ACTION THÉRAPEUTIQUE
que; ils rangent le phosphore dans la classe des médicaments excitants. C'est un !«timulant diffusible d'une extrême énerjjie, mais facilement altérable ; il a été quelquefois inactif à assez forte dose, et on a pu, dit-on, l'administrer avec innocuité à la dose de six décigrammes (art. Phosphore du Dictionnaire de médecine en trente volumes) ; il serait dangereux de recommencer l'expérience, et avec de pareilles hardiesses le médecin risque fort de devenir empoisonneur.
Nous avons dit qu'à très-faible dose le phosphore était un excitant diffusible; à la dose de un centigramme, le pouls devient plus fréquent, la températuie du corps s'élève, la peau est humide et chaude, il y a de la diaphorèse, l'activité mentale et le pouvoir musculaire s'accroissent, le sens génital s'exalte ; il y a de la sueur et de la diurèse (Gublcr).
m. Le phosphore a été donné comme médicament dans les c.is de fièvres ataxo-adynamiques , dans le typhus exanlhématique (^Krammer, Mentz, P. E. Ilartmann, Leroy, Lobstein, Coindet, etc.), dans la fièvre intermittente et la cachexie paludéenne (Ilufeland) ; comme antirhumatismal, antigoutteux, anlichlorotique ; dans certains cas de fièvres éruptives, lorsque l'éruption se fait mal (Morgenstein et Conradi); contre les convulsions (Ch. Hoffmann), contre les névroses convulsives, les excès vénériens (A. Leroy), dans le traitement des hydropisies (Gaultier de Claubry, Jacquemin, Coindet). Poilroux en a conseillé l'emploi dans le traitement de l'angine calarrhale, et Ilufeland dans la cachexie saturnine, dans la goutte avec typhus, etc.
Enfin, on a employé le phosphore en pommade et en liniment contre le rhumatisme, et on a eu l'idée de conseiller, en guise de moxa, d'allumer sur la peau de petits fragments de phosphore. Il faut ignorer combien le phosphore, en brùlailt, défiagre et s'éparpille, pour en conseiller l'emploi comme moxa, et il suffit de s'clre brûlé avec une allumette pour savoir combien sont profondes et douloureuses les brûlures par le phosphore.
Delpech a reconnu que les ouvriers qui, pour vulcaniser le caoutchouc, le trempent dans un mélange de sulfure de carbone et de chlorure de soufre, ont, parmi les accidents résultant de l'emploi du sulfure de carbone, une anaplirodisie presque complète. Sans chercher à ce fait bizarre une explication physiologique basée sur une prétendue action dissolvante du sulfure de carbone sur le phosphore de la matière cérébrale, nous croyons que c'est dans ce cas seulement d'anaphrodisie professionnelle que l'on peut, avec quelque raison, prescrire le phosphore , mais toujours à très-faible dose, avec la plus grande prudence et en se rappelant que le phosphore est un des poisons dont les effets s'accumulent (Uusemann).
Quant à l'action aphrodisiaque du phosphore, elle est incontestable: mais convient-il bien à un médecin de conseiller l'emploi d'un poison qui ne pourrait rendre aux organes épuisés qu'une vigueur factice, et cela aux dépens de la santé et ^eut-être de la vie des imprudents qui seraient tentés d'y avoir recours?
Doses et modes d'adsiiî^isthation. — On a d'abord employé, sous le nom de pilules lumineuses deKunckel, le phosphore en poudre, en gout-
202 PHOSPHORE. — toxicologie.
telettes, précipité dans l'eau très-chauJe par addition d'eau froide. On a ensuite employé comme dissolvant l'huile, l'éther, le chloroforme, le sulfure de carbone.
Glover associe, à très-faible dose, il est vrai, le phosphore à l'huile de foie de morue.
On peut employer une solution dans le sulfure (Je carbone dosée à trois milligrammes par goutte, une teinture e'théree contenant vingt centigrammes pour trente grammes, ou mie dissolution dans le chloroforme à dose moitié moindre. On l'administre à la dose de cinq à dix gouttes dans un peu d'eau sucrée.
On peut encore donner le phosphore en pilules en mêlant :
Phosphore 0, 05
Sulfure de carbone (sullisaiitc quanlilé pour dissoudre le phosphore] .
Poudie inertp (réglisse ou lycopode) 1, 25
Mùlez et divisez en 50 pilules, qui, une l'ois faites, seront quelque temps exposées à l'air chaud, de manière à faire évaporer tout le sulfure de carbone (Mandl).
Dans le cas où on voudrait employer le phosphore comme médicament externe, en fi ictions dans le rhumatisme, la goutte, dans le traitement de certaines dartres (Trousseau), on mêlerait :
Phosphore pulvérisé . 1, 00
Axonge 50, »
On mêle exactement et on aromatise avec quelques gouttes d'essence de menthe : cette pommade est employée en frictions à la dose de 10 à 15 grammes.
Toxicologie. — L'emploi journalier des ' allumettes phosphorées met entre les mains de tout le monde le poison le plus sûr et le plus redoutable : il n'est donc point étonnant que le nombre des empoisonnements par le phosphore ait, depuis quelques années, augmenté dans des proportions considérables. Si l'on se reporte aux chiffres donnés par les statistiques de la Justice criminelle en France, on voit qu'il y a vingtcinq ans, en 1855, on comptait, pour trente-trois cas d'empoisonnement par l'arsenic, quatre seulement par le phosphore; cinq ans après, on ne compte plus que neuf cas d'empoisonnement par l'arsenic et vingt par le phosphore.
A. Modes d'administration et dose toxique. — Ce n'est point le phosphore en bâtons, conservé dans l'eau et à l'abri de la lumière, tel que le vendent les fabricants de produits chimiques, qui sert aux empoisonnements, mais ce sont des préparations journellement usitées, et dans lesquelles entre le phosphore pour une partie de leur composition. Autrefois, on se servait de pâtes phosphorées et du mastic des allumettes; depuis près de dix ans, sur huit cas d'einpbisonnement criminel pour lesquels nous avons été consultés, sept avaient été pratiqués avec le mastic des allumettes. Ce fait a, comme nous le verrons plus tard, son importance au point de vue des lésions et des symptômes de l'empoisonnement,
PHOSPHORE. — TOXICOLOGIE
tels qu'ils sont décrits dans les traités classiques : ce qui est décrit dans les livres ne rappelle que très-imparfaitement ce que l'on a occasion d'observer le plus souvent dans la pratique ; car le phosphore à l'état de fines gouttelettes dans le mastic des allumettes n'agit pas absolument de la même façon que lorsqu'il est divisé en assez gros fragments, comme dans les pâtes phosphorées.
Les pâtes phosphorées employées, surtout autrefois, pour la destruction des animaux nuisibles, sont formées par des morceaux de phosphore introduits dans de la colle de pâte, 2 de phosphore pour 8 de colle (Proth), ou bien mélangées dans la proportion de 8 pour [iOO environ avec de la farine, du beurre ou du sucre. Cette pâte, en se desséchant, se recouvre d'une croûte plus ou moins épaisse, qui protège longtemps les morceaux de phosphore contre l'oxydation.
Le mastic, qui se détaclie facilement et souvent par un simple grattage avec l'ongle de l'extrémité enduite de soufre de l'allumette, est blanc ou coloré en rouge par du vermillon ou du minium : une formule de préparation de ce mastic souvent employée comprend, pour 4 parties de phosphore mis en émulsion dans la pâte tiède, 10 de nitre, 5 de minium, 6 de colle forte.
L'empoisonnement peut quelquefois avoir lieu indirectement en mangeant de la chair d'animaux empoisonnés ; mais c'est le plus habituellement par ingestion directe du poison. 11 est le plus souvent introduit dans des aliments, soupe au lait, ragoûts de viande, etc., à l'état de petits débris de mastic détachés de l'allumette, et dans lesquels il y a non-seulement du mastic, mais de petits débris du bois de l'allumette et du soufi'e qui y est adhérent.
D'autres fois on laisse, pendant un certain temps, macérer des allumettes dans un liquide très-chaud ; la dissolution du mastic se fait alors aisément, et il n'y a point introduction de matière étrangère. Une demiheure de macération dans un liquide chaud peut suffire pour détacher tout le mastic d'un paquet d'allumettes.
Dans certains liquides, tels que du café chaud mêlé d'eau-de-vie ou du café au lait, la saveur du mélange est souvent à peine appréciable; on la reconnaîtrait plus aisément dans du bouillon gras. Chez plusieurs personnes de Bercy que nous avons eu occasion d'observer, et qui avaient été victimes de tentatives d'empoisonnement par du mastic d'allumettes mêlé à du chocolat au lait, des accidents assez graves, qui se manifestèrent ultérieurement, mirent seuls sur la voie de l'empoisonnement, et on ne reconnut aux aliments aucun goût suspect.
A fortes doses, la saveur désagréable du phosphore se fait sentir, mais, comme nous le verrons plus loin, les premiers accidents ne surviennent point immédiatement après l'empoisonnement.
Tardieu évalue de 15 à 50 centigrammes la quantité de poison suffisant à donner la mort; dans certains cas suivis de mort, il y a eu ingestion de doses bien moindres. Dans un cas observé par Kessier (il s'agissait, il est vrai, d'un enfant de six semaines), deux tiers de
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grain seulement ont suffi pour donner la mort en moins de trois quarts d'heure.
Lorsqu'il s'agit de fixer ainsi la dose toxique, il ne faut point oublier qu'en administrant , dans un but thérapeutique, le phosphore à trèspetites doses, on a souvent observé des effets d'accumulation qui ont dù l'aire renoncer à son emploi.
B. Symptômes de l'empoisonnement. — Il ne faut point multiplier outre mesure les formes de l'empoisonnement et admettre un phosphorisme aigu, cérébro-spinal, pneumogastrique, etc. L'empoisonnement à petites doses et à intervalles variables n'a point encore été observé; l'histoire de l'empoisonnement chronique appartient à l'hygiène industrielle. Husemann décrit une forme intestinale aiguë, une forme cérébro-spinale aiguë (Falck). Tardieu admet trois formes : commune, nerveuse, hémorrlia;^ique. Les accidents variables observés dans ces formes, dont la distinction se fait plus facilement dans les livres que dans la pratique, dépendent souvent de la durée plus ou moins loni;ue de l'empoisonnement.
Nous décrirons deux formes : la forme nerveuse et la forme iclérique avec hémorrhagie.
Les premiers accidents ne surviennent point immédiatement après l'ingestion du poison, mais le plus souvent une ou deux heures, et quelquefois six heures après : on éprouve d'abord une sensation de douleur cuisante avec gonflement dans la bouche et l'arrière-gorge, puis au creux de l'estomac et au ventre; les douleurs ne sont point très-intenses; surviennent ensuite des nausées qui ont l'odeur alliacée du phosphore, des vomissements qui amènent un peu de soulagement, quelquefois de la diarrhée.
Dans les matières vomies, dans les déjections, on peut retrouver des fragments d'allumettes. Ces matières exhalent une odeur alliacée et peuvent être phosphorescentes dans l'obscurilé. On développe cette phosphorescence en frottant avec les doigts sur les points où les matières se sont desséchées, sur le parquet, par exemple.
Les accidents nerveux observés consistent dans un sentiment de prostration extrême avec défaillance , refroidissement et sueurs froides au visage et aux extrémités des membres. Quelquefois cette prostration se termine par un coma promptement suivi de la mort. Casper a donné deux observations dans lesquelles la mort est ainsi survenue après quelques heures de prostration suivie de syncope, sans qu'il y ait eu de vomissement ni de diarrhée ; mais ces cas sont tout à fait exceptionnels. Les malades se plaignent d'une céphalalgie intense et n'ont point de sommeil. En même temps que cet état de prostration, on constate des tressaillements fibrillaires, quelquefois des crampes, puis du délire aigu et des convulsions, le coma et la mort. A la suite de cette forme de l'empoisonnement, lorsque la guérison s'en est suivie, on a observé des paralysies persistantes (Gaussé). Il peut y avoir des alternatives de convulsions et de coma, et ces convulsions peuvent être accompagnées de grincements de dents avec trismus-
PHOSPHORE. — TOXICOLOGIE
Celte forme de l'empoisonnement (forme nerveuse de Tardieu, cérébrospinal de Falck) peut durer de trois à huit jours, quelquefois plus ; elle s'accompagne de taches érythémateuscs, d'ictère ; l'albuminurie, les hémorriiagies peuvent manquer lorsque la mort survient rapidement.
Dans la seconde forme, l'ictère et les hémorrhagies dominent toute la scène pathologique et méritent à celle forme, la plus communément observée, le nom, sous lequel nous la décrivons, de forme ictérique avec hémorrhagie. Du deuxième au quatrième jour, on voit, en observant les sclérotiques, qu'elles sont jaunes, souvent avec une injection considérable des vaisseaux au coin de l'œil ; plus tard, la coloration ictérique s'étend à la peau. Puis on voit se former des taches, d'abord larges et rosées, érythémateuses, puis, plus tard, de véritables taches de purpura ; en même temps l'urine est rendue en petite quantité ; il y a des épreintes vésicales douloureuses; l'urine est jaune rouge; on y reconnaît, par l'examen au microscope, puis par l'analyse chimique, des cylindres épithéliaux, et souvent des globules de sang, de l'albumine, presque point d'urée, de la matière colorante biliaire ; deux Ibis sur cinq, nous avons constaté, avec le réactif de Pettenkofer, après addition d'acétate de plomb et précipitation du sulfure, des traces d'acides biliaires. La présence des acides biliaires dans l'urine a é!é signalée aussi par Munk et Leyden; Schultzen a trouvé constamment de l'acide carno-lactique ; Wyss, de la leucine et de la tyrosine. Le phosphore passe en nature dans l'urine, et doit s'éliminer assez rapidement par cette voie ; il y en aurait aussi dans la sueur, qui, dans certains cas, a paru phosphorescente.
Cette élimination par la peau rend compte de la fréquence des éruptions cutanées. Dans certains cas, on a cru à un véritable scorbut (Muller) : les gencives sont saignantes, les dents déchaussées et branlantes, l'haleine fétide ; des hémorrhagies profuses se font par diverses voies (vomissements da sang, meUena, hématurie).
L'ictère, les hémorrhagies, peuvent ne survenir que tardivement; il y a un peu de gonflement du l'oie avec douleur à la pression ; les forces s'affaiblissent progressivement et la vie peut se prolonger pendant plusieurs semaines ; dans un cas, les accidents ont duré huit mois (Tardieu).
Quels que soient les accidents prédominants, qu'il s'agisse de la forme nerveuse ou de la Corme ictérique avec hémorrhagie, ce qu'il ne faut point oublier, c'est que la marche de l'empoisonnement n'offre point une série progressive d'accidents ; il y a, au contraire, des périodes de rémission et de calme, et il faut bien se garder de croire à la guérison.
Lorsque la mort n'est point la suite de l'empoisonnement, des accidents gastro-intestinaux , des paralysies, peuvent persister longtemps encore.
C. Lésions de l'empoisoninement. — Lorsque l'empoisonnement a eu lieu par ingestion de petits morceaux de phosphore mélangés à une pâte plus ou moins épaisse et que ces petits morceaux sont resti& adhérents en quelques points de la muqueuse de l'estomac et des intestins, on
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admet qu'en se transformant en acides oxygénés (phosphoreux et phosphorique), le phosphore emprunte aux tissus organiques les éléments de l'eau, disent les uns, de l'oxygène, disentles autres, etdonne lieu à une destruction plus ou moins profonde des tissus. C'est ainsi que Munk et Leyden ont cherché à expli(|uer les altérations de l'empoisonnement.
Je ne sais point s'il a souvent été donné, depuis plusieurs années, d'ohseiver ces ulcérations décrites par les anciens auteurs. Comme lésions anatomiques, on ne constate guère qu'une injection vasculaire plus ou moins vive, des infiltrations sanguines plus ou moins nombreuses, plus ou moins étendues, sous la muqueuse, quelquefois se présentant sous forme de petites taches pourprées, continentes (Casfier); on constate aussi les lésions de la gastro-adénite (Virchow) ; de petits bourbillons graisseux font quelquelois saillie à l'orifice des glandes; cette lésion n'est point un résultat de l'action locale du poison , on l'observe à la suite de l'injection de l'huile phosphorée dans le rectum.
Le foie est quelquefois augmenté de volume ; sa consistance est diminuée; il est souvent jaune, d'autres fois d'un brun foncé; il a subi la dégénérescence granulo-graisseuse ; les cellules renferment des granulations fines, quelques-unes, de gros globules graisseux, et sont en voie de destruction. Maniienkopft admet une infiltration granulo-graisseuse du tissu interlobulaire. C'est Koch qui a signalé le premier l'atrophie avec dégénérescence graisseuse du foie. La stéatose des autres organes, des muscles, des reins, etc., a été observée pour la première fois, chez l'homme, par E. Wagner. Les muscles ont perdu leurs stries et les fibres primitives sont granulo-graisseuses.
Les reins sont, le plus souvent, congestionnés, surtout dans leur partie corticale ; les glomérules sont injectés ; l'épithélium deslubuli estgranulograisseux. llusemann a trouvé, dans un cas, les lésions déjà avancées de la néphrite interstitielle.
On a noté, dans quelques autopsies, une injection assez vive des méninges.
Par le procédé de Mitscherlich (le seul qui donne la certitude de la présence du phosphore), on a constaté qu'il passait en nature dans le sang, dissous en partie dans les matières grasses du sang. En empoisonnant les animaux par injection d'huile phosphorée dans le rectum, recueillant presque immédiatement le sang, on trouve toujours des traces de phosphore ; mais il s'oxyde rapidement, et au point de vue des recherches toxicologiques il ne nous paraît point nécessaire de rechercher plusieurs jours après la mort s'il y a du phosphore dans le sang.
Le sang est semi-liquide, poisseux, souvent noirâtre. La proportion de graisse dans le sang serait augmentée de 2 à 3 pour cent (Mehu) ; Bamberger conteste l'exactitude de ce résultat. L'action directe du phosphore surlesang, en dehors des vaisseaux, amène une altération des globules, qui perdent en partie leur matière colorante; mais dans les cas d'empoisonnement, cette altération des globules n'a point été constatée ; nous n'avons jamais observé, chez des animaux empoisonnés, en examinant le sang
PHOSPHORE. — TOXICOLOGIE
aussitôt après la mort, qu'il y eût une altération notable des globules : nous ne pouvons donc admettre, comme le prétend Casper, qu'une des lésions les plus caractéristiques de l'empoisonnement soit l'état des globules du sang « transparents et incolores avec pigment d'urines dans un plasma non coagulé. »
D. Théorie physiologique de l'empoisonnement. — On a longuement discuté sur le modus ageudi du pliosphore. Munk et Leyden, Dybkowsky, R. VohI, Senftleben, L. iMeyer, Virchow, Bamberger, pour ne citer que les principaux, ont soutenu des tbéories opposées, à grand renfort d'expériences, et nous ne sommes guère plus avancés qu'au premier jour.
La théorie de la déshydratation des tissus par le phosphore, en leur empruntant les éléments nécessaires à son oxydation, que l'on pourrait appeler théorie chimique, ardemment soutenue par Munk et Leyden, a été de toute part attaquée et est abandonnée aujourd'hui. Dybkowsky faisait déjà remarquer, lors des premières expériences, que la dose d'acide phosphorique concentré qu'il fallait injecter dans les veines pour empoisonner leurs animaux était vingt fois plus considérable que la quantité de phosphore suffisant pour donner la mort. Tardieu et Roussin ont pu faire ingérer jusqu'à douze grammes d'acide phosphoreux à des animaux dans le cours d'expériences laites par eux au Yal-de-Gràce.
Il est certain que le phosphore pénètre dans le sang. D'abord Buckheim et Hartmann ont observé qu'il était soluble dans la proportion de 0,022 pour 100 dans l'eau à 56 ou 40". Dans la bile, dans les graisses liquides, il est plus facilement soluble.
Le fait matériel de la pénétration du phosphore dans le sang est indiscutable. Si on empoisonne rapidement un animal ou plutôt si, ainsi que nous l'avons fait, on met à mort l'animal une heure environ après l'ingestion du poison (huile phosphorée), et si on sépare le foie des intestins, on voit que le foie donne des lueurs dans l'appareil de Mitscherlich. Le sang donne le même résultat. Nous n'avons point retrouvé de phosphore dans le rein. Cependant on a signalé que les urines, la sueur elle-même, pouvaient être phosphorescentes. Vauquelin, il y a bien longtemps déjà, avait fait cette observation pour l'urine.
Quant à l'action du phosphore sur le sang, l'expérience de Dybkowsky, mettant en contact avec du sang défibriné de petits morceaux de phosphore et constatant, après un certain temps, une destruction partielle des globules, ne nous paraît point faite dans des conditions à pouvoir être applicable à ce qui se passe dans le sang vivant. L'examen au microscope du sang chez l'animal empoisonné ne montre aucune altération des globules, mais il y a une diminution considérable de leur nombre.
On a constaté, dans certaines expériences, de petits foyers d'hémorrhagies dans les poumons ; une partie du phosphore ingéré s'élimine par les poumons ; la respiration des animaux empoisonnés, laissés dans l'obscurité, est souvent phosphorescente. L'odeur si forte de l'haleine est due non-seulement à la vapeur du phosphore, mais à une petite quantité d'hydrogène phosphoré (Dybkowsky).
PHOSPHORE. — TOXICOLOGIE
L'augmentation considérable (de un tiers en plus) des matières grasses du sang, constatée par Mehu, aurait, au point de vue physiologique, une importance réelle, si elle n'était absolument contestée par un observateur de la valeur de Bamberger. Ayant dosé la matière grasse dans le sang artériel (de la carotide) d'animaux en bonne sanlé, en état d'inanition et empoisonnés par le phosphore, il n'a pas trouvé, dans ces divers cas, de différences appréciables dans la quantité des matières grasses du sang.
Quant à l'action locale du phosphore (en fragments), elle peut facilement s'expliquer par l'action caustique de l'acide phosphorique. Dybkowsky prétend que c'est la salive qui est l'agent d'oxydation du phosphore, et qu'on empêche ces ulcérations de se produite en liant l'œsophage. Mais par ce fait, non-seulement il empêche la salive de parvenir dans l'estomac, mais il empêche l'arrivée de l'air, et là nous paraît être la véritable raison de la lenteur avec laquelle s'opère l'oxydation du phosphore ingéré et par conséquent de l'absence d'ulcérations.
Il nous reste à parler maintenant de la stéatose viscérale et musculaire; elle serait toujours précédée, suivant Husemann, de l'hyperémie des organes, et accompagnée souvent de lésions inflammatoires. La dénutrition qui s'opère dans tout l'organisme est-elle la cause ou la conséquence de la stéatose viscérale? Schultzen et Riess admettent, mais n'ont point prouvé, que le phosphore entrave directement les processus de combustion : ils expliquent ainsi la présence constatée par eux (mais non constamment) de la tyrosine dans le sang, de la leucine et de la tyrosine dans l'urine. Mais l'altération des organes d'élimination ne peut-elle point rendre compte de cette accumulation? nous dirons comme Naunym, l'auteur de la plus récente monographie sur le phosphore, que malgré tant de travaux « tout cela est encore bien obscur. »
Les conceptions théoriques de Péris sur les différences de l'infiltration et de la dégénérescence graisseuse suivant la proportion d'eau remplacée ou non par de la graisse, les analyses contradictoires de Naunym et de Bauer, ne nous permettent point la solution pourtant si désirable de cette importante question, dont nous avons à parler maintenant : est-il toujours possible de distinguer, par l'examen seul des organes, la stéatose viscérale pathologique de celle qui accompagne l'empoisonnement?
La stéatose généralisée rapidement mortelle, que Rokitanski a considérée comme étant toujours la conséquence d'un empoisonnement dissimulé, est admise cependant depuis Wunderlich ; plus récemment, Vulpian et Parrot ont fourni des preuves incontestables de stéatoses viscérales observées à l'état physiologique, chez quelques animaux et même chez l'homme.
Tout le monde sait que la stéatose viscérale s'observe dans un grand nombre d'empoisonnements autres que par le phosphore ; et à mesure qu'on observe plus attentivement, le nombre de ces cas augmente.
La stéatose viscérale perd donc en grande partie sa valeur, dans le diagnostic médico-légal de l'empoisonnement. Au point de vue pratique, il importe de bien faire observer d'abord : que l'examen au microscope d'un foie stéatosé dans un cas d'empoisonnement et dans un cas d'ictère
PHOSPHORE. — TOXICOLOGIE
grave, par exemple, ne donne aucune différence appréciable. En second lieu, il faudrait bien se garder de croire qu'un foie gras se conserve sans s'altérer dans un cadavre en voie de putréfaction : un petit fragment de foie stéatosé se dessèche sur la table d'un laboratoire et s'altère lentement; le foie laissé dans le cadavre se putréfie rapidement.
La présence de l'acide lactique dans l'urine n'est pas, comme le prétendent Schultzen et Riess, caractéristique de l'empoisonnement. La leucine et la tyrosine se trouvent dans l'urine aussi bien dans les cas d'empoisonnement que dans le cas d'ictère grave.
La présence du phosphore dans le foie, que l'on peut constater expérimentalement dans les premières heures qui suivent l'empoisonnement, est un fait intéressant, mais qui n'a aucune valeur pratique. Après vingtquatre heures, la seconde moitié d'un foie qui donnait à l'appareil de Mitscherlich des lueurs phosphorescentes n'en fournit plus traces.
On a pensé trouver dans un excédant d'acide phosphorique libre ou combiné, dans le foie, un moyen de reconnaître l'empoisonnement, Dans des analyses récemment faites, Boucher avait trouvé, sur 100 parties, dans un foie empoisonné, 0,493 d'acide phosphorique (libre ou combiné), et dans un foie de malade (ictère grave) 0,517.
Plus récemment, avec L'Ilote, à l'occasion d'une affaire Lamarlinie (de Sarlat), dans laquelle nous avons fait écarter une accusation d'empoisonnement, nous avons montré, par des recherches expérimentales et des analyses, que la réaction du foie était aussi souvent alcaline qu acide dans les cas d' empoisonnement, et que la proportion d'acide phospho rique pouvait être plus considérable dans les foies de cadavres d'individus morts de maladie ou accidentellement que chez, des individus morts empoisonnés .
En résumé, il n'y a aucune lésion caractéristique de l'empoisonnement ; mais l'étude attentive des accidents observés, les constatations anatomiques, donnent, dans le plus grand nombre des cas, une probabilité ; l'analyse chimique seule peut donner une certitude absolue. Mais la lueur phosphorescente, seule preuve indiscutable de l'existence du phosphore, fera le plus souvent défaut, quand l'autopsie n'aura pas été faite et l'examen pratiqué peu de jours seulement après la mort ; dans le plus grand nombre des cas, l'empoisonnement par le phosphore ne peut donc pas être démontré avec certitude.
E. Des coNDrrioNs de l'expertise dans les cas ou l'on soupçonne un empoisonnement PAR LE PHOSPHORE. — Ou doit procédcr le plus rapidement possible à l'examen d'une partie des organes dans l'appareil de Mitscherlich; il y a urgence absolue à ce qu'il en soit ainsi, V examen devant être fait autant que possible quelques heures seulement après V autopsie.
Lorsqu'on procède à une exhumation, il est une précaution que l'on ne saurait négliger dans aucun cas, mais surtout lorsqu'on pense à la possibilité d'un empoisonnement par le phosphore : c'est d'éviter avec soin de mêler de la sciure de bois ou des échardes de sapin aux organes, ou de laisser tomber de petits débris de cire à cacheter en scellant les
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pièces à conviction. En effet, dans certains cas, à la suite d'empoisonnement par le phosphore provenant d'allumettes raclées,. on a pu reconnaître, dans les liquides de l'estomac ou dans les matières intestinales (que l'on doit toujours tamiser et examiner avec le plus grand soin en s'aidant d'une loupe), de petits morceaux de bois d'allumettes (en bois de sapin dont les fibres sont caractéristiques), de petits débris colorés en rouge par du minium (comme la cire à cacheter) provenant du mastic. Dans un cas, avec Roussin, nous avons trouvé de petits fragments de soufre, qu'on a pu isoler et présenter au jury comme pièce à conviction.
On doit examiner au microscope non-seulement le foie et les reins, mais aussi les muscles et les glandes de l'estomac; mais cet examen ne sera utile qu'autant que les organes ne sont point putréfiés. Nous n'avons point le talent merveilleux de certains préparateurs micrographes qui se font fort de reconnaître des altérations épithéliales, après plusieurs semaines, dans des organes putréfiés. Nous pensons, avec Husemann, dont personne, je pense, ne récusera l'autorité, que la putréfaction entraîne de tels changements dans les éléments anatomiques de nos tissus, que toute constatation précise devient, dans ce cas, impossible. Ces préparations microscopiques, lorsqu'elles pourront être faites, devront être conservées avec soin. On doit pouvoir représenter, autant que possible, et conserver comme pièce à conviction les préparations démontrant les lésions des organes, aussi bien que le poison lui-même.
F. Questions médico-légales relatives a l'empoisonnement par le phospuonE — Le poison a-t-il été administré à doses suffisantes pour donner la mort. — Le phosphore à la dose de 15 à 50 centigrammes peut donner la mort. Une centaine d'allumettes raclées ou bien laissées en macération dans un liquide fournissent une quantité de phosphore plus que suffisante pour donner la mort. Le raclage de quelques allumettes (six seulement) a, dans un cas cité par Tardieu, donné lieu à des accidents graves. Pour un très-jeune enfant, la quantité de phosphore suffisant pour donner la mort serait beaucoup moindre.
Le phosphore agit plus rapidement et plus sûrement lorsqu'il est à l'état de goutelettt'S fines, comme dans le mastic des allumettes. Mais il ne faut point oublier qu'en suspension dans un liquide chaud, par le refroidissement il se précipite et gagne le fond du vase. Si donc une partie du liquide n'a point été ingérée et reste au fond de la fiole, il est possible que ce résidu renferme la plus grande quantité du phosphore et que le liquide avalé, quoique formant la presque totalité de la solution, ne renferme pas une quantité suffisante pour donner la mort. De même, si la solution a été préparée quehjues jours d'avance, elle peut avoir perdu, par le fait de l'oxydation du phosphore, une grande partie de son activité. On voit combien peut être délicate et difficile, dans certains cas, la réponse à cette question, de savoir si la quantité d'allumettes raclées, par exemple, et dont on a retrouvé les débris, renfermait une quantité de phosphore suffisante pour donner la mort.
Le phosphore trouvé peut-il provenir d'une autre source que de
PHOSPHORE. — TOXICOLOGIE. 2H
r empoisonnement? — Cela n'est pas possible, car il n'y a point dans les organes de phosphore libre susceptible de donner, avec l'appareil de Mitscherlich, des lueurs phosphorescentes, et par les décompositions cadavériques il ne peut pas se former de phosphore. Mais il n'en est point de même de l'acide phospliorique libre ou des phosphates que l'on pourrait doser dans certains organes; d'abord la proportion des phosphates dans les tissus est variable, et ces variations ne sont point bien connues ; de plus, il est facile de comprendre de combien peu pourra être augmentée, par le fait de l'empoisonnement, la quantité des phosphates existant dans le foie, par exemple, lorsqu'il s'agit d'un poison qui donne la mort après ingestion de quelques centigrammes seulement.
On n'a point à se préoccuper pour le phosphore, comme cela a lieu pour un grand nombre de poisons, de savoir si le poison trouvé peut provenir de l'ingestion d'un médicament. Le phosphore n'est que très-exceptionnellement employé comme médicament.
Est-il nécessaire de constater Vexistence du phosphore pour conclure à un empoisonnement? — Le médecin légiste ne doit, dans tous les cas, répondre ni par une négation, ni par une affirmation absolue. On ne doit jamais conclure. à la certitude de l'empoisonnement, lorsque l'on n'a pas constaté, avec l'appareil de Mitscherlich, les lueurs du phosphore.
Mais ilconvientde faire observer que souvent, après trois jours (Lefort), toute trace du poison a disparu dans les organes, et que le phosphore s'élimine et disparaît rapidement. Une femme qui s'était suicidée, morte après sept jours, n'offrait point, dans ses organes analysés deux jours après la mort, de traces de phosphore (Gallard), Le poison s'élimine rapidement pendant la vie, s'oxyde rapidement après la mort. Mais l'observation attentive des accidents éprouvés pendant la vie, les constatations de la stéatosc viscérale généralisée, peuvent permettre de conclure que l'empoisonnement est sinon démontré, du moins très-probable.
G. Diagnostic. — Au lit du malade, il devra se faire avec l'ictère grave,, avec l'empoisonnement arsenical. Dans les cas d'ictère grave, d'ictère hémorrhagique essentiel, il y a une fièvre plus ou moins intense; il n'y a point de rémissions aussi marquées que dans l'empoisonnement. Dans les cas d'empoisonnement par l'arsenic, il y a rarement de l'ictère ; les accidents gastriques sont plus prononcés ; la stéatose viscérale n'est point constante, quoiqu'on en ait dit; il y a à la peau des éruptions d'une autre nature et le malade éprouve à la gorge une sensation toute spéciale de sécheresse et de constriction.
IL Traitement de l'empoisonnement. — C'est tout à fait par hasard qu'il y a quelques années Andant (de Dax) fut amené à préconiser l'emploi de l'essence de térébenthine pour combattre l'empoisonnement par le phosphore ; il convient de citer, à ce sujet, les recherches de Personne et de W. Rommelaere. On a conseillé également le chlorate de potasse et les insufflations d'oxygène (Husemann). Il faut d'abord et avant tout se hâter de provoquer des vomissements, des évacuations par les urines et les selles, donner l'eau de chaux et la poudre de charbon (Gubler) ; mais les
2] 2 PIITIIIRIASE. — DKFIMIÏION.
secours presque immédiatement administrés seront seuls efficaces, et ni l'essence de térébenthine ni aucune autre médication ne pourront être utiles lorsque le malade est déjà, ce qui arrive bien rapidement, dans un état d'extrême prostration, lorsque les accidents nerveux éclatent et surtout lorsque surviennent, un peu plus tard, l'ictère et les hémorrhagies.
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George Bergeron.
PHOTOPHOBIE (de çûç, lumière, et çoêoç, crainte). — Les auteurs sont tous d'accord pour considérer la photophobie comme un symptôme concomitant de diverses affections oculaires : il n'y a donc pas lieu de lui consacrer un article spécial.
Quant au mécanisme par lequel les affections de la cornée produisent si souvent une photophobie intense, il nous a été impossible d'en trouver la clef : dire qu'il s'agit d'une excitation réllexe du trijumeau, ce n'est même pas déplacer la difficulté. Lorsque ce problème sera résolu, il sera possible d'étudier la photopliobie avec fruit, tandis qu'on doit se borner actuellement à constater les affections où se produit ce symptôme et à le combattre par des moyens purement empiriques. (Voy. art. Conjonctivite et CORKÉE, t. IX).
Javal.
PHTHIRIASE. Dérinition. — Sous le nom de Phthiriase (cpôstpiaciç, de ipeeip, pou) on désigne une maladie parasitaire, principalement caractérisée par la présence d'oine grande quantité de poux sur une région ou sur toute la surface du corps de l'homme.
PHTHIRIASE. — SYMPTÔMES.
On distingue chez l'homme trois variétés de poux: le pou de tête (pediculus capitis), le pou de corps (pediculus vestimentorum), le pou du pubis (pediculus pubis). Le nom de phthiriase s'applique plus spécialement au développement d'un grand nombre de poux de corps ; néanmoins, dans cet article, nous nous occuperons également des différentes variétés de cette maladie parasitaire.
Description. — La description du pou a été faite à l'article Parasites (t. XXYI, p. 148) nous y renvoyons le lecteur.
Symptômes. — Chaque variété se" trouve presque exclusivement l'une à la tète, l'autre au pubis, l'autre sur le tronc ; bien rarement, par exemple, on rencontrera les pediculi capitis autre part que dans les cheveux. Ils vivent, ils pullulent sur leurs terrains spéciaux, ils y déposent leurs œufs ou lentes. La connaissance des mœurs et du développement extraordinairement rapide des poux explique quelques-uns des symptômes qui révèlent la présence de ces parasites.
En effet, les poux de tête causent par leur présence une légère démangeaison qui excite à se gratter les sujets porteurs de ces insectes ; suivant le nombre, cette irritation peut être telle que chez les individus lymphatiques il se développe des pustules et des croûtes impétigincuses. C'est ainsi que se forme l'affection que nous avons eu souvent l'occasion d'observer à l'hôpital Saint-Louis et connue sous le nom à' Impétigo granulata [Voy. ce mot, t. XVIll, p. 435).
L'inntation causée par la présence des parasites et par les grattages, provoquant une sécrétion humide et visqueuse, agglutine les cheveux ; des pustules d'ecthyma, des furoncles et de véritables abcès se développent, puis s'ouvrent spontanément ; leur contenu s'épanche, imprègne les cheveux, forme une croûte jaunâtre qui souvent emprisonne de nombreux poux et leurs œufs ou lentes. C'est ainsi que l'on peut se rendre compte de la formation de ces poches remplies de poux que l'on rencontre en certains cas, sans qu'il soit besoin, pour en trouver l'explication, d'invoquer la génération spontanée, hypothèse longtemps admise par les auteurs et qui l'est encore de nos jours par Devergie. Avec Bazin, Hardy et tant d'autres, nous pensons que la malpropreté, les maladies du cuir chevelu, ne produisent pas les poux, et si nous les avons observés surtout chez les enfants mal tenus, lymphatiques, chez les convalescents, chez les vieillards, c'est parce que le défaut des soins de la chevelure, la destruction difficile, permettent l'éclosion rapide, la multiplication des parasites, qui trouvent alors un terrain favorable à leur existence et à leur développement.
Les poux du pubis déterminent une éruption papuleuse, caractérisée par une tache rouge revêtue d'une petite croûte noirâtre. Chez les individus velus, ils peuvent ne pas rester confinés au niveau du pubis et du scrotum, mais s'étendre aussi sur l'abdomen. Rarement on les retrouve au niveau des aisselles, à la barbe ou aux sourcils ; mais cela peut se rencontrer.
Le pediculus corporis, ou pou des vêtements, habite sur toutes les parties du corps, sur le tronc, les membres ; rarement on le trouve sur la
PIITHIRIASE. THÉRAPEUTIQUK.
tète. Les lentes sont agglomérées et, comme dans les autres variétés, déposées sur les poils ; mais de plus (surtout chez les personnes misérables, malpropres, qui font usage de laine et ne changent pas assez souvent de linge), on découvre de nombreuses lentes dans les plis des vêtements. La présence de ces parasites provoque du prurit, des éruptions papuleuses auxquelles on donne le nom de prurigo pédicuJaire {Voij. Prurigo). Bien souvent, nous avons constaté aussi de longues stries sanglantes, résultat des grattages produit par les ongles, puis des éruptions plus ou moins confluentes de pustules d'ecthyma. Le prurit s'exaspère par accès, devient intolérable, et l'on contaste assez fréquemment, au moment de ces exacerbations, un frisson plus ou moins violent, un malaise général ; on a même signalé des tendances aux lipothymies, des syncopes et des mouvements nerveux. La mort, dit-on, a pu en résulter. C'est avec la plus grande réserve que de tels faits peuvent être acceptés : aussi ce n'est guère qu'à titre de curiosité historique que nous rappellerons ces cas de personnages célèbres qui auraient perdu la vie, victimes de la maladie pédiculaire, et dont on retrouve les noms dans A. Paré: Ilérode, Sylla, le théologien Phérécydès, le jurisconsulte Mutins, Cumus, Antiochus, etc. ! Il est cependant hors de doute que la maladie pédiculaire, chez l'enfant comme chez l'adulte, peut tout au moins surexciter le système nerveux, causer l'insomnie, l'agitation, l'inappétence, l'amaigrissement, et conduire dans certains cas au marasme.
Thérapeutique. — Un préjugé populaire, très-répandu encore, fait que l'on éprouve parfois de la difficulté à faire comprendre la nécessité de détruire les poux. On trouve, du reste, dans des ouvrages de dermatologistes très-sérieux, des faits d'accidents attribués à une guérison trop rapide. Dcvergie redoute, en effet, dans certains cas, la suppression des sécrétions, le refroidissement, puis la répercussion de la maladie du cuir chevelu et le développement d'une affection cérébrale grave, ou d'un état morbide général avec symptômes graves que l'on n'enrayerait qu'à force de rubéfiants ou de larges vésicatoires. Cet auteur engage alors à ne couper les cheveux que partiellement, pour ne faire disparaître les poux que progressivement, surtout chez les enfants.
Pour détruire les poux de tête, on doit couper les cheveux. Cette précaution est nécessaire, à cause des lentes qui y sont appendues ; puis on peut saupoudrer les vêtements et le cuir chevelu avec de la poudre de staphisaigre, ou bien faire des onctions avec une pommade mercurielle. On administrera quelques bains sulfureux un peu forts, et même des bains de vapeur, pour produire une excitation vive sur la généralité de la surface de la peau; puis, un peu plus tard, on prescrira d'étendre sur la tète de l'axonge, de l'huile, du saindoux ; enfin on lavera la tète avec de l'eau alcaline contenant : carbonate de soude 10 grammes pour 500 grammes d'eau. En dernier lieu, il faut appliquer une pommade alcaline : axonge 30 grammes, et carbonate de potasse 2 grammes. Les bains sulfureux sont continués toutle temps et un peu au delà de la durée de l'affection.
La destruction des poux du pubis ne présente pas généralement de dif-
PHTIIISIE PULMONAIRE.
ficultés. Quelques frictions faites avec l'onguent mercuriel, l'onguent citrin, des lotions de sublimé, nous ont permis de détruire en quelques jours ces parasites, surtout si on a le soin en même temps de nettoyer, lessiver et passer au soufre les vêtements dont le sujet était porteur. Diday insiste sur la nécessité de faire les frictions mercurielles méthodiquement : il prescrit d'user 50 grammes d'onguent napolitain en frictions à 6 heures d'intervalle, en évitant de s'essuyer dans l'intervalle, puis de prendre un bain savonneux.
Les poux de corps sont détruits également par l'usage des divers agents parasiticides que nous venons de signaler. Dans la maladie pédiculaire, nous insisterons surtout sur la nécessité du changement de linge trèsfréquent, des bains alcalins et savonneux, qui suffisent le plus souvent avec l'usage des préparations toniques à l'intérieur et un bon régime.
Des bains sulfureux, des préparations cinabrées, sont parfois nécessaires, et la poudre de staphisaigre doit être employée simultanément. D'après Er. Wilson, les poux seraient doués d'un odorat très-fin, et il serait bon, pour les attirer, d'aromatiser les pommades parasiticides mises en usage soit avec le camphre, soit avec la lavande. Le professeur Hardy, dans ses cliniques, ajoute que dans certains cas, heureusement exceptionnels, la repullulation des poux du corps se fait d'une manière tellement rapide qu'on lutte en vain pour détruire le parasite, et alors le médecin doit insister particulièrement sur les soins d'une minutieuse propreté, il doit améliorer les conditions hygiéniques, tout en relevant les forces du malade par un traitement général.
Rayer (P.), Traite théorique et pratique des Maladies de la peau, Paris, 1833, t. III, p. 801.
Cazenave (Alph.), Dict. de méd. en 30 vol. Paris, 1S41, t. XXIV, p. 294.
Bazin (E.), Leçons théoriques et cliniques sur les afl'ections cutanées parasitaires, Paris, 1802
Devergie (A.), Maladies de la peau, Paris, 18G2.
Wilson (Er.), Diseases of llie Skin, G"" edit. London, 1867.
DiDAT et DoYON, Maladies vénériennes et maladies cutanées, Paris, 1876.
IIardt (A.), Clinique des maladies de la peau.
E. Ory.
PHTHISIE PULMOIVAIRE {phthisîs, çOiat?, fUr^, de cp^vjO[xa'., je me consume; ail. Schwindsucht, Lungensucht ; angl. phthisis ; ital. tisichezza, flisi, ftisia; esp. tisica, tisis). — Deux doctrines rivales se disputent encore le domaine de la phthisiologie. L'une n'admet qu'une seule phthisie, liée aux diverses évolutions d'un produit morbide, unique sous des aspects différents, le tubercule; c'est la doctrine de l'Unité, développée pour la première fois dans l'admirable synthèse de Laennec. L'autre doctrine, dans une sorte de retour aux nomenclatures antérieures à Laennec, surtout celles de Baillie, Vetter, Bayle, reconnaît deux phthisies pulmonaires : la première coi'respond au processus de la granulation miliaire, le seul tubercule; c'est la phthisie tuberculeuse proprement dite; la seconde, qui n'a rien de commun avec le tubercule, résulte d'une pneumonie spéciale, ulcéralive, dite pneumonie caséeuse; c'est la phtliisie non tuberculeuse.
Il me parait bon, en commençant cet article, de déclarer quel parti j'ai
PIITHISIE. — HISTORIQUE.
embrassé : or, je crois que la vérité est avec l'œuvre de Laennec que viennent de confirmer d'une façon si éclatante les belles études anatomo-pahologiques de Grancher, Thaon, Malassez, Charcol, W. Fox, Rindfleisch.
Je crois donc que la phthisie pulmonaire est, dans tous les cas, une tuberculose locale.
Ici se présente une autre question préjudicielle qu'il est également indispensable de vider sans retard.
Faut-il donner le nom de phthisie à toute manifestation pulmonaire de la tuberculose? Les avis sont partagés. Les uns répondent affirmativement. D'autres regardent le mot phthisie comme synonyme d'affection consomptive et ulcéreuse. Et dans les cas où le processus tuberculeux ne dépasse pas la granulation grise, lorsque la marche de la maladie est tellement rapide qu'elle aboutit à la terminaison fatale avant la période de consomption, ce n'est plus la phthisie pulmonaire, mais la forme thoracique de la tubei'culose aiguë considérée comme une maladie générale. En réalité, c'est pure affaire de définition. La première manière de voir a été généralement acceptée, et je ne vois pas de motifs suffisants pour rompre en visière à cet usage. La lésion est identique dans tous les cas, et, fondamentale, même lorsqu'il s'agit de la forme thoracique de la tuberculose aiguë, la consomption est loin d'être exceptionnelle.
Je décrirai donc, avec la majorité des auteurs, une phthisie aiguë.
Après ce que j'ai déjà dit, il est inutile, je pense, d'ajouter que je n'admets pas que le tubercule soit une lésion d'ordre inflammatoire. C'est, comme le voulait déjà Laennec, un produit de nouvelle formation, une néoplasie, quelque chose d'analogue au sarcome, au carcinome, capable de s'étendre de proche en proche à travers les tissus, de se généraliser par les voies de la circulation, par conséquent absolument infectieux.
L'affection dont le tubercule est le substratum anatomique est-elle contagieuse? L'analogie indiscutable, que je viens de relever jure à priori avec cette hypothèse, et on verra plus loin que les faits eux-même ne l'imposent pas. Sur ce point, la discussion est encore ouverte.
Il conviendrait de s'expliquer aussi sur ce qu'il faut penser des rapports de la phthisie pulmonaire et de la scrofule. Cette partie de l'histoire de la phthisie paraît entrer dans une phase toute nouvelle. La phthisie, séparée de la scrofule, qui l'avait d'abord complètement absorbée, y retournerait à nouveau, inais.non plus en subordonnée. Les recherches les plus récentes ont découvert le tubercule dans bon nombre de lésions scrofuleuses, qui seraient dès lors d'autres tuberculoses locales. Ainsi, le lupus dit scrofuleux serait une tuberculose locale de la peau, etc., etc. Il est probable qu'on aura bientôt la solution de cet important problème.
Telles sont, en résumé, les idées générales qui me guideront dans la rédaction de cet article.
Historique. — L'histoire de la phthisie pulmonaire, comme de toute maladie, commence aux Livres hippocratiques. Tout ce qui avait été écrit antérieurement a péri; et encore, dans cette première Encyclopédie médicale, que de pages effacées ou perdues!
PHTIIISIE. — HISTORIQUE.
Quelles notions lumineuses aurait cependant apportées, sur la nature intime de l'affection, une tradition complète qui eût révélé si la phthisie pulmonaire fut inconnue des races primitives, pures de tout mélange, respirant une atmosphère plus neuve, ou si le tubercule végétait plus activement encore sur les races jeunes, moins défendues par la civilisation !
Il est souvent question de la phthisie pulmonaire dans la Collection hippocratique ; mais il ne faut pas oublier ici que les traducteurs et commentateurs du médecin de Cos n'ont pas toujours attribué aux mots leur valeur exacte ou reproduit fidèlement les idées. Ce fut longtemps une mode de tout faire remonter à Hippocrate, et, grâce aux ambiguïtés élastiques, à la concision même du texte, aux interpolations involontaires ou préméditées, on y trouvait assez aisément ce qu'on désirait y trouver. Voici, selon le Professeur Peter, la théorie phthisiologique d'IIippocrate. Sous le nom de ç6iji.a, Hippocrate désignait surtout les abcès froids, quelquefois aussi les abcès chauds et môme les furoncles, en général tout ce qui était purulent. Et voici comment le phijma se produit. Le sang, la bile, le phlegma, s'accumulent en une partie du corps, y séjournent un certain temps, se changent en pus, et ce pus, se corrompant, donne la fièvre, la consomption et la mort. Imaginant que les choses se passaient de même à l'intérieur de l'organisme, qu'il ne pouvait explorer, Hippocrate entendait d'une façon générale par le mot phyma « une tumeur contenant de la matière corrompue ». Les hydatides pulmonaires, les abcès du médiastin,etc, étaient des phymata, tout comme les abcès froids, le psoïtis, les arthrites purulentes.
Dès lors la phthisie pulmonaire est facile à comprendre. Le phlegma et la bile se concentrent dans le poumon et s'y corrompent ; si la masse mûrit, il survient une douleur très-vive, de la fièvre et de la toux ; les phymata crèvent, le foyer se vide, et le pus est évacué ; il est évacué par les crachats. Si l'évacuation est complète, la cavité restée vide s'affaisse et se cicatrise. Mais, si elle ne se vide pas complètement, du nouveau phlegma arrive des autres cavités, de la tête comme du ventre, dans le phyma, qui se change complètement en pus, et le malade périt de flux intestinal.
Telle est la phthisie pulmonaire dans les livres hippocratiques. (aphorismes, section III, Aph. x, xiii, xvi, xxu, xxix; sect. V, aph. ix, x, xi, xii, XIV, XIV, XV ; sect. Vil, aph. xv, xvi, lxxx, lxxxi).
Sans doute, on trouve là, ressortant dans un vigoureux relief, les traits principaux du tableau clinique; mais aussi que d'incorrections et d'obscurités! J'ai déjà dit qu'on a souvent été plus hippocratiste qu'Hippocrate. Un exemple. Il est écrit dans un Livre de la Collection que ceux qui sont affectés de cyphose deviennent phymatiques ; des phymata se forment dans le poumon et ces phymata peuvent être durs et crus. 11 s'agit certainement ici de la coïncidence de la tuberculose pulmonaire et du mal de Pott. Rien de plus clair. Mais ne s'est-on pas avisé, devant cette expression de ;>/t(/ma cru, d'enrichir Hippocrate de la découverte du tubercule cru, tel que l'a décrit Laennec? Peter relève très-judicieusement cette singulière méprise. Le mot de crudité a son origine dans une théorie humorale et se
PIITIIISIE. — HISTORIQUE.
trouvait opposé à celui de coction. Toute tumeur, quelle que fût d'ailleurs sa nature, était d'abord crue et arrivait plus tard àla période de coction et de maturation; les mots s'appliquaient aussi bien aux cancers qu'aux foyers purulents quelconques. Laennec n'a rien à restituer ici. Quant au tubercule, en tant qu'expression descriptive, on ne le rencontre pas une seule fois. «Lesphymata d'Hippocrate, dit Virchow, n'étaient certainement pas de petites, mais plutôt de grosses tumeurs, des productions tubéreuses plutôt que tuberculeuses ».Et on ne prétendra pas sans doute que l'identité du tubercule et des masses caséeuses fût déjà monnaie courante.
Le mot tubercule, dit Peter, a été introduit dans la langue médicale par Celse, qui dé>ignait ainsi toute petite tumeur: furoncles, lipomes, tumeurs osseuses, condylomes, etc. « In hoc (capite),multa variaque tubercula oriuntur; ganglia, meliceridas, atheromata nominant ; aliisque eliamnum vocabulis qu;edam alii discernunt : quibus ego stcatomata quoque adjiciam » [De Medicina, lib. VII, cap. vi).
On sait quelle fortune était réservée à ce mot. Il servit d'abord à rendre l'expression grecque plujma. Et lorsque tubercule exprima la lésion essentielle de la phthisie pulmonaire, on fit confusion et on supposa qu'Hippocrate, qui avait décrit les phymata traduits maintenant par tubercules, avait connu la lésion essentielle de la phthisie. Encore une fois, rien n'est moins probable.
Après Celse, Arétée, Galien, Caelius Aurelianus, Oribase, Aetius, Alexandre de Tralles, Paul d'Égine n'employèrent le mot tubercule que pour désigner une tumeur, une nodosité, quels que fussent son siège et sa nature, en dehors de toute signification doctrinaire.
Cependant quelques additions se firent au chapitre de la phthisie. Il y a dans Arétée une peinture saisissante du phthisique : c'est aussi une remarquable page d'histoire qu'il convient de l'eproduire. La voici copiée dans les Cliniques de N. Guéneau dè Mussy :
« La phthisie, dit Arétée, a pour cause l'ulcération du poumon succédant à une toux prolongée ou à l'hémoptysie; elle est accompagnée d'une fièvre continue qui, plus marquée, en général, pendant la nuit, peut être comme masquée, se concentrer pendant le jour et paraître intermittente; cependant elle se révèle par le malaise, la faiblesse, l'amaigrissement. Le pouls est petit, dépressible ; le sommeil est troublé, la peau se décolore. L'aspect des crachats est infiniment variable : ils peuvent être livides, noirâtres, blancs, jaunes, verdàtres, jaspés de blanc et de vert, arrondis, consistants, glutineux ou diffluents, fétides ou inodores... Aux symptômes précédents s'ajoutent l'oppression, la faiblesse des poumons, l'anxiété, l'impatience, l'inappétence ; les pieds sont froids le soir et brûlants le matin; surviennent alors des sueurs plus pénibles que la chaleur et qui s'étendent à la poitrine. La voix devient rauque ; le cou s'incurve, il est grêle, peu mobile, comme rigide ; les doigts sont amaigris, renflés au niveau des articulations, montrant la forme des os; la pulpe de leurs extrémités est élargie, les ongles sont recourbés; le nez est aminci, pointu, les pommettes saillantes et empourprées, les yeux caves, transpa-
PHTIIISIE. HISTORIQUE.
ronts, brillants, la face pâle, décharnée, quelquefois comme bouffie, livide.
« Les lèvres sont tendues sur les dents comme dans le rire. L'aspect de ces malades rappelle en tous points celui des cadavres. Les autres parties du corps ont subi la même altération ; les chairs ont disparu ; on ne voit plus les muscles des bras; les mamelles atrophiées ne sont plus représentées que par le mamelon; on peut compter les côtes, voir le lieu où elles finissent, leurs articulations avec les vertèbres et le sternum ; les espaces intercostaux déprimés forment des excavations rhomboïdales qui font saillir le contour des os. L'épigastre vide semble refoulé en haut. L'abdomen et les flancs sont collés contre le dos ; les articulations décharnées deviennent saillantes ; l'épine vertébrale, au lieu de présenter une gouttière, fait relief en arrière par l'atrophie des muscles situés de chaque côté; les omoplates soulèvent la peau et ressemblent aux ailes d'oiseaux. Si le ventre se dérange, il n'y a plus d'espoir. »
Plus loin, indiquant les signes qui, chez les enfants, démontrent une prédisposition à la maladie : « Ils sont grêles, dit-il, délicats, minces comme des planches ; ils ont des omoplates ailées, le gosier saillant, la peau blanche, la poitrine étroite. » Autre exemple, en passant, de la générosité des commentateurs pour les gloires du passé. Au dire de Frédéric Hoffmann, Arétée en savait plus long encore sur la phthisie pulmonaire ; il lui attribue la phrase suivante qui serait, en effet, fort significative : «Phthisici, antequam manifestis signis, prsesertim sputo putrido et purulento, se prodit morbus, in pulmonibus fovent tubercula sive nodos scirrhosos, e materia viscosa latescenle atque in duritiem abeuntc, et ita tabidi per plures annos vivant, antequam in actum corruptionis vel abcessus transeunt. » Mais Ilérard et Cornil n'ont trouvé ce passage explicite ni dans l'édition d'Henri Etienne, ni dans celle d'Haller.
Le moyen âge copia et commenta les anciens : rien de plus. Au dixseptième siècle seulement, les premières recherches anatomo-patliologiques faites sur les maladies du poumon apportèrent un nouvel appoint. Félix Plater, Ch. Bonnet (Benedictus),Théoph. Bonnet, recueillaient d'intéressantes observations où sont décrites, sans souci de la terminologie ancienne ni des théories d'école, les principales lésions de la phthisie pulmonaire : les granulations contenant une matière comme sébacée, les cavernes, etc.
Au dix-huitième siècle, Fréd. Hoffmann, Lieutaud, Stark enregistraient aussi, de visu, ces mêmes altérations. Le nom de Morgagni, le plus célèbre de ces chercheurs, manque ici : il croyait la maladie contagieuse et inoculable, et ouvrit peu de phthisiques.
Une conclusion fondamentale se dégageait déjà; le syndrome phlliisie est subordonné d'ordinaire à des lésions du poumon. La phthisie pulmonaire, individualisée par la médecine antique, trouvait, dans ces travaux des dix-septième et dix-huitième siècles, ses premières assises anatomopathologiques. Une troisième période se prépare : la collection des faits est assez riche et les systèmes peuvent venir.
Que sont donc les tubercules? On jugea tout d'abord par comparaison.
PIITHISIE. — HISTORIQUE.
Sylvius distinguait déjà deux formes de phthisie, l'une provenant de la pneumonie et du catarrhe, l'autre résultant du tubercule. Ces tubercules, qui passaient à la suppuration et produisaient des vomiques, étaient considérés par Sylvius comme de véritables ganglions hypertrophiés; il les assimilait aux ganglions strumeux ou scrofuleux des autres régions. Mais ce fut surtout Morton qui prôna la phthisie scrofuleuse et en fit la forme principale de la phthisie pulmonaire. Sans doute, Morton décrivait encore sous le même nom des affections très-différentes les unes des autres, qui n'ont souvent de commun que les phénomènes de l'hccticité, et comptait, de par l'étiologie, quatorze espèces de phthisie. C'était là une erreur profonde et qui se propagea jusqu'à Bayle et Laennec, et même plus tard, comme on peut le voir dans la Pathologie de J. Frank, où s'étalent les mêmes divisions fautives. Mais Morton, s'élevant au-dessus de la description de la petite tumeur, du tubercule, tenta une pathogénie, et alors s'accusa plus nettement l'idée de la subordination des lésions tuberculeuses à une altération générale de l'organisme, à une diathèse. « Par suite de la dépravation du sang, il se sépare de la masse une matière de mauvaise nature qui, sécrétée particulièrement dans le tissu des poumons, remplit ces organes de toutes parts, les irrite et finit par en amener l'ulcération. Avant que celle-ci se soit formée, on trouve dans les poumons de petits corps durs qui ressemblent à la tumeur appelée par Galien turbcrcule cru ; c'est évidemment ainsi qu'il convient de les appeler. » Morton compare ensuite les tubercules aux tumeurs scrofuleuses des autres parties du corps, signale la coïncidence de la maladie pulmonaire avec le gonflement des glandes tégumentaires et, suivant que les tubercules restent longtemps à l'état de crudité ou qu'ils arrivent promptement à la suppuration, il divise la phthisie en phthisie aiguë et en phthisie chronique. On pensera encore ici, avec Peter, que pour Morton, comme pour les anciens, la désignation de cru et de cuit ne se rattache pas encore à l'évolution génésique du tubercule, mais qu'il s'agit toujours de deux états physiques, c'est-à-dire d'un état « dur et froid » et d'un état « mou et chaud. »
Après Sauvages, qui comptait vingt espèces de phthisie, Portai en compte quatorze, comme Morton; mais, comme Morton, il s'applique à différencier les tubercules des autres nodosités pulmonaires, à caractériser ces diverses nodosités d'après l'état général d'où elles émanent. Portai suit la route tracée par Morton, va plus avant, et, par cette remarque capitale que les tumeurs glanduleuses du poumon peuvent exister sans scrofule tégumentaire, pose les premiers jalons de démarcation entre la scrofule et la tuberculose.
C'est à Baillie que revient l'honneur d'avoir fait sortir le tubercule du groupe des lésions scrofuleuses. Parmi les diverses altérations du poumon, il signale un produit spécial auquel il réserve le nom de tubercule : ce sont de petits corps ronds, ne dépassant pas en volume la tête des plus petites épingles et qui naissent dans le tissu celluleux qui unit les vésicules aériennes du poumon. Ces tubercules s'agglomérant
peuvent former des tubercules plus volumineux qui obstruent les vésicules pulmonaires. Ils n'ont pas de capsule enveloppante, se composent d'une masse blanche, lisse et très-dure, et contiennent quelquefois du pus concret et coagulé. C'est surtout au centre des nodosités confluentcs qu'on rencontre ordinairement du pus, et c'est cette transformation du tubercule en abcès qui est la cause anatomique de la plithisie. Toutefois, comme le dit Jaccoud, « la séparation entre le tubercule et le dépôt scrofuleux n'est affirmée qu'au point de vue anatomique, car, en nosologie, BaïUie voit, dans l'un comme dans l'autre, les effets de la scrofule. »
Dix ans après, en 1803, Vetter (de Vienne) décrivit quatre variétés de phthisie pulmonaire.
La première est due à un travail inflammatoire qui se termine par suppuration et qui creuse l'organe de cavités qui restent béantes (plitliisis pulrnonaris).
La seconde variété ou tabès pulrnonaris est héréditaire ; on y rencontre les tubercules proprement dits. Ces tubercules s'agglomèrent quelquefois et suppurent ; en réalité, il n'y a pas production de pus véritable, mais d'une substance semblable à du fromage, caséiforme, caséeuse. Cette substance se trouve déjà dans le tubercule dur, non encore ramolli.
La troisième variété est la phthisie tuberculeuse atteignant les ganglions bronchiques [phthisie noueuse).
La quatrième variété est la phthisie trachéale, donnant lieu à des abcès périchondriques du larynx. « Comparez, dit le professeur Jaccoud, les conclusions de Vetter avec celles de ses devanciers, et vous verrez qu'il admet, ainsi que Portai, une phthisie par inflammation suppurée, et, avec Baillie, une phthisie par granulations ou tubercules qui ont une évolution spéciale ; mais il évite l'erreur de ce dernier touchant la suppuration de ces nodosités, et en affirme la métamorphose caséeuse ; de plus, et cela à l'inverse de Baillie, il nie l'origine scrofuleuse des tubercules, dont il fait une lésion et une maladie tout à lait à part. »
En résumé, trois seules étapes sur cette longue route : les médecins de l'antiquité établissent dans ses traits principaux la symptomatologie de la phthisie ; — les anatomo-pathologistes des dix-septième et dix-huitième siècles mettent hors de conteste les liens qui unissent la maladie à certaines lésions pulmonaires ; — puis, conséquence directe et immédiate de ces premières données précises, on s'efforce de pénétrer plus avant, par une analyse minutieuse, jusqu'à la nature intime de ces lésions, de rechercher la source plus élevée d'où elles découlent. Viennent-elles de la scrofule, diathèse déjà acceptée? viennent-elles d'une autre viciation de l'organisme? La scrofule l'emporte d'abord à l'ancienneté ; mais on reconnaît bientôt l'msuffisance de cette assimilation hâtive.
Au commencement de ce siècle, les données du problème sont donc clairement posées; la solution ne peut se faire attendre.
En 1806, Bayle décrivit six espèces de phthisie : 1" phtliisie tuberculeuse; 2" phtliisie granuleuse; 5° phthisie avec mélanose; 4° phthisie ulcéreuse; 5° phthisie calculeuse; 6° phthisie cancéreuse. La première
PIITHISIE. — HISTORIQUE.
espèce, la plus fréquente, comprend les tubercules, enkystés ou non, qui peuvent être miliaires, crus, ramollis ou ulcérés; ces tubercules correspondent aux tubercules scrofuleux des auteurs précédents; Bayle ne les admet pas comme lésions scrofuleuses et achève ainsi sur ce point la révolution commencée par Baiilie et Vetter.
La phthisie granuleuse diffère autant de la précédente qu'elle diffère elle-même de la phthisie cancéreuse. Et ainsi commence l'antagonisme doctrinal entre la phthisie granuleuse et h phthisie tuberculeuse ou vulgaire. Il faut lire dans Bayle la description des granulations miliaires. Ces granulations, dit-il, « sont transparentes, luisantes.. ; elles paraissent de nature et de consistance cartilagineuses ; leur volume varie depuis la grosseur d'un grain de millet jusqu'à celui d'un grain de blé ; elles ne sont jamais opaques et ne se fondent jamais. Ces divers caractères les distinguent parfaitement des tubercules miliaires qui ont le même volume, mais qui sont toujours gris ou blancs et opaques, et qui finissent par se fondre en totalité. » Les granulations miliaires peuvent occuper les divers organes, toujours identiques à eux-mêmes. « En résumé, dit Jaccoud, la généralisation possible du tubercule, l'identité de sa structure dans tous les sièges, la substitution d'une diathèse tuberculeuse à la maladie scrofuleuse, voilà ce qui est vraiment nouveau dans ce premier mémoire de Bayle. » Mais, contrairement à Baiilie et à Vetter, qui avaient admis que l'état caséeux ou scrofuleux peut être une évolution de la nodosité initiale , il pense que l'état caséeux ne peut se produire que dans la phthisie tuberculeuse et n'a aucun rapport possible avec la phthisie granuleuse. Il met donc en opposition complète la piithisie granuleuse et la phthisie caséeuse, et, cette fois, il tombe en pleine erreur.
Le génie de Laennec abolit cette distinction, et, rapprochant la phthisie granuleuse de la phthisie caséeuse comme deux genres voisins d'une même espèce morbide, proclama l'unité de la phthisie pulmonaire, dans les pages suivantes qui restent les pièces les plus décisives du procès.
M La matière tuberculeuse peut se développer sous deux formes principales, celles de corps isolés et infiltrations ; chacune de ces formes présente plusieurs variétés qui tiennent principalement à leurs divers degrés de développement.
« Les tubercules isolés présentent quatre variétés principales que nous désignei'ons sous des noms de tubercules miliaires, tubercules crus, granulations tuberculeuses et tubercules enkystés.
« L'infiltration tuberculeuse présente également trois variétés, que nous désignerons sous les noms A' infiltration tuberculeuse informe, à'' infiltration tuberculeuse grise et d'infiltration tuberculeuse jaune.
« Quelle que soit la forme sous laquelle se développe la matière tuberculeuse, elle présente dans l'origine l'aspect d'une matière grise et demi-transparente, qui peu à peu devient jaune opaque et très-dense. Elle se ramollit plus tard, acquiert peu à peu une liquidité presque égale à celle du pus.
« Tubercules miliaires. — Les tubercules miliaires sont la forme la
plus commune qu'affecte la matière tuberculeuse. Leur aspect est celui de petits grains gris et demi-transparents , quelquefois même presque diaphanes et incolores, d'une consistance un peu moindre que celle du cartilage ; leur grosseur varie depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chènevis; leur forme, arrondie au premier coup d'oeil, est moins régulière quand on les examine de près et à la loupe; quelquefois même ils paraissent un peu anguleux ; ils sont intimement adhérents au tissu où ils se développent. Ces grains grossissent par intus-susception, et se réunissent ainsi par groupes. Avant que celte réunion arrive, un petit point d'un blanc jaunâtre et opaque se développe au centre de chaque tubercule, et, gagnant du centre à la circonférence, envahit la totalilé du tubercule à mesure qu'il grossit. Au bout d'un certain temps, l'envahissement de la matière jaune devient complet, et le groupe tout entier ne forme plus qu'une masse homogène d'un blanc jaunâtre, d'une texture un peu moins ferme et plus humide que celle des cartilages ; on le nomme alors tubercule jaune cru ou simplement tubercule cru. Lorsqu'il y a très-peu de tubercules, une centaine, par exemple, ou moins, dans un poumon, ces tubercules isolés acquièrent quelquefois la grosseur d'un noyau de cerise, d'une aveline et même d'une amande. Il est trèsrare qu'ils passent ce dernier volume, et les masses tuberculeuses crues plus volumineuses que l'on rencontre dans les poumons, sont ordinairement le produit de l'agrégation de plusieurs tubercules ou de l'infiltration tuberculeuse.
« Granulations miliaires tuberculeuses. — Cette variété rare des tubercules a été décrite pour la première fois par Bayle, qui a été trop frappé peutêtre par les caractères très-saillants, il est vrai, qu'elle présente, et qui lui ont fait croire qu'elle constituait une production accidentelle étrangère aux tubercules.
« Les granulations miliaires ont à peu près la grosseur d'un grain de millet ; leur forme est exactement arrondie ou ovoïde ; elles diffèrent en outre des tubercules ordinaires par Vuniformité de leur volume et leur transparence incolore. Elles sont ordinairement disséminées en quantité innombrable dans l'étendue d'un poumon souvent tout à fait sain d'ailleurs, ou d'une grande partie de cet organe, sans qu'on en trouve pourtant plusieurs réunies en. un groupe. Quelquefois cependant elles forment, par leur multitude dans certains points et leur rapprochement, des masses ou noyaux fermes. Lorsqu'on incise ces masses, on distingue chacune de ces granulations isolées et séparées des autres par un tissu cellulaire, tout à fait sain ou légèrement infiltré de sérosité.
« Bayle s'est évidemment trompé en regardant ces granulations comme une espèce de production accidentelle différente des tubercules et surtout en les considérant comme des cartilages accidentels; car, si son opinion était fondée, on les verrait passer quelquefois à l'état osseux, ce qui ne s'est jamais vu. En les examinant, au contraire, avec attention, on peut se convaincre que ces granulations se transforment en tubercules jaunes et opaques. Lors même qu'elles sont le plus diaphanes et tout à fait incolores,
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quelques-unes présentent une légère teinte grisâtre qui ne permet plus de les distinguer des tubercules miliaires ordinaires, ou un reflet opaque. En incisant ces dernières, on trouve au centre un point jaune et opaque, indice non équivoque du commencement de leur transformation en tubercules jaunes ou crus.
« Les granulations miliaires ne se rencontrent guère, d'ailleurs, que dans les poumons où il existe en même temps d'autres tubercules plus volumineux et assez avancés pour que leur caractère soit incontestable.... »
Ainsi donc Laennec reconnaît deux caractères essentiels aux tubercules : la couleur grise de la nouvelle formation à son premier degré de développement et l'apparition de points jaunes caséeux, disséminés au centre du produit morbide. Et comme cette double condition se trouve réalisée dans les infiltrations, il en fait sans hésiter des lésions tuberculeuses. Voici la description des infiltrations donnée par Laennec :
« Infiltration tuberculeuse grise. — Cette infiltration se forme fréquemment autour des excavations tuberculeuses. On la voit aussi se développer primitivement dans les poumons qui ne contiennent pas encore de tubercules ; mais ce cas est extrêmement rare. Quelquefois cependant des masses tuberculeuses d'un grand volume se forment par suite d'une semblable imprégnation ou infiltration de matière tuberculeuse au premier degré ou demi-transparente, et sans développement préalable de tubercules miliaires. Le tissu pulmonaire ainsi engorgé est dense, humide, tout à fait imperméable à l'air, d'une couleur grise plus ou moins foncée, et, lorsqu'on le coupe en tranches minces, les lames enlevées, presque aussi fermes qu'un cartilage, présentent une surface lisse et polie et une texture homogène dans laquelle on ne distingue plus rien des aréoles pulmonaires. A mesure que ces indurations passent à l'état de tubercules crus, on y voit se développer une quantité de petits points jaunes et opaques qui, en se multipliant et en grossissant, finissent par envahir la totalité de la portion endurcie, et la transformer en infiltration tuberculeuse jaune crue.
« Cette infiltration tuberculeuse grise a été prise , dans ces derniers temps, par des observateurs trop peu exercés, pour la péripneumonie chronique.
« Infiltration t'uberculeuse gélatiniforme. — On rencontre trèssouvent, outre ces tubercules miliaires, une infiltration ordinairement peu étendue formée par une matière très-humide plutôt que liquide, incolore ou légèrement sanguinolente, et qui a l'aspect d'une belle gelée plutôt que celui de la sérosité. On serait tenté quelquefois de croire que ce n'est qu'un œdème formé par une lymphe très-visqueuse ; mais cette infiltration diffère de l'œdème du poumon en ce qu'on n'y distingue presque plus ou plus du tout les cellules aériennes, qui paraissent fondues en gelée. Peu à peu cette matière acquiert plus de consistance et se transforme, par des degrés insensibles, en celle qui a été décrite tout à l'heure. Dans les endroits mêmes où elle a le plus de transparence et de liquidité, on remarque souvent de petits points jaunes évidemment tuberculeux et
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enfin, comme pour l'infiltration grise, tous les degrés de la conversion en matière tuberculeuse jaune crue. »
Laënnec admet donc que cette matière gélatiniForme n'est autre chose qu'une variété de la matière tuberculeuse demi-transparente et grise ; il rappelle que cette matière a été encore prise récemment pour un produit d'inflammation chronique. Laënnec ajoute que la transformation de l'infiltration tuberculeuse grise et gélatiniforme en matière jaune crue est quelquefois tellement rapide, qu'un ne trouve plus aucune trace de ces deux variétés primitives dans les poumons qui présentent des masses tuberculeuses jaunes crues très-volumineuses, et évidemment produites par l'infiltration ; il dirait aujourd'hui par la réunion d'un grand nombre de tubercules miliaires.
« Tubercules enkystes. — Quelquefois, mais très-rarement, une membrane demi-cartilagineuse préexiste au ramollissement des tubercules, et la date de sa formation paraît être aussi ancienne que celle des tubercules eux-mêmes. Cette disposition constitue les tubercules enkystés de Bayle .
« La texture de ces kystes est tout à fait semblable à celle des cartilages, mais seulement un peu moins ferme. Ils adhèrent fortement par leur surface externe aux parties qui les environnent, et ne peuvent en être séparés qu'en coupant ou déchirant. La matière tuberculeuse, avant son entier ramollissement, leur est aussi fort adhérente; mais on peut cependant les en détacher, et l'on trouve alors la surface interne du kyste lisse et polie, quoique inégale et quelquefois comme raboteuse. On trouve plus souvent des tubercules enkystés dans les glandes bronchiques que dans le tissu pulmonaire lui-même. » {De V auscullalion médiate., 1819.)
Ainsi donc toutes les lésions tuberculeuses sont constituées par une substance unique, la matière tuberculeuse, grise et demi-transparente d'abord, puis jaune et opaque, et il n'existe qu'une seule phthisie, la phthisie tuberculeuse.
La lumineuse conception de Laënnec ne trouva d'abord que des admirateurs ; j'excepte Broussais. L'ardent polémiste ne pouvait tolérer une seule exception à son système, même en faveur de Laënnec. Le tubercule, une substance étrangère, un produit de nouvelle formation ! Quelle belle occasion de crier à l'ontologie ! Mais le tubercule n'est qu'un mode particulier de l'inflammation chronique des poumons ! Pour Broussais il y a deux sortes de phlegmasies pulmonaires chroniques : les unes entretenues par l'inflammation des capillaires sanguins, les autres par l'inflammation des capillaires lymphatiques. Ces dernières constituent la tuberculisation, et elles sont toujours précédées ou accompagnées par la phlogose des vaisseaux capillaires sanguins, ou, en d'autres termes, les inflammations chroniques, pneumonies, bronchites, laryngites, pleurésies, " causent le plus souvent la phthisie.
En cela, Broussais n'avait même pas le mérite de l'mvention. Ainsi que le font remarquer llérard et Cornil, Baglivi, Max. Stoll, Lepecq delà Clôture, Pujol rapportaient déjà la phthisie à une inflammation latente ;
NOUV. DICT. MÉn. ET CUIR. XX.VII. — 15
déjà plusieurs auteurs des deux siècles derniers avaient placé les tubercules dans le système lymphatique, les avaient considérés comme des glandes lymphatiques scrofuleuses. Ces hypothèses de Broussais seront encore reproduites plus tard avec une vigueur nouvelle.
Broussais fut à lui seul toute l'opposition : ses violentes attaques lui valurent quelques vertes réponses et servirent surtout à faire ressortir encore le talent littéraire de l'auteur du Traité d'auscultation. Tous s'inclinèrent devant la parole du maître.
Louis confirma les vues générales de Laènnec dans ses Recherches anatomo-pathologiques sur la phthisie, où sont formulées les deux lois fondamentales connues sous le nom de Lois de Louis: 1° Les tubercules siègent primitivement au sommet des poumons et ils y sont toujours plus anciens qu'à la base ; 2 " après quinze ans il n'y a pas de tubercules dans un organe, s'il n'y en a pas dans les poumons (1825).
Andral s'inspirait aussi surtout des idées de Laënnec, tout en les modifiant sur certains points : à dire le vrai, les corrections n'étaient pas toujours heureuses. Ainsi, pour Andral, la matière tuberculeuse n'est pas un corps étranger, une hétéromorphie, mais seulement un produit de sécrétion morbide non organisable, quelque chose d'analogue à du pus. Pour lui, le tubercule ne débute pas par une granulation grise denii-transpaparente : c'est un corps blanc jaunâtre, opaque, friable, arrondi, sana traces d'organisation, qui peut subir deux sortes de transformation : la transformation purulente et la transformation crétacée. La transformation purulente ou ramollissement du tubercule est due à ce que le tubercule, jouant le nMe de corps irritant, fait suppurer les parties voisines ; alors le pus se mélnuge au tubercule et le désagrège. C'était là d'ailleurs une opinion déjà soutenue par Lombard (de Genève) dans sa thèse inaugurale. Puis, subissant à son insu l'influence de la médecine physiologique, Andral faisait jouer aux bronchites, aux laryngites, aux congestions, aux hémorrhagies pulmonaires, un rôle important dans la production de la sécrétion morbide du tubercule. Malgré ces divergences, Andral s'était proclamé le disciple le plus zélé et le plus convaincu (1826-1829).
Cruveilhier admettait : 1" des granulations miliaires solitaires; 2» des granulations miliaires groupées ou tubercules ; 5° des tubercules groupés, agrégats tuberculeux ou matière tuberculeuse infiltrée ; 4° des cavernes pulmonaires. Les derniers progrès de l'anatomie pathologique microscopique démontreront la justesse delà classification proposée par l'illustre médecin. Mais dévoyé par ses expériences sur les embolies bronchiques, il se trompe sur le siège primitif des tubercules et admet qu'ils se produisent dans les alvéoles pulmonaires. D'autre part, il n'échappe pas complètement à l'influence des idées broussaisiennes et se trompe aussi sur la nature intime du produit morbide : pour lui, comme pour Andral, comme pour Bouillaud, le tubercule est dû à un mode particulier d'inflammation. Si l'inflammation des bionches et des poumons cause souvent la phthisie, la pneumonie joue encore un rôle prédominant dans l'évolution de la maladie. C'est de la pneumonie que dérivent la fièvre et
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les symptômes graves généraux ; c'est par la pneumonie suppurée du voisinage que se fait le ramollissement du tubercule. L'inflammation est pour plus de moitié dans la phthisie. « Prévenez la phlegmasie, disait Cruveilhier, et vous guérirez vos malades. » Je reviendrai plus tard sur les pages que Cruveilhier a consacrées à la phthisie pulmonaire.
Natalis Guillot mérite ici une mention pour son travail sur les dispositions nouvelles que prennent les vaisseaux pulmonaires et bronchiques des poumons tuberculeux.
Mais une grande révolution venait d'éclater: le microscope avait conquis sa place dans l'étude des sciences médicales. En ce qui concerne l'anatomie microscopique du tubercule, Lebert ouvrit la marche. Il admit à priori, sur la foi de Laënnec, que les tubercules crus et infiltrés proviennent de la granulation grise, et n'étudia que le tubercule cru et le tubercule infiltré qui, à ses yeux, caractérisaient essentiellement le tubercule. Il trouva dans ces diverses altérations des corpuscules sphériques ou irréguliers, anguleux, à angles arrondis qui ne sont ni des noyaux, ni des cellules, qui mesurent de 0'""',005 à 0'""',0075 et renferment habituellement des granulations graisseuses. Il en fit l'élément spécifique des tubercules, quels que fussent leur siège et leur âge. Hughes Bennett adopta complètement et Rokitansky presque complètement les idées de Lebert.
« Le premier effet de l'intervention du microscope, dit Jaccoud, fut la confirmation pleine et entière des conclusions de Laennec : il n'y a qu'une phthisie plumonaire ; à cette phthisie correspond une lésion unique, le tubercule; mais ce tubercnle se montre, suivant son âge, sous trois espèces différentes : granulation grise , tubercule cru , matière caséeuse ; telle est , en peu de mots , la doctrine qui fut universellement adoptée après les premiers travaux de Lebert. » (1844.)
Toutefois des protestations s'élevèrent bientôt. Graves commença une série de nouvelles attaques dirigées contre l'unité de la phthisie.
« La présence des tubercules dans la phthisie, constituant l'un des phénomènes les plus remarquables , a absorbé presque entièrement l'attention des médecins, et bientôt, attachant à cette lésion une importance
exagérée, ils y ont vu la cause de la phthisie! Ce que je tiens à vous
dire, c'est que je n'accorde aux tubercules qu'une influence limitée dans la production de la phthisie. On admet généralement que les tubercules, amenant l'inflammation et la suppuration du parenchyme pulmonaire, sont la cause de la phthisie. Yoilà ce dont je doute, ou plutôt ce queje nie. Pour moi, le développement des tubercules et la consomption sont les conséquences de cet état constitutionnel qui donne lieu à ce qu'on appelle bien à tort l'inflammation tuberculeuse ; cet état de la constitution nous présente en réalité trois processus morbides distincts, avec des lésions correspondantes; ces divers processus diffèrent entre eux, mais ils dépendent d'une seule et même cause.
« Toutes les formes de consomption que j'ai rencontrées jusqu'ici, peuvent être rapportées à la même origine : cette origine commune, c'est l'état général auquel on a donné le nom de constitution scrofuleuse
PIITIIISIE. — IIISTORIQDE.
Je vous ai dit déjà qu'une des premières manifestations de la constitution scrofuleuse, c'est la formation de matière tuberculeuse. D'autre part, je vous ai signalé une autre de ces manifeslations, à savoir l'inflammation scrofuleuse du poumon, dans laquelle il n'existe pas un seul tubercule. L'inflammation scrofuleuse de la muqueuse bronchique est une troisième espèce de modalité morbide, à laquelle peut donner lieu l'état constitutionnel ; cette dernière forme de phthisie est quelquefois associée à la pneumonie consomptive, mais souvent elle existe seule.
({ Les tubercules peuvent exister sans pneumonie et sans bronchite; la pneumonie scrofuleuse peut parcourir toutes ses phases, elle peut aboutir lentement à la suppuration ulcérative de l'organe, elle peut tuer enfin, sans qu'il se forme un seul tubercule ; de même encore un malade peut succomber à une bronchite scrofuleuse, sans tubercules et sans pneumonie.... Une bronchite commune devient, chez un scrofuleux, le point de départ d'une bronchite scrofuleuse, et une pneumonie simple aboutit à l'indurntion et à l'ulcération pulmonaires qui caractérisent la phthisie.» (Graves, trad. Jaccoud.)
Addison, puis Turnbull admirent également une phthisie par pneumonie chronique, même avec cavernes, non tuberculeuse.
Mais les données nouvelles du microscope ne pouvaient être efficacement combattues qu'au moyen d'arguments fournis aussi par le microscope.
En 1850, Reinhardt porta un premier coup, sérieux en apparence, à l'édifice construit par Laënnec. 11 affirma, de par l'examen microscopique, que les masses appelées infiltration grise, infiltration jaune, tubercules crus, sont des alvéoles pulmonaires remplis de cellules épithéliales du poumon el de globules de pus, comme dans toute pneumonie catarrhalc ; que ces éléments deviennent granuleux et s'infiltrent de granulations graisseuses, comme cela a lieu dans la période terminale de toute pneumonie aiguë ; que le tubercule n'est que l'aboutissant d'une pneumonie ordinaire dans laquelle le poumon reste impuissant à se débarrasser des produits de l'inflammation. Les éléments spécifiques de Lebert sont ces fragments de cellules épithéiiales , de globules de pus ou de noyaux gi-anuleux, qui s'observent sur les préparations de pneumonie tuberculeuse.
C'était là en quelque sorte la démonstration histologique de l'opinion deCroussais, Andral, Cruveilhier, à savoir que le tubercule est du pus épaissi.
Reinhardt avait tenu à l'écart la granulation grise; Virchow le premier l'opposa histologiquement, et bien à tort, au tubercule cru, à î'infiftration tuberculeuse. « Tandis que Reinhardt, dit Bouchard, faisait dériver les éléments trouvés dans les masses caséeuses de la prolifération de l'épithélium des alvéoles, Yirchow faisait dériver les éléments beaucoup plus petits, propres aux granulations grises, d'une prolifération toute spéciale des corpuscules du tissu conjonclif, prolifération active, si l'on veut, mais stérile, incapable de pousser les éléments nouveaux jusqu'à la formation du pus, ou jusqu'à l'organisation d'un tissu conjonctif définitif, néoplasie pauvre dès son début et qu'il convenait dès lors de séparer de
l'inflammation. » La séparation entre la granulation miliaire et l'infillration tuberculeuse ou pneumonie caséeuse, semble cette fois définitive et la dualité l'emporte. Virchow avait détrôné Laënnec.
Voici le résumé des recherches et des opinions de Virchow.
Pour Virchow, le tubercule est un grain, un nodule, et ce nodule est une néoplasie qui, au moment de son apparition, possédait nécessairement la structure cellulaire et provenait, comme les autres néoplasies, du lissu conjonctif. A l'état adulte, c'est une petite nodosité saillante, composée de petites cellules à un ou plusieurs noyaux. Ce qui caractérise surtout la néoplasie, c'est sa richesse en noyaux. Le type peut varier ; mais ce qu'on trouve toujours, c'est une accumulation de noyaux libres et de corpuscules uniformes contenant une certaine quantité de ces mêmes noyaux; le tout placé au milieu d'une substance intermédiaire finement granuleuse, et qui forme la gangue de la production morbide. Ni vaisseaux sanguins, ni vaisseaux lymphatiques au milieu de ces petits noyaux. Aussi ce tubercule est toujours une production pauvre, misérable dès le début. Ordinairement il se produit très-promptement une métamorphose graisseuse, incomplète d'ordinaire, au centre de la nodosité, dans le point occupé par les plus anciens éléments. Alors il n'y a plus trace de liquide; les éléments se ratatinent; le centre devient jaune et perd sa transparence ; on voit une tache jaunâtre au milieu du grain grisâtre et transparent; c'est la métamorphose caséeuse qui caractérisera plus tard le tubercule. Cette modification s'étend en dehors, de cellule à cellule, et il peut se faire que tout le nodule subisse cette transformation.
Virchow conserve le mot de tubercule pour caractériser cette production, et cela parce que le grain tuberculeux n'augmente jamais de volume, ne devient jamais une tubérosité. Ce qu'on appelle des gros tubercules, ne sont pas des tubercules simples, mais des agglomérations de tubercules simples. Le tubercule reste toujours petit, et, comme on dit ordinairement, miliaire.
Ainsi, dans le tubercule, la forme (nodosité) et l'essence de la néoplasie sont étroitement liées l'une à l'autre. Le tubercule se présente toujours sous forme de grain et les éléments qui le constituent finissent toujours par se détruire, par mourir, laissant à leur place une matière ratatinée, décomposée et caséeuse.
Si la transformation caséeuse est la terminaison régulière du tubercule, elle n'en est pas la terminaison nécessaire. Le tubercule peut se résorber à la suite d'une métamorphose graisseuse complète ; d'un autre coté, d'autres néoplasies peuvent aboutir à cette métamorphose caséeuse. Aussi il est impossible d'étudier l'essence du tubercule quand il est devenu caséeux; il faut l'observer à l'époque où la prolifération véritable se fait. Quoi qu'il en soit, le tubercule ne provient pas d'un exsudât; il résulte d'une production exagérée de cellules du tissu conjonctif, dans l'intérieur desquelles se développe un nombre également exagéré de noyaux. Le tubercule miliaire est le seid tubercule. Laënnec, dit Virchow, a introduit dans la question du tubercule une confusion qui sera bien difficile à
PHTHISIE. — HisTonrQuE.
dissiper, en admettant deux formes de tubercules pulmonaires, l'infiltration tuberculeuse et la granulation tuberculeuse. Par l'idée d'infdtration, il s'écartait complètement de l'idée traditionnelle ; il ne s'agissait plus d'une nodosité, mais d'une pénétration égale de tout le parencbyme ; on tendait donc à quitter la voie suivie par l'antiquité; la forme de la production n'était plus comptée pour rien. On arriva de la sorte à considérer l'état caséeux du tubercule comme un caractère commun à toutes les variétés de produits tuberculeux. C'est ainsi qu'on en est venu à penser que le tubercule pouvait se former dès que, dans un exsudât quelconque, les parties liquides étant résorbées, cet exsudât s'épaississait, devenait trouble, perdait sa transparence, prenait l'aspect caséeux et restait ainsi dans cet état au sein des organes.
C'est l'infiltration tuberculeuse des poumons qui a conduit Reinhardt à dire que la tuberculose est le résultat de la transformation de produits inflammatoires et que toute masse caséeuse est du pus épaissi. On peut, en effet, dans la majorité des cas, rapporter l'infiltration tuberculeuse à une masse primitivement inflammatoire, purulente ou catarrbale, qui s'est ratatinée peu à peu à la suite d'une résorption incomplète, et reste dans cet état après s'être modifiée. Mais ce n'est pas du tubercule que Reinhardt examinait alors. Il s'est égaré dans la voie ouverte par Laënnec ; il n'aurait pas commis cette erreur, s'il avait conservé le nom de nodosité, et comparé le tubercule dans tous les organes où il se produit.
Ainsi, presque tout ce qui se produit dans le cours de la luberculose et qui n'a pas la forme d'un nodule, est, pour Vircbow, un produit inflammatoire épaissi et n'a aucun rapport direct avec le tubercule. « Vircbow, dit Peter, n'admet comme tubercule que ce qui a la forme de nodosité, la granulation comme le tubercule miliaire; le volume importe peu à la chose, tandis qu'ici la forme fait partie intégrante du fond. »
Quant à la phthisie pulmonaire, elle peut être liée à l'évolution soit de tubercules, soit d'hépatisations caséeuses. Vircbow va jusqu'à dire : L'histoire de la phtbisie a beaucoup plus à faire avec des hépatisations caséeuses qu'avec des tubercules. L'évolution des granulations grises détermine surtout un complexus morbide à évolution rapide, à allure de dyscra.sie aiguë que Vircbow appelle la tuberculose.
Empis, appuyé sur les travaux de Robin, démembrait d'une autre façon la phthisie pulmonaire. Empis conserve le mot de granulation pour les masses miliaires transparentes, et maintient le nom de tubercule aux masses jaunes dos phthisiques. Quant à l'affection générale qui amène l'éruption des granulations et que Vircbow nomme tuberculose, Empis lui donne le nom de Granulie.
Ainsi donc, comme va l'écrire Niemeyer, on peut observer dans le poumon :
1° La luberculose miliaire chronique;
2" La tuberculose infiltrée de Laënnec, qui est la pneumonie tuberculeuse ou caséeuse, et qui n'a rien à voir avec les vrais tubercules;
PIITHISIE. HISTORIQUE.
3" La tuberculose miliaire aiguë, qui est la phtliisie aiguë des auteurs français. (Je reviendrai plus loin sur l'historique particulier de cette phtliisie aiguë).
Le terme de phthisie peut s'appliquer également à la tuberculose miliaire ciironique et à la pneumonie caséeuse.
La description de Virchow fut adoptée, à l'étranger par Forster, Paulicki, Niemeyer, en France par Villemin, Martel, Morel, Vulpian; elle eut bientôt partout force de loi. Quelques divergences se produisirent, simples variantes de détails qui n'avaient point la prétention de transformer le fond de la doctrine. Ainsi Colberg et Rindfleisch insistaient sur la coexistence fréquente des granulations et de la pneunomie caséeuse. Buhl, Lebert, Niemeyer, Aufrecht supposaient que, si le processus pneumonique peut exister isolément, il peut aussi déterminer l'explosion de poussées de granulations grises par une infection secondaire. La tuberculose aiguë vient compliquer la phthisie. On connaît la phrase tapageuse de Niemeyer : « Le plus grand danger auquel est exposé un phthisique, c'est de devenir tuberculeux. » Par contre, Hérard et Cornil faisaient de la pneumonie caséeuse une sorte de complication de voisinage de la granulation tuberculeuse.
Mais déjà ces deux auteurs, dans leur remarquable Traité de Phthisie (1867), tendaient à revenir à la doctrine de l'unité. Après avoir montré que les inflammations tuberculeuses aboutissant à la caséification sont le plus souvent accompagnées de granulations, que ces granulations sont ordinairement l'origine des inflammations, ils admettent comme trèspossible que, dans les cas excessivement rares où la pneumonie caséeuse ne s'accompagne pas de granulations, celles-ci ont pu exister au début et devenir méconnaissables en se confondant avec la dégénérescence caséeuse.
En Allemagne, les anatomo-pathologistes et les cliniciens se déclarèrent dualistes à l'unanimité. En France, si on était généralement dualiste en anatomie pathologique , la majorité des cliniciens restaient fidèles à la croyance d'une seule phthisie pulmonaire. On le vit bien lors de la célèbre discussion qui eut lieu en 1867 à l'Académie de médecine. Chauffard, Pidoux, Hérard, Barth, Béhier, Briquet affirmèrent hautement l'identité de provenance de la granulation et de la pneumonie caséeuse. En 1868, Bouchard écrivait de savantes pages en faveur de l'unité de la phthisie. Il faut dire que, si les médecins français ne pouvaient s'appuyer sur l'anatomie pathologique, ils pouvaient du moins invoquer la physiologie expérimentale ; car Villemin et Chauveau venaient de démontrer que la granulation grise et la matière caséeuse ont les mêmes propriétés spécifiques. L'anatomie pathologique ne tardera pas à se rallier à la clinique et à la physiologie expérimentale. Ici, les médecins tenaient donc encore pour Laënnec, sauf de rares opposants, parmi lesquels et au premier rang le professeur Jaccoud, qui défendit les deux phthisies dans un très-brillant plaidoyer (Leçons cliniques de Lariboi sfère) .
PIITflISlE. — HISTORIQUE.
Néanmoins, les preuves fournies par l'anatoniie microseopique témoignaient pour Vetter, Baillie, Graves, Reinhardt, Virchow, IN'iemeyer, Jaccoud, et le verdict définitif n'était point rendu.
En 1872, Grancher, apportant l'argument victorieux, démontrait qu'au point de vue anatomique la granulation tuberculeuse et la pneumonie caséeusc ont la même structure. En 1873, Thaon, moins radical et moins exact, sans admettre l'identité de structure de la granulation grise et de la pneumonie caséeuse, déclarait que la pneumonie caséeuse est une lésion spécifique de la tuberculose au même titre que la granulation grise. Il compare, sur ce point, la tuberculose à la syphilis et proclame beaucoup moins l'unilé anatomique de la phthisie que son unité diathésique.
J'éprouve ici, je l'avoue, quelque embarras à formuler mon appréciation et je ne crois pouvoir mieux faire que de citer le jugement porté par un des hommes les plus compétents en pareille matière, et qui pendant de longues années a vaillamment lutté pour l'unité de la phthisie : «...Un second fait s'est passé, dit Pidoux, depuis la publication de ces études, que je tiens à signaler dans la préface de cette seconde édition. Je veux parler des thèses importantes de deux élèves internes Irès-distinfjués de l'école de Paris, Thaon et Grancher : la première qui a pour titre : Recherches sur Vanatomie pathologique delà tuberculose, Paris 1875 ; — la deuxième : De l'unité de la phthisie, Paris 1873. Ces deux productions sont fort remarquables, celle de Grancher surtout, et concordantes eu beaucoup de points. Elles renversent les travaux allemands sur la dualité de la phthisie pulmonaire et, ce qu'il y a de plus précieux, elles renversent cette doctrine sur le terrain même oii Virchow, Reinhardt etNiemeyer avaient prétendu l'édifier. Appuyés sur des recherches micrographitjues plus précises et beaucoup plus intelligentes, Grancher et Thaon ont anéanti cette doctrine éphémère, qui s'était trop passée de la clinique et avait voulu s'élever sur la seule anatomie, et j'ajoute, sur une anatomie pathologique moins profonde qu'elle n'en avait l'air. Une démonstration nouvelle de l'unité de la phthisie est sortie ainsi de l'histologie même, au nom de laquelle on s'était cru autorisé à nier cette unité.... Thaon et principalement Grancher auront eu, je le répète, le mérite de placer histologiquement sous tous les yeux l'unité du tubercule, qui met le sceau à la démonstration de l'unité de la tuberculose, sans méconnaître ses variétés. Les formes diverses de la même dégénération ne font en effet que rendre plus évidente l'unité de nature d'une maladie donnée. » Avec la restriction indiquée plus haut, on ne peut que souscrire au jugement porté par Pidoux.
Les opinions de Grancher et Thaon furent rapidement confirmées par les travaux d'éminents observateurs, Wilson Fox (1873), Rindlïeisch (1875), Malasscz (1876). Enfin, en 1876 et 1877, dans des leçons professées à la Faculté de Médecine, Charcot ajoutait encore au travail si heureusement commencé par Grancher. On trouve dans ces leçons, nonseulement l'analyse et la critique méthodiques de toutes les études nouvelles, mais encore l'appoint énorme fourni par les recherches person-
PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
nelles du professeur d'anatomie pathologique. Aussi ai-je voulu emprunter à cette source la plus grande partie du chapitre Anatomie pathologique de cet article : ce qui m'était d'autant plus facile que Charcot, avec une générosité dont je ne puis trop le remercier, mettait complètement à ma disposition toutes ses notes et tous ses dessins.
Anatomie pathologique. — Une maladie, telle que la phthisie pulmonaire a nécessairement une anatomie pathologique très-complexe : car on pourrait dire qu'à un moment donné de son évolution, il n'est point un seul élément solide, une seule molécule liquide qui ne puisse être plus ou moins altérée. Dans un si vaste champ, tout n'a pas encore été vu, et l'histologie, l'histo-chimie ont laissé dans l'ombre une partie des conditions qui concourent à la déchéance progressive et totale du phthisique.
Ces lésions se rangent en deux grands groupes : il y a des lésions spécifiques, primordiales ; il y a des lésions de second ordre, consécutives ou concomitantes.
I. — Lésions spécifiques. — La lésion spécifique, c'est le tubercule. Mais oti commence, où finit le tubercule? Est-ce un produit morbide uniforme, ' toujours et partout égal à lui-même? est-il susceptible de variantes qui s'éloignent plus ou moins du prototype? et ces variantes sont-elles bien de simples modifications d'une même lésion primitive, ou sont-elles des lésions absolument distinctes ?
Laënnec avait compris, au premier coup d'œil pour ainsi dire, que le nom de tubercule doit s'appliquer également aux altérations qu'il appelait tubercule miliaire, tubercule gris, tubercule jaune, infiltration grise, infiltration jaune ; tout cela se composait de la même substance tuberculeuse, sous des formes différentes.
L'école de Reinhardt et de Virchow ne considéra comme lésion spécifique que la seule granulation grise, et relégua, sous le nom de pneumonie caséeuse, l'infiltration tuberculeuse de Laënnec parmi les lésions de second ordre, nullement spécifiques, relevant en dernière analyse de l'inflammation commune, avec quelques modifications dues à une métamorphose particulière des produits de l'inflammation.
Les travaux de Grancher, Thaon, Malassez, Charcot, W. Fox et Rindfleisch ont fait justice de cette association imposée par le microscope, et par le microscope ont réhabilité définitivement la conception de Laënnec.
Comment donc s'expliquer l'erreur où sont tombés Reinhardt, Virchow et leurs élèves? Comment d'aussi habiles histologistes n'avaient-ils point été frappés de l'unité de plan de structure de la granulation grise, du tubercule miliaire et de ce qu'ils appellent pneumonie caséeuse? Cette unité de plan leur avait échappé, parce qu'en fin de compte ils ne savaient pas exactement ce que sont histologiquement une granulation grise, un noyau de pneumonie caséeuse. Les descriptions qu'ils en ont données constituaient un progrès incontestable pour l'époque, mais s'éloignaient encore de la formule vraie qu'a fournie enfin une technique perfection-
PHTllISIE. —
AiNATOMIE PATHOLOGIQUE.
née. Et comment admettre l'identité de deux objets qu'on connaissait si peu!
Virchow avait commis plus d'une erreur dans sa description de la granulation grise, qui a été rapportée plus haut. Il n'avait pas vu que cette granuhition n'est pas une unité irréductible, mais bien déjà l'assemblage d'un certain nombre de tubercules élémentaires, tubercules submiliaires, de follicules tuberculeux, selon les dénominations diverses données à cet élément primordial inconnu de Vii^chow. Il n'avait pas vu dans le tubercule, à côté de la zone centrale et de la zone périphérique qu'il avait eu le mérite de distinguer l'une de l'autre, la cellule géante qu'il avait cependant découverte ailleurs et qui est devenue un des caractères les plus saillants des productions tuberculeuses , un de leurs traits d'union les plus indiscutables. Enfin, il n'avait pas vu que, dans la phthisie pulmonaire, la néoplasie est surtout un nodule péribronchique. De même on ne vit point que toute masse de prétendue pneumonie caséeuse est aussi l'agglomération de tubercules plus simples, qu'elle contient aussi, dans un ordre cai'actéristique, des cellules géantes, enfin qu'elle est aussi surlout et avant tout une production péribronchique. Et voilà pourquoi on avait tenté de rendre étrangères l'une à l'autre des altérations de même famille. L'identité de ces altérations a été mise hors de discussion par les travaux de Grancher, Rindfleisch et Charcot, ainsi que j'espère le démontrer dans ce chapitre. En réalité, entre la granulation grise, le tubercule miliaire et les noyaux caséeux, il n'y a qu'une différence de volume; la granulation grise, le tubercule gris ou jaune, l'infiltration tuberculeuse de Laëimec sont tous des multiples d'une même unité, le tubercule élémentaire ; de telle sorte que la meilleure nomenclature consisterait à diviser les tidiercules en tubercules microscopiques (tubercules élémentaires, follicules tuberculeux), en tubercules petits (granulations grises, tubercules miliaires), en tubercules moyens ou gros (infiltrations tuberculeuses, pneumonie caséeuse). On pourrait plus simplement encore différencier les tubercules par leurs seules dimensions en les rapportant à quelque moyenne mesure.
Dans la phthisie pulmonaire, les lésions spécifiques se présentent sous deux formes principales : d'une part, la granulation grise et le tubercule miliaire, qui ne sont que deux degrés voisins de la même évolution, et, d'autre part, le tubercule massif, que Grancher appelle tubercule pncumomque, Charcot tubercule aggloméré, et qui correspond à l'infiltration de Laënnec, à la pneumonie caséeuse de Reinhardt.
Si l'on appuyait la nomenclature sur Vanalomie médicale^ ainsi que Charcot l'a fait maintes fois avec tant de bonheur, on pdurrait, avec une réserve pour la granulation grise, désigner avec lui tout tubercule, quel que soit son volume, miliaire ou massif, sous le nom de nodule tuberculeux péribronchique.
Ainsi que Rindfleisch l'a reconnu le premier, la néoplasie tuberculeuse, dans la phthisie pulmonaire, se développe d'abord autour des bronchioles, des bronchioles terminales surtout, en vertu de cette loi déjà formulée
PIITHISIE. APJATOMIE PATHOLOGIQUE. '235
par Grancher, Malassez, Poniick, qu'au sein des parenchymes glandulaires (rein, testicule, etc.), c'est de préférence autour des éléments tubuleux de l'organe que se groupe l'agglomération tuberculeuse. C'est d'abord une granulation ; puis d'autres granulations se forment, et la production tuberculeuse, une fois développée ainsi au pourtour et dans l'épaisseur des bronchioles, s'étend de proche en proche, enveloppant, masquant, avant de les détruire, les éléments voisins qui lui servent en quelque sorte de canevas, pouvant envahir ainsi, par des adjonctions successives, jusqu'à la presque totalité des lobes pulmonaires.
Toutefois j'emploierai, de préférence au terme de nodule tuberculeux péribronchique, le mot de tubercule, non-seulement pour me conformer à l'usage et ne pas compliquer encore la terminologie, mais encore parce que j'ai décidé, ainsi que je l'ai annoncé en commençant cet article, de comprendre par phthisie pulmonaire non-seulement la phthisie vulgaire ulcérative, mais encore la phthisie aiguë granuleuse, que certains auteurs veulent décrire à part, comme un chapitre de la tuberculisalion générale aiguë. Or, ai-je dit, il faut faire ici une réserve : dans la phthisie aiguë granuleuse, les granulations grises tuberculeuses, à peu près toutes du même âge, disséminées à peu près uniformément dans toute l'étendue des deux poumons, n'affectent pas particulièrement le siège péribronchique. La granulation grise siège partout. Je reviendrai d'ailleurs sur ^ette intéressante distinction. '
Je conserverai donc le mot de tubercule, et, pour la facilité de la description, la subdivision en granulation grise, tubercule miliaire et infiltration tuberculeuse, qui est, en fin de compte, la division adoptée par Laënnec. Je substituerai seulement au mot d'infiltration tuberculeuse celui de tubercule massif, pour mieux indiquer encore que les diverses lésions tuberculeuses décrites par les auteurs ne diffèrent surtout que par le volume.
Je dois déclarer tout d abord que, pour cette étude des lésions tuberculeuses, je me confinerai dans ce qui concerne la phthisie pulmonaire, m'abstenant autant que possible des généralités applicables surtout à la tuberculose qui sera décrite, vue d'ensemble, dans un article spécial.
A. — Granulation tuberculeuse. (Granulation grise de Bayle et de Laënnec; granulation tuberculeuse de Virchow; tubercule granulique de Grancher.) — Tubercule miliaire. (Tubercule miliaire de Laënnec; noxiule tuberculeux péribronchique de Charcot.)
J'ai déjà dit que la granulation grise et le tubercule miliaire sont déjà ■des agrégats de nodules plus petits, yéritables tubercules microscopiques, qu'on peut appeler tubercules élémentaires, follicules tuberculeux (Wagner, Charcot). Connaître le tubercule élémentaire, c'est connaître le tubercule miliaire et ^la granulation grise. Qu'est-ce donc qu'un tubercule élémentaire? Je n'ai point à discuter ici l'influence du tissu sur l'évolution du tubercule, du terrain sur la germination de la graine; je dirai seulement que le poumon est un organe peu favorable à l'étude du tubercule élémentaire.
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Ce tubercule élémentaire peut s'étudier facilement à l'état isolé, en certaines circonstances, et en particulier, comme l'a fait Koster, en examinant les tubercules qui se rencontrent quelquefois au sein du tissu de granulation des arthrites fongueuses.
On trouve, dans l'épaisseur ou à la surface de ces végétations, de petites granulations bien distinctes les unes des autres, entourées d'un réseau de capillaires qui d'ailleurs ne pénètrent pas dans leur intimité. L'examen microscopique montre qu'elles sont composées d'une zone externe de petites cellules arrondies, appartenant au type embryonnaire, c'est-à-dire présentant un noyau volumineux relativement au protoplasma ; cellules analogues par conséquent à celles qui constituent surtout le tissu ambiant, mais plus petites, plus tassées, plus confluentes. Au centre est une grande cellule à protoplasma grenu, à prolongements périphériques qui semblent plonger dans la substance même du tubercule, et sur le bord de laquelle on peut compter régulièrement rangés 20, 50 ou 40 noyaux : c'est la cellule géante. Autour de la cellule géante existe une zone dite moyenne, formée de cellules plus volumineuses que celles de la zone externe, cellules épithélioïdes, comme les appellent quelques auteurs, ou encore scrofuleuses dans la nomenclature de liindfleisch.
Ces divers éléments cellulaires sont comme soudés les uns aux autres par une gangue intermédiaire. Celle-ci consiste tantôt en une substance molle protoplasmique, tantôt en linéaments fibroïdes, franchement fibrillaires même, surtout dans le tubercule adulte, tantôt encore, suivant quelques auteurs, en un tissu d'apparence réticulée, rappelant le tissu cytogène des ganglions lymphatiques, si toutefois ce dernier aspect n'est pas un artilice de préparation. Le tubercule est dit cellulaire quand l'élément cellulaire domine l'élément fibreux; il est dit fibreux quand la proportion est inverse.
Quoi qu'il en soit, le tubercule élémentaire, considéré à son premier stade d'évolution, à la période embryonnaire, peut être dit, selon les cas, simple ou complexe. Simple, il est uniquement constitué par un amas de cellules embryonnaires autour d'un agrégat de cellules épithélioïdes, celles-ci pouvant faire défaut; complexe, il offre, en général, la structure qui a été indiquée un peu plus haut : deux zones concentriques autour d'un noyau central; une zone externe formée par du tissu embryonnaire; une interne par des cellules épithélioïdes; un noyau central constitué par une ou plusieurs cellules géantes.
Ce n'est pas le moment de suivre le tubercule élémentaire dans toutes ses transformations ultérieures.
Il est une transformation qui ne manque pour ainsi dire jamais et qu'il faut admettre au titre de caractère primordial du tubercule élémentaire, c'est la dégénération vitreuse ou caséeuse de la partie centrale. Cette dégénération a pour résultat la fusion des éléments cellulaires et leur infiltration par des granulations graisseuses. Elle commence habituellement par la partie centrale du follicule, c'est-à-dire par la
PIITIIISIE. AXATOMIE PATHOLOGIQUE.
cellule géante, et s'étend progressivement à la zone moyenne, c'est-à-dire des grosses cellules, puis à celle des cellules embryonnaires.
Il est inutile de faire remarquer que le tubercule élémentaire ainsi constitué ne contient aucun élément spécifique. Ce qui est réellement spécifique ici, c'est l'agencement réciproque, dans un ordre immuable, des parties constitutives. Le tubercule élémentaire, dans sa forme la plus complexe, celle qui intéresse surtout ici, est un amas de tissu embryonnaire, pourvu des caractères suivants : 1" forme nodulaire, arrangement concentrique des éléments constitutifs autour d'un centre; 2" absence de vaisseaux; 3° tendance à la vitrification ou caséification de la partie centrale; 4° existence très -fréquente, au centre du nodule, de la cellule géante.
L'histoire de la cellule géante sera faite avec détails à propos de la tuberculose étudiée en général ; cependant il convient de dire ici quelques mots de cet élément inconnu hier, d'une signification si importante aujourd'hui.
Les cellules géantes, que plusieurs auteurs, notamment E. Wagner, Schuppel, Charcot, considèrent comme des éléments caractéristiques du tubercule, ont été décrites en France par Grancher, Cornil et Ranvier, Thaon, Malassez. Elles ont une forme variable, spliérique, plate, allongée; leurs contours sont nus ou munis de prolongements ; elles renferment un grand nombre de noyaux situés à la périphérie et qui se colorent vivement en rouge par le picro-carminate d'ammoniaque.
La majorité des anatomo-pathologistes les regardent comme des figures résultant de la section transversale des vaisseaux du tissu où s'est développée la granulation tuberculeuse et dans lesquels le sang s'est coagulé. Voici quel serait leur mode de production d'après Cornil et Ranvier. Lors de l'apparition des premiers éléments du tubercule, les capillaires voisins s'élargissent ; le courant sanguin s'y ralentit et les leucocytes, comme dans le processus inflammatoire, viennent adhérer aux parois vasculaires. Bientôt la circulation s'arrête, le sang se coagule, puis ultérieurement les globules rouges disparaissent, se détruisent en suivant leurs phases habituelles de destruction et laissant après eux de l'hématosine qui colore plus ou moins le coagulum. Pendant ce temps, la fibrine passe de plus en plus à l'état granuleux. Si donc, quand ces phénomènes ont eu le temps de s'accomplir, on fait une coupe d'un semblable vaisseau, on obtient une figure analogue à une cellule géante, dont le protoplasraa n'est autre que la fibrine devenue granuleuse et colorée en jaune rougeàtre plus ou moins accentué, et dont les noyaux ne sont que les leucocytes existant primitivement dans le vaisseau. Pour Brodowsky, la cellule géante est une production analogue aux prolongements de protoplasma dits angioplastiques qui, d'après Arnold et Rouget, prennent une part importante au développement des vaisseaux sanguins. Des recherches récentes de Malassez viennent à l'appui de l'opinion de Brodowsky. Il a montré les ressemblances qui existent entre les cellules géantes anastomosées et le réseau protoplasmique que forment les vaisseaux qui
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naissent ou s'accroissent. C'est donc là peut-être l'analogue de la cellule vaso-formative découverte par Ranvier.
D'ailleurs Jacobson pense qu'on a décrit sous le nom de cellule géante les choses les plus diverses : des coupes de vaisseaux capillaires, de lymphatiques, de petits faisceaux nerveux, des agglomérations de leucocytes. La cellule géante pourrait être aussi une simple cellule du tissu conjonctif considérablement augmentée de volume, puisque Colomialti a fait voir que, entre elle et la cellule étoilée du tissu conjonctif, on rencontre toute une série d'états intermédiaires.
Pour Charcot, les cellules géantes du tubercule doivent être absolument difiérenciées des éléments semblables qu'on peut rencontrer dans d'autres uéoplasies (sarcomes, bourgeons charnus, elc). Les uns se présentent avec des caractères particuliers qui permettent de les distinguer des autres. Les premiers, en effet, sont multipolaires, à prolongements ramenx, a protoplasmé globuleux, à noyaux périphériques. Les seconds sont apolaires ou à prolongements peu nombreux, à noyaux disséminés dans le corps de la cellule. Voici ce qu'est pour Charcot la cellule géante : 1" La cellule géante est constituée dans le principe par un amas d'éléments cellulaires tassés les uns contre les autres et forme ainsi une petite masse endothéliale; 2° les éléments constituant cette petite masse subissent une modification particulière, qu'on peut appeler transformation vitreuse, ayant pour effet d'amener l'accolement, puis la fusion des différentes cellules qui en sont atteintes, pendant que les noyaux de ces cellules entrent en prolifération active; 5° cette transformation vitreuse qi.i a pour aboutissant la caséification, procède ici comme dans la granulation tuberculeuse, du centre à la périphérie de l'amas cellulaire, ce qui explique les différents aspects que présente la cellule géante sur les coupes.
Si donc la cellule géante peut se trouver dans les granulations des plaies ordinaires , des anciens ulcères, dans les pustules varioliques et dans les divei'ses lésions de la scrofule et de la syphilis (Brodowski, Friedlânder, Colomiatti, Jacobson, Buhl, Malassez), il n'en reste pas moins vrai qu'elle est un des éléments les plus caractéristiques des lésions tuberculeuses sans qu'il faille croire avec Langhans, Schuppel, Koster, Friedlander, que tout tissu de nouvelle formation contenant des cellules géantes, est du tubercule.
Le tubercule élémentaire une fois connu, il est facile de se rendre compte de la formation de la granulation grise et du tubercule miliaire. Je répète encore que je ne m'occupe ici que de ce qui s'observe dans les cas de phthisie pulmonaire.
Un certain nombre de ces follicules tuberculeux, se formant les uns près des autres, constituent ces nodules gris, demi-transparents, résistants au toucher, qui répondent à la description de la granulation grise de Bayle, et dont les dimensions ordinaires peuvent ne pas dépasser un vingtième de mm (Cornil).
PIITHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 239
Voici un dessin de Charcot qui représente la coupe de deux granulations grises du poumon étudiées isolément. On voit qu'elles comprennent un certain nombre de tubercules élémentaires indiqués par les cellules géantes (fig. 47).
Fi6. 47. — A. A' Granulalions grises du poumon composées d'un certain nombre de tubercules éléiueiitaircs indiriucs par les ceUuleb géantes B. B'.
L'agrégat peut contenir deux, trois, quatre fois plus de tubercules élémentaires; or pendant que le volume augmente ainsi, la dégénérescence caséeuse s'accuse progressivement, et ce n'est plus la granulation miliaire de Bayle qu'on a sous les yeux, cette granulation si bien caractérisée par
Laënnec : « cette variété rare des tubercules , remarquable surtout
« par l'uniformité de leur volume et leur transparence incolore. »
Ce qu'on a alors sous les yeux, c'est le tubercule miliaire de Laënnec, avec ses espèces variables de volume et de transparence. Il convient de reproduire ici la description du tubercule miliaire faite par Laënnec : « Les tubercules miliaires sont la forme la plus commune qu'affecte la matière tuberculeuse. (11 faut ajouter aujourd'hui : dans la phthisie pulmonaire.) Leur aspect est celui de petits grains gris et demi-transparents , quelquefois même presque diaphanes et incolores , d'une consistance un peu moindre que celle des cartilages ; leur grosseur vai ie depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chènevis — Ces grains grossissent par intus-susception, et se réunissent ainsi par groupes. Avant que cette réunion arrive, un petit point, d'un blanc jaunâtre et opaque, se développe au centre de chaque tubercule, et, gagnant du centre à la circonférence, envahit la totalité du tubercule à mesure qu'il grossit. Au bout d'un certain temps, l'envahissement de la matière jaune de\ient complet et le groupe tout entier ne forme plus qu'une masse homogène d'un jaune blanchâtre, d'une texture un peu moins ferme et plus humide que celle des cartillages ; on le nomme alors tubercule jaune cru, ou simplement tubercule cru. Lorsqu'il y a très-peu de tuber-
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cules, une centaine, par exemple, ou moins, dans'un poumon, ces tubercules isolés acquièrent quelquefois la grosseur d'un noyau de cerise, d'une aveline et même d'une amande. Il est très-rare qu'ils passent ce dernier volume, et les masses tuberculeuses crues plus volumineuses que l'on rencontre dans les poumons, sont ordinairement le produit de l'agrégation de plusieurs tubercules ou de l'infiltration tuberculeuse. »
Aujourd'hui encore, il n'y a pas un seul mot à changer dans ces lignes.
Amsi donc, dans le tubercule miliaire, il y a un plus grand nombre de tubercules primitifs que dans la granulation grise, et, d'autre part, ces tubercules ont dépassé le stade embryonnaire et ont subi, dans des proportions variables, la dégénérescence vitreuse ou caséeuse. Alors le tubercule miliaire est devenu le tubercule cru, dans le langage de Laënnec, tubercule cru qui peut acquérir la grosseur d'un noyau de cerise, d'une aveline et même d'une amande.
Enfin, comme je l'ai déjà dit, et je ne saurais trop y insister, le tubercule ainsi constitué affecte un siège spécial qui est une véritable caractéristique de la lésion.
Cette question de siège a été fort débattue. Renouvelant les idées de Bichat sur le tissu cellulo-vasculaire, Virchow avait affirmé que toujours la granulation tuberculeuse, comme toutes les néoplasies du reste, se développe dans le tissu conjonctif. Suivant lui, les corpuscules du tissu conjonctif en étaient les éléments formateurs : de leur prolifération naissaient les petites cellules de la granulation. Dans le poumon, notamment, la granulation naissait en dehors des alvéoles pulmonaires, dans le tissu conjonctif péribronchique ou périalvéolaire et ne pénétrait pas dans les vésicules. Deichler, Colberg, plusieurs autres anatomistes, admirent que la granulation apparaît le plus souvent le long des parois des petits vaisseaux, conclurent qu'elle était produite par la prolifération des cellules plasmatiques des parois vasculaires, ou même des noyauxdescapillaires.Enétudiantla tuberculose dans les séreuses, Ludwig, Meyer,Rindtleisch déclarèrent que la lésion avait son point de départ dans les cellules épithéliales de revêtement. De son côté, Cornil montrait les granulations du cerveau comme produites aux dépens de l'épithélium des gaines lymphatiques périvasculaires, tandis que Klebs décrivait, chez les animaux inoculés, des tubercules dans l'intérieur des lymphatiques, allant des ulcères intestinaux aux ganglions mésentériques. Ilérard et Cornil signalèrent des granulations dans l'intécieur même des vésicules pulmonaires. Pour Thaon, les cellules du foie, du rein et même les fibres musculaires des artérioles pourraient être , par leur segmentation, le point de départ de la granulation tuberculeuse. Puis sont venues les recherches de Malassez et de Granclier. Dans le testicule, suivant Malassez, sur des tubes séminifères isolés, on peut trouver des granulations très petites, presque transparentes , entourant complètement le tube séminiière, ou bien développées sur un des -cotés seulement. Dans ces granulations, on voit au centre le tube séminifère obliléré, rempli de nom-
PHTHISIE. ANATOMIK PATHOLOGIQUE,
breuses cellules épithéliales, et dont les parois sont infiltrées de petites cellules rondes ; en dehors du tube, la granulation est formée par les mêmes petites cellules rondes (noyaux embryoplastiques). La granulation se serait donc développée à la surface du tube séminifère, peut-être aux dépens du revêtement épithélial analogue à celui des séreuses et qui entoure ce tube. Les éléments tuberculeux finissent par oblitérer le tube où s'accumulent de nombreuses cellules épithéliales.
Dans le poumon, les choses se passeraient d'une manière analogue. Suivant Grancher, dans les gaines lymphatiques, périhronchiques ou alvéolaires, il se formerait une granulation très-petite, composée de cellules lymphatiques qui s'accumuleraient autour d'un centre. Progressivement, ces cellules étrangleraient la petite bronche où s'accumuleraient des cellules épithéliales qui, plus tard, subiraient la dégénérescence graisseuse.
Cette question est donc très-complexe, et je n'ai point l'intention d'entrer dans tous les détails qu'elle comporte. Il est toutefois indispensable de déclarer qu'on a eu le tort de ne pas distinguer, à ce sujet, la granulation grise du tubercule miliaire, la forme la plus commune qu'affecte la matière tuberculeuse dans la phthisie pulmonaire vulgaire. La granulation grise peut se développer, pour ainsi dire, n'importe où, je le répète, encore une fois. Le tubercule miliaire, dans ses diverses modalités, affecte toujours le même siège, comme Rindfleisch et Charcot l'ont surtout démontré ; il se développe toujours autour des bronchioles ; c'est avant tout un nodule péribronchique. On pourrait voir là une différence entre la granulation grise et le tubercule miliaire ; la granulation grise étant plus diffuse, plus infectieuse en quelque sorte, pouvant être considérée comme une lésion du poumon proprement dit; le tubercule miliaire étant une lésion plus localisée, surtout bronchitique ou péribronchitiquc.
Quoi qu'il en soit, lorsque la granulation grise se développe autour des alvéoles, la granulation visible à l'œil nu englobe toujours deux ou trois rangées d'alvéoles . La granulation présente d'ailleurs tous les caractères du tubercule aggloméré, à savoir plusieurs centres de formation ou, autrement dit, plusieurs follicules élémentaires, dont chacun offre à son centre la cellule géante caractéristique. Ces follicules sont enveloppés par une zone commune composée de cellules embryonnaires. L'extension de l'agglomération tuberculeuse s'est faite par une infiltration cellulaire des parois alvéolaires d'abord, et des cavités alvéolaires ensuite. Les parois alvéolaires persistent encore souvent au centre de l'agglomération tuberculeuse et à plus forle raison dans les parties périphériques, alors même que les parties centrales ont été frappées de dégénérescence caséeuse. D'après Grancher, une solution de soude met en évidence, dans l'épaisseur du tubercule, l'élément caractéristique des parois alvéolaires, à savoir les fibres élastiques. D'ailleurs, quelques cellules épithéliales pulmonaires non encore détruites ou déjà transformées marquent la place qu'occupait la cavité de l'alvéole. Pour découvrir la façon dont s'est produit cet envahissement des alvéoles, il faut examiner la périphérie de
NODV. DICT. MÉD. ET CHIR. ^ XXVIl IG
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ANATOMIE pathologique/
l'amas tuberculeux, en particulier la zone des alvéoles encore libres ou dont les parois infiltrées de petites cellules ne sont pas encore trèsépaissies. Là, on reconnaît les bourgeons bien décrits par Cornil et Ranvier et par Rindflcisch. Partis d'un point de la paroi alvéolaire, celui qui attient aux parties centrales du tubercule, ils refoulent et applatissenientles cellules épitliéliales pulmonaires, puis finissent, en se développant, par combler l'alvéole. Ces bourgeons sont formés, comme le tubercule, surtout de petites cellules et de filaments fibrillaires. Cornil et ïîanvier figurent un bourgeon sessile ; Cbarcot en a vu très-nettement de pédiculisés. Quelques observations le portent à supposer que les cellules géantes font partie de ces espèces de polypes. En tout cas, souvent elles adbèrent à la paroi de l'alvéole par une ou plusieurs longuettes fibroïdes, ainsi que Klein l'a bien représenté dans une plancbe de son ouvrage sur les vaisseaux lymphatiques du poumon.
Un processus absolument analogue préside au développement du tubercule miliaii'e, du nodule tuberculeux péri-bronchique.
La figure 48 qui reproduit un dessin que Charcot a fait sur une de
FiG. -iS. — Coupe d'une bronche d'un cerlain calibre et d'une artériole montrant le début delà formation du tubercule. L'artère est à peine oblitérée. On voit que la tunique muqueuse bronchique est envahie ollo-mênie par la néoplasie. a-b-c, cellules géantes ; f, memb. muqueuse ayant subi la transformation embryonnaire; c, tunique musculaire; g, cpilbélium cylindrique; h h, cellules épithélioïdes ; J, niagma'de pus? granulations graisseuses; U, artère; N Pi, alvéoles.
PIITIIISIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
ses préparations, montre nettement ce début de la formation du nodule péri-bronchique.
Il est de la plus haute importance de préciser aussi exactement que possible le siège primitif et le mode de développement du tubercule miliaire, puisque, je l'ai déjà dit, cette détermination sera un des principaux arguments à faire valoir en faveur de la nature essentiellement tuberculeuse de la pneumonie caséeuse.
C'est Rindfleisch qui, le premier, a eu le mérite d'étudier à ce point de Tue le tubercule miliaire. Je vais résumer les études remarquables qu'on lui doit sur ce sujet.
Lorsque la phthisie chronique commence à se développer, la lésion se présente dans le poumon sous la forme de petits nodules grisâtres, résistants au doigt, un peu transparents, dont la dimension est de l"""l/2 environ, et qui présentent le plus ordinairement la forme d'une feuille de trèfle, quelquefois avec la tige qui la supporte. Ces petits nodules se réunissent par confluence et s'agrandissent ainsi : ils forment alors des masses arrondies ou déchiquetées, portées, à la manière des feuilles d'un arbre, sur des branches plus volumineuses qui représentent la tige. C'est là en effet le véritable aspect macroscopique.
Quelle est donc, à l'examen microscopique, la structure intime de ces folioles? Mais pour bien comprendre la description de Rindfleisch, il faut avoir bien présentes à l'esprit certaines particularités de la structure du poumon.
Voici une excellente description de cette structure donnée par Grancher, d'après des leçons faites par Charcot sur ce sujet. Le poumon de l'homme est composé :
1" D^m système de tubes ramifiés destinés à apporter l'air atmosphérique ;
2" De sacs respiratoires formant la masse pulmonaire ;
5° D'une enveloppe commune, la plèvre ;
4° De vaisseaux sanguins et lymphatiques, de nerfs.
Les bronches sont des conduits ramifiés dans toute leur étendue, depuis la trachée jusqu'à la dernière bronchiole. Les ramiiications sont alternes, puis dichotomiques, et elles se terminent par une ampoule cloisonnée, qui n'est autre que le poumon primitif du batracien supérieur. Dans ce long trajet, les bronches correspondent aux divers segments du poumon: lobes et lobules. Le poumon gauche est divisé en deux lobes et le poumon droit en trois lobes, séparés les uns des autres, presque jusqu'au voisinage du hile, par un repli profond de la plèvre. Chacun de ces lobes est lui-même subdivisé en lobules, distincts surtout sous la plèvre, ou leur contour polyédrique se dessine parfaitement. Une lame de tissu conjonctif mince les sépare et leur donne une indépendance relative. Chaque lobe a une bronche indépendante de la bronche du lobe voisin : de même, chaque lobule a une bronchiole qui ne communique avec celle du lobule voisin que par la bronche qui leur a donné naissance. Chacun de ces le-
244 l'IlTIIISIE. AKATOMIE PATHOLOGIQUE.
billes forme une petite masse polyédrique de 1 centimètre de diamètre environ, pénétrée et traversée dans sa longueur par une petite bronche et ses divisions.
La bronche extralohulaire, puis intralohulaire, a un diamètre assez grand (l""", Sappey). Elle se divise en rameaux, qui se détachent à angle droit où à angle aigu et se subdivisent eux-mêmes jusqu'à la bronchiole terminale.
Cette bronchiole est la fin du système canaliculé des bronches et le commencement du poumon, organe d'hématose. En effet elle se divise elle-même en ramusculcs de 1", 2" et 5" ordre, etc.; mais elle porte sur ses parois les alvéoles pariétaux, et elle se termine par un sac alvéolaire. Ce petit système anatomique est au lobule ce que celui-ci est au lobe, et il convient de lui donner le nom iïacinus pulmonaire dont se servent Rindfleisch et Charcot. Ce nom est excellent surtout parce qu'il distingue avec netteté les éléments constitutifs du lobule. Chaque acinus forme une petite pyramide à base périphérique et a environ 1 millimètre de diamètre dans ses dimensions principales. Sans doute on pourrait, en suivant les ramuscules de la bronche intralobulaire, décrire des lobules de 2", 5", 4*", 5", G'' ordre, avant d'arriver au dernier lobule, dit lobule terminal ou lobule primitif, et qui n'est autre chose que l'acinus. Mais cette description est moins exacte que celle qui divise tout d'un coup le lobule en acini comme elle a divisé le lobe en lobules. En effet, les tractas conjonctifs qui entourent le lobule entourent de même chaque acinus et donnent à chacun de ces petits organes une indépendance relative; en outre, chez l'enfant, les acini, d'abord distincts, se soudent peu à peu pour former le lobule, comme ceux-ci se soudent et se confondent peu à peu chez le vieillard ; enfin l'anatomie pathologique donne raison à cette division du poumon en trois éléments constitutifs : le lobe, le lobule, V acinus.
Cet acinus reproduit les dispositions fondamentales du lobule. La bronchiole acineuse de 1/5 de millimètre de diamètre environ, qui en forme le pédicule, se divise en rameaux de plus en plus petits jusqu'à ce qu'elle arrive au sac alvéolaire qui la termine.
Dans tout son parcours, cette bronclie porte des alvéoles pariétaux et mérite le nom qui lui a clé donné de canaliculé respirateur ou « conduit alvéolaire ». On pourrait, si l'on suivait un ordre anatomique rigoureux, décrire des acini de 2% 5% 4^ ordre.
Il vaut mieux chercher, comme il vient d'être dit pour le lobule, l'unité anatomique constitutive de l'acinus. Cette unité, c'est le sac alvéolaire, c'est-à-dire une ampoule cloisonnée qui reproduit exactement le poumon des batraciens. Cette ampoule est connue, en anatomie humaine, sous le nom d'infundibule, que Rossignol lui a donné. On l'a nommée encore : lobule primitif (Sappey), complexus alvéolaire, lobule secondaire (Le Fort). Les infundibules sont terminaux; ils forment à Vextrémité des canalicules respirateurs un sac alvéolaire cloisonné, tandis que ces mêmes canalicules ramifiés portent sur leur trajet de
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ANATOIIIE PATHOLOGIQUE.
simples alvéoles qui sont ouverts dans les conduits comme les cellules d'une prison sur le corridor central (Cliarcot). Ainsi les infundibules composent le lobule ; les lobules constituent les lobes, qui forment le poumon.
On n'a fait jusqu'ici que suivre le plan de division des bronches sans s'occuper des vaisseaux. Qu'il suffise de dire que les artères suivent rigoureusement les ramifications bronchiques, et qu'on pourrait les appeler : artères lobaires, lobulaires, acineuses, infundibulaires ou alvéolaires. Les artères sont donc partout les satellites des bronches ; mais il est important de faire remarquer que l'artère pulmonaire qui accompagne la bronche dans le lobule, est une artère terminale (Cohnheim), ce qui veut dire qu'elle n'a pas d'anastomoses directes avec les artères des lobules voisins. Il en est de même de la bronche lobulaire; de telle sorte que l'oblitération de l'un ou l'auire de ces deux conduits prive le lobule d'air ou de sang, et les circulations collatérales sont impuissantes à rétablir le courant interronqm. Cette conformation augmente encore l'importance du lobule pulmonaire, surtout en anatomie pathologique. L'apoplexie pulmonaire, les collapsus, les infarctus, certaines pneumonies, sont entièrement gouvernés par ces dispositions anatomiques.
Il faut maintenant étudier le poumon par un autre procédé et supposer une coupe qui traverse le lobule perpendiculairement à son axe.
Kiernan s'est servi pour le foie, et avec le plus grand succès, de celte anatomie topographique qui consiste à rechercher, sur une section, la place constante que tel ou tel élément anatomique occupe. Quand on a ainsi fixé le rapport des diverses parties entre elles, il est plus facile, en se reportant à l'anatomie pathologique, de reconnaître les éléments primitivement et secondairement atteints. Cette anatomie, intermédiaire à l'anatomie descriptive et à l'anatomie purement microscopique , mérite le nom à' anatomie médicale que lui a donné Charcot. Elle est pour les médecins ce que l'anatomie chirurgicale est pour les chirurgiens, c'est-à-dire une étude des rapports des parties organiques sur une coupe.
Charcot, appliquant cette méthode à l'étude du poumon, décrit une section du lobule pulmonaire comme une coupe du lobule hépatique : ce lobule se présente sous la forme d'un polygone auquel on peut reconnaître un centre, une partie moyenne et une périphérie. Le centre, ou espace intralohulaire, est formé essentiellement d'une bronche accompagnée d'une artère : une gangue de tissu conjonctif les unit, et dans les mailles de ce tissu se trouvent de nombreux vaisseaux lymphatiques péri-bronchiques et pcri-vasculaires. La partie moyenne du lobule montre la coupe des infundibula. Çà et là des filaments de tissu conjonctif rayonnent du centre du lobule à la périphérie, séparant les acini et portant les vaisseaux sanguins et lymphatiques. La périphérie ou espace interlobulaire est composée surtout de tissu conjonctif contenant de nombreux lymphatiques et les veines pulmonaires.
Dans le foie, la partie la plus importante du lobule est la périphérie: on y trouve les canaux biliaires , l'artère hépatique et la veine porte,
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ANATOMIE PATHOLOGIQUE
tandis que le centre est formé par la veine sushépatique. Au contraire, dans le poumon, c'est l'espace intralobulaire, c'est-à-dire le centre, qui contient les parties importantes, c'est-à-dire la bronche et l'artère. Il faut cependant remarquer que la structure du foie est plus simple que celle du poumon : le foie se réduit immédiatement en lobules, qui sont euxmêmes irréductibles et forment sans conteste l'unité anatomique de l'organe. Il n'en est pas tout à fait de même pour le lobule pulmonaire, qui se décompose en un nombre assez considérable d'acini, de 6 à 10 pour les petites lobules, de 40 à 50 (?) pour les plus gros. 11 en résulte que si l'anatomie pathologique du foie gravite tout entière autour du lobule hépatique, la pathologie pulmonaire est nn peu plus compliquée : car, dans le lobule, l'acinus, et dans l'acinus l'infundibule, ont une indépendance relative qui se marque encore davantage dans l'état pathologique.
Chez les jeunes enfants, le lobule n'est pas encore pleinement constitué, les acini étant encore isolables ; au contraire, chez le vieillard, les lobules voisins se soudent entre eux, et l'espace péri-lobulaire tend à disparaître.
L'artère lobulaire pénètre dans le lobule en suivant la distribution de la bronche, et arrive ainsi jusqu'à la bronchiole acineuse. Là, le vaisseau sanguin se ramifie à la surface des infundibules sous l'épithélium pulmonaire, et l'hématose s'accomplit dans leurs riches réseaux. Les capillaires donnent naissance à des veinules qui se jettent immédiatement dans le tissu conjonctif interacineux, et deviennent, par anastomoses, des rameaux de plus en plus volumineux, dont la direction commune est centrifuge par rapport au centre du lobule. Arrivés à l'espace périlobulaire, ces veines forment de véritables confluents qui servent à recueillir la circulation de plusieurs lobules voisins. Les anastomoses veineuses sont donc très-larges entre plusieurs lobules de voisinage, tandis que les anastomoses artérielles n'existent pas.
Les vaisseaux lymphatiques sont extrêmement nombreux. Chacun des deux grands systèmes qui composent le poumon, le système vasculaire et le système aérien, est plongé dans les mailles de ces vaisseaux. Leur description générale est donc très-simple et doit se mouler sur la description même du poumon. Les vaisseaux lymphatiques sont péri-bronchiques, péri-lobulaires, péri-acineux, péri-infundibulaires. Sous la plèvre, où cette disposition anatomique se voit admirablement, les lymphatiques, injectés en bleu de Prusse, forment de grandes mailles polygonales (cercle péri-lobulaire). Chacune de ces mailles contient des mailles très-petites (cercle péri-acineux) qui circonscrivent à leur tour le cercle lymphatique péri-infundihulaire. Il en est de même dans l'intérieur du poumon, quoique les vaisseaux lymphatiques y soient moins développés et surtout plus difficiles à injecter (Grancher).
Autour des vaisseaux et autour des bronches, les lymphatiques prennent l'apparence d'un réseau lacunaire. Sur une coupe transversale, on voit quelquefois l'artère entourée d'un véritable cercle de lacunes, qui forment, quand elles sont injectées, comme des petits lacs de ceinture
PHTIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
Ailleurs, la couronne lymphatique pcri-vasculairc ou péri-bronchiqiie n'est pas complète, mais simplement semi-lunaire. Tous ces vaisseaux lymphatiques communiquent largement ensemble et la même injection pénètre à la fois dans le système péri-aérien et dans le système périvasculaire. En outre, quand on pique sous la plèvre un vaisseau lymphatique, et que l'injection est réussie, on voit le liquide injecter d'abord un grand nombre de cercles pcri-lobul aires avant de pénétrer dans les cercles inscrits : péri-acineux et péri-infundibulaircs. Enlin, cette même injection, faite sous la plèvre costale, traverse tout le poumon et se montre rapidement sous la plèvre médiastine. On doit conclure des ces faits que la circulation lymphatique pulmonaire établit entre des lobules trèséloisrnés les uns des autres un lien de circulation et de nutrition très-
intime (Grancher).
La structure des parois alvéolaires est trop connue pour qu'il soit nécessaire de la rappeler ici, d'autant plus que ces questions d'histologie pure qui touchent à l'épithélium, aux fdjres élastiques, etc., trouveront leur place naturelle dans les descriptions de l'état pathologique.
Ces notions anatomiques étant bien établies, je puis poursuivre le résumé du travail de Rindfleisch.
D'après l'habile liislologistc, c'est dans le point même où la bronche terminale s'abouche avec les conduits alvéolaires de l'acinus correspondant, que se localise la petite néoplasie tuberculeuse; on la trouve donc autour de la bronchiole à sa terminaison, dans l'épaisseur de la paroi et autour de chaque conduit alvéolaire à leur origine (fig. 49).
Rindlleisch, en vertu d'une théorie que je n'ai pas à juger, suppose qu'à ce niveau les éperons de divisions des bronchioles retiennent les cellules tuberculeuses qui descendent des bronches supérieures et qu'il se produit une infection locale d'où naît le tubercule. Encore une fois, je n'ai point à discuter ici la conception de l'auteur allemand; je m'en tiens aux faits anatomo-pathologiques proprement dits qui sont indiscutables. On a donné une autre raison du siège de prédilection de la néoplasie ? D'après Kûttner, d'Heidelberg {Arch. de Vircliow, 1878), l'artère
FiG. i9. — Schéma de Rimlfleisch montrant le début de la néoplasie tuberculeuse autour de la (eiininaisoii de la Bronchiole.
248 PIITIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
bronchique nourrit non-seulement la bronchiole, mais les acini voisins. De telle sorte que la bronchiole terminale et ces acini constituent une circonscription vasculaire déterminée, une sorte de locus ininoris resistentiœ par rapport au reste du lobule. Cette disposition pourrait expliquer la localisation spéciale de la néoplasie à son début. Si, sur le nodule ainsi formé on fait une coupe, on obliendra, si la coupe intéresse les trois conduits alvéolaires, une figure qui représentera en quelque sorte leur moule interne, c'est-à-dire l'apparence déjà signalée d'un trèfle. Le nodule aura environ 1'"'" 1/2 à 2""" de diamètre. Si on examine cette coupe au microscope, on voit aisément qu'il ne s'agit pas là d'un tubercule élémentaire, mais d'une agglomération de nodules dont on distingue encore la forme : ce sont autant de cercles concentriques régulièrement disposés autour d'un certain nombre de centres de formation (voir fig. 48). D'ailleurs, il y a lieu de distinguer deux zones : 1° une zone centrale caséeuse percée d'un trou déchiqueté qui n'est autre chose que ce qui reste du conduit alvéolaire ; 2° une zone périphérique composée de cellules soudées par une gangue commune, laquelle pénètre dans les alvéoles voisins sous forme de prolongements sessiles ou pédiculés, et qu'on reconnaît aisément pour être la zone embryonnaire qui se retrouve à la périphérie de toute production tuberculeuse et décrite pour la première fois par Grancher.
Tel serait le point de départ de toute phthisie chronique. Peu à peu le nodule primitif s'agrandit en s'étendant dans deux directions principales, vers la bronche et vers l'extrémité des infundibules. Il s'étend aussi par envahissement des acini voisins.
Charcot a confirmé les résultats obtenus par Rindfleisch tout, en les modifiant sur quelques points. Charcot ne croit pas à une localisation aussi étroite, aussi systématique du tubercule aggloméré primitif dans le vestibule de l'acinus, car il a observé des agglomérations tuberculeuses greffées sur des bronches d'un certain calibre. Autre divergence : pour Rindfleisch les produits de la pneumonie qui se développe autour du nodule, peuvent subir la métamorphose caséeuse et contribuer à la solidification jaune; Charcot pense au contraire que la caséification dans la phthisie se fait toujours aux dépens de la néoplasie tuberculeuse exclusivement. On peut trouver, dans l'intervalle des nodules, des alvéoles encombrés d'éléments variés qui présentent toutes les phases de la dégénération granulo-graisseuse, mais rien qui rappelle la dégénération vitreuse ou caséeuse proprement dite occupant le centre des nodules.
Enfin Rindfleisch n'accorde point, dans sa description, aux cellules géantes l'importante signification que leur confère Charcot,
Avant dp terminer ce qui a trait au siège du tubercule miliaire, encore un détail. En général, la masse tuberculeuse n'entoure pas complètement le tuyau bronchique, elle s'accumule sur un de ses côtés, laissant libre la paroi opposée et affecte ainsi la forme semi-lunaire. Le plus petit bord de cette espèce de croissant atteint à la paroi bronchique et c'est sur ce point que commence et se concentre la dégénérescense caséeuse. Oncom-
PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
prend, d'après cette disposition, comment les produits de cette dégénération pourront être aisément évacués dans la cavité bronchique et comment il se produira, en conséquence, au sein d'un amas tuberculeux une petite caverne, qu'on peut appeler latérale. J'entrerai plus loin, à ce sujet, dans de plus longs détails.
Je ne veux pas m'étendre ici sur les discussions qu'a soulevées le problème de la nature intime du tubercule ; je m'y suis déjà longuement arrêté plus haut. Tout récemment encore on a invoqué l'origine inflammatoire des éléments du tubercule. Ce seraient simplement des leucocytes qui auraient traversé les parois vasculaires, suivant la théorie de Cohnheim., et la formation du tubercule ne serait autre chose que le résultat d'une inflammation où les globules blancs accunmiés parcouiraient les phases d'un développement spécial en raison de la nutrition imparfaite à laquelle ils sont soumis. Ziegler a esssayé de démontrer cette hypothèse par des expériences qui sont loin d'être inattaquables. Un seul mot ici. L'agencement réciproque des éléments constitutifs du tubercule les uns à l'égard des autres, leurs rapports spéciaux avec les parlies voisines, leur mode invariable d'évolutions successives, tous ces caractères réunis font du tubercule, de la matière tuberculeuse, un produit morliide sans analogue, une production accidentelle (Laënnec) altsolument distincte du processus inflammatoire, comme de tous les autres processus.
Si les granulations grises, dans la phthisie aiguë granuleuse, peuvent se développer en même temps, pour ainsi dire, dans toute la masse pulmonaire comme elles se développent autour de tous les éléments de l'organe, l'évolution des tubercules peribronchiqiies, dans la phthisie à marche plus lente, obéit à une loi qui ne souffre véritablement pas d'exceptions et connue depuis longtemps. Leur marche e>t descendante, se fait du sommet vers la base. Les tubercules du poumon, dit Laënnec, se développent presque toujours primitivement au sommet des lobes supérieurs, et surtout du droit, ajoute-t-il. Andial écrit à cet endroit du Traité de Laënnec l'annotation suivante : « Les tubercules se trouvent en plus grand nombre, et par conséquent ont plus souvent leur siège primitif dans le poumon gauche que dans le droit. Cette remarque déjà faite par Stark, a été récemment confirmée par M. Lorin, et mes propres recherches sont entièrement d'accord avec celles de ce dernier observateur. Lorsqu'on ne trouve de tubercules que dans un seul poumon, ce qui est fort rare, on les rencontre plus souvent dans le poumon gauche que dans le droit. » Pidoux admet, avec Laënnec, que la phthisie commence plus souvent à droite.
Pour ce qui est du début du tubercule au sommet du poumon, dans les lobes de renfort (Peter), on s'accorde à expliquer cette particularité en vertu du principe du locus minoris resistentiai . Ce n'est pas le lieu ici d'exposer les diverses considérations qui rendent cette opinion fort admissible et qu'on trouvera présentées ingénieusement dans la Clinique du professeur Peter. Il semble plausible d'admettre, en considérant le mode de distribution des bronches et des vaisseaux dans le lobe supérieur,
•250 PHTIIISIE. ASATOMIE PATHOLOGIQUE.
que le sommet du pouiuou est la partie de l'organe la moins nourrie, la moins active, la moins vivante. Il n'est donc pas étonnant qu'elle devienne un lieu de prédilection pour le tubercule. Pidoux propose une autre explication. Les organes ou parties d'organe les premiers formés chez l'embryon, sont les moins importants à la vie, ce sont aussi les plus sujets aux maladies, ceux dont les maladies ont plus de gravité. Or les les sommets apparaissent avant les bases : ils sont donc la partie la plus importaîite du poumon, mais en môme temps la plus irritable, la plus vubiérable dans l'ordre patiiologique.
Du nombre des tubercules, du degré de leur coulluence, de l'étendue de leur envahissement, de leur mode de dissémination par poussées variables, résultent de nombreuses variétés anatonio-pathologiques, dont l'his toire en particulier ne peut être faite ici et dont on retrouve la reproduction dans les observatioiis publiées sur ce sujet.
B. Tubercule massif (InflUration tuberculeuse de Laënnec. Pneumonie caséeuse de lieinltardl. Tubercule pneumonique de Grancher. Nodule tuberculeux péribronchique aggloméré de Charcot).
Pour Laënnec, ai-je dit, la matière tuberculeuse, production accidentelle, toujours la même, se développe en particulier dans le poumon sous deux aspects : 1° matière grise, demi-transparente, de consistance un peu moindre que celle du cartilage, représentant le premier degré de l'altération ; 2" à un degré plus avancé du développement, matière jaune, opaque, friable (tubercule cru), qui plus tard se désagrège à commencer par les parties centrales des parties envahies, et donne ainsi naissance aux cavernes.
Quant au mode de répartition de la matière tuberculeuse dans l'organe, elle se présente là ou bien à l'état de corps isolés, arrondis (tubercules miliaires), simples ou agglomérés, gris ou jaunes, ou bien à l'état de matière infiltrée (infiltration grise ou infiltration tuberculeuse jaune). Pour ce qui est du tubercule nodule, tel qu'on le conçoit aujourd'hui après la description de Virchow, Laënnec ne le connaissait que sous la forme de granulations grises décrites par Bayle et que Bayle considérait comme absolument distinctes de la matière tuberculeuse de Laënnec. Laënnec les regardait comme étant aussi de véritables tubercules, tout en déclarant qu'on les rencontrait rarement dans les poumons des phthisiques.
Les travaux de Beinhardt et de Yirchow avaient tout bouleversé, tout obscurci. La matière tuberculeuse grise ou jaune de Laënnec n'a rien de commun avec le tubercule ; c'est le résultat d'un processus inflammatoire ne différant à l'origine, en rien d'essentiel, du processus de l'inflammation simple. Seulement, et c'est là* le trait particulier, les produits inflammatoires subissent fatalement à un moment donné une modification spéciale, la dégénération caséeuse. La matière caséeuse ainsi produite, grise, demi-transparente dans la première phase de désintégration des produits morbides, répond au tubercule gris ou à l'infiltration grise de Laënnec; jaune dans une phase plus avancée, elle répond au tubercule jaune ou cru, à l'infiltration jaune. En un mot, sous le nom,
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ANATOMIE PATHOLOGIQUE
de pneumonie caséeuse on englobait à peu près tout ce que Laënnec attribuait à l'évolution de la matière tuberculeuse.
On vient de voir que la granulation grise et le tubercule miliaire, étudiés isolément, indépendamment des rapports qu'ils affectent avec les parties voisines, sont constitues sur un plan identique. Ce sont des agglomérations de tubercules élémentaires qui ont d'ordinaire chacun pour centre une cellule géante et comprennent deux zones, une centrale, caséeuse, une périphérique, embryonnaire. La granulation grise, il est vrai, n'a pas de siège de prédilection et peut se produire, on peut le dire, n'importe où dans le poumon, probablement sur tous les points du système lymphatique si développé, si diffus, de l'organe pulmonaire. Le tubercule miliaire naît autour des bronchioles, dans un lieu fixe qui a été déterminé ; c'est invariablement un nodule péri-bronchique, selon l'expression de Charcot.
La démonstration de l'unité de la phthisie, sur le terrain analomopathologique va s'achever ici ; on verra qu'en dernière analyse la prétendue pneumonie caséeuse n'est qu'une agglomération de nodules péri-bronchiques, une véritable infiltration tuberculeuse selon la si juste expression de Laënnec. J'appelle cette agglomération plus volumineuse de nodules péri-bronchiques ZM^ercw/e massif, l'opposant ainsi, au simple pointde vue du volume, au tubercule miliaire, agglomération d'un nombre moindre de nodules péri-bronchiques.
Il faut rappeler ici que c'est Grancher qui, le premier, a affirmé l'identité nosologique des granulations tuberculeuses et des pneumonies caséeuses. Il le dit formellement dès 1872. « La définition que Virchow a donnée au tubercule est trop étroite, puisqu'elle ne comprend que la granulation tuberculeuse adulte. Il faut ajouter à celte forme type les jeunes nodules visibles au microscope seulement, et les amas irréguliers de tissu cellulo-embryonnaire qui ont la même structure et la même destinée que le tubercule, et qu'on rencontre soit dans les cas de granulie aiguë, soit dans les pneumonies caséeuses avec granulations tuberculeuses du poumon, soit dans les pneumonies caséeuses sans granulations pulmonaires, n
Avec Charcot, j'étudierai successivement les diverses pneumonies caséeuses admises par les auteurs. Le savant professeur a établi d'une façon irréfragable que chacune d'elle n'est qu'un amas de tubercules miliaires, de nodules péri-bronchiques, n'a absolument rien de commun avec le processus inflammatoire.
La pneumonie caséeuse, admise par les auteurs, peut se ramener à trois formes distinctes.
1° Pneumonie caséeuse aiguë (phthisie aiguë pneumonique) . La maladie simule cliniquemcnt et anatomiquement soit la pneumonie lobaire, soitla broncho-pneumonie lobulaire ou pseudo-lobaire.
2" Broncho-pneumonie lobulaire ou pseudo-lobaire caséeuse subaiguë. C'est la phthisie galopante ; phthisie destructive subaiguë de quelques auteurs.
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5" Enfin la broncho-pneumonie caséeuse chronique, correspondant à la majorité des cas de phthisie vulgaire.
Il s'agit de démontrer que toutes ces pneumonies caséeuses ne sont que divers aspects sous lesquels se présente la matière tuberculeuse et n'ont de la pneumonie que le nom.
Avec Charcot, je m'attaquerai d'abord aux formes aiguës qui ont servi de fondements principaux à la doctrine de la pneumonie caséeuse. Si l'on parvient, en effet, à démontrer que, dans ces formes rapides de la phthisie qui prennent anatomiqucment et cliniquemcnt les apparences de la pneumonie lobulaire ou pseudo-lobaire, la lésion pulmonaire qu'on veut considérer comme un type d'inflammation dégénérée, terminée par caséification, est foncièrement, dès l'origine, une lésion (uberculeuse, on aurait détruit le principal appui des adversaires de l'unité.
En ce qui concerne les phthisies à marche rapide, il y a deux cas à envisager.
Le premier cas se trouve bien caractérisé dans une observation présentée à la Société anatomique (27 avril 1877) par Maygrier, qui l'avait recueillie à l'hôpital Saint-Antoine dans le service du docteur Mesnet.
Il s'agit d'un jeune homme de dix-sept ans qui toussait depuis quinze jours seulement lorsqu'il fut pris de fièvre intense et se plaignit d'un point de côté à droite. Dès l'origine, souffle bronchique et râles souscrépitants dans toute l'étendue du lobe inférieur du poumon droit, crachats d'un jaune verdâtre d'abord et plus tard offrant l'apparence du chocolat. La température, pendant la durée de la maladie, a^tieii moyenne de 38", 5 le matin et de 40" le soir. Une angine diphthéritique, survenue vers le douzième jour, paraît avoir déterminé la terminaison fatale. Voilà un exemple typique de phthisie pneumonique aiguë.
L'autopsie, dans ce cas, permet de saisir les premières phases du développement de la pneumonie caséeuse aiguë. Il n'existait de granulations grises sur aucun point des deux poumons, non plus que dans les autres organes. Le lobe inférieur du poumon droit est dans sa totalité envahi par des îlots ou nodules^ très-nombreux, très-rapprochés, mais nulle part confluents. Dans l'intervalle de ces nodules, !e tissu du poumon paraît aéré par places, sain ou seulement congestionné ; sur d'autres points, dense, splénisé. Parmi les nodules, les uns offrent l'apparence de l'hépatisation grise; les autres, celle de l'induration jaune avec consistance caséeuse; quelques-uns de ces nodules se montrent clair-semés dans l'épaisseur du lobe supérieur droit; d'autres, dans l'épaisseur du lobe inférieur gauche.
Le second cas, qui correspond à la phthisie galopante, se trouve trèsexactement représenté sur des pièces étudiées par Charcot et qui lui avaient été remises par L. Landouzy, chef de clinique à la Charité. Ici la .durée totale de l'évolution a été de trois mois. Le sommet du poumon droit est, dans toute son étendue, solidifié ; il présente sur la coupe l'apparence et la consistance du fromage de Roquefort. Seulement, la division lobulaire est encore marquée là par l'existence de sillons répondant aux espaces interlobulaires. Des nodules de même apparence, tantôt isolés, tantôt
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confluents, et dont la coloration varie depuis le rose tendre jusqu'au jaune en passant par le gris, se voient dans le lobe supérieur du côté opposé, et dans le lobe inférieur du côté correspondant.
Quel est maintenant le résultat de l'analyse microscopique de ces cas de pneumonie caséeuse aiguë pseudo-lobaire?
L'examen, fait à un faible grossissement, découpes minces de poumon durci, indique que la plupart des nodules se sont formés autour d'une bronchiole, tandis que d'autres moins nombreux, occupent un acinus du poumon {nodules erratiques). On pourrait donc croire tout d'abord qu'il s'agit là d'une broncho-pneumonie comparable, par exemple, à celle qui s'observe à la suite de la rougeole. Mais une étude faite à l'aide de grossissements plus puissants montre qu'il n'en est rien. Voici ce qu'on observe alors.
1° Une région centrale, qui paraît constituée par une substance homogène, translucide, d'apparence vitreuse, rappelant par son aspect la dégénération amyloïde, bien qu'elle ne se colore pas sous l'influence des réactifs qui décèlent ce genre d'altération. Les éléments de la texture normale du poumon ne peuvent être distingués dans cette région. On retrouve encore cependant les bronchioles, reconnaissables encore à la présence des anneaux de fibres élastiques et dont la cavité est le plus souvent comblée par un bouchon formé de cellules épithéliales et de leucocytes dégénérés ; on retrouve aussi les arlérioles satellites des bronchioles. La lumière de ces vaisseaux, dont la tunique moyenne résiste longtemps à l'altération, est habituellement rétrécie par le fait d'un travail d'endartérite. Enfin, l'aire caséeuse ou vitreuse est traversée de toutes parts par les travées élastiques marquant les limites des cavités alvéolaires, maintenant comblées par le détritus caséeux ; leur région centrale répond donc à la description du centre caséeux du tubercule élémentaire.
2° Cette zone centrale est enveloppée d'une zone continue d'une certaine épaisseur. Sur les coupes traitées par le carmin, elle offre une coloration rosée qui tranche sur la teinte jaune de la région centrale : les conours alvéolaires marqués par la présence des faisceaux de fibres élastiques sont là moins apparents que dans cette dernière région. Cette zone périphérique est constituée par du tissu embryonnaire, formé de petites cellules rondes à noyau relativement volumineux, réunies par une gangue consistante, souvent d'aspect réticulé; nettement limitée en dedans, elle est comme déchiquetée sur son contour externe, où le tissu embryonnaire envahit l'épaisseur des parois des alvéoles avant d'occuper leurs cavités. Mais ce qui rend cette zone particulièrement intéressante, c'est la présence habituelle, au sein du tissu embryonnaire qui le compose, des cellules géantes décrites à propos du tubercule élémentaire. Elles se montrent là disposées régulièrement de distance en distance, à la manière de sentinelles, comme une sorte d'avant-garde de la dégénérescence caséeuse, le plus souvent sur un rang et alors au voisinage immédiat de la région centrale quand la zone est mince, quelquefois sur deux rangs quand elle est plus épaisse. Sur certains points, l'espèce de couronne virtuelle qu'elles
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forment autour de la région centrale, se trouve interrompue, parce que
cru
FiG. 50. — Tubercule massif, Pneumonie caséeuse des auteurs (Dessin fait sur nature par le professeur Cliarcot.. A, zone centrale caséeuse. B, collules géantes. C, zone embryonnaire. D, coupe de vaisseaux artériels) A côté, coupe oblique des bronchioles. E,E, E; dans ces points, lésions de la pneumonie peri-tuberculeuse indiquées dans la lig. 51. H, bronche.
quelques-unes d'entre elles sont englobées par le processus de dégénération caséeuse. Un examen
plus attentif permet d'ailleurs de reconnaître, autour de chaque cellule géante, la zone plus développée des cellules épithélioïdes, et de reconstituer les nodules primitifs des follicules tuberculeux dont la réunion constitue
ces grandes agglomérations.
Celte zone périphérique a été décrite pour la première fois et appelée zone embryonnaire par Grancher, dans ses études sur la pneumonie caséeuse.
Seulement, dit Charcot, à la caractéristique donnée par cet auteur il faut ajouter la présence habituelle des cellules géantes qu'il n'avait pas relevée.
FiG. 51. — Alvéoles de la pneumonie péri-tuberculeuse ; A, travées alvéolaires; B, cellules épithéliales détachées et fusionnées.
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En résumé, qu'on se rappelle la constitution du tubercule militaire, et on admettra sans hésiter que ces îlots qui, à l'œil nu, offraient les apparences de noyaux de pneumonie vulgaire, présentent, quand on les examine de plus près, tous les caractères des agglomérations tuberculeuses (fig. 50).
La figure suivante (fig. 52) montre la situation topographique des
Fig. 52. — Dessin demi -schématique, d'après un dessin sur nature, montrant la topographie du tubercule dans le lobule puliuoiiaire. A A', Coupes transversales de loliules inilmonaires ; B B', Bronches : E E, Artères; DD' D"D"', Cellules géantes; CC, Zone caséeuse ; FF', Zone embryonnaire.
tubercules massifs dans le lobule. On voit nettement qu'ils se sont développées autour de la bronchiole, repoussant en quelque sorte la matière en dehors du processus.
Les noyaux de ces prétendues pneumonies ne contiennent en aucun
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point des produits d'inflammation commune : leucocytes, cellules épitlïéliales proliférées, exsudât fibrineux, etc.
Ils résultent de l'envahissement des parois des alvéoles d'abord, puis de leurs cavités par un tissu embryonnaire particulier, soumis à une évolution spéciale. La dégénération frappe d'abord les parties du nodule les plus voisines de la bronchiole, qui joue le rôle de centre de formation; elle envahit progi'cssivement les parties périphériques de l'îlot. La zone dite embryonnaire, remarquable par la présence des cellules géantes, représente les phases les moins avancées du processus, et c'est là surtout que ces caractères anatomiques de la production morbide sont facilement mis en relief.
Il convient de remarquer que la présence des cellules géantes est un caractère excellent, sans doute, mais non absolu. Il a déjà été dit que le tubercule à cellules géantes n'est pas la seule forme sous laquelle se présente le tubercule élémentaire et qu'à côté du tubercule complexe il y a le tubercule simple. Le tubercule massif peut se composer aussi de tubercules élémentaires à cellules épithélioïdes sans cellules géantes ; mais l'existence de la zone embryonnaire dans laquelle on distingue à peu près toujours un certain nombre de nodules, ou d'arrangements nodulaires concentriques, suffit à caractériser le tubercule massif. Et tout foyer caséeux, entouré d'une telle zone embryonnaire, même en l'absence de cellules géantes, ne peut s'observer que s'il s'agit d'un tubercule massif. J'ajouterai que les cellules géantes peuvent d'ailleurs être reconnues là où, au premier abord, elles avaient échappé, englobées dans la matière caséeuse.
Ainsi donc la lésion essentielle de ce qu'on appelle pneumonie caséeuse aiguë pseudo-lobaire, dans les deux formes cliniques de la phthisie aiguë pneumonique et de la phthisie galopante, n'a rien de commun avec le processus inflammatoire.
Toutefois il ne faut pas exagérer. Tout secondaire qu'est le processus phlegmasique, dans ces formes de phthisie aiguë, il ne doit pas être négligé. On se (appellera ce que dit Cruveilhier : le mot de phthisie comprend deux choses ; 1° Tubercules ; 2° Pneumonie. Il ajoute que les tubercules considérés en eux-mêmes ne constituent pas tout le danger de la phthisie pulmonaire, qu'un des grands dangers de la tuberculisation, c'est l'inflammation qui s'empare des portions de poumon intermédiaires aux tubercules. J'ajoute de suite que dans le cas spécial de la pneumonie caséeuse, aiguë et subaiguë, les lésions broncho-pneumoniques ne jouent qu'un rôle accessoire, bien qu'on puisse sans doute leur rapporter une partie des phénomènes cliniques observés pendant la vie.
Quoi qu'il en soit, si on examine le tissu pulmonaire dans l'intervalle des tubercules massifs, on reconnaît que tantôt il est sain ou à peu près, que tantôt au contraire il offre des altérations très-diverses, mais qui toutes, cette fois, rentrent dans la description de la broncho-pneumonie vulgaire. Ainsi, sur certains points, les alvéoles paraissent corn-
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blés par des cellules épithéliales pulmonaires gonflées, ou en voie de prolifération [splénisatiôn) ; sur d'autres points, un certain nombre de cavités alvéolaires sont remplies de leucocytes, de trac'.us fibrineux, d'exsudats gélatiniformes (noyaux dliëpatisation broncho-pneumonique) . 11 est assez fréquent, mais cela n'est nullement nécessaire, qu'un tubercule soit enveloppé de toutes parts par une ou deux rangées d'alvéoles distendus par ces produits inflammatoires et formant sur les coupes comme une seconde zone autour et en dehors de la zone embryonnaire.
Ces produits divers de l'inflammation vulgaire peuvent présenter les degrés les plus variés de l'altération granulo-graisseuse ou muqueuse. Mais les parties où cette altération s'est produite ne forment jamais une masse homogène, cohérente, d'apparence vitreuse ou caséeuse, comparable à celle qui constitue la région centrale des tubercules.
« Après cela, continue Charcot, plus radical sur ce point que ne l'ont été Grancher et Thaon, je suis amené à penser que, même dans les conditions de la phthisie aiguë dite pneumonique, la dégénération caséeuse n'a pas l'origine admise par les auteurs. C'est au sein de l'agglomération tuberculeuse et aux dépens mêmes des éléments qui la constituent, c'est-à-dire de la néoplasie embryonnaire, que cette dégénérescence particulière se produit. S'il en est ainsi, l'existence même de cette dégénération caséeuse des produits d'exsudation pneumonique me paraît tout à fait compromise. Je pense, en d'autres termes, qu'il n'est nullement démontré que les produits d'inflammation vulgaire prennent une part sérieuse à la solidification jaune des poumons .»
Par suite de l'extension progressive de la néoplasie tuberculeuse à des alvéoles déjà remplis au préalable par des produits inflammatoires, ceux-ci peuvent être englobés dans la trame embryonnaire de formation nouvelle, et se retrouver par conséquent, plus ou moins profondément altérés, entremêlés aux produits de la dégénération caséo-tuberculeuse, que cette trame subit nécessairement à un moment donné. Mais ce n'est là qu'une circonstance tout à fait accessoire.
C'est ici le lieu de faire remarquer, avec Charcot, et en opposition avec la théorie de la pneumonie caséeuse, que la pneumonie aiguë survenant chez des sujets déjà tuberculeux ou seulement prédisposés à la tuberculose, évolue comme dans les conditions ordinaires, sans aboutir à la dégénération caséeuse; et si la maladie se prolonge, c'est la cirrhose des poumons qui s'en suit. Louis et Grisolle avaient déjà observé cette particularité.
La pneumonie lobaire ou pneumonie fibrineuse est encore plus intrans- Vormable que la broncho-pneumonie. J'ai déjà dit ce qui arrive quand la lésion se prolonge, la maladie étant éteinte. C'est une induration ardoisée, sorte de cirrhose du poumon, différente de celle qui succède à la bronchor pneumonie, sans dilatation des bronches, et pouvant aboutir à la formation de cavernes. Mais ou n'observe jamais de solidification caséeuse dans ces pneumonies chroniques que Charcot a souvent rencontrées chez les vieillards et les sujets débilités. «
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Qu'on prenne d'ailleurs les exemples rapportés par les auteurs, où la pneumonie lobaire avait abouti à la pbthisie, et on verra qu'il s'agissait là en réalité de pneumonie pseudo-lobaire. Toutes ces observations (cas de Traube cité par Lépine, de Jaccoud, de Chouppe [Archiv. de Méd., 1877), de Lévy {Archiv. der lleilk, 1877), se rapportent par l'aspect macroscopique au type de la pneumonie lobulaire généralisée ou pneumonie pseudo-lobaire ; histologiquement, elles offrent les particularités qui viennent d'être étudiées.
Voilà donc deux des trois types de la pneumonie caséeuse, les types aigus, réduits à l'état pur et simple de poussées tuberculeuses énormes.
Reste à savoir s'il en est de même pour la broncho-pneumonie caséeuse chronique, qui serait la lésion fondamentale de la pbthisie chronique.
Pour les partisans de la dualité, laplithisie chronique elle-même devrait être séparée de la tuberculose. Grancher, Thaon, Charcot, W. Fox, liindlleisch ont fait justice de cette allégation et ont fait rentrer, avec Laënnec, la lésion essentielle de la pbthisie chronique dans le tubercule.
On a vu plus haut quels sont, selon Rindfleisch, le début et le mode de développement du tubercule railiaire de la pbthisie chronique vulgaire.
Il s'agit là encore d'une néoplasie tuberculeuse, constituée par l'assemblage d'un certain nombre de tubercules élémentaires et qui se développe autour des tuyaux bronchiques, particulièrement des bronchioles terminales. La néoplasie s'augmente par l'addition successive de follicules tuberculeux nouveaux et s'étend soit le long des bronches en remontant, soit en descendant, vers les extrémités des infundibules, envahissant même les acini voisins. Elle prend ainsi les dimensions diverses que le tubercule, miliaire peut présenter, comme Laennec l'avait déjà enseigné, depuis le volume d'un grain de millet jusqu'à celui d'une amande. En même temps, la transformation caséeuse qui s'est faite au centre empiète progressivement sur la zone périphérique embryonnaire, tandis que celle-ci, repoussée en quelque sorte, envahit au fur et à mesure les alvéoles et les travées alvéolaires du voisinage. La masse ainsi développée laisse voir, sur des coupes microscopiques, entre la zone centrale caséeuse et la zone périphérique embryonnaire, les cellules géantes avec leurs caractères habituels. C'est donc une texture identique à celle des noyaux des pneumonies caséeuses aiguës.
Et ici encore, quoi de commun avec le processus phlegmasique ? Rien, absolument rien. Tous les arguments qui ont déjà été exposés plus haut sont exactement applicables au cas actuel.
Je sais bien que pour Rindlleisch les produits de la pneumonie qui se développe autour de la néoplasie tuberculeuse peut subir la métamorphose caséeuse et contribuer à la solidification jaune du tubercule. Je répéterai que Charcot a déclaré formellement qu'on peut trouver dans l'intervalle des tubercules des alvéoles encombi'és d'éléments variés qui présentent toutes les phases de la dégénération granulo-graisseuse.
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mais rien qui rappelle la dégénération vitreuse ou caséeuse qui occupe le centre du tubercule.
Ainsi donc, tous les îlots, tous les blocs des diverses variétés de pneumonie caséeuse, ne sont que des agglomérations tuberculeuses plus volumineuses, des tubercules massifs.
Avec la phthisie chronique apparaît une nouvelle phase du processus. La lésion tuberculeuse se développe par additions successives de trèfles voisins ; mais à un moment donné l'îlot se ramollit et le produit de ce ramollissement est évacué par les bronches : une caverne s'est formée. L'histoire de ces cavernes est un des chapitres les plus intéressants de l'anatomie pathologique de la phthisie pulmonaire; mais avant de l'entreprendre, il me paraît utile de revenir avec plus de détails sur cette caséification qui prépare la formation des cavernes.
