I', SIMPLE OU CIRCONSCRIT

rouge se perd en partie sous la teinte noirâtre normale? Son apparition est du moins plus tardive.

La rougeur est uniforme et ne s'efface que partiellement sous la pression du doigt. Son intensité s'accentue au fur et à mesure du développement de la maladie ; elle devient alors un peu plus foncée au centre qu'à la circonférence et se perd insensiblement à la périphérie, caractère qui la différencie nettement de l'érysipèle et de la lymphangite en plaques.

La tuméfaction consiste en un soulèvement peu marqué et d'un niveau presque uniforme au début, qui bientôt s'accentue en son milieu et devient assez régulièrement convexe. Les téguments offi'ent une rénitence ferme dans le phlegmon franc ; souvent il y a de l'œdème au pourtour de la tuméfaction. Il peut y en avoir même dans les points qu'elle occupe; mais cette particularité s'observe principalement dans les phlegmons secondaires ou dans cette forme spécialement décrite par Chassaignac sous le nom de phlegmon pa/' diffusion.

V élévation de la température., signalée depuis bien longtemps à la surface des téguments, parce qu'elle est facilement perceptible à la main, est un phénomène constant, dont l'intensité est proportionnée à l'étendue et à l'acuité du phlegmon.

Quant à la douleur, elle peut présenter tous les degrés suivant l'importance du mal ; mais, bien loin d'être toujours en rapport avec celte dernière, son intensité est plutôt réglée par la constitution anatomique des régions envahies et par le degré d'irritabilité nerveuse des sujets. Là où de solides aponévroses ou des téguments peu extensibles s'opposent à la marche envahissante de la tuméfaction, elle devient intolérable. C'est la raison pour laquelle les panaris, même peu considérables, les inflammations de la paume de la main, du pied dans les régions plantaire et calcanéenne, ainsi que les phlegmons sous-aponévrotiques, causent généralement de terribles souffrances. Une exagération analogue du phénomène douleur s'observe encore lorsque le phlegmon a pour siège une région richement pourvue de nerfs ; on pourrait citer la région cervicale postérieure, la face, le pourtour de l'anus, les extrémités des membres supérieurs et inférieurs.

he?, phénomènes généraux sont représentés par la fièvre, l'inappétence, parfois aussi par un état catarrhal et bilieux, qui peut précéder le développement de l'affection locale.

La fièvre manque dans les phlegmons de très-peu d'étendue, à faible réaction locale; mais dans l'immense majorité des cas les phénomènes locaux sont accompagnés d'un appareil fébrile proportionné aux 'dimensions du foyer inflammatoire, à l'intensité des douleurs et au degré d'irritabilité nerveuse du sujet.

Lorsque le phlegmon est secondaire , et qu'une rémission est survenue avant son apparition dans l'affection primitive, son début est caractérisé par une recrudescence des phénomènes généraux. 11 peut arriver que cette recrudescence fasse complètement défaut, lorsque les deux affections se continuent directement l'une l'autre.

PHLEGMON. — p. SIMPLE ou circonscrit.

Suivant les classiques, le phlegmon peut se terminer par délitescence, résolution, induration et suppuration.

La délilescence est la disparition brusque en quelques heures, comme si une répercussion violente suspendait instantanément le processus irritatif d'où est née la phlegmasie. Admise par tous, elle n'a peut-être jamais été observée nettement par personne ; et il faut reconnaître qu'elle est peu conciliahle avec les notions acquises sur l'anatomie pathologique du phlegmon. Chassaignac la traite de conception théorique ; je me contenterai de dire qu'elle aurait besoin d'une nouvelle démonstration.

La résolulion implique, sous le rapport de la physiologie pathologique, la résorption des exsudats dans un phlegmon qui ne va pas jusqu'à la suppuration, et, au point de vue clinique, la rétrocession des signes objectifs et rationnels en un temps dont la durée dépasse toujours celle de la période initiale. Elle s'observe assez souvent, mais bien plus rarement, à coup sûr, que la suppuration.

Vinduratioti pourrait être définie une résolution avortée. La marche du mal s'arrête avant la période de suppuration : les douleurs diminuent ou disparaissent presque totalement, la fièvre et la réaction générale tombent, mais la tuméfaction et la rougeur persistent par défaut de résorption des exsudats.

Les circonstances qui déterminent cet arrêt d'évolution sont loin d'être toujours les mêmes ; en réalité elles n'ont rien de lixe, de telle sorte que l'induration se voit aussi bien à la suite des formes franchement aiguës qu'à la suite des phlegmasies subaiguës d'emblée, que les constitutions robustes n'en mettent pas à l'abri, et que les détails du traitement n'y contribuent peut-être en rien, en dépit de ce qu'on a pu dire des maturatifs négligés et des émollients laissés de côté prématurément.

L'induiation peut être à la longue suivie de résolution, mais il persiste généi'alement un noyau de consistance fibreuse, vestige indélébile d'une affection mal effacée.

La suppuration occupe, parmi les terminaisons, la place la plus importante par sa fréquence et plus encore parles indications thérapeutiques qui en découlent.

Elle s'annonce par des modifications de l'état local accompagnées de signes généraux. La douleur, de lancinante qu'elle était, devient gravative et pulsalive, ce qui veut dire qu'elle donne la sensation d'une sorte de contusion permanente, et que les pulsations cardiaques ont dans le foyer inflammatoire un douloureux retentissement. C'est alors que le pus commence à'se former; lorsqu'il l'est, une sorte de détente locale en avertit le patient, et le médecin peut alors constater les signes de l'abcès.

Je ne voudrais pas renouveler ici des descriptions déjà faites, mais il y a certaines particularités que je ne puis me dispenser de mentionner. La rougeur, d'abord un peu diffuse, semble se retirer vers le centre du phlegmon, en même temps qu'elle |)rend une teinte plus foncée et qu'elle tranche plus nettement à ses limites sur les téguments sains.

L'œdème, qui jusque-là avait manque ou n'avait occupé que les alen-

PHLEGMON. — p. SIMPLE ou circonscrit. iil

tours du foyer inflammatoire, apparaît sur le centre de ce dernier, signe précieux dont Dupuytren avait déjà mis en relief toute la valeur et qui se montre avec toute sa supériorité dans le cas de phlegmon profond.

Le temps nécessaire pour que le pus se collecte varie suivant les formes du phlegmon circonscrit et surtout d'après son siège. Par exemple, tandis qu'on peut donner pour moyenne dans le phlegmon sous-cutané quatre ou cinq jours, il ne faut plus pour les abcès dits dentaires que deux ou trois jours, tandis que dans les adéno-phlegmons il faut bien de six à huit jours pour que la fluctuation devienne évidente. Le phlegmon profond offre le plus souvent l'exemple d'une suppuration lente à apparaître et peut-être aussi plus lente à se former qus' ci lle du phlegmon sous-cutané.

Les phénomènes généraux, indices d'une suppuration imminente, sont : une fièvre ardente, atteignant et dépassant 40" dans les cas graves et lorsque les douleurs sont vives , une agitation pouvant aller jusqu'au délire chez les sujets nerveux et lorsque la maladie prend par exception des allures pernicieuses, des frissons peu intenses, mais répétés, survenant principalement à la chute du jour, un état gastrique de plus en plus prononcé, accompagné parfois de nausées et de vomissements, enhn, dans quelques cas rares, une adynamie profonde accompagnée de sécheresse de la langue et de fuliginosités.

Une détente plus ou moins franche annonce que l'abcès est collecté ; mais la fièvre ne cesse pas brusquement, et ce n'est que dans les formes bénignes ou très-limitées qu'on la voit disparaître entièrement vers le septième ou le huitième jour de la maladie. Une transpiration abondante en marque parfois la cessation définitive.

Toujours dans les formes graves, souvent dans les formes de gravité moyenne, les phénomènes généraux persistent, bien qu'à un degré moindre, en même temps que la douleur, jusqu'à ce que le foyer ait été vidé par une ouverture spontanée ou par l'intervention chirurgicale.

Telle est, rapidement tracée, l'histoire du phlegmon circonscrit du tissu cellulaire sous-cutané; mais que de variétés, si l'on envisage la maladie dans chacune des régions du corps ! Les pathologistes l'ont si bien compris qu'ils n'ont même pas essayé d'aborder cette étude de détail dans le chapitre général consacré au phlegmon. Je suivrai leur exemple, me contentant d'insister sur les deux signes qui gardent toute leur valeur, grâce à leur constante association, quel que soit le siège du mal : la douseur avec les caractères imliqués plus haut, la fièvre avec les rémittences ordinaires. Si les autres signes peuvent faire défaut, ceux-là ne manquent jamais dans le phlegmon aigu de bon aloi, dont les phases ont une durée normale et une évolution régulière.

Les complications possibles du phlegmon circonscrit sont : la lymphangite, l'érysipèle, le phlegmon diffus et la gangrène. La lymphangite et l'érysipèle s'observent après l'ouverture de l'abcès et n'ont rien alors de particulier, ni dans leur cause, ni dans leur évolution. Quant au phlegmon diffus, il naît parfois du phlegmon simple, par une aggravation subite ou par une transformation de la maladie ; mais souvent alors c'est plutôt au

142 PHLEGMON. — p. simplk ou circonscrit.

phlegmon par diffusion que l'on a alïaire, forme de phlegmasie que Chassaignac seul a su bien définir et sur laquelle j'aurai à revenir à propos du phlegmon diffus.

11 se peut que la gangrène apparaisse dans le cours du phlegmon simple ; en pareil cas, elle reconnaît deux causes : la disposition anatomique de la région ou l'état général. Les dispositions anatomiques qui la déterminent sont la résistance du derme ou des plans aponévrotiques et la laxité du tissu conjonclif. La résistance du derme et des aponévroses donne lieu à l'étranglement ; la laxité du tissu cellulaire permet la dissociation des faisceaux cellulo-fibreux par l'interposition rapide d'exsudats séreux ou demi-solides. Le panaris gangréneux trouve son explication dans le premier de ces mécanismes; le second entre en jeu dans le tissu très-làche des bourses, où le phlegmon, même circonscrit, est très-souvent accompagné de sphacèle.

Dans ces deux cas, la mortification frappe tout d'abord les couches souscutanées et atteint secondairement la peau ; la gangrène cachectique atteint tout d'abord la peau, de préférence au milieu de la région malade, parce que c'est là que la tension du derme est le plus considérable. Elle se montre chez les sujets affaiblis et chez les vieillards, sans que le diabète ou l'albuminurie y soient pour rien. Il suffit du trouble d'une circulation déjà languissante pour en rendre compte.

Diagnostic. — Le diagnostic du phlegmon, par rapport aux autres affections inflammatoires de la peau, est généralement facile, parce que de toutes c'est celle qui est le plus constamment identique à elle-même. Il suffit de connaître les caractères de la lymphangite et de l'érysipèle, tels qu'ils ont été tracés dans d'autres parties de cet ouvrage, pour éviter l'erreur. Mais ce qui est quelquefois malaisé, c'est de distinguer le phlegmon dès son début et avant le moment où l'intervention serait trop tardive. Ne pouvant énumércr ici tous les signes des phlegmons de chaque région du corps, je me contenterai de rappeler que le phlegmon profond, inaccessible à la vue et au toucher immédiat, est caractérisé par l'association de deux symptômes, les seuls qui puissent être considérés comme fondamentaux, attendu que les autres manquent souvent alors ; je veux parler de la douleur et de la lièvre. Il est vrai que ces deux symptômes appartiennent à toutes les inflammations aiguës de siège profond, telles que l'adénite, la lymphangite, la phlébite, etc.; il est vrai encore que le plus souvent le phlegmon profond succède à l'une de ces affections, et que, vu la rareté du phlegmon primitif, on aura bien plus de chances d'être dans le vrai en songeant tout d'abord à la possibilité d'une des affections que je viens de nommer. Mais, comme la [ihlegmasie du tissu conjonctif vient fort souvent s'y adjoindre, il sera bon de se tenir en garde contre cette complication et de se comporter comme si l'on avait affaire à un [)hlegmon primitif. Il faudra surtout songer à la plus ou moins grande fréquence de l'adénite, de la lymphangite et de la phlébite suivant les régions. Ainsi, à la région cervicale, dans les médiastins, c'est aux adénites que se rattachera le plus souvent l'inflammation. La phlébite est fréquente à la jambe; au voisinage de la vessie, dans la région cer-

PHLEGMON

— • p. SIMPLE OU Cir.CONSCRIT.

vicale postérieure, elle doit être parfois le véritable point de départ de l'inflammation du tissu cellulaire. La lymphangite profonde est possible partout où il y a des lymphatiques profonds; mais aux membres, elle est toujours ou presque toujours escortée de deux signes d'une grande valeur : d'une part, une écorchure, une plaie représentant le point de départ du mal ; d'autre part, un engorgement ganglionnaire, dont la douleur parfois obtuse peut être réveillée par la pression des doigts au point voulu. Le diagnostic ne sera complet que lorsqu'on aura pu pénétrer la cause de l'affection; malheureusement, il est dt's cas où il est impossible de porter aussi loin la rigueur. Je fais allusion en ce moment à ces formes graves qui par leur période inflammatoire appartiennent bien réellement à l'histoire du phlegmon circonscrit, et dont l'étiologie reste le plus souvent impénétrable. Au moins, dans le cas d'un phlegmon succédant à une maladie générale, si l'on ne peut entièrement approfondir la véritable cause de la phlegmnsie, la corrélation évidente entre la maladie primitive et l'affection secondaire donne une idée de la pathogénie de cette dernière. Lorsqu'une corrélation de ce genre ne peut être établie, aucune notion ne surgit des recherches les plus minutieuses et l'esprit flotte indécis entre les hypothèses qui s'offrent tour à tour à la discussion.

Pronostic. — En général bénin lorsqu'il s'agit de phlegmons peu étendus et superficiels, il s'aggrave lorsque la phlegmasie est profonde, qu'elle occupe certaines régions et qu'elle se développe sur un organisme affaibli par une maladie antérieure. On peut dire cependant que d'une manière générale le danger est médiocre, surtout eu égard à l'efficacité de l'intervention thérapeutique, sinon pour obtenir la résolution, du moins pour limiter la suppuration et en abréger la durée.

Traitement. — Les méthodes de traitement du phlegmon circonscrit se réduisent à un petit nombre. Pendant la période inflammatoire, on devra tâcher d'obtenir la résolution. Cette indication sera remplie de plusieurs façons, par des moyens directs ou locaux, et par des moyens éloignés.

Aux sujets suffisamment vigoureux conviennent les applications de sangsues en nombre proportionné à l'étendue du mal et à l'élat des forces. Les émollients et les calmants viendront ensuite (cataplasmes, bains locaux, pommades, liniments ou teintures contenant des substances narcotiques). Comme moyen résolutif d'une efficacité plus douteuse que celle des émissions sanguines, mais néanmoins très-recommandable, je citerai les onctions avec de l'onguent mercuriel simple ou double, additionné ou non d'axonge, suivant le degré d'irritabilité de la peau. Serre (d'Uzès), qui a introduit cette méthode dans la thérapeutique du phlegmon simple, donnait la préférence à l'onguent mercuriel double et recommandait de faire des frictions pendant dix minutes toutes les deux heures et d'appliquer ensuite sur la peau un linge sec.

La discussion provoquée à l'Académie de médecine par cette innovation n'en a pas suffisamment établi la valeur thérapeutique. Les autours du Compendium de chirurgie s'en montrent médiocrement enthousiastes. En résumé, elle ne semble pas avoir répondu pleinement aux résultats

14/1. l'Ill.EGVlOX. p. SIMPLE 00 CIRCONSCRIT.

que dit en avoir tirés celui qui l'a cliaudement préconisée le premier. Néanmoins, comme il n'y a aucune objection sérieuse à élever contre elle, je ne dissuaderai personne d'y avoir recours, à condition, ainsi que je l'ai dit plus haut, de tenir compte de la plus ou moins grande irritabilité de la peau suivant les sujets et suivant les régions, ainsi que de la facilité d'absorption que possèdent particulièrement certaines surfaces. Il ne faut pas perdre de vue que la peau du scrotum doit être placée en première ligne à cet égarJ, et que la face interne des membres, les parties latérales (lu tronc, laissent aisément passer le mercure. II est possible cependant que l'inflammation atténue l'activité d'absorption des téguments.

La position à donner aux parties mérite une attention sérieuse. La règle que l'ai adoptée est la suivante : Toutes les fois qu'il y a une solution de continuité aux téguments (plaie ou oritice d'abcès), elle doit être utilisée autant que possible pour l'écoulement du pus, de la sérosité sanguinolente, du sang ou de la lymphe plastique. Elle doit donc être mise dans une position déclive par rapport au foyer inflammatoire. .Si, au contraire, il n'v a pas de solution de continuité, le foyer inflammatoire doit être maintenu un peu plus haut que la racine du membre, à moins d'impossibilité absolue.

La compression doit être tout à fait rejetée dans la période inflammatoire. Elle serait douloureuse et à coup sûr inefficace. Elle n'est utile que dans certains phlegmons par diffusion, parce que le plus souvent, comme je l'ai dit plus haut, ils sont le résultat d'un commencement d'infiltration du pus.

Les moyens généraux ou indirects sont représentés par les délayants, les émollients, les antiplilogistiques, les dérivatifs et la diététique.

Aux boissons rafraîchissantes, adoucissantes, calmantes, on joindra les bains généraux. La saignée générale, très-recommandable chez les sujets vigoureux et dans les cas de phlegmons profonds franchement inflammatoires, sera remplacée chez les faibles ou les moins forts par les purgatifs et les laxatifs. Chez tous, d'ailleurs, il y a avantage à maintenir le ventre libre. La diète, absolue parfois, relative chez le plus grand nombre, devra être rigoureusement observée. L'embarras gastrique indiquera les vomitifs.

Dans les formes où l'adynamie dominera, ainsi que dans les cas où l'organisme aura été affaibli par une maladie antérieure, les toniques devront être administrés, surtout lorsqu'il y aura une menace ou un commencement de gangrène.

Dès qu'on a acquis la conviclion que la suppuration aura lieu, il faut renoncer aux résolutifs proprement dits (émissions sanguines, onguent napolitain) et ne plus avoir recours qu'aux émollients et aux calmants. Dès lors, le chirurgien doit se tenir prêt à faire l'incision du foyer dès qu'il a constaté nettement la fluctuation, ou plutôt dès que l'existence d'une collection purulente est rendue certaine ou infiniment probable par les signes i-ationnels énumérés plus haut. L'incision hâtive est une méthode à rejeter comme inutilement douloureuse et capable peut-être d'augmenter l'inflammation, lorsque celle-ci n'est pas encore arrivée à la période de formation du pus.

PHLEGMON

p. CIRCONSCRIT CHROiMQUE.

Tous les phlegmons ne marchent pas aussi régulièrement que ceux que j'ai eus en vue dans les considérations qui précèdent. Aux formes irrégulières devront s'appliquer quelques règles thérapeutiques spéciales. Les douleurs sont-elles très-intenses, les opiacés sont indiqués intus et extra, et mieux encore, en injections sous-cutanées.

Si la délitescence était prouvée, et qu'elle fût l'expression d'une métastase sur un organe interne, il faudrait faire des efforts pour réveiller l'inflammation dans le point primitivement atteint, par des applications irritantes (sinapismes, huile de croton, etc.).

Il peut arriver qu'un phlegmon marche lentement vers la suppuration. Si celle-ci paraît inévitable, ce sera le cas d'emprunter à la vieille pharmacopée quelques-uns de ses moyens maturatifs, et il sera permis de donner la préférence à ceux auxquels le Compendium de chirurgie accorde son patronage : cataplasmes composés de farine de lin bouillie dans de la bière, d'oseille cuite dans du saindoux, d'oignons de lis cuits sous la cendre. On pourra beaucoup simplifier cette médication topique en recourant à l'onguent basilicum,à l'onguent de la mère, et aussi (moyen que Velpeau appliquait dans les lymphangites à terminaison indécise) aux petits vésicatoires placés en plein sur le foyer.

L'induration sera combattue par les frictions, le massage et la compression. Enfin, la gangrène nécessitera des débridements hâtifs, surtout lorsqu'on verra prendre au phlegmon circonscrit quelques-unes des allures du phlegmon diffus (paupières, bourses). A ces formes complexes, où l'étranglement joue son rôle en même temps que la laxilé des tissus, convient une thérapeutique analogue à celle dont j'aurai à parler plus loin à propos du plilegmon diffus.

Phlegmon circonscrit chronique. — Y a-t-il lieu de décrire un phlegmon chronique? A une époque où la syphilis ctnit beaucoup moins bien connue qu'aujourd'hui, Dupuytren d'abord, puis Laugier, ont pu exposer sous cette dénomination l'évolution des gommes dermiques ou sous-cutanées. Maintenant que les descriptions de ces deux chirurgiens, évidemment entachées d'erreur, n'ont plus qu'un intérêt historique, fautil entièrement rejeter cette dénomination, ou la conserver pour l'appliquer à certains faits qui trouvent difficilement une explication en dehors de l'inflammation lente du tissu conjonctif ? Je crois, pour mon compte, qu'il existe des phlegmasies de ce genre. Par quelques exemples tirés de la clinique, je montrerai que mon opinion ne repose pas uniquement sur des vues théoriques; et, pour lui donner tout de suite quelque précision, je tracerai tout d'abord les divisions que me paraît comporter le sujet.

Il y a des phlegmons chroniques de cause mal déterminée, il y en a de Iraumatiques.

D'autres semblent dus à la continuation sous une forme nouvelle d'une inflammation d'abord aiguë, ou à la propagation d'une phlegmasie née en dehors du tissu conjonctif.

D'autres sont diathésiques ou dyscrasiques ; enfin, il y en a de syraptomatiques, qu'on pourrait peut-être rejeter de ce cadre.

NOUV. DICT, MÉD. El' CHIR. XXVII 10

PHLEGMON

I>. CIKCONSCllIT CHROKIQUE.

Voilà, je l'avoue, une classification bien dogmatique, et surtout bien complète pour un sujet dont il y a si peu de chose à dire! A cette réflexion qui ne pourra manquer de naitre dans l'esprit du lecteur j'opposerai cette autre réflexion.

A notre époque où toute sclérose de la trame conjonctive des organes est considérée comme émanant de l'inflammation, où l'on admet des myélites, des hépatites, des néphrites interstitielles, comment se lait-il qu'on se montre si peu disposé à reconnaître l'existence des phlegmasies chroniques du tissu conjonctif étalé en couches continues dans les interstices des organes ou sous la face profonde des téguments? Et pourtant, pour avoir le droit de décrire ces phlegmasies sous un nom spécial, il n'est pas besoin de faits absolument nouveaux; il suffit de présenter sous un certain aspect des faits envisagés différemment par les auteurs et confondus avec d'autres d'une importance supérieure. C'est ainsi, pour ne citer qu'un exemple, que la période qui précède la formation du pus dans les abcès froids non symptomatiqucs n'est désignée sous aucun nom précis, bien qu'il soit avéré que la suppuration est parfois préparée par un gonflement manifeste accompagné de douleur. Pourquoi ne verrait-on pas dans ce travail initial un véritable phlegmon chronique ? Des considérations sur ce point spécial seront développées plus tard. Je tiens à montrer sans tarder que l'histoire du phlegmon chronique ne réside pas là tout entière, et je reviens à ma classification.

A. Phlegmons chroniques de cause mal délerminée. — H y a environ cinq ans, je donnai des soins à une dame pourvue d'un embonpoint considérable, non diabétique, dont un autre chirurgien avait commencé le traitement. Cette malade portait entre la nuque et l'acromion du côte gauche une plaque indurée, rouge, sensible à la pression, dont l'apparition remontait à environ trois semaines. Des phénomènes inflammatoires évidents, d'une évolution lente, sans tendance à la suppuration dans les délais normaux (quatre à six jours), avaient amené le premier chirurgien à pratiquer une incision pour provoquer la résolution. Cette incision était presque entièrement cicatrisée, lorsque je vis la malade pour la première fois. Ayant senti nettement de la fluctuation au bout de quatre à cinq jours seulement, je fis deux nouvelles incisions qui donnèrent issue à une certaine quantité de pus, A partir de ce moment, la maladie marcha régulièrement vers la guérison.

Qu'est-ce donc qu'une maladie inflammatoire qui se développe sous une peau exempte de furoncles et d'anthrax, et met près d'un mois à aboutir à la suppuration? Si ce n'est pas un phlegmon chronique, quel nom lui assigner?

Ici la cause est restée indéterminée ; il est des cas où elle est plus nette.

B. Phlegmons chroniques traumatiqnes . — Faut-il parler ici des foyers hémorrhagiques qui s'enflamment au bout d'un certain temps? Ce sont des cas complexes peu favorables à une démonstration, parce que la suppuration peut être attribuée exclusivement à la transformation puru-

PHLEGMON. — p. CIRCONSCRIT chronique.

lenle des caillots. On pourrait en dire autant des cas oîi il reste, après une contusion violente, un noyau fibrineux volumineux dans l'épaisseur des tissus. Certains abcès tardifs se rattachent à cette circonslance.

Lorsque l'abcès n'est guère plus considérable que ce noyau fibrineux, j'admets que l'objection a de la valeur, mais, si la collection purulente est bien plus volumineuse que le dépôt de fibrine laissé par le sang après sa résorption, comment ne pas faire jouer un rôle au tissu conjonctif, en attribuant simplement au résidu solide de la collection sanguine le rôle d'un corps étranger irritant?

Je me souviens d'avoir vu jadis, dans le service de l'un de mes maîtres, un jeune homme qui portait au côté droit de la poitrine une tumeur trèsdi^re, violacée, peu douloureuse, dont le malade rapportait le développement à un coup violent reçu plusieurs mois auparavant dans cette région.

On songea à tout, excepté à un phlegmon; et pourtant, au bout de quelques jours, le milieu de la tumeur se ramollit, la suppuration devint évidente, et un coup de bistouri ouvrit un foyer à parois épaisses et indurées. Je ne me rappelle malheureusement pas au juste si l'on trouva au fond de ce foyer une côte malade, mais je crois que non. Je me souviens seulement que le malade était d'une vigoureuse complexion et offrait toutes les apparences d'une bonne santé.

L'an dernier, mon collègue Fernet m'appelait dans son service, à l'hôpital Saint-Antoine, pour me montrer une femme chez qui le diagnostic lui semblait difficile à établir. Cette femme portait dans le flanc gauche une tumeur dure, douloureuse, qui paraissait adhérer à la partie postérieure de la fosse iliaque interne et occuper une partie de la région périnéphrétique. Après avoir passé en revue plusieurs hypothèses, sans oublier le cancer de l'os iliaque, ayant appris que cette femme avait reçu plusieurs mois auparavant un coup violent dans la même région, je soupçonnai une affection inflammatoire à marche lenle, et j'annonçai la formation probable d'un abcès dans un délai plus ou moins long. Quelque temps après, cette femme rendit un peu de pus par le rectum; au mois de juin, je trouvai un abcès évident là où je n'avais constaté la première fois qu'une tumeur dure, et cet abcès ouvert largement laissa échapper une quantité considérable de pus. Au bout de quelque temps cette femme succomba, mais malheureusement l'auloptie ne put être pratiquée.

Comment désigner une affection de ce genre, si ce n'est par la dénomination de phlegmon chronique? Que le premier de ces deux cas soit douteux, je le veux bien; mais le second? Que pourrait être cette phlegmasie à marche lente, née d'un traumatisme, terminée par une suppuration franche, sinon une inflammation chronique du tissu cellulaire ?

C. Plileijmons chroniques consécutifs aux phlegmons aigus. — Un pourrait placer dans une troisième catégorie les cas d'inflarpmation chronique succédant à une inflammation aiguë primitive ou secondaire du tissu conjonctif. Là première variété se réalise dans les circonstances que voici :

148 PHLEGMON. — p. circonscrit chronique.

Un phlegmon se monire avec ses signes ordinaires; mais bientôt sa marche languit, et alors ou bien il aboutit lentement à la suppuration, ou il s'indure, ou il se résout dans un long délai. Le premier cas est prévu par les auteurs classiques, lorsqu'ils recommandent les maturalifs pour provoquer la formation du pus quand elle est longue à se faire. Le second (induration) est généralement considéré comme une terminaison du phlegmon aigu; comme il s'agit d'un étal slationnaire pouvant avoir une certaine durée, cette manière d'envisager les choses est parfaitement admissible. L'induration est, en effet, encore plus un résultat qu'une transformation de la phlegmasie ; mais, si la région indurée s'échauffe tant soit peu, si de temps à autre survient une menace de suppuration, le terme phlegmon chronique se présentera tout naturellement à l'esprit pour désigner ce qui n'est plus ni un phlegmon aigu, ni une induration pure et simple résultant d'un commencement d'organisation des exsudats.

Or, on peut voir des plaques résistantes succéder au phlegmon primitif ; mais l'induration est encore plus fréquente dans les phlegmons secondaires ayant leur point de départ dans une phlébite, une lymphangite, une adénite. L'adéno-phlegmon à marche subaiguc ou tout à fait chronique est loin d'être rare, bien que le plus ordinairement la suppuration ait de la tendance à rester circonscrite dans la coque même du ganglion.

Quant à la résolution très-lente des exsudats du phlegmon aigu, on ne peut en faire un cas de phlegmon chronique par cela seul que la guérison du mal se fait plus attendre que dans les cas tout à fait normaux.

D. Phlegmons chroniques diathe'siques et dyscrasiques. — J'arrive à une catégorie de faits dont queh|ues-uns sont bien connus, dont plusieurs le sont fort peu et méritent d'être mis en lumière.

Les abcès froids sont toujours précédés par un travail phlegmasique plus ou moins latent, pouvant passer inaperçu, se révélant quelquefois par une tuméfaction bien limitée, accompagnée de douleur. Voici un passage du Conipendium de chirurgie, que je tiens à citer en entier, parce qu'il est très-explicite à cet égard : « Ces abcès sont précédés par un eni^orgement plus ou moins étendu, à base circonscrite, immobile, sans chaleur, sans altération de couleur de la peau. Selon Boyer, il n'y a pas eu préalablement de douleur, soit proche, soit éloignée; Thomson ne croit pas à une inertie aussi complète, et il est rare, en effet, qu'un abcès l'roid survienne sans qu'on puisse saisir quelques symptômes d'inflammation, tels qu'un peu de douleur et de chaleur locales. Après un temps variable, quelquefois fort long, la tumeur finit par se ramollir. »

Qu'un chirurgien soit appelé à donner son avis sur un gonflement sous-cutané offrant cet ensemble de caractères, s'il . ne constate pas de fluctuation, il dira qu'il s'agit d'un abcès froid en voie de développement. 11 me semble qu'en disant phlegmon chronique il emploiera un terme parfaitement rigoureux et bien plus simple.

La variété que voici est beaucoup plus intéressante et plus nouvelle. Après avoir décrit les phlegmons diffus irréguliers, qui s'observent quelquefois chez les diabétiques, Is. Peyrot signale des faits qui doivent èire

PHLEGMON. — p. ciRcoisscRiT chro.mque.

rangés dans le cadre du ])hlegmon simple. Il rappelle l'hisloire d'un médecin dont parle Marchai (deCalvi), qui portait à la fesse une induration douloureuse. La tumeur se ramollit à son centre, laissa échapper une certaine quantité de pus séro-sanguinolent, et disparut. Or ce médecin était diabétique. De ce cas on peut en rapprocher d'autres, dont Verneuil a fait le sujet de plusieurs leçons cliniques. Parfois on voit survenir, chez des sujets atteints de glycosurie, des plaques indurées siégeant de préférence au tronc et à la naissance des membres inférieurs, tantôt indolentes, tantôt très-douloureuses, accompagnées de rougeur à la surface des téguments.

Verneuil a vu une fois chez un homme de 41 ans, diabétique, le membre inférieur entier envahi par un goiillement inllammaloire accomj)agné de douleur et de rougeur, qui avait débuté par un point limité du mollet. Si le mal était resté borné à cette région, on aurait pu songer à une phlébite; si le gonflement général du membre n'avait pas été accompagné de rougeur, on aurait pu attribuer tous les symptômes à une thrombose ou à un de ces œdèmes inflammatoires douloureux, dont la pathogcnieest très-obscure. L'association du gonflement, de la douleur et do la rougeur, ramène l'esprit vers l'idée d'une sorte de phlegmon clironique en corrélation étiologique avec le diabète.

E. Phlegmons chroniques syniptomatiqiies. — La cinquième classe de phlegmons chroniques comprend ceux qui sont symptomatiques de lésions inflammatoires ayant leur siège dans les os et dans les articulations. Les simples indurations survenant alors à la longue, au voisinage des points malades, sont considérées par Cornil et Ranvier comme des phlegmons chroniques. Du moment que l'on admet le phlegmon aigu secondaire, consécutif à une lymphangite, à une phlébite, etc., pourquoi, en effet, ne pas admettre un phlegmon chronique consécutif à une maladie chronique elle-même, telle que l'ostéite, l'arthrite, et se terminant tantôt par suppuration, tantôt par la transformation du tissu en fongosités, d'autres fois par une induration lardacée ou scléreuse? N'est-ce pas une chose fréquente que cette transformation chez les scrofuleux atteints d'adénite axillaire? N'est-ce pas vraiment le même processus qui s'observe au voisinage des os et des articulations malades?

Celte sorte de phlegmasie secondaire perd beaucoup de son importance clinique lorsque, dès le début, les signes de l'ostéite et de l'arthrite sont assez nets pour fixer sur eux toute l'attention du chirurgien ; mais il peut arriver que l'affection osseuse ou articulaire soit latente, et que l'induration de la région avoisinante soit assez étendue pour masquer les caractères de l'affection primitive. Alors l'inflammation chronique du tissu cellulaire est ce qui frappe avant tout, et comme elle offre au clinicien un ensemble de symptômes mal définis jusqu'ici, elle peut sans peine l'induire en erreur.

Dans les régions garnies de muscles, ces derniers participent parfois à l'inflammation. Je me souviens d'un malade chez qui on avait diagnostiqué une myosite syphilitique, et qui, en réalité, était atteint d'ui>e né-

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crose limitée du fémur. Un abcès se forma dans la région indurée, et finalement lamort eut lieu. La syphilis n'était pour rien dans les accidents.

On peut donc, indépendamment de ces sortes de niyosites chroniques symptomatiques, admettre un phlegmon chronique secondaire et symptomatique, qui marque la première période des abcès ossifluents, comme certaines tuméfactions douloureuses représentent la première phase des abcès froids essentiels.

Les considérations qui précèdent peuvent être résumées de la manière suivante :

Le terme phlegmon chronique est applicable :

1° A des faits depuis longtemps connus des cliniciens et décrits sans dénomination spéciale (phlegmons à évolution lente, gonflement limité qui précède la suppuration dans les abcès froids, indurations du tissu conjonctif symptomatiques d'inflammations siégeant ailleurs que dans ce tissu ;

2" A des faits beaucoup moins nombreux et moins connus, qui se rattachent par un lien étiologique à des traumatismes (contusions, morsures), ou à certaines altérations du sang et des tissus (diabète).

C'est de l'étude de cette deuxième catégorie de cas que sortira sans doute un jour un travail didactique sur le phlegmon chronique. L'insuffisance des matériaux rend impossible aujourd'hui toute tentative de ce genre. Il n'y a donc lieu de traiter ni du diagnostic ni du traitement d'une affection si mal connue ou si peu acceptée ^

Phlegmon ilifEus. — Définition. — IIistoiîique. — Sous cette dénomination, Béclard et Dupuytren ont désigné l'inflammation aiguë, non circonscrite, du tissu conjonctif sous-cutané ou profond.

Avant ces chirurgiens, on s'était servi de termes absolument différents, tels que érijsipèle ganc/réneux, érysipèle pJilegmoneiix, phlegmon erysipélateux^ diffuse cellular inflammation (Earle), inflammation of the cellular texture (Arnott), erysipelas spurium or pseudo-erysipelas (Rust), etc. 11 a suffi de montrer par quels caractères cette phlegmasie spéciale s'éloignait de l'érysipèle proprement dit, pour que la dénomination créée par Béclard, et vulgarisée par Dupuytren, prît, au moins en France, le pas sur toutes les autres. L'article de Murât et Bérard, dans le Dictionnaire en trente volumes, ceux du Compendium de chirurgie^ de Nélaton, de Vidal (de Cassis), de Follin, dans leurs traités de pathologie externe, n'ont pas peu contribué à cette petite révolution.

Un rapide coup d'œil sur l'historique de la question fera voir par quelles phases elle a passé.

Totalement inconnue des anciens, ou du moins non décrite par eux, on a cru pouvoir reconnaître les principaux traits de cette affection dans quelques passages des auteurs du seizième et du dix-septième siècle. Tout le monde connaît la fameuse histoire de la saignée faite à Charles IX par A. Paré. Après l'opération, il se déclare un gonflement qui gagne

1 J'ai le regret de n'avoir pu me procurer un travail publié en suédois par Goltlieb, sur les inflammations chroniques du tissu cellulaire (voir à la Bibliographie).

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l'épaule. L'opérateur, fort effrayé des suites de son intervention, exerce une compression méthodique sur le membre, et a le bonlieur d'obtenir ainsi la résolution du mal. Il ne faut vraiment pas tenir à la rigueur des recherches historiques, pour voir dans ce fait un exemple probant de phlegmon diffus. Je suis sous ce rapport tout à fait de l'avis de Chassaignac, et je pense comme lui qu'on peut encore bien mieux rapporter les accidents à une poussée d'œdème inflammatoire provoquée peut-être, pourrait-on ajouter, par un commencement de phlébite.

Une observation de gangrène du bras suivie de mort, à la suite d'une saignée pratiquée par A. Paré à une demoiselle Courtin, mérite peutêtre un peu plus de crédit. Il en est de même des deux cas de Fabrice de Ililden, dont l'un est remarquable par la nécessité où se trouva le chirurgien de faire l'amputation du bras, à cause de la gravité des accidents. Mais il est permis, à propos de ces faits, comme à propos de celui qu'on a cru trouver dans Dionis, de remarquer que le défaut de détails suffisamment circonstanciés doit rendre extrêmement circonspect dans leur interprétation. Par exemple, veut-on savoir par une citation littérale de quels accidents a été atteinte la malade à qui Dionis avait pratiqué une saignée de la saphène interne? Voici ce que l'on trouve à la page 680 de son Cours cT opérations (7'' édition, Paris, 1775, publiée près d'un siècle après les leçons professées par l'auteur au Jardin-Royal, par ordonnance de Louis XIV) : « Un pareil malheur arriva à la femme d'un officier de la reine qui, chagrine d'avoir perdu un fils unique, tomba malade; je la devais saigner le lendemain, mais elle changea de sentiment, elle aima mieux aller à une maison de campagne qu'elle avait proche de Versailles ; elle s'y fit saigner du pied, le dépôt s'y fit si grand sur la jambe et la cuisse, que la gangrène y survint, et elle mourut en trois jours. » Ce passage vient après un paragraphe où l'auteur parle de dépôts qui se font sur le bras saigné, chez les personnes cacochymes, de gonflements douloureux remarquables par leur accroissement rapide, et de l'apparition possible de la gangrène au bout de deux jours.

Que parmi ces cas, auxquels Dionis fait allusion, il se soit trouvé des phlegmons diffus, je l'accorde volontiers; mais on ne saurait vraiment donner le nom d'observations à des tronçons de récits comme celui que j'ai rapporté plus haut.

Il est à remarquer que Dionis ne fait pas rentrer le cas de Charles W dans ceux dont je viens de dire un mot. Il en fait une piqûre de nerf, interprétation qui aujourd'hui encore pourrait à la rigueur se défendre, et qui puise une certaine force dans ce détail de l'observation, à savoir qu'il « advint subitement une contraction du bras, de manière qu'il ne le pouvoit fléchir et étendre librement », et que le roi demeura trois mois dans cet état. C'est peut-être un exemple curieux de contracture réflexe, qui n'a pu se convertir en un cas de phlegmon diffus que par suite d'une interprétation tout à fait forcée. Cela n'empêcherait pas de croire à un commencement de phlébite, ainsi que je l'ai déjà dit plus haut.

La description du pluegmon diffus commence à s'ébaucher au dixhuitième siècle. Au début du dix-neuvième, elle prend rang parmi les

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lormes variées de l'inflammation. O'Halloran, Lehérissé, Abernelhy, en rapportent des observations qui ne peuvent manquer de se ressentir des nombreuses erreurs alors en cours. Pour les uns, c'est à la piqûre du tendon du biceps qu'il faut tout attribuer; pour les autres, c'est à celle des nerfs; l'inflammation des veines et des vaisseaux lymphatiques serait le point de départ de tous les accidents, suivant certains des auteurs cités plus haut, auxquels il faut ajouter Travers et Ch. Bell. Ne doit-on pas en conclure que l'érysipèle phlegmoneux n'avait pas encore à cette époque une existence indépendante? On le décrivait plutôt comme une complication que comme une affection capable d'être parfois primitive, et dans toutes CCS descriptions on visait surtout les accidents consécutifs à la saignée. Il avait un nom, mais il n'était peut-être pas beaucoup mieux délini que du temps de Dionis.

Avec Ilutchinson, Colles, et surtout Duncan jeune, s'ouvre une ère nouvelle. En 1814, dans une lettre adressée à sir Gilbert Blane, médecin de la flotte, le premier de ces auteurs atlire l'attention de son confrère sur le bienfait des grandes incisions dans le traitement de l'érysipèle phlegmoneux (érysipelas phlegmonoïdes). lia observé la maladie chez des marins, principalement sur les membres inférieurs, et il attribue une grande part d'influence dans les causes probables de son développement à la vie déréglée des sujets, à l'action irritante de l'eau de mer et aux frottements des vêtements.

La lettre d'Hutchinson ne renferme pas de description détaillée, mais voici un passage de Thomson, cité par l'auteur, qui prouve bien que des notions assez précises sur la nature des accidents régnaient déjà à cette époque : « La peau s'élimine, partie par gangrène, partie par ulcération» [Thomson 's Lectures on inflammation, p. 51 '2-15).

En 1824, parait le travail important de Duncan jeune, intitulé : Cases of diffuse inflammation of the cellular texture. Ce travail marque un progrès considérable dans l'histoire de l'érysipèle phlegmoneux; néanmoins, tout en reconnaissant qu'une partie des louanges presque sans réserves que lui accorde \eCompendium de chirurgie mérite de lui être confirmée, je crois aisé de démontrer que Duncan ne voyait pas encore trèsclair dans cette question pleine d'obscurité. Il admet que son cadre doit comprendre des cas de diverse nature, et il ajoute : « But I also thiiik that tiie share which a diffuse inflammation of the cellular tissue bas in thèse affections bas been still overlooked », c'est-à-dire : « J(! crois aussi que la part qui appartient à l'inflammation diffuse du tissu cellulaire dans ces affections a été omise jusqu'ici. »

La saignée et les piqûres anatomiques sont indiquées comme causes dans bon nombre de ses trente observations ; il signale encore une blessure avec un crochet à viande, une contusion, une entorse, et il renonce dans plusieurs cas à trouver une cause plausible.

Voici maintenant des assimilations que repousse la nosologie moderne : la pustule maligne, la morsure des serpents sont données comme causes d'érysipèle phlegmoneux ; enfin, Vanasarque scarlatineux el\a pJdegmatia alba dolens sont considérés comme des formes modifiées de ja maladie.

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Ce qui prouve encore que des faits de nature diverse ont été groupés par Duncan dans le même cadre, c'est qu'il a remarqué que dans les blessures de la main et du bras le siège de l'inflammation était généralement l'aisselle. Comment n'en pas conclure que quelques-uns de ces érysipèles phlegraoneux n'étaient en réalité que des adéno-phlegmons? Dans une pbrase qui précède ce passage Duncan dit nettement que, s'il y a des cas où l'irritation suit les lymphatiques et les veines', il y en a où aucun ordre de vaisseaux ne peut être mis en cause. Il n'en est pas moins vrai que ces phlébites et ces lymphangites sont placées par lui côte à côte avec les érysipèles phlegmoneux vrais.

On peut donc dire que, dans le travail de Duncan, une certaine confusion rapproche des faits disparates, et qu'il ne s'en dégage qu'une connaissance insuffisante du phlegmon diffus ou de l'érysipèle phlegmoneux tel que nous le comprenons aujourd'hui. Ces réserves faites, je confesserai sans peine que ce travail représente un essai de groupement remarquable pour l'époque et que la dénomination diffuse inflammation of the cellular texture place nettement hors du cadre de l'érysipèle des faits qui jusque-là y avaient été rangés sur de grossières apparences.

Les, deux premières observations publiées par Colles sont des exemples d'accidents graves survenus à la suite de piqûres anatomiques. Un peu plus tard le même auteur lait connaître trois autres cas analogues aux premiers, sauf la cause qui varie. Profitant de l'occasion pour parler du mémoire de Duncan jeune, il remarque la complaisance avec laquelle ce dernier rattache à l'inflammation diffuse du tissu cellulaire des accidents qui s'en éloignent à plus d'un titre. A plus d'une reprise il insiste sur ce que, dans ses propres observations, il y avait, entre l'érysipèle phlegmoneux et le point par où avait dù pénétrer le principe irritant ou toxique, un long espace indemne de toute lésion apparente. Sa première observation surtout est remarquable à cet égard. Il s'agit d'un étudiant qui, après s'être piqué en disséquant, éprouva d'abord dans l'aisselle, puis dans l'épaule, des douleurs atroces, à la suite desquelles se montra une inflammation diffuse bien caractérisée sur une large étendue de la paroi thoracique.

Le travail de Dobson, paru un peu plus tard, a pour but principal l'exposé d'un nouveau mode de traitement dont j'aurai à parler. Il est suivi de quelques remarques de A. Copland Ilutchinson sur le même sujet, et d'un mémoire important de Lawrence, qui me paraît embrouiller de nouveau la question, au lieu de la faire avancer au delà du point où l'avait amenée Duncan. Ici nous sommes en plein érysipèle. Une longue discussion nosologique conduit l'auteur à penser que l'érylhème, l'érysipèle ordinaire et l'érysipèle phlegmoneux sont trois degrés d'une même maladie. Néanmoins, il assigne une place à part à l'érysipèle œdémateux, lequel n'est pas seulement pour lui un érysipèle développé sur une région œdématiée, mais bien une association particulière de l'érysipèle et de l'œdème dans des proportions propres à caractériser une espèce morbide.

Avec Maclachlan apparaissent les formes mixtes, où l'on voit des traînées

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de lymphatiques enflammés se détacher des limites de la rougeur phlegmoneuse. Sur ses quatre observations, il y a encore deux exemples d'accidents provoqués par des piqûres anatomiques.

Tandis que les chirurgiens anglais marchaient ainsi dans la voie brillamment ouverte par Ilulchinson, quelles étaient les idées qui régnaienten France sur le même sujet? La conlusion qui se voit dans l'ouvrage de Boyer entre certaines gangrènes accompagnées d'inflammation et les formes graves de l'érysipèle peut donner la mesure des connaissances qui guidaient alors les praticiens. Par exemple, suivant le professeur de la Charité, l'érysipèle peut être accompagné de phlegmon ou d'œdème, d'où deux variétés : l'érysipèle phlegmoneux et l'érysipèle œdémateux. A cette dernière dénomination il préfère celle d'œdème érysi[)élateux, et, bien qu'elle ne désigne que le développement d'un érysipèle sur une région œdématiée, il en fait une forme Irès-grave, gangreneuse.

Il recommande, pour combattre l'érysipèle phlegmoneux, les incisions multiples, même quand on ne sent que l'empâtement purulent. Sans doute, en cela, il s'est inspiré du traitement d'IIutchinson, que ce dernier avait déjà fait connaître dès 1814, mais il n'insiste ni sur la grande étendue à donner aux incisions, ni sur le résultat qu'elles peuvent amener en tant que méthode abortive.

Les choses en sont à ce point, lorsque Réclard et Dupuytren présentent sous un aspect nouveau la maladie dont leurs devanciers avaient esquissé la description et lui assignent la dénomination de phlegmon diffus. Bientôt après, Fournier, élève de Béclard, contribue à la vulgarisation des idées de son maître, par la publication d'une thèse intéressante (1827).

La chirurgie vit sur ces travaux ainsi que sur ceux de Godin, de Murât et Bérard, de Hacquc, pendant plusieurs années, jusqu'à ce que, par les travaux de Marchai (de Calvi) et de Chassaignac, la question entre dans une autre phase, et étende considérablement ses limites du côté de l'anatomie pathologique et de l'étiologie.

Aujourd'hui, comme description clinique, nous en sommes encore à Dupuytren, sauf quelques nuances d'interprétation; mais que de points de vue nouveaux dans la façon d'interpréter les causes de la maladie ! Jadis, du temps de ilutchinson, la cause locale était presque la seule à invoquer; aujourd'hui elle occupe encore une place considérable, mais les cliniciens ont appris à compter avec des influences d'un ordre plus général et en même temps plus individuel, telles que l'alcoolisme, le diabète, l'albuminurie, les altérations viscérales, l'état du sang, etc. La question a grandi à mesure que ses limites s'étendaient; cependant, malgré les progrès considérables sortis des efforts les plus récents, les rapports de l'inflammation diffuse du tissu cellulaire avec les états organiques, diathésiques ou dyscrasiques, auxquels je viens de faire allusion, sont loin d'être définis d'une manière précise. Sur ce terrain il y a encore bien des recherches à faire.

J'entrerai plus loin dans le détail de ces influences multiples, à propos de l'étiologie ; avant de pénétrer dans le cœur du sujet, je crois indis-

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pensable de faire une énumération raisonnée des diverses formes cliniques de l'inflammation, qui, malgré certaines analogies avec le phlegmon diffus, doivent en être absolument distraites. C'est faute de les avoir suffisamment connues que les auteurs, même les plus modernes, sont tombés dans une confusion regrettable, en présentant dans une description unique, mais non homogène, des faits n'ayant de commun que de trompeuses apparences. On en jugera par l'exposé suivant.

L'érythème, l'érysipèle, l'œdème inflammatoire, la lymphangite, l'adénite, le phlegmon circonscrit, le plegmon diffus et les diverses formes de la gangrène, représentent autant d'états morbides parfaitement distincts les uns des autres, susceptibles de se combiner de diverses façons.

Par exemple, l'érythème est, dans son type le plus vulgaire, une rougeur disposée sous forme de plaques légèrement saillantes, sans offrir le bourrelet marginal de l'érysipèle. Sous la plaque, les tissus sont un peu boursouflés ; mais cette boursouflure est due plutôt à une sorte de fluxion ou d'œdème actif, non dépressible au doigt, qu'à un œdème mou, passif, dépressible. Et pourtant, cette dernière particularité s'observe fréquemment dans certaines régions, telles que le pied : d'où une variété spéciale, l'érythème œdémateux, qui, dans ses formes très-accentuées, a certains rapports avec une forme de phlegmon diffus dont j'aurai à parler plus loin.

L'érysipèle franc, à bourrelet marginal, accompagné ou non d'un œdème sous-jacent, ne prête guère au doute, lorsqu'il se développe par plaques successives s'éteignant dans les limites de temps admises par les classiques, c'est-à-dire en trois ou quatre jours : mais en est-il de même lorsqu'il envahit un membre ou une partie du tronc avec une rapidité telle que la rougeur est répartie uniformément sur toute la région, sur une large surface du tronc ou sur un membre depuis son extrémité jusqu'à sa racine, sans qu'il y ait entre des points éloignés des intervalles de téguments moins foncés en couleur ou presque intacts ? S'agitil alors exactement de la même maladie que précédemment, malgré cette homogénéité de la teinte rouge et l'œdème considérable qui accompagne l'altération de la peau? Je l'accorde volontiers, parce que le bourrelet marginal, seul signe vraiment caractéristique de l'érysipèle, est alors parfaitement manifeste ; mais voici un cas où ce bourrelet fait défaut et où tous les autres traits de la maladie sont conservés.

Une rougeur uniforme, se perdant insensiblement à ses limites, d'une teinte plutôt rouge vif que rouge foncé, gagne rapidement la région de l'épaule, après avoir pris naissance sur l'un des doigts ou sur la main. Le membre entier est tuméfié par un œdème un peu élastique, plus ferme que celui de l'érysipèle simple, plus mou que celui du phlegmon diffus, un peu résistant, peu dépressible et médiocrement douloureux à la pression.

Ce n'est pas l'érysipèle, car le bourrelet manque et la disposition en plaques plus ou moins distinctes n'apparaît à aucun moment ; c'est plus que de l'érythème œdémateux, car l'érythème ne présente ni cette rapi-