la paroi et l'infiltration du pus dans un point, il en est parfois de même pour les phlegmons diffus engendrés par les arthrites. L'ostéite suppurée des extrémités articulaires doit être fréquemment seule incriminée; mais il n'est pas rare que la rupture de la synoviale après la suppuration agisse de la même façon que celle d'une bourse séreuse.
Conclusion : se méfier toujours d'une phlegmasie plus ou moins semblable au phlegmon diffus, ayant son centre de tuméfaclion, de coloi'ation et de douleur au niveau d'une articulation.
Causes générales. — J'arrive à l'examen des causes générales ou indirectes. Leur action consiste, tantôt à provoquer le développement d'un phlegmon diffus, là où quelque circonstance antérieure, telle qu'une blessure accidentelle, a simplement fait naître une occasion; tantôt à donner naissance à la maladie en dehors de toute prédisposition locale.
Admis par les classiques, le phlegmon diffus non traumatique, tout spon-
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lané existe, réellement; mais il est incomparablement plus rare que celui qui prend naissance dans une blessure, si légère qu'elle soit, sous l'influence d'une cause interne. Les considérations qui vont suivre s'appliqueront aux deux variétés.
1" Le pblegmon diffus peut être d'origine infectieuse. Son germe est dans Tatmosplière ambiante. C'est alors qu'on l'observe parfois à l'état épidémique et qu'on le voit coïncider avec les troubles gastro-intestinaux, l'érysipèle, la lymphangite et toutes les complications septiques des traumatismes. Son point de départ est en dehors du sujet ; la muqueuse pulmonaire ouvre une voie à l'imprégnation générale de l'organisme.
2° La prédisposition résulte de circonstances individuelles d'un caractère général, telles que l'état sénile, la débilité consécutive aux maladies graves, parmi lesquelles les pyrexies typhoïdes et les fièvres éruptives occupent le premier rang. L'apparition des affections gangréneusesd'emblée ou des affections inflammatoires à tendance gangréncuse s'explique sans peine en pareil cas. Quant à l'état sénile, son influence réside peut-être tout entière dans les altérations viscérales physiologique» que révèlent toutes les autopsies à des degrés divers (atrophie du foie, des reins, de la rate, athéromes artériels). Le chapitre de la thèse de Y a.\a\eml\ln\è Suppurations el inflammations diffuses chez les vieillards^ renferme quelques faits intéressants à cet égard. Ce travail, comme tant d'autres que j'aurai à citer avec honneur, est le fruit de l'ardente impulsion que Verueuil imprime à la jeune génération vers les études de pathologie générale chirurgicale.
Celte influence des dégénérations viscérales est si vraie, que l'on voit des vieillards tomber dans une adynamie profonde, à l'occasion du traumatisme le plus insignifiant. Toutes les fonctions languissent, la langue devient sèche et noire, et pourtant les recherches les plus minutieuses^ ne révèlent aucune complication viscérale aiguë. La mort, qui est au bout de cet état, est une véritable mort physiologique; elle n'est plus que l'aboutissant des déchéances organiques et fonctionnelles que le temps amène fatalement. L'influence des altérations du sang et des tissus, des dyscrasies créées artificiellement ou toutes spontanées, est plus facile à établir, au moins dans ses effets ; quant à la nature exacte des altérations et à leur mode d'action, il s'en faut qu'il soit toujours possible d'en pénétrer le secret.
Par exemple, si l'on accepte comme démontré (les classiques sont trèsformels à cet égard) que des fatigues excessives puissent engendrer des phlegmons diffus d'emblée, indépendamment de tout traumatisme grave ou léger, sait-on quelle modification du liquide sanguin ou des tissus agit ici comme cause d'irritation interstitielle? Est-ce simplement l'acidité des muscles ou la dimitmtion de l'alcalinité du fluide nourricier? C'est déjà quelque chose que le fait puisse être affirmé comme incontestable, (et j'y crois sans réserve, pour en avoir-acquis la preuve dans plusieurs circonstances) ; mais le lien étiologique entre les deux facteurs m'échappe comme à tout le monde.
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On en pourrait dire autant de l'influence de la goutte et de celle du saturnisme, qui sont plutôt soupçonnées que démontrées, et qu'il faudrait attribuer à l'imprégnation des tissus par l'acide urique et par le plomb.
Avec l'alcoolisme et le diabète, nous arrivons à quelque chose de plus précis. Les inflammations diffuses d'origine diabétique sont tellement connues actuellement que jo veux simplement les rappeler ici, et si j'y reviens, ce sera pour en établir le pronostic d'après des matériaux réunis par Isidore Peyrotdans une thèse intéressante.
Quant à l'alcoolisme, son influence, admise aujourd'hui universellement, parce que la démonstration en est donnée chaque jour par de nouveaux exemples, son influence, dis-je, est double. Si la diffusion dans le sang de l'alcool et de ses dérivés, si l'imprégnation de tous les tissus par les mêmes principes suffit pour faire naître une prédisposition incontestable aux inflammations malignes, il faut aussi compter largement avec les dégénérescences viscérales qu'engendrent à la longue les habitudes alcooliques (athéromcs cardio-vasculaires, cirrhose et stéatose hépatiques, etc.).
Moins généralement connue, l'influence de l'albuminurie est nettement révélée par des faits bien observés, dont plusieurs figurent dans la thèse de Dépasse. A Irois cas empruntés à la clinique de James Paget, l'auteur en ajoute deux tirés de la pratique de Verneuil (saignée du bras chez un albuminurique) et de Tillaux (ablation d'un lipome volumineux de la cuisse). On pourrait en citer d'autres, à coup sîir.
Pour moi, j'ai vu cette complication survenir spontanément chez un malade de l'hôpital Saint-Antoine qui portait au deuxième orteil du pied droit un fibrome ulcéré. La présence de l'albumine dans l'urine m'avait détourné de toute opération. Un phlegmon diffus du pied, qui avait commencé par une lymphangite, amena la mort au bout de plusieurs jours.
Il serait intéressant de savoir comment agit l'albuminurie, si c'est en tant qu'altération du sang ou à titre de lésion viscérale. Il se peut que les deux causes unissent leurs effets; mais ce qui n'est pas douteux pour moi, c'est que la néphrite interstitielle sans albuminurie pourrait suffire à elle seule pour produire les mêmes accidents. Je tire cette conclusion, encore théorique eu égard au phlegmon diffus, de ce fait vérifié par moi plusieurs fois à l'autopsie, c'est que certains malades, atteints de trauniatismes quelconques, tombent dans l'adynamie et meurent sans avoir uriné d'albumine. L'examen des reins confirme le diagnostic « néphrite chronique » porté avant la mort.
Il est bon d'ajouter que ce n'est pas sur des points œdématiés que s'étaient développés les phlegmons diffus dont je viens de faire mention.
Le chapitre des altérations viscérales, non accompagnées d'altérations du sang, comprend, outre les néphrites, les affections cardiaques et hépatiques. L'influence des premières ne ressort peut-être pas d'une manière très-évidente de la thèse de Faucher, malgré un fait intéressant où il est question d'un phlegmon diffus consécutif à une fracture compliquée, chez
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un homme atteint d'une lésion uréthrale. Personne ne pourrait nier que les affections du cœur ne doivent peser d'un poids considérable dans le pronostic des traumatismes ; mais il est encore douteux que leur fâcheuse influence crée à l'endroit du phlegmon diffus une prédisposition réelle.
Quant aux dégénérescences du foie, les preuves abonderaient, à en croire Pouget et Longuet. Dans la thèse du premier, je relève une observation tirée du mémoire deDuncan : Affection du foie; phlegmon diffus du bras à la suite d'une saignée; une autre observation empruntée à Frerichs : Induration simple et granulée du foie; érysipèle gangreneux de la cuisse gauche ; cl un troisième fait dû à Lancereaux : Cirrhose, phlegmon diffus à la suite d'une paracentèse abdominale. Dans le travail consciencieux de Longuet, les observations vi, viii, x, xvii, xxv et xxvii, classées sous la dénomination à' inflammations diffuses de la peau et du tissu conjonctif sous-cutané, méritent d'attirer l'attention.
Quelle que soit la valeur réelle de tous ces faits, qui commencent à former un ensemble important, en admettant même que quelques-unes des conclusions qu'on en a tirées ne soient pas encore suffisamment à l'abri des objections, force est bien de reconnaître qu'ils renferment des éléments de pronostic que j'aurai à utiliser plus tard.
Encore une question qui se rattache indirectement à l'étiologie du phlegmon diffus. Peut-il se transmettre par contagion ? A en croire Duncan, Hutchinson, Maclachlan, la chose ne serait guère douteuse. Duncan a vu cinq personnes, qui avaient donné des soins à un même sujet, être atteintes, la première d'une amygdalite siippurée, la seconde d'une angine simple, la troisième d'un état fébrile mal caractérisé, les deux dernières d'un phlegmon diffus franc. L'une de celles-ci succomba.
L'exemple cité par le Compendium dechirurgie, d'après Maclachlan, est encore plus curieux. Un individu, après en avoir soigné un autre, est atteint d'une suppuration diffuse du bras, qui gagne le tronc et cause la mort. Le mal se transmet de ce sujet à un autre, frappe les mêmes régions et se complique d'une pleurésie double ; chez ces deux malades aucune écorchure n'avait servi de porte d'entrée au mal. Le fossoyeur qui fut chargé de l'enterrement du dernier et qui avait une excoriation au poignet mourut à son tour de la même manière.
Ces faits, bien que restés un peu isolés, n'en ont pas moins une valeur réelle. De nouvelles études seraient néanmoins nécessaires pour trancher cette question pleine d'intérêt.
Diagnostic. — Les longs détails descriptifs dans lesquels je suis entré plus haut me dispenseront de m' étendre sur le diagnostic dilférentiel du phlegmon diffus. La maladie s'affirme par des signes si positifs, quel'liésitation n'est guère possible. Ceci est absolument vrai pour le phlegmon diffus banal, par nappe purulente, sus-aponévrotique ; mais la difficulté est plus grande, si le mal est profond. C'est ici qu'il faut se rappeler que cette variété ne se développe d'emblée que très-exceptionnellement, et que, le plus souvent, si elle n'est pas la conséquence d'un phlegijion super-
niLEGMON. — p. DIFFUS. 175 ficiel, elle apparaît à la suite d'iuic fracture compliquée, d'une amputation, d'une arthrite purulente, d'une ostéomyélite aiguë. L'augmentation de volume très-rapide du membre, accompagnée d'œdème superficiel et d'un état général grave dès le début, sont les particularités dont il faut alors tenir le plus de compte.
Il y a pourtant plusieurs affections avec lesquelles la confusion n'est pas impossible ; je ne puis me dispenser d'en dire ici quelques mots.
Pour l'érysipèle franc, pas d'erreur à craindre ; pour l'érysipèle œdémateux qui, selon moi, comme on l'a vu plus haut, n'est pas la même affection que le phlegmon diffus érysipélateux, il n'en est peut-être pas de même, à condition cependant que le bourrelet marginal fasse presque entièrement défaut et soit difficile à reconnaître. Comme signe appartenant à l'érysipèle œdémateux, je signalerai le défaut d'uniformité de la rougeur, l'œdème pâteux, une sensibilité à la pression, une marche plus capricieuse. Q l'on se rappelle bien que, dans le phlegmon diffus érysipélateux, la rougeur est assez foncée, la consistance du derme passablement ferme, l'œdème résistant ou nul, la marche très-analogue à celle du phlegmon diffus à tendance gangréneuse.
C'est bien plus encore avec certaines formes de gangrène que ce dernier peut être confondu et sans parler du phlegmon diffus, où la gangrène est précoce et très étendue, et que Gosselin décrit sons le nom de phlegmon diffus gangréneux, je fais allusion en ce moment à la gangrène dite foudroyante et à ses différentes variétés. Dans quelques-unes de celles-ci on trouve tant de points de similitude avec le phlegmon diffus, qu'il est indispensable de bien spécifier ici les caractères cliniques de ces espèces particulièremeut malignes.
Elles sont remarquables par la couleur de la peau, qui rappelle plus ou moins dans certains cas celle du bronze (érysipèle bronzé de Velpeau), par la précocité de Temphysèmc, lequel se révèle par la sonorité tympanique à la percussion, et non par la crépitation ordinaire, enfin par la marche foudroyante des accidents. La réunion de ces trois signes, lorsqu'ils sont très-nets, caractérise suffisamment la maladie, qu'elle se soit développée sur un membre ou dans une région quelconque du corps. Il peut se faire, cependant, que la couleur delà peau soit rouge comme dans le phlegmon diffus, que le développement des gaz soit un peu moins précoce que d'habitude et la marche moins rapidement envahissante. En pareil cas, c'est au dégagement des gaz qu'il faut attribuer la plus grande valeur séméiotique, parce qu'il manque généralement dans le phlegmon diffus et que, s'il vient se joindre aux autres symptômes de ce dernier, ce n'est jamais dès le début, mais bien lorsque la mortification des tissus a déjà eu lieu. Il n'y a de réserves à faire à cet égard que pour certains phlegmons par infiltration d'urine ou de matières stercorales, qui représentent une variété tout à fait spéciale, ou encore pour les phlegmons diffus de la paroi abdominale, parce qu'on sait fort bien qu'au voisinage de la cavité péritonéale et de la masse intestinale il se fait ordinairement, même dans les phlegmons simples, un dégagement hâtif de gaz putrides.
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L'œdème purulent aigu de Pirogoff, quoique se rattachant par certains côtés à la gangrène foudroyante, doit bien plutôt éthe rapproché des infiltrations diffuses des membres consécutives aux amputations et aux fractures.
La diagnostic de la cause du phlegmon ayant une importance capitale, il ne faudra rien négliger pour atteindre à cet égard à la plus grande précision. Il faudra, pour cela, se livrer à un examen minutieux de la personne du sujet, s'enquérir de ses antécédents anciens et récents, de ses habitudes, de son genre de vie, soijimettre l'urine aux réactifs ordinaires et chercher à reconnaître par tous les moyens l'état actuel des principaux viscères. Les phlegmons diffus de la région périnéale ou du scrotum mériteront une attention toute spéciale, à cause du grand intérêt qu'il y a à savoir s'ils se rattachent à l'infiltration d'urine ou à quelque lésion du rectum.
Pronostic. — D'une manière générale, il est grave, non-seulement parce que la mort est souvent au bout de cette redoutable maladie, mais aussi parce qu'elle occasionne toujours des désordres locaux, nécessite le plus ordinairement un traitement chirurgical énergique et laisse après elle, même en cas de guérison, une gène fonctionnelle de durée fort longue. Combien de fois sur cent la mort a-t-elle lieu? On ne le sait pas au juste ; mais ce que l'on peut affirmer, c'est que la guérison est beaucoup plus fréquente que la mort, grâce, sans doute, à ce que le traitement a énormément de prise sur le mal.
Les circonstances qui aggravent le pronostic, indépendamment du siège plus ou moins étendu de la phlegmasie et de l'intensité qu'elle affecte dès le début, sans qu'aucune particularité extrinsèque puisse en donner la raison, sont : la débilité des très-jeunes enfants et celle de l'âge avancé, la faiblesse de constitution, l'inoculation d'un virus ou l'infection par un air vicié, l'existence préalable d'une maladie à peine ou non guérie, et principalement d'une maladie générale, le développement en apparence spontané des accidents, l'intervention d'une des causes générales et indirectes qui ont été analjsées au chapitre de l'étiologie; j'ajouterai la non-application des règles thérapeutiques parfaitement précises, que tout le monde suit aujourd'hui, et qui soustraient les malades au très-grand danger des suppurations interminables entretenues par l'élimination des eschares et les décollements étendus. Indépendamment de la mort, que l'épuisement peut amener au bout d'un certain temps, il ne faut pas perdre de vue que les chances plus ou moins favorables de rétablissement des fonctions doivent occuper dans le pronostic une place importante. Or, plus d'un exemple a démontré que le tissu cellulaire détruit en masse ne se reforme pas, que le derme aminci et tendu par des pertes de substance multiples glisse mal sur les aponévroses, que des brides cicatricielles irrégulières immobilisent parfois la peau sur les nmscles atrophiés, et que les articulations frappées d'ankylose ajoutent une gène de plus' à toutes ces conséquences, déjà si tristes, du défaut de soins ou d'une thérapeutique mal inspirée. Lorsque
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îa mortification et l'élimination ont frappé les tendons et les muscles, les troubles fonctionnels sont encore bien plus prononcés : l'impotence peut èlre absolue, si bien qu'alors le cliirurgien et le malade peuvent se voir réduits à regretter que l'amputation n'ait pas été pratiquée.
J'ai signalé plus haut, parmi les circonstances aggravantes, « le développement en apparence spontané des accidents ou sous l'influence d'une des causes générales et indirectes qui ont été analysées au chapitre de l'étiologie. »
Il serait bien important d'établir ici des nuances, mais les matériaux manquent pour cette tâche délicate. Si l'on peut affirmer que, sauf le cas d'inoculation d'un virus comme le virus cadavérique, le phlegmon diffus d'origine interne est plus graveque celui qui nait de l'irritation locale, que dire de la gravité relative delà maladie chez un homme surmené, chez un alcoolique, chez un albu-minurique et chez un diabétique?
Il faut bien avouer que les notions qui se dégagent de l'état actuel de la science ne reposent pas sur des bases très-sûres. Néanmoins il est incontestable que les suppurations gangréneiises ont, chez les sujets dont les tissus sont imprégnés d'alcool, une gravité particulière. 11 faut redouter beaucoup, selon moi, les phlegmasies diffuses se rattachant à des excès ou à des fatigues exceptionnelles ; et je m'appuie, pour avancer cette opinion, sur ce que, chez les mêmes sujets, ce ne sont pas seulement des phlegmons qu'on voit apparaître, mais des gangrènes d'emblée indépendantes de tout traumatisme et absolument spontanées.
Chez les diabétiques, le phlegmon diffus a été signalé par divers auteurs (Marchai de Calvi, Demarquay, etc.}, comme exposant à un immense danger. Quelques chirurgiens étaient même arrivés à penser que l'intervention chirurgicale aggravait le mal au lieu d'y remédier. Un travail récent, fait à mon instigation, a montré que la maladie abandonnée à elle-même se terminait très-souvent par la mort, tandis que, Iraitée comme dans les cas ordinaires, elle aboutissait dans une proportion inverse à la guérison Isidore. Peyrot, ayant pu réunir vingt et un cas de phlegmon diffus franc (il n'est nullement question en ce moment des accidents gangréneux d'emblée indépendants du phlegmon diffus), a établi que, sur huit cas où le mal avait suivi sa marche naturelle, la mort avait eu lieu sept fois, tandis que, sur treize cas où le chirurgien avait appliqué le traitement ordinaire, onze fois son intervention avait été suivie de succès.
Un relevé semblable n'a pas été fait, que je sache, pour les cas compliqués d'albuminurie. Les bulletins de la Société clinique ont enregistré l'année dernière (1878) plusieurs exemples de terminaison favorable ; mais, pour mon compte, je crains plus cette circonstance que l'exis tence du diabète et jusqu'à nouvel ordre je m'en méfierai bien davantage, ayant vu mourir tous les sujets chez lesquels une phlegmasie de quelque intensité était entée sur une néphrite chronique.
Traitement. — Sous la dénomination de traitement préventif du phlegmon diffus, les classiques désignent un ensemble de précautions
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applicables à un certain nombre de cas. Par exemple, accorder une attention sérieuse à toute excoriation, à toute blessure, principalement des extrémités, se mettre à l'abri des causes d'irritation, telles sont, surtout pour les individus prédisposés, les règles à suivre afin d'écarter autant que possible la menace du phlegmon diffus.
Ne jamais disséquer, ne jamais manier des pièces anatomiques, ne jamais pratiquer une autopsie sans s'être assuré qu'on a les mains en bon état, recouvrir les petites déchirures de l'épiderme et tous les points légèrement excoriés d'une couche épaisse de coUodion, tels sont pour l'étudiant, l'anatomiste et le médecin, les moyens d'échapper à l'inoculation virulente. Quant au traitement de la piqûre anatomique, il doit être aussi simple que possible. Il faut soumettre la petite plaie à l'action d'un courant d'eau pendant quelques secondes, puis la faire saigner par compression et la sucer pendant quelques minutes. L'emploi de toutes les substances irritantes ou caustiques est absolument inutile et peut être nuisible. C'est ainsi que j'ai traité toutes les petites blessures que je me suis faites depuis plus de dix-huit ans ; jamais, même pendant le cours de mon prosectorat, je n'ai été atteint d'un seul accident par inoculation du virus cadavérique.
Le traitement curatifàu phlegmon diffus s'est singulièrement simplifié depuis quelques années. La pratique à peu près générale des chirurgiens de Paris consiste dans l'emploi d'un petit nombre de moyens qui sont : les émoUients représentés par les cataplasmes et les bains locaux, les grandes incisions, enfin les pansements simples et détersifs dans la période de cicatrisation. Telles sont en effet les bases du traitement. Les autres moyens recommandés par divers chirurgiens étant ou abandonnés, ou employés exceptionnellement, j'en parlerai brièvement. J'ajouterai que les médications générales prêtent souvent au traitement local un concours efficace.
Les parties malades doivent être placées autant que possible dans la position horizontale, de manière à éviter la diffusion par élévation et l'engorgement par déclivité.
Les émissions sanguines n'empêchant pas le phlegmon diffus franc de suivre sa marche vers le sphacèle, c'est un moyen auquel on ne peut accorder sa confiance, et que je n'ai jamais ni employé ni vu employer. Il ne doit cependant pas être entièrement rejeté. Dans le cas de phlegmon diffus érysipélateux, ou encore si le malade atteint d'un phlegmon diffus franc était très-vigoureux, une large application de sangsues ou une saignée copieuse pourrait dans la période initiale, sinon arrêter le mal, du moins en atténuer la gravité ; mais c'est à condition qu'aucune contre-indication ne puisse être relevée dans l'état local ou dans l'état général.
Si la marche de l'inflammation était très-rapide d'emblée, si la maladie était d'origine septique ou virulente, si elle succédait à une autre maladie, si elle se rattachait à quelque altération des humeurs ou des organes, si la cause restait indéterminée, il faudrait bien se garder de tirer du sang par des saignées ou des sangsues.
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Au moins les cataplasmes émollients, les bains locaux temporaires ou permanents, présentent le grand avantage de n'être jamais nuisibles, d'atténuer les douleurs, et sans doute aussi, dans une certaine mesure, de modérer l'intensité des phénomènes inflammatoires.
Je ne parlerai que pour mémoire de deux méthodes aujourd'hui presque oubliées, méthodes qui avaient la prétention d'être abortives. Béclard pratiquait de longues scarifications, distantes d'un ou deux centimètres, et n'atteignant que la couche superlicielle du derme. Dobson bien auparavant avait recommandé les ponctions multiples avec la lancette, au nombre de dix à cinquante, répétées plusieurs ibis.
Les vésicatoires, employés jadis par Duncan et par Dupuytren dans le double but de transformer le phlegmon dil'fus en phlegmon simple et d'arrêter la marche du mal, placés pour cela tantôt au centre, tantôt à la périphérie, les vésicatoires, patronnés plus tard par Velpeau, me paraissent avoir fait leur temps. Comme moyen désespéré, on pourrait y recourir en les appliquant à la limite de la phlegmasie, dans le cas où celle-ci aurait, malgré tous les efforts dirigés contre elle, de la tendance à gagner le tronc ; mais, en vérité, je ne saurais dire si une seule fois en pareille circonstance ils ont eu quelque elficacité.
La compression mérite plus de faveur, non parce que A. Paré a guéri de cette façon Charles IX, qui n'était pas atteint d'un phlegmon diffus, mais parce que beaucoup plus récemment Velpeau a défendu avec chaleur cette méthode de traitement. Voici ce qu'en disent les auteurs du Comdendiurn :
Nous ne pensons pas que la compr"ession puisse amener la résolution du phlegmon diffus arrivé à cette période dans laquelle la matière purulente est infiltrée dans le tissu cellulaire ; néanmoins nous croyons qu'elle convient encore dans ce cas, car, la maladie n'étant point partout au même degré, la compression favorisera la résolution dans les endroits où cette terminaison est encore possible, sans aggraver l'état des parties qui doivent suppurer. » Un si mince avantage ne me paraît pas suffisant pour sauver une méthode qui veut être abortive.
Je ne voudrais pas, pour mon compte, la condamner sans l'avoir expérimentée dans toutes les formes du phlegmon diffus indistinctement; mais je dois dire que, l'ayant jusqu'ici considérée comme tout à fait inefficace contre le phlegmon diffus franc, celui qui se termine inévitablement, ou peu s'en faut, par la suppuration et le sphacèle, je n'y ai eu recours que dans le cas de phlegmon diffus érysipélateux. Je répète ici que, pour moi, cette forme se rapproche beaucoup plus de la précédente que de l'érysipèle œdémateux, par l'intensité de la teinte rouge de la peau, par la résistance des tissus, par l'absence manifeste du bourrelet marginal de l'érysipèle; mais elle n'a pas une grande tendance à la suppuration. C'est sans doute pour cette raison que la compression est la méthode de traitement qui de toutes me paraît lui convenir le mieux, combinée avec les onctions d'onguent napolitain. Une couche de pommade ayant été appliquée sur toute la région malade, je place par-dessus ime faible épaisseur d'ouate, que je maintiens au moyen d'une bande de toile ou de flanelle serrée
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avec beaucoup de modération. Plusieurs fois déjà j'ai yu ce traitement amener un changement très-rapide, et je ne doute pas qu'il puisse abréger sensiblement la durée de la maladie. Le pansement doit être fait une ou deux fois par jour. L'amélioration est chaque fois révélée par la diminution de volume du membre, même lorsque l'œdème n'est pas mou, et par la disparition graduelle de la teinte rouge foncée que remplace peu à peu une teinte plus claire. En résumé, je recommande chaleureusement la compression pour les cas relativement rares répondant au signalement donné plus haut; je la crois inefficace dans la forme ordinaire du phlegmon dilfus.
J'ai hâte d'arriver au traitement par excellence, que la chirurgie doit à Ilutchinson. On a lu plus haut une courte analyse de la lettre dans laquelle le chirurgien anglais vante à l'un de ses confrères, le docteur Blanc, de la marine anglaise, les incisions profondes, longues et multiples, comme un moyen héroïque pour arrêter la marche envahissante du phlegmon diffus, appelé alors érysipèle phlegmoneux. Cette lettre est de 1814. L'inventeur de la méthode avait frappé juste ; car cette dernière l'a définitivement emporté sur toutes les autres, et l'on ne trouverait peutêtre pas aujourd'hui un chirurgien qui ne la tienne en grand honneur. Il n'y a plus de désaccord que sur un point, c'est le moment précis où l'emploi du bistouri offre le plus d'avantages. Hutchinson pratiquait les grandes incisions dès la première période, alors que le pus commence à peine à infiltrer les mailles du tissu conjonctif. Dans ces conditions il les considérait comme abortives, capables par conséquant d'arrêter la maladie avant la période de suppuration en nappe et de mortification. Les auteurs du Compendium font quelques réserves à cet égard et indiquent comme étant le plus favorable le moment oîi Ile pus n'est plus à l'état poisseux, c'est-à-dire le commencement de la période de suppuration proprement dite. Ils croient les grandes incisions encore très-utiles, lorsque des points multiples de fluctuation et de sphacèle indiquent que le mal est arrivé à une période avancée.
11 est certain qu'if n'est jamais trop tard, et que les larges débridements des téguments, qui au début représentent une méthode abortive, facilitent plus tard l'élimination des eschares, l'écoulement du pus et le nettoyage des clapiers.
Je partage, pour mon compte, l'opinion de Hutchinson en ce qui concerne le moment où ce moyen héroïque doit être appliqué. Si l'on veut lui conserver toute son ellicacité, il faut y avoir recours dès que les signes du phlegmon diffus se sont révélés avec une netteté suffisante. Dans le seul cas de phlegmon diffus érysipélateux, on pourra, ainsi que je l'ai dit plus haut, donner la préférence à la compression.
Or, le diagnostic offrant parfois en pareil cas une réelle difficulté, je crois devoir insister sur certains caractères relatifs à la rénitence, à la tension des tissus, qui ont à mes yeux une grande valeur. Quand la rénitence est égale dans tous les poi.-ts malades, elle n'est généralement pas très-considérable; les couches CoUulaires, envahies par un exsudât plus
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séreux que fibrineux, se laissent plus aisément distendre, d'où une moindre tension. On peut encore leur imprimer des mouvements sur les plans profonds. Or, ces caractères sont la plupart du temps ceux du phlegmon diffus érysipélateux, et alors les incisions précoces sont inutiles. Il se peut cependant que dans certains points, comme le dos de la main et du pied et les régions articulaires, la tension soit plus grande; mais cette augmentation de tension est répartie sur toute la circonférence du membre, et il suffira d'une seule incision faite dans un point quelconque pour relâcher les tissus.
Dans le phlegmon diffus à exsudai fibrineux, celui-ci s'infiltre en général d'une manière inégale. On sent par-ci par-là des plaques plus fermes que les tissus environnants, au niveau desquels la l'ougeur est plus foncée et l'adhérence avec les plans profonds plus ferme. L'existence de ces plaques, de ces points de rénitence plus accusée, qu'elles apparaissent dès les premières heures ou plus tardivement, représente une indication formelle des grandes incisions.
Telle est, pour moi, je dirai presque la formule du traitem.cnt par les grandes; incisions. Mais peuvent-elles être réellement considérées comme un traitement abortif ? Pratiquées dès le début de la période exsudative, je les crois capables d'arrêter la marche de la phlegmasie et même d'empêcher complètement la suppuration. 11 se forme toujours du pus sur les lèvres des incisions ; mais, si le pus ne vient que des surfaces sectionnées et s'il n'entraîne pas en s'écoulant des débris de tissus mortifiés, on est en droit de dire que l'action du bistouri a réellement fait avorter le I phlegmon.
Cependant, dans la plupart des cas, ce n'est pas tout à fait ainsi que les i choses se passent. Les incisions, même faites de bonne heure, tombent sur des tissus infiltrés d'un exsudât fibrineux mélangé d'un grand nombre de leucocytes. Il y aurait même du vrai pus dès le début, d'après Chassaignac, opinion qui me paraît résulter d'une confusion entre l'exsudat solide et la suppuration proprement dite. L'exsudat s'élimine les jours suivants, soit sous forme de grumeaux, soit sous forme de pus ; quelques débris de tissu conjonctif se séparent des surfaces sectionnées et de leur voisinage. En un mot, on voit se passer en petit et dans un point , limité, ce qui fût survenu dans toute l'étendue du phlegmon diffus, si les incisions n'en avaient arrêté ou considérablement modifié l'évolution.
Lorsque le chirurgien n'a pu agir dès le début, les incisions n'empêchent pas la mortification du tissu conjonctif de continuer son cours et les téguments de se sphacéler dans une certaine étendue; mais encore, dans ce cas, les désordres se limitent, et l'établissement d'une suppuration de bon aloi est rendue possible.
C'est dans des circonstances relativement exceptionnelles que l'action de ce traitement est nulle; les formes particulièrement malignes continuent leur marche sans paraître même influencées par cette pratique énergique.
. Telle est la méthode d'Hutchinson, envisagée au point de vue de ses
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indications et de ses résultats généraux. Elle mérite qu'on en décrive le manuel opérato ire avec un soin minutieux.
Lawrence, qui préconisa peu après llutchinson les longues et profondes incisions, croyait atteindre le même but en en pratiquant seulement une ou deux presque aussi longues que la région malade. Les chirurgiens actuels donnent la préférence aux incisions multiples et moins longues. Voici les règles et les précautions à observer pour tirer de cette méthode tous les immenses avantages qu'elle assure à qui sait l'employer.
Les incisions doivent avoir au moins six centimètres de long; elles peuvent atteindre dix et douze centimètres. Lorsqu'on en fait plusieurs (ce qui est le cas ordinaire et l'on peut dire la règle), si elles sont parallèles, il faut laisser entre elles un intervalle d'au moins quatre centimètres. Il est indispensable de sectionner toutes les couches, jusqu'à l'aponévrose exclusivement.
La place à leur donner est indiquée avant tout par le degré de résistance et de tension des tissus, ainsi que par une menace de sphacèle dans tel ou tel point.
Il est bon qu'une ou deux d'entre elles soient faites dans la partie la plus déclive de la région malade, s'il n'y a pas plus d'avantage à la pratiquer ailleurs. Il est bon également qu'il y en ait une ou deux qui dépassent de deux centimètres les limites supérieures du mal.
Quant à leur nombre, il est subordonné à l'étendue de la région malade ; il varie généralement de deux ou trois à cinq ou six. Si le mal continue à progresser, il faut le poursuivre au moyen d'incisions nouvelles, sans se laisser décourager par une apparence d'insuccès.
Il n'y a de contre-indications à l'emploi du chloroforme que dans un état de faiblesse très-accusé du malade, et dans la nécessité de faire des incisions plusieurs jours de suite. Chez un sujet non épuisé, et pour une première série d'incisions, l'anesthésie offre tout avantage, sans pourtant être indispensable.
Les incisions déterminent ordinairement un écoulement de sang abondant qui exige des soins spéciaux. Lorsque l'écoulement a sa source dans une artériole ou dans une grosse veine, il faut placer sur le vaisseau, parfois sur les deux bouts, une pince hémostatique ou une pince à verrou, qu'on laissera en place environ une demi-heure. Le sang coule-t-il en nappe, les incisions seront garnies de deux ou trois feuilles d'amadou, sur lesquelles on fera \ endant quelques instants de la compression digitale.
Il ne faut pas perdre de vue que ces hémorrhagies ont parfois causé la mort. Les auteurs du Compendium rapportent un cas de ce genre. Il est si facile de les éviter par les précautions indiquées plus haut, qu'il serait impardonnable de négliger ces dernières.
Il est de plus indispensable de laisser la région simplement recouverte d'un peu de charpie et de grandes coniprcsses pendant une heure ou deux. Ce n'est qu'après ce délai qu'on peut revenir aux cataplasmes, et encore fandra-t-il éviter de les appliquer très-chauds. Quant aux bains émoi-
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lients, je préfère attendre sept ou huit heures, avant d'y plonger de nouveau le membre.
Les plaques d'amadou ne seront enlevées qu'au bout de vingt-quatre heures; il y a quelquefois avantage à les laisser tomber d'elles-mêmes.
L'écoulement de sang ou de sérosité qui suit les incisions dégorge et détend rapidement les tissus; si le second peut être abondant sans inconvénient, il n'en est pas de même du premier, lorsque le phlegmon n'est pas de nature franchement inflammatoire, de cause externe, et que pour diverses raisons les forces du malade doivent être ménagées à tout prix.
Tant que l'inflammation n'est pas nettement arrêtée, tant que les parties restent très-sensibles à la pression, il faut prolonger l'emploi des émollientssous forme de cataplasmes et de bains locaux.
Cependant les eschares commencent à se détacher, la surface des plaies, recouverte d'abord d'un enduit pultacé, se déterge de jour en jour. Toute violence exercée sur les filaments et les faisceaux de tissu cellulaire en voie d'élimination pouvant donner lieu à de petites hémorrhagies et même à des ruptures de vaisseaux imporlants, il faut se borner à couper avec des ciseaux seulement ce qui dépasse.
Des injections à l'eau alcoolisée ou phéniquée, ou avec tout autre liquide émollient au début, légèrement astringent ensuite, permettront de chasser le pus stagnant dans les clapiers, et de détacher les grumeaux adhérents. Dès que l'inflammation et les douleurs ont sensiblement diminué, il y a tout avantage à remplacer les émollients par les astringents ou les stimulants. Ici le choix des chirurgiens peut se donner libre carrière. Dupuytren se servait du nitrate d'argent (20 à 50 centigrammes pour 50 grammes d'eau), dans le but d'exciter la formation des bourgeons charnus. On pourra employer toutes les préparations capables de donner du ton aux tissus. De toutes celles que j'ai expérimentées, c'est le classique vin aromatique qui m'a fourni les meilleurs résultats. Appliqué pur sur toute la région malade au moyen de tampons et de couches régulières de charpie recouverts d'une compresse et d'une feuille de taffetas gommé, il fait disparaître rapidement l'engorgement, réduit le volume des parties et favorise l'élimination des eschares. Une douce compression lui vient en aide, en facilitant le recollement de la peau sur les plaies profondes. Il faut seulement savoir que le vin aromatique entretient parfois sur les bourgeons charnus une teinte violacée qui n'est pas l'indice d'un défaut de vitalité. Les pansements antiseptiques, proprement dits, pourront également rendre de grands services.
Un pansement plus simple peut être substitué aux précédents lorsque les plaies sont en voie de cicatrisation.
Si je n'ai encore rien dit du drainage, c'est qu'il n'a d'utilité que dans des circonstances spéciales que je vais préciser : par exemple, lorsque la peau est largement décollée ou que des clapiers se forment pendant la période d'élimination des eschares.
Les mêmes incidents peuvent rendre nécessaires des débridements multiples. Lorsque la peau amincie n'a plus la vitalité suffisante pour
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bourgeonner par sa face profonde, mieux vaut pratiquer des excisions partielles ou de longues incisions qui mettent à nu le fond du foyer. C'est quelquefois la seule façon d'en finir avec des suppurations interminables. Le meilleur traitement des hémorrhagies secondaires par ulcération des artères de petit volume serait celui qui a si bien réussi une fois entre les mains d'un des auteurs du Compendium, la compression métliodiqne du membre entier.
Lorsque le pblegmon diffus est sous-aponévrotique, les bases du traitement restent les mêmes ; mais la nécessité des incisions multiples, longues et surtout profondes, s'impose d'une manière plus pressante encore au chirurgien.
Enfin, dans les cas où tontes les méthodes étudiées jusqu'ici demeurent impuissantes, si l'état du malade le permet, si le pouls offre de la résistance, si la situation ne doit pas sa gravité exceptionnelle à quelqu'une des circonstances individuelles que j'ai mises au premier rang parmi les causes des terminaisons fatales, si le milieu n'est pas infesté, il reste une dernière ressource qui a fait ses preuves dans plus d'un cas, c'est l'amputation.
Il va sans dire que le traitement général n'est pas à dédaigner et qu'il doit être accommodé aux diverses variétés de la maladie.
La diète, les boissons rafraîchissantes, le repos au lit, sont de rigueur dès le début. En dépit de Boyer qui redoutait les métastases, les émétocathartiqucs, l'émétique en lavage, sont indiqués par l'état gastrique. Plus tard, l'état adynamique, ou simplement la diminution des forces par la suppuration, nécessite l'emploi d'une alimentation très-modérée et bien choisie, du vin, du cognac, du rhum, associés à l'extrait de quinquina. Le délire, les symptômes ataxiques en général, seront combattus au début par l'opium à dose assez forte, surtout si l'on soupçonne l'alcoolisme d'en être la cause, plus tard de préférence par les antispasmodiques et les toniques. L'observation rigoureuse des règles de l'hygiène mettra les malades à l'abri des complications thoraciques ou abdominales, résultat ordinaire de l'action du froid et des écarts de régime.
Enfin, pour faciliter le rétablissement des fonctions, tout en évitant les déchirures du tissu cicatriciel, les petites hémorrhagies, les récidives de l'inflammation, les engorgements douloureux, les érysipèles, on conseillera, après une période de repos absolu d'une durée sulfisante, les bains aromatiques locaux, les frictions très-douces avec un corps gras, la protection des parties contre le froid au moyen d'une bande de toile qui en même temps préviendra l'engorgement œdémateux, puis les mouvements destinés à mobiliser les tendons adhérents et les articulations à demiankylosées, enfin le massage méthodique et l'application graduelle du membre à ses usages ordinaires.
Pour hâter la fin de leur traitement, les malades que n'effraieraient pas les dépenses d'une saison balnéaire trouveraient dans certaines eaux minérales une ressource précieuse. Celles de Plombières, de Bourbonneles-Bains, les stations sulfureuses des Pyrénées, et plus encore celle d'Aixles-Bains, doivent être recommandées en première ligne.
PHLEGMON. — BIBL10GIV.VPHIE.
Traités ;!,énéraux : de Vidal (de Cassis), de Nélaton, de ï'ollin. — Compendium de chirurgie pratique de Denonvilliers, art. Piilegmon circonscrit, t. I, p. 181, art. Phlegmon diffus, t. I, p. 210.
Holmes. A System of Surgenj , 1^ edit. London, 18C9, vol. I, p. 220, art. Erysipelas, by Cnnipbel de Morgan.
Phlegmon simple,
HuMnEiiT (J.-F.-M.). Du phlegmon profond des membres, thèse de Pari*, 1822, n° 03.
BoïER (A.). Traité des n)al;idies chirurgicales, 4" édit., t. II, p. 54, 1851 : Du phlegmon.
Seki!e (d'Uzès). ?<oiiveau traitement spécial et abortif de l'inllammation de la peau et du tissu
cellulaire, etc. Montpellier, 1834.
MunAT et A. Bérard. Phlegmon circonscrit. {Dicf. de méd. en 30 vol. Paris, 1841, t. XXIV,
BiLi.ROTii. Inflammation aiguë du tissu cellulaire, in Elémenis de pathologie générale, trad. française, p. 522. Paris, 1808.
CoRML et Ranvikr. Inflammation du tissu conjonclif. Manuel d'histologie pathologique, 2- partie, p. 4}0. Paris, 1873.
Jacops (Xavier). Etude clinique sur les abcès musculaires qui surviennent pendint la convalescence de la fièrie typhoïde, thèse de Paris, 1873, n" 282.
Barot (Ch.). Étude clinique sur deux variétés d'abcès musculaires observés dans la fièvre typhoïde, thèse de Paris, 1876, n» 120.
GoTTLiEB. Inflammations chroniques et subaiguës du tissu cellulaire. (f/iyraA:)'//'!! f-Lfu/er, B. 3, Bd 22, p. 297-313.)
j Phlegmon diffus.
Fabrice de IIildex. Cent. IV, obs. 70. Lugduni, 1641, p. 121.
Paré (A.). Œuvres, édit. Malgaigne. Paris, 1840, livre V, chap. VII, YIII, t. I, p. 320 etsuiv. DjONis. Cours d'opérations de chirurgie. Accidents de la saignée. Paris, 7° édition. 1773, p 080. Thobson's. Lectures on inflammation, p. 512-510, ou trad. française sur la 5» édit. Paris, 1827, p. 532.
HoTCHiNsoN (A.-C.) - On the treatsnent of Erysipelas by incision. [Med. Chirurg. Transactions.
London, 1814, vol. V, p. 278.) Duncan' (.A.). Cases of dilfuse infl. of the cellular texture, etc. (Transactions of the med. andsuvg.
Society of Edinbargh. 1824, vol. I.) Vblpeau. Mémoire sur l'emploi du hamlage conipressif dans le trait de l'érysipèle phlegmoneux
(Arch. gcn. de méd 182U, t. XI, p. 192 et 595.) Kournier (Ch.). Dissert, sur le phlegmon diffus, thèse de Paris, 1827, n° 131. Colles. Fatal conséquences resulting from slight Wounds... (Dublin hospilal Reports,
vol. III, p. 200, and vol. IV, p. 241, 1827.) Laurence (W.). Obs. on the nature and treatm. of Erysipelas, etc. (Medico-chiriirg. Transactions, vol. XIV, p.l, 1828.) Boïer. Traité des maladies chirurgicales, 4° édition, t. I, p. 157, 1831. De la gangrène produite
par la malignité de la cause de l'inflammation. DoBsoN. On llie treat. of Erysipelas, etc. (Edinb. med. and surg. Journal, vol. XLVIll,
Maclachlan. P\eport of consécutive cases of traum. ErY^ipelai, etc (Edinburgh med. and
surg. Journal, vol. XLVIII, p. 352, 1837.) GoDiN. Mémoire sur le phlegmon dilfus [Archives de méd., 2" série, t. XV, p. 397, 1837.) Dupuïtren. Du phlegmon diffus, etc., in Leçons orales de clin, chirurgicale, t. IV, p. 450,
5° édit., 1839.
MuRAT et A. Bérard. Du phlegmon dilfus. (Uict. de méd. en 30 vol., t. XXIV, p. 267, 1841.) Meder (J.-G.). De l'emploi du vésicatoire dans le traitement du phlegmon dilfus, thèse de Strasbourg, 1856, n" 578.
Hacque (.\ug.). Du phlegmon diffus, thèse de Paris, 1854, n» 155.
Chassaigxac. Mémoire sur l'emploi du drainage dans le traitement du phlegmon diffus. (Gaz.
méd. de Paris, p. 253, 1856.) — Traité de la suppuration. Paris, 1859, t. I, p. 253. PiROGOFF. Grundzuge der allgemelnen Kriegschirurgie. Leipzig 186 œdème purulent aigu. IsNARD (A.). Étude sur le phlegmon diffus, thèse de Paris, 1870, n" 84. Galliot (A.-H.). Essai sur la thermométrie chirurgicale, thèse de Paris, 1872, n" 171. Lordereau (Paul). De la suppuration dans l'érysipèle, thèse de Paris, 1875. Cadiat. Note sur l'érysipèle phlegmoneux. [Journ. de V Anal, et de la Phys. de Robin, 1874, p. 410.) Dehfnne (Alb.). De quelques explorations chirurgicales inutiles et dangereuses, thèse de Paris,
184 PHOSPHORE. — historique.
LoisoN (Alb.). B!e?surccles foyers pnlliolosiques purulents, thèse de Paris. 1870, n» 135. Poucet (Fernand). De divers accidents liés aux maladies du t'oie, dont plusieurs intéressent la
chirur-ie, thèse de Paris, 187G, n" 574. SiGAUD (Paul). Étude sur l'albuminurie dans lerysipèle et la lymphangite, thèse de Paris, 1871.
Longuet. De rinfluence des maladies de foie sur la marche des traumalismcs, thèse de Paris, 1877, n- 0.
BoiiLLï. Des lésions Iraumatiqnes portant sur des tissus malades, thèse de Paris, 1877, n" 133. Dépasse. Essai sur quelques causes des calamités chirurgicales, à la suite des opérations les plus
légères, thèse de Paris, 1877, n° 270.
PnÉvosT (Paul). Étude sur la glycosurie passagère et, en particulier, sur celle observée dans la
suppuration, thèse de Paris, 1877, n° 491. TriiQUET de Beauhegard. Quelques mots sur l'influence réciproque des diatlièses et des trauma-
tismes, thèse de Paris, 1877, n" 352.
Faucher (H.). De l'influence des aflections cardiaques sur le traumatisme, thèse de Paris, 1877,
BouniAU (E.). Du phlegmon diffus, thèse de Paris, 1877, n° 502.
Favale (Eug.). De la vieillesse dans ses rapports avec le traumatisme, thèse de Paris, 1877. pKYiiOT (Is.). Du pronostic dans les accidents gangréneux du diabète sucre, thèse de Paris, 1878. Voir à la bibliographie des articles Inflammation, AiicÈs et Gangrène. X. Le Dentu
PHL<YCTÈ]\[E. Voij. Brûlures t. V, p. 757, Bulles, t. X, p. 807, Érysipèle, t. XIV, p. 1.
PHLiYZACIÉ. — Plilyzacium, de (fkù'Çsv/, bouillonner. Sous ce nom, Willan el Bateman désignaient cette vaiiété de pustules {Voy. ce mot) que l'on rencontre dans la variole, Vecthyma, la vaccine. Ce sont des pustules le plus souvent d'une grande dimension, élevées, à base dure, circulaire, d'un rouge vif. — Ces auteurs les différenciaient ainsi du groupe des Psijdraciées (de tj^ûBpaxta pustules), nom réservé à des pustules petites, éparses, se développant en des points circonscrits, et se terminant par une croûte lamelleuse, comme on les constate dans Y Acné, la Couperose, Vhnpéligo [Voy. ces mots). E. Ory.
PHOIVATIOX. Voy. Voix.
PHOSPHÈIVE. Voy. Am.\urose. t. I, p. 785, Vision.
PHOSPHORE (çwçet yÉpw — porte-lumière). — Historique. —
En 1669, après de longues et rebutantes recherches, un alchimiste de Hambourg, nommé Brandt, qui poursuivait la découverte de la pierre philosophale, parvint à retirer de l'urine un corps nouveau et dont les merveilleuses propriétés frappèrent vivement les imaginations. C'était le Phosphore, qui doit son nom à l'une de ses propriétés les plus saillantes. Le secret de la préparation de ce corps si curieux devint ensuite la propriété d'un nommé Kraft (de Dresde), qui employa tous ses efforts à s'en assurer la possession exclusive. Mais un chimiste, nommé Kunckel, s'occupait alors de la même question ; il entendit parler de la nouvelle substance, et, malgré la mauvaise volonté de Kraft, sachant seulement que le phosphore avait été tiré de l'urine, il parvint à l'isoler de nouveau. Kunckel publia généreusement son secret en 1678. A lui revient donc véritablement l'honneur de la découverte.
Des circonstances analogues se présentèrent en Angleterre, oiî parut en tôSO dans les Philosophical Transactions, sous la signature de Boyle, un
PHOSPHORE. — PRÉPARliATION.
mode de préparation du phosphore. Kraft se détermina alors à faire connaître sa recette. Leibniz et llumberg donnèrent aussi des procédés basés comme les précédents sur la séparation, à une haule température, d'une petite quantité d'acide phosphori(|ue venant des phosphates de l'urine, acide phosphorique qui, porté au rouge blanc en présence du charbon, donnait de petites quantités de phosphore libre. Mais on perdait ainsi les 5/6 du phosphore qui restait à l'état de phosphate alcalin. C'est Marggraf, en 1745, qui élucida cette question et basa sur sa théorie un procédé rationnel d'extraction du phosphore.
Préparation. — En 1 770, Gahn découvrit l'acide phosphorique dans les os, et de cette observation Scheele déduisit la méthode qui sert encore aujourd'hui pour obtenir le phosphore. Cette mélhode consiste en principe à transformer le phosphate tribasique de chaux en phosphate acide de chaux, que l'on réduit ensuite au moyen du charbon par calcination au rouge dans une cornue de grès. Scheele dissolvait les os calcinés et pulvérisés dans l'acide nitrique faible, traitait ensuite par filtration le sulfate de chaux, mélangeait au charbon et chauffait au rouge blanc. La seule modification qu'on ait faite à son procédé consiste à supprimer le traitement à l'acide nitrique, et à transformer directement le sulfate tribasique de chaux en phosphate nionobasique, ou phosphate acide, au moyen de l'acide sulfurique lui même, qui élimine en même temps la chaux à l'état de sulfate de chaux. Fourcroy et Vauquelin conseillèrent les proportions suivantes : 100 parties d'os calcinés et pulvérisés sont mises en présence de 400 grammes d'eau additionnée de 40 grammes d'acide sulfurique. On mélange et on abandoiuie 24 heures en contact. On filtre. La liqueur est additionnée d'acétate de plomb qui donne un précipité de phosphate de plomb, qu'on mélange, après l'avoir séché, avec un cinquième de charbon en poudre. La masse était finalement introduite et calcinée dans une cornue dont on faisait ])longer le col dans un peu d'eau.
Procédé actuel. — De nos jours, on évite de passer par le phosphate de plomb ; on opère donc en liqueur calcaire et l'on force légèrement la proportion d'acide sulfurique. Ainsi, à 100 kilogrammes d'os blancs pulvérisés on ajoute 115 à 120 kilogrammes d'acide sulfurique à 50 degrés, ce qui fait environ 75 kilogrammes d'acide sulfurique à 66 degrés. La décomposition s'effectue dans des vases de plomb, ou simplement dans des cuves de bois. L'acide carbonique se dégage d'abord et fait bouillonner la masse ; puis la production de sulfate de chaux en quantité croissante l'épaissit considérablement. On agite de manière à obtenir un mélange aussi homogène que possible ; puis on l'abandonne à lui-même pendant 24 ou 56 heures, après quoi l'on procède à un lavage méthodique à l'eau bouillante, dans des cuves disposées en gradins, ce qui permet de séparer tout le phosphate acide de chaux du sulfate de chaux insoluble, sans que la liqueur marque moins de 10 à 12 degrés. Après clarification par le repos, on décante et on concentre de nouveau jusqu'à 55" Baumé. On laisse de nouveau déposer le sulfate de chaux et l'on amène la liqueur à consistance sirupeuse. On la mélange alors avec 25 pour cent de son
PHOSPHORE
