C. Caséification

Pour donner une idée juste du travail de caséification, je prendrai pour exemples, avec Charcot, d'une part la phthisie pneumonique, autrement dit la broncho-pneumonie suraiguë caséeuse, et d'autre part la phthisie granuleuse aiguë. Dans les deux cas, l'évolution se fait en 15 ou 30 jours. Cliniquement, dans le premier cas, on a devant soi une broncho-pneumonie grave pseudo-lobaire; dans le second cas, une maladie à forme typhoïde avec prédominance des accidents thoraciques. A l'autopsie, on trouve, dans le premier cas, des tubercules de volume variable, surtout dans les lobes supérieurs; il n'y pas de granulations miliaires, ni dans les poumons ni ailleurs. Dans le second cas, ce sont des granulations miliaires disséminées également dans tout l'organe, et tellement serrées que les poumons en sont littéralement criblés. Ces granulations, au maximum dans les poumons, se trouvent également dans le foie, les reins, les méninges, un peu partout. Dans les deux cas, comme on l'a vu plus haut, l'analogie, au point de vue anatomique, est aussi grande que possible; on pourrait dire qu'il y a identité complète. Dans le premier cas, si on n'examine que les plus petits tubercules, le champ du microscope pourra ne comprendre qu'un ou deux tubercules ; dans le second cas, les tubercules, beaucoup plus petits, apparaîtront nécessairement en plus grand nombre. Les premiers tubercules sont toujours développés autour de la bronche ; les granulations siègent dans n'importe quel point du parenchyme, en vertu de cette propriété de diffusion qu'elles ont à un si haut point. En dehors de cette différence de siège, tout est semblable. Dans les deux cas, deux zones, une zone périphérique embryonnaire, une zone centrale caséeuse non colorée par les réactifs ordinaires. La séparation entre les deux zones est marquée par une zone intermédiaire, qui présente l'aspect d'une bande étroite sur laquelle je reviendrai dans un instant. Dans les deux cas, on le sait maintenant, il s'agit d'agglomérations tuberculeuses; même en ce qui concerne la granulation niiliaire, la nèoplasie doit être considérée comme formée au dé])ut de plusieurs follicules ou tubercules élémentaires, réunis par une gangue embryonnaire. Les cellules géantes, dispersées çà et là, montrent où sont

>>60 PIITHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

les follicules. Ces cellules constituent le centre de figure de chaque follicule ; les cellules épithélioïdes les enveloppent d'une zone moyenne ; les zones externes embryonnaires de chaque follicule se confondent en quelque sorte en une trame qui englobe toutes les cellules géantes avec leurs cellules épithélioïdes. L'agglomération tuberculeuse se manifeste aussi clairement dans le tubercule miliaire que dans le tubercule massif.

Pour bien comprendre la théorie de la mortification caséeuse des tubercules de ce genre, il faut se représenter le moment où la caséification n'existe pas encore, où le tubercule tout entier en est encore aux premières phases de son développement. Il n'y a encore que des cellules embryonnaires; elles sont distinctes les unes des autres, mais réunies par une gangue protoplasmique où se retrouvent aussi les éléments de l'organe envahi qui ont résisté à la néoplasie; je veux dire les fibres élastiques des artères de calibre, des travées alvéolaires. Mais ces éléments sont rendus invisibles, noyés qu'ils sont pour ainsi dire dans la néoplasie. Un réactif qui réduirait les parties constitutives de la néoplasie, les ferait réapparaître. C'est justement ce que fait la caséification.

La forme même de la zone caséeuse donne à penser que la mortification se produit tout à coup, tout d'une pièce. Dans cette zone, tout semble à peu près homogène, demi-transparent ; pas la moindre parcelle qui se colore; les fibres élastiques sont redevenues visibles; çà et là quelques cadavres de cellules géantes. Que s'est-il donc passé? L'étude de la bande intermédiaii'e, dont il a été question im peu plus haut, l'apprend. Cette bande est constituée par des noyaux tassés les uns contre les autres, et qui se colorent encore très-vivement. Le protoplasma cellulaire et le réticulum se sont atrophiés, desséchés et ont subi la dégénérescence granulo-graisseuse. A un moment donné, les noyaux eux-mêmes subissent la même dégénérescence, et le carmin ne peut plus les colorer. Mais la bande rouge intermédiaire se sera portée un peu plus en dehors, en même temps que la zone embryonnaire s'élargit aussi. Et c'est ainsi que le tubercule agrandit son domaine, à mesure que la mortification s'étend progressivement, de plus en plus, du centre à la périphérie.

Voilà, dans une esquisse rapide, tout ce qu'on sait de la mortification caséeuse du tubercule.

Si l'on veut de plus amples détails histologiques, on les trouvera dans les lignes suivantes que j'extrais du remarquable mémoire de Grancher sur la pneumonie caséeuse.

« Il faut maintenant, le processus étant accompli, étudier cette masse homogène compacte et vitreuse qui forme le centre du gros tubercule.

« Il ne reste plus de la bronche, des vaisseaux et des alvéoles que les fibres élasti(iues de leurs parois ; une substance opaque infiltre tout, remplit tout, remplace tout. Cette substance, dans le bain de picro-carmin, fixe l'acide picrique et apparaît colorée en jaune. Sur une coupe trèsfine, on peut reconnaître et suivre^ surtout dans la partie la moins altérée, les transformations de l'épithélium bronchique, de l'cndothéliuni vasculaire, et des cellules embryonnaires conjonctives.

PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

« Chacune de ces cellules gonflées outre mesure a subi une sorte île dégénérescence vitreuse ou colloïde. Le protoplasma, qui élait granuleux et foncé, est devenu, en se gonflant, homogène et clair. 11 est brillant et friable, comme en témoignent les craquelures qui le traversent dans tous les sens, et donne à une seule cellule l'aspect d'une petite mosaïque irrégulière. Le noyau de la cellule, volumineux au début, s'atrophie et disparaît à mesure que la dégénérescence du protoplasma s'étend jusqu'à lui. On peut suivre facilement cette atrophie du noyau des cellules, grâce à la coloration élective du picro-carmin. Tant qu'ils existent, les noyaux se colorent en rouge; or, tout à fait au centre du tubercule, se voient encore quelques points rouges Irès-petits, vestiges du noyau cellulaire ; mais le plus souvent le carmin ne trouve là aucun noyau sur lequel il puisse se fixer. Au contraire, à meeure qu'on s'éloigne vers la périphérie, les points rouges, c'est-à-dire ces noyaux de cellules, deviennent de plus en plus nombreux et de plus en plus gros jusqu'à la zone embryonnaire, où ils atteignent leur maximum de développement et forment autour des foyers caséeux une ceinture rouge, limitante, sur laquelle je reviendrai bientôt.

« Un des points les plus remarquables de cette altération cellulaire est la soudure des cellules voisines. Tandis que, dans une inflammation catarrbale pure et simple, les cellules tuméfiées se détachent et flottent dans un exsudât fluide ou demi-fluide ordinairement muqueux, et subissent rapidement la dégénérescence graisseuse, on voit, dans cette inflammation épithéliale vitreuse, les cellules énormément distendues s'accoler et se souder pour former une masse compacte et cohérente^ de sorte que les qualités physiques de la zone caséeuse du tubercule jeune, à savoir : la sécheresse, l'éclat et la cohésion, s'expliquent admirablement quand on connaît l'altération si particulière des cellules épithéliales.

« Ce qui n'est pas moins remarquable, c'est la rapidité du développement du processus. Dans les pneumonies tuberculeuses les plus aiguës et dans les tubercules les plus jeunes de ces pneumonies, les cellules épithéliales de la bronche et des vaisseaux ont déjà cet aspect de bloc lisse et homogène. Ce n'est donc pas le dernier stade d'une dégénérescence déjà ancienne, mais bien une évolution spéciale, un mode de destruction, distinct de l'infiltration granulo-graisseuse ou muqueuse, et qui mérite d'être appelé dégénérescence vitreuse.

« C'est à cette altération des cellules que la coupe des poumons doit son aspect gélatineux, qui avait fait donner, parLaënnec, à cette forme de tuberculose le nom d'infiltration gélatineuse. La coupe est, en effet, lisse, homogène, sèche, compacte, d'un gris perle, transparent et miroitant. Plusieurs anatomo-pathologistcs, frappés de ces caractères physiques, ont cru que le poumon était atteint de dégénérence amyloïde, et ont cherché s'il n'existait pas là les réactions caractéristiques de cette substance ; cette réaction n'existe pas; mais la recherche est d'autant plus légitime que je suis convaincu de la parenté des deux altérations amyloïde et vitreuse. Cette dernière a sans doute une réaction spéciale et qu'on trouvera quelque

PIITHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

jour, car il est impossible d'assimiler ce mode d'altération cellulaire à une simple dégénérescence graisseuse.

« Sur le fond gris miroitant du poumon apparaîtront bientôt quelques taches opaques et blanc jaunâtre, qui s'élendront peu à peu à tout le tissu, pendant que les points les plus altérés subiront une nccrobiose moléculaire. La dégénérescence vitreuse des cellules ne tarde pas, en effet, à faire place à une infiltration granulo-graisseuse qui précède l'élimination moléculaire et la formation des cavernes. A ce moment, l'examen histologique du caséum ne permettrait de reconnaître aucune cellule ; on ne peut retrouver que leurs fragments et des granulations graisseuses isolées.

En résumé, le centre caséeux du tubercule est formé par une bronchiole et une artère satellite, les alvéoles voisins, le tissu conjonctif et les lymphatiques. Les cavités vasculaires et bronchiques, leurs parois, les alvéoles el le tissu conjonctif sont infdtrés par des cellules qui, d'abord vitreuses et cohérentes, subissent peu à peu la désintégration granuleuse et entraînent dans leur chute toute cette partie du poumon, qui a cessé de se nourrir depuis l'invasion du processus tuberculeux. »

Encore une fois, il est Lrès-inqiorlant de dislinguer la caséilication du tubercule de celle qui peut s'emparer des éléments cellulaires accumulés et retenus dans le trame des tissus. Cette dernière caséification est banale et diffère du tout au tout do la tuberculeuse, dans laquelle il y a mortification d'un tissu cohérent.

« Quelle est, dit Charcot, la cause de la caséification du tubercule? On invoque surtout l'absence de vaisseaux : c'est évidemment un élément important. Il est facile d'en comprendre les effets dans une vaste agglomération tuberculeuse; mais c'est plus difficile quand il s'agit d'un tubercule élémentaire ou follicule tuberculeux, car les cartilages non vasculaires se nourrissent, et les nodules tuberculeux ne sont pas plus loin des vaisseaux que l'ovule n'est de la paroi des vésicules de de Graaf. On a dit que ces éléments portent en eux-mêmes, en naissant, le germe d'une mort prochaine. Le tubercule, a-t-on dit, est une néoplasie essentiellement pauvre et misérable dès le début. Mais cette phrase pittoresque ne peut passer pour une excellente raison. »

La mortification caséeuse ou vitreuse appartient en propre au tubercule ; voilà ce qui est indiscutable, voilà ce qui fait l'intérêt des recherches approfondies dont elle a été l'objet.

A cotte modification succède le ramollissement, l'évacuation des parties mortifiées et, consécutivement, la formation des cavernes pulmonaires. Cette nouvelle phase du processus va êtx^e exposée maintenant.

D. Ramollissement des tubercules. — Formation des cavernes pulmonaires.

Charcot et Paul Richer ont fait de très-intéressantes recherches sur le mécanisme de production des cavernes pulmonaires ; ce sont ces travaux que je vais résumer ici.

Mais d'abord, comment se fait lé ramollissement de la matière tuberculeuse ?

PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Rindfleisch suppose que les matières albuminoïdes desséchées subissent à la longue une modification par suite de laquelle, d'insolubles, elles deviennent solubles. Elles attirent à elles l'eau des parties voisines, et ainsi a lieu le ramollissement qui n'a rien de commun, comme on le voit, avec la suppuration. Sans mélange de pus, la matière caséouse se dissocie, et la dissociation entraîne la dislocation de la trame élastique. La communication avec les bronches est alors complète ; la matière caséeuse ramollie peut alors pénétrer dans le conduit, aérien où elle se mélange aux produits muco-purulcnts qui s'y trouvent accumulés. La matière caséeuse, ramollie, transformée, mêlée à des fibres élastiques et au muco-pus de la lésion bronchitique concomitante, est évacuée par l'expectoration, et laisse à sa place un vide, une excavation, uue caverne.

Il faut maintenant pénétrer plus avant dans les détails de ce travail d'excavation.

Il faut tenir compte tout d'abord d'un premier élément dont l'importance a été parfois exagérée, mais qui joue certainement un rAle. Je veux parler de la dilatation des bronches voisines. Cette dilatation précède, en effet, très-habituellement la formation des cavernes. Carswell, Reinhardt et Wagner ont même prétendu que la dilatation bronchique faisait à elle seule tous les frais de l'excavation, et que la destruction du parenchyme pulmonaire n'y entrait pour aucune part. C'est aller beaucoup trop loin. Suivant Rindlleisch et Grancher, il serait de règle de rencontrer en amont des foyers de tissu caséifié un certain degré de dilatalion des bronches. Celte dilatation serait la résultante de plusieurs conditions agissant dans le même sens. D'une part, les parois bronchiques enflammées auraient perdu de leur résistance; d'autre part, l'etfort inspiratoire se concentrerait justement sur les parois de ces bronches à l'extrémité desquelles l'expansion vésiculaire n'a plus lieu.

Sans doute, la dilatation existe et peut s'expliquer comme il ^.

vient d'être dit; mais la condition fondamentale de la production des cavernes, c'est l'envahissement et la destruction des paï"ois bronchiques par les néoplasies tuberculeuses. Quand le tubercule caséeux se vide dans la bronche, celle-ci est déjà trans-

Dilalalion des l)roiiclies précéùant les cavernes. A. Bronche dilatée. B. Tubercule caséeux. C. Caverne.

264 PIITIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE .

formée en cavité cylindro-conique ou amj)ullaire : elle forme comme le vestibule de la caverne et en fait ainsi partie (fig. 53).

Reste à savoir maintenant comment la matière caséeuse ramollie se met en communication avec les bronches voisines préalablement dilatées. Ici encore, il sera facile de se convaincre que la formation des cavernes, depuis le commencement du processus jusqu'à la fin, n'a rien de commun avec la pneumonie, contrairement à l'opinion Cruveilhier.

Qu'on suppose un tubercule miliaire développé primitivement autour d'une bronchiole et ayant envahi les parois d'un acinus voisin. La paroi bronchique étant épaissie par la néoplasie, la lumière du conduit est rétrécie ; elle est déjà, encombrée par la présence des produits d'exsudation ou de prolifération catarrhale et finit par s'oblitérer. A un moment donné, le bouchon catarrhal, la paroi bronchique elle-même, la paroi acineuse aussi, subissent la fonte caséeuse et la matière ramollie se déverse dans le conduit bronchique situé en amont et, ai-je dit, plus ou moins dilaté. Il en résulte une petite excavation qui occupe la place de la bronchiole et de l'acinus, dont il ne reste que des débris et bientôt plus rien. L'artère satellite oblitérée par suite de la végétation de l'endartérite et facilement reconnaissable par la présence des tuniques élastiques, se distingue vers la partie centrale du néoplasme tuberculeux, au voisinage de la petite excavation, comme pour témoigner que là a existé une bronche.

Ainsi se forment de petites cavernes primitives qu'on peut appeler cavernes achieuses. On voit, d'après son mode de formation, que la caverne acineuse est faite sur le plan de la disposition des bronches. Ses parois sont sinueuses et pourraient être prises faciîëment pour une dilatation bronchique. Je ferai remarquer ici que le pus produit dans la bronche peut refluer dans la caverne ; mais il ne faudrait pas voir là une preuve de l'intervention du processus phlegmasique dans la production de la cavité.

Plusieurs caverne? acineuses peuvent communiquer ensemble ; le lobule tout entier se vide en quelque sorte par la bronche. La réunion de plusieurs cavernes acineuses forme les cavernes lohulaires, qui occupent tout un lobule. Enfin, il est facile de comprendre comment plusieurs cavernes lohulaires peuvent, parles progrès de la fonte caséeuse, donner naissance à des cavernes pobjlobulaires, puis à dés cavernes lobaires, c'est-à-dire occupant tout ou partie d'un lobe du poumon.

Le schéma ci-contre, tracé par Charcot, montre clairement la disposition générale des cavernes acineuses et lohulaires (fig, 54).

Les grandes cavernes ont parfois des parois lisses, comme revêtues d'une membrane blanchâtre. Mais le plus souvent elles sont très-anfractueuses. L'examen microscopique montre que, dans la règle, elles sont divisées en plusieurs grandes loges, qui elles-mêmes sont divisées en logettes. Les grandes loges sont séparées par de grosses travées qui, habituellement, ne se détachent pas complètement des parois de la caverne.

PHTHISK']. —

AXATOMIE l'ATIIOLOGIQUr:.

Les logettes, au contraire, sont séparées par de petites travées souvent complètement libres dans l'intérieur de la caverne, et n'adhèrent à ses parois que par leurs extrémités.

La disposition anatomique que Cliarcot a proposé d'appeler les grands et les jyetils espaces conjonctifs pulmonaires, rend compte de la présence de ces deux sortes de travées et permet en quelque sorte de prévoir leur structure. L'examen microscopique fait sur des coupes transversales vient conlirmer cette prévision. Les grosses travées représen-

FiG. 5-i. — Sc'.iéma montniiil le mode de fnimation des cavernes d'après Charcot A, A, A. Cavernes

acineuses B. Caverne loljulaire.

tènt les grands espaces pulmonaires, c'est-à-dire les espaces du tissu conjonctif qui accompagnent les divisions des bronches, les artères pulmonaires et les veines pulmonaires réunies, jusqu'au point où ces dernières se séparent des premières poar occuper les espaces interlobulaires. Les petites travées sont les derniers vestiges des espaces interlobulaires dont le tissu conjonctif ne contient qu'un seul ordre de vaisseaux , les bran-

2C6 PHTHISIE. — anatomie pathologique.

ches des veines pulmonaires. {Voij. page 2i2 l'anatomie normale du poumon).

Le mécanisme entier de la formation des cavernes se conçoit donc parfaitement sans l'intervention d'une véritable inflammation pulmonaire. Dans les parois, nulle trace du processus phlegmasique ; dans la cavité, détritus caséeux, fragments de tissu pulmonaire; un peu de pus qui au contact de l'air se transforme aisément en liquide ichoreux, plus ou moins fétide. Or la plithisie est alors à cette période clinique qui se caractérise surtout par une fièvre hectique a son maximum. C'est une fièvre à oscillations : la température peut être peu élevée le matin, mais atteindre le soir 40" et 41°. Ce tracé thermique ne peut s'expliquer par l'existence d'une pneumonie; il s'explique parfaitement par l'infection putride.

Il n'est pas besoin de dire maintenant que la dimension des cavernes peut être très-variable; les unes contiendraient à peine une lentille, une noisette; d'autres occupent tout un lobe du poumon, qui ne forme plus qu'une large poche à minces parois. Souvent plusieurs excavations communiquent entre elles et constituent une cavité inégale et comme sinueuse ; souvent aussi elles ne communiquent que par des trajets fistuleux très-irréguliers dans leurs formes et leurs directions.

Le siège le plus ordinaire des excavations est le lobe supérieur. Souvent il n'en existe que d'un seul côté, le tubercule n'étant encore qu'à la période d'induration ou de ramollissement dans l'autre poumon. Les cavernes sont plus nombreuses et plus vastes dans le lobe supérieur; cependant on les rencontre aussi dans les parties déclives du poumon et même à sa base. Distinction importante à faire : les unes sont placées dans la profondeur de l'organe ; les autres sont superficielles et pourront parfois communiquer avec la cavité pleurale. Les grandes excavations sont ordinairement plus rapprochées du bord postérieur que du bord antérieur du poumon, et s'étendent jusqu'à la scissure interlobaire, ou communiquent avec une ou plusieurs cavités semblables situées dans le lobe inférieur (Louis) .

J'ai déjà dit comment étaient constituées les parois des cavernes et aussi les brides qu'on y trouve. Laënnec avait bien décrit ces brides. «Des brides ou colonnes du tissu pulmonaire condensé et ordinairement infiltré de matière tuberculeuse, traversent souvent les excavations et présentent quelque ressemblance avec les colonnes charnues des ventricules du cœur; elles sont plus minces vers le milieu qu'à leurs extrémités. » On discuta quelque peu sur la composition de ces brides. Bayle pensait qu'elles étaient souvent composées de vaisseaux ; Laënnec, qu'elles ne sont autre chose que des débris du tissu pulmonaire altéré et que les vaisseaux n'y prennent aucune place. Louis avait vu, sur cinq sujets, des vaisseaux traversant les excavations avec les brides. Andral et Tonnelé citèrent plusieurs cas analogues. On a vu que l'examen microscopique a permis à Charcot et Paul Richer d'élucider l'intéressante structure de ces brides.

PHTIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Je ne reviendrai point non plus sur les rapports des l)ronches avec les cavernes ; je rappellerai seulement ici les opinions de Laënnec à ce sujet. Il avait déjà remarqué que les bronches sont de bonne heure détruites par la matière tuberculeuse et supposait que la compression exercée par celle-ci sur les tuyaux bronchiques les fait promptement disparaître. Us sont coupés nets en travers et perpendiculairement à leur direction dans le point où ils s'ouvrent à l'intérieur de la caverne ; presque jamais ils ne sont ouverts par le côté. La coloration de la membrane qui tapisse la bronche percée dans le voisinage d'une caverne est quelquefois naturelle ; mais elle est bien plus souvent d'un rouge vif, irritée probablement par le passage de la matière tuberculeuse ramollie. En même temps aussi les parois bronchiques sont épaissies, dilatées ou ulcérées.

Il faut revenir un instant sur les rapports qu'affecte l'artère pulmonaire avec les cavernes, à propos de certaine altération du vaisseau étudiée, il y a quelques années, par V. Rasmussen et qui rend compte parfois de ces hémoptysies foudroyantes observées dans le cours de la phlhisie pulmonaire. Le mémoire de Rasnmssen fut publié en 1868. En voici l'analyse, que j'emprunte à la Clinique de Jaccoud. Ce mémoire contient neuf observations de phthisie pulmonaire, dans lesquels l'hémoptysie a été la cause immédiate de la mort.

Dans tous les cas, l'hémorrhagie provenait des branches de l'artère pulmonaire ; mais les lésions vasculaircs n'ont pas été semblables et il y a lieu de diviser les faits en deux groupes. Dans le premier, composé de quatre cas, il y avait un anévrysme sacciforme sur des rameaux artériels occupant la paroi des cavernes ; dans les cinq autres faits, les vaisseaux présentaient simplement une dilatation légère, une ectasie simple. Les anévrysmes ont une grosseur qui varie depuis celle d'une amande jusqu'à celle d'un pois, et moins encore ; ils sont formés par la dilatation d'un vaisseau compris dans la paroi d'une caverne, de telle manière qu'une partie du cylindre vasculaire soit contenue dans le tissu pariétal, et que l'autre partie fasse une légère saillie dans la cavité ; en conséquence, la disposition de l'anévrysme est sacciforme ; il n'y a pas de collet proprement dit. La surface en est unie ; dans un seul cas, où l'anévrysme était volumineux, elle présentait une petite saillie secondaire. La cavité renferme ordinairement du sang fraîchement coagulé ; une fois seulement il y avait des caillots solides, adhérents et décolorés. Sur les anévrysmes qui ne sont pas rompus, la paroi est épaissie ; elle est amincie, au contraire, dans ceux qui sont ouverts, surtout au voisinage de la perforation ; dans quelque* cas, elle présente une dégénération graisseuse sous forme de points jaunes circonscrits. La rupture occupe toujours le point le plus saillant du sac ; elle est irrégulière, en forme de fissure, dont la longueur ne dépasse pas deux à trois millimèlres. Le diamètre des vaisseaux qui portent les anévrysmes varie de deux à neuf millimètres. A ce niveau, il y a des caillots ordinairement noirs et mous ; les bords de la fente sont amincis et atteints de dégénération graisseuse, qui porte surtout sur la couche musculeuse. Le

268 PIITIIISIE. ASATOMIE PATHOLOGIQUË.

nombre des anévrysraes varie ; il y en a eu un seul dans deux cas, une fois deux, et une fois quatre, dont deux occupaient en des points trèsrapprochés du même rameau artériel.

Lesectasies sont de plus petites dilatations a névrysmales que l'on trouve également sur les vaisseaux qui rampent dans les parois des cavernes ; il y en a deux formes. L'une est constituée par des cordons cylindroïdes plus ou moins longs qui occupent la face interne de la cavité, et qui présentent de ce côté un léger élargissement de la lumière du vaisseau avec épaississement proportionnel de la paroi ; cette forme est la plus rare, mais Rasmussen l'a observée dans des cas où il n'y avait pas d'hémoptysie, de sorte que la rareté de la lésion en elle-même pourrait bien n'être qu'apparente ; il serait en tout cas plus exact de dire que cette forme d'ectasie donne rarement lieu à une hémorrhagie. L'autre variété est plus commune et plus dangereuse ; ici le vaisseau n'est en contact avec la paroi de la caverne que sur un point circonscrit, au niveau duquel se forme une petite saillie ovalaire, due en partie à l'agrandissement de la lumière, en partie à l'épaississement de la paroi. La perforation a lieu par une fente en forme de V, d'où résulte une espèce de soupape ou valvule, dont la pointe est toujours dirigée dans le sens du cours du sang ; l'ouverture se fait sur le point de la limite du vaisseau et de In paroi cavitaire. Contrairement à ce qu'on observe sur la perforation des anévrysmes proprement dits, la soupape est parfois épaissie ; en général, cependant, elle est amincie.

Rokitansky admet ici deux conditions pathogéniques : la destruction du tissu qui normalement entoure et soutient le vaisseau et une modification de ce dernier par ramollissement, lésions qu'il appelle emollUio. Mais Rasmussen n'ayant jamais observé àes ramollissement, ayant constaté, au contraire, une dégénération graisseuse sans emollilio, accorde l'influence principale, sinon unique, à la dénudation de l'artère, et il considère l'épaississement de la paroi comme une hypertrophie compensatrice qui contrebalance, pour un temps, l'absence du soutien naturel du vaisseau : cette hypertrophie porte surtout sur la tunique musculeuse, et n'est point constituée par une formation de tissu conjonctif. Il résulte de là que les divers processus d'ulcération et de réparation qui ont lieu dans la paroi des cavernes, n'ont aucune action directe sur la formation et l'évolution des anévrysmes et des ectasies ; il n'y a pas non plus de rapport entre la grandeur des cavernes et les lésions vasculaires. La dénudation de l'artère est ici d'autant plus importante, au point de vue de sa fragilité, que la partie du rameau qui est en aval de l'anévrysme est toujours très petite et se perd bientôt dans un tissu condensé, circonstance qui produit dans lé vaisseau malade un accroissement de pression.

J'ai eu l'occasion d'indiquer plus haut les lésions subies par l'artère pulmonaire pendant le développement de la néoplasie tuberculeuse. Elles expliquent bien la diminution de résistance des parois du vaisseau ; si on ajoute à cette condition l'augmentation de la pression vasculaire, on com-

PIITHISIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

prendra aisément que la paroi cède et se constitue en poche anévrysmale là où elle n'est plus soutenue par le tissu pulmonaire.

Ces dilatations de l'artère pulmonaire sont fréquentes, plus fréquentes que les cas d'hémoptysie foudroyantes. Jaccoud pense, que la rareté relative des poches anévrysmales serait due à l'existence d'une insuffisance tricuspide compensatrice. « L'insuffisance tricuspide est fréquente chez les phthisiques ; le développement de cette altération est subordonné à l'étendue de la destruction du tissu pulmonaire ; l'insuffisance tricuspide paraît constatée dans les phthisies à grand délabrement qui ne sont pas accompaf,mées d'hémorrhagies ; cette insuffisance, compensant l'accroissement de pression dans l'artère pulmonaire, prévient la rupture des vaisseaux, et constitue dans l'espèce un phénomène salutaire. Quant au mode de production de cette insuffisance secondaire, il se comprend aisément : l'imperméabilité de l'artère pulmonaire, croissant avec l'étendue des ulcérations, amène la surcharge du ventricule droit et l'orifice de communication avec l'oreillette est forcé mécaniquement par le sang, qui retrouve plus libres les voies régulières de son écoulement. » (Jaccoud).

Depuis Rasniussen, Colton, Sevesle, Maurice Raynaud, Liouville ont rapporté d'autres observations d'anévrysmes de l'artère pulmonaire ouverts dans des cavernes.

En 1838, Nat. Guillot s'était occupé des modifications qui surviennent dans le système circulatoire autour des productions tuberculeuses, et avait confirmé et développé les idées émises en 1826 par Schrœder van der Kolk. Il avait montré que non-seulement les vaisseaux de l'artère pulmonaire ne pénètrent pas les tubercules, mais que les branches de ce vaisseau s'arrêtent à une certaine distance, à 5, 4, 5 millimètres de ces produits morbides ; que plus ceux-ci augmentent de volume, plus les divisions de l'artère s'éloignent de leur périmètre. Le champ de l'artère diminuerait donc progressivement, et à tel point que N. Guillot a vu des poumons de phthisiques sur lesquels la somme des irradiations de l'artère pulmonaire était tellement faible à la base de l'organe, qu'il n'estim'^ pas supérieure à la cavité de quatre dés à coudre la quantité de gélatine nécessaire pour les remplir. A mesure que les vaisseaux à sang noir disparaissent, des vaisseaux d'un autre ordre prennent naissance. Si, en effet, on pousse une injection par l'aorte, on voit naître, autour des tubercules, des vaisseaux anormaux qui s'accroissent et qui communiquent non avec les extrémités de l'artère pulmonaire, mais avec les .artères bronchiques, et, en cas d'adhérences extra-pulmonaires, avec les artères du médiastin et des parois Ihoraciques. 11 résulte de là pour le poumon une circulation toute nouvelle. Des vaisseaux nouveaux peuvent, à une période avancée, occuper toutes les parties malades du poumon, au milieu desquelles ils remplacent l'artère pulmonaire; ces vaisseaux s'arrêtent autour des tubercules, n'y pénètrent jamais. Ils ont une autre disposition autour des cavernes; là, en effet, ils se prolongent dans les anfractuosités, ainsi que, comme on l'a vu, dans les brides étendues entre les parois. Par quelle voie le sang aortique ainsi répandu au milieu

270 PHTHISIE. — anatomie pathologique.

du tissu tuberculeux revient-il au cœur? N. Guillot admet, d'après les résultats de ses injections, qu'une partie du sang revient dans les cavités gauches, et qu'un autre courant se dirige dans les cavités droites. Les premières, en effet, reçoivent, avec le sang hématose provenant des ramifications de l'artère pulmonaire qui persiste encore, le sang plus ou moins altéré provenant des vaisseaux de nouvelle formation. Il n'est donc pas exact de prétendre, avec Schrœder van der Kolk, que la circulation nouvelle supplée à la circulation pulmonaire détruite et qu'elle sert à l'hématose.

Quant aux anévrysmes de Rasmussen, ils avaient complètement échappé aux investigations du savant français.

Période de réparation. — Lorsque la matière caséeuse a été complément évacuée, elle est remplacée par un revêtement de tissu embryonnaire sur lequel font saillie de véritables bourgeons charnus. Le tissu pulmonaire sous-jacent à cette zone s'est transformé petit à petit, sur une épaisseur variable, et est en état d'inflammation chronique ; c'est déjà une caverne de guérison, la quiescent excavation des auteurs anglais, William et Powell. S'il ne se fait point ailleurs d'autre travail de ramollissement tuberculeux, l'état général s'améliore ; c'est une quasi guérison.

La véritabe caverne de guérison, c'est la caverne tapissée de toute part par du tissu fibreux organisé, transformée en un véritable sinus aérien, pour me servir d'une expression de Cruveilhier. Lorsqu'il n'y aplus dans le poumon pour toute lésion que cette poche où tout le tissu embryonnaire pariétal est devenu tissu fibreux, l'état fébrile s'est complètement éteint. Dans vingt cas de ce genre cités par E. Will dans son article publié en 1875 {Med. Tram.), non-seulement la fièvre faisait défaut, mais encore la température était au-dessous du taux normal.

La surface de la caverne présente ainsi une série de transformations successives. Dans Xdi quiescent excavation, elle présente, comme les plaies en suppuration, des anses vasculaires saillantes au milieu d'un tissu conjonctif jeune, des bourgeons charnus véritables, mais très-petits. Elle donne lieu à la formation plus ou moins abondante de leucocytes, qui entrent dans la composition d'un liquide qui tantôt a toute l'apparence du pus ordinaire, tantôt se concrète en une mince couche grisâtre, sous laquelle on trouve la surface granuleuse rougie et fortement vascularisée de l'excavation.

Peu à peu la surface granuleuse s'égalise et devient parfaitement lisse; ia caverne est alors limitée par un tissu cicatriciel calleux plus ou moins . épais, qui peut même se rétracter et ne produit plus de pus. Quelquefois cependant, ainsi qu'ont pu l'observer llérard et Cornil, à la surface d'anciennes cavernes s'opèrent des phénomènes nouveaux de suppuration et même de formation de granulations tuberculeuses, reconnaissables à l'œil nu et à l'examen microscopique.

Il est important de ne pas prendre |,our véritables cavernes de guérison des lésions qui n'ont que l'apparence de la caverne guérie. Ainsi on ne considérera pas comme véritables cavernes de guérison, avec Laènnec,

PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Cruveilhier, William, Bennelt, 1° des kysUs avec centre ramolli ; '2° des kystes avec centre caséeux ou plâtreux ; 5° des cavernes froncées ; 4° des cavernes dont les bords se sont exactement accolés, qu'ils aien subi ou non le processus de l'inflammation chronique, si la transforma-t tion fibreuse n'est pas parachevée.

Les bronches présentent ici des modifications qu'il faut signaler : au début, elles s'arrêtent brusquement à leur union avec la caverne, et leurs parois y sont nettement coupées; mais lorsque ces lésions sont anciennes, le bout tronqué de la bronche se met de niveau et se continue directement par une surface lisse avec la paroi de l'excavation.

E. Tubercules de gue'rison (Cruveilhier). Tubercules stationnaires (Charcot). Tubercules fibreux.

Jusqu'à présent, j'ai montré le tubercule évoluant fatalement jusqu'à la mortification caséeuse. Cependant, dit Charcot, le tubercule considéré sous ses formes les plus diverses est curable, ou tout au moins il peut subir dans sa texture des modifications qui le transforment en un corps étranger inerte incapable de nuire. C'est le tubercule de gue'rison de Cruveilhier.

Il peut arriver aussi que le tubercule, parvenu à un état de parfait développement, reste pour ainsi dire stationnaire au sein des organes dont il ne modifie pas sensiblement le texture, sans aboutir à la mortification caséeuse. C'est le tubercule stationnaire de Charcot.

Enfin, il peut se faire qu'un tubercule à évolution essentiellement chronique dès l'origine, perde de bonne heure sa structure cellulaire et se transforme, sans avoir présenté la moindre trace de matière caséeuse, en une petite tumeur fibreuse. C'est le tubercule fibreux.

a. Cruveilhier avait déjà fait remarquer que les tubercules en général, les tubercules pulmonaires en particulier, sont curables à toutes les périodes de leur développement et sous toutes leurs formes : i" tub. solitaires ; 2° agrégats tuberculeux ; 5° cavernes pulmonaires. Il y avait donc à considérer : 1° des granulations de guérison ; 2° des agrégats tuberculeux de guérison ; 5° des cavernes de guérison.

Laënnec savait parfaitement que l'affection tuberculeuse n'est pas absolument incurable ; mais il ne s'était occupé que du mode de guérison des cavernes, et il semblait croire que les désordres produits par les tubercules ne peuvent se réparer qu'après l'élimination de la matière étrangère. Cruveilhier montra que le tubercule peut s'arrêter dans son évolution à l'état de tubercule cru, à l'époque où la mortification caséeuse n'a pas encore amené la désagrégation des produits nécrosés. Si on compare ce tubercule à une granulation miliaire, au premier abord il y a identité. En quoi le tubercule de guérison diffère-t-il du tubercule en pleine évolution destructive? La zone embryonnaire plus large a subi l'évolution fibreuse, c'est-à-dire que les éléments cellulaires de la gangue intermédiaire ont disparu pour faire place à un tissu dense, composé de lamelles fibreuses dans l'intervalle desquelles on distingue à peine quelques éléments cellulaires. Ces parties n'ont plus la structure qui permet la caséi-

27ii PllTIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

fication, laquelle est donc confinée dans la partie centrale. Des vaisseaux se sont développés dans cette zone embryonnaire, qui ne se reconnaît plus qu'à la présence de cellules géantes et à sa disposition générale, La matière caséeuse est en quelque sorte enkystée. Elle peut subir des transformations ultérieures qui, par l'adjonction de particules calcaires, en font une sorte de mastic et, au plus haut degré, un petit calcul. Il n'est pas non plus impossible que ce centre caséeux puisse se résorber et disparaître. Ce travail d'enkyslenient est marqué par un certain degré d'irritation inflammatoire subaiguë qui se communique aux parties voisines. Aussi, autour de ce tubercule de guérison, toute une rangée d'alvéoles se distingue des autres en ce que les parois de ces alvéoles est épaissie, fibreuse, en même temps que leurs cavités sont supportées par un revêtement d'épithélium cubique, absolument comme dans les cas de cirrhose broncliopneumonique primitive (fig. 55).

FiG. 5b.

A, Tubercule de çiiérison enlouré d'une zone fibreuse où serpentent des capillaires D; C, Coupe des bronchioles voisines, dont l'épitliélium est devenu cylindrique; C, Cellules géantes. (Dessin demischeraatique.)

Tout cela s'applique aux agglomérations tuberculeuses péri-bronchiques de la phthisie à produits massifs. Si le processus curatif est quelque peu accentué, on peut suivre dans la zone embryonnaire, ordinairement visible, les deux phases de l'évolution fdjreuse dont il vient d'être question, et qui doit aboutir à l'enkystement des produits caséeux, absolument comme dans le cas de luberlule miliaire. Voici une disposition qu'on rencontre souvent dans les poumons des sujets qui, après avoir

PIITHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

présenté les signes de la phthisie pulmonaire, sont revenus à la santé et succombent à quelque maladie intercurrente. C'est l'apparence du tubercule massif en pleine évolution, La zone caséeuse est distincte, les travées, élastiques encore visibles ; mais la zone embryonnaire n'est plus qu'une paroi kystique fibreuse. La présence des cellules géantes qui persistent, rend à peu près indiscutable l'interprétation proposée par Cbarcot.

Quant aux cavernes de guérison, le mécanisme de leur formation a été décrit plus baut.

b. — Dans les ganglions lymphatiques, dans la muqueuse du larynx, à la peau de la face (lupus dit scrofuleux,) les tubercules stationnaires s'observent fréquemment. Ici la mortification caséeuse n'est pas chose nécessaire. Le tubercule, arrivé à son parfait développement, qu'il s'agisse de tubercule primitif ou de tubercule massif, persiste tel quel, et conserve l'intégrité de sa structure à la manière d'un parasite. Les tubercules qui présentent ce caractère d'évolution ont en général une structure complexe et bien régulière : les cellules géantes, les cellules épithélioïdes, le réticulum, qui a pu faire croire à l'existence d'un vestige d'organisation lymphatique, sont très-accentués. Nouvel exemple de l'influence du terrain stir le développement du tubercule : ce tubercule s'observe moins dans le poumon que dans les organes qui ont été cités plus haut.

c. , — Dans le tubercule fibreux, il ne s'agit pas de l'évolution fibreuse partielle, s'opérant dans la zone embryonnaire, au pourtour de la zone caséeuse, dans le tubercule vulgaire. Mais il s'agit de tubercule présentant cette particularité, que de très-bonne heure il perd sa structure cellulaire et subit une évolution spéciale qui le transforme rapidement en une petite tumeur fibreuse, sans que jamais il y ait la moindre trace de mortification caséeuse. Le tubercule fibreux, dit Charcot , n'est donc pas la granulation grise adulte, comme l'a dit Bayle, comme l'ont dit depuis plusieurs auteurs, mais il n'en diffère pas foncièrement et en cela Laënnec avait encore raison.

Le tubercule fibreux se présente sous deux formes principales : tubercule miliaire et tubercule massif.

Le tubercule miliaire fibreux est caractérisé ainsi anatomiquement. Dans un poumon sain du reste et qui présente à son sommet les caractères de la phthisie fibroïde, on trouve des granulations répondant à tous les caractères mis en relief par la description de Bayle à propos des granulations grises; ces granulations sont groupées sous forme de bouquets, de grappes, dont les bronches semblent représenter le pédicule. Les nodules qui composent ces grappes ont la constitution suivante : agglomération de plusieurs tubercules primitifs; disposition concentrique des zones; cellules géantes souvent reconnaissables ; structure absolument fibreuse ; rien de caséeux. D'autres nodules, dans la même préparation, présentent encore la structure embryonnaire, avec prédominance toutefois déjà marquée du substratum fibreux intercellulaire, sans trace de mortification centrale. Le tissu du poumon, au voisinage, présente d'ailleurs un épaississement des espaces interlobulaires, des travées intralo-

KOIV. DICT. MÉU. ET ciim. XXVII — 18

274 PIITIIISIE. ANATOMIE l'ATIIOLOGIQUE.

biliaires; en un mot, tubercule et pneumonie concomitante, tout annonce un processus cbroniquc primitif.

On trouve aussi, ai-je dit, dans la pbtbisie essentiellement cbronique, le tubercule fibreux sous la forme et avec les caractères essentiels du tubercule massif. Les nodules sont plus volumineux. Il y a une zone péripbérique fibreuse et une zone centrale également fibreuse, mais où se dessinent les vestiges de l'artère, de la bronclie et aussi des parois alvéolaires; mais tout cela est fibreux, rien n'est caséeux.

Cbarcot fait remarquer qu'il est bien difficile d'admettre que la zone centrale, après avoir subi la fonte caséeuse, a été, après l'élimination et la résorption des produits caséeux, le siège d'une évolution fibreuse réparatrice. Les produits caséeux ne peuvent s'organiser. Il est plus probable que l'évolution fibreuse s'est faite ici au moment où le tubercule tout entier se trouve dans l'état qu'il présente dans les cas ordinaires : zone embryonnaire ; parois alvéolaire? infiltrées de cellules ; alvéoles comblés par des productions embryonnaires polypiforines. Qu'on suppose cette masse embryonnaire subissant dans sa totalité l'évolution fibreuse, et on aura la représentation de ce que présente à l'examen microscopique le tubercule massif fibreux.

Quand le tubercule fibreux domine, à plus forte raison quand il existe presque exclusivement, on a surtout affaire à la phthisie fibroïde. Les lésions de cette variété anatomique de la pbtbisie peuvent se résumer ainsi : poumon diminué de volume, présentant sur une étendue variable, dans le lobe supérieur, les caractères de la cirrbose pulmonaire; çà et là quelques cavernes , queb[ues tubercules de guérison, mais surtout tubercules fibreux. Le mot de pbtbisie fibroïde doit être réservé aux cas où l'induration s'étend à fout un lobe ou à presque tout un lobe. Le processus de la transformation fibreuse se rencontre souvent, limité à quelques parties du parencbyme, dans toutes les formes de pbtbisie à évolution un peu lente : suivant Tliaon, il figurerait dans un tiers des cas. Cette pbtbisie fibroïde, à laquelle certains sujets tuberculeux semblent plus particulièrement prédisposés, ne se caractérise pas seulement au point de vue clinique par les pbénomènes de la dilatation des bronches, mais par le déplacement des organes voisins, lequel peut s'expliquer aussi par les changements survenus dans la constitution physique de l'organe.

F. — Lésions spécifiqves de propagation.

C'est un fait acquis aujourd'hui à la science que la matière tuberculeuse, arrivée à la période de caséification, jouit de la propriété de propager le tubercule de proche en proche. 11 semble qu'elle soit mûre alors, apte à la production de graines, qui pourront se détacher de la masse ramollie et iront, transportées par les canaux lymphatiques, germer plus ou moins loin. A ce point de vue, le tubercule est une véritable néoplasie maligne, infectieuse, et cette propriété d'infection a été bien mise en lumière par les travaux de-Virchow, Rindlleisch, Lépine, Ponfick, Cbarcot. 11 est incontestable que, parmi les lésions tuberculeuses de la phthisie, il en est qui doivent être considérées ainsi comme des lésions

PIITHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 275

d'origine secondaire, irradiées autour de foyers primitifs. Envisagées selon cette subordination, les lésions tuberculeuses se comprenent souvent mieux dans leur ensemble et souvent aussi l'interprétation clinique peut y gagner. Cette diffusion de la matière tuberculeuse autour des foyers caséeux peut s'effectuer dans des limites très-variables, et on peut, avecCharcot, y établir trois étapes : infection locale ou directe; infection à une distance plus ou moins grande par les vaissseaux lymphatiques ; enfin, infection généralisée, dissémination par tout l'organisme de la granulation grise.

La granulation grise est, en effet, la forme qu'affecte la matière tuberculeuse éjnanée des foyers caséeux.

Le professeur Lépine a insisté, et avec raison, sur l'infection locale par simple contact. Qu'on examine la plèvre qui enveloppe le poumon tuberculeux, on verra que les tubercules s'y sont propagés, je dirai comment un peu plus tard; voici ce qu'on y voit encore. La plèvre viscérale est parsemée de granulations grises qui n'ont d'ailleurs suscité aucun travail réactionnel de voisinage; on ne constate h leur niveau ni fausses membranes, ni adhérences avec le parenchyme sous-jacent. Mais si on examine la plèvre pariétale, dans la partie qui est immédiatement appliquée sur les granulations du feuillet opposé, on y trouve des groupes en colonnes de granulations superficielles. Leur développement résulte évidemment du contact avec le foyer primitif; il n'y a pas de traces de tubercule sur le feuillet pariétal, en dehors des places qui correspondent aux tubercules du feuillet viscéral.

Mais le développement des granulations secondaires ne se fait pas seulement par contact immédiat; il semble que les semences émanant du foyer principal aient été répandues un peu partout dans la cavité pleurale. On trouve ces tubercules secondaires, erratiques, surtout au voisinage de folioles tendineuses du diaphragme, autour desquelles elles forment des couronnes, là où les lymphatiques sous-plcuraux sont très- superficiels (Bizzozero) et présentent peut-être des stomates. Quoiqu'il en soit, il n'est pas déraisonnable d'admettre que les choses se passent au sein du parenchyme pulmonaire comme dans la plèvre, qu'un certain nombre de granulations qu'on y observe sont engendrées par le contact direct des granulations sur ces éléments constitutifs de l'organe, et que l'extrême confluence des granulations par places peut s'expliquer ainsi.

L'infection par les voies lymphatiques, si on se rappelle la disposition du système lymphatique telle qu'elle a été décrite par Grancher, rend aisément compte de la propagation des granulations dans toutes les parties du parenchyme, dans le feuillet viscéral de la plèvre, dans les ganglions trachéo-bronchiques.

L'adénopathie trachéo-bronchique est très-fréquente chez les enfants tuberculeux : j'aurai l'occasion d'y revenir plus loin. Parrot a dit que ces lésions ganglionnaires sont toutes consécutives à des lésions du parenchyme pulmonaire, seulement beaucoup plus avancées. Or cette relation s'établit par les voies lymphatiques, et on peut suivre souvent,

270 PHTIIISIE. ANATOJIIE TATHOLOGIQUE.

s'il s'agit d'un foyer superficiel, la traînée lymphatique qui, sous la forme d'un cordon noueux, relie le foyer pulmonaire primitif au foyer oanglionnaire consécutif. L'analyse histologique fait reconnaître qu'il y a là deux éléments distincts : 1" le trajet lymphatique rempli, engénéral, de leucocytes ayant subila dégénérescence, granulo-graisseuse, ou de détritus caséeux provenant peut-être du foyer ; 2° des nodules ou renflements placés de distance en distance, qui sont des granulations tuberculeuses simples ou composées. Le ganglion lymphatique, lui aussi, contient nombre de granulations grises remarquables, comme l'a bien montré Schuppel, par la prédominance des cellules géantes. Ils siègent dans les follicules de la glande.

Voici d'ailleurs l'aspect sous lequel se présentent les nodules dans les préparations microscopiques. On peut les étudier facilement dans un autre épisode de la phthisie pulmonaire. Si on examine une ulcération tuberculeuse de la muqueuse bronchique, on voit sous la tunique musculaire une cavité étoilée renfermant une granulation tuberculeuse et de l'endothélium ; c'est un lymphatique dont le calibre est rétréci par un nodule tuberculeux qui s'y est engagé, venu du foyer primitif. Le nodule peut devenir à son tour le point de départ de nodules secondaires par infection directe du tissu voisin. Il s'agit là de ces capillaires lymphatiques creusés dans le tissu connectif sans parois distinctes. Mais la même disposition se rencontre dans les lymphatiques d'une organisation plus complexe. Exemple : les lymphangites tuberculeuses des chylifères qui transportent, comme Cornil l'a démontré, les tubercules des ulcérations intestinales jusqu'aux ganglions mésentériques.

Le système lymphatique peut être envahi dans toute son étendue, jusqu'à son embi'anchement dans le système circulatoire, Ponfick a pu reconnaître, dans ces derniers temps, sur le canal thoracique les traces du passage de matière tuberculeuse. Là encore ces traces consistent dans la présence, de distance en distance, de petites nodosités qui ne sont autre chose que des granulations développées dans la paroi du vaisseau. Dans ces cas, il y avait tuberculose généralisée.

Il est bon de bien mettre en relief ces phénomènes de propagation : par là les tubercules s'éloignent des produits inflammatoires simples et se rapprochent des néoplasies malignes.

II. Lésions concomitantes. — Les lésions concomitantes de la phthisie pulmonaire ne sont pas représentées seulement par les altérations tuberculeuses des autres organes ; celles-ci sont ou bien des irradiations d'un foyer pulmonaire primitif, ou bien des manifestations directes de la diathèse qui frappe en plusieurs endroits.

Il est d'autres lésions concomitantes. La diminution de l'hématose, l'état fébrile prolongé, la résorption putride, conséquence des lésions pulmonaires, envisagées en dehors de toute spécificité, troublent profondément la nutrition, et alors les divers tissus, les divers organes peuvent être atteints par contre coup dans des proportions, avec des modalités, qui varient suivant la période, la gravité du processus tuberculeux, suivant

PIITIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

les prédispositions, les antécédents morbides du sujet. Tandis que les lésions concomitantes spécifiques appartiennent surtout à l'histoire soit , de la tuberculose considérée en général, soit des tuberculoses locales, les lésions concomitantes non spécifiques appartiennent en propre, au titre de véritables complications, à la phthisie pulmonaire. Ce sont celles-là que j'exposerai de préférence ici, les divisant d'après les systèmes où on les rencontre.

A. Appareil r.ESPiiiATOir.E.

Congestion pulmonaire. — Si on se rappelle les modifications que subissent les capillaires artériels au voisinage de la néoplasie tuberculeuse et qui se résument en leur oblitération, la congestion pulmonaire collaté raie apparaît comme un résultat immanquable. D'autre part, le tubercule peut se conduire au. milieu du parenchyme pulmonaire comme un corps étranger, et entraîner, par action réflexe, des paralysies ou des dilatations dites vaso-motrices, dans des zones d'étendue très-variables. Enfin, la fièvre intense qui accompagne les diverses phases de la phthisie, est encore une cause de congestion. L'hyperhémie pulmonaire figure donc sur un bon rang dans l'ensemble des phénomènes anatomo-pathologiques de la phthisiç pulmonaire, et, pour le dire en passant, elle joue, au point de vue clinique, un rôle des plus intéressants et que je m'elforcerai plus tard de bien faire ressortir. Mais l'analyse de cette congestion échappe, en beaucoup de points, à l'examen fait après la mort : la congestion terminale due soit à une poussée granuleuse généralisée, soit à l'asphyxie, s'étend à tout l'organe et ne permet pas de suivre dans toute leurs phases, dans toutes leurs variantes de localisation et d'intensité, les phénomènes congestifs liés au développement de la néoplasie tuberculeuse. Leur histoire appartient surtout à l'anatomie pathologique faite pendant la vie, à Yanatomie palliologque-animée, celle qui se fait, dans la phthisie pulmonaire, avec l'oreille, qui permet souvent d'assister à l'évolution des poussées coogestives, dans tous les soubresauts, dans les caprices qui les caractérisent. En soi, elle est ce qu'est la congestion en général. Ce qui est ici particulier et significatif, c'est le siège, la marche, l'intensité, l'appoint apporté k la progression des altérations d'ordre supérieur, et, je le répète, tous ces détails échappent aux investigations post morlem, perdus qu'ils sont dans la congestion veineuse généralisée qu'on rencontre d'ordinaire à l'autopsie des phthisiques.

Pneumonie, bronchopneumonie aiguës. — La phlegmasie du tissu pulmonaire a bien certainement sa part dans le processus tuberculeux; mais jusqu'où et comment intervient-elle? Voilà la question. On sait la divergence des opinions émises sur ce point.

Cruveilhier disait déjà : Le mot de tubercule comprend deux choses : tubercule et pneumonie. L'anatomie pathologique de la phthisie doit donc étudier : 1° la tuberculose en elle-même ; 1" la phlegmasie des portions de poumon intermédiaires aux tubercules.

Il est indispensable de montrer comment les deux éléments, tubercule et pneumonie, se combinent pour former, en s'associant, les diverses

278 PIITHISIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

façons, les variétés anatoiiiiquos si nombreuses qu'offre la phthisie pul- , monaire. Esl-ce, comme le veut Cruveilliier, la phlegmasie pulmonaire qui î joue le rôle prédonjinant ? Est-ce d'elle que dépend le processus de la phthisie pulmonaire : la formation des cavernes, le mode d'évolution, aiguë ou chronique, la gravité de la maladie?

L'opinion de Cuveilhier a été adoptée par Ilérard et Cornil, et poussée par ces auteurs jusqu'à ses dernières conséquences. Voici leurs propositions :

« Le tubercule détermine l'espèce nosologique, mais la pneumonie qui lui succède constitue la lésion la plus grave de la tuberculose: elle détermine la forme aiguë ou chronique. C'est elle qui règle l'état général et détermine la fièvre; c'est elle qui produit les cavernes. C'est dans la pneumonie qu'est tout le danger de la phlhisie ; c'est elle qu'il faut arrêter et combattre. » Ainsi donc prédominance des lésions pneumoniques , inertie de la lésion tuberculeuse.

Charcot déclare que pour beaucoup d'organes ces propositions sont exagérées, que pour d'autres elles sont absolument fausses. Le grand processus de destruction du poumon est, dans la majorité des cas, indépendant de la pneumonie. Aussi, tout en reconnaissant l'importance de l'élément pneumonique dans la phthisie et que les phthisiques peuvent mourir par lefait^dela jmeumonie, Charcot est d'avis que cette der nière circonstance est rare ; que, dans la règle, le processus de destruction et les symptômes principaux de la phlhisie sont indépendants de l'élément pneumonique ; qu'enfin cet élément peut faire défaut pendant toute la durée de l'évolulion de la phthisie.

Il faut rappeler ici que le tubercule est toujours semblable à lui-même, mais que, suivant les circonstances, il olfi e cependant des variétés anatomiques en rapport avec les tendances d'évolution. Ainsi, aux deux extrêmes de la série se trouvent d'une part les tubercules qui aboutissent rapidement à la caséification, d'autre part les tubercules à évolution fibreuse; or les causes de ces modifications doivent être cherchées dans le tubercule lui-même, non dans la pneumonie qui l'accompagne souvent.

Quelles sont les pneumonies qui s'associent au néoplasme tuberculeux pour constituer, au dire des auteurs cités plus haut, la phthisie pulmonaire? Il faut exclure la pneumonie lobaire. Celte espèce peut sans doute s'associer au tubercule, mais transitoiremenl et pour ainsi dire cliniquement. Il n'en est plus de môme de la broncho-pneumonie. C'est elle qui constitue ce deuxième élément que signalait déjà Cruveilhier : aiguë dans la tuberculose aiguë, chronique dans l'évolution tuberculeuse lente. Ces broncho-pneumonies, associées au processus tuberculeux, n'ont rien de particulier. Dans la forme aiguë, on trouve les nodules fibrincux ou purulents caractéristiques avec les lésions de la splénisation ; dans la forme chronique, la carnification et toutes les variétés de métamorphose du contenu alvéolaire { Fo?/. Pneumome, hronchopneumonié) . Ce contenu peut présenter la dégénérescence granulo-graisseuse ; mais ici l'amas d'épithélium dégénéré reste libre en quelque sorte dans la cavité alvéolaire,

PIITHISIE. —

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

tandis que je rappelerai en passant que la métamorphose casécuse qui frappe le tissu embryonnaire de la néoplasie tuberculeuse, conl'ond en une masse unique contenu et parois de l'alvéole.

C'est cette broncho-pneumonie qui serait l'agent principal du processus delaPhthisie. L'étude du tubercule en lui-même a déjà montré qu'il n'en est pas ainsi; mais si on entre dans le détail des formes cliniques de la tuberculose pulmonaire, on sentira mieux encore combien a été exagéré le rôle de la pneumonie.

La phthisie aiguë granuleuse se présente sous deux formes principales : une forme apyrétique, lente, où les granulations s'accumulent par poussées successives, qui ne se manifeste que par l'asphyxie et tue par asphyxie ; l'examen cadavérique ne décèle aucune pneumonie, que l'étude clinique ne pourrait d'ailleurs expliquer; une forme pyrétique, remarquable surtout par des symptômes généraux très-graves consistant en un état typhoïde et une sorte de diathèse hémorrhagique. En présence de la pyrexie, les défenseurs de la pneumonie triomphent, et Herard et Cornil, par exemple, admettent que les phénomènes pyré tiques sont subordonnés à la pneumonie. Malheureusement pour cette théorie, la pneumonie fait souvent défaut à l'autopsie. Ainsi, pendant que Charcot faisait son cours, L. Landouzy lui a communiqué deux observations de phthisie aiguë pyrétique oîi il s'agissait de deux jeunes fdles qui avaient succombé vers le quinzième jour d'une maladie pendant laquelle les signes stéthoscopiques avaient été absolument négatifs, alors que la température oscillait entre 59 et 41 degrés, A l'autopsie, non plus, rien qui démontrât la pneumonie. Çà et là quelques altérations épithéliales sans caractère ; nulle trace d'éxsudats fibrineux ou purulents. Ainsi donc, dans cette forme de tuberculose pulmonaire, la pneumonie manque souvent, et les symptômes généraux peuvent, doivent s'expliquer autrement que par ime pneumonie concomitante.

Parlerai-je maintenant de la phthisie aiguë dite pneumonique, qui est le simulacre clinique de la broncho-pneumonie? Lorsque les malades succombent après une durée de maladie qui est de un à deux mois en moyenne, il est bien certain, comme je l'ai déjà dit, qu'on trouve, en plus des tubercules, des lésions de la pneumonie catarrhale. Ilérard et Cornil ne manquent pas de rapporter les symptômes d'évolution, surtout la fièvre, à cet élément broncho-pneumonique. Mais il faudrait qu'il existât un rapport exact entre l'étendue de l'altération pneumonique et l'intensité des symptômes généraux. Or qu'on lise avec soin les obser- ■vations, et on verra qu'il n'en est pas toujours ainsi, que l'état général est proportionné à l'étendue non pas de quelques noyaux bronchopneumoniques disséminés çà et là, mais des masses caséeuses, et il n'y a plus à démontrer ici que ces masses sont des tubercules et non des foyers pneumoniques. Dans bon nombre de cas l'état général paraît lié à d'autres conditions plus ou moins bien déterminées ; ici encore la pneumonie est un accessoire.

Dans la phthisie subaiguë, dite phthisie galopante, le processus est

PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

destructif par excellence et aboutit rapidement à la formation de cavernes. A l'autopsie, les poumons apparaissent farcis de tubercules tellement confluents que leur ensemble prend l'aspect d'une pneumonie lobaire; aux sommets, un peu partout, le tissu est déjà creusé de cavernes. On peut dire que dans certains cas il n'y a plus, pour ainsi dire, de tissu pulmonaire intei^posé aux tubercules, et par conséquenj, point de place pour le développement d'un travail phlcgmasique de quelque valeur. J'ajouterai que, d'une façon générale, c'est surtout à l'époque de la fonte tuberculeuse, de la formation des cavernes, que les symptômes généraux graves, le summum de la fièvre se produisent.

Les mômes remarques s'appliquent encore plus aisément, s'il est possible, à l'évolution de la phthisic clironique, discrète ou diffuse, qui ne se différencie de la pbthisie subaiguë que par une marcbe plus lente. La pneumonie catarrbale peut intervenir, mais son rôle est toujours effacé. Dès la première période, la fièvre s'installe avec exaspération vespérale qui d'ailleurs n'atteint pas 59 degrés (Williams) ; et il est certain, comme Sidney Ringer l'a montré, que cette fièvre peut exister avant tout symptôme local. D'autres fois, la fièvre tombe, disparaît presque complètement en pleine évolution morbide. Est-il possible d'invoquer ici la pneumonie? A la période de ramollissement caractérisée par les craquements humides et l'expectoration de fibres élastiques, il y a sans doute fièvre avec exacerbation nocturne, pouvant atteindre 59 degrés au maximum; mais cette fièvre se comprend très-bien comme un résultat de la résorption des produits ramollis. Et puis comment faire intervenir la pneumonie dans les cas où la fièvre n'existe pas ou à un très-faible degré?

Quant à la production des cavernes plus ou moins volumineuses, on a vu qu'elle se conçoit facilement en dehors de toute pneumonie, et que Cruveilhier se trompait quand il prétendait que le travail tuberculeux est incapable à lui seul de produire des cavernes et qu'il faut pour cela le concours de la phlegmasie suppurative de l'organe.

Ainsi donc, dès l'instant que les travaux les plus récents ont démontré que les pneumonies caséeuses ne sont point des pneumonies, mais des agglomérations tuberculeuses, la pneumonie n'est plus qu'une complication presque banale. Elle accompagne souvent, et dans des proportions variables, la ncoplasie tuberculeuse; mais elle n'est qu'un élément accessoire, nullement indispensable à l'évolution anatomique ou à l'interprétation des phénomènes cliniques.

La pneumonie concomitante de la néoplasie tuberculeuse 'appartient d'ordinaire comme les pneumonies secondaires, au type de la pneumonie catarrbale ou broncho-pneumonie, que je n'ai point à décrire ici. Je ferai seulement remarquer que la néoplasie tuberculeuse a souvent une disposition lobulaire comme la pneumonie catarrbale, et il est probable que cotte similitude de siège, d'aspect macroscopique, n'a pas peu contribué à faire admettre l'identité de nature. .

La pneumonie fibrineuse ou lobaire peut se produire accidentellement chez les phthisiques et, selon la remarque des cliniciens, Louis, Grisolle,

PHTHISIE

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Walshe entre autres, elle évolue alors comme chez un individu sain. Ce fait d'observation certaine, aurait dû faire réfléchir ceux qui admettent que le passage à la caséification de la pneumonie est une des caractéristiques anatomiques de premier ordre chez le phthisique.

J'ai déjà dit que la broncho-pneumonie chez les tuberculeux ne différait point sensiblement de la broncho-pneumonie observée en toute autre circonstance et qui sera traitée avec la plus haute compétence dans un article spécial. Toutefois Grancher a relevé certaines particularités, que je m'empresse de transcrire ici.

Les lobes moyens et inférieurs du poumon peuvent être semés de lobules de broncho-pneumonie à tous les degrés. Rien n'est plus varié que l'aspect d'une coupe de poumon dans la phthisie commune, grâce à la distribution capricieuse de cette broncho-pneumonie, et à ses différences de couleur et de consistance. Les lobules pulmonaires malades sont isolés et dispersés un à un, ou bien groupés autour d'une bronche et forment alors une pneumonie systématique ou régionale à forme conique. Souvent b pneumonie lobulaire est dispersée comme au hasarda travers le poumon, dont les lobules sont indurés un à un et à des degrés différents.

Ces lobules diffèrent beaucoup entre eux, non-seulement par leur coloration, mais aussi par leur consistance. Les uns sont durs, d'autres plus mous, un peu friables; il faut remarquer cependant que, dans la pneumonie tuberculeuse à marche lente, la dureté est un des caractères physiques des lésions pulmonaires, tandis que la friabilité du tissu du poumon est un des meilleurs caractères de la pneumonie franche. Les pneumonies tuberculeuses sont généralement dures à cause de la grande quantité de tissu conjonctif qui se produit dans le tubercule lui-même et autour de lui ; tandis que les pneumonies inflammatoires simples, qui pourraient être confondues avec des pneumonies caséeuses par leur coloration grise uniforme quand elles ont duré trois semaines ou un mois, sont friables.

Pneumonie chronique. Cirrhose pulmonaire . — La pneumonie chronique des phthisiques a été remarquablement décrite par llérard et Cornil. On sait qu'elle est essentiellement constituée par un épaississement plus ou moins considérable des cloisons qui séparent les alvéoles; cet épaississement, qui peut aller jusqu'à l'effacement complet 'de h;urs cavités, est dû à la formation nouvelle de noyaux et de tissu conjonctif dans les cloisons.

Dans la tuberculose, la pneumonie interstitielle est rarement très étendue ; elle atteint le lobe supérieur dans sa totalité ou dans sa partie la plus élevée seulement, c'est-à-dire autour des cavernes. Elle peut envahir cependant tout un poumon de tuberculeux, ce qu'on observe dans les cas où le poumon ratatiné, globuleux, ayant perdu sa forme habituelle, e^t cerné par une pleurésie avec épaississement considérable de la plèvre viscérale et ne présente plus, lorsqu'on l'incise, qu'une série de grandes cavernes communiquant entre elles et limitées par un tissu calleux dur.

Cette lésion atteint rarement les deux poumons à la fois; dans ce cas, elle est plus prononcée d'un côté que de l'autre.

282 PIITIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

A l'œil nu, la pneumonie chronique, que Cruveilhier nomme phleg masie indurée et induration mélanique ardoisée, présente une dureté considérable ; la plèvre viscérale est le plus souvent si adhérente au feuillet pariétal qu'il faut la sculpter pour enlever le poumon ; sa surface est irrégulière, avec des cicatrices déprimées ou étoilées. Lorsqu'on fait une section, le tissu crie sous le scalpel à la manière du tissu tendineux. La plèvre viscérale forme au poumon une coque fibreuse épaisse de 1 à 5 millim., et même plus, qui ressemble au premier abord au cartilage, dont elle ne possède jamais, du reste, les cellules caractéristiques; le lobe supérieur est intimement lié à l'inférieur par un épaississement analogue de la plèvre interlobaire ; enfin, le tissu pulmonaire luimême, également dur, résistant absolument à l'enfoncement avec l'ongle où à la dilacération, donne une coupe humide, plane, de couleur ardoisée, sur laquelle tranchent des cloisons fibreuses. Ce^tissu est peu congestionné d'habitude, plus ou moins coloré en noir ou en gris ardoisé par du pigment.

A l'examen microscopique on trouve, sur les coupes de la plèvre épaissie, un tissu fibreux contenant des fibres lamineuses et élastiques, beaucoup de noyaux de tissu conjonctif et des vaisseaux sanguins dont les parois sont notablement épaissies. Dans le tissu pulmonaire lui-même, les cloisons des alvéoles pulmonaires sont deux ou trois fois plus épaisses qu'à l'état normal et constituées par un tissu fibreux avec quelques noyaux et des dépôts de pigment autour d'eux. En outre, dans l'intérieur même des alvéoles pulmonaires se rencontrent, en plus ou moins grande quantité, de gros éléments sphériques qui sont couverts et remplis de particules noires ; ces éléments sont des leucocytes ou des cellules épithéliales distendues et sphériques ; on les retrouv.e quelquefois dans les crachats des phthisiques avec leur pigmentation caractéristique. On peut trouver aussi, dans ces cas, des ilôts un peu plus congestionnés et même des épanchements sanguins dans l'intérieur des alvéoles; de telle sorte qu'ils renferment, en outre des éléments précédents, des globules rouges du sang, et des cellules vésiculeuses remplies de pigment sanguin.

De ces lésions, la plus essentielle pour constituer la pneumonie inlerstitielle, c'est l'épaississement des cloisons du poumon par une formation exagérée du tissu conjonctif qui va jusqu'à effacer toutes les cavités dans certains points. Alors les cloisons primitives ne sont plus indiquées, à l'examen microscopique, que par la disposition des vaisseaux et par la pigmentation qui s'est faite autour d'eux.

Les lésions de la pneumonie chronique se retrouvent autour des cavernes tuberculeuses anciennes ou guéries, autour des tubercules fibreux et des tubercules de guérison.

Rien n'est plus commun, ajoutent Hérard etCornil, que devoir, dans les sommets presque toujours indurés des poumons de vieillards, ces nodosités dures, ou ces kystes remplis de. matière crayeuse, blanchâtre ou jaunâtre. Mais on aurait tort de rapporter indistinctement toutes ces altérations à des cavernes guéries, car elles peuvent tout aussi bien n'être que

PIITIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 285

des bronches un peu dilatées qui ont été isolées par une pneumonie interstitielle, ou des abcès guéris résultant d'une pneumonie simple, ou des foyers gangréneux, ou des productions de nature syphilitique, toutes lésions qui n'ont rien par elle-même de caractéristique au degré de métamorphose graisseuse ou crayeuse auquel elles sont parvenues. Les cas où la pneumonie interstitielle est très-peu intense et limitée seulement à la partie supérieure du lobe supérieur, sont tellement fréquents chez Ions les vieillards indistinctement qu'on doit les regarder comme une lésion purement sénile. « Le tissu pulmonaire noir est transformé en un tissu imperméable, mais fragile, à la manière d'une truffe de mauvaise qualité, dont il a la consistance et la couleur. » Celte phrase de Cruveilhier représente bien l'aspect des sommets dans certains poumons de vieillards où la lésion consiste dans le mélange de pneumonie interstitielle et d'emphysème sénile.

Toutefois, il n'est pas impossible que la phthisie hbreuse soit plus fréquente qu'on ne l'admet, et que, dans bon nombre des cas dont parlent Ilérard et Cornil, il s'agisse en réalité de phthisie guérie.

On trouve souvent, dans les parties indurées et ardoisées des poumons des plithisiques, de véritables granulations miliaires, tantôt grises et demitransparentes et alors récentes, ce qui est rare, tantôt infiltrées ellesmêmes de pigment unis à leur centre et à leur périphérie, tantôt jaunes et caséeuses. Ilérard et Cornil ont vu plusieurs fois des îlots de pneumonie interstitielle ardoisée, fardis de granulations miliaires demi-transparentes ou opaques et disséminées irrégulièrement dans les poumons, voire même aux lobes inférieurs.

Il est probable qu'en pareils cas, l'évolution tuberculeuse a presque toujours précédé la pneumonie interstitielle; mais il est permis de penser que parfois la cirrhose a précédé, transformant le tissu pulmonaire en un terrain propice à l'évolution, à la propagation de la néoplasie tuberculeuse.

En général, l'intervention de la pneumonie interstitielle doit être regardée comme heureuse; elle conduit à la phthisie fdjreuse de guérison. Cruveilhier s'exprime ainsi à ce sujet : « La phlegmasie chronique indurée, dit-il, lorsqu'elle est circonscrite aux granulations, aux tubercules , aux agrégats tuberculeux qu'elle surprend dans des états divers, qu'elle isole des parties voisines], constitue pour les tubercules une barrière infranchissable , car elle transforme le poumon en un tissu dense, fibreux, granitiforme, incapable de tuberculisation aussi bien que de toute autre phlegmasie, surtout de la phlegmasie suppurée. » (Cruveilhier, tome IV, p. 720.)

Hérard et Cornil ne croient pas devoir être aussi affirma tifs, et avec juste raison. Ils rappellent que le tissu pulmonaire de l'anthracose présente une suppuration incontestable. D'autre part, rien ne prouve que le tubercule ne puisse se développer au milieu de l'induration ardoisée.

Les lésions multiples observées dans les poumons des phthisiques en même temps que la pneumonie interstitielle, par exemple, la pleurésie

PIITIIISIE. AKATOMlIi PATHOLOGIQUE.

chronique et l'épaississement du tissu conjonctif sous jacent aux deux feuillets de la plèvre, l'union intime des lobes dans une masse globuleuse qui n'a plus rien de la forme ordinaire du poumon, enfin l'adhérence solide qui unit les feiiillets viscéraux et pariétaux de la plèvre, ont de sérieuses conséquences. Eljes ont été très-bien mises en relief par Laënnec d'abord, et par tous les anatomo-pathologistes, notamment par Corrigan et Elokitansky. La rétraction des poumons, à la partie costale, produit d'abord un affaissement, une dimmution de volume du côté correspondant du thorax, une dépression notamment de la fosse sous-claviculaire ; mais comme cet affaissement de la paroi thoracique a une limite impossible à dépasser, en raison de sa structure osseuse, il en résulte que les cavités dont est creusé le poumon (cavernes tuberculeuses et bronches), éprouvent à leur tour une dilatation. Quelle que soit l'explication qu'on adopte, il n'en est pas moins certain que la cirrhose pulmonaire et les adhérences pleurales coïncident habituellement avec des grandes cavernes ou des dilatations bronchiques.

Dilalation des bronches. — On a vu, à propos de l'évolution de la néoplasie tuberculeuse et de la formation des cavernes, comment et pourquoi les bronchioles se dilatent et quelle part elles prennent dans le cortège des lésions successives qui vont du nodule péribronchique à la caverne.

En outre de ces dilatations quasi microscopiques, il en est d'autres qui se développent sur des conduits bronchiques de plus grand diamètre et qui coïncident avec la cirrhose pulmonaire. Il en a été aussi question plus haut, il n'y a rien de plus à en dire ici : ces dilatations sont ce que sont d'ordinaire les dilatations bronchiques. J'y reviendrai d'ailleurs dans un instant.

Congestion bronchique. Bronchite tuberculeuse. — La congestion bronchique, comme la congestion pulmonaire, joue un rôle important dans l'évolution de certains phénomènes cliniques, explique certaines hémoptysies qui ne sont pas en rapport avec les lésions parenchymateuses : la description anatomique de cette congestion, qui a souvent disparu en partie ou s'est sensiblement modifiée au moment de l'examen cadavérique, ne demande pas une description spéciale. D'ailleurs cette congestion est souvent liée au développement de granulations dans la trame de la muqueuse bronchique.

Grancher a donné une excellente description de la bronchite tuberculeuse. Les tubercules peuvent se développer soit dans la couche celluloélastique sous l'épithélium, soit plus profondément dans les couches glandulaires et cartilagineuses, soit dans la tunique adventice et lymphatique. Mais plus souvent la muqueuse des conduits est partout enflammée, et les lésions semblent d'autant plus importantes qu'on observe des bronches plus petites, tant à cause de la délicatesse de leur structure que de la prédilection-des tubercules pour les bronchioles sus et intra-lobulaires.

Dans les bronchites qui accompagnent l;i phthisie, les lésions portent

PHTIIISIE. ANATOJIIE PATHOLOGIQUE.

sur toutes les couches et sur tous les éléments constitutifs de la bronche. L'épithélium cylindrique résiste beaucoup plus qu'on ne le croirait. Quand il a disparu, on peut être assuré que les lésions des autres tuniques de la bronche sont très-profondes : il y a d'ordinaire alors une ulcération qui les détruit en se développant du dehors au dedans. Souvent la cavité de la bronche est à demi-pleine de celkilcs épithéliales et de globules de pus, et cependant l'épithélium cylindrique persiste sous les couches accumulées de cellules proliférantes. La tunique sous-épithéliale subit une modification très remarquable, qu'on rencontre surtout dans les bronchites récentes. Elle se tuméfie considérablement et se transforme en une lame rubanée, que le carmin colore en rose tendre, si bien que cette couche, à peine visible à l'état normal, apparaît avec la plus grande facilité quand elle a subi cette transformation.

Dans la bronchite chronique, la couche sous-épithéliale disparaît et l'épithélium semble reposer directement sur les cellules de la tunique cellulo-élastique. Dans cette tunique, on trouve le processus inflammatoire le plus accentué : développement exagéré des capillaires, infiltration embryonnaire de toute la membrane ; fibres élastiques dissociées, granulo-graisseuscs, disparaissant progressivement. L'épithélium tombé, cette couche est à nu dans la cavité bronchique, végétant et portant dans ses bourgeons des granulations tuberculeuses. La couche sillonnée ainsi d'ulcérations tuberculeuses forme donc une membrane à la fois végétante et ulcérée. La couche musculaire sous-jacente est elle-même altérée; les fibres y sont dissociées ou même nettement coupées par la multiplication cellulaire. D'où diminution de la résistance de la paroi bronchique et dilatation partielle ou totale, consécutive, du conduit. Les glandules sont notablement hypertrophiées par irsflammation de l'épithélium glandulaire et l'oblitération des conduits qui traversent les couches précédentes. La couche glandulaire peut ainsi tripler ou quadrupler d'épaisseur. Les cartilages s'altèrent à leur tour : ils se gonflent; la substance fondamentale devient grenue et trouble; les cellules se multiplient; les capsules communiquent les unes avec les autres et constituent ainsi de grands espaces clairs. Le périchondre s'épaissit, les vaisseaux présentent l'aspect de capillaires engagés dans un processus inflammatoire.

Ces altérations expliquent, ainsi que j'ai déjà dit plus haut, la formation d'un véritable anévrysme bronchique (Grancher) sous forme de dilatation partielle ou générale.

Les bronches peuvent également se rétrécir et même s'oblitérer et il arrivera presque toujours de constater, à côté de bronches dilatées, d'autres conduits oblitérés ou seulement diminué sde volume. Habituellement, lorsqu'un rameau bronchique un peu important est dilaté uniformément, les rameaux bronchiques collatéraux sont oblitérés brusquement ou progressivement à une courte distance de la lumière de la bronche dilatée. Alors l'air ne circule plus dans cette portion de l'artère bronchique ; il pénètre dans la bronche dilatée à chaque inspiration et en sort en partie pendant l'expiration; mais les bronclaioles oblitérées aboutissent à des

286 PHTIIISIE. — A>\TOMiE pathologique.

lobules en état d'atélectasic, tandis que des lobules voisins deviennent emphysémateux, les bronches qui y aboutissent étant restées libres.

« 11 serait impossible, dit Grancher, de se rendre compte des variations des signes physiques fournis dans la tuberculose par la percussion et l'auscultation, si on n'étudiait avec le plus grand soin la calibration des tuyaux bronchiques. »

J'ajouterai en dernier lieu que ces altérations bronchiques s'observent surtout dans la phthisie chronique, la déformation des bronches (dilatation et rétrécissement), dit Grancher, étant proportionnée à la durée de la phthisie. »

De fait, la dilatation des bronches est fréquente dans la phthisie et, quand on lit avec soin les monographies de Laënnec, Barth, Gombault, on est bientôt convaincu que la dilatation bronchique est la règle dans la phthisie commune et que souvent le diagnostic, porté pendant la vie, de bronchite chronii|ue avec dilatation des bronches doit être ainsi rectifié : phthisie fibreuse avec broncho-pneumonie chronique et dilatation des bronches.

Emphysème pulmonaire. — « Après avoir longtemps admis que la tuberculose et l'emphysème pulmonaire coexistent très-rarement, la plupart des auteurs reconnaissent aujourd'hui que ces deux lésions sont fréquemment associées. » (liérard et Cornii).

Edg. llirtz a fait, dans sa thèse inaugurale, une intéressante étude de l'emphysème chez les phtbisiques. Au point de vue anatomo -pathologique, il admet trois formes principales :

a Emplnj sème partiel chronique. — Cette variété se trouve à l'autopsie de la majorité des tuberculeux. Toutes les périodes de la phthisie comportent la dilatation alvéolaire secondaire; on la retrouve à la limite des foyers caséeux, à la périphérie des excavations, dans une étendue peu considérable. Le bord antérieur et la périphérie de la base des poumons sont de préférence le siège d'un emphysème lobulaire, et fréquemment même interlobulairc. Souvent, dans ces points d'élection, plusieurs cellules sont déchirées, communiquent entre elles, et forment des espèces d'appendices de la grosseur d'un grain de chcnevis à celle d'une noisette. A les toucher légèrement, ils donnent la sensation de duvet caractéristique, mais une pression plus forte les rompt et provoque leur affaissement. Dans certains cas, on peut faire cheminer tout le long des bords antérieurs les bulles d'air épanchées entre les cloisons alvéolaires. L'emphysème interlobulairc siège de préférence au niveau de l'adossement des deux feuillets de la plèvre, probablement à cause d'une laxité plus grande du tissu conjonctif. Les adhérences des poumons aux plèvres costales sont la règle chez les individus qui meurent de tuberculose pulmonaire : Hirtz a remarqué que la dilatation des vésicules était très-limitée chez tous les sujets morts avec des adhérences générales des deux poumons; l'emphysème était, au contraire, porté au plus haut degré lorsque les adhérences étaient bornées à l'un des lobes, ou bien à une partie peu considérable de leur surface. Louis avait remarqué aussi que,

PIITHISIE. —

AN.VTOMIi; PATHOLOGIQUE,

chez des sujets où l'emphysème était à son maximum sur les bords tranchants, les adhérences avaient lieu à la partie postérieure des poumons.

Au reste, ce n'est pas seulement dans l'emphysème supplémentaire que les adhérences pleurales semblent jouer un grand rôle. Dans l'emphysème constitutionnel idiopathique [oiiphysema subslanliviuii des Allemands), les adhérences des poumons aux plèvres sont fréquentes, au point que Louis les a trouvées 50 fois sur 36 cas. Chez aucun de ces sujets, ajoute l'illustre médecin, il n'y avait d'adhérences universelles des deux poumons, encore que dans beaucoup de cas la dilatation des vésicules fiU universelle.

Les bronches sont fréquemment le siège de catarrhe chronique ; mais il a été très rarement donné de retrouver dans leur calibre ces bouchons niuqueux dont parle Gardner et qui expliqueraient le mécanisme de l'emphysème.

b. Emphysème généralisé chronique. — Louis et d'autres auteurs ont trouvé dans des poumons complètement emphysémateux des tubercules ou des granulations grises demi-transparentes. Gallard, dans son mémoire, cite également des cas où la dilatation alvéolaire était très-étendue, et la lésion tuberculeuse relativement limitée, llirtz a plusieurs fois rencontré, sur des sujets morts d'affections intercurrentes, des poumons emphysémateux portant dans leur sommet des vestiges d'une phthisie ancienne arrêtée dans son évolution.

c. Emphysème aigu généralisé dans la phthisie rapide. — Louis, après avoir énoncé que l'emphysème présente généralement une marche essentiellement chronique, cite pourtant un fait détaillé d'emphysème aigu généralisé. Dans la tuberculose aiguë, Blache, Roger rapportent différents exemples où l'emphysème pulmonaire était arrivé à un degré tel que plusieurs vésicules avaient provoqué, par leur rupture, un emphysème consécutif du rnédiastin et du tissu cellulaire sous-cutané (Roger). E. llirtz rapporte dans sa thèse plusieurs observations personnelles d'emphysème aigu généralisé.

L'aspect extérieur des poumons envahis diffère, selon qu'il s'agit de dilatation chronique ou de dilatation aiguë des alvéoles. La couleur du tissu pulmonaire, dans le premier cas, est très-foncée; on voit, sur la surface de l'organe, des plaques de forme irrégulière qui sont pigmentées de noir, par suite de la transformation en mélanine de l'hémaline renfermée dans les capillaires. Dans l'emphysème aigu, la coloration est excessivement pâle ou rouge-clair.

A un premier examen, les alvéoles apparaissent très-dilatés, de forme irrégulière, atteignant parfois le volume d'un grain de chènevis ou d'un pois.

L'ectasie alvéolaire occupe en général les régions pulmonaires les moins envahies par les gramdations tuberculeuses ; elle siège de préférence le long des bords tranchants.

Parfois un lobe tout entier présente la coloration blanchâtre, la sensation de duvet caractéristiques. E. llirtz a vu, dans un cas, le lobule

288 riITIIlSlE. ANATOJIIE PATHOLOGIQUE.

moyen tout entier du poumoti droit dilaté outre mesure. On y voyait des groupes de vésicules de la grosseur d'une petite noisette situées à la surface du poumon, constituées évidemment par la réunion de plusieurs vésicules rompues. Parfois les poumons, comme dans une observation de R. Blaclie, présentent des îlots d'emphysème intra-vésiculaire parfaitement indépendants de la plèvre. Entre ces îlots se trouvent des points blanchâtres nombreux et très-rapprochés, constitués par des tubercules miliaires. Tous les degrés de la lésion ectasiquc se retrouvent dans cette forme aiguë : emphysème vésiculaire, interlobulaire et sous-pleural. Ainsi, la plèvre peut être soulevée par places et comme insufflée, sillonnée par de petits canaux blanchâtres. Lorsque l'on comprime ces derniers, l'air cliemine tantôt de l'un à l'autre, tantôt disparaît dans le parenchyme. Sous l'influence d'une gêne persistante de la respiration, les cellules dilatées peuvent se rompre et l'air faire irruption dans la cavité pleurale ; il se produira de cette façon un pneumothorax.

Voilà pour l'aspect extérieur et la topographie de l'emphysème chez les phtliisiques. D'après Grancher, cet emphysème aurait des caractères histologiques spéciaux.

« L'emphysème que j'appelle emphysème réticulé, n'a rien de commun avec l'ectasie alvéolaire généralisée et pure décrite par Laënnec, ni avec l'emphysème supplémentaire. Sur une section du tissu pulmonaire, les alvéoles, dans l'emphysème simple, ressemblent à celles du tissu spongieux, tandis que, dans l'emphysème réticulé, l'association des granulations tuberculeuses, de la sclérose et de la dilatation avec destruction des parois alvéolaires, fait ressembler le tissu d'un lobule pulmonaire à un large réticulum ganglionnaire. Les tubercules semés autour des bronchioles et des vaisseaux forment les nœuds du réseau, la péri-bronchite et la périartérite parcourent le lobule en tous sens et forment les grosses travées, tandis que ce qui reste des parois de l'alvéole représente les plus fins réseaux. Cette espèce d'emphysème qui me paraît propre à la phthisie chronique, quoiqu'on ne l'y rencontre pas toujours, est donc la conséquence de lésions complexes, dans lesquelles l'ectasie ou dilatation alvéolaire ne joue qu'un rôle très-secondaire. Les parois de l'alvéole pulmonaire sont en grande partie détruites par un processus inflammatoire et scléreux à marche lente, et sur ce qui reste des parois alvéolaires, il est facile de reconnaître des altérations profondes. Les fibres élastiques sont gonflées, plus réfringentes qu'à l'état normal et très friables; le tissu conjonctif est trouble, granuleux ; enfin le revêtement épithélial, là où il existe encore, est composé de cellules gonflées et proliférantes. Dans cet état, l'alvéole pulmonaire a perdu sa propriété de résistance et d'élasticité ; la paroi se détruit ctseperfore, etbientôt même un lobule, sur une section perpendiculaire à son axe, prend l'apparence d'un réticulum lymphatique à larges mailles. »

Pleurésie. — La pleurésie est la compagne presque habituelle de la phthisie pulmonaire. Je ne parle pas ici de la pleurésie tuberculeuse par propagation ou par infection secondaire dont il a déjà été question plus haut.

PHTIIISIE. —

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Je ne veux pas parler non plus de ces pleurésies tuberculeuses pour ainsi dire primitives qui constituent la phthisie pleurale de Hérard et Cornil.

D'ordinaire, l'évolution des tubercules entraîne à sa suite une pleurésie sèche du sommet pulmonaire, dont l'importance diagnostique a été bien mise en relief par les cliniciens. Pour certains médecins, sa signification pronostique ne serait pas moins grande ; elle servirait de barrière au processus et s'opposerait ainsi à la perforation de l'organe et au pneumothorax consécutif.

Quoi qu'il en soit, les fausses membranes, s'ajoutant les unes aux autres par une sorte de stratification successive, finissent par constituer une coque fibreuse épaisse qui encapuchonné à un moment donné le lobe supérieur tout entier. Il y a là une pleurésie adhésive, qui ne permet point d'extraire le poumon de la cavité qui le contient sans déchirer le parenchyme. Souvent les adhérences pleurales s'étendent aux lobes moyens, inlfcx'ieurs, et il est assez ordinaire de rencontrer, avecles adhérences trèsfortes du lobe inférieur, une adhérence pleuro-diaphragmatique non moins étroite, la partie moyenne du poumon restant relativement libre (Grancher). Il est commun de rencontrer en même temps des tractus membraneux lâches unissant les deux feuillets pleuraux. Enfin, les bords postérieurs des poumons sont généralement plus adhérents à la gouttière costo-verlébrale que les faces antérieures ne le sont aux côtes et au sternum. Le péricarde est souvent compris dans ces processus d'inflammation chronique des plèvres, et une symphyse partielle ou totale de la plèvre et du péricarde accompagne très souvent la symphyse pleurale.

« Les pleurésies interlobaires, dit Grancher, sont tout aussi communes que les pleurésies diaphragmaliques ou lobaires supérieures. Elles soudent les lobes pulmonaires les uns aux autres ou au contraire forment des pleurésies enkystées. Il" en est de même des autres points de la membrane séreuse, et rien n'est plus commun que de trouver une pleurésie diaphragmatique ou costale ou médiastine isolée du reste de la cavité pleurale ; ces pleurésies sont elles-mêmes séreuses ou séro-fibrineuses, ou purulentes ou même sanguinolentes. Les pleurésies généralisées ou trèsétendues sont plus rares, du moins à l'autopsie. On sait, au contraire, qu'il est fréquent de les rencontrer au début et dans le cours de la tuberculose. »

La pleurésie purulente a été considérée par plusieurs auteurs comme une suite habituelle de la tuberculose pulmonaire. Aran et Siredey ont combattu avec raison cette manière de voir. Attimont, dans sa thèse, a réuni cinquante observations de pleurésies purulentes suivies de mort et, sur vingt-neuf autopsies, vingt fois il y eut absence totale de tubercules. Ces chiffres démontrent sans doute que, sans être une cause habituelle de pleurésie purulente, le tubercule exerce une certaine influence sur le développement de cette complication (neuf fois sur vingt-neuf, soit dans un tiers des cas). Toutefois il ne faut pas oublier que la pleurésie simplement séreuse s'observe souvent chez les phlhisiqucs.

Moutard-Martin pose en loi que l'épanchement pleural hémorrhagique,

NOUV. DICT. HÉD. ET CHIR. XXYII 19

290 PHTIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

considéré dans ses rapports avec la tuberculose pulmonaire, se produit principalement dans les cas de tuberculose miliaire généralisée au poumon et aux feuillets pleuraux. Le plus souvent ce liquide est rougeàtre, sanguinolent, très-sanguinolent, sanglant; parfois il forme des caillots et offre tous les caractères du sang qui vient de sortir d'une veine. Tantôt les deux plèvres contiennent un liquide semblable, tantôt un liquide différent. D'ordinaire l'épanchement est peu abondant, dépasse rarement un litre, atteint exceptionnellement deux litres. Cbalvet a pratiqué l'examen microchimique du liquide : il y a trouvé de nombreuses hématies et une augmentation de la quantité d'albumine contenue ordinairement dans le liquide pleurétique.

Pneumothorax. — Le pneumothorax peut compliquer la phthisie pulmonaire, qui est la cause la plus fréquente du pneumothorax (Saussier). La perforation est le résultat soit de la fonte d'un noyau caséeux situé près de la plèvre, soit de l'amincissement progressif et de la rupture de la paroi d'une caverne. Elle peut résulter aussi, comme je l'ai déjà dit, de la rupture d'une vésicule emphysémateuse. Comme Woillez, Legendre, Biermer, Behier, etc., Ilérard et Cornil ont observé des cas où les fausses membranes, produites par l'inflammation suraiguë qui succède à la déchirure de la plèvre, ont fini par obstruer hermétiquement l'orifice de la fistule et en assurer la cicatrisation. Ce pneumothorax peut être général ou partiel; quoi qu'on en ait dit, il ne semble pas qu'il ait une influence favorable sur le développement de la phthisie. Je reviendrai d'ailleurs sur ce point.

Je n'ai point à en dire ici davantage : on trouvera à l'article plèvre, pneumothorax, tous les détails nécessaires.

Adénopathie trache'o-bronchique tuberculeuse. — La tuberculisation des ganglions trachéo-bronchiques a été étudiée par Leblond,. Tonnelé, Andral, Billiet, Barthez, Becquerel, Gnencau de Mussy, Baréty, Parrot. Je n'ai point à faire un exposé complet de l'anatomie pathologique de la phthisie bronchique; il me suffira d'indiquer brièvment les modifications principales que présentent ordinairement les ganglions bronchiques dans la phthisie pulmonaire.

D'après le professeur Parrot, la tuberculisation de ces ganglions, chez l'enfant au moins, répondrait toujours à une lésion pulmonaire tuberculeuse; ce serait comme l'adénite consécutive de la lésion pulmonaire. De plus, l'état morbide du ganglion serait la traduction exacte d'un état tout semblable du poumon; le ganglion serait pour ainsi dire le miroir du poumon. L' adénopathie saraït une adénopathie similaire : caséeuse, par exemple, quand le foyer pulmonaire serait caséeux; granuleuse lorsque le poumon ne contiendrait que des granulations. Les observations et les arguments de Parrot sont consignés dans la thèse de son élève Hervouet. L'adénopathie tuberculeuse se produit avec moins de fréquence et d'intensité chez l'adulte que chez l'enfant. Obéit-elle aussi chez l'adulte à la loi formulée par Parrot ? Est-elle toujours liée à une lésion pulmonaire ? Est-ce une adénopathie similaire ? Ce n'est pas le lieu de discuter

PHTIIISIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

ces questions. Il semble bien que, dans la majorité des cas, les choses se passent chez l'adulte comme Parrot admet qu'elles se passent toujours chez l'enfant. Toutefois il ne me semble pas impossible à priori que la tuberculose se manifeste uniquement sur les seuls ganglions trachéo-bronchiques, au moins pendant quelque temps, formant une tuberculose ganglionnaire locale. Je reviendrai plus tard sur cet intéressant sujet.

Pour le moment, je vais décrire sommairement, d'après Baréty, les lésions tuberculeuses des ganglions trachéo-bronchiques qui peuvent se rencontrer à l'autopsie des phthisiques.

Baréty étudie l'adénopathie bronchique tuberculeuse à trois périodes : 1° période de début de la lésion, comprenantdeux formes : la forme infiltrée (infiltration tuberculeuse grise, lardacée) ; la forme disséminée (granulations tuberculeuses grises, brillantes, saillantes à la coupe, semitransparentes, et tubercules miliaires, mats, jaunâtres, non saillants à la coupe) .

2° La période d'état, comprenant la caséification. Celle-ci présente aussi deux aspects ou deux formes reliées aux deux formes précédentes : la forme infiltrée (caséification en masse) ; la forme disséminée (caséification par noyau).

5° La période de terminaison, qui se manifeste ou bien par le ramollissement ou bien par la crétification.

Les granulations grises, demi-transparentes, ont paru à Barety assez rares, chez l'adulte du moins, car chez l'enfant en bas âge elles sont fréquentes, suivant la remarque du professeur Parrot. J'ai déjà dit plus haut qu'on peut les considérer comme issues d'un foyer pulmonaire et propagées jusqu'au ganglion le long des vaisseaux lymphatiques. Il est vrai que le professeur Lépine conclut de ses observations que la lymphangite tuberculeuse n'a pas produit par elle-même la lésion ganglionnaire. « D'un foyer tuberculeux, dit-il, partait une chamede granulations tantôt unique, tantôt multiple, et, dans ce cas, circonscrivant exactement les espaces polygonaux qui constituent la base des lobules pulmonaires. Toujours elle aboutissait à un ganglion bronchique volumineux et atteint de la dégénération caséeuse. Dans plusieurs cas, j'ai noté que les granulations qui siégeaient dans la paroi de ces lymphatiques étaient tout à fait grises, ou du moins elles ne présentaient qu'un très-petit point opaque à leur centre. Cette particularité conduit à penser que la lésion ganglionnaire a précédé la lymphangite tuberculeuse. Ce n'est donc pas une propagation qui se ferait de proche en proche le long du lymphatique, pour aboutir finalement au ganglion ; mais il faut admettre que l'infection est produite par des substances charriées par la lymphe et provenant du foyer tuber- <;uleux périphérique. Le ganglion, plus susceptible que le vaisseau, est affecté le premier. »

L'infiltration tuberculeuse se présente beaucoup moins rarement à l'observation chez l'adulte; ce serait la forme la plus commune d'après Laënnec. Ce mode d'altération est généi-alou partiel, mais le plus souvent

292 PIITIIISIE. ANAÎOMIE PATHOLOGIQUE.

général. Le ganglion ou lo sogment du ganglion ainsi altéré est grisâtre, lardacée; sa consistance, mollasse au début, augmente dans la suite; li jaunit soit dans sa totalité, soit par places, et l'aspect caséeux ne tarde pas à se montrer, soit sous la forme de noyaux caséeux jaunes, soit même de masses qui occupent tout le ganglion. L'état caséiforme d'un o-anglion présente lui-même deux périodes au point de vue de sa consistance. Au début, un ganglion caséifié est résistant, élastique en quelque sorte. Plus tard, sa consistance diminue, et il ressemble assez à du marron cuit, suivant l'expression du professeur Richet, ou a du « fromage blanc caillé, mais épais », suivant Becquerel. Plus tard encore, le ganglion ainsi caséifié se ramollit à son centre. La couleur des ganglions caséeux est d'un blanc jaunâtre dans certains cas, et franchement jaune clair dans d'autres.

Chez les enfants, la matière caséeuse ne se trouve jamais mêlée à de la matière noire pigmentaire : ou bien le ganglion est entièrement jaune pâle, ou bien il l'est par places, et les noyaux caséeux tranchent sur la coloration rosée ou gris cendré du reste du ganglion. Chez l'adulte, il peut en être ainsi, mais lorsque la matière noire pigmentaire a disparu. Une des conséquences ordinaires, en effet, de la caséification des ganglions, c'est de faire disparaître le pigment noir qui les infiltrait. Lorsque ce pigment n'a pas entièrement disparu, il forme des taches cendrées ou ardoisées claires, irrégulières, en lobules ramifiés. Chez les vieillards, il n'est pas rare de rencontrer le pigment noir intimement mêlé à la matière caséeuse. En même temps que les ganglions se caséifient, ils se soudent entre eux; ils constituent alors des masses qui peuvent atteindre des dimensions considérables, celles d'un œuf de poule et même du poing.

Après un temps difficile à déterminer, le ganglion caséeux peut se ramollir, soit dans sa totalité et d'emblée, soit d'abord au centre, puis dans toute son étendue. Le ganglion représente alors une poche, une sorte de kyste rempli d'une matière puriforme, grumeleuse, la membrane d'enveloppe étant formée par la capsule fibreuse du ganglion ou des ganglions agglomérés et soudés ensemble. Alors, ou bien la poche purulente se videra de son contenu en s'ouvrant une issue dans les cavités voisines, la trachée, les bronches, l'œsophage, la cavité pleurale ; ou bien la partie liquide se séparera des particules solides en se résorbant peu à peu. Dans le premier cas, on aura une sorte de caverne ou de cavernule ganglionnaire; dans le second cas, les particules solides prendront peu à peu l'aspect de la craie ou même de la pierre. Je n'ai pas à décrire en détail les cavernes ganglionnaires; je veux indiquer seulement comment on pourra les distinguer des cavernes pulmonaires, dans les cas où l'erreur serait possible. Voici ce que disent Rilliet et Barthez à ce sujet :• « Pour distinguer ces fausses cavernes des véritables, il faut avoir égard à leur structure et au mode d'altération des tissus avoisinants. Ainsi, le plus souvent la caverne ganglionnaire est lisse à son intérieur et revêtue de la fausse membiane rouge dont nous avons parlé; en général, elle est peu volumineuse; sa communication avec les bronches, quand elle a lieu,

PHTHISIE

AN.VTOMIE PATHOLOGIQUE.

existe sur les parties latérales de ces conduits, et l'ouverture est ordinairement arrondie, à bords minces. De plus, ces fausses cavernes aboutissent presque toujours à la racine du poumon et, comme nous l'avons vu, offrent, pour parois internes, des masses tuberculeuses attenantes aux masses ganglionnaires bronchiques.

Les cavernes pulmonaires présentent des caractères différents : ainsi, elles sont plus considérables, irrégulières à leur intérieur, souvent parcourues par des brides de tissu pulmonaire hépatisé ou infiltré de matières tuberculeuses, ou bien encore par des vaisseaux. Les bronches communiquent directement avec elles par leurs extrémités , et non point latéralement; de plus, elles sont séparées de la racine du poumon par une étendue plus ou moins considérable, et ainsi complètement isolées des ganglions bronchiques. Toutefois, dans quelques observations, nous avons vu des bronches ulcérées sur leur paroi latérale, communiquant avec une caverne appart(mant au poumon lui-même. »

Le siège de ces ganglions tuberculeux hypertrophiés, transformés en blocs caséeux, crétacés, pierreux, ou en cavernes, est un des points les plus intéressants, au point de vue clinique, de l'histoire de l'adénopathie trachéo-bronchique des phthisiques. Selon Barély, les ganglions se disposent en trois grands groupes principaux : un groupe prétracliéo-bronchique; un groupe sous-bronchique, situé au-dessous des grosses bronches, extra-pulmonaires; un groupe péribronchique, placé autour des grosses bronches, quand elles commencent à pénétrer dans l'intérieur du poumon. Or les phénomènes de compression, certains signes stéthoscopiques varient selon la prédominance des lésions dans tel ou tel groupe.

Trachéite tuberculeuse. — D'après Louis, les ulcérations tuberculeuses seraient fréquentes dans la trachée ; elles occupent surtout la partie postérieure de ce conduit membraneux, où elles sont aussi plus larges. Ordinairement d'un rouge vif lorsqu'elle est ulcérée;, la tunique muqueuse est en outre un peu épaissie et plus molle que dans l'état normal. Tantôt l'ulcération est arrondie ou ovalaire, de 2 à 5 millimètres d'étendue et à bords taillés à pic, mais superficielle et comprenant la muqueuse seulement ; tantôt plus profonde et large, pénétrant jusque sur les fibres charnues de la tunique musculaire épaissie ; quelquefois enfin cette dernière est détruite, et les anneaux cartilagineux sont amincis, dénudés et expulsés avec les crachats. Le fond de l'ulcération, les bords surtout sont parsemés de granulations grises.

Les lésions, dans tous les cas, n'ont pas toujours été jusqu'à l'ulcération. On peut ne trouver que des granulations grises. Quelquefois mémo la muqueuse est seulement épaissie, plus ou moins difiluente, plus ou moins congestionnée.

D'après Walshe, la trachéite tuberculeuse chronique serait rare ; toutefois il cite un fait où il se fit une perforation de la trachée, entraînant tout de suite un emphysème sous-cutané.

Laryngite tuberculeuse. — La phthisie pulmonaire s'accompagne souvent d'altération de la muqueuse du larynx. On peut y rencontrer des gra-

PIITIIISIE. —

AKATOMIE PATHOLOGIQUE.

nulations grises disséminées, en quelque sorte au hasard, sur une muqueuse peu ou point congestionnée. Ce sont là très- probablement les indices d'une généralisation de la dernière heure, et d'ordinaire l'examen clinique n'a rien ré\élé qui ait fait soupçonner l'existence de ces lésions secondaires.

D'autres fois, la muqueuse est plus profondément atteinte, est labourée d'ulcérations plus ou moins profondes. D'après Louis, ces ulcérations existeraient dans un tiers environ des cas de phthisie pulmonaire. Il avait parfaitement décrit ces ulcérations, profondes, arrondies, comme faites avec un emporte-pièce, à bords durs, à surface grisâtre, siégeant par ordre de fréquence dans les parois suivantes : point de jonction des cordes vocales, cordes vocales, partie postérieure de ces cordes, base des cartilages aryténoïdes, partie supérieure du larynx intérieur, des ventricules. Mais Louis pensait que ces ulcérations étaient dues à une laryngite chronique non tuberculeuse, produite vraisemblablement par le passage des crachats irritant continuellement la muqueuse. Les dernières recherches relatives h l'inoculation de la matière tuberculeuse permettent de supposer que l'hypothèse de Louis n'est pas aussi fantaisiste qu'elle l'avait semblé tout d'abord. Quoi qu'il en soit, Louis déclare qu'il n'avait jamais rencontré de tubercule dans le larynx. Andral partageait cette opinion. Mai-s Rokitansky, Virchow, Rindfleisch, Niemeyer, Peter et Krishaber, Hérard et Cornil ont fait justice de cette erreur et ont mis en lumière la prédilection du tubercule pour la muqueuse laryngée.

Ici ces tubercules obéissent encore à la loi générale de leur évolution ; ils se développent surtout autour des points glandulaires et s'ouvrent dans leur conduit lors de la fonte caséeuse. De là les ulcérations rondes, déjà signalées par Louis, occupent surtout les points où les glandules abondent. Ces ulcérations peuvent s'accroître d'ailleurs par la formation successive, sur les bords et dans le fond de l'ulcération, de tubercules nouveaux qui, à leur tour, se caséifient et se ramollissent. L'ulcération devient en quelque sorte serpigineuse, traverse toute l'épaisseur de la muqueuse et peut intéresser jusqu'aux cartilages qui vont s'ulcérera leur tour, se nécroser, de sont là de véritables cavernes laryngées. Dans l'intervalle des ulcérations, la muqueuse n'est pas indemne"; elle est épaissie, ramollie, congestionnée. Je n'ai point d'ailleurs à traiter spécialement de la phthisie laryngée, des graves lésions où elle peut aboutir : lésions des cordes vocales au niveau de leur attache postérieure ; nécrose des cartilages ; fistules laryngées ; abcès du cou ; surtout l'œdème de la glotte, qui est une terminaison fréquente de la laryngite tuberculeuse ulcéreuse comme de toute laryngite ulcéreuse.

Est-il vrai que toute laryngite chronique ulcéreuse, chez les phthisiques, soit une laryngite nécessairement dénature tuberculeuse? Ne peut-il exister, à côté de la laryngite tuberculeuse, une laryngite chez des tuberculeux, comme dit Jaccoud?

Rien d'impossible que le mauvais état de la nutrition chez les phthisiques aide au passage à l'état chronique d'une laryngite simple aiguë, en

PIITIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

deliors de toute intervention directe de la diathèse ; mais c'est évidemment là une exception, et l'on peut admettre en thèse générale que la laryngite ulcéreuse chronique des phthisiques est une laryngite tuberculeuse. Tout récemment, Doléris a rattaché à la tuberculose toutes les lésions de laryngite chronique chez les tuberculeux.

Il paraît démontré que la tuberculose peut se localiser primitivement sur la muqueuse laryngée, et cette phthisie laryngée peut évoluer à l'état, isolé pendant longtemps. Dans la majorité des cas, elle finit eu quelque sorte par s'effacer devant une phthisie pulmonaire chronique qui se place an premier plan, comme aussi, mais plus rarement, elle paraît jouer le rôle de foyer primitif d'infection d'où émane une tuberculose aiguë généralisée.

Quand la phthisie laryngée existe isolément, on s'explique la lenteur d'allure qu'elle affecte souvent, si l'on se rappelle que le tubercule slationnaire s'observe de préférence sur la muqueuse du larynx.

L'épiglotte n'est presque jamais épargnée dans le phthisie laryngée; les tubercules se développent surtout sur sa face laryngée, où Louis a trouvé des ulcérations dans un quart des cas. Ces ulcérations peuvent être superficielles ; mais elles peuvent aussi intéresser le fibro-cartilage, qui est parfois perforé ; l'épiglotte peut disparaître ainsi presque complètement. C'était Icà pour Louis des lésions d'ordre inflammatoire ; ce sont de véritables lésions tuberculeuses.

B. Appareil circulatoire. — L'appareil circulatoire participe à plus d'un titre à la phthisie pulmonaire. Les tubercules peuvent s'y développer soit parallèlement, soit secondairement; et, d'autre part, en vertu des relations physiologiques que cet appareil entretient avec le poumon, il reçoit facilement le contre-coup des modifications qui surviennent dans la circulation pulmonaire.

Barabé a relevé dans sa thèse les principales complications cardiaques qui peuvent se rencontrer dans le cours de la phthisie. Je vais exposer, d'après lui, les particularités que présentent ces complications.

Atrophie du cœur. — De toutes les complications cardiaques de la phthisie, l'atrophie du cœur est sans contredit la plus fréquente ; aussi certains auteurs l'ont-ils désignée sous le nom de phthisie cardiaque. Laënnec, le premier, semble l'avoir rencontrée : « Le cœur est presque toujours remarquable par sa petitesse et la fermeté de son tissu. » Il en attribue la cause à l'amaigrissement général. Bizot, après des mensurations comparatives du cœur de phthisiques et d'individus ayant succombé à des affections diverses, conclut que les phthisiques présentent un cœur plus petit que celui des autres malades.

Andral a trouvé chez les phthisiques le cœur altéré dans les deux tiers des cas, sous le rapport de ses dimensions. Louis a trouvé seulement trois exemples d'une augmentation manifeste du cœur sur 112 phthisiques ; chez les autres, le cœur avait à peine la moitié ou les deux tiers du volume normal ; mais il ajoute que, dans les autres maladies chroniques, les dimensions du cœur sont à peu près les mêmes que chez les phthisi-

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ques, et que, dans les affections cancéreuses, et en particulier dans le cancer de l'estomac et de l'utérus, la diminution du cœur est plus marquée que dans toute autre maladie.

D'après Peacock, chez trente hommes phthisiques, le poids moyen était 267 grammes (poids ordinaire 270 grammes); chez dix-sept femmes phthisiques, 257 grammes (poids ordinaire, 250 grammes) Bertin et Bouillaud placent la phthisie au premier rang des maladies qui amènent l'atrophie du cœur. Stokes pense de même et e.xplii]ue cette particularité par la dirainutio:i de la masse du sang et par le travail de résorption des tissus rouges.

Barabé, sur sept autopsies, a constaté sept fois une diminution notable du poids du cœur et de l'épaisseur de ses parois. Et, s'appuyant sur les résultats obtenus, il admet en principe que Valropliie porte sur le cœur tout entier. Le muscle présente les modifications suivantes : flaccidité très-marquée ; coloration pâle ; à l'examen histologiqne, diminution dans le diamètre des faisceaux musculaires ; striation des fibres notablement diminuée, peu apparente ou même complètement disparue.

De plus, les valvules sont parfois singulièrement atrophiées et peuvent présenter un aspect crébriforme. King (de Londres), Adams, Smith en ont rapporté des exemples. Chez un individu qui mourut plithisique à un âge avancé, Stokes a vu les valvules cardiaques offrir cette disposition en crible ; les filaments qui circonscrivaient les perforations étaient aussi délicats que des fils d'araignée.

L'atrophie des parois ne s'accompagne pas toujours d'une diminution de volume; cependant la diminution est à peu près constante, sauf pour le cœur droit.

Enfin, très-fréquemment, on trouve, en même temps que l'atrophie, une plus ou moins grande quantité de liquide séreux dans le péricarde.

Dilatation du cœur droit, insuffisance tricuspide. — C'est chose ordinaire, dans la phthisie, que la dilatation du cœur droit, avec l'insuffisance consécutive de l'orifice tricuspide. Portai considérait déjà la phthisie comme pouvant devenir une cause de dilatation du cœur, d'anévrysme passif de Corvisart; il dit: « C'est surtout l'oreillette et le ventricule droits qui acquièrent le plus de capacité chez les phthisiques, sans doutej parce que les artères pulmonaires ne versant pas librement leur sang dans! les veines du viscère, se dilatent en proportion des obstacles qui en empê-| chent le cours ; le ventricule droit, l'oreillette droite et aussi la veine-j cave se ressentent bientôt des obstacles opposés à la circulation du [sang' et se dilatent aussi plus ou moins. » (Portai, p. 360.)

Bizot déclare ce raisonnement rationnel, mais n'admet pas la dilatation du cœur droit ; Louis non plus. Sur cent douze phthisiques, trois fois seulement il constata la dilatation du cœur et justement du cœur gauche. Pour Chambcrs, la dilatation existerait dans la proportion de 2 pour 100. Grisolle, Gouraud la repoussent ; Potain et Rendu n'en parlent pas.

Jaccoud, après de nombreuses et minutieuses observations, déclare que la dilatation du cœur droit est la conséquence ordinaire de la phthisie.

PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

En 1875 Lcchapellin, en 1877 Brun, Bourdaux, dans une thèse faite sous l'inspiration de Bourdon, reconnaissent la phthisie comme cause de dilatation du cœur droit. Jaccoud l'attribue aux deux causes suivantes : 1° augmentation de pression dans les cavités du cœur ; 2" diminution de la résistance naturelle du tissu cardiaque. La phthisie remplit bien ces deux conditions. Mais il ne faut pas oublier que des anastomoses peuvent s'établir entre les branches de l'artère pulmonaire et les vaisseaux bronchiques et cré'er ainsi une compensation ; d'autre part, la dilatation du cœur n'aura pas lieu non plus lorsque se produiront les hémorrhagies tardives signalées par Jaccoud.

Quoi qu'il en soit, le cœur dilaté dans la phthisie présente une hypertrophie apparente qui porte uniquement sur le cœur droit; le cœur gauche parait relativement atrophié ; le cœur est en besace, en gibecière. Les parois du ventricule droit et de l'oreillette sont amoindries ; l'épaisseur du ventricule varie entre deux et quatre millimètres, celles de l'oreillette présentent à peine un millimètre ; les cordages tendineux semblent allongés et se déchirent plus facilement.

L'orifice tricuspide est à peu près constamment dilaté, mais ses valves restent le plus souvent normales ; d'ordinaire l'orifice pulmonaire n'est point modifié. Bizot aurait trouvé que l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et l'orifice de l'artère pulmonaire ont à peu près les mêmes dimensions, que l'orifice auriculo-ventriculaire droit et l'orifice aortique ont éprouvé un rétrécissement très évident. Jaccoud admet que toutes les fois qu'un phthisique affecté de cavernes multiples ou étendues échappe aux liémoptysies tardives, il se produit une dilatation de l'orifice tricuspide, et parlant une insuffisance de la valvule. Le rétrécissement de l'orifice tricuspide est absolument exceptionnel : je n'en ai trouvé qu'un cas, signalé par Lebert.

Altération graisseuse du cœur. — C'est une conséquence assez ordinaire de la phthisie pulmonaire : elle peut se présenter sous deux formes: 1° surcharge graisseuse; 2" dégénérescence graisseuse. Corvisart et Laënnec n'avaient observé que la surcharge graisseuse.

En 1842, Bokitlansky, Peacock, en 1846, indiquaient la dégénérescence graisseuse proprement dite. Chez quatre femmes phtliisiques, Bizot signala l'état gras du cœur. A peu près à la même époque, Louis fit remarquer que chez les phthisiques le cœur est souvent gras eu même temps que le foie. En 1855, Aran compta l'altération graisseuse parmi les complications delà phthisie pulmonaire. En 1851, Paget et Quain avaient déjà démontré que lu fibre cardiaque subit la dégénérescence graisseuse chez les phthisiques. Bizot, n'ayant constaté l'état gras du myocarde que chez les femmes, avait conclu que cette altération se produisait de préférence chez elles ; Quain, au contraire, déclare que l'altération graisseuse est beaucoup plus fréquente chez l'homme. Wagner, sur vingt et une observations, a noté huit fois la dégénérescence du ventricule droit: quatre fois à la suite de phthisie pulmonaire; quatre fois à la suite de bronchite chronique ou d'emphysème plus ou moins liés à la présence

PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

de tubercules. Stokes, Friedriech regardent aussi la stéatose cardiaque comme un accompagnement fréquent de la phthisie pulmonaire.

La dégénérescence graisseuse s'explique par l'affaiblissement de la nutrition générale, les obstacles au cours du sang dans la petite circulation, l'insuffisance de l'hématose qui diminue la combustion des matières hydrocarbonées parfois aussi par le processus fébrile de la graisse. Les causes locales peuvent y contribuer : sur trente-cinq cas de péricardite, Wagner a nolé dix-sept fois la dégénérescence graisseiise, et la péricardite peut exister dans la phthisie comme on le verra.

Les deux formes de l'altération graisseuse sont rarement séparées; la surcharge graisseuse conduit à la dégénérescence graisseuse, a dit Stokes.

a. Surcharge graisseuse. — Elle consiste dans une accumulation plus ou moins considérable de graisse à la surface du cœur et dans l'intérieur des vaisseaux musculaires. Cette graisse, située sous le leuillet péricardiaque, ordinairement plus développée à la base et sur les bords de l'organe, en altère les contours : parfois elle se trouve en si grande abondance qu'elle cache entièrement l'organe. Peu à peu, elle s'interpose entre les fibres musculaires et finit par les atrophier; il en résulte un amoindrissement des parois et une prédisposition à la dilatation passive.

b. Dégénérescence graisseuse. — Je n'ai point à décrire ici en détail la dégénérescence graisseuse du muscle cardiaque. J'indiquerai seulement en quelques mots ce qu'elle présente de spécial dans ce cas particulier. La dégénérescence graisseuse, dans la phthisie pulmonaire, ne paraît pas envahir le cœur tout entier. Ainsi, dans les cas signalés par Bizot,la paroi antérieure du ventricule droit offrait une transformation graisseuse de sa moitié inférieure, et les fibres dégénérées paraissaient se continuer sans interruption avec les fibres musculaires des colonnes charnues.

De même, dans les observations de Wagner, le ventricule droit était lui seul envahi parla dégénérescence graisseuse. Enfin, d'après Bizot, la transformation graisseuse ne se produirait pas de la même façon chez les tuberculeux que chez les individus qui ne le sont pas : chez ces derniers, en effet, la dégénérescence se ferait par points isolés et non plus en nappe. Toutefois je ne sais jusqu'à quel point il faut souscrire à cette observation.

Péricardite. — En 1755, Guillaume Agricola signala l'adhérence du péricarde et la rattacha à une inflammation de la poitnne caractérisée par la présence de tubercules dans les poumons; en 1756, il publiait deux nouveaux cas d'adhérence cardiaque chez des tuberculeux. Sénac cite une observation de Cheselden, qui avait constaté cette adhérence chez un phthisique. Un cas a été rapporté par Corvisart ; deux par Laënnec, mais sans détails suffisants. Louis, dans une observation citée dans son mémoire sur la péricardite, trouva des granulations grises s emi- transparentes dans la membrane séreuse du péricarde. "

En 1849, Marquet présenta à la Société anatomique un exemple de péricardite tuberculeuse chez un phthisique à la dernière période. Bamber-

PIITHISIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

ger, sur trente-sept observations, a noté huit cas de péricardite dans la phtliisie pulmonaire : aussi en a-t-il conclu qu'après le rhumatisme la tuberculose était la cause la plus fréquente de péricardite. Pour Gunsburg, la péricardite est assez souvent un des accidents terminaux de la phthisie. Ghambers, sur cinq cent trois cas de tuberculose, a trouvé dix fois la péricardite; mais trois fois seulement le rapport de cause à effet était indiscutable. Rilliot et Barthez ont vu dix fois la péricardite sur trois cent douze malades atteints de phthisie aiguë; dans le cas de Jaccoud, présenté en 1858 à la Société anatomique, il s'agissait aussi de phthisie aiguë. Leudet a rencontré huit fois la péricardite sur deux cent quatre-vingt-dix-neuf phthisiques.

Cette péricardite peut se produire par les trois mécanismes suivants : 1° propagation de l'inflammation de la plèvre au péricarde; 2° généralisation de la diathèse ; 5° ouverture du péricarde par une masse tuberculeuse voisine, un ganglion bronchique tuberculeux. Elle se présente sous les deux formes suivantes : 1° forme sèche avec ou sans tubercules ; c'est la plus fréquente ; 2" forme humide, c'est-à-dire avec épanchement, soit séreuxi, soit hémorrhagique, soit purulent.

Tubercules du cœur. — C'est une lésion rare. On peut rencontrer les tubercules soit dans l'épaisseur du myocarde, soit sur les valvules; il peut alors se présenter sous deux formes : sous forme de granulations miliaires, sous forme de masses caséeuses. La première forme, la plus commune, se rencontre chez des sujets atteints de phthisie aiguë; la forme caséeuse est plus rare. Laënnec a rencontré trois ou quatre fois seulement des tubercules dans la substance musculaire du cœur.

D'autres observations furent rapportées par Corvisart, Wagner, Linken, Waldeyer, Gros. Andral, Louis, Bouillaud n'ont jamais rencontré de tubercules du cœur ; Potain en cite un cas.

Dans son Atlas, Lancereaux rapporte un cas d'endocardite tuberculeuse. Des végétations inopexiqucs peuvent se déposer sur les valvules.

Vaisseaux. — En dehors des altérations vasculaires qui font partie intégrante de la texture du tubercule lui-même, il y a peu à dire sur les modifications subies par les vaisseaux dans les différents organes.

L'état des artères en général a été peu étudié ; les documents font presque complètement défaut; en dehors de ce qui concerne l'artère pulmonaire. Le rétrécissement congénital de cette artère n'est pas rare dans la phthisie. Farre, Travers, Grégory, Carswell, Louis l'avaient déjà signalé. C. Paul, Solmon ont depuis étudié la sténose de l'artère pulmonaire, soit congénitale, soit acquise, chez les phthisiques. Déjà, en 1867, Lebert en avait pu réunir vingt et un cas, auxquels il faudrait joindre aujourd'hui les faits de C. Paul, Solmon, Duguet, Homolle,Hanot ont rapporté des observations de thrombose de l'artère pulmonaire, qui ont paru jouer uniVde important dans la production des accidents terminaux. Mais, dans ces cas, la paroi vasculaire n'était pas visiblement altérée, et c'est dans l'alternative du sang qu'il fallait chercher la raison d'être de la thrombose.

La phlegmatia alba dolens n'est pas rare chez les phthisiques; mais ici,

PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

comme toujours, se pose la question desavoir si la thrombose est primitive ou si elle est consécutive à une phlébite primitive.

J'ai déjà parlé des altérations du système lymphatique; elles se font d'ordinaire autour de foyers tuberculeux, par une sorte d'infection de voisinage qui continue à se faire de proche en proche. (Voy. p. 275).

Sang. — Les changements survenus dans le sang pendant l'évolution de la phthisie, sont encore fort peu connus. Le sujet est d'ailleurs des plus complexes et des plus difficiles. Le degré de la fièvre, l'abondance de la diarrhée, l'état des fonctions digestives, les maladies intercurrentes peuvent modifier à chaque instant les qualités du liquide sanguin et ne permettent guère de poser des chiffres qui aient quelque fixité. Toutefois il semble démontré que le nombre des globules diminue progressivement chez les phthisiques, de telle sorte que leur poids peut descendre jusqu'à 80 pour 1000. Cette diminution a été signalée par Malassez. Elle se montre dès le début du mal, et à cette époque, au lieu de 4.500,000 chez l'homme et 5.500,000 chez la femme, on ne trouve plus chez l'homme que 4.400,000 et chez la femme que 2.500,000. A mesure que la maladie fait des progrès, le nombre des globules s'abaisse ; vers les périodes ultimes, il n'y a plus chez l'homme que 2.560,000 et chez la femme que 950,000 globules par millimètre cube. La diminution de l'hémoglobine suit la diminution du nombre des globules rouges et Quinquaud a vu cette substance tomber de 127 pour 1000, aux chiffres de 106.91. 62 et même 48 pour 1000. Eu même temps, et comme dans la plupart des cachexies, les leucocytes augmentent en nombre. Les autres modifications chimiques du sang sont à peu près inconnues. On sait cependant que le sang des tuberculeux donne un caillot diffluent; que dans les première périodes, il contient moins de fibrine qu'à l'état normal ; que les matières grasses y sont beaucoup diminuées. D'après Becquerel et Rodier, le phosphate de chaux s'élèverait de 0.55, 0.40 pour 1000 jusqu'à 0.47, 0.49 pour 1000.

C. ArrAREH. DIGESTIF. — Il est assez remarquable que d'ordinaire la langue des plithisiques reste humide, sans rougeur, sans enduit prononcé. Rarement elle est sèche, excepté dans les derniers jours de la maladie où elle peut présenter une coloration rouge vif et un aspect comme vernissé. Souvent alors le muguet survient.

La bouche des plithisiques présente quelquefois des ulcérations plus ou moins profondes, qui se produisent sur les amygdales, le voile du palais, les parois postérieure et latérale du pharynx, la langue, la face muqueuse des lèvres et des joues. Signalée par Morgagni, Baumès, Frank, Bayle,' cette lésion fut étudiée plus tard par Buzenet, JuUiard, Ricord, dans ses leçons cliniques, avait souvent attiré l'attention des élèves sur ces ulcérations pressque toujours considérées à tort comme des manifestations syphilitiques. Il les désignait sous le nom de phthisie buccale et les faisait rentrer dans le cadre des lésions tuberculeuses. Plus récemment, Trélat, Second-Féréol, Ilerard et Cornil, Gosselin, Gubler, Millard, Bucquoy, Lancercaux, Nédopil ont publié d'intéressants travaux sur les

PIITIIISIE. AN.VTOMIE PATHOLOGIQUE.

oOl

ulcérations tuberculeuses de la langue, et en ont habilement retrace l'histoire complète. Ces altérations sanieuses, qui peuvent s'étendre considérablement en largeur et en protondeur et détruire de fortes portions de la langue, ces ulcérations à bords taillés à pic, parsemée de granulations grises ou jaunes, sont bien d'origine tuberculeuse, comme l'a prouvé l'examen microscopique pratiqué en maintes circonstances par Cornil, Troisier, Liouville, Grancher, Hanot, etc.

Ici encore le tubercule commence à se développer autour des glandules de la muqueuse linguale.

En 1847, Frédericq a appelé l'attention sur un liséré gingival qu'il considérait comme un signe du début de la phthisie ; ce liséré, qui se montre au niveau des incisives d'en bas et quelquefois au niveau de celles d'en haut, aurait une couleur rouge-brique dans la phthisie à marche très fébrile, et serait bleu dans la phthisie hémoi toïque. Plus tard, il enseigne qu'on peut retrouver ce liséré rouge et bleuâtre à la période terminale de toutes les maladies chroniques. Thompson a insisté sur la fréquence du liséré rouge dans la phthisie. Walshe croit qu'on trouve le liséré^ gingival rouge dans diverses altérations anciennes du sang, mais qu'il est plus commun dans la phthisie qu'ailleurs. Saunders, Draper Hérard et Cornil sont d'avis qu'il ne faut attacher aucune signification à l'existence de ces lisérés.

On a dit que les dents des phthisiques offraient souvent des stries transversales et qu'elles avaient une transparence anormale ; mais ces assertions sont dénuées de preuves statistiques (Walshe).

Les lésions concomitantes de l'œsophage sont rares ; elles ont d'ailleurs été assez peu étudiées ; Louis y aurait trouvé des ulcérations, 6 fois sur 120. Souvent la muqueuse serait ramollie, amincie, desquaméc : il faudrait faire ici la part des altérations cadavériques, Oppolzer, Paulicki, Chrostek, Kraus, Zenker, Paul Spillmann ont observé l'ulcération tuberculeusede l'œsophage.

« De tous les organes, dit Andral, le tube digestif est certainement celui qui, après les poumons, présente chez les phthisiques les lésions les plus communes et les plus importantes à connaître. »

Andral et Louis ont décrit minutieusement l'état de l'estomac chez les phthisiques. L'estomac augmente de volume, se dilate et descend audessous de sa position habituelle; la muqueuse est ramollie, amincie ou détruite, fortement teinte en rouge, ulcérée ou mamelonnée. L'estomac a été trouvé altéré dans les trois cinquièmes au moins des cas observés par Andral, et chez les quatre cinquièmes des sujets par Louis. Les arborisations congestives , les ramollissements de la muqueuse stomacale étaient considérées, par Andral et Louis, comme des marques d'inflammation chronique. La gastrite de Broussais était encore debout et bien puissante encore.

Andral et Louis interprétaient encore souvent à leur insu à travers les doctrines du chef de l'école physiologique. Aujourd'hui on se demande si les modifications de la muqueuse signalées par Louis et Andral ne

PHTIIISIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

seraient pas simplement des transformations post mortem. Il est certain que l'anatomie pathologique de la muqueuse stomacale est à peine ébauchée, et qu'on ne saurait apporter de trop grandes réserves dans la détermination des lésions de la muqueuse gastrique.

Toutefois il semble qu'il ne soit pas rare de rencontrer, à l'autopsie des phthisiques, l'inflammation chronique de la muqueuse de l'estomac, son ramollissement, l'atrophie graisseuse de l'épithélium et des glandes (Loquin), qui peuvent s'expliquer par l'altération générale 'de la nutrition et peut-être aussi par l'action topique des liquides morbides sécrétés par le poumon malade et déglutis en partie. Lebert avait rencontré le catarrhe chronique dans un cinquième des cas. Les ulcérations de la muqueuse sont rares. Louis les a constatée dans un douzième des cas. Tantôt nombreuses, tantôt uniques, elles sont arrondies, comme faites à l'emporte-pièce ; le tissu muqueux ambiant a sa couleur et son aspect habituels ; le tissu muqueux, qui en forme le fond est quelquefois épaissi ; on observerait très-rarement, d'après Louis, des tubercules soit au fond, soit sur les bords de ces ulcérations. Andral n'a vu que deux fois des ulcérations de cet ordre. Pour Lebert, les lésions tuberculeuses de l'estomac seraient plus fréquentes. Les ulcérations peuvent donner lieu à des perforations avec péritonite suraiguë (Bignon, Beneke, Paulicki, Lorroy). A en juger par la description de Louis, il semblerait que ces ulcérations de la muqueuse stomacale, chez les phthisiques, appartiendraient parfois au type décrit, depuis Cruveilhier, sous le nom d'ulcère simple. Des auteurs plus récents ont admis, en effet, que l'ulcère simple de l'estomac peut se rencontrer chez les phthisiques. Lebert a rencontré sept fois les ulcères simples et six fois les cicatrices spéciales de cette lésion. Mais, je le repète, les altérations de la muqueuse stomacale n'ont pas été parfaitement étudiées et réclament de nouvelles recherches. D'après Barthez et Rilliet, Steiner, la tuberculose stomacale'serait plus fréquente chez les enfants. D'autre part, Parrot n'a rencontré qu'une seule fois un ulcère tuberculeux de l'estomac chez un enfant.

Sans parler des cas où la tuberculose intestinale est primitive ou éclate en même temps que la tuberculose pulmonaire, des altérations tuberculeuses de la muqueuse intestinale peuvent se produire dans le cours de la phthisie pulmonaire.

C'est l'intestin grêle qui est le plus souvent atteint. Il ne sera point question ici des altérations catarrhales, avec développement anormal des follicules clos et des glandes en tubes, qui se rencontrent à l'autopsie de la plupart des individus qui succombent à une affection chronique.

Les lésions tuberculeuses vont, augmentant de fréquence, jusque dans la dernière portion de l'iléon. On les rencontre surtout aux abords de la valvule iléo-cœcale et surtout à l'appendice vermiculaire, où elles peuvent se développer à l'exclusion de tout autre point.

Les lésions tuberculeuses de l'intestin grêle peuvent se présenter sous trois formes anatomiques très-distinctes (P. Spillmann). Dansun premier type, des granulations tuberculeuses se sont développées soit dans l'épais-

PHTHISIE

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

seur de la muqueuse, soit dans le tissu cellulaire sous-muqueux, et il faut se garder de les confondre avec les affections inflammatoires ou hyperplasiques des follicules. Elles sont isolées ou réunies en groupes, envahissent les vaisseaux lymphatiques et vont jusqu'aux ganglions du mésentère. Ces granulations peuvent donner lieu à des ulcérations. Sur cent vingt sujets tuberculeux, Louis trouva quatre-vingt-quinze lois des ulcérations et vingt-quatre fois des granulations sans ulcérations. Au début, les ulcérations peuvent être petites, isolées, lenticulaires ; mais, d'ordinaire, elles s'aggrandissent petit à petit et constituent les véritables ulcérations tuberculeuses de l'intestin. Louis les aurait trouvées dans les 4/5' des cas ; Lebert, 67/100'' à Breslau et 59/100'= à Zurich.

Ces ulcérations affectent deux formes principales qui représentent les deux autres types des lésions tuberculeuses intestinales.

Tantôt elles forment des anneaux complets de 1 à 2 centimètres de large, perpendiculaires à l'axe de l'intestin et peuvent, sous l'influence de la rétraction cicatricielle, produire un véritable rétrécissement; (celte disposition s'expliquerait par la direction des vaisseaux sanguins) ; tantôt; elles occupent les plaques de Peyer. La plaque de Peyer ainsi ulcérée est loin d'être tuméfiée comme dans la fièvre typhoïde ; elle est seulement un peu saillante; les ulcérations se font par points séparés ; elles ont un aspect cratériforme. Cette tuberculisation des plaques de Peyer serait surtout fréquente chez les enfants, d'après Leube.

Les ulcérations tuberculeuses de l'intestin dépassent rarement la séreuse, qui est presque toujours épaissie et infiltrée au niveau de la partie détruite. Souvent on rencontre au voisinage des ulcérations des adhérences de la séreuse, soit avec les organes voisins, soit avec le péritoine pariétal,

Le caîcum peut présenter des lésions tuberculeuses qui parfois retentissent sur le péritoine et ajoutent ainsi la péri-typhlilc à la typhlite.

L'appendice iléo-cœcal est augmenté de volume dans bon nombre de cas de phthisie. Ses parois sont notablement épaissies, et il est rempli d'un liquide muco-puriforme. Les follicules clos se sont tuméfiés, et des granulations grises se sont déposées dans les différentes couches. Les ulcérations consécutives peuvent, se rapprochant du péritoine, enflammer la séreuse, qui contractera des adhérences avec les parties voisines. L'inflammation peut même gagner le tissu cellulaire sous-péritonéal : on y a trouvé des phlegmons et des abcès.

La guérison par cicatrisation des ulcères de l'intestin grêle ne serait pas très-rare (Spillmann, A. Lavcran). Les larges ulcérations annulaires peuvent devenir le siège d'un processus cicatriciel; la rétraction des parois abdominales conduit alors à de véritables rétrécissements de l'intestin.

Les ulcérations tuberculeuses du gros intestin, rarement primitives, se développent surtout chez des individus atteints de tubercules pulmonaires. Leur mode de production est identique à celui des ulcéi'ations de l'intestin grêle. On trouve souvent sous la muqueuse des saillies hémisphériques qui soulèvent la muqueuse et qui, incisées, laissent écoule du

PIITIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

pus. Ce sont de petits abcès folliculaires précédant l'ulcération. Les lésions peuvent être limitées à une portion donnée de l'intestin. Les ulcérations sont souvent irrégulières, et occupent une étendue considérable de la muqueuse; elles sont toujours ovalaires, sans direction déterminée. Leurs bords sont décollés, déchiquetés et, au pourtour, la muqueuse j est épaissie, souvent œdématiée. La séreuse elle-même présente toujours dans les points correspondants aux ulcérations un épaississement notable. D'ordinaire, cependant, les ulcérations du côlon présentent la forme circulaire et annulaire de celles de l'intestin grêle, mais elles atteignent des dimensions bien plus grandes. La tunique musculeuse semble mieux résister à l'action ulcéreuse que celle de l'intestin grêle. De plus, les points de la séreuse qui correspondent à ces ulcérations ne présentent pas, en général, de granulations tuberculeuses en cet endroit, et l'on n'y rencontre pas ces plaques injectées, ecchymotiques et de couleur foncée, si communes dans les ulcérations de l'intestin grêle (P. Spillmann).

On rencontre parfois dans le gros intestin une forme particulière de tuberculisation intestinale à laquelle P. Spillmann donne le nom de forme dysentérique. Lebert a décrit cette variété sous le nom de colite diphthéritique. Elle est caractérisée par des lésions diffuses, en tous points analogues à celles de la dysentérie. On a souvent beaucoup de peine à rencontrer des granulations tuberculeuses au niveau de ces ulcérations, sans doute à cause de la destruction rapide des tubercules. Cependant il est rare que l'on ne rencontre pas des granulations isolées sur la surface péritonéale.

Les vastes ulcérations du gros intestin peuvent marcher avec une grande rapidité et donner lieu à des détritus gangréneux. Des perforations peuvent survenir. Reimer a cité une hémorrhagie intestinale considérable produite chez un enfant à la suite d'un ulcère tuberculeux du rectum.

Les perforations sont relativement très-rares dans la tuberculose. Cependant Lebert les aurait rencontrées dans la proportion de 5 pour 100. La marche lente de la lésion, l'épaississement de la séreuse, la facilité des adhérences rendent compte de cette rareté des perforations. Leube n'en aurait observé que deux cas sur plusieurs centaines de phthisiques. L'intestin peut s'ouvrir dans une anse intestinale voisine; dans un cas cité par Rindfleisch, la communication existait en cinq endroits différents d'un même intestin. La communication peut se faire à l'extérieur, par des fistules situées en points variables, souvent autour de l'ombilic. Leudet, Ilabershon, Albers pensent cependant que la cause la plus fréquente de la perforation intestinale est la phthisie pulmonaire.

J'ai déjà dit qu'en dehors du caecum, les ulcérations du gros intestin étaient beaucoup plus rares encore que celles de l'intestin grêle. On n'observe pas chez l'enfant de lésions du gros intestin analogues à celles que l'on trouve chez l'adulte. Les ulcérations de l'intestin grêle y sont moins développées et le type annulaire complet y est extrêmement rare.

Les vaisseaux lymphatiques, injectés pour ainsi dire, de matière tuberculeuse, se dessinent nettement sous la séreuse sous forme de vaisseaux

PHTHISIE

Ai\.\TOJIIE PATHOLOGIQUE.

noueux et se rendent de la face péritonéale correspondante aux ulcérations de l'intestin jusqu'aux aux ganglions mésentériques. Ceux-ci, selon l'expression du professeur Parrot, sont, le miroir des lésionsjintestinales. Toujours tuméfiés, ils présentent souvent des granulations tuberculeuses visibles à l'œil nu et subissent parfois la dégénérescence caséeuse à leur centre. Dans la tuberculose à marche rapide, ces ganglions peuvent devenir énormes et se transformer en une véritable coque fibreuse remplie de liquide purulent; ou bien encore ils subissent la dégénérescence crétacée ou amyloïde.

Tandis que Louis et Andral déclarent que la fistule à l'anus est une complication très-rare de la phthisie, AUingham, Daniel MoUière, Paget la considèrent, au contraire, comme très-fréquente. D'après des statistiques, Spillmann admet que la fistule se rencontre environ une fois sur deux cents tuberculeux. Peter, Féréol ont vu la lésion anale précéder de une ou plusieurs années la manifestation pulmonaire.

Il a semblé à Féréol que la lésion avait pour siège les glandes folliculaires qui entourent la marge de l'anus. Ces glandes s'enflamment et donnent lieu à une sorte de furoncle assez profond, qui se vide, se cicatrise, se remplit de pus à nouveau et forme ainsi une petite fistule borgne interne, qui ne s'ouvre que tardivement dans l'intestin. Volkmann s'exprime ainsi : « Ces sortes de fistules proviennent évidemment d'une tuberculose de la muqueuse rectale avec ulcérations consécutives, et elles ont la même signification que les ulcérations scrofuleuses que l'on rencontre si fréquemment au cou, sur le sternum et aux articulations, et qui, d'après les recliercbes faites à notre clinique, par Friedlander, proviennent toujours d'une tuberculisation locale. »

Dans un cas étudié par A. Laveran (Thèse de P. Spillmann), il n'y avait, sur les parois du trajet, aucune trace de granulations ni d'ulcérations tuber(,'uleuses.

Si l'on en croit AUingham et D. Mollière, les fistules anales chez les phthisiques présenteraient quelques caractères tout spéciaux. La peau, livide, serait décollée dans une étendue assez considérable; les orifices, à bords déchiquetés, pourraient admettre le doigt; le pus serait peu abondant et de mauvaise nature. Il arrive, d'après AUingham, de rencontrer, autour de l'anus, des poils longs, frisés et soyeux; ce serait là des troubles trophiques du système pileux.

Je n'ai pas voulu faire ici l'histoire de l'anatomie pathologique de la tuberculose intestinale qui peut évoluer plus ou moins longtemps à l'état isolé; j'ai cru devoir indiquer les lésions intestinales qui peuvent coexister et coexistent d'ordinaire avec la phthisie pulmonaire.

Ces lésions seraient même souvent, pour certains auteurs, presque directement engendrées par les lésions pulmonaires. De même que Malin, Albert, Klenke, surtout Villemin, prétendent que chez des animaux l'ingestion seule des crachats de phthisiques détermine la phthisie, Klebs considère la déglutition des produits pulmonaii'es, chez les tuberculeux, 1 comme la cause indiscutable des ulcérations intestinales. Gerlach dit

PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

même que l'ingestion de lait provenant de vaches tuberculeuses produit le même résultat. Ce fait a été vivement contesté. Il paraît néanmoins démontré que l'ingestion de matière tuberculeuse est capable de transmettre la tuberculose, et que si la quantité de matière infectante prise par les animaux est notable, on obtient toujours une tuberculisation intestinale localisée (Chauveau). j Il est donc plausible de supposer qu'en certains cas le passage des cra- i chats tuberculeux sur la membrane gastro-intestinale, sera l'origine, par une véritable infection locale, des lésions tuberculeuses que présente cette muqueuse.

Le foie subit le contre-coup de la phthisie pulmonaire et à plusieurs titres. 11 participe à l'altération générale de la nutrition, apporte sa i quote-part aux processus fébriles élevés, souffre dans sa circulation, lorsque la circulation pulmonaire en arrive à être fortement modifiée elle-même. De fait, les altérations hépatiques qui surviennent dans le cours de la phthisie pulmonaire, n'ont pas encore été étudiées méthodi- ' quement.

Dans les formes rapides, pyrétiques de la phthisie, le foie est souvent augmenté de volume et en état de dégénérescence granulo-graisseuse. D'après Louis, le foie gras se rencontrerait chez le tiers des phthisiques. Walsbe déclare que la dégénérescence graisseuse du foie est assez rare, en Angleterre, dans le cours de la tuberculose pulmonaire.

Dans les formes lentes, essentiellement chroniques, le foie est plutôt diminué de voiume et présente à l'examen histologique l'atrophie granulo-graisseuse des cellules, avec un léger degré d'hyperplasie du tissu conjonctif péri-lobulaire. Il convient d'ailleurs de ne pas considérer à priori, comme liées à la phthisie pulmonaire, des modifications du foie qui peuvent être simplement concomitantes. Becquerel a dit que la phthisie se complique de cirrhose. Cela est vrai dans la mesure que je viens de dire; c'est inexact, si l'on veut parler de cirrhose vraie du foie; c'est alors le contraire qui est vrai, comme Peter le fait justement remai'quer.

Les granulations tuberculeuses se développent aussi dans le tissu hépatique par infection secondaire. Andral disait qu'il n'avait rencontré qu'une seule fois, sur cinquante, des tubercules dans l'organe hépatique; il entendait parler, bien certainement, de tubercules miliaires. Les granulations grises s'y trouvent plus souvent ; mais leur recherche est quelque peu délicate. Les tubercules se forment non-seulement dans le tissu conjonctif, mais aussi, comme Andral l'avait déjà vu, dans l'épaifseur des parois de la vésicule, sur le trajet des canaux biliaires.

Les altérations du pancréas sont peu connues ; souvent on n'observe- | rait qu'une induration de l'organe, sans lésions spécifiques. Toutefois les lésions tuberculeuses du pancréas sont loin d'être rares, puisque Ancelet en a réuni 57 observations. Clermont Lombard a aussi constaté que, sur 100 cas de tuberculose chez l'enfant, 5 fois il y avait des tubercules dans le pancréas. Mais, encore une fois, on ne sait presque rien de l'ordre d'évo-

PIITinSIE. —

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

lution dos lésions tuberculeuses du pancréas, des modifications subies par l'élément glandulaire, modifications qui ont peut-être leur part dans la production des troubles dyspeptiques propres aux phthisiques,

Louis a trouvé 7 fois sur 90 des tubercules dans la rate. La rate est tantôt augmentée de volume, diftluente, dans les formes suraiçruës ou aiguës de la pbtbisie ; tantôt atrophiée et indurée, dans les formes chroniques.

Le péritoine peut être enflammé au niveau des ulcérations de l'intestin, épaissi, adhérent aux anses voisines, aux organes voisins. Il peut être parsemé de granulations grises développées ou bien sous l'influence directe de la diathèse frappant le péritoine à son tour, ou bien par infection secondaire. On connaît aujourd'hui, grâce aux travaux de Schweigger- Seidel, Ilanvier, Charcot, Debove, la route que suivent les tubercules pulmonaires pour gagner le péritoine : ils descendent le long de la plèvre jusqu'au centre phrénique, le traversent au niveau des orifices lymphatiques et arrivent ainsi à la séreuse abdominale.

D. Appareil génito-urinaire. — Tubercules du rein. — Les tubercules secondaires du rein, les seuls dont j'aie à m'occuper ici, sont plus fréquents chez l'enfant que chez l'adulte. A l'Institut pathologique de Prague, sur 1517 tuberculeux adultes, on trouva 74 fois des tubercules secondaires du rein, tandis que, sur 31 7 enfants, Rilliet et Barthez les ont trouvés 49 fois.

Les tubercules du rein seraient plus fréquents chez les individus du sexe masculin : Chambers les a notés 75 fois chez l'homme, 17 fois chez la femme. Les tubercules secondaires seraient plus fréquents que les tubercules primitifs : sur 91 cas, 70 fois les tubercules rénaux étaient secondaires, 15 fois primitifs (Chambers). Ces tubercules secondaires se rencontrent ordinairement dans la phthisie granuleuse aiguë; on les trouve toutefois, quoique plus rarement, dans la phthisie chronique.

Ces tubercules ne se développent que rarement dans le calice et les bassinets ; ils se montrent dans la substance médullaire et la substance corticale, mais surtout dans cette dernière. Ils débutent autour des conduits urinifères, peuvent rester à l'état de granulations grises, de tubercules miliaires et, en s'agglomérant, former des masses qui atteignent le volume d'une noisette et plus et subissent la dégénérescence caséeuse. Le tissu rénal intermédiaire est ordinairement sain; il présente tout au plus, autour des dépôts tuberculeux, des traces d'hyperhémie.

Néphrite parenchymateuse. — La néphrite parenchymateuse complique la phthisiej pulmonaire , comme elle complique toutes les maladies chroniques, toutes les cachexies (Bernheim, Dickinson). Mais je ne saurais dire dans quelle proportion elle s'ajoute à la maladie pulmonaire. Pendant mon clinicat chez le professeur Lasègue, je n'ai observé que quatre fois la néphrite parenchymateuse typique, sur un nombre assez considérable d'autopsies de phthisiques. D'après Lecorché, cette néphrite parenchymateuse se produirait le plus souvent à la suite de manifestations portant sur le bassinet.

Néphrite intei^stitielle. — La néphrite interstitielle chronique ne paraît

5Qg PHTHISIE. AKATOMIE PATHOLOGIQUE.

pas devoir être considérée comme une véritable complication de la phthisie pulmonaire. La tuberculose, dit Lecorché, paraît étrangère à son développement. Lacombe, dans sa thèse, en cite une observation qui semble bien concluante ; mais on se demande le plus souvent, en pareille circonstance, s'il ne s'agit pas d'une pure et simple coïncidence. D'autre part, la phthisie peut se développer dans le cours de la néphrite interstitielle (23 7o).

Dégénérescence graisseuse. — La dégénérescence graisseuse du rein a été signalée dans la phthisie aiguë, en dehors de toute lésion tuberculeuse, et en vertu des mêmes conditions qui peuvent la produire dans tous les grands processus fébriles. D'ordinaire, on rencontre un certain degré d'infiltration granulo-graisseuse des tubes urinaires, surtout des tubes droits, mais ne constituant pas ce qu'il convient d'appeler la. dégénérescence graisseuse du rein.

Dégénérescence amyloïde. — La dégénérescence amyloïde des reins coexiste fréquemment avecla phthisie pulmonaire. Tandis qu'on ne trouve que 7 fois sur 100 la néphrite parenchymateuse associée à la phthisie pulmonaire, et 23 fois sur 100 la né[)hrite interstitielle, on trouve 60 et 66 fois sur 100 la dégénérescence amyloïde (Lecorché). Ce qui paraît certain, c'est que la phthisie pulmonaire n'est pas apte à produire dans tous les cas la dégénérescence amyloïde; il faut que la phthisie soit ulcéreuse et suppurative. D'après Traube, dans tous les cas où l'on a pu constater la concomitance de la tuberculose et de la dégénérescence amyloïde, le poumon présentait de vastes cavernes; ou bien, d'après Dickinson et Wilks, il existait des suppurations osseuses de nature tuberculeuse. Cette dégénérescence amyloïde est ici ce qu'elle est dans tous les autres cas, et telle qu'on la trouve décrite dans les travaux spéciaux de Cornil, Charcot, Lancereaux, Lecorché, etc.

Tubercules de Vuretère, de la vessie, de l'urèthre. — La muqueuse de l'uretère, de la vessie, de l'urèthre offre chez certains sujets des granulations, des tubercules miliaires, qui donnent lieu parfois à des ulcérations tuberculeuses.

Lorsque le rein subit la désagrégation caséeuse, l'uretère correspondant a été trouvé volumineux, moniliforme et rempli de masses plâtreuses , fermes ou ramollies, qui l'oblitéraient. Il n'est pas impossible que les lésions tuberculeuses de l'urèthre et même de la vessie s'expliquent en partie par une contamination directe que produiraient au passage les produits caséeux venus du rein. Habituellement ces lésions tuberculeuses surviennent à la période d'état, ou même à une période avancée de la phthisie pulmonaire; parfois elles semblent la précéder et pouvoir exister isolément pendant un temps plus ou moins long, comme Guyon et Tapret l'ont parfaitement établi. Il en est d'ailleurs de même, d'après cesauteurs, pour les tubercules du rein.

Tubercules de ta prostate, de Vurèthre, du testicule. — Les tubercules de la prostate peuvent siégerdans toutes les parties de la glande, comme sur la muqueuse de la partie de l'urèthre qui la traverse. Ce peuvent

PHTHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

être des granulations grises ou des blocs caséeux plus ou moins considérables, qui, en s'éliminant, peuvent donner lieu à de véritables cavernes prostatiques. Au point de vue clinique, il conviendrait, d'après Taprct. de distinguer les tubercules de la prostate selon qu'ils siègent surtout au niveau du col de la vessie, ou surtout à la périphérie de la glande : ces deux formes uréthrale ou urétbro-cysliquo et rectale ou circonférentielle se manifesteraient par des symptômes spéciaux.

Les tubercules du testicule évoluent souvent, comme on le sait, sans tendance appréciable à la généralisation ; ils peuvent exister ainsi en dehors de la phtiiisie pulmonaire. Dans les deux tiers des observations, les poumons sont indemnes (Reclus). Néanmoins Les tubercules du testicule peuvent débuter pendant le cours de la phthisie, devenir ainsi une complication de la maladie pulmonaire. Leur évolution peut alors se faire lentement; d'autres fois, leur marche est rapide, et en moins de deux à trois semaines , le testicule sera farci de masses caséeuses plus ou moins considérables. Presque toujours la lésion pulmonaire a pris elle-même une allure plus vive et a passé de la forme chronique à la forme suraiguë, qui clôt la série des accidents. Pendant l'année 1877, j'ai observé, dans le service du professeur Lasègue, deux cas de tuberculisation aiguë du testicule, survenue chez de vieux phthisiques enlevés par une poussée aiguë de tubercules massifs.

D'ailleurs cette tuberculisation du testicule, si elle se fait à tous les âges, est exceptionnelle dans l'enfance et rare dans la vieillesse. Elle est surtout fréquente depuis la puberté jusqu'au moment où diminue l'activité du testicule. Mais, je le répète, les exceptions à cette règle ne sont pas rares : un des malades dont je parlais un peu plus haut était âgé de soixante-six ans.

Je n'ai pas besoin de répéter ce que j'ai déjà dit plusieurs fois, à savoir que le tubercule du testicule se forme, selon la loi générale et ainsi que Malassez l'a démontré, autour des canalicules séminifères. Cette tuberculisation du testicule constitue une des tuberculoses locales des plus intéressantes, et dont l'histoire sera faite à l'article Testicule.

Lésions tuberculeuses de V utérus. — « De toutes les maladies, de toutes les diathèses, celle qui paraît influencer le plus directement le système utérin, c'est la phthisie pulmonaire, c'est la diathèse tuberculeuse » (Aran). Ces lésions ont été décrites par Andral, Louis, Cruveilhier, Senn, Duparcque, Lisfranc, Kiwisch, Bianco Giuseppe, Virchow, Rokitansky, Namias, Goupil, et surtout Brouardel,

Les lésions utérines qui accompagnent la phthisie pulmonaire ne sont pas nécessairement des lésions tuberculeuses. On a fait cette l'eraarque que les inflammations chroniques des organes génitaux de la femme sont plus fréquentes chez les phthisiques : sur cinquante-sept cas d'affections chroniques de l'utérus, vingt-deux fois la maladie s'était développée chez des tuberculeuses (Cari Ilenning). Elles avaient d'ailleurs été déterminées dans ces cas par les causes occasionnelles habituelles, l'accouchement en particulier (Cruveilhier, Kiwisch, Rokitansky, Namias).

PîiTHISîE. AiNATOJIIE PATHOLOGIQUE.

Les lésions tuberculeuses se développent surtout dans la muqueuse: les tubercules s'agglomèrent souvent sur une grande étendue et forment, selon l'expression de Courty, une véritable nappe de substance caséeuse qui parfois remplit la cavité tout entière de l'utérus. Même dans les cas où il est impossible de rencontrer un seul tubercule dans l'épaisseur de l'utérus, le corps de l'organe est liabituellement augmenté de volume.

L'évolution des tubercules dans la cavité peut oblitérer l'orifice des trompes, qui sont alors dilatées et remplies souvent elles-mêmes de matière caséeuse.

Les lésions du col utérin et du vagin sont plus rares ; on y a cependant rencontré des granulations grises (Vircbow, Cornil), et même des ulcérations tuberculeuses (Raynaud, Namias).

Les granulations tuberculeuses ont été signalées dans l'ovaire des phtbisiques, par Raynaud, Siredey, Namias, etc.

E. SvsTÈMELocoMOTEOR. — Lésions osseuses et articulaires. — Selon la très-juste remarque de Walshe, on n'a pas étudié avec une attention suffisante l'état du système osseux chez les phtbisiques. Il n'est pas absolument rare que les tubercules des vertèbres lombaires, plus rarement des vertèbres cervicales ou dorsales, donnent lieu, dans le cours de la phthisie, à des caries ou à des abcès par congestion. Les mêmes lésions peuvent se produire, mais plus rarement encore, au niveau des autres os. Walshe dit qu'il n'a jamais rencontré de périoslite tuberculeuse ; mais il a constaté quelquefois dans la membrane qui tapisse le tissu réticulaire, spécialement dans la tète des os longs, des traces d'inflammation consécutive au dépôt de matière tuberculeuse. Walshe n'aurait jamais rencontré chez les phthisiques de ramollissement osseux, d'ostéomaiacie véritable.

Dans ces derniers temps, on a démontré que certaines arthrites sont de véritables arthrites tuberculeuses (Koster, Lannelongue), qui évoluent isolément, précèdent la phthisie pulmonaire, ou bien éclatent dans le cours de la phthisie. — Les muscles peuvent présenter les modifications qu'ils subissent dans toutes les cachexies; les altérations tuberculeuses proprement dites y sont inconnues.

F. Système cérébro-spinal. — Ilahn a décrit avec erand soin les altérations diverses qui se produisent dans le système cérébro-spinal chez les phthisiques : on va juger de l'intérêt qui s'attachent à l'histoire de ces lésions concomitantes.

a. Encéphale. — Congestion, Inflammation de la dure-mère. — A l'autopsie des phthisiques, on rencontre assez souvent une hyperhémie de la dure-mère.

Ce fait a déjà été signalé par Louis, qui trouva à la face interne de cette membrane des taches sanguines, faciles à enlever du reste, et non réunies par de fausses membranes. Lebert insiste également sur la fréquence de ces hyperhémies. 11 n'est pas rare de voir succéder à l'hyperhémie une véritable inflammation de la dure-mère.

Pachijméningite. — « Dans quelques cas, disent Hérard et Cornil, des symptômes cérébraux paraissent devoir être rattachés à la présence de

PIITHISIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

néo-membranes développées à la surface interne de la dure-mère. Nous avons recueilli quatre observations de plithisie chronique dans lesquelles les malades présentaient, pendant les derniers jours de leur vie, du délire, des hallucinations, une perte plus ou moins complète de connaissance sans paralysie ni convulsions ; à l'autopsie il existait, dans les quatre faits, à la surlace interne de la dure-mère des néo-membranes formant une couche mince, facile à détacher, plus ou moms étendue, et dont les vaisseaux très-nombreux se continuaient manifestement avec ceux de la dure -mère. » Il y a dans la thèse de Gardm (1873) une observation de pachyméningite, rencontrée chez une femme de quarante-huit ans morte à une période très-avancée de la phthisie pulmonaire. On voyait à la face interne de la dure-mère des deux côtés, mais surtout dans la fosse occipitale, des néo-membranes très-épaissies, très-vasculaires ; dans l'une d'elles, se trouvait un petit tubercule, une granulation grisâtre évidente, en rapport avec un vaisseau.

Phlébite ou Ihromhose des sinus. — Tonnclé cite un cas de coaeulation du sang dans toute l'étendue du sinus longitudinal supérieur, consécutive à une phlébite de ce sinus, chez un enfant de six ans atteint de phthisie pulmonaire et intestinale. Des cas semblables ont été rapportés parBouchut.

Congestion, inflammation de V arachnoïde et de la pie-mère. — Louis a vu quelquefois l'arachnoïde épaissie et opaque; sur deux sujets il a trouvé des lambeaux, une fausse membrane jaunâtre et extrêmement molle à la surface libre de la séreuse, et il en attribue la formatior^ à une inflammation aiguë développée dans les derniers jours de la vie.

Mais c'est surtout la pie-mère qui présente les altérations les plus considérables, depuis les simples hyperhémies , jusqu'à l'inflammation la plus intense. Louis a trouve la pie-mère plus ou moins rouge, injectée et épaissie dans l/S'' environ des cas qu'il a observés. Lebert a même vu quelquefois de petites ecchymoses ou des traînées rougeàtres le long des petits vaisseaux, fait qu'il attribue au passage des globules sanguins à travers les parois des capillaires, sains du reste. Quant aux vraies hémorrhagies, cet auteur en constate la rareté et leur attribue, quand elles existent, une origine plutôt scorbutique.

L'œdème de la pie-mère .n'est pas rare dans la phthisie pulmonaire chronique.

Méningite simple. — La méningite simple se présente quelquefois. On a vu que Louis a rencontré, dans ses autopsies, l'inflammation aiguë de l'arachnoïde et des altérations de la pie-mère (congestion et épaississement) qui constituent véritablement une méningite chronique.

Cless rapporte également des cas de méningite (arachnitis purulente) observée chez des enfants et des adultes tuberculeux, sans coexistence de tubercules des méninges, Rilliet et Barthez, Lebert ont vu des faits analogues chez les enfants. Béhier et Hardy vont jusqu'à proposer de donner même à la méningite tuberculeuse le nom de Méningite des tuberculeux, en raison de la répugnance qu'ils éprouvent à admettre que les granulations tuberculeuses des méninges soient la cause efficiente de

312 PHTIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

la méningite ; ils assurent du reste avoir observé des cas de méningite sans coexistence de tubercules méningés.

Leudet dit : « Il est incontestable que les enveloppes du cerveau et de la moelle peuvent s'enflammer dans la diathèse tuberculeuse, soit sous l'influence du dépôt de granulations tuberculeuses, soit sous l'influence de la prédisposition inflammatoire. La pblegmsie aiguë des méninges n'est pas absolument rare dans ces cas. La forme chronique se rencontre quelquefois. » Plus loin, le même auteur ajoute : « Chez des adultes morts de phthisie pulmonaire, j'ai constaté plusieurs fois à l'autopsie des épaississements des méninges, et les traces manifestes d'une phlcgmasie chronique. Jamais chez les adultes, je n'ai vu cette variété de lésion précéder la phthisie pulmonaire. »

Sans doute, la plupart de ces observations ont trait à la tuberculose en général ; il n'en est pas moins vrai que la méningite aiguë ou chronique se rencontre aussi bien que la méningite tuberculeuse dans le cours de la phthisie pulmonaire.

Quant au siège de l'inflammation en pareil cas, Ilaase pense que la méningite de la base survient seule dans le cours de la tuberculose en général, de la phthisie pulmonaire en particulier. Cette opinion est exagérée. J'ai vu, dans le service du Prof. Lasègue, une méningite chronique non tuberculeuse chez un phthisique et qui s'était développée au niveau des lobes fronto-pariétaux.

Il est rare d'observer une méningite purulente. Lebert n'a vu qu'un cas de méningite purulente, où la phlegmasie était bornée à la surface de l'hémisphère gauche. En général, l'exsudat et l'épaississement du tissu conjonctif existent surtout dans la scissure de Sylvius et aux mêmes points où siège ordinairement la méningite tuberculeuse. Souvent aussi, en même temps, les mailles de la pie -mère sont infiltrées d'une quantité plus ou moins abondante de sérosité.

Tuberculose méningée. — Il n'en sera dit que deux mots dans ses rapports avec la phthisie pulmonaire, la tuberculose méningée ayant été traitée tome XXII, page 207.

Grisolle a vu des granulations tuberculeuses de la pie-mère chez les phthisiques, mais il considère le fait comme rare. Pour Tommasi Crudelli, les granulations des méninges sont le résultat d'une infection secondaire, ayant pour point de départ ou foyer de production les tubercules en dégénérescence caséeuse des poumons. Il s'appuie pour soutenir sa manière de voir sur les travaux de Villemin, Cohnheim, Frankel, Gerlach, Klebs et d'Œmani. En général, lorsqu'il existe des tubercules volumineux des méninges dans le cours de la phthisie, il existe aussi en même temps des tubercules dans le cerveau.

Quoi qu'il en soit, la tuberculose méningée peut compliquer la phthisie pulmonaire, du moins à la dernière période de cette maladie. En elfet, d'après Jaccoud, elle est, dans la grande majorité des cas (chez l'adulte on peut dire toujours), une 'complication ultime de la phthisie pulmonaire.

PIITHISIE. ANATOJIIE PATHOLOGIQUE. 315

Méningite et ménincjo-encéphalite tuberculeuse . — Cette complication vient souvent imprimer une marche rapide à la phthisie. Louis en cite quatre observations. Valleix a noté aussi cette complication. « La méningite granulée, dit Grisolle, que nous avons vue débuter si souvent chez les enfants au milieu des apparences de la santé, se déclare peut-être spécialement, à l'âge adulte, chez les individus souffrant depuis longtemps et présentant déjà les signes rationnels et les signes physiques des tubercules pulmonaires. » Du reste, la plupart des auteurs qui ont traité de la méningite ou de Tencéphalite tuberculeuse, en décrivent une forme particulière se présentant dans le cours de la phthisie pulmonaire (Lediberber, Becquerel, Lcgendre, M. llahn, Lebcrt, Hardy et Béhier, Lebert). Joffroy et Lépine ont publié un exemple de raéningo-encéphalite localisée survenue chez un individu manifestement phthisique.

Hydrocéphalie. — Elle est une cause fréquente de mort dans la phthisie pulmonaire (Rokitansky, Cless.).

Tantôt l'hydrocéphalie est mécanique, les tubercules comprimant les veines de Galien ou les sinus. Comme le fait remarquer Jaccoud, il semble quelquefois qu'il y ait disproportion entre la faiblesse de la cause et la gfandeur de l'effet. « Ces difficultés, dit-il, ne sont qu'apparentes; elles s'évanouissent si l'on prend en considération le mode de développement des tubercules de la pie-mère ; nous avons vu que la production des granulations coïncide avec l'oblitération des petits vaisseaux de la région où ils prennent naissance, et pour peu que ce processus se répète sur plusieurs points, la circulation veineuse sera gênée par ces lésions diffuses.... »

« Au surplus, il faut reconnaître que le plus souvent cette hydrocéphalie par granulations méningées sans méningite atteint des individus phtbisiques et que la dyscrasie n'est pas étrangère à son développement. »

L'hydrocéphalie est liée parfois encore à une oblitération des sinus veineux de la dure-mère par des coagulations sanguines ou thromboses par altération du sang (Becquerel et Rodier). De plus. Ch. Olivier rappelant que dans la phthisie pulmonaire il y a diminution de la masse totale du sang, en conclut que le cours du sang subit un ralentissement favorable aux coagulations spontanées. Peut-être ces coagulations sontelles dues aussi au développement de granulations tuberculeuses dans les parois mêmes des vaisseaux, et produites alors soit par compression, soit par phlébite (Duguet).

V D'après Lebert, l'hydrocéphalie pure sans altération des méninges ni des vaisseaux de l'encéphale, V hydrocéphalie interne aiguë, se présente fréquemment comme complication finale des maladies chroniques où la nutrition a beaucoup souffert, entre autres la tuberculose pulmonaire.

« Je possède sept observations bien décisives de tubercules des poumons et des autres organes, où l'affection des ventricules (épendymite ou hydrocéphalie) se présente à l'état aigu sans granulations des méninges, et sans tubercules cérébraux. » Sur ce nombre, il n'y avait que deux

PIITIIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

adultes au-dessous de 50 ans; les autres cas concernaient des enfants. L'hydrocéphalie aiguë dont il est question ici, est surtout de nature inflammatoire et duc à l'épendymite et à la méningite simple de la base sans granulations tuberculeuses.

Quant à l'hydrocéphalie dyscrasique due à la cachexie tuberculeuse, elle ne constitue, lorsqu'elle existe, qu'une manifestation partielle d'une hydrocéphalie générale. Seitz doute de l'existence d'une hydrocéphalie aiguë indépendante de toute cause mécanique et inflammatoire. Quant au siège de l'hydrocéphalie, Louis signale, dans un grand nombre de ses observations, l'infdtration sous-arachnoïdienne et l'œdème de la piemère ; en cas d'hydropisie des ventricules, cet œdème se trouve refoulé à la partie postérieure. Lebcrt l'a trouvé formé quelquefois d'un liquide semblable à une glu lisse et transparente.

On peut également observer, dans la tuberculose chronique des poumons, l'œdème du cerveau, qui consiste en une imbibition de cet organe par de la sérosité ; en général, on trouve en même temps une quantité plus ou moins grande de liquide épanché dans le tissu sous-arachnoïdien et dans les ventricules du cerveau. Enfin, comme il a déjà été dit, souvent il y a hydropisie ventriculaire ou hydrocéphalie interne.

Anémie cérébrale. — Il est assez rare que le cerveau soit complètement sain chez les phthisiques ; d'après Lebert, l'anémie est la règle et de beaucoup plus fréquente que l'hyperhémie.

Ihjperhémie cérébrale. — Louis a vu le cerveau plus ou moins injecté, quatorze fois sur cent sujets. Andral a observé cent fois une congestion cérébrale véritable chez des phthisiques. Dans l'un des cas, le malade, qui souffrait d'une phthisie pulmonaire avancée, perdit connaissance tout à coup et présenta de la contracture du bras gauche; la mort survint vingt-sept heures après l'apparition de ces accidents; à l'autopsie, on ne trouva pas d'autres lésions dans les centres nerveux qu'une injection vive de cette substance avec un pointillé rouge fort remarquable. Dans l'aulro cas, il s'agissait d'un jeune homme de dix-huit ans, également phthisique, qui avait eu de nombreuses hémoptysies et présentait une vaste caverne au sommet de chaque poumon ; il survint du délire loquace avec une fièvre bientôt suivie de coma mortel ; à l'autopsie, on trouva une injection assez vive des vaisseaux des méninges, une teinte d'un rouge vif des circonvolutions et un pointillé rouge intense de la substance médullaire des hémisphères, dont la consistance était du reste normale. Rokitansky mentionne également l'hyperhémie comme une cause de mort accidentelle chez les phthisiques. Cless dit n'en avoir rencontré qu'un exemple : « Il s'agissait d'un jeune homme de seize ans souffrant de phthisie chronique, qui fut subitement atteint de convulsions tétaniques, sans cause appréciable ; la mort s'en suivit deux jours après; à l'autopsie, on constata une hyperhémie intense de la substance blanche du cerveau et de la moelle.

Apoplexie et hémorrhayie cérébrales. — On peut observer de véritables foyers d'hémorrhagie.

PIITHISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

Cas de Ferrand : méningite tuberculeuse survenue chez un phtliisique, avec liémorrhagie des tubercules quadrijumeaux et du pédoncule cérébral droit ; on invoqua « une hyperhémie anormale dans les capillaires cérébraux altérés par une infiltration tuberculeuse», d'où rupture de ces vaisseaux et hémorrhagie.

Cas de Joffroy et Lépine, cité plus haut : « La circulation au niveau des points enflammés se trouvait ralentie par l'épaississement et le rétrécissement des vaisseaux, et c'est ainsi que se sont produites des thromboses... On peut admettre que les vaisseaux oblitérés par des caillots sont des veines, et alors se trouverait suffisamment expliquée la production de l'apoplexie capillaire.

Quant au foyer véritable de l'hémorrhagie cérébrale, il reconnaîtrait la même cause que le foyer d'apoplexie capillaire, un vaisseau plus considérable s'étant rompu sous l'influence des altérations tuberculeuses dont ses parois étaient le siège. »

Cas de Sésary : Jeune fille phtliisique et cachectique, chez laquelle s'étaient formées des thromboses de la veine jugulaire interne et des sinus crâniens et qui périt d'une hémorrhagie cérébrale, non de ramollissement. A l'autopsie, on avait trouvé le tissu cérébral sain, les artères saines et les capillaires normaux ; mais il existait un foyer héraorrhagique de la grosseur d'une noix, situé dans la substance blanche, à la partie antérieure du lobe frontal gauche. Pour expliquer sa formation, reste « cette thrombose de la jugulaire qui a arrêté le cours du sang dans les sinus, empêché le dégorgement des capillaires et produit une tension considérable dans leur intérieur, tension à laquelle la paroi a dù céder, d'autant plus que nous avons affaire à une jeune fille cachectique : on sait que la fi'agilité des capillaires a été notée chez des jeunes femmes et les sujets atteints de maladie chronique dyscvasiqucs. Quant à la thrombose de la jugulaire, il faut y voir un fait d'inopexie. »

Voici les principales explications qui ont été données de la production des apoplexies et des hémorrhagies dans la phthisie pulmonaire.

Andral invoque la cachexie tuberculeuse ; d'autres, la formation de thrombose et l'augmentation de tension consécutive dans les capillaires, ou bien, l'altération des vaisseaux, d'autant plus importante que la pression peut s'y accroître en même temps, ou bie)i encore la possibilité de la formation d'anévrysmes miliaires chez les phthisiques (H. Liouville), ou la seule altération du sang (E. Leudelj.

Ramollissement cérébral. — Louis a vu plusieurs fois le ramollissement cérébral chez des phthisiques : dans trois cas c'était une simple diminution de la consistance normale ; une fois cependant la consistance était celle du cerveau d'un nouveau-né ; chez un cinquième individu, le ramollissement n'affectait que l'hémisphère gauche. Toujours, dans ces cas, il y avait ramollissement de toute la masse d'un ou de deux hémisphères; du reste, Louis ne donne aucun renseignement sur les causes probables de la lésion.

Barrier rapporte le cas d'un enfant de sept ans atteint de phthisie pul-

PHTIIISÎE. —

AKATOMIE PATHOLOGIQUE.

monaire et abdominale et qui présenta, à un moment donné, une hémiplégie complète du côté gauche. Des convulsions limitées au côté droit terminèrent la scène. A l'autopsie, traces de méningite tuberculeuse et ramollissement du noyau blanc de l'hémisphère droit. Barrier suppose le ramollissement de nature inflammatoire et le regarde comme dû à de la congestion ou à une hémorrhagie capillaire. Ilahn (thèse 1874), croit que dans la majorité des cas le ramollissement est dû à une oblitération vasculaire, comme dans une observation d'Aug. Ollivier qu'il rapporte.

L'oblitération des artères principales, de celles de moyen calibre, peut être due, en cas de tuberculose méningée, à l'infiltration tuberculeuse de la gaîne de ces vaisseaux : d'où coagulation et interruption de circulation avec sécrétion d'après le mécanisme très-bien établi par Rendu. Les thromboses peuvent se former dans d'autres conditions encore : ainsi. Ch. Olivier cite un fait de phthisie pulmonaire chroni(|ue, observée chez une femme de vingt-sept ans qui fut frappée d'hémiplégie du côté droit; à l'autopsie, foyer de ramollissement siégeant à la partie supérieure de l'hémisphère gauche, ]ilus étendu en surface qu'en profondeur, se prolongeant en arrière jusqu'à la scissure de Rolando ; le ramollissement, d'un blanc jaunâtre, pénétrait environ à trois centimètres dans l'épaisseur de la substance cérébrale. Il n'y avait d'embolie ni dans les sinus ci^àniens, ni dans les artères cérébrales; point de tubercules du cerveau. Ch. Olivier croit pouvoir rapporter la lésion à une thrombose capillaire, probablement d'origine dyscrasique.

Le ramollissement s'explique encore par des embolies venues de végétations inopexiques déposées sur les valvules du cœur. Tel est le cas de Colrat. « Une pbthisique de trente et un ans fut prise d'hémiplégie gauche avec aphasie. A l'autopsie, pneumonie caséeuse ; sur la valvule mitrale, végétation polypilorme due à de la fibrine coagulée. Large foyer de ramollissement, siégeant sur le lobe moyen et à la périphérie de l'hémisphère droit. Pas d athéronie artériel ; artère sylvienne droite obstruée, un peu au delà de l'hexagone de Willis, par un caillot fibrineux analogue à la végétation cardiaque. »

J'ai vu une jeune tille pbthisique mourir rapidement avec des phénomènes bulbaires, après avoir présenté pendant quelques jours une hémiplégie droite et de l'aphasie. Il y avait des végétations sur la valvule mitrale ; l'artère sylvienne gauche et l'artère vertébrale étaient oblitérées par un caillot récent. On ne trouva aucune lésion tuberculeuse dans l'encéphale (service de Lasègue).

Tubercules cérébraux. — Ils ont été signalés par Louis (deux cas), Cruveilhier, Rokitansky, qui considèrent les tubercules cérébraux comme liés, dans la plupart des cas, à la phthisie pulmonaire ou ganglionnaire. Lebert dit même : « En général, les tubercules du cerveau ne se forment qu'à une époque où la phthisie pulmonaire est assez avancée. »

Ils peuvent se trou\er partout dans l'encéphale et ne produire aucun symptôme appréciable (Hahn, Weber, Second Féréol).

b. Moelle et ses enveloppes. — Leudet a exammé la moelle épinière

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

et ses enveloppes dans un cerlain nombre de cas de phtbisie pulmonaire, et a vu fréquemment des lésions des méninges spinales. « Parmi elles, je signalerai, dit-il, les adhérences, quelquefois très-étendues, entre les deux feuillets de l'arachnoïde, l'épaississement de la pie-mère et du feuillet viscéral de l'arachnoïde. », en un mot, la méningite spinale chronique.

Lebert rapporte certains symptômes qu'on observe chez les tuberculeux et qu'il rattache à de la méningite spinale, à de la myélo-méningite, à de la myélite chronique, sans donner de preuves positives à l'appui de son dire. Dans trois cas, il a vu des foyers de ramollissement sans carie vertébrale ni tuberculose de la moelle, ni de ses enveloppes; mais quelle part revient à la tuberculose? Lebert conclut que les manifestations paraplégiques chez les tuberculeux sont dues à des lésions inflammatoires et reconnaissent moins souvent pour cause des altérations tuberculeuses.

Néanmoins, des tubercules peuvent se développer soit dans la moelle, soit dans ses enveloppes. Hahn n'aurait point trouvé d'exemple de méningite tuberculeuse limitée aux méninges rachidiennes et survenue chez un phthisique. Quant au développement de tubercules volumineux dans les enveloppes médullaires, Leyden, en désaccord avec Lebert, en nie l'existence : on aurait pris, dans la plupart des cas, pour tubercules le pus caséeux provenant de la carie des vertèbres. On trouverait, au contraire, assez fréquemment des tubercules dans la moelle elle-même. Lepelletier, Rokitansky, Lebert, Howe prétendent qu'on ne trouve généralement les tubercules de la moelle qu'avec une tuberculose pulmonaire intense.

c. Encéphale et Cordon médullaire . — La méningite cérébro-spinale tuberculeuse peut être une complication de la phtbisie pulmonaire. Il s'agit ordinairement alors de tuberculose généralisée, comme dans les observations de Senhouse Kirkes, Holmes, Coste, Lioiiville, Ilayem, Troisier, Langlet et Gardin ; cependant elle peut éclîitcr dans le cours de la phlhisie pulmonaire chronique. (Observations de Gussner, Magnan.)

Le ramollissement de cerveau et de la moelle accompagne souvent la méningite cérébro-spinale tuberculeuse ; souvent aussi la congestion de la substance blanche du cerveau coïncide avec celle de la moelle. D'après Hahn, les tubercules de la moelle n'existent en général qu'avec des tubercules du cerveau. Virchow, plus altîrmatif, dit que toujours il y a, en même temps que des tubercules spinaux, des tubercules encéphaliques. C'est une opinion trop absolue, car H.ibn n'a trouvé que cinq observations confirmatives de l'opinion de Yirchow, dues à Chomel , Forget, Ilérard, Shawe,' Holmes.

d. Nerfs. — Dans la phtbisie pulmonaire, on observe souvent des symptômes qui doivent être attribués à une altération de certains nerfs soit crâniens, soitrachidiens ; ces lésions ont été peuétudiées jusqu'aujourd'hui.

D'abord, les nerfs crâniens peuvent être comprimés, altérés, sinon atrophiés par des exsudats méningés ou des tubercules encéphaliques.

318 PÎITÏIISIE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

« J'ai souvent rencontré la matière tuberculeuse autour des nerfs diaphragraatiques, en particulier, chez quelques plithisiques, et on cite un cas dans lequel le nerf situé au milieu d'une masse tuberculeuse avait éprouvé une solution de continuité (Cruveilhier). » Heine décrit des altérations du nerf phrénique et du nerf pneumogastrique. Il assure avoir rencontré les altérations du nerf phrénique vingt-sept fois sur vingt-neuf cas de phthisie pulmonaire ; le nerf était altéré dans sa forme, sa consistance et sa couleur; son épaisseur augmentée en général, était triplée dans quelques cas ; il avait perdu sa consistance molle et sa forme triangulaire ; les épaississements, quelquefois uniques, se trouvaient situés soit dans la partie supérieure, soit dans la partie inférieure du nerf. Ces épaississements, souvent multiples, donnent aux nerfs un aspect noueux et les font ressembler à un chapelet de ganglions. Cinq fois il n'observa aucune tuméfaction du nerf, qui se présentait néanmoins dur, blanc, brillant, comme tendineux et affectait la forme cylindrique. Deux fois seulement Heine a observé le pneumogastrique uniformément tuméfié des deux côtés et offrant de la rougeur. Faudrait-il voir dans ces cas une névrite ascendante ? On ne peut l'affirmer. Enfin, le même auteur a vu une fois le grand sympathique considérablement aminci.

Ehrmann a décrit des altérations bien plus profondes du grand sympathique. D'après cet auteur, le grand sympathique est toujours altéré chez les tuberculeux, et ces altérations, variables suivant les individus, correspondent toujours aux organes atteints de tubercules; tantôt le grand sympathique est rigide, dur et desséché dans toute sa longueur ; tantôt des ganglions isolés, seuls altérés, présentent soit un ramollissement gélatiniforme ou diffluent, soit une transparence et un aspect vitreux anormal ; ou enfin offrent dans leur névrilème et dans le tissu cellulaire environnant une infiltration par de la sérosité rougeâtre. Sur les cadavres de quatre individus qui avaient succombé à la phthisie pulmonaire, le tronc et les ganglions du grand sympathique ne présentaient rien d'anormal, mais on trouva le plexus cardiaque désorganisé et transformé en cellules et tubes creux baignés dans un sérum rougeâtre.

A l'autopsie d'une femme qui présentait des cavernes dans le poumon droit, le ganglion cervical inférieur droit était réduit endeliquium rougebleuâtre et écumicux; les filets de communication se rendant à la moelle et au ganglion cervical moyen étaient sains ; mais ceux qui s'anastomosent avec le pneumogastrique, et le rameau descendant du grand sympathique ressemblaient à du verre pilé et étaient excessivement fragiles. Le ganglion thoracique supérieur présentait la même altération que le ganglion cervical, mais à un moindre degré; la portion du tronc du grand sympathique qui reliait ces ganglions était très-rouge, et se laissait détacher avec la plus grande facilité. Tout cela est à contrôler.

La névrite intercostale des plithisiques a été indiquée d'abord par Bouillaud et décrite pour la première fois par Beau.

« 11 y a, dit-il, une autre forme de pleurite, dans laquelle les nerfs intercostaux sont susceptibles de s'enflammer : c'est celle qui est consécu-

AiNATOMIE PATHOLOGIQUE.

tive aux tubercules pulmonaires et qui siège comme les tubercules dans le sommet de la cavité thoracique. »

Beau explique la production de ces névrites par une inflammation chronique, qui détermine d'abord l'adhérence des deux feuillets do la plèvre et s'étend ensuite aux nerfs intercostaux; ceux-ci conservent, en général, leur couleur normale et ne présentent pas la rougeur qu'on observe dans la névrite aiguë, en cas de pleuro-pneumonie ou de pleurésie, par suite du travail inflammatoire. Ces nerfs adhèrent au tissu environnant, et si on réussit à les isoler, ils présentent un volume double et triple. Les nerfs le plus souvent atteints sont le 1, 2, 5 intercostal; les lésions sont surtout faciles à constater dans les parois postécieures, là oii ils touchent la plèvre.

Grisolle, liasse n'ajoutent pas grande foi à cette névrite intercostale. Pour Grisolle, l'augmentation de volume est loin d'être constante et la rougeur, quand elle existe, s'expliquerait tout aussi bien par l'irabibition qui s'étend au pourtour des parties enflammées. liasse admet que dans certains cas l'inflammation puisse envahir le névrilème des nerfs ; mais jamais il n'a vu nettement les caractères de la névrite. Peter admet aussi l'existence de la névrite intercostale. Dans une observation rapportée par Hahn, on vit les nerfs du plexus brachial striés de gris par place, c'està-dire en voie de sclérose ; ils étaient comprimés à leur origine par des tubercules développés dans la partie cervicale de la moelle et produisaient des douleurs atroces.

e. OEU. — Les tissus de l'œil peuvent également subir des altérations dans le cours de la phthisie pulmonaire. Pour la rétine, ce sont surtout des troubles de la nutrition, des engorgements veineux (Galezowski). Le même auteur signale la névrite et la périnévrite optique qui surviennent souvent en cas de méningite tuberculeuse et de tumeurs tuberculeuses de la base de l'encéphale; en même temps on observe de l'œdème et de l'atrophie de la pupille. Bouchut décrit en outre des hémorrhagies rétiniennes, des neuro-rétinites tuberculeuses, des granulations tuberculeuses et graisseuses de la rétine. Enfin, les tubercules de la choroïde ont été vus trente-sept fois sur cinquante-deux cas de phthisie aiguë.

J'étudierai dans la partie clinique les phénomènes réflexes qui sont dus à l'irritation exercée par les tubercules sur les extrémités des nerfs qui se distribuent au parenchyme pulmonaire malade et à la plèvre enflammée.

On le voit, la phthisie pulmonaire n'est pas toute, il s'en faut de beaucoup, dans les lésions spécifiques du poumon ; il n'est pas un organe qui ne puisse s'y associer par les altérations les plus multiples, et c'est là une des causes des aspects cliniques si divers sous lesquels se présente la maladie. L'anatomie pathologique montre déjà que ce n'est pas seulement au poumon, mais partout, qu'il faut observer le plithisique. La symptomatologie montrera jusqu'à quel point il en est ainsi.

520 PIITHISIE. — DIVISION DU sujet.

Division cîia sujet. — Phthisie pulmonaire est donc synonyme ici de tuberculose pulmonaire et il faut dire maintenant quelles acceptions diverses le mot de phthisie, ainsi défini, a reçues. Pour certains auteurs, phthisie signifie localisation presque exclusive du néoplasme tuberculeux dans l'organe pulmonaire, du moins à l'origine du mal, car l'infection miliaire peut se produire consécutivement, soit dans le poumon seul, soit dans l'organisme tout entier. Ici le mot de phthisie entraîne à sa suite, à peu près nécessairement, l'idée d'évolution lente, de lésions plus ou moins profondes, plus ou moins étendues et irréparables du tissu pulmonaire, lésions aboutissant à la production de pertes de substance, d'ulcères, de cavernes puhiionaires. C'est la phthisie vulgaire ou chronique. D'autres médecins accordent au terme de phthisie une compréhension plus large. Alors même que la lésion tuberculeuse du poumon ne dépasse pas la granulation grise, ou ne va pas, quelle que soit la variété sous laquelle elle se présente, jusqu'à l'ulcération, tant le processus est rapide ; si les phénomènes thoraciques tiennent une large place dans le tableau clinique, il y a phthisie encore : c'est la phthisie aiguë. Puisque, en ces circonstances, la lésion fondamentale est toujours le tubercule, le siège principal de la lésion le poumon, puisque même alors la consomption peut survenir, puisque les deux modes morbides se combinent souvent, je ne vois pas la nécessité d'établir une distinction bien tranchée sur de pures différences d'évolution. On objecte principalement que la phthisie aiguë affecte toutes les allures d'une maladie générale et que celte différence mérite bien d'être consacrée par une différence d'appellation.

La phthisie chronique est-elle donc une maladie locale? mais les partisans de la dissociation sont bien obligés de reconnaître eux-mêmes que la phthisie chronique se complique souvent, à un moment quelconque de son évolution, de tuberculose miliaire généralisée. Et dans les cas où les lésions tuberculeuses restent confinées jusqu'à la fin dans le tissu pulmonaire, l'élat des autres organes, des autres (issus, indique suffisamment que la diathèsc a mis partout son empreinte, alors même que ce n'est pas au moyen de la néoplasie tuberculeuse.

Je décrii'ai donc la phthisie aiguë à côté de la phthisie chronique ou phthisie vulgaire.

La phthisie aiguë, qu'on pourrait appeler la phthisie non ulcéreuse, se présente sous deux grandes formes anatomo-pathologiques distinctes : la phthisie aiguë granulique , lorsque le poumon ne contient que des granulations grises ; la phlhisie aiguë pneumonique, lorsque le poumon contient des blocs tuberculeux, des tubercules massifs. Ce qualificatif de pneumonique a sa raison d'être en clinique, puisque la disposition en masse de la malièrc tuberculeuse détermine la production de certains signes particuliers de la pneumonie. Cette phthisie aiguë pneumonique correspond à la pneumonie caséeuse aiguë des auteurs.

Entre la phthisie aiguë, non ulcéreuse, et la phthisie chronique, ulcéreuse, je placerai une phthisie intei-médiaire qui aboutit à l'ulcération

PHTIIISIE. — riiTHisiE AIGUË.

comme la phthisie chronique, et affecte une marche presque aussi rapide que la phthisie aiguë ; c'est la phthisie subaiguë, désignée par quelques auteurs sous le nom de phthisie galopante. Le tableau ci-joint représente ces divisions de la phthisie pulmonaire.

t granulique (phthisie aiguë proprement dite de certains auteurs).

Plunisie aigue. . pneumoniquc (pneumonie easéeuse aiguë de certains auteurs).

Phihisie subaiguë. Phthisie galopante; pneumonie easéeuse subaiguë de certains auteurs. Phlhisie chronique, (phthisie commune; phthisie vulgaire).

L'histoire clinique de chacune de ces trois grandes formes de la phthisie pulmonaire va être faite isolément, en vertu de ce droit à l'abstraction, sans lequel il n'y aurait pas de pathologie. Souvent ces formes se confondent, se compliquent, se succèdent les unes aux autres, montrant ainsi le peu de profondeur de ces lignes de démarcation tracées pour la facilité de l'étude.

Phthisie aiguë. — Avant Bayle, il n'est point question de phthisie aiguë. On a vu, plus haut que le précurseur de Laënnec admettait, à côté de la phlhisie tuberculeuse, une phthisie granuleuse qui en diffère autant qu'elle diffère elle-même de la phthisie cancéreuse. Dans la phthisie tuberculeuse, le poumon contient des tubercules, enkystés ou non, miliaires, crus, ramollis ou ulcérés, considérés par beaucoup d'auteurs comme des tubercules scrofuleux ; dans la phthisie granuleuse, au contraire, le poumon ne contient pas de véritables tubercules, mais seulement ces granulations transparentes, luisantes, qui ne sont jamais opaques, ne se ramollissent jamais, et que Bayle décrivait bien nettement pour la première fois, tout en les opposant à tort aux tubercules.

La phlhisie granuleuse de Bayle n'était donc pas, à ses yeux, une phthisie tuberculeuse; il n'en est pas moins vrai que c'est dans son ouvrage que se trouvent les premières observations de phthisie aiguë dont on puisse tenir compte, en les détachant de leur cadre nosologique imparfait.

Laënnec traça à grands traits les caractères de la phthisie aiguë ; mais les divisions qu'il admet laissent beaucoup à désirer. Pour lui, la phthisie aiguë est le résultat d'une affection tuberculeuse qui, après être demeurée latente pendant un temps plus ou moins long, se démasque tout à coup et conduit rapidement à une terminaison funeste. D'autres fois, elle débute avec une intensité encore plus grande, et tue le malade avant que l'amaigrissement ait donné l'éveil sur la nature de la maladie : pendant la vie, les malades ne présentaient que les signes d'un catarrhe pulmonaire aigu. On peut reconnaître là deux des formes principales de la phthisie aiguë : la phlhisie aiguë primitive, dans une de ses variétés les plus saillantes, et la phlhisie aiguë développée dans le cours d'une phthisie chronique. Mais tout cela est à peine ébauché : la phthisie aiguë se dérobait à l'observation du grand clinicien.

Plus tard Louis, en montrant les causes qui accélérèrent la terminaison fatale de la maladie pulmonaire, et principalement les lésions des

NÔnV. DICT. HÉD. ET CHIR. XXYII 21

PIITIIISIE. — PHTHISIK AIGUË.

autres organes, dépôts tuberculeux dans les méninges, la plèvre, le péricarde, lésions consécutives du tube digestif, a insisté sur une autre cause de la marche rapide de la plitbisie, cause qui réside cette fois dans le poumon lui-même. « La phthisie, dit-il, peut surprendre le malade et le médecin^ être subite en quelque sorte ou bien elle peut parcourir sa marche sans être accompagnée de la plupart des symptômes qui lui sont habituels. »

Andral, dans sa Clinique, a aussi indiqué cette marche rapide que peut prendre tout à coup la phthisie chronique ; puis il signala une phthisie aiguë dans laquelle « les symptômes qu'elle produit ne sont pas seulement remarquables comme dans la forme précédente par leur rapide succession, mais encoie ce ne sont plus ceux qui caractérisent ordinairement la présence de tubercules dans les poumons ». Enfin il montra que certains individus succombent à une phthisie rapide, caractérisée seulement par la fièvre hectique, en dehors de tout signe local annonçant la présence de tubercules dans les poumons. Dans les annotations à l'ouvrage de Laënnec, Andral décrit encore une forme spéciale de phthisie aiguë qu'il nomme asphyxique. Ce ne sont jusqu'ici que des indications plus ou moins sommaires, exposées çà et là, sans aucun lien.

La première monographie sur la phthisie aiguë est due à Waller, de Prague). {Vierteljahrschrift fur die prartische Ileilkunde, Prag, 2"^" Jahkgang). L'histoire de la phthisie aiguë date de ce travail. Après Waller, Gull, Walshe, Fournet, Stokes, Leudet, Beau, Trousseau, Empis, Virchow, Hérard et Cornil, Buhl, etc., apportèrent leur contingent à l'étude de cette forme de la phthisie.

La cjuestion de la phthisie aiguë a divisé dès le début les médecins sur deux points principaux. La phthisie aiguë n'est-elle qu'une forme de la tuberculose pulmonaire ? Ou bien est-ce une maladie particulière, n'ayant rien de commun avec la précédente? Et qu'est-ce alors que la phthisie aiguë? En second lieu, quels sont les divers aspects cliniques sous lesquels la phthisie aiguë peut se présenter?

On va juger de la divergence des opinions émises par les maîtres qui se sont occupés de ce sujet. ;

Pour Laënnec, qui n'a écrit qu'une page sur la phthisie aiguë, cette j phthisie est l'exacerbation d'une affection tuberculeuse qui, après un temps plus ou moins long de marche lente, aboutit rapidement à une terminaison fatale. Quant à la cause de ce changement survenu dans l'évolution de la maladie, il semble Pattribuer au ramollissement des tubercules; en tout cas, il ne fait point intervenir ici de granulations miliaires. J'ai déjà noté un peu plus haut les deux variétés de la maladie indiquées par Laënnec.

Comme le font remarquer Hérard et Cornil, Laënnec ne parle en aucune ; façon de l'évolution des granulations miliaires comme cause déterminante de la phthisie, et cependant il connaissait parfaitement cette variété de produits tuberculeux; il avait même été le premier, ainsi que j'ai déjà eu l'occasion de le dire, à rattacher les granulations grises à la tuberculose, contrairement à l'opinion de Bayle. "D'ailleurs, il semble que Laënnec ait

PIITIIISIE. — PIITiriSIE AIGUË.

eu surtout devant les yeux des cas de ce qu'on a appelé plus tard phthisie galopante.

Louis n'hésite pas plus que Laënncc à faire de la phthisie aiguë une forme pure et simple de la phthisie pulmonaire. Il reconnaît que la phthisie peut être chronique ou aiguë, et que, dans cette dernière, les poumons sont souvent infiltrés de granulations mihaires semi-transparentes. Toutefois, il ne se prononce pas nettement sur les causes de la lenteur ou de la rapidité de la maladie. Il pense avec raison, disent Ilérard et Cornil, que la tendance des tubercules à se généraliser dans les divers organes de l'économie est une cause puissante de ces différences symptomatiques. Ilérard et Cornil reprochent à Louis d'avoir négligé ici un élément des plus importants à leurs yeux, l'état du parenchyme pulmonaire autour des tubercules, alors qu'il savait mieux que personne la fréquence de la pneumonie concomitante dans la phthisie aiguë, puisque, sur treize cas, il avait rencontré neuf fois cette complication. Je me suis déjà expliqué à ce sujet; il est certain qu'on a admis trop complaisamment la coïncidence de la pneumonie et de la phthisie aiguë, et j'ai montré que la phthisie aiguë peut tuer sans qu'on trouve à l'autopsie, par l'examen le plus minutieux, la moindre trace de processus phlegmasique. Il serai donc plus juste de reconnaître que Louis avait évité l'erreur où on est si souvent tombé après lui.

Fournet admet que la formeanatomique de la véritnblejihthisie aiguë primitive est exclusivement la lubcrculose miliaire, et quelle dépôt tuber- ''culeux'a ceci de caractéristique qu'il se fait en une seule invasion considérable, ou tout au plus en deux ou trois éruptions produites, selon toute | apparence, à fort peu de distance les unes des autres. Il insiste sur l'inten- |' • sité des phénomènes fébriles, qu'il désigne sous le nom de fièvre hectique ^ t * aiguë. Pour Fournet, cette fièvre précède le dépôt granuleux : sous son *ff influence, il se fait une accumulation dans le tissu pulmonaire de granulations tuberculeuses en nombre considérable; le poumon, envahi dans toute son étendue, devient en peu de jours tout à fait insuffisant h la respiration. Aussi le malade, miné par la fièvre excessivement vive qui précède et accompagne l'infiltration tuberculeuse, miné par l'asphyxie toujours croissante, succombe-t-il avant que les corps étrangers déposés dans les poumons aient pu manifester leur existence propre et parcouri leurs périodes ordinaires. La marche aiguë est caractérisée par la prédominance des phénomènes généraux sur les phénomènes locaux, même à la première période de la maladie. C'est dans les cas de ce genre qu'on voit le plus manifestement les premiers symptômes généraux précéder les premiers symptômes locaux, tout au moins marcher de pair avec eux. '* â

Ailleurs, cherchant à préciser la cause de la fièvre, Fournet s'exprime ainsi : « Tout porte à croire, au moins chez un certain nombre de malades, que les phénomènes généraux préexistent à l'infiltration tuberculeuse pulmonaire et sont l'expression des mouvements morbides excités dans l'organisme par la cachexie tuberculeuse » . Sans juger la forte dose de dynamisme contenue dans ces dernières lignes, il faut reconnaître que

524 PIITIIISIE. PHTHISIE AIGUË.

Fournet s'efforce déjà de subordonner l'évolution de la phthisle aiguë à de simples particularités de la diathèse tuberculeuse.

E. Leudct s'est aussi demandé, dans son très-remarquable travail, comment pouvait s'expliquer la marche aiguë de la phthisie. « Ce que nos observations, dit-il, p. 16, nous apprennent, c'est que chczlesmalades qui ont présenté l'ensemble des phénomènes qui forment la phthisie aiguë, les tubercules existaient en nombre plus ou moins considérable dans les poumons; ces tubercules ont été le plus souvent miliaires, mais le tubercule jaune et même ramolli peut également exister dans la phthisie aiguë. Rien ne rend compte, par conséquent, d'une manière certaine de cette apparition des phénomènes aigus de la phthisie. Nous ne pouvons que signaler des relations de coïncidence plus ou moins nombreuses ; mais dire que telle forme de tubercules cause la phthisie aiguë serait une erreur.

ftL'anatomie pathologique est également insuffisante pour rendre compte, dans tous les cas, de la forme et de la marche de la maladie, la dyspnée, l'oppression ne dépendant pas uniquement de l'engouement, de l'hépatisation du tissu pulmonaire, puisqu'elles existent également lorsque ces dernières lésions font défaut. La rapide multiplication des tubercules peut seule rendre compte de ces symptômes. Un seul fait domine tous ces cas de phthisie aiguë, c'est l'existence de tubercules dans les poumons; c'est donc bien une même maladie. Cette grande différence de phénomènes jiroduits par une même cause est sans doute très-difficile à ex|)li- "quer; mais c'est^à en quelque sorte un fait p'rirftitif que nous retrouvons sans cessc"'daiîs^^*é1;u'dè des maladies, et d'oii nous dédûiroiïs un des* principes les plus importanis de la pathologie, sur lequel repose véritablement le diagnostic, à savoir que d'une même lésion peuvent résulter, suivant les individus, les symptômes les plus différents, toutes choses étant égales d'ailleurs; celte inconstance de rapports entre la cause et l'effet, nous ne pouvons l'expliquer qu'en invoquant la cause individuelle, l'idiosyncrasie. »

R. Payne Cotton exprime la même incertitude : « Lorsqu'on recherche les causes de cette forme remarquable et fatale de la tuberculisation, on trouve ce sujet enveloppé d'obscurité. Il est impossible d'expliquer pourquoi la phthisie dans un cas prend une marche rapide, et dans un autre parcourt lentement ses périodes. Une diathèse scrofuleuse fortement accentuée est probablement nécessaire au développement de la forme ^ aiguë, mais n'est pas suffisante à elle seule pour lui donner naissance, puisque beaucoup de personnes affectées de scrofule héréditaire à un haut degré présentent la forme la plus chronique de la tuberculisation. Dans les quelques cas qu'il m'a été permis d'observer, je n'ai remarqué aucune particularité qui pût faire prévoir une terminaison aussi soudaine de la maladie. »

« Nous espérons, disent llérard et Cornil, avoir réussi à établir que ce n'est ni dans la présence des granulations seules, ni dans le ramollissement des tubercules jaunes, ni dans une pyrexie, dyscrasie, diathèse spéciale, etc., mais bien dans un élat inflammatoire du poumon ou d'autres

PHTHISIE. — PHTiiisiE AIGUË. 325

organes affectés de granulations, qu'il faut chercher la cause véritable des accidents aigus de la phthisie granuleuse généralisée. Nous avons bien soin de dire, et nous ne saurions trop insister sur ce point, que la cause de ces accidents réside quelquefois hors du poumon ; car, sans cette restriction, on pourrait nous objecter des faits de phthisie granuleuse fébrile dans lesquels la phlegmasie du tissu pulmonaire ou des bronches faisait complètement défaut. Mais dans ces cas, en examinant attentivement les lésions, on reconnaît qu'il a existé quelque part une inflammation plus ou moins grave qui rend compte des symptômes observés. Tantôt c'est une inflammation des ganglions mésentériques , qui peuvent acquérir un volume énorme, comme cela est noté dans les observations I et II du travail de M. Colin ; tantôt ce sera une méningite granuleuse à marche rapide ou traînante; d'autres fois, une inflammation plus ou moins étendue, quelquefois générale, de la muqueuse péritonéale, ainsi que nous en avons observé quelques cas, ainsi que MM. Colin et Empis en ont rapporté de remarquables exemples. » (Ilérard et Cornil, p. 306-307).

Tous les auteurs, dont je viens de reproduire l'opinion s'accordent à regarder la phthisie aiguë, comme une forme de la phthisie et s'ingénient à expliquer la marche rapide de l'affection soit par l'idiosyncrasie, soit par l'intervention d'un travail phlegmasique du poumon ou d'autres organes. Quelques-uns donnent l'impossibilité où ils sont de trouver une explication satisfaisante.

Il est un certain nombre de médecins qui ont distrait la phthisie aiguë * de la tuberculose et en ont fait une maladie à part.

Waller le premier admit que la phthisie aiguë est une maladie primitivement générale; il la comparait à la fièvre typhoïde et trouvait entre ces deux affections l'analogie la plus frappante. La tuberculose aiguë était pour lui une dyscrasie spéciale, dyscrasie albumineuse, caractérisée par un état marqué de fluidité du sang et par la tendance aux exsudations albumineuses. A vrai dire, il s'agit là d'une pure théorie, et on ne trouve dans le mémoire du médecin de Prague aucune preuve à l'appui de cette opinion.

Il est certain que, même parmi les auteurs signalés plus haut et qui n'hésitaient pas à rattacher la phthisie aiguë à la diathèsc tuberculeuse, plusieurs admettaient qu'il y a dans cette forme de phthisie quelque chose de la constitution de certaines maladies générales , des pyrexies par exemple, quelque chose qu'on ne retrouve plus dans la phthisie vulgaire. J'ai déjà indiqué l'opinion de Fournet à ce sujet. Leudet lui-même attribue à la phthisie aiguë le caractère épidémique. Léon Colin reprendra plus tard celte opinion. Stokes va jusqu'à considérer la fièvre essentielle de la phthisie aiguë comme contagieuse, et il rapporte une observation oîi la phthisie aiguë à forme typhoïde frappa cinq enfants d'une même famille. Je n'ai pas besoin de faire remarquer, en passant, que ce peut être là un simple exemple d'influence diathésique exercée sur plusieurs membres d'une même famille, et il n'est pas indispensable de faire intervenir ici la contagion.

526 PHTHISIE. — phthisie aiguë.

Quoi qu'il en soit, il eût été aisé de pressentir déjà qu'à la moindre preuve, à la moindre apparence de preuve fournie par l'anatomie pathologique, l'union de la phthisie aiguë et de la phthisie chronique se romprait sans résistance.

En 1854, Ch. Robin présentait à la Société de Biologie le résultat de travaux, faits en commun avec Lorain, sur la nature delà granulation grise, qu'il avait étudiée par dissociation. Il concluait que la granulation grise est un produit spécial, différent du tubercule considéré en quelque sorte comme synonyme de matière caséeuse; c'était absolument l'inverse de ce qu'enseignait Virchow. Pour lui, la granulation grise était le seul tubercule, et la pneumonie caséeuse n'avait rien de commun avec la tuberculose; la granulation grise était la lésion de la tuberculose; la pneumonie caséeuse, la lésion d'une phthisie pulmonaire non tuberculeuse. Les opinions histologiques de Robin conduisaient ainsi à séparer la phthisie pulmonaire vulgaire de la maladie qui a pour substratum anatomique la granulation grise, mais avec celte différence que cette maladie, qui est la seule tuberculose pour Virchow, sera ici une maladie absolument distincte de la tuberculose (granulie), tandis que la phthisie pulmonaire vulgaire avec ses lésions caséeuses sera la vraie maladie tuberculeuse.

Trousseau n'hésita pas à proclamer la séparation absolue de la phthisie granuleuse et de la phthisie tuberculeuse. Beau se rallia aussi à cette opinion: « Pour moi, dit-il, je n'admets pas la phthisie granuleuse, et mon opinion se fonde sur plusieurs raisons. Pour beaucoup de personnes, Robin entre autres, la granulation est différente du tubercule ; la granulation est formée de matière demi-transparente ; le tubercule est jaune. Le tubercule se développe dans le sommet du poumon; il se ramollit et se transforme en cavernes; la granulation demi -transparente est due, selon moi, à quelque chose de voisin du tubercule ; la lésion granuleuse du poumon est une lésion annexe de la phlliisie pulmonaire; mais ce n'est pas la phthisie proprement dite. »

Empis éleva une véritable doctrine sur cette séparation de la granulation grise et du tubercule jaune, et appela Granulie la maladie générale qui a pour substratum anatomique la granulation grise. La phthisie se dédoublait, non plus en tuberculose et en pneumonie caséeuse comme dans la théorie de Reinhardt et de Virchow, mais en tuberculose et en granulie.

« On doit nécessairement conclure, dit Empis, que les granulations et les tubercules sont des produits anatomo-pathologiques considérablement différents, non -seulement par les caractères extérieurs, mais encore et surtout par les caractères histologiques. » Mais c'est surtout en nosologie qu'il est impossible, aux yeux d'Empis, de confondre la phthisie et la granulie. Voici comment il envisage les dissemblances entre les deux états morbides et quelle valeur il leur donne.

« Par l'ensemble de' ses symptômes généraux, par la rapidité de sa marche, par sa durée et sa terminaison, la granulie est incontestablement une maladie aiguë ; mais faut-il la placer dans la classe des phleg-

PIITIIISIE. — riiTiiisiE AIGUË. 327

masies ou dans celle des pyrexies? ou bien, encore, participe-t-elle assez des unes et des autres par l'ensemble de ses caractères, pour qu'il soit à propos de lui donner une place dans ce groupe intermédiaire de maladies aiguës qu'on appelle les fébri-phlcgmasies?

« La détermination locale de l'alfection est évidemment une inflammation ; le trouble apporté à la vitalité de l'organe qui en est le support est ■essentiellement inflammatoire ; l'hyperhémie, la douleur, l'exsudation pathologique qui en résultent, sont bien les caractères propres à l'inflammation. Un premier point ne saurait être contesté ; à savoir quela granuliese traduit sur les organes par une inflammation spéciale. Mais ce caractère de la nature inflammatoire des déterminations locales est-il suffisant pour entrfiîner cette affection parmi les phlegmasies ? Si l'on prenait exclusivement pour base de classification de la granulie, les symptômes particuliers à sa forme encéphalique la plus aiguë, on trouverait sans doute, dans cette circonstance, un rapport tel entre les troubles fonctionnels et l'inflammation de l'encéphale, qu'il serait difficile de se soustraire à l'idée d'une subordination directe de la maladie à la lésion inflammatoire. Mais si on considère cette forme de la maladie dans laquelle un état typhoïde fort grave coïncide avec des lésions locales peu étendues et peu nombreuses, on sera nécessairement plus enclin à subordonner les lésions îocales à l'état général, ou du moins à admettre une modification générale de l'organisme simultanée, si ce n'est antérieure aux lésions inflammatoires. On la rangerait alors assez volontiers dans ce groupe de maladies aiguës dont les déterminations locales sont éminemment inflammatoires, mais qui relèvent d'un état morbide général primitif; elle se trouverait ainsi à côté de la diphthérie, de l'érysipèle, du rhumatisme aigu, de la fièvre puerpérale, etc., etc. » (Empis, p. 550-351).

La granulie n'a vécu qu'un jour, mais il est resté du livre d'Empis la remarquable étude qu'il y a faite des formes cliniques de la phthisie aiguë.

Cette nouvelle conception de la phthisie aiguë, comme une grande pyrexie, expliquait sa physionomie clinique ; mais celte conception était fausse, reposant sur des données histologiques erronées. Les progrès de l'anatomie pathologique ont fait cesser toute indécision à cet égard : la granulation grise est tubercule comme le tubercule jaune et la phthisie aiguë n'est qu'un chapitre de la tuberculose.

La lésion essentielle de la phthisie aiguë est le tubercule et le tubercule sous ses deux Ibrmes de granulation grise ou de tubercule massif. Il n'est pas exact, en effet, d'admettre avec Fournet que la phthisie aiguë corresponde uniquement à la granulation grise. J'ai montré, au chapitre de l'anatomie pathologique, qu'on peut trouver, à l'autopsie des individus qui ont présenté l'évolution typique delà phthisie aiguë, de gro blocs de tubercule jaune, avec ou sans granulations grises, soit dans les poumons, soit dans les autres organes.

Ces cas représentent la prétendue pneumonie caséeuse des auteurs : -cette pneuniionie caséeuse était dite pneumonie caséeuse lobaire, quand

l'infiltration tuberculeuse avait envabi la presque totalité d'un ou plusieurs lobes ; elle était dite lobulaire, lorsque la néoplasie tuberculeuse avait envahi isolément un certain nombre de lobules séparés encore les uns des autres par du tissu pulmonaire sain ou relativement sain. Puisqu'il est démontré aujourd'hui que les pneumonies caséeuses ne sont que des masses, de volumes variables, de tubercules caséifiés, puisque, d'autre part, l'évolution clinique de ces prétendues pneumonies caséeuses aiguës peut se rapprocher jusqu'à l'identité parfaite de l'évolution de la phthisie granuleuse, il me paraît juste de les placer avec elle dans le cadre de la phthisie aiguë. La phthisie aiguë se subdivise donc naturellement ainsi en deux grands groupes : la phthisie aiguë granulique, la phthisie aiguë pneumonique; celle qualification de pneumonique indiquant uniquement que les masses tuberculeuses donnent lieu à l'ensemble des signes physiques de la pneumonie.

Les lésions pulmonaires de la phthisie aiguë se présentent donc sous deux aspects distincts. Dans une catégorie de cas, les deux poumons sont infiltrés dans toute leur étendue de granulations grises ; on le sait, un des caractères principaux de l'évolution granulique, c'est sa diffusion, sa généralisation. J'ai signalé plus haut les points multiples du poumon où cette granulation peut se développer; j'ai montré comment le tissu interposé à ces granulations, généralement très-abondantes, peut être diversement altéré et comment aussi fait déjà connu de Louis, Fournet, E. Leu* det, il est parfois absolument intact sans que les réactions morbides aient rien perdu de leur intensité, ce qui démontre assez, pour le dire en passant, le peu d'influence qu'exercerait, la phlegmasie concomitante sur l'expression clinique. D'autres fois, on notera une congestion pulmonaire plus ou moins intense, de la bronchite, des foyers de broncho-pneumonie, beaucoup plus rarement la pneumonie fibrineuse. La phlegmasie pulmonaire n'intervient ici qu'à titre de pur accident, comme dans tout état pulmonaire morbide, quel qu'il soit. Les lésions concomitantes les plus ordinaires et qui jouent souvent un rôle important dans la production des symptômes, c'est la congestion pulmonaire collatérale, c'est aussi l'emphysème. Ces lésions concomitantes ont été étudiées en détail au chapitre de l'anatomie pathologique; je n'y insisterai pas ici. Je rappellerai, seulement que pour quelques médecins, les ganglionsbronchiques s'altèrent rapidement dans la phthisie aiguë, constituant une adénopathie bronchique aiguë qui aurait aussi sa signification clinique.

Dans une autre catégorie de phthisie aiguë, on trouve le poumon converti en totalité, ou dans plusieurs de ses lobes, en une masse indurée, friable, uniformément blanc jaunâtre, parsemée de quelques stries noirâtres, et donnant à la coupe l'idée du mastic ou mieux du fromage de ■>,Roquefort. D'autres fois les matières casécuses reproduisent la configuration des lobules. Le tissu pulmonaire interposé aux masses caséeuses peut être indemne ou presque complètement indemne ; il peut être parsemé de masses plus petites de néoplasie tuberculeuse casceusc, en un mot de tubercules miliaires, avec leur siège habituel et leur forme carac-

PHTIIISIE. rilTHISIE AIGUË. 329

téritisqiie en feuilles de trèfle; ou parsemé, de granulations grises avec leur confluence ordinaire. Le tissu pulmonaire intermédiaire est encore congestionné, splénisé par places, ou en état d'emphysème plus ou moins accentué. Ici encore la phlegmasie pulmonaire est un élément accidentel. La pneumonie fibrineuse est absolument exceptionnelle ; et c'est à peine si quelques îlots de pneumonie catarrhalle se dessinent sur les coupes pratiquées entre les masses tuberculeuses,

L'adénopathie trachéo-bronchique aiguë se -produit ici comme dans la phthisie granuleuse. Les lymphatiques participent d'ailleurs ordinairement au processus : les lymphangites purulentes sous-pleurales ou intra-pulmonaires accompagnent presque toujours les lésions spécifiques de la phthisie aiguë.

La plèvre est aussi ordinairement intéressée; les feuillets pleuraux, surtout le feuillet pariétal, sont recouverts de fines granulations grises, avec ou sans fausses membranes mollasses et le plus souvent peu développées. Cette pleurésie est sèche, ou bien la cavité contient du liquide, soit séreux, soit séro-purulent, soit séro-sanguinolent.

Je ne fais qu'indiquer ces particularités anatomo-pathologiques , qui ont été déjà exposées plus haut. Je ne m'arrêterai pas non plus à la description déjà faite des diverses lésions qui peuvent se produire concurremment dans les autres organes : hyperirophie et dégénérescence graisseuse du foie ; hypertrophie de la rate, etc.

Les lésions spécifiques de la phthisie aiguë présentent surtout ceci de particulier qu'elles ne vontpas jusqu'à l'ulcération ; même dans la phthisie aiguë pneumonique, l'ulcération fait défaut II se produit parfois çà et' là, dans les masses tuberculeuses, quelques petits foyers de ramollissement et, dans ces points, une ébauche de travail ulcératif ; mais ce travail sera toujours restreint, toujours exceptionnel ; la phthisie aiguë esc pardessus tout la phthisie non ulcéreuse.

Reste à expliquer pourquoi l'ulcération ne se produit pas; en un mot, pourquoi l'évolution de la maladie est tellemeut rapide que l'ulcération n'a pas le temps de se produire; reste toujours à expliquer la prédominance correspondante des symptômes généraux. Les uns, comme on l'a vu plus haut, ont invoqué l'idiosyncrasie, ce qui n'explique rien. D'autres ont fait intervenir la dissémination des lésions tuberculeuses, leur présence en dehors des poumons, dans les autres organes. On pourrait objecter alors que l'ensemble symptomatique de la phthisie aiguë a pu se produire alors même que les lésions étaient limitées ou presque exclusivement limitées aux poumons, de même qu'on voit une pneumonie fibrineuse accompagnée de l'état typhoïde. D'ailleurs, dire que la phthisie aiguë répond à la généralisation des tubercules, c'est ciianger simplement la forme de l'énoncé du problème ; car on demandera alors pourquoi la généralisation néoplasique dans certains cas, pourquoi la limitation dans d'autres. 11 n'est pas plus concluant d'attribuer la marche aiguë à l'intervention plus active, et sur une plus grande étendue, d'une plegmasie pulmonaire concomitante, puisque cette phlegmasie peut faire

complètement défaut, et que, si elle existe, ce n'est ordinairement que dans les plus modestes proportions.

En réalité, il en est de la diatlièse tuberculeuse comme de toutes les autres diathèses : elle se manifeste par des lésions qui tantôt se localisent, tantôt se généralisent plus ou moins. Ce double mode d'évolution est un des caractères cliniques les plus saillants de toute diathèse ; on n'y peut voir qu'une différence d'intensité, de vigueur de la force morbide, mais jamais une raison suffisante de dissocier profondément l'histoire de la lésion locale et l'histoire de la lésion généralisée. Le cancer du poumon reste toujours le cancer du poumon, qu'il soit à lui seul toute la lésion, ou qu'il s'accompagne de productions cancéreuses dans les autres organes. La phthisie aiguë n'en est pas moins une phthisie parce que les tubercules ont pu se développer ailleurs ; le thème clinique subit des variations intéressantes sans doute, mais ce ne sont que des variations.

Les recherches les plus récentes semblent avoir démontré que la matière tuberculeuse jouit dans certaines circonstances de propriétés infectieuses, est un produit virulent, comme la morve. Dès lors la rapidité de l'évolution de la phthisie aiguë, la dissémination habituelle des lésions, la gravité des symptômes généraux, seraient ducs à ce que la substance tuberculeuse aurait alors son summum de virulence ; elle serait à son minimum de virulence dans la phthisie chronique. Il est bien vrai que les diverses lésions spécifiques d'une maladie virulente ne sont pas toutes virulentes au même degré, et cette interprétation mérite un examen sérieux.

On vient de voir que, pour Empis, la phthisie aiguë granuleuse, dont il avait fait une entité morbide spéciale sous le nom de Granulie, constituait une maladie infectieuse. Pour E. Leudet déjà, la phthisie aiguë était épidémique ; pour Stokes déjà, elle était contagieuse.

Dès 1857, Buhl avait considéré la tuberculose miliaire comme une maladie infectieuse ; mais tandis que Empis admettait que la granulie est infectieuse d'emblée, pour Buhl la tuberculose miliaire est une maladie secondaire résultant de l'infection de l'économie par un foyer caséeux. Ce qui est virulent, c'est la substance caséeuse, et du foyer caséeux se dégage une influence morbide qui dissémine à travers les tissus les granulations grises,

Laënnec avait déjà dit : « Il est beaucoup plus commun de trouver une excavation et quelques tubercules crus déjà avancés dans le sommet des poumons, et le reste de ces organes, encore crépitants et sains d'ailleurs, farci d'une multitude innombrable de très-petits tubercules miliaires demi-transparents, et dont presque aucun ne présente encore de point jaune central, il est évident que ces tubercules sont le produit d'une éruption secondaire et fort postérieure à celle qui avait donné lieu aux excavations. Les résultats de l'ouverture des cadavres, comparés à ceux de l'observation des malades, m'ont convaincu que ces éruptions secondaires se font à V époque où les tubercules formés les premiers commencent à se ramollir.

« Très-souvent, on trouve dans le même poumon des preuves évidentes

PHTHISIE. PIITHISIE AIGUË.

de deux ou trois éruptions secondaires successives, et presque toujours alors on peut remarquer que l'éruption primitive, occupant le sommet du poumon, est déjà arrivée au degré d'excavation ; que la seconde, située autour de la première et un peu plus bas, est formée par des tubercules déjà jaunes, au moins en grande partie, mais peu volumineux encore; que la troisième, formée de tubercules miliaires crus, avec quelques points jaunes au centre, occupe une zone plus inférieure encore ; et enfin que la base du poumon et sonbord inférieur présentent une dernière éruption de tubercules miliaires tout à fait transparents, dont on trouve en outre quelques-uns çà et là dans les intervalles laissés par les éruptions secondaires....

I « Les éruptions secondaires ne se bornent point aux poumons. C'est encore à la môme époque, c'est-à-dire au moment du ramollissement

' des tuhercides formés les premiers, que des productions semblables se développent dans une multitude d'autres organes. » (Laënnec, 4" édit. t. Il p. 50-55).

Bulil reprenait donc l'idée de Laënnec sous des noms différents. D'ailj leurs Virchow montrait le mode d'extension de la tuberculose envabissantde proche en proche l'organisme et en suivant les voies lymphatiques. Lépine ^signalait la propagation du tubercule à la surface de la séreuse pleurale par infection directe, et le développement par un mécanisme semblable de granulations dans les cas où un foyer caséeux du poumon vient s'ouvrir dans la cavité de la plèvre. Les inoculations de substances caséeuses parlaient dans le même sens, et les expériences de Villemin, Hérard ctCornil, Chauvaeu, Bollinger, étaient absolument significatives.

On alla même jusqu'à supposer que toute substance caséeuse peut donner lieu à la tuberculose miliaire (Vulpian, Pidoux, Paul, Wilson Fox, Sanderson, Crocq, etc.). Buhl dit explicitement : « La tuberculose miliaire aiguë est une maladie infectieuse qui se produira chaque fois que des matières caséeuses seront introduites dans le torrent circulatoire. » C'est là une question jugée aujourd'hui. Cliauveau a démontré que la seule matière tuberculeuse est capable, étant inoculée, de reproduire la tuberculose. Kosler a bien établi aussi que si la tuberculose aiguë se produit consécutivement à l'inoculation des produits d'un foyer caséeux, c'est qu'il •existe toujours alors des tubercules dans la masse caséeuse, autrement dit que la masse caséeuse est de nature tuberculeuse.

Quoi qu'il en soit, tous ces travaux conduisaient à admettre, en ce qui concerne la phthisie aiguë, une importante variété : la phthisie aiguë secondaire, consécutive à l'existence préalable d'un foyer caséeux.

Un certain nombre d'auteurs semblent même tentés d'admettre que, dans la majorité des cas de phthisie aiguë, le foyer caséeux existe et se retrouve si on le cherche avec soin (Orth, Tuckwell, etc.). Toutefois il ne paraît pas douteux que la phthisie aiguë puisse être primitive, se développer sans la préexistence d'un foyer caséeux.

Néanmoins ces données nouvelles étaient appliquées aussi à l'analyse de la phthisie aïgue : ainsi, on expliqua l'extension des lésions et aussi

352 PIITIIISIE. — PHTIIISIE AIGUË.

l'inlensité des symptômes, en admettant que les granulations grises pénètrent dans le sang et vont infecter tout l'organisme (Waldenburg). J'ajoute de suite que ce mécanisme ne rendrait pas compte de ces faits dans lesquels un individu atteint, par exemple, de tuberculose des voies urinaires, est pris d'une méningite granuleuse, alors que ses poumons sont sains (Rulile). D'autre part, la propriété d'infection, de virulence de la matière tuberculeuse, sous quelque forme qu'on la considère, ne peut plus être invoquée comme la raison des grands caractères distinctifs de la phthisie aiguë, dans les cas où la maladie n'offre pour toute lésion que de gros blocs tuberculeux, avec peu ou même point de dissémination granuleuse, soit dans le reste des poumons, soit dans les autres organes.

Le problème n'est donc pas complètement résolu.

Néanmoins il demeure évident qu'il y a dans le processus anatomopatbologique, dans l'évolution clinique de la phtbisie aiguë, quelque chose qui décèle une activité plus grande de la maladie, une pénétration plus profonde de la lésion. On peut imaginer, sans prétendre donner par là une solution définitive, que dans la phthisie aiguë la diathèse tuberculeuse se manifeste à sa plus haute puissance; on pçut dire aussi qu'en certains cas l'intensité de la diathèse n'est pas tout, et que le degré de résistance offert par l'individu doit influer sur le mode des manifestations diathésiques : l'idiosyncrasie n'est peut-être pas toujours un mot vide de sens.

Quoi qu'il en soit, les médecins se sont efforcés de bien préciser tout ce qui, dans l'évolution clinique de la phthisie aiguë, démontre l'intervention d'une diathèse à l'apogée de sa force. Ici on s'avance sur un terrain déjà plus solide, mieux éclairé. La période prodroraique, la période d'état, le mode de terminaison, mettent de concert en relief les traits les plus expressifs de la maladie.

Comme la phthisie aïgue, toute maladie infectieuse s'annonce par une période prodromique, que Bouchut appelle la période de germination. Les symptômes de cette période sont un affaiblissement graduel, un certain état d'apathie, avec tristesse, inaptitude intellectuelle ; il s'y joint parfois des rêvasseries, quelques soubresauts pendant le sommeil. L'appétit est modifié, le plus souvent diminué; la langue devient blanche, mais reste humide; il peut y avoir des nausées, et déjà on constate un léger état fébrile. Celte période est ordinairement assez courte, mais dure aussi jusqu'à plusieurs semaines : puis éclate la maladie confirmée.

La période d'état se caractérise par la marche rapide des accidents, de huit jours à deux mois au plus, par l'évolution spéciale des lésions qui, granulations ou tubercules massifs, n'ont pas le temps de déterminer l'ulcération pulmonaire, et ont, par contre, la plus grande tendance. à se généraliser. Elles paraissent gagner en étendue ce qu'elles perdent en profondeur. Cette période se caractérise aussi par la prédominance ordinaire des symptômes généraux sur les symptômes locaux. Ces symptômes généraux sont ceux des grandes pyrexies : hyperthermie, hémorrhagies, sudamina, état typhoïde. Et qui plus est, pour certains auteurs, Colin

PIITIIISIE. — PIITHISIE AIGUË. 353

entre autres, la maladie se manifestait surtout à certaines époques, avec une fréquence qui crée de véritables petites épidémies.

L'évolution est presque toujours fatale ; l'organisme tout entier est frappé dans ses œuvres vives et s'effondre de toutes parts. Dans certains cas, on ne peut ni mécaniquement ni physiologiquement expliquer la mort, qui semble entraînée par la violence des accidents généraux.

J'ajouterai que la phthisie aiguë, comme la plupart des grandes pyrexies, se développe surtout pendant l'enfance et l'adolescence, sans épargner la vieillesse, où elle semble toutefois revêtir alors une violence d'allure toutespéciale.

La phthisie aiguë granuleuse est beaucoup plus commune chez les enfants que chez les adultes (U. Roger) ; elle est loin d'être exceptionnelle chez les vieillards, chez qui elle peut venir terminer une phthisie chronique ou bien éclater sous la forme d'une bronchite aiguë. La phthisie aiguë pneumonique, plus fréquente chez l'adulte, peut s'observer aussi chez les adolescents et chez les vieillards. Il n'est pas rare à la Salpêtrière que de vieilles femmes, quels que soient leurs antécédents, tombent subitement dans un état typhoïde, qui dure quelques semaines, et à l'autopsie desquelles on trouve développées dans le tissu pulmonaire, ordinairement au sommet, des masses caséeuses qui ont jusqu'au volume d'un œuf de poule : les pseudo-pneumonies tuberculeuses ou mieux tubéreuses, étudiées histologiquement avec soin par Charcot, ne sont encore que de volumineuses agrégations tuberculeuses.

Moureton cite des cas de phthisie aiguë survenue chez des individus âgés de quatre-vingt-six ans. Il fait remarquer que chez les vieillards, comme chez les enfants d'ailleurs, il est rare que la phthisie aiguë survienne comme une complication terminale d'une phthisie chronique antérieure. Hcrard et Cornil disent avec raison que le diagnostic de la phthisie aiguë, lorsqu'elle revêt l'aspect typhoïde, est beaucoup plus facile chez les vieillards, en vertu de cette seule considération que la fièvre typhoïde ne s'observe pour ainsi dire jamais à un âge avancé. S'il s'agit de phthisie aiguë à forme pneumonique, on diagnostiquera presque toujours une pneumonie, et l'erreur sera d'autant plus facile que les signes donnés par le bloc tuberculeux simuleront mieux les signes physiques vagues et indécis de la pneumonie aiguë chez le vieillard.

Les expressions cliniques de la phthisie aiguë sont très variées et ont donné lieu à un grand nombre de classifications.

Waller admettait cinq formes de phthisie aiguë : phthisie aiguë à forme typhoïde ; phthisie aiguë à forme de catarrhe pulmonaire aigu ; phthisie aiguë à forme de fièvre gastrique; de fièvre intermittente; de dclirium tremens.

E. Leudetfait rentrer la forme gastriquede Waller dans celle qu'il désigne sous le nom de forme latente. Il rejette la forme de delirium tremens parce que, dit-il, « elle ne se rencontre le plus souvent, si on en croit les faits cités par l'auteur à l'appui de sa description, que lors du dépôt de la

PIITHISIE. — PHTHISIE AIGUË.

matière tuberculeuse dans l'épaisseur des enveloppes du cerveau ». Leudet admet trois formes : la forme typhoïde ; la forme catarrhale ; la forme latente.

Pour Empis, « l'affection granuleuse à forme thoracique se présente à la clinique dans des conditions différentes qu'il importe de préciser : la maladie peut s'offrir avec un ensemble de symptômes qui lui donne l'aspect tout d'abord d'une affection générale, d'une pyrexie, d'une fièvre gastrique, et, dans cette circonstance, ce n'est qu'au bout de quelques jours que la détermination locale du côté des organes thoraciques se manifeste. En second lieu, la maladie peut se présenter avec les caractères d'une véritable pleurésie, affectant soit les deux côtés de la poitrine simultanément, soit un seul côté, et à laquelle, après un certain nombre de jours, viennent s'ajouter des symptômes généraux qui n'appartiennent pas d'ordinaire à la pleurésie simple, et qui sont l'expression de la maladie générale à laquelle se reliait déjà l'existence des premiers symptômes thoraciques. Enfin, dans une troisième circonstance qui est de beaucoup la plus commune, la forme thoracique de l'affection granulique se présente alliée à la tuberculisation plus ou moins rapide ; elle constitue la forme catarrhale de la phthisie galopante, décrite par les auteurs, et la tuberculisation aiguë de quelques-uns. »

Bouchard divise la phthisie aiguë granuleuse suivant que les symptômes thoraciques sont ou non prédominants. Puis il subdivise la phthisie aiguë à symptômes thoraciques peu marqués, en phthisie aiguë latente et phthisie aiguë typhoïde; — et la phthisie aiguë à symptômes thoraciques prédominants, en phthisie aiguë catarrhale, phthisie aiguë suffocante, phthisie aiguë pleurétique.

Bruté pense que la forme latente admise par Leudet, Bouchard, n'est qu'un degré affaibli de la forme typhoïde, et la forme suffocante une exagération du type catarrhal. La forme catarrhale pourrait, au contraire, se subdiviser en deux variétés, suivant que se produiraient soit les symptômes de la bronchite, soit ceux de la pneumonie.

Hérard et Cornil font reposer leur division sur l'intégrité et la nonntégrité du tissu pulmonaire autour des tubercules. Ils admettent la classification suivante 1° Phthisie aiguë sans lésions du parenchyme pulmonaire autour des tubercules ; c'est la forme apyrétique simple. 2" Phthisie aiguë avec lésions inflammatoires consécutives des bronches, du parenchyme lui-même, de la plèvre ; cette forme est le plus souvent fébrile.

Trousseau divise la phthisie galopante (qui est pour lui la phthisie aiguë, comme je le dirai plus tard) en phthisie galopante à forme catarrhale, phthisie galopante à forme typhoïde.

Jaccoud admet trois formes : la forme catarrhale, la forme suffocante, la forme typhoïde.

Mairet forme les trois groupes suivants : 1° Phthisie aiguë à forme de pyrexie (à forme de fièvre saisonnière; à forme de fièvre typhoïde). 2° Phthisie aiguë granuleuse simple. 5° Phthisie aiguë à forme d'affection thoracique (à forme de bronchite capillaire; de broncho-pneumonie; de pleuro-pneumonie) .

PHTIIISIE. — PHTIIISIE AIGUË.

J'ai exposé plus haut les raisons pour lesquelles je comprenais dans la phthisie aiguë non-seulement la phthisie aiguë granuleuse, mais aussi la phthisie pneumonique ou pneumonie caséeuse des auteurs.

La phthisie aiguë granuleuse doit être divisée, avec Bouchard, en deux grands groupes suivant que les phénomènes généraux prédominent ou bien les phénomènes thoraciques. La phthisie aiguë à phénomènes généraux prédominants revêt ordinairement la forme d'une fièvre typhoïde, ou quelquefois, du moins pendant un certain temps, la forme d'un simple embarras gastrique, d'une simple fièvre catar rhale. Cette variété mérite d'être indiquée à part, en raison des difficultés de diagnostic qu'elle peut déterminer. La phthisie aiguë à symp" tomes thoraciques prédominants peut se présenter comme une bronchite, ou une bronchite capillaire. Parfois la dyspnée peut prendre une telle importance qu'elle imprime une physionomie clinique toute spéciale à la maladie ; celle-ci a été constituée en une forme spéciale par certains auteurs sous le nom de forme asphyxique ; je crois devoir décrire aussi jCette forme qui est souvent d'un grand intérêt clinique. Enfin les symptômes fournis par l'examen thoracique sont ceux d'une pleurésie.

Quant à la phthisie aiguë pneumonique ou pneumonie caséeuse des auteurs, elle s'accompagne volontiers de symptômes généraux aussi graves que dans la phlhisie aiguë granuleuse ; mais ici les signes stéthoscopiques conservent toujours une grande valeur, et cette forme de phthisie aiguë doit toujours être maintenue dans le groupe de la phthisie aiguë à symptômes pulmonaires prédominants. Le tableau suivant montre la division que j'admets.

Phthisie aisiië .

Phthisie aiguë à symptômes généraux prédominants.

Phlhisie aiguë à symptômes thora-

A forme de lièvre typhoïde.

A forme d'emharras gastrique, dej

fièvre synoque.

A forme de hronchite ou de bron-

chile capillaire.

A forme suffocante.

ciques nants.

prédomi-( A forme pleurale.

A forme pneumonique.

Phthisie aiguë granuleuse (P. aiguë proprement dite).

Phthisie aiguë pneumonique (pncumomie caséeuse aiguë des auteurs).

I. Phthisie aiguë a forme de fièvre typhoïde. — Depuis Waller qui la décrivit le premier, la phthisie aiguë à forme typhoïde a été admise par la majorité des auteurs comme un des aspects cliniques les plus ordinaires et les plus frappants de la phthisie aiguë : E. Lcudet, Empis, Trousseau, Bouchard, Bruté, Jaccoud l'ont placée au premier plan.

Hérard et Cornil, gênés ici par leur classification anatomo-pathologique, n'ont pu faire de cette variété de phthisie aiguë une tête de chapitre, et l'étudient à propos de la phthisie granuleuse généralisée pneumonique. Il est certain que, dans les cas de phthisie aiguë caractérisés aualomiquement par la production au sein du tissu pulmonaire de

PIITIIISIE. — riITHISIE AIGUË.

groâ 'blocs tuberculeux produisant les signes physiques de la pneumonie, on observera parfois un état typhoïde des plus accusés. Mais il est également hors de doute que cette physionomie clinique appartient surtout à la phthisie aiguë granuleuse. Si j'ajoute, d'autre part, que les signes fournis alors par la percussion et l'auscultation sont souvent nuls ou à peu près nuls, on pensera avec moi que c'est dans cette seule circonstance qu'il convient d'appliquer à la phthisie aiguë la qualification de phthisie aiguë à forme typhoïde. C'est d'ailleurs la manière de voir des auteurs que j'ai cités plus haut.

La phthisie graimleuse à forme typhoïde paraîtra peut-être une pure abstraction : il est, en effet, absolument exceptionnel que les granulations grises aient envahi seulement les poumons. D'ordinaire l'éruption granuleuse est généralisée, s'est faite dans l'intimité de tous les tissus, de tous les organes ; il s'agit bien là d'une maladie générale, et la lésion pulmonaire n'est plus la lésion exclusive. Est-ce donc une cause suffisante pour distraire ce chapitre de l'histoire de la phthisie pulmonaire? Je ne le crois pas. J'ai déjà dit et je ne saurait trop le répéter, cette phthisie granuleuse typhoïde, si elle est souvent primitive, set quelquefois aussi secondaire, c'est-à-dire qu'elle peut éclater comme une complication qui va servir de clôture à n'importe quel moment de la phthisie chronique vulgaire. Le phthisique a le malheur de devenir tuberculeux, comme dit Niemeyer. A ce titre, la phthisie granuleuse typhoïde se rattache étroitement à la phthisie commune, et on n'est pas en droit de l'en séparer. D'autre part, on peut dire, sans forcer les choses, que si dans la phthisie aiguë typhoïde l'éruption granuleuse peut être aussi diffuse qu'il est permis de le concevoir, il est de règle que le maximum de concentration soit encore dans le poumon lui-même. C'est toujours la même prédilection du tubercule pour le poumon, et par là encore cette variété se relie naturellement à la phthisie proprement dite.

Je décrirai la symptomatologie de la phthisie aiguë typhoïde considérée en elle-même, abstraction faite, autant que possible, des lésions pulmonaires ou autres qui ont pu la précéder. Cette phthisie aiguë ne complique pas seulement la phthisie pulmonaire chronique ; elle a aussi pour point de départ, pour foyer d'infection primitif d'autres tuberculoses locales. C'est ainsi qu'on l'a vue être l'aboutissant ultime d'une phthisie laryngée primitive, d'une tuberculose isolée du testicule, de lésions osseuses tuberculeuses, qui avaient évolué plus ou moins longtemps pour leur propre compte, indépendamment de toute altération pulmonaire. Walshe parle d'un homme de trente-cinq ans, dont les capsules surrénales étaient détruites depuis longtemps et remplacées par un amas énorme de matière tuberculeuse, et qui fut brusquement enlevé par une phthisie aiguë. A ce propos, je me permettrai de faire remarquer qu'on n'a peut-être pas toujours recherché avec un soin suffisant, dans les cas de phthisie aiguë en apparence primitive, s'il n'existait pas déjà quelque part quelque foyer caséeux latent qui serait l'ex-

PIITIIISIE. PHTHISIE AIGUË. 357

plication delà poussée granuleuse généralisée. Je ne nie pas assurément la tuberculose granuleuse généralisée primitive; je veux seulement constater une lacune qu'on est en droit de reprocher à beaucoup d'observations. Cela dit, et après les généralités qui ont déjà été exposées plus haut, il ne me reste plus qu'à exposer les particularités cliniques de la phthisie aiguë typhoïde.

D'ordinaire le développement de la phthisie aiguë à forme typhoïde se fait progressivement : la maladie s'accuse d'abord par de l'abattement, un malaise général avec lourdeur de tête ou bien une céphalalgie plus ou moins vive, soit diffuse, soit sous-orbitaire, soit temporo-frontale. Parfois s'ajoutent de la douleur à la nuque, des épistaxis plus ou moins répétées, des phénomènes de catarrhe bronchique avec toux sèche, sans expectoration. Ici les signes peuvent varier selon l'état particulier, ancien ou récent, de l'organe pulmonaire.

Le plus souvent le caractère se modifie : les malades deviennent acariâtres; ils sont tristes, abattus, recherchent la solitude. Le sommeil est souvent difficile, agité, troublé de rêves effrayants. Ce qui est vrai surtout, c'est que cette phénoménologie du début est des plus variables et ne peut s'exprimer par une formule uniforme. De plus, l'évolution peut se faii'e autrement que d'un seul jet, par poussées successives, et la constatation des atteintes antérieures modifie encore l'ensemble du tableau clinique.

Si on en croit Lereboullet, on trouverait ordinairement dès le début les signes de l'adénopathie bronchique, laquelle s'accompagnerait souvent aussi d'adénopathie cervicale : cette remarque intéressante demande à être confirmée.

La durée de cette période prodromique est variable; elle paraît être généralement de huit à. dix jours, mais parfois se prolonge, très-exceptionnellement d'ailleurs, un et même plusieurs mois, pendant lesquels l'état morbide peut se réduire à une fièvre irrégulière et à des accès de dyspnée plus ou moins accentués.

En6n la période d'état succède à la période prodromique, et à partir de ce moment la similitude entre la phthisie aiguë typhoïde et la fièvre typhoïde peut être aussi grande que possible.

Aussi bien ferai-je comparativement, à l'exemple de Laveran et Mairet, l'exposé des symptômes correspondants des deux maladies : le parallèle, en même temps qu'il supprimera les redites au moins inutiles, contribuera à accentuer les analogies comme les dissemblances.

Je passerai successivement en revue les différents ordres de symptômes.

Symptômes cérébro-spinaux . — D'ordinaire , la stupeur et la prostration sont moins profondes dans la phthisie aiguë ty[)hoïde que dans la dothiénentérie, et les malades répondent assez nettement aux questions qu'on leur pose. La céphalée est moins vive ; elle peut occuper plus spécialement les régions frontales et occipito-frontales ; mais elle est presque toujours diffuse, avec des alternatives de rémission et d'exacerbation. Le délire est moins violent, moins prolongé: c'est le plus

358 PIITHISIE. — PHTHisiE aiguë.

ordinairement un délire ultime, qui n'apparaît que dans les 24 ou dans les 48 dernières heures. Il se montre rarement au début et dans le cours de la maladie. En ce cas, il présente ceci de particulier, de véritablement caractéristique, d'être, comme le disent Hérard et Cornil, L. Colin, surtout nocturne et de se dissiper le matin, pour reparaître la nuit suivante. Toutefois, on a noté, dans quelques observations, un délire continu et d'une extrême violence. Le délire est quelquefois accompagné de vertige, de bourdonnements d'oreille, de soubresauts dans les tendons.

Empis a signalé une hyperestliésie cutanée toute particulière, qu'il explique par la présence de granulations dans les méninges. « Cette hyperesthésie, dit-il, ne se rencontre guère dans d'autres maladies fébriles accompagnées d'état typhoïde, que dans la granulie. Elle indique la poussée méningitique, et les malades la manifestent par une contraction grimaçante de la physionomie, que je n'ai encore rencontrée nulle part ailleurs. » Bouchut insiste sur une hyperesthésie thoracique qui n'existe jamais au même degré dans la fièvre typhoïde. Elle serait due à une souffrance de la plèvre qui, se propageant aux téguments, leur communiquerait une sensibilité exagérée, telle que le contact du doigt et surtout la percussion deviendraient très-pénibles.

La vué est parfois troublée d'une façon notable; on peut constater une amblyopie plus ou moins accusée ou une vive susceptibilité à la lumière. Ces modifications visuelles peuvent dépendre d'un dépôt de granulations grises dans la choroïde, que décèlera l'examen ophthalmoscopique. En pareille circonstance, cet examen devra toujours être pratiqué et facilitera plus d'une fois le diagnostic.

L'adynamie est aussi moins marquée dans la phthisie aiguë typhoïde que dans la dothiénentérie ; elle peut cependant, parfois, atteindre les dernières limites, comme dans une observation rapportée dans le mémoire de Laveran. Mairet dit qu'il a trouvé très-rarement signalés les symptômes d'ataxo-adynamie, qu'on retrouve si fréquemment dans la dothiénentérie, la carphologie et les soubresauts des tendons; cependant Yillemin en parle comme de phénomènes ordinaires. Hérard et Cornil sont, sur ce point, en concordance d'opinion avec M. Yillemain. « Un symptôme, disent-ils, qui mérite une mention toute spéciale, c'est la sensation d'extrême faiblesse dont se plaignent la plupart des malades. Sans doute ils peuvent encore se redresser sur leur séant, se lever même ; mais ils recherchent avec empressement la position horizontale et le décubitus dorsal. Chez quelques-uns, c'est un véritable état adynamique qui présente la plus grande ressemblance avec celui de la fièvre typhoïde, ressemblance d'autant plus frappante que souvent, 1. en même temps, la langue, les lèvres, les dents sont fuligineuse?, et qu'on voit survenir des hémorrhagies dans diverses parties du corps. »

Enfin, Laydecker fait remarquer que souvent les différents phénomènes qui viennent d'être signalés, se manifestent à la suite d'une rémission momentanée de la maladie, rémission qui a été prise quelquefois pour une

PHTHISIE. — PHSHISIE AIGUË.

guérison, jusqu'au moment où les symptômes nerveux des plus graves sont venus brusquement éclairer la situation.

Symptômes thoraciques. — 11 arrive fréquemment dans la phthisie aiguë à forme typhoïde, qu'on ne constate à l'auscultation qu'une respiration rude; de simples râles sibilants, tout comme s'il s'agissait de dothiénenterie. Toutefois, dans les cas même où le processus pulmonaire semble réduit au minimum, la plèvre est ordinairement intéressée sous forme de pleurésie sèche, déterminani des douleurs assez vives, soit spontanées, soit réveillées par la percussion : cette pleurésie sèche se produit surtout au sommet. Parfois aussi on constate que les signes de bronchite «ont plus accusés aux sommets, qui peuvent être même le siège de congestion assez intense pour se caractériser par de la submatité, de l'expiration rude et prolongée, parfois des râles fins. Ces signes d'ailleurs sont essentiellement mobiles et passagers. « Lereboullet, dit Mairet, me semble insister avec juste raison sur ces deux derniers phénomènes. »

Quand la bronchite est intense, généralisée, l'expectoration spumeuse peut être mêlée de sang rouge. L'expectoration peut servir alors à différencier la phthisie aiguë granuleuse typhoïde de la fièvre typhoïde, dans laquelle l'expectoration est presque nulle. Dans les cas de fièvre typhoïde où l'expectoration devient sanglante par son mélange avec du sang provenant d'une épistaxis , le sang est noirâtre et non pas pur comme dans la phthisie aiguë.

Lorsque l'état typhoïde s'est adapté non plus à la phthisie aiguë granuleuse, mais à la phthisie aiguë pneumonique, les symptômes thoraciques, devenus plus saillants, se différencient encore plus aisément de ce qui s'observe dans la fièvre typhoïde. Si le bloc tuberculeux est assez volumineux pour produire les signes sthétoscopiques de la pneumonie lobaire, on ne songera guère à la fièvre typhoïde, où cette pneumonie, comme on le sait, est absolument exceptionnelle. La confusion ne pourrait se faire alors qu'avec la pneumonie fibrineuse, et je dirai, quand je m'occuperai de la phthisie aiguë pneumonique, comment on peut éviter l'erreur. Si les masses tuberculeuses moins considérables, plus disséminées, simulent surtout la broncho-pneumonie, on pourrait être tenté de croire qu'on est en présence d'une fièvre typhoïde avec broncho-pneumonie secondaire, complication qui n'est pas rare dans le cours de la dothiénenterie. Ici, c'est principalement le siège des lésions qui servira à distinguer la pseudo-broncho-pneumonie tuberculeuse de la bronchopneumonie typhoïde. Dans la dothiénenteine, en effet, ce qui prédomine, c'est la congestion hypostatique avec accumulation de râles aux bases et à la partie moyenne des poumons; dans la phthisie aiguë, les râles souscrépitants où crépitants, le souffle, occupent de préférence les sommets ou la région de la fosse sous-épineuse. Dans la phthisie aiguë granuleuse, les phénomènes pleurétiques sont aussi généralement plus développés ; les troubles laryngé y sont plus fréquents aussi. D'ordinaire aussi et de très-bonne heure la percussion indique , dans certains points du thorax, un son tympanique dû à l'emphysème, qui joue un rôle si irapor-

340 PIITIIISIE. — riiTHisiE aiguë.

tant, comme je l'ai dit plus haut, dans l'évolution anatomique, tandis qu'à côté de ces points plus sonores on trouve de la submatité due à la congestion et à l'agglomération tuberculeuse. Enfin, signe des plus frappants, mais qui ne s'observe pas toujours, le malade est pris d'accès de dyspnée, plus fréquents et plus violents la nuit, et qui s'accompagnent de toux quinteuse et de respiration saccadée : ils peuvent aboutir à l'asphyxie avec cyanose de la face, des lèvres, et des extrémités. Cette dyspnée présente encore ceci de remarquable, qu'elle ne s'explique pas ordinairement par les données de l'auscultation et de la percussion.

J'ai déjà dit plus haut quels étaient les caractères de l'expectoration; j'ajouterai que dans le cas de phthisie aiguë typhoïde, non plus avec granulations, mais avec tubercules massifs, l'hémoptysie est souvent assez abondante. C'est là encore une circonstance qui devra détourner la pensée du médecin de l'hypothèse d'une fièvre typhoïde.

Symptômes gaslro-ïnleslinaux. — C'est ici surtout qu'éclate la ressemblance entre les deux affections, et il n'est pas rare que, sous ce rapport, il soit impossible de les distinguer. L. Colin insiste, il est vrai, sur la conservation de l'appétit dans la tuberculose aiguë, alors même que la langue est fuligineuse. Il ne semble pas que ce soit là l'expression exacte de la vérité, et bon nombre d'observations indiquent l'anorexie comme une manifestation du début même de la maladie. A. Laveran a constaté dès le début une anorexie complète. On a donné aussi, à titre de signe différentiel précieux, les vomissements, qui sont fréquents dans la phthisie aiguë ; il est juste de dire qu'ils sont rares aussi dans la phthisie aiguë granuleuse qui ne se complique pas de péritonite ou de méningite de même nature.

Le ballonnement du ventre et même la douleur à la pression de la fosse iliaque peuvent s'observer dans la phthisie aiguë, mais moins constammentque dans la dothiénenterie : la douleur à la pression de la fosse iliaque est surtout exceptionnelle.

D'après Trousseau, Colin, la constipation est loin d'être la règle dans la phthisie aiguë typhoïde; quelquefois cependant on note une diarrhée abondante et rebelle. La diarrhée a même été signalée comme fréquente par quelques observateurs, et particulièrement par Louis. Hérard et Cornil croient que, dans ce cas, la diarrhée a dû êlre occasionnée par une complication intestinale; ils déclarent que leurs observations, d'accord sur ce point avec celles de la plupart des auteurs, indiquent au contraire la constipation comme le symptôme intestinal le plus ordinaire. Dans le cas d'ulcérations tuberculeuses du gros intestin, les selles sont muqueuses, petites, fréquentes, s'accompagnent de ténesme ou de coliques. Charcot et Lavrean ont note l'hémorrliagie intestinale.

La rate est souvent augmentée de volume dans la phthisie aiguë; on a dit en outre qu'elle est le plus souvent douloureuse, en raison d'un certain degré de splénite déterminée par l'évolution des tubercules au sein du parenchyme.

La tuméfaction du foie s'observe également dans les deux maladies;

PHTIIISIE. — l'HTIIISIE AIGUË.

elle peut être d'ordiaaire plus accusée et plus douloureuse dans la plithisiè aiguë que dans la dothiénentérie.

Température. — L'évolution thermique est un des points les plus intéressants, mais aussi les plus controversés de l'histoire de la phthisie jj aiguë typhoïde.

' Niemeyer, Wunderlich, Trousseau prétendent que la température s'élève moins haut dans la phthisie aiguë que dans la fièvre typhoïde.

I Cette formule, aussi catégorique, s'applique sans doute à la majorité des

I cas, mais non à tous les cas. Ainsi la température, peut parfois dépasser 41", et s'il est vrai qu'elle ne s'élève pas ordinairement au-dessus de 40, elle atteint souvent ce chiffre et, en vérité, ce n'est pas là quelque chose de bien différent de ce qui s'observe dans grand nombre d'observations de fièvre typhoïde. 11 nous paraît, dit A. Laveran, que la température moyenne du corps ne diffère pas beaucoup dans la tuberculose aiguë et la fièvre typhoïde.

Le début de la courbe thermique serait différent dans les deux affections L. Colin admet que la température arrive d'emblée à son maximum dans la phthisie aiguë, et s'y maintient pendant tout le cours de la maladie. Cette proposition semble encore trop générale, et Jaccoud est d'avis qu'il n'est pas permis d'appliquer à ce sujet une loi absolue.

Brunniche (de Copenhague) aurait observé que, dans certains cas, la rémission, au lieu de se produire le matm, comme d'ordinaire dans les maladies fébriles, aurait lieu le soir : il désigne cette évolution modifiée sous le nom de type inverse (1872). Brunniche fait remarquer que le type inverse se trouve très-rarement dans les autres maladies, sauf quelques exceptions : c'est ainsi qu'on pourrait le rencontrer au début de la pyohémie. Il est certain, quoi qu'en dise Brunniche, que le type

^ inverse est loin de^représëntér le tracé thermique ordinaire dans la phthisie aiguë.

On peut dire d'une façon générale que, dans la phthisie aiguë, l'évolution thermique se fait suivant deux types principaux. L'un, le plus ordinairement observé dans la tuberculose aiguë généralisée, représente une élévation de la température plus continue que dans la fièvre typhoïde, sans rémission matinale bien marquée (Ch. Bouchard). L'autre type est plus intermittent : il se compose d'accès irréguliers dans leur durée et dans leur périodicité, souvent terminés par des sueurs profuses. Ce type appartient surtout à la phthisie aiguë typhoïde ; je n'ai pas besoin d'ajouter qu'il diffère totalement du tracé thermique de la fièvre typhoïde, et qu'il constitue un élément sérieux de diagnostic différentiel. La fréquence

.du^pouls augmente avec la température, et on sait que celte concordance

faitsouvent défaut dans la fièvre typhoïde.

oyïïïptônies fournis par le sijsli'ine vascnlaire. — Les stases capillaires, les congestions passives sont généralement moins marquées dans la phthisie aiguë. On peut y trouver le pouls dicrote, la raie hypcrémique; mais ces phénomènes sont encore moins constants, moins accusés que dans la dothiénentérie.

PIITIIISIE. — l'HTlIISIE AIGUË.

Eruptions. — Il existe fréquemment des sudamina dans la phthisie aiguë et ces sudamina paraissent quelquefois en rapport avec l'abondance de la transpiration, signalée par un grand nombre d'auteurs. Ces transpirations sont générales ou partielles, quelquefois limitées à la tète, au tronc. Elles sont moins accusées que dans la phthisie chronique; Hérard et Cornil pensent qu'elles constituent un signe d'autant plus précieux qu'on les rencontre plus rarement dans les autres affections aiguës.

Quelques auteurs, en petit nombre, ont noté l'existence de Yéritables taches rosées lenticulaires. Hérard et Cornil les ont cherchées avec grand soin chez tous leurs malades, mais n'ont jamais pu constater leur présence; elles n'existaient pas davantage dans les faits observés par Louis, Andral, Leudet, D'Espine, Gull, Johnston, Empis, etc. On est donc fondé à les croire excessivement rares, si tant est qu'elles n'aient pas été confondues, dans des cas exceptionnels, avec des rougeurs pointillées de la peau. Waller est un des auteurs qui semblent les avoir rencontrées le plus souvent. Hérard et Cornil font remarquer que, si on lit avec attention les observations du médecin de Prague, on voit que, dans les trois cas oîi les taches rosées étaient évidentes, l'un était un cas de fièvre typhoïde entée sur une phthisie granuleuse, ainsi que le démontra l'autopsie ; quant aux deux autres, suivis de guérison, le nom de fièvre typhoïde paraît plutôt leur convenir que celui de phthisie aiguë. Toutefois, Jaccoud cite deux exemples, Colin, un troisième, de taches rosées dans la phthisie aiguë.

On trouve encore notées dans un certain nombre d'observations de phthisie aiguë, des taches ombrées et même du purpura (Waller, Charcot, A. Laveran).

Symplômes rénaux. — L'albuminurie, une albuminurie persistante et d'une certaine intensité, peut accompagner l'évolution de la phthisie aiguë. 11 n'y a rien là qui doive étonner, puisqu'il est facile de concevoir la coexistence d'une sorte de néphrite miliaire qui suffit amplement pour expliquer le passage de l'albumine dans l'urine. On a dit que l'albuminurie était plus fugace, plus légère dans la fièvre typhoïde. Il est vrai que souvent l'albuminurie observée dans cette affection est une simple albuminurie fébrile, subordonnée à une hyperhémie rénale peu profonde. Mais les observations de Gubler, Charles Robin, Legroux et Hanot ont montré que l'albuminurie, dans la fièvre typhoïde, pouvait prendre, et dès le début, des proportions assez considérables. Il n'y a donc pas là un élément valable de diagnostic différentiel. L'hématurie se produit quelquefois dans la phthisie aiguë (A. Laveran).

Altérations du sang. — Dans la phthisie aiguë typhoïde, comme dans la fièvre typhoïde, le sang peut subir cette modification encore inconnue dans son essence, qui détermine la production des thromboses. La phlegmatia alba dolens, les thromboses des sinus, ont été signalées dans certaines observations de phthisie aiguë typhoïde et de dothiénentérie; mais il serait difficile de dire si elles sont plus fréquentes dans l'une ou l'autre maladie.

L'altération du sang, aidée probablement en cela par l'altération des-

PIITIIISIE. — PHTHISIE AIGUË. 343

capillaires, se traduit encore par une tendance aux hémorriiagies. «Tandis que dans la fièvre typhoïde, dit Mairet, cette tendance est précoce et résulte bien probablement d'une action primitive sur le sang par un virus encore inconnu, dans la tuberculose miliaire elle est plus tardive et paraît résulter de l'adultération du sang par les produits de la désagrégation granulo-graisseuse des nodules tuberculeux. » Quelle qu'en soit l'explication, les hémorrhagics se produisent aussi souvent dans la phthisie aiguë typhoïde que dans la fièvre typhoïde; on y observe non-seulement les hémoptysies, plus fréquentes ici que dans la dothiénentérie, mais encorè les épistaxis, les hémorriiagies interstitielles, les hémorrhagics intestinales. Les hémorrhagics intestinales de la phthisie aiguë, signalées par plusieurs auteurs (Rokitansky, Rayer, Rilliet et Rarthez, Charcot, Hérard et Cornil) ont été surtout bien étudiées par Leudet. Sur 244 cas de phthisie aiguë, cet observateur distingué a rencontré neuf fois des hémorrhagics se produisant par une autre voie que par le poumon, le plus souvent par l'intestin, la peau, la muqueuse nasale, plus rarement par le cerveau et les organes génito-urinaires. Leudet était tenté d'expliquer ces hémorrhagies par une sorte de dyscrasie hémorrhagipare comme celle qui caractérise la leucémie, la mélanémie. Ce qui est certain, c'est que les hémorrhagies intestinales ne sont pas rares dans les diverses pyrexies, ou dans les phlegmasies de certains organes. Leudet rapporte lui-même un cas d'hémorrhagie se produisant par la peau et l'intestin dans le cours d'une pneumonie. Les hémorrhagics intestinales dans la phthisie aiguë typhoïde s'expliquent donc indépendamment de toute lésion tuberculeuse de la muqueuse intestinale, de toute dyscrasie spéciale, et rentrer dans le groupe des hémorrhagics lices aux pyrexies.

L'aglobulie se retrouve aussi bien dans la fièvre typhoïde que dans la phthisie aiguë; seulement, dit Mairet, elle est plus précoce dans cette dernière et semble due surtout à l'altération des ganglions lymphatiques et du tissu conjonctif. Je ne crois pas cependant que l'examen microscopique du sang ait été assez souvent pratiqué pour qu'on puisse aujourd'hui formuler une loi à cet égard.

L'état des globules blancs a été encore moins étudié et ne peut fournir aucun renseignement utile.

Etal de la nutrition. — L'amaigrissement est généralement plus précoce et beaucoup plus marqué dans la phthisie aiguë; parfois même les malades ont maigri sensiblement, ont commencé à perdre leurs forces plus ou moins longtemps avant le début apparent de la maladie, tandis que dans la fièvre typhoïde l'amaigrissement marche parallèlement avec l'évolution de la maladie. Autre caractère différentiel : les eschares s'observent beaucoup plus fréquemment dans la fièvre typhoïde que dans la phthisie aiguë.

Marche, durée et terminaison. — La période prodromique ne diffère pas sensiblement dans la phthisie aiguë typhoïde et dans la dothiénentérie ; toutefois, dans un certain nombre d'observations de phlhisie aiguë, l'amaigrissement, les accès fébriles, la dyspnée avaient précédé, pendant un temps variable, les symptômes propres de la maladie.

544 riITflISIE. — PIITHISIE AIGUË.

A la période d'état, on peut dire d'une manière générale que les symptômes typhoïdes sont plus légers, plus fugaces dans la plithisie aiguë, plus profonds dans la dolhiénentérie; on peut dire aussi qu'au moins dans bon nombre de cas, les symptômes pulmonaires sont plus accentués, plus caractéristiques dans la plithisie aiguë.

La marche de la dothiénentérie est plus continue, le tracé thermique y est plus régulier ; dans la phthisie aiguë, on note des alternatives irrégulières de températures très-élevées et de températures qui s'écartent relativement peu du degré normal. 11 est à peine besoin de faire remarquer que, si la lièvre typhoïde guérit souvent, la phthisie aiguë typhoïde se termine toujours ou presque toujours par la mort. Les malades succombent ordinairement dans un état d'adynamie extrême ou bien par asphyxie rapidement progressive. Cette asphyxie est due à l'éruption confluente de granulations grises au sein du tissu pulmonaire, ou bien au dépôt de blocs tuberculeux plus ou moins considérables, plus ou moins nombreux, aidés dans la production de l'asphyxie par la congestion collatérale intense qui s'est faite autour d'eux, comme elle se fait aussi d'ailleurs dans les cas d'infiltration granuleuse. Nul doute qu'en pareille circonstance ces lésions secondaires n'aient au moins autant d'influence que les lésions spécifiques dans la genèse des phénomènes terminaux. La mort a quelquefois été déterminée par une hémoptysie véritablement foudroyante, due à la congestion et à cette altération des capillaires sur laquelle je me suis déjà expliqué plus haut. Enfin, d'autres fois la terminaison fatale n'est véritablement plus imputable à l'état pulmonaire, mais à la prédominance des lésions tuberculeuses sur d'autres organes, par exemple, les méninges cérébrales, le péritoine, etc. Alors la phthisie aiguë s'efface en quelque sorte devant la tuberculose, et c'est au chapitre qui traitera de l'histoire générale de la dialhèse, que ces cas particuliers devront être surtout étudiés. Pour certains auteurs, la marche de la phthisie aiguë typhoïde ne serait pas invariablement subordonnée à cette loi inexorable. « Dans quelques cas, dit Jaccoud, les phénomènes d'acuité cessent après un certain temps, et le malade, échappant à l'asphyxie et à l'autophagie fébrile, tombe dans un état chronique, pendant lequel les granulations subissent leur évolution complète; la tuberculose miliaire est devenue le point de départ d'une tuberculose ulcéreuse commune. Le fait est rare, en raison de la confluence ordinaire des formations granuleuses. » (Jaccoud, tome I, page 1079).

Cette opinion de Juccoud est absolument exacte. De même qu'il existe une tuberculose aiguë secondaire, développée à titre de complication dans le cours de la phthisie chronique, de même la phthisie chronique peut être l'aboutissant d'une phthisie aiguë, suspendue dans son évolution et se transformant ainsi en phthisie vulgaire. L'unité de la phthisie rend facilement compte de toutes ces permutations.

Quoi qu'il en soit, \& pronostic de la phthisie aiguë à forme typhoïde est toujours des plus graves. 11 est très-grave encore dans ces cas où la phthisie aiguë se continue en phthisie vulgaire, qui va durer plus long-

PirniISlE. — pirniisiE aiguë. 345

temps, il est vrai, mais n'a guère plus de; chance de guérison définilive.

On s'est demandé si la phthisie aiguë peut guérir définitivement. Plusieurs médecins n'hésitent point à l'admettre; les observations concluantes sont au moins fort rares. « On trouve cependant dans les auteurs, dit Mairet, et entre autres dans Empis, des observations qui nous semblent indiscutables au point de vue du diagnostic, et dans lesquelles on constate une amélioration telle que l'individu semble guéri. Mais il faut le reconnaître, le plus souvent, si on suit le malade après son apparente guérison, on ne tarde pas à retrouver de nouvelles manifestations tuberculeuses. La guérison n'est donc que temporaire : dans ce cas, la défervescence est lente; cependant la convalescence est généralement moins longue que dans les fièvres typhoïdes graves ; l'individu reprend plus vite une apparence de santé parfaite. »

Ces alternatives d'amélioration allant presque jusqu'à l'apparence complète de guérison et d'aggravation du mal, constituent une des particularités de l'alTection les plus intéressantes et les plus délicates au point de vue de la symptomatologie et du diagnostic. On ne devra jamais oublier, en présence des rémissions les plus accusées, que les rechutes sont la règle.

Il me reste peu de chose à dire du diagnostic de la phthisie aiguë à forme typhoïde. Le diagnostic différentiel avec la fièvre typhoïde vient d'être fait. Il suffira d ajouter qu'on tiendra toujours grand compte des antécédents héréditaires ou personnels et de l'habitus extérieur de l'individu. Ces éléments faciliteront encore la solution du problème.

Parfois on aura à se demander si on a affaire à une phthisie aiguë à forme typhoïde ou à une tuberculose miliaire généralisée. C'est là, en vérité, une question de diagnostic et de pronostic d'assez mince importance. Je dirai seulement ici que, dans la tuberculose généralisée, les symptômes abdominaux sont d'ordinaire beaucoup plus marqués et reproduisent une véritable péritonite, que les symptômes méningitiques ont aussi plus de gravité et se distinguent assez nettement des symptômes cérébraux de la phthisie aiguë. D'autre part, comme je l'ai déjà dit, la courbe thermique diffère dans les deux ordres de circonstance et aidera ainsi au diagnostic différentiel. Dans la tuberculose aiguë généralisée, le tracé représente une élévation de la température plus continue, sans rémission matinale ou vespérale bien marquée. Dans la phthisie aiguë à forme typhoïde, l'évolution thermique se compose d'accès irréguliers dans leur durée et leur périodicité. Enfin l'examen ophthalmoscoj)ique indiquera la tuberculose généralisée lorsqu'il fera reconnaître l'existence de tubercules dans la choroïde (Bouchut.)

Le traitement de cette forme de la phthisie aiguë, comme de toutes les autres formes, ne peut être que symptomatique. On s'attachera d'abord à diminuer la fièvre qui épuise les malades ; à cet effet, le médicament le plus actif est la digitale préconisée par L. Colin et A. Laveran, On emploiera de préférence l'infusion ou la macération de feuilles de digitale (0,75 de feuilles de digitale dans une potion de 120 grammes,

346 PIITHLSIE. — phthisik aiguë.

à prendre par cuillerées d'heure en heure). La digitale n'abaisse pas seulement la température, mais elle augmente encore l'énergie du cœur, régularise la circulation et peut s'opposer ainsi au collapsus. Le sulfate de quinine, à la dose de 0 gr. 50 à 1 gr. dans les 24 heures, rendra quekpies services, non-seulement comme antipyrétique, mais encore et surtout comme tonique. Le vin, le quinquina sont aussi indiqués. Si les phénomènes thoraciques prédominent, on aura recours aux dérivatifs, de préférence à l'application répétée des ventouses sèches. Il faut éviter les purgatifs, dit Walshe, de crainte d'exciter le processus tuberculeux de l'intestin. 11 ajoute que les diaphorétiques et les sédatifs ont leur utilité el recommande, à côté de la digitale, l'acétate de plomb.

11. — PhTHISIE aiguë a forme d'embarras gastrique ou DE FIÈVRE

SYNOQUE {Forme latente de Leudet. Forme revêtant Vaspect d'une fièvre gastrique d'Empis). — Cette forme clinique n'est qu'un diminutif, une atténuation de la forme précédente, et le plus souvent aussi ce n'est qu'une entrée en matière, un mode de début qui aboutit rapidement à une des formes cliniques les plus habituelles de la phthisie aiguë.

Le malade est pris de courbature, de brisement des membres, de pesanteur de tête, d'embarras gastrique, d'état fébrile avec exacerbation vespérale. L'auscultation est négative ou révèle tout au plus l'existence de quelques râles sibilants ou râles sous-crépitants disséminés, parfois, ce qui est plus caractéristique, de pleurite sèche localisée au sommet. On pourra croire tout d'abord qu'il s'agit simplement d'un embarras gastrique, d'une fièvre synoque, d'une légère fièvre catarrhale. Quelquefois même les symptômes pulmonaires et la fièvre sont si peu accusés que la maladie passe complètement inaperçue ou est prise pour une indisposition banale.

Puis la scène change brusquement et le malade peut être enlevé dans un accès de suffocation (observation d'E. Leudet), ou bien par une hémoptysie, ou bien par une syncope. Il arrive encore qu'après un temps variable, pendant lequel le médecin a cru à l'existence d'un embarras gastrique, d'une synoque ou d'un simple malaise, la phthisie aiguë entre définitivement dans la forme typhoïde, dans la forme pneumonique, etc.

IIL — Phthisie aiglë a forme de bronchite, de bronchite capillaire {Forme catarrhale de Jaccoud). — Les granulations grises, en se développant dans le poumon, se manifesteront encore par les signes d'une bronchite aiguë, les symptômes généraux reculant au second plan. Cette bronchite atteindra, suivant les cas, divers degrés d'intensité ; ce sera même parfois une bronchite capillaire.

Le début est généralement peu brusque. Il y a d'ordinaire une simple gène derrière le sternum, avec sensation de consfriction à la base du thorax. La toux commence, remarquable par sa fréquence et son intensité ; les crachats sont abondants, mousseux, blancs et aérés; jaunes, verdâtres et opaques ; quelquefois nummulaires ; souvent striés de sang pur, ils ne sont pas visqueux ni teints par la matière colorante du sang.

La dyspnée, faible au début, va en augmsntant ; d'autres fois elle prend dès l'abord une importance considérable et domine de beaucoup la scène pathologique. Les variantes de cette dyspnée impriment des allures diverses à la maladie : tantôt elle ne dépasse guère la dyspnée d'une bronchite de moyenne intensité, tantôt c'est la dyspnée du catarrhe sufiocant. Dans certains cas elle se développe par accès ; les paroxysmes se rapprochent de plus en plus pour produire enfin une orthopnée continue et terminale.

L'examen physique de la poitrine fournit de précieux renseignements. La percussion donne un son normal. Toutefois on peut trouver çà et là un peu de submatité et habituellement vers les sommets. Parfois la sonorité paraît exagérée, comme tympanique, au niveau des parties du poumon qui sont modifiées par l'emphysème.

L'auscultation fait entendre une respiration rude et de nombreux râles ronflants, sibilants et sous-crépitants plus ou moins fins. Ils sont étendus à toute l'étendue du thorax ; cependant ils peuvent se condenser dans une région, d'ordinaire aux deux sommets; quelquefois même ils prédominent très-manifestement dans tout un poumon. Le professeur Lasègue insiste beaucoup, dans ses leçons, sur la valeur séméiologique de ce signe d'une bronchite limitée à un seul poumon, de ce qu'il appelle la bronchite unilatérale. Ces râles présentent une grande variabilité de siège et alternent souvent les uns avec les autres.

Un signe stéthoscopique d'une grande valeur et qui ne manque presque jamais, c'est la diminution du murmure vésiculaire soit dans la presque totalité des deux poumons, soit dans telle ou telle portion de l'organe. Cette diminution du murmure vésiculaire s'explique aisément soit par l'emphysème concomitant, soit par l'intensité de la congestion, soit par l'obstruction des alvéoles enveloppées de granulations.

La peau est chaude, souvent couverte de sueur. La température n'a rien de fixe, et si parfois elle donne le tracé d'une fièvre catarrhale, ce n'est que tout exceptionnellement. Le plus souvent elle se rapproche de la fièvre subcontinue, et l'on ne trouvera que très-peu de différence entre la température du soir et celle du matin. D'ordinaire le tracé est très irrégulier ; ainsi la température peut être un jour plus élevée le matin que le soir, le lendemain c'est l'inverse qui se produira. 11 n'est pas rare non plus que pendant un ou plusieurs jours la température revienne à la normale. Souvent il y a chute assez brusque du tracé un jour ou deux avant la mort; le contraire aussi s'observera, la température se maintenant élevée jusqu'à la dernière heure : le maximum ne dépasse pas ordinairement 40 degrés et oscille le plus -souvent entre 37^5 et 39°,5.

Les forces diminuent de jour en jour; l'amaigrissement fait aussi de rapides progrès. Dans certains cas, il se produit un véritable état typhoïde, et l'on a alors devant les yeux une phthisie aiguë à forme typhoïde avec symptômes thoraciques prédominants et pouvant aller jusqu'à la bronchite capillaire. Habituellement il n'y a pas de délire. Les symptômes

348 PIITIHSIE. - PHTHisiE aiguë.

digestifs sont nuls ou à peine accusés; ils se résumeat en une anorexie persistante. On a constaté, dans quelques observations, une certaine hypertrophie du foie, mais surtout de la rate. D'ordinaire le cœur reste indemne; toutefois la petite circulation peut être tellement gênée que parfois la percussion cardiaque permet de constater une dilatation du ventricule droit. L'hématose se fait d'une façon incomplète, et l'on voit les extrémités et la face se cyanoser ; la température périphérique baisse, le pouls devient de plus en plus petit, filiforme ; les bruits du cœur, tumultueux et précipités, sont impossibles à compter, et le malade meurt dans un véritable collapsus. Il n'est pas rare que la gène de la grande circulation soit assez considérable pour donner lieu à un œdème plus ou moins accusé des extrémités inférieures.

On peut dire d'une façon générale que le pouls suit parallèlement la dyspnée. Ainsi, quand il y a 44 respirations, il bat 100 fois par minute ; pour 54 respirations, il battra 128 fois; enfin je viens de dire qu'en certains cas il est tellement petit, tellement tumultueux qu'il est impossible de le compter. On a constaté, dans plusieurs observations, la présence de l'albumine dans l'urine : cette albuminurie s'explique par une congestion rénale due à l'asystolie aiguë dont il vient d'être question, mais peut-être aussi à la présence de granulations grises dans le parencliyme rénal.

11 ne faut pas perdre de vue, en effet, qu'ici, comme dans toutes les autres formes de phthisie aiguë, la tuberculose peut frapper et frappe souvent d'autres organes que le poumon. De là diverses séries de symptômes qui viennent s'ajouter aux symptômes pulmonaires et, sans que les grandes lignes de la maladie soient effacées, en modifient les accessoires, la physionomie, la marche, la terminaison.

La bronchite ne reste pas longtemps l'accident prédominant; la cachexie aiguë ou l'état typhoïde prennent bientôt la première place. D'autres fois, à la bronchite simple succède la bronchite capillaire; les râles deviennent plus humides, plus fins, plus généralisés; ce sont parfois de véritables râles crépitants éclatant par bouffées dans toute l'étendue des deux poumons, en avant comme en arrière, souvent en plus grande abondance au sommet.

La dyspnée atteint alors le summum ; les phénomènes asphyxiques s'accusent de plus en plus et enlèvent bientôt le malade. On a vu la bronchite capillaire être en quelque sorte l'entrée en matière de la phthisie aiguë, l'asphyxie éclater dès les premiers jours, dès les premières heures de la maladie : c'est alors une évolution véritablement spéciale et qui sera décrite à part.

La durée de cette forme de phthisie aiguë, sans dépasser la durée moyenne de toute phlhisie aiguë, peut être abrégée notablement par l'intervention d'une asphyxie rapide. D'autre part, l'évolution morbide subit parfois un temps d'arrêt ; la poussée aiguë s'éteint et la phthisie aiguë se transforme ainsi en phthisie chronique.

C'est probablement ce qui a fait dire que la phthisie aiguë peut guérir:

PIITHISIE. PHTHISIK AIGUË.

ce n'est qu'une guérison apparente, une simple rémission et l'on voit bientôt de nouvelles manifestations de même ordre se produire, ou une tuberculose chronique s'établir et suivre son cours ordinaire (Lebert, Léon, Colin, Ilcrard et Cornil, etc.).

Le diagnostic comprend plusieurs problèmes souvent difficiles à résoudre. Une question délicate qui se pose d'abord, c'est de différencier la phthisie aiguë d'une bronchite simple. En pareille circonstance, disent Hérard et Cornil, c'est moins l'état local en lui-même que l'ensemble des phénomènes généraux, l'étude de la constitution du sujet, des antécédents héréditaires, des affections antérieures, qui peuvent fournir des motifs pour se décider en faveur de l'une ou de l'autre de ces maladies. Un signe précieux, dès le début, c'est le défaut de concordance entre l'anxiété respiratoire et les symptômes locaux perçus par l'oreille, les granulations tuberculeuses pouvant exister en grand nombre sans produire de signes stéthoscopiques bien accusés. Plus tard, les raies deviennent abondants, ils se généralisent ; des râles sous-crépitants se joignent aux râles plus sonores ; à ce moment le diagnostic est plus obscur, car souvent la dyspnée qui résulte de l'envahissement général des petites bronches ne le cède en rien à celle qui est la conséquence de la phthisie granuleuse avec bronchite. C'est alors qu'il est indispensable, selon la judicieuse remarque de Ilérard et Cornil , d'étudier chacun des signes isolément et comparativement, d'interroger avec soin les crachats pour y découvrir quelques stries sanglantes , de noter l'état de la peau fréquemment inondée de sueur, de tenir grand compte de l'anéantissement des forces et de l'amaigrissement continus qui constituent les deux caractères les plus importants de la phthisie aiguë à forme de bronchite.

Le diagnostic différenciel entre la phthisie aiguë à forme de bronchite capillaire et la bronchite capillaire, est aussi des plus difficiles, souvent même impossible. Jaccoud s'exprime ainsi à ce sujet : « La fièvre et la gène respiratoire sont les mêmes ; les signes stéthoscopiques sont semblables ; à mesure que les râles sibilants et sous-crépitants fins se généralisent, la dyspnée augmente; la toux et l'expectoration sont identiques; en un mot, il n'y a pas de diagnostic possible pendant les deux premières semaines. Tout au plus serait-on autorisé à formuler une présomption. Si le patient est de constitution débile, s'il a des antécédents de famille suspects, ou bien s'il a subi l'une des maladies qui favorisent la granulose, rougeole, fièvre typhoïde, coqueluche. La situation est un peu plus nette lorsque les accidents thoraciques sont compliqués d'une diarrhée alarmante et incoercible ; ce symptôme est étranger à la bronchite capillaire commune ; d'un autre côté, il ne peut dans l'espèce être attribué à une fièvre typhoïde en raison de l'absence complète des phénomènes adynamiques; il peut donc être rattaché avec vraisemblance à une tubcrculisation des intestins ou du péritoine, et il devient ainsi un signe indirect de la lésion pulmonaire. Après quinze à dix-huit jours, le diagnostic peut être fait, car la bronchite capillaire simple tue avant ce temps-là, ou bien elle s'amende et les accidents de dyspnée et de fièvre diminuent

PIITHISIE. — THTHISIE AIGUË.

aussitôt; ici, au contraire, ils persistent et s'accroissent pendant deux ou trois semaines encore, jusqu'à ce que le patient soit tué, soit par l'asphyxie, sans marasme, sans dépérissement notable. » (Jaccoud, p. 1077.) La constatation d'un maximum de râles au sommet pulmonaire, avec une submatité plus grande à ce niveau, pourra encore éclairer la situation. Les présomptions en faveur de la phthisie aiguë seront beaucoup plus grandes si, à ces râles plus abondants au sommet s'ajoutent des frottements pleurétiqucs ; la coexistence de cette pleurésie sèche du sommet a une signification sur laquelle il n'est pas nécessaire d'insister. Ici d'ailleurs, comme plus haut, c'est surtout aux symptômes généraux qu'il faudra souvent demander la solution du problème.

L'augmentation de la rate, soit par suite du développement des granulations tuberculeuses dans sa capsule et son parenchyme , soit du fait dirai autant de la maladie générale, est aussi un argument en faveur de la phthisie aiguë. Le développement du foie a de même son importance ici j'en même, pour la présence d'une certaine quantité d'albumine dans l'urine. Le tracé thermique sera aussi parfois consulté avec profit : il est souvent très-irrégulier dans cetle forme de phthisie aiguë, tandis que la bronchite capillaire non tuberculeuse se caractérise d'ordinaire par un tracé appartenant au type rémittent. Je n'ai pas besoin d'ajouter que les signes dus à la présence de granulations tuberculeuses dans d'autres organes feront cesser toute hésitation. Tout ce qui a été dit à propos de la bronchite et delà bronchite capillaire s'applique à fortiori à la grippe, où souvent l'intensité des phénomènes généraux accuse encore davantage la ressemblance entre la phthisie aiguë et les affections pulmonaires non tuberculeuses. Le problème diagnostique se présentera d'ailleurs sous les formes les plus diverses. Un exemple : dans une observation de Rendu rapportée par Mairet, les symptômes, soit généraux, soit locaux, furent si peu marqués qu'on dut se demander tout d'abord si l'on n'avait pas affaire à une simple toux nerveuse.

Le diagnostic avec l'infiltration cancéreuse aiguë du poumon est facile : celle-ci est capable, il est vrai, de causer la mort en moins de quatre mois et de simuler la phthisie aiguë; mais cette maladie est ordinairement limitée à un poumon ; elle s'accompagne plus volontiers de signes de compression exercée sur une grosse bronche, de douleurs thoraciques intenses et de rétraction du côté.

Un seul mot de la morve aiguë qui peut, dit Walshe, eu égard à ses manifestations thoraciques, simuler si bien la phthisie aiguë qu'il est heureux pour le diagnostic que l'état de la peau et des fosses nasales prémunisse contre l'erreur.

Le traitement, c^ui ne saurait être ici, comme dans toutes les formes de phthisie aiguë, qu'un traitement palliatif, devra tendre particulièrement à modérer, dans la mesure du possible, le travail congestif de voisinage, par les révulsifs, principalement les ventouses sèches appliquées sur la paroi thoracique. La méthode expectorante, avec l'ipécacuanha, les antinioniaux, à petites doses d'ailleurs, pourront rendre aussi quelques

services. Fonssagrives n'a rien obtenu du tartre stibié à doses rasoriennes. Walshe pense d'ailleurs avec raison que la dépression des forces rend au moins douteux l'emploi des antimoniaux. On recourra aussi aux antispasmodiques, aux injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine qui pourront diminuer la dyspnée, et aussi à la médication tonique.

IV. — Phthisie aiguë suffocaînte {Asphyxie tuberculeuse aiguë. Graves. Forme suffocante de la phthisie aiguë, Jaccoud.) — C'est une forme relativement rare, mais qu'il me semble utile de conserver au point de vue clinique. On peut sans doute la considérer comme le maximum des phénomènes asphyxiques inséparables de toute phthisie pulmonaire rapide: mais ils revêtent ici une physionomie clinique spéciale et valent certainement qu'on en fasse une description à part, dont l'importance au point de vue diagnostique n'échappe à personne.

Bayle a donné de cette forme de phthisie aiguë de frappantes observations. Plus tard, Laënnec en traça aussi à grands traits les principaux caractères. Louis n'oublia pas non plus « cette forme, qui peut surprendre le malade et le médecin, être subite en quelque sorte, ou bien parcourir sa marche sans être accompagnée de la plupart des symptômes qui lui servent de cortège habituel. » Andral donna une excellente description de la forme asphyxique de la phthisie aiguë ; Graves lui donne le nom de tuberculose aiguë asphyxique; enfin, Marc d'Espine, Waller (de Prague), Empis, Rilliet et [Barthez, Woillez, Colin, Laveran, Lasègue, Jaccoud, Christy, Bayart ont apporté leur contingent à ce chapitre de la tuberculose aiguë.

L'étiologie est celle de la phthisie aiguë en général ; on y a relevé cependant quelques particularités qu'il faut souligner. La forme suffocante est assez fréquente de 2 à 5 ans ; elle l'est moins dans la seconde enfance. Chez l'adulte, la maladie atteint son maximum de fréquence entre 20 et 35 ans; elle est encore plus rare chez le vieillard, chez qui cependant comme je l'ai déjà dit, ainsi que Durand-Fardel, Charcot, Yulpian, Moureton l'ont établi, la phthisie aiguë est loin d'être exceptionnelle. Elle ne semble pas frapper de préférence telle ou telle catégorie sociale : la femme y est moins exposée que l'homme; toutefois elle s'observe relativement plus souvent dans l'armée et elle a été l'objet des excellents mémoires de Colin et de Laveran. On l'a expliquée aussi par l'encombrement, la nourriture insuffisante, la fatigue excessive, le froid, peut-être la contagion, en un mot par l'action simultanée de nombreuses causes pouvant produire par leur combinaison cette phthisie suraiguë. Le froid surtout est incriminé dans la plupart des observations. La constitution épidémique peut être invoquée quelquefois, lorsque la phthisie asphyxique n'est en réalité que l'exagération de la forme catarrhale. Alors la grippe, par exemple, peut entrer en ligne de compte. C'est surtout, dit Laveran , « sur les individus atteints de phthisie pulmonaire que la grippe a exercé une influence funeste ; elle a accéléré la marche de la maladie d'une façon effrayante, et l'on voyait mourir dans l'espace de quelquesjours des mal-

PIITIIISIE. PHTHISIE A[GUË.

heureux qui, sans l'appnritioa de l'épidémie, eussent sans aucun doute traîné encore pendant un ou plusieurs mois leur existence. »

Elle peut survenir d'emblée, mais c'est l'exception, chez un individu qui semblait absolument sain de poitrine où qui n'avait encore présenté que quelques symptômes presque insignifiants ou passés inaperçus. C'est véritablement dans cette circonstance que la forme suffocante mérite une description à part. D'aulres fois, et plus souvent, elle survient dans le cours de la phthisie pulmonaire chronique, dont elle peut être un mode de terminaison plus ou moins prématuré; ou bien encore, elle éclate dans le cours d'une des autres formes de la phthisie aiguë, qu'elle clôt brusquement.

Le début est variable, suivant qu'elle éclate au milieu d'une santé en apparence parfaite ou chez un individu déjà souffrant d'une tuberculose peu accentuée, ou même chez qui la tuberculose est restée latente jusquelà (forme latente de Leudet).

Je me placerai surtout dans la première hypothèse qui reproduit le cas clinique le plus intéressant.

Tantôt le début est brusque, sans prodrome. Sous l'influence d'une cause légère, un refroidissement, par exemple, ou sans cause appréciable, l'individu entre d'emblée dans une dyspnée qui arrive bientôt à l'orthopnée.

D'autres fois, la fièvre ouvre la marche des accidents, et avec cette fièvre on constate un abattement plus ou moins marqué des forces. Cet état fébrile, cet état de langueur spéciale a duré dans quelques cas jusqu'à un et même deux mois; puis tout à coup, sans qu'on puisse le plus souvent trouver la raison d'être de ce changement à vue, la dyspnée éclate, et l'asphyxie est bientôt imminente. A partir de ce moment, la mort survient généralement avec une grande rapidité, après quelques jours, quelques heures même.

Il faut insister maintenant sur quelques-uns des symptômes de l'état confirmé.

Les symptômes thoraciques, qui ont plus d'une fois manqué complètement parmi les prodromes, lorsque ces podromes existent , peuvent rester à peine accentués pendant toute la période asphyxique, et l'on comprend ici la nécessité de séparer cette forme de la phthisie aiguë avec bronchite capillaire, qui est également suffocante, le plus souvent d'ailleurs après un temps plus ou moins long.

Ordinairement il existe un peu de toux ; mais cette toux peut manquer. L'expectoration fait souvent défaut; celle qu'on observe est écumeuse^ aérée, blanchâtre ; les hémoptysies sont exceptionnelles.

Les signes locaux sont à peu près négatifs.

La percussion donne un son normal ou même lympanquie. L'auscultation ne fournit pas non plus de renseignements bien précieux. Le murmure vésiculaire est surtout diminué, quelquefois aboli; et alors qu'un peu avant la crise asphyxique n'entendait aucun bruit normal, pendant la crise même on entend souvent disséminer dans les deux

PIITHISIE. — PHTHISIE AIGUË. 353

poumons un grand nombre de râles sous-crépitant, ronflants sibilants (bruit de tempête de Récamier).

Quand la pbthisie suffocante éclate dans le cours d'une plitbisie chronique, on trouve dans les lobes supérieurs les signes particuliers à cette forme de pbthisie, et, dans le reste des poumons, soit une respiration affaiblie, soit le mélange de râles dont il vient d'être question,

La fièvre elle-même n'a pas grande signification. Elle est très-vive en certain cas, ainsi qu'il résulte des observations de Louis, Graves, L. Colin, Bayart, etc ; d'autres lois, elle est nulle. Selon Hérard et Gornil, l'absence de fièvre serait caractéristique ; les granulations se seraient déposées dans le tissu pulmonaire en nombre considérable et très rapidement sans avoir entraîné à leur suite la moindre complication phlegmasique. {phthisie granuleuse apyretique simple Hérard et Gornil). Ce à quoi j'objecterai encore que la| fièvre existe dans ces cas, alors même quil n'y a pas de complication phlegmasique.

Quoi qu'il en soit, on est surtout frappé de l'intensité de la dyspnée, de la soudaineté de son invasion et de la rapidité avec laquelle elle peut conduire à l'asphyxie mortelle. Cette dyspnée affecte deux formes; tantôt elle est continue, va en augmentant de jour en jour jusqu'à l'asphyxie terminale; d'autres fois, elle procède par poussées successives.

La durée de la maladie est celle de la phthisie aiguë en général ; elle ne dépasse pas deux mois ; dans la majorité des cas elle est beaucoup plus courte. Dans une observation de West, l'enfant mourut six jours après le début de la dyspnée. Dans un cas de Léon Colin la mort arriva le onzième jour ; dans une observation de Dieulafoy (thèse de Bayart, 1877), le deuxième jour.

Inutile d'ajouter que, si la guérison est chose des plus douteuses pour toute phthisie aiguë, elle est ici absolument impossible.

Je n'ai à revenir sur l'anatomie pathologique; quelques remarques seulement. Lorsque la phthisie aiguë suffocante est primitive, il est exceptionnel, comme dans toute phthisie aiguë, que les granulations grises soient limitées aux poumons seuls ; d'ordinaire, elles coexistent dans les autres parenchymes, l'encéphale en particulier. Ici encore s'accuse l'influence prépondérante des lésions pulmonaires ; tandis que les granulations farcissent le tissu pulmonaire, elles sont relativement rares dans les autres parenchymes et sont surtout accumulées sur les séreuses qui les enveloppent, apparaissant là, sur ces sacs lymphatiques, comme des lésions secondaires, des lésions de propagation. Néanmoins il conviendrait peut être de tenir compte ici du rôle que peuvent jouer des granulations siégeant sur les méninges du mésocéphale ou dans le mésocéphale luimême : il ne serait pas impossible qu'elles intervinssent pour une part dans la production de la dyspnée.

Quoi qu'il en soit, c'est dans ces cas de phthisie aiguë suffocante primitive qu'on pourra trouver dans le poumon l'éruption granuleuse réduite à sa plus simple expression, c'est-à-dire dégagée de toute lésion concomitante ou consécutive; et cependant, je le répète encore, la fièvre

554 PHTIIISIE. — PHTHISIE aiguë.

ne fait pas toujours défaut, et atteint parfois un degré élevé ; le travail phlegmasiquc n'est donc pas indispensable pour expliquer l'élévation de la température. C'est toujours la même remarque applicable à toutes les formes de plithisie.

Toutefois les granulations grises s'accompagnent souvent dans des proportions variables, de congestion, de bronche-pneumonie, de bronchite, ou même de bronchite capillaire ou d'emphysème aigu généralisé. Les granulations grises développées dans le tissu pulmonaire sont très-abondantes et expliquent mécaniquement la totalité ou la presque totalité des phénomènes asphyxiques. Si la phlhisie aiguë est consécutive à une phthisie chronique, l'éruption granuleuj-e sera superposée aux lésions propres à la phthisie chronique.

Le diagnostic est réellement difficile quand la phthisie suffocante débute d'emblée ou après une période préparatoire resiée absolument latente. Elle a été confondue avec certaines affections de cœur parvenues à la période de l'asystolie ; mais les renseignements, s'd en est fourni de suffisants sur l'état antérieur du malade, l'absence des causes générales et locales d'altération cardiaque, la présence d'une fièvi e plus ou moins accusée, l'absence du souffle morbide à la région précoidiale, l'augmentation des pulsations cardiaques au lieu de leur diminution, écarteront vite cette supposition.

Quand on observe les malades dès le début, certains détails d'observation font distinguer la maladie de la bronchite capillaire : l'anxiété, la dyspnée sont surtout fort marquées avant que l'examen local fasse reconnaître les bruits anormaux de la broncliite, et alors même qu'on reconnaîtrait épars dans le poumon quelques râ!es sibilants et sonores, cet état local serait encore insuffisant pour rendre compte des troubles généraux de la santé.

« C'est donc, dit Leudet, l'étude isolée et comparée des dérangements fonctionnels qui peut mettre le médecin sur la voie du diagnostic. Quand la maladie atteint une période plus avancée, la percussion peut encore faire soupçonner la maladie. En effet, la poitrine n'est pas sonore |)artout, mais mate par places. M. Piorry reconnaît lui-même que lorstjue les tubercules sont à l'état miliaire et séparés par du tissu sain, le sentiment de résistance perçu au doigt pendani la percussion est moins évideni que dans les masses tuberculeuses oï dinaires, et il n'y a guèr e que de l'obscurité dans le son. Dans la bronrhiie on ne remarque pas d'ailleurs les modifications indiquées dans le timbre du bruit respiratoire. »

Enfin on peut dire avec sir James Clark {Treatise on pulmonary consumption) , que la persistance des phénomènes morbides, malgré rap.ilication des remèdes appropriés, puis surtout l'absence des sym|)tôines qui caractérisent les maladies aiguës de poitrine, seront d'ungrnna secours pour arriver au diagnostic de cette forme de la phthisie aiguë.

On a confondu la phthisie aiguë. suffocante avec une attaque d'asthme aigu : Bayart a vu un fait de ce genre dans les cas où la phthisie aiguë

PHTIIISIE. PHTHISIE AIGUË. 355

suffocante s'explique par emphysème aigu généralisé, la dyspnée aurait des caractères spéciaux qui la dilïérencieraient de l'aslhme aigu. L'emphysème aigu généralisé, dit llirtz, donne une pliysionomie spéciale à ces formes de phthisie aiguë asphyxianle où, la confluence des tubercules n'empêche pas cependant la dilatation des alvéoles de la surface du poumon; ces alvéoles se dilatent et forment un emphysème supplémentaire qui a pour effet, dit Pidoux, de diminuer la matité et de priver le médecin de [)lusieurs éléments de diagnostic, ce qui ne fait qu'accentuer et prolonger le caractère latent de l'affection. Le début en impose donc pour une sorte d'asthme aigu ; mais pour un observateur attentif et bien averti, cette dyspnée n'a pas la forme que revêt celle de l'asthme. Les efforts d'inspiration sont bien plus violents que dans celui-ci, et l'expiration, au lieu d'être forcément longue, convulsive, et de fatiguer les puissances expiratrices, comme dans l'asthme, est, au contraire, courte, formée par un repos très-bref des muscles respirateurs. Le malade fait appel à toutes ses forces inspiratrices ; il paraît respirer d'autant plus vainement qu'il fait plus d'efforts pour introduire l'air dans ses poumons, mécaniquement incapables de le recevoir; la respiration n'est pas siillantc, stridente, à bruit de tempête, comme dans l'asthme, où les vésicules et les bronches capillaires sont affectées d'une contraction spasmodique plus ou moins intense. On ne perçoit qu'un bruit respiratoire court, confus, comprimé, très-inégal, incomplet ici, très-incomj)let plus loin, ailleurs presque nul. Dans certains points, le bruit d'expansion insuffisante est remplacé par un petit râle sous-crépitant très-fin et qui res>emble à un bruit d'écume pressé dans la main. La percussion indique aussi une sonorité très-inégale,

La face est d un paie grisâtre, plomhé ; et ce qui ne permet pas la confusion avec l'asthme, où la face est congestionnée, bouffie, la poitrine globuleuse, le cou dilaté et tuméfié, c'est que dans la phthisie à forme suffocante, le malade maigrit tous les jours et n'est pas moins exténué par la cachexie et le marasme que par la suflocalion.

Ici plus que jamais peut-être ,1e traitement est inefficace. On ne pourra guère que soulager le malade par l'administration des médicaments qui diminueront la sensation de la dysptiée : l'opium, surtout en injection sous-cutanées, le chloral, les dérivatifs locaux, les ventouses sèches appliquées sur les parois thoraciques, pourront concourir au même résultat.

V. PHTHISIE AiGQE PLEURALE. — Ou counaît la prédilection des granulations grises pour le tissu séreux : elles peuvent envahir le système séreux tout entier et constituer ainsi un des types les plus saisissants de lu tuberculose aiguë généralisée. Mais l'évolution granulique se condense quelquefois sur une séreuse isolément, la pie-mère, le péritoine : ainsi se trouvent constituées la méningite, la péritonite tuberculeuses, qui ont leur hi^toire distincte. Existe-t-il aussi une pleurésie tuberculeuse évoluant à part? J'ai déjà eu l'occasion de dire que la pleurésie est la compagne habituelle de la phthisie chronique ; j'ai fait remarquer, à propos des formes déjà étudiées de la phthisie aiguë, que la pleurésie y

PHTHISIK. PHTHISIE AIGUË.

intervenait habituellement, et que cette coexistence avait une importance diagnostique considérable. J'ajoute maintenant que dans certains cas l'évolution granuleuse se portera au maximum sur les plèvres, le tissu pulmonaire restant sain ou presque sain, au moins pendant une certaine période de la maladie. Il est probable, d'ailleurs, que souvent le poumon est jugé indemne par le clinicien, parce que les symptômes fournis par la pleurésie voilent et dominent ceux, déjà peu saillants par euxmêmes, dus aux altérations pulmonaires.

Empis, le premier, a bien mis en évidence les lésions tuberculeuses de la plèvre dans la phtliisie aiguë. Il a fait voir que la phthisie aiguë pouvait revêtir la forme d'une pleurésie; il a été jusqu'à déclarer, exagérant sans doute, que la forme thoracique de l'affection granulique est presque toujours pleurétique. La maladie, dit-il, peut se présenter avec les caractères d'une simple pleurésie, affectant soit les deux côtés de la poitrine simultanément, soit un seul côté seulement, et à laquelle, après un certain nombre de jours, viennent s'ajouter des symptômes généraux qui n'appartiennent pas d'ordinaire à la pleurésie simple et qui sont l'expression de la maladie générale, à laquelle se reliait déjà l'existence des premiers symptômes thoraciques.

Le début peut être insidieux, sans caractère déterminé. Il y a alors peu de fièvre; la peau est médiocrement chaude, et les battements du pouls dépassent rarement le nombre de 80 par minute; la tête est lourde, sans céphalalgie intense ; le sommeil est agité, sans délire. Les malades se plaignent d'une faiblesse générale. Ils ont perdu l'appétit, la langue est blanche et humide ; il n'y a pas de diarrhée ; le ventre est souple, mais partout légèrement sensible. La maladie s'est déclarée sournoisement, sans frisson initial, sans dyspnée, sans aucun symptôme thoracique.

Cet état indéterminé se prolonge pendant plusieurs jours : enfin le malade tousse un peu ou éprouve un peu de gêne dans un des côtés de la poitrine, quelquefois même un vrai point de côté. Le médecin ausculte et découvre un léger épanchement occupant la partie la plus déclive de l'une des plèvres.

Cependant l'état général, qui a précédé de dix à quinze jours l'exsudation séreuse de la plèvre, n'a point encore disparu. Puis l'épanchement pleurétique, qui n'occupait primitivement qu'un seul côté , ne tarde pas à occuper les deux ; néanmoins le malade a peu de douleur, peu de toux et peu d'expectoration. Souvent les phénomènes pleurétiques ne s'étendent point davantage; par contre, les symptômes généraux s'aggravent de plus en plus, et la phthisie aiguë, qui a commencé sous la forme d'une pleurésie, finit avec l'ensemble symptomatique de l'état typhoïde. D'autres fois, les symptômes pulmonaires proprement dits se démasquent, deviennent prédominants, et la pleurésie est reléguée sur un plan inférieur. D'autresfois encore les granulations se produisent bientôt et presque en rnême temps sur les autres séreuses, pie-mère, péricarde, etc., et c'est alors la tuberculose aiguë généralisée

PIITHISIE. — PHTHISIE AIGUË.

qui se déroule sous les yeux du médecin. Dans ces diverses éventualités, la phthisie aiguë pleurale n'existe que passagèrement, comme une introduction à des formes plus graves de la maladie, et ne se décrit qu'en vertu d'une sorte d'abstraction qui n'est pas d'ailleurs sans utilité pratique.

Dans d'autres cas, le rôle de la pleurésie sera plus important, sa part plus large dans le syndrome clinique. La maladie débute par les troubles thoraciques ; le malade a un point de côté plus ou moins violent, de l'oppression, un peu de toux; la pleurésie s'annonce de prime abord. Si le malade a été pris brusquement en pleine santé , on croira n'avoir affaire qu'à une pleurésie simple. Cependant la présence de liquide dans les deux plèvres, la prédominance alternative de l'épanchement dans l'un et dans l'autre côté de la poitrine, sa prompte disparition, sa réapparition soudaine et inattendue, donnent déjà à penser qu'il ne s'agit pas de pleurésie simple, mais d'une pleurésie diathésique. Bientôt la présomption devient une certitude. Tandis que l'épanchement reste stationnaire ou même se résorbe, les symptômes généraux vont croissant et aboutissent à l'état typhoïde. D'autres fois la méningite, la péritonite tuberculeuse yiennent s'ajouter à la pleurésie, ou bien c'est l'entrée en scène de lésions pulmonaires qui va précipiter le dénouement.

On a vu que l'épanchement considéré en lui-même présente d'intéressantes particularités : lorsqu'il a été traité convenablement, dès le début, il peut se résorber assez facilement; abandonné à lui-même, il tend à s'accroître et à envahir quelquefois la plèvre dans toute son étendue et avec une grande rapidité. Souvent les deux côtés sont atteints, soit simultanément, soit successivement. Le liquide exsudé est le plus souvent séreux, comme dans l'hydrothorax ; on n'y rencontre pas les fausses membranes abondantes et épaissies de la ])leurésie franchement inflammatoire ; quelquefois il contient du sang provenant des néo-membranes vasculaires qui se développent sur la séreuse altérée.

Quelques médecins, Fournet entre autres, ont prétendu que cette évolution rapide de granulations pleurales était favorisée et en quelque sorte provoquée par l'existence probable de fausses membranes dues à une ou plusieurs pleurésies antérieures non tuberculeuses, traitées ou passées inaperçues. La vérité est que d'ordinaire les granulations sont antérieures et les néo-membranes consécutives. Mais il est hors de doute que la poussée aiguë de granulations pleurales peut s'éteindre en quelque sorte, que la pleurésie tuberculeuse aiguë peut se transformer en pleurésie tuberculose chronique, se conduisant à la façon de toute pleurésie chronique, avec ou sans évolution parallèle de tuberculose pulmonaire. La coexistence de la tuberculeuse pulmonaire est la règle en pareil cas; mais les lésions pulmonaires peuvent être assez peu étendues, pour ne pas modifier ou ne modifier que légèrement l'ensemble des signes physiques et fonctionnels de cette pleurésie tuberculeuse chronique, issue d'une phthisie aiguë pleurale avortée.

En dehors de cette métamorphose relativement favorable, la phthisie aiguë a le sort de toutes les autres formes de la maladie, et j'ai déjà

358 PHTHISIE. — phthisie aiguë.

indiqué par quels procédés divers la terminaison fatale survient.

Le diagnostic présente au début de grandes difficultés. On diagnostiquera une pleurésie simple, surtout si l'on ne trouve rien d'inquiétant soit dans les antécédents héréditaires ou personnels du malade, soit dans son hahitiis extérieur. D'ailleurs, alors même que ces commémoratifs éveilleraient les plus légitimes inquiétudes, on ne serait point fondé à incliner rt /??'«o/'t en faveur d'une phthisie pleurale aiguë. Les soupçons seront surtout justifiés par la prédominance des symptômes généraux sur les symptômes locaux et quelquefois aussi par l'allure spéciale de l'épanchement, dans le cas où l'évolution des tubercules sur la plèvre détermine la production de liquide. Je n'ai point à revenir sur les caractères de cet épanchement déjà signalés avec détail. S'il s'agit de pleurésie sèche, l'existence des frottements dans les deux côtés de la poitrine, leur maximum de concentration au niveau des sommets pulmonaires seront de mauvais augure. Si la pleurésie granuleuse est sèche, ou si l'épanchement n'offre pas d'abord rien de bien spécial, le tracé thermique, tracé irrégulier avec oscillations instables entre 37" et 40", rabattement, la dyspnée extrême, l'expectoration sanglante, la diarrhée rendront encore moins soutenable le diagnostic de pleurésie simple. Enfin, l'erreur ne sera plus permise, lorsque l'état typhoïde, les signes de généralisation des tubercules aux autres séreuses viendront s'ajouter aux premières manifestations. 11 faudra se tenir sur ses gardes lorsque, dans le cours d'une pleurésie insidieuse, surviendra une pleurésie diaphragmatique qui peut précéder de quelques jours, comme une étape intermédiaire, une péritonite granuleuse par propagation.

La phthisie pleurale aiguë simule la carcinose miliaire aiguë pleurale, d'autant plus aisément que souvent il existe simultanément quelques noyaux cancéreux dans les poumons, auquel cas on peut constater de la toux, des hémoptysies, des râles de diverses natures; la consomption elle-même accompagne aussi la carcinose miliaine aiguë pleurale.

Plusieurs auteurs, Trousseau entre autres, pensent que la présence du sang dans le liquide de la plèvre, est liée surtout à l'existence de néoplasies cancéreuses de la plèvre. Il ne faudrait pas exagérer la signification de l'épanchement sanguinolent : il manque dans certains cas de cancer pleural, et par contre il peut se produire aussi dans les cas de tuberculose miliaire pleurale aiguë. Le diagnostic sera quelquefois facilité par l'existence d'une adénite cancéreuse sous-claviculaire, lorsque la carcinose aiguë a envahi les poumons en même temps que la plèvre. Les antécédants, l'âge pourront être invoqués, mais n'auront pas toujours une grande valeur, puisque la carcinose aiguë n'est pas impossible chez les sujets peu âgés, puisque le cancer n'est pas exceptionnel dans les races tuberculeuses. En thèse générale, on songera plutôt à la phthisie aiguë, parce que la carcinose miliaire aiguë est beaucoup plus rare.

Le traitement a paru parfois limiter et ralentir l'évolution granuleuse dans les cas particuliers de phthisie aiguë pleurale; la médication révul-

PHTIIISIE. — PHTHISIE AIGUË.

sive devra être employée plus énergiquemcnt, et l'on pourra, suivant les circonstances, répéter l'application de vésicatoires sur la paroi tlioracique.

On emploierait la thoracenlèse contre un épanchement abondant, en n'oubliant jamais d'ailleurs que ces épanchements sont mobiles et susceptibles de diminuer spontanément. Lorsque la maladie semble avoir quelque tendance à passer à l'état chronique, on employera encore l'iodure de potassium à la dose moyenne de 1 gramme par jour. Les médications tonique, antipyrétique interviendront aussi suivant les indications spéciales.

YI.PuTHisiE AIGUË PiNEUMONiQUE [Pneumonie caséeuse aiguë). — L'histoire de la pneumonie caséeuse aiguë date de 1850, bien qu'il soit facile de trouver dans Morton, van Swieten, Graves, Andral, Cruveilhier, {Anat. path. t. iv), plus d'une intéressante remarque applicable à cette forme de phthisie. Mais c'est Reinhaidt qui plaça la pneumonie caséeuse dans un cadre isolé, la dégageant de tout lien avec la tuberculose. (1850) Voici ce qu'on lit dans son étude sur V Identité des produits tuberculeux ] avec les produits inflammatoires :

« Les états qui ont été désignés sous le nom d'infiltration grise demitranspârente, etc., ne sont autres que des pneumonies chroniques interstitielles dans lesquelles se trouvent ou non de véritables granulations tuberculeuses, tandis que les parties jaunâtres correspondent à la transformation caséeuse du contenu des alvéoles.

« En effet, chez les individus qui ont succombé à une tuberculose aiguë ou même à une tuberculose chronique (pourvu que peu de temps avant la mort il se soit encore produit des dépôts), on trouve toujours le tissu pulmonaire hyperhémié sur une étendue plus ou moins grande et rempli de ces exsudats clairs et gélatineux. Dans plusieurs de ces cas, on trouve des portions assez grandes affectées de cette manière ; mais le plus souvent elles sont plus petites, grosses comme un grain de millet ou de chanvre, et ces parties du parenchyme pulmonaire sont séparées les unes des autres par un tissu sain et aéré. Très-ordinairement on trouve, en outre, des masses tuberculeuses jaunes disséminées également à travers les poumons et entourées d'une aréole de pneumonie gélatineuse. Très-souvent enfin on voit des portions assez étendues d'un lobe pulmonaire tellement altérées, que les espaces intermédiaires aux tubercules jaunes disposés les uns à, côté des autres sont occupés en entier par l'infdtration gélatineuse; de telle so. te que ces deux dépôls constituent une infiltration compacte. »

Reinba dt écrit encore : « Quand on examine au microscope le liquide jaune exsudé dans les vésicules pulmonaires, on lui trouve une grande ressemblance avec le pus. A partir de cet état, le tubercule jaune passe par tous les degrés jusqu'au foyer solide ; en effet, tandis que le pus s'épaissit de plus en plus et se transforme en une niasse à moitié solide, compacte et entièrement adhérente aux vésicules pulmonaires, les corpus- ■cules de pus prennent des contours irréguliers, mais plus fermes et plus consistants. En même temps leurs caractères perdent de leur netteté et 'sévanouissent à l'œil, de telle sorte que toute la cellule paraît trans-

PilTHlSIE. PHTHISIE AIGUË.

formée en une petite masse homogène solide, résistante à l'égard des réactifs et parfaitement semblable aux corpuscules dits tuberculeux. » [Annalen des Chariié-kr ankenhausses zu Berlin 1850, p. 566-569).

Le tubercule infiltré de Laënnec n'était dcrnc point du tubercule mais une variété de pneumonie. Reinhardt en vint même à supprimer la granulation grise et à accorder la première place, l'unique place àlaphlhisie par pneumonie caséeuse.

Virchow, tout en rétablissant la granulation grise qu'il considéra même comme le vrai et seul tubercule, maintint l'importance du processus pneumonique dans la phtbisie. Puis il admit que la pneumonie de phthisie ne se déveoppait que sous l'influence de la diathèse scrofuleu?e : la pneumonie caséeuse qui se manifeste par les phénomènes cliniques de la phtbisie est une pneumonie scrofnleuse. C'était encore admettre la nature dialhésique de la pneumonie caséeuse.

. ]Niemeyer,plus radical, déclara que toute espècedepneumoniepeut se terminer par la caséification. « Pour nous, dit- il, il n'y a pas une pneumonie spéciale à laquelle on soit en droit de donner le nom de tuberculeuse ou de caséeuse. Vouloir établir une pneumonie de cette espèce, c'est ouvrir la voie à de nouvelles confusions. Nous soutenons que chaque forme de pneumonie peut, dans de certaines circonstances, se terminer par infdtration caséeuse, mais avec des différences sous le rapport de la fréquence avec laquelle le produit inflammatoire, au lieu d'être liquéfié et résorbé, s'épaissit et se transforme en une masse caséeuse. Dans la pneumonie croupale, cette terminaison est rare. Dans la pneumonie catarrhale aiguë, ou l'observe assez fréquemment. Dans la pneumonie catarrhale chronique, cette terminaison est presque la règle. Ces différentes formes de pneumonie peuvent donc toutes devenir caséeuses, mais aucune ne se termine uniquement et fatalement de cette manière.

« Nous proposons donc de désigner le processus morbide du nom de pneumonie catarrhale chronique, en ajoutant que la raison pour laquelle la pneumonie catarrhale chronique est plus souvent suivie d'inflammations caséeuses du tissu pulmonaire que la pneumonie catarrhale aiguë et la pneumonie aiguë, tient à fa marche lente et traînante de la maladie, qui détermine une accumulation toujours croissante de cellules dans les alvéoles et en détermine la nécrobiose par pression réciproque. — L'opinion de Laënnec et de ses élèves, d'après laquelle toute phtbisie est héréditaire, niant ainsi l'influence des causes occasionnelles, me semble air.^i peu motivée que dangereuse. Nous croyons, pour notre part, devoir compter au nombre des causes occasionnelles qui peuvent provoquer le développement de la phtbisie pulmonaire, en cas de prédisposition, toutes les influences nuisibles entraînant à leur suite des hyperhémies fluxionnaires du poumon et des catarrhes bronchiques : refroidissement, corps étrangers (poussières), sang retenu dans les bronches ou les alvéoles à la suite d'une hémoptysie ou d'une pneumorrhagie. » (Niemeyer).

Niemeyer reconnaissait d'ailleurs que la pneumonie caséeuse peut devenir l'origine d'une tuberculose.

PHTHISIE. l'IITHISIE AIGDË.

« Les processus pneumoniques sont la base anatomique de la phthisie ; la tuberculose reconnaît pour origine la résorption des produits caséeux : le plus grand danger auquel est exposé un phthisique, c'est de devenir tuberculeux. »

La théorie de Niemeyer eut bientôt de nombreux adeptes. En France, le professeur Jaccoud surtout patronna les idées de l'auteur allemand. «Il y a nécessité, dit-il, à admettre une phthisie tuberculeuse et une phthisie pneumonique ou caséeuse. Les processus pneumoniques phthisiogènes sont multiples ». Parmi ces derniers, il décrit la terminaison delà pneumonie lobaire par caséifîcation. Dans son traité d'anatoinie pathologique, Lancereaux rapportait aussi plusieurs faits de pneumonie caséeuse développée en dehors de la diathèse tuberculeuse.

Toutefois la majorité des médecins français restaient fidèles à Laënnec et regardaient comme d'origine tuberculeuse la pneumonie caséeuse. Ce fut l'opinion généralement admise lors de la discussion qui eut lieu à l'Académie de médecine en 1867. D'ailleurs, comme je l'ai déjà dit, la physiologie expérimentale venait de démontrer que la matière de la pneumonie caséeuse est infectieuse comme la granulation grise et engendre cette même granulation grise. 11 était donc bien diiHcile de ne pas faire découler d'une même source la granulation grise et la pneumonie caséeuse. Hérard et Cornil, renversant en quelque sorte la proposition de Niemeyer, admettaient que la granulation précède toujours ou presque toujours la pneumonie, et que dans les cas excessivement rares, où la pneumonie n'est pas accompagnée de granulations apparentes, les granulations ont existé au début du processus morbide et plus tard se sont confondues dans la dégénérescence caséeuse ou ulcérative du tissu pulmonaire. » Lépine, dans sa thè-se d'agrégation (1872), sans se prononcer nettement, incline en faveur de la nature tuberculeuse de la pneumonie caséeuse. « La pneumonie accompagnée de granulations tuberculeuses nées par une infection de voisinage est certainement tuberculeuse ; on ne peut comprendre la genèse de ces tubercules produits par une action locale directe, qu'en admettant la nature tuberculeuse du foyer pneumonique caséeux. J'admets aussi la nature tuberculeuse du plus grand nombre des pneumonies caséeuses pures (non accompagnées de lésions tuberculeuses). Je n'admets pas qu'un foyer caséeux non spécifique puisse produire la tuberculose (théoriede Duhl 1 857); j'accepte, auconiraire, la spontanéité de l'organisme dans la production de la maladie. Outre les pneumonies tuberculeuses, il existe plusieurs autres pneumonies caséeuscs. Pour le plus grand nombre d'entre elles, j'admets que la caséifîcation n'est pas le résultat d'un simple accident fortuit, mais la conséquence d'un produit spécial, celui de l'inflammation caséeuse. Recherchant en (|uoi il peut consister, j'arrive à admettre une altération du processus de l'inflammation franche, une modification vitale des vaisseaux produisant la nécrobiose, peut-être au moyen d'une thrombose artérielle.

« Me fondant sur les remarquables expériences de M.Chauveau, qui produit une inflammation caséeuse ganglionnaire sans augmentation de

PIITIIISIE. PHTHISIE AIGUË.

nombre ou de volume des éléments, je ne puis croire que le processus nécrobiosique dépende exclusivement de la compression des vaisseaux de l'alvéole.

« Indépendamment des conditions générales, qui sont de beaucoup les plus importantes, des causes locales paraissent capables de favoriser la terminaison par caséification du processus inflammatoire, par exemple, le rétrécissement de l'artère pulmonaire. » (Lépine, p. 139-140.)

On sait que c'est Traube qui a insisté surtout sur le rapport étiologique (jui unit la pneumonie caséeuse à la sténose de l'artère pulmonaire Survienne une pneumonie chez un individu atteint de ce rétrécissement, le sang arrivant au poumon en moins grande quantité, les éléments du processus inflammatoire se sèchent, se résorbent beaucoup plus difficilement et se caséifient.

Par contre, la maladie mitrale déterminant, dans des proportions variables, une stase sanguine presque continue dans l'organe pulmonaire, est un obstacle à la caséification. « Le produit d'une pneumonie tuberculeuse, dit Traube, se distingue de celui d'une pneumonie ordinaire par la faible proportion de liquide qu'il contient, et justement leur sécheresse paraît être la cause de la métamorphose caséeuse. En réalité nous trouvons chez les lapins qui, comme on le sait, peuvent vivre sans boire, les produits d'une inflammation pulmonaire chronique, toujours parfaitement caséeux, comme cela arrive quand on coupe les deux nerfs laryngés inférieurs et que l'animal survit au moins une semaine après l'opération. Même dans les autres parties du corps de ces animaux, les produits de l'inflammation annoncent une grande tendance à la métamorphose caséeuse .»

Ainsi donc la pneumonie caséeuse, défendue ainsi par les plus grandes autorités, avait son anatomie, pathologique, sa pathogénie spéciales. Elle avait aussi son étiologie distincte. La pneumonie lobaire caséeuse ne se transformerait presque jamais en pneumonie caséeuse, la pneumonie caséeuse ne succédant d'ordinaire qu'aux pneumonies lobulaires catarrhales, surtout celles qui se développent au milieu d'autres états morbides : la rougeole, l'état puerpéral, le diabète sucré, la maladie de Bright. Les pneumonies subiraient souvent la transformation caséeuse chez les scrofuleux (Morton, Virchow), et aussi, pour quelques cliniciens, chez les syphilitiques. Enfin Niemeyer a cherché à pi ouver par des faits l'influence d'une hémoptysie sur le développement d une broncho-pneumonie caséeuse ; la phthisis ab hemoptoe de Morton se ferait par pneumonie caséeuse.

Tel était l'état de la question lorsque, en mai 1872, Grancher publiait, dans les Archives de Physiologie, un mémoire intitulé : Recherches sur le tubercule et la pneumonie caséeuse, et oîi il arrivait à cette conclusion qu'un nodule de pneumonie caséeuse a la même structure que la granulation tuberculeuse. En 1875, dans sa thèse, Grancher confirmait ses premiers travaux et posait les conclusions suivantes. « La granulation décrite par Virchow n'est qu'un des états ahatomiques du tubercule, l'état adulte. Avant d'être une petite tumeur avec trois zones concentriques de cellules,

PimiISIE. — PHTIIISIE AIGUË. 363

ce tubercule microscopique était une simple accumulation de cellules embryonnaires, tantôt ramassée en nodules, tantôt inlillrée, diffusée à travers le tissu pulmonaire. D'autre part, les nodules de pneumonie caséeuse ayant la même structure qu'une granulation tuberculeuse, on doit conclure que la plithisie est représentée par un produit anatomique toujours le même, quel que soit son volume. »

Dans sa thèse, Thaon, sans admettre l'identité de la granulation grise et de la pneumonie caséeuse, ne considéra point la pneumonie caséeuse comme une pneumonie ordinaire subissant à un moment donné une transformation spéciale, mais bien une lésion propre de la diathèse tuberculeuse. Entin Charcot a proclamé, comme Granclier, l'identité de siructure de la pneumonie caséeuse et de la granulation grise, et j'ai exposé plus haut les faits qui démontrent cette identité (voij. page ).

On a vu qu'il n'existe pas de pneumonie caséeuse, et que les nodules de cette prétendue pneuirionie ne sont rien autre que des agglomérations tuberculeuses, des tubercules massifs. Il n'en est pas moins vrai que ces tubercules massifs peuvent se développer rapidement dans les poumons, susciter, en regard des signes physiques de la pneumonie, une évolution clinique toute spéciale, où on peut recoimaître la description, donnée par les auteurs, de la pneumonie caséeuse aiguë.

Je dois m'pccuper ici surtout de cette symptomatologie, les faits anatomo-pathologi(iues ayant déjà été exposés plus haut. Je rappellerai seulement que la lésion pulmonaire principale est constituée par des îlots de matière caséeuse en nombre et de volume variables. Ces îlots peuvent reproduire exactement la l'orme lobulaire ; il s'agit alors de la pneumonie caséeuse aiguë lobulaire des auteurs. D'autres fois les masses sont plus volumineuses et peuvent occuper la presque totalité d'un ou de plusieurs lobes ; c'est la pneumonie caséeuse lobaire ou pseudo-lobaire : pseudolobaire, parce qu'on admet avec raison que ces masses sont constituées par l'assemblage de masses plus petites, qui sont chacune un lobule infiltré de matiàe tuberculeuse. Dans l'intervalle des nodules, le tissu paraît aéré par places, sain ou seulement congestionné; sur d'autres points dense, splénisé. L'emphysème aigu, la pleurésie sèche tuberculeuse viennent souvent s'ajouter aux autres lésions. Je veux encore faire remarquer ici que les blocs tuberculeux ne sont pas toujours arrivés, au moment de l'autopsie, à la solidification caséeuse complète. Avant ce stade ultime, l'infillration tuberculeuse présente quelquefois des aspects différents, sur la nature desquels on a beaucoup discuté. Aujourd'hui le doute n'est pins permis; il s'agit toujours d'agglomération tuberculeuse à des stades divers d'évolution. Ainsi, les îlots apparaîtront constitués d'une matière lisse sur la coupe, tremblotante, ressemblant à de la confiture de mirabelles ; cette matière prend peu à peu une consistance plus ferme, devient transparente et grisâtre; c'est VinfiUration gélatineuse de Laënnec, la pneumonie colloïde caséeuse de certains auteurs. Encore une fois, cet état est passager et bientôt la substance transparente et grisâtre devient blanc jaunâtre. Les diverses proportions relatives de matière

364 PIITHISIE. — PHTHisiE aiguë.

caséeuse, de matière colloïde, d'épithélium bronchique dégénéré, la coïncidence possible de lobules de pneumonie calarrhale et même de pneumonie fibrineuse autour des ilôts tuberculeux, toutes ces combinaisons expliquent les apparences multiples que revêt la lésion pulmonaire. Au fond, c'est toujours la même lésion, et les dénominations de pneumonie fibrineuse caséeuse, de pneumonie colloïde caséeuse, àa pneumonie mixte caséeuse aiguë, ne valent pas d'être conservées.

Quoi qu'il en îoit,dans les cas de pliLliisie aiguë pneumoniquc,la maladie évolue avec une telle rapidité, que la formation des cavernes n'a pas le temps de s'effecluer. Le plus souvent on trouve à l'autopsie la substance des masses tuberculeuses encore sèche et résistante. D'autres fois elle a déjà subi un degré plus ou moins avancé de ramollissement ; on trouve même au sein des blocs caséeux de petites cavités, de petites géodes; mais, encore une fois, l'excavation, l'ulcération pulmonaire fait souvent défaut el n'occupe jamais qu'une faible place dans le processus. Voilà pourquoi j'ai cru devoir ranger la pneumonie caséeuse aiguë, c'est-àdire la phlhisie aiguë pneumonique parmi les phlhisies non ulcératives.

L'affection débute tantôt sans cause occasionnelle appréciable, tantôt à la suite d'un refroidissement bien évident ; (]uelquefois elle s'annonce par une hémoptysie venantbrusquement surprendre un individu qui se trouvait jusque-là dans des conditions de santé passables; souvent aussi elle survient chez des individus débiles, présentant l'habitus extérieur des prédestinés à la tuberculose, ou encore pendant l'évolution d'autres étals morbides (rougeole, état puerpéral, etc.).

Habituellement, il n'y a au début ni frisson ni point de côté : le frisson initial peut cependant s'observer. Puis survient une toux fréquente, quinteuse, très-fatiganle. L'expectoration est souvent nulle au début, ou bien elie se compose de crachats blanchâtres ou verdàtres.

La dyspnée est un des phénomènes les plus constants et les plus caractérisés ; chez l'adulte la respiration arrive quelquefois au chiffre de 60, 70 par minute. Cette dyspnée a quelque chose de caractéristique ; elle est continue et présente de véritables accès de suffocation, « qui nous paraissent, disent Hérard et Cornil, pouvoir s'expliquer par une compression du nerf pneurao-gastrique et des rameaux qui en émergent, analogue à celle qui se produit dans les anévrysmes de l'aorte ».

On constate, à la percussion, une diminution notable de la sonorité au début, et plus tard une niatité absolue au niveau des masses tuberculeuses; son étendue est variable, mais toujours considérable, et occupe chez certains malades toute la hauteur de la poitrine.

« Quand le poumon, disent Hérard et Cornil, n'est pas envahi dans sa totalité, c'est à la partie inférieure que le son est modifié, comme si la lésion marchait de bas en haut. C'est du moins ce que nous avons constaté chez quelques malades. » Lépine parle dans le même sens : « D'après M. Traube, les lésions sont surtout unilatérales et siègent de préférence au sommet et en avant ; mais souvent elles occupent la par-

riITinSIE. — PUTHISIE AIGUË.

lie inférieure. » (Lépine, p. 109.) La matité coexiste avec l'augmentation des vibrations thoraciques.

L'auscultation fait entendre d'a])ord des râles crépitants, mais surtout des râles sous-crépitants plus ou moins fins et secs ; ces râles souscrépitants fins s'entendent pendant longtemps à la même place et sans changer de caractère ; ils peuvent être accompagnés de quelques ronchus sonores, souvent aussi on note une faiblesse du murmure vésiculaire, faiblesse qui s'accroît tous les jours pendant que les râles vont au. contraire en diminuant; au bout d'un temps variable, mais souvent fort court, cette absence complète du murmure vésiculaire peut être le seul phénomène stéthoscopique. D'autres fois, aux râles qui viennent d'être mentionnés succède le souffle bronchique ; d'après Traube, il n'ap- ' paraîtrait que tardivement, au plus tôt le quinzième jour; c'est aussi l'avis de Lépine (page 109).

Quand la maladie se prolonge, on observe d'ordinaire les signes stél thoscopiques du ramollissement des masses caséeuses et de la forma- ) tion des cavernes ; mais, dans ces cas-limites, il ne s'agit réellement plus ) de pneumonie caséeuse aiguë, mais de phthisies plus lentes, véritable- ( ment ulcéreuses, qui seront étudiées un peu plus tard. L'existence del'ex- 5 cavationn'est pas du ressort habituel de pneumonie caséeuse aiguë. D'ailt leurs, comme le font remarquer justementHérard et Cornil, il n'est pas rare ï qu'on perçoive un retentissement du bruit trachéal à travers la masse l! tuberculeuse, qui simule le souffle caverneux et conduit à supposer l'exis- I tence d'une excaval ion. L'absence persistante de râles humides éloignera l l'idée de la caverne, et marquera qu'il s'agit de bruits simplement pro- || pagés, comme le sont les bruits du cœur que l'on constate dans certains ;j cas, même à droite, avec une grande intensité.

(| La fièvre est souvent assez intense ; la température atteint le chiffre de 40" et même plus ; mais quand l'affection se prolonge, elle s'abaisse \\ surtout le matin. « Les courbes thermométriques que nous avons consul- ■ tées, dit Lépine, ne présentent d'ailleurs rien de caractéristique. On y voit des oscillations irréguhères ; de temps à autre, un écart, une ascension ; mais on y lit aussi en regard une complication qui peut être soit 1 une pleurésie, soit une péricardite. » Souvent la fièvre accompagne de sueurs nocturnes abondantes.

Il y a de l'inappétence, rarement des vomissements et de la diarrhée. Les malades maigrissent rapidement, présentent bientôt du muguet, de l'œdème cachectique, de la phelgmatia alba dolens ; quelques-uns sont repris d'hémoptysies, qui les enlèvent subitement; la plupart disparaissent minés par la consomption, après une agonie plus ou moins prolongée.

La maladie peut ne durer que deux ou trois semaines et ne dépasse j pas ordinairement deux mois. Sans doute elle peut se prolonger davantage; mais alors elle a servi en quelque sorte d'entrée en matière à une autre forme de la phthisie: il est en effet (cette combinaison clinique est d'ailleurs exceptionnelle) des phthisies chroniques vulgaires qui débu-

PHTIIISIE. — PHTHISIE AIGUË.

tent par l'ensemble symptomatiqnc de la pneumonie caséeuse aiguë ; puis la maladie a subi un lemps d arrèt dans son évolution rapide et a repris définitivement une marche plus lente.

Le diagnostic de la phthisie aiguë pneumoniqne, relativement facile à une période un peu avancée de la maladie, soulève quelque difficulté au début. On pourra croire à une pneumonie franche. J'ai déjà dit que l'habitus du malade, l'hémoptysie initiale, la nature des râles qu'on entend dans la poitrine, l'apparition tardive du râle bronchique, l'absence même de ce souille, devront rendre suspecte cette première hypothèse. Ce n'est pas tout. Le début est bien différent de celui de la pneumonie franche, où le frisson est plus intense, le point de côté plus violent, la fièvre pins forte; d'autre part, la pneumonie fibrineuse à un cycle thermique bien nettement déterminé qu'on n'observe pas dans la phthisie pneumonique. Les crachats pathognomoniques de la [)neumonie franche funt aussi défaut dans la phthisie pneumonique ai^uë.

La difficulté sera beaucoup plus grande lorsqu'on sera en présence de pneumonies qui, sans rien avoir de commun avec la tuberculose, se résolvent lentement, ou bien se compliquent d'un abcès pulmonaire; lorsqu'on sera en présence de ces pneumonies à répétition, où le processus phlegmasique s'étend autour du foyer primitif ou se porte sur un autre point. « C'est ici, dit Lépine, que les caractères de la fièvre peuvent être d'un utile secours. Chaque pneumonie nouvelle, chaque poussée ou récidive aura son petit cycle qui ne ressemblera en rien au cycle indéierminé de la pneumonie caséeuse. Dans cette dernière affection, on verra les râles sous-crépitants qui persistent pendant longtemps avant de se convertir en souille, ce qui ne s'observera pas dans le cas contraire. Les sueurs nocturnes, quelquefois profuses, s'observeront de préférence dans la pneumonie caséeuse, qui pourra s accompagner d'hémoptysie, ce qui lovera tous les doutes; mais malgré cela, ce ne sera le plus souvent qu'un diagnostic ap|troximatif. »

Lorsque le souille tubaire manque, lorsqu'on ne constate que l'absence de la respiration, une matité absolue au niveau de la partie inféiieure d'un poumon , on se défendra difficilement de l'idée d'une pleurésie. « Nous avons même disent Ilérard et Cornil, des médecins tellement sûrs de leur diagnostic qu'ils n ontpas hésité à pratii[uer l'opération de la tlioracentèse pour évacuer le prétendu liquide contenu dans la poitrine. On se tirera aisémment d'embarras |)ar la recherche des vibrations thoraci(|ues : si elles sont conservées, à plus lorte raison si elles sont augmenlées, on ne discutera pas plus longtemjjs l'hypothèse d'une pleurésie. » J'ajouterai que la toux n'a pas les caractères de la toux pleurétique, que l'expectoiation, tandis qu'elle est nulle ou presque nulle dans la pleurésie, est souvent abondante, jaune-veidâtre, dans la phthisie pneumonique, ménie en l'absence de tout ramollissement de là matière caséeuse. Puis, on tiendra grand compte de l'émaciation si rapide, si prononcée dès le début de la [)hthisie aiguë pneumonique , alors qu'une pleurésie peut durer des mois sans entraîner de troubles bien marqués i

PIITIIISIE. PHTHISIE SUBAIGUR. 567

dans la nutrition du malade. Il va sans dire que, s'il se produit des signes suffisamment nels d'excavation au sommet du [poumon, les hésitations que je viens d'indiquer n'auront plus raison d'être.

Il serait important, au point de vue du pronostic, de pouvoir déterminer si la phthisie aiguë pneumonique s'accompagne à un moment donné de poussées de granulations miliaires. «Si la fièvre, dit Jaccoud est rémittente, il y a pneumonie caséeuse seule; lorsqu'il y a des oscillations élevées, on doit supposer qu'il existe des tubercules ; dans ce dernier cas, la rémission du matin n'égale jamais celle de la pneumonie caséeuse ». Le développement de troubles laryngés fera présumer la généralisation granulique ; des signes de méningite de péritonite, l'indiqueront comme certaine.

Dans les cas suraigus le traitement ne peut absolument rien. Lorsque l'évolutison sera un peu plus lente et qu'on pourra espérer le passage à l'état subaigu, on pourra combattre la fièvre par la digitale, le sulfate de quinine, soutenir le malade au moyen delà médication tonique, refréner peut-être les poussées tuberculeuses par des révulsifs loco dolenti (teinture d'iode, vésicatoires, cautères), par l'usage interne de l iodure de potassium.

Phtliîsie subaiguë. [Phthisie galopante; Pneumonie caséeuse subaiguë; Phthisie destructive sub ai guëde quelques auteurs.) — La |)lithisie aiguë pneumonique sert, comme on l'a vu, de transition entre la phthisie aiguë granulique non ulcéreuse et les phthisies ulcéreuses. Dans la phthisie pneumonique aiguë, l'ulcère pulmonaire manque souvent; néanmoins il figure parfois dans le processus anatomique, mais toujours sur un plan lointain, effacé.

Dans les phthisies qui vont être décrites maintenant, l'ulcère pulmonaire va jouer un rôle prépondérant : il est, dans la phthisie chronique, l'accident anatomique autour duquel gravitent toute une période, toute une série de syptômes: dans la phthisie galopante, il est le lien entre les phthisies non ulcéreuses et la phtbisie ulcéreuse par excellence ou la phthisie chronique. Si on coinp ire le poumon d'un individu qui succombe à une phthisie chronique et le poumon d'un individu enlevé par une phthisie galopante, les lésions observées sont presque identiquement les mêmes, la difléience essentielle est dans le mode d'évolution ; ici le processus fait en trois mois le chemin qui n'est fait là qu'en plusieurs années. Et c'est ainsi que se continue la chaîne non interrompue des diverses formes cliniques de la phthisie pulmonaire. L'aspect symptomatique va se modifier aussi. -lusqu ici il a été question de formes morbides à évolution suraiguë, de sortes de pyrexie, d'intoxicalion infectieuses tuant plutôt par les reactions générales que par les accidents locaux; de telle sorte que se trouvait jusqu'à un certain point justifiée la tentative des auteurs qui avaient voulu, comme Empis, individualiser ces formes de phthisie aiguë en une dyscrasie aiguë spéciale. Déjà, dans la phthisie aiguë pneumonique, les signes locaux prenaient une plus importante signification ; leur valeur"^a s'accroître de plus en plus dans

PHTflISIE. PHTHISIE SUBAIGUË.

la phlhisie subaiguë ou galopante d'abord, puis dans la phthisie chronique, où ils atteignent véritablement la première place, au moins pendant la plus grande durée de la maladie.

Ainsi donc, dans la phthisie subaiguë, le processus est déjà destructif par excellence et aboutit rapidement et nécessairement à la formation de cavernes.

A l'autopsie, les poumons apparaissent farcis de tubercules tellement confluents que leur ensemble prend souvent l'aspect d'une pneumomie lobaire : aux sommets, un peu partout, le tissu est déjà creusé de cavernes il ; n'y a plus, en quelque sorte, de tissu pulmonaire sain interposé aux tubercules, et par conséquent, pour le dire en passant, point de place pour le développement d'un travail phlegmasique d'aucun genre.

Je rappellerai ici que, par une erreur de nomenclature, Trousseau désignait la phthisie aiguë granulique sous le nom de phthisie galopante

donnait à la phthisie galopante le nom de phthisie rapide. Il ne faudrait donc pas appliquer à la phthisie subaigue les remarquables leçons cliniques faites sous le titre de phthisie galopante par l'illustre médecm de l'Hôtel- Dieu. Je rappellerai aussi que llérardetCornil regardentles masses tuberculeuses comme de véritables foyers pneumoniques ; « les masses plus ou moins considérables, inégalement reparties, dures ou en voie de ramollissement, les îlots réguliers d'un très-petit volume, de la grosseur d'une tète d'épingle, par exemple, » tout cela est pneumonie, pneumonie remarquable par la rapidité de son passage à l'état caséeux, ou au ramollissement qui lui succède. Il est démontré aujourd'hui que ces foyers de pneumonie ne sont rien autre que des amas tuberculeux. Et ce qui suffi rait encore à prouver, en dehors de cette preuve irréfutable, quece n'est pas la pneumonie qui donne à la maladie son cachet d'acuité et de gravité, c'est que les symptômes généraux graves, le summum de la fièvre, se produisent surtout à l'époque de la fonte tuberculeuse, de la formation des cavernes. On ne voit pas pourquoi ils ne seraient pas à leur apogée, lorsque la prétendue pneumonie aurait atteint aussi la période ascendante de son évolution.

Hérard et Cornil n'en ont pas moins donné une excellente description clinique de la phthisie galopante.

Le début de la maladie est variable: tantôt elle est la première atteinte portée par la diathèse tuberculeuse; tantôt elle éclate dans le cours d'une phthisie chronique dont elle précipite la terminaison. Lorsqu'elle débute au milieu de la santé parfaite, l'invasion est parfois brusque, marquée par un frisson violent, comme dans la pneumonie, ou bien semblable à celle d'une bronchite simple ou d'une grippe.

Pendant un ou deux septénaires, la situation reste à peu près la même. Ce qui frappe surtout pendant cette période, c'est la fièvre, fièvre vive, continue, avec exaspération vespérale caractérisée par des frissons répétés, des sueurs abondantes qui se prolongent pendant la nuit et jettent les malades dans un accablement profond. On est frappé aussi d'un amai-

PIITHISIE.

PHTHISIi: SUBAIGUË.

grissement qui s'accuse de plus en plus et progresse souvent avec une rapidité effroyable.

On constate une oppression très-vive, continue, avec sensation de constriction au creux épigastrique ou à la base de la poitrine. La toux est pénible, fréquente, quinteuse, accompagnée souvent de vomissement. L'expectoration est d'abord muqueuse, aérée, blanchâtre, quelquefois un peu visqueuse ; rarement elle est sanguinolente ; un peu plus tard, elle devieni jaunâtre, opaque, et le plus souvent, pendant tout le cours de la maladie, elle conserve ce caractère. Elle est plus ou moins abondante; dans quelques cas, elle est considérable, constituée par un liquide dans lequel nagent des matières épaisses, floconneuses, quelquefois striées de sang pur.

La percussion indique une diminution marquée de la sonorité dans une étendue plus ou moins grande d'un ou des deux poumons, surtout à la partie supérieure ; c'est rarement une matilé absolue, disent Ilérard et Cornil, vu l'absence de fausses membranes épaisses ou d'induration pulmonaire chronique autour des cavernes ; celles-ci ne se rencontrent guère que dans la phthisie à marche lente.

Au début, l'auscultation fait entendre des râles sibilants, crépitants ou sous-crépitants, disséminés dans une assez grande étendue de la poitrine, mais surtout concentrés dans les lobes supérieurs. Bientôt on n'entend plus que des râles humides, auxquels succèdent les râles cavernuleux, i caverneux et le souffle caverneux. La partie inférieure du poumon est ; envahie à son tour, et on y perçoit la même succession de bruits morbides. I Dans quelques cas, les râles caverneux apparaissent à la partie inférieure, I alors qu'on n'entend encore au sommet que des râles secs. Beaucoup plus j rarement, on note les symptômes de la pneumonie franche : crachats j visqueux, sanguinolents, râle crépitant fin, souffle tubaire, remplacés i plus tard par les râles humides et le souffle caverneux. 3j D'un autre côté, l'état général s'aggrave de plus en plus; l'inappétence est complète; la langue se sèche; il y a de la diarrhée. Le ventre est i légèrement tendu; on trouve augmentation de volume du foie, quelque- { fois de la rate. Les règles se suppriment. La phlegmatia alba dolens, îe 1 muguet peuvent assombrir encore les derniers jours de la maladie, qui se 1 termine dans le marasme le plus complet.

Si la maladie revêt l'aspect typhoïde, comme il arrive souvent pour la phthisie aiguë, la mort survient alors au milieu du délire.

La maladie dure en moyenne de deux à trois mois ; elle peut durer plus longtemps. Entre la phthisie galopante, ([ui dure deux mois, et la phthisie chronique proprement dite se placent de nombreux cas intermédiaires.

« Le diagnostic de la phthisie galopante, disent Hérard et Cornil, est géjiéralement facile. D'une part, la toux, l'expectoration, la dyspnée appel- I lent immédiatement l'attention sur la poitrine. D'une autre part, la présence de phénomènes stéthoscopiques tout à fait caractéristiques à la partie supérieure d'un ou des deux poumons ne peut laisser le moindre ! doute sur l'existence d'une tuberculose. En dernier lieu, la rapidité avec

Kouv. d:ct. méd. et chir. XXVI — 24

570 PHTHISIE. — i'htiiisie sibaiguë.

laquelle se sont développés les accidents, la nature et l'étendue des signes fournis par l'auscultation, viennent indiquer l'espèce particulière de phtliisie. »

Cependant on pourrait, au début, penser qu'il s'agit d'une bronchite capillaire, d'une pneumonie, d'une broncho-pneumonie simples.

La concentration des râles au sommet, les caractères négatifs de l'expectoration, la présence du sang pur au milieu des crachats, les hémoptysies antérieures, les antécédents héréditaires, indiqueront l'évolution de lésions pulmonaires d'origine tuberculeuse.

Avant les manifestations du ramollissement caséeux, on pourrait prendre encore la phthisie subaiguë pou r une phthisie granuleuse aiguë à forme de bronchite, de bronchite capillaire ou de broncho-pneumonie. En dehors des accidents généraux, d'ordinaire plus accentués dans laphthisie aiguë et, des signes qui indiquent la dissémination des tubercules, l'évolution des lésions pulmonaires dans la phthisie galopante sera significative. Au début, elles sont le plus souvent bornées à la partie supérieure des poumons, et ce n'est que successivement que les autres parties sont envahies. D'ailleurs, l'hésitation ne sera pas de longue durée : tandis que dans la phthisie aiguë les signes stéthoscopiques varient peu et consistent presque exclusivement en râles sibilants et souscrépitants ; dans la phthisie galopante, disent Hérard et Cornil, les râles humides succèdent rapidement aux râles secs dans divers points de la poitrine, surtout vers les sommets ; puis bientôt les râles sous-crépitants humides sont eux-mêmes remplacés par les râles cavernuleux, en même temps qu'on suit, pour ainsi dire, les mêmes symptômes dans leur envahissement progressif des lobes inférieurs des poumons.

Quand la phthisie galopante donne les signes stéthoscopiques de la pneumonie lobaire, on ne la distingue de !a phthisie aiguë pneumonique que par l'intensité moindre des phénomènes généraux, la lenteur relativement plus grande de l'évolution, par l'apparition rapide des signes de l'excavation pulmonaire.

Le diagnostic est beaucoup plus difficile lorsqu'on a affaire à des vieillards : chez eux, l'examen stéthoscopique est souvent à peu près négatif, et la broncho-pneumonie s'accompagne volontiers de symptômes généraux graves et prend une allure traînante ; la difficulté est telle que Durand- Fardel cite des observations dans lesquelles l'autopsie seule a montré qu'il s'agissait de phthisie galopante.

Des noyaux cancéreux disséminés dans les poumons donne lieu, dans quelques cas, à des symptômes généraux et locaux qui ont la plus grande analogie avec ceux de la tuberculisation galopante. Hérard et Cornil en rapportent dans leur livre une très-intéressante observation due à Oulmont. Il était véritablement impossible de ne pas porter le diagnostic de phthisie galopante. Ces faits d'ailleurs sont absolument exceptionnels.

Le pronostic de la phthisie galopante est évidemment des plus graves, relativement moins grave que celui de la phthisie aiguë, puisque il est

PHTIIISIE. PHïHISIE CHROiMQUE. 371

possible que le processus tuberculeux subisse un temps d'arrêt, que la phthisie subaiguë se transforme en quelque sorte en pbthisie cbronique,et puisque cette phthisie chronique permet toujours d'espérer, sinon une guérison, du moins une rémission plus ou moins durable ; en un mot, il est permis de supposer, au début d'une phthisie subaiguë, que l'évolution n'ira pas toujours du même pas, et qu'en réalité on est en présence d'une phthisie qui, débutant d'une façon aiguë passera à l'état chronique.

Aussi est-il permis de ne pas désespérer du traitement, de compter que modérerant le processus, suspendant l'envahissement, il fournira le bénéfice relatif de la transformation en forme chronique.

On devra insister sur les révulsifs : les ventouses, les vésicatoires, les cautères même suffisamment répétés rendront d'utiles services. Le tar- •tre stibié a été aussi préconisé. Fonssagrives l'a administré à dose rasorienne, 20 à 30 centigrammes dans une potion de 120 grammes qui contiendra 20 à 30 grammes de sirop diacode destiné à en faciliter la tolérance. Cette potion sera donnée toutes les heures ou toutes les deux heures par cuillerées, pendant une quinzaine de jours environ. Hérard et Cornil se déclarent partisans de cette médication. Pendant les quatre premiers jours, l'alimenlation ne devra consister qu'en bouillons, potages d'abord, puis en œufs, poisson. A partir du cinquième jour, le malade mangera à son appétit, et on pourra voir des malades prendre chaque jour 25 centigrammes de tartre stibié en même temps qu'une alimentation copieuse sans en éprouver la plus petite nausée, le plus léger malaise. Lorsque le mouvement fébrile décroît sous l'intluence de 10 à 20 po tions, on réduit à moitié la quantité d'émétique, et l'on continue ainsi pendant un temps variable, assez ordinairement double de celui pendant lequel la potion du début a été prescrite. Enfin on arrive à abaisser cette dose à 0,05 par jour, et le malade peut la continuer pendant des mois entiers. Avec cette médication, llérard et Cornil disent avoir été assez heureux pour enrayer la marche de phthisies galopantes qui menaçaient d'être promptement funestes. Quand la tolérance a de la peine à s'établir, on employera la méthode de Bcrnardeau (de Tours), qui consiste donner l'émétique à doses très-réfractées {Bulletin de tliérapeut., 1846). Pour cela on mélange 5 centigrammes à 90 grammes d'eau; on ajoute chaque jour une cuillerée de cette solution à un litre d'eau ou de vin, que le malade prend dans la journée aux repas.

Hérard et Cornil (p. G94) préfèrent à cette solution des pilules contenant une très-minime dose de tartre stibié.

Tartre stibié 5 centig.

Extrait de réglisse q. s.

Pour 20 pilules dont on prend trois par jour pendant plusieurs semaines.

Le tartre stibié agirait comme tonico-stimulant. comme résolutif.

La médication tonique sera employée concurremment avec les révulsifs et l'administraion du tartre stibié.

Phthisie chronique. — La phthisie aiguë était caractérisée anatomiquement par la présence dans les poumons de granulations grises

372 PIITHISIE. — PHTHisiE chronique.

disséminées çà et là, ou d'agglomérations tuberculeuses massives développées autour des bronchioles, toutes lésions offrant ce caractère commun de ne point entraîner rulcération de l'organe. La congestion pulmonaire, l'emphysème aigu, un certain degré de pneumonie catarrhale, étaient, en dehors des lésions de généralisation tuberculeuse dans les autres organes, les seules altérations de quelque valeur qu'on eût à signaler. Dans la phthisie subaiguë ou galopante, l'évolution morbide étant moins rapide, les agglomérations tuberculeuses péribronchiques aboutissaient à l'ulcération ; mais il ne s'agissait guère ici que de cavernes acineuses, tout au plus lobulaires, dont la durée éphémère explique le rôle relativement effacé. D'ailleurs, les masses tuberculeuses n'étaient point les seules lésions spécifiques : le tissu intermédiaire était parsemé, dans des proportions variables, de granulations grises, écloses sous l'influence directe* de la diathèse, ou émanées des agglomérations péribronchiques par une sorte d'infection secondaire.

Ici déjà, l'affection se limitait plus exactement aux poumons et la tuberculose concomitante des autres organes perdait de son importance.

Dans la phthisie chronique, la tuberculose se concentre encore plus profondément dans les poumons et s'y développe, grâce à la lenteur de l'évolution, avec toutes les modalités possibles de sa complexe évolution. Toutes les altérations qui ont été étudiées à l'anatomie pathologique, peuvent s'y rencontrer : c'est le tubercule miliaire de Laennec, le nodule tuberculeux péribronchique de Rindfleisch et de Gharcot qui ouvrent la marche; les trèfles caractéristiques se dessinent autour de la terminaison des bronchioles. Puis l'agglomération tuberculeuse s'accroissanl progressivement finit par envahir le lobule tout entier, et des masses voisines s'ajoutant les unes aux autres constituent des masses plus volumineuses encore. Pendant ce temps, la caséification, le ramollissement des blocs tuberculeux se succèdent et les cavernes acineuses, lobulaires, lobaires se forment suivant le mécanisme qui a été indiqué ; l'ulcération pulmonaire deviendra dès lors l'élément prédominant de la maladie et donnera à cette phase du processus une physionomie toute particulière. Pendant que les masses tuberculeuses se caséifient et se ramollissent, une autre scène anatomique s'est déroulée parallèlement : autour des blocs caséeux, les granulations grises ont germé, attaquant, pour leur part, le tissu pulmonaire interposé à ces blocs, ajoutant même parfois une véritable phthisie granulique aiguë secondaire à la phthisie chronique. Puis, en même temps que ces phénomènes s'accomplissent, les tubercules miliaircs, la lésion la plus commune de la maladie, comme disait Laennec, continuent à envahir successivement, de haut en bas, tout le reste de l'organe et à subir, dans chaque stratification se succédant plus ou moins lentement, la même série de transformations destructives. La congestion pulmonaire, la broncho-pneumonie, la dilatation des bronches, Pemphysème, la pleurésie, l'adénopathie trachéo-bronchique, sans parler des lésions concomitantes spécifiques ou non des autres organes, figurent encore sur la liste des lésions de la phthisie

PHTHISIE. — niTHisiK chronique.

clironiquc. Ici pourraient se placer les pages qui ont été consacrées à la description de tous ces éléments morbides.

II est un autre aspect de la maladie. La période d'ulcération n'est pas l'aboutissant obligé de l'évolution tuberculeuse; comme on l'a vu, les granulations grises, les tubercules miliaires, les tubercules massifs peuvent, se transformant en tissu fibreux, éviter la caséification et la désagrégation finale : c'est ainsi que se constitue une autre forme de la phthisie chronique, la phthisie fibreuse.

La phthisie chronique peut durer, à travers les péripéties les plus variées, plusieurs années, et presque indéfiniment dans quelques cas : il n'est pas exceptionnel de rencontrer des phthisiques, frappés dès la jeunesse, et qui atteignent un âge avancé, sans que d'ailleurs il y ait lieu d'admettre une terminaison par guérison. L'évolution se fait tantôt d'une façon lente et continue, tantôt par poussées irrégulièrement intermittentes avec des rémissions, des quasi-guérisons plus ou moins prolongées ; d'autres fois, au contraire, une phthisie aiguë ou subaiguc secondaire vient terminer brusquement la scène morbide. Si on se rappelle que des altérations de toutes sortes se produisent concurremment dans les divers organes et apportent leur appoint au tableau clinique, on se fera idée de la multiplicité prodigieuse des détails de ce tableau.

C'est dire aussi l'extrême difficulté d'une deseriplion exacte et complète de tant de variations individuelles, de tant de combinaisons capricieuses, de faut d'incidents passagers. Il fnut, de toute nécessité, tracer, dans ce vaste ensemble, des subdivisions artificielles et même, dans ces cadres plus restreints, procéder par schéma.

On divise ordinairement l'évolution de la phthisie chronique en trois étapes ou périodes : une période de début, une période d'état, de maladie confirmée, une période terminale. Anatomiquemcnt, la période du début correspond à la simple production de nodules tuberculeux péribronchiques plus ou moins isolés , avec induration sans ramollissement du tissu pulmonaire ; c'est la période de crudité des auteurs. A la seconde période, les masses tuberculeuses ont déjà acquis un certain volume, et ont commencé à subir le travail de ramollissement. A la troisième période, le ramollissement des tubercules est complet et la matière caséeuse s'est évacuée par les bronches, laissant à sa place une excavation, une caverne; c'est la période d'ulcération. Sans doute, ainsi que le fait remarquer Woillez, la distinction entre ces deux dernières périodes est assez arbitraire, puisque le ramollissement tuberculeux s'accompagne rapidement de la formation de petites cavernes; mais la subdivision est utile pour la description et est légitime, s'il reste entendu que la troisième période ne commence qu'avec la production de cavernes suffisantes pour déterminer des signes caractéristiques. Je conserverai cette division et j'étudierai, à propos de chaque période, non-seulement les différents symptômes qui la caractérisent, mais les formes principales que peut y revêtir la phthisie chronique, en vertu de la prédominance de tel ou tel symptôme.

PIITHISIE. — ruTHisiE chronique.

Symptomatologie. — A. PÉnioDE DE DÉBUT. — {Période de Crudité des auteurs). — Rien n'est plus variable que l'entrée en matière de la phthisie pulmonaire ; souvent aussi rien n'est plus insidieux, rien n'est plus difficile à dépis ter. Il est donc indispensable d'étudier avec grand soin les premiers désordres qui se produisent dans les différents appareils, de tenir compte de tous, même des médiocres, puisque, d'ordinaire, la réunion syntbétique d'un certain nombre d'entre eux fournira seule une indication précise.

J'exposerai d'abord ce qui a été dit de l'habitude extérieure des individus prédisposés à la phthisie, ces données d'esthétique n'étant pas sans valeur, sans utilité réelles. Puis les symptômes du début seront successivement étudiés dans les divers grands appareils ; ce procédé, qui a l'inconvénient de morceler et d'effacer quelque peu la physionomie clinique a l'avantage, supérieur ici, ce me semble, d'une exposition plus complète et plus méthodique.

Habitude extérieure. — Les individus qui deviennent phthisiques ne portent pas tous l'empreinte fatale. Selon la remarque de Pidoux, le phthisique d'Arétée, que chacun reconnaît et condamne à première vue, appartient au prédestiné, c'est-à-dire à la variété constitutionnelle du phthisique. Pidoux ajoute que, chez le prédestiné, le diagnostic n'est pas toujours écrit ainsi sur la figure; d'autre part, la phthisie accidentelle peut se développer chez des individus à conformation puissante, et, entre ces deux extrêmes, s'intercalent de nombreux intermédiaires. L'habitude extérieure n'a donc rien d'absolu. Il n'en est pas moins vrai que souvent, au moins, le prédestiné présente un as[)ect caractéristique déjà admirablement dépeint par Arétée. J'ai donné plus haut la description du médecin grec; je ne veux qu'en rappeler ici, en peu de mots, les traits principaux. Ces prédestinés à la phthisie sont ordinairement des individus à constitution débile et délicate; les membres sont grêles, les chairs molles et flasques; l'attitude apathifjue, la démarche lente; le taux des forces physiques au minimum. La peau est blanche et fine : une peau brune, épaisse, est chose rare. Les cheveux sont longs et fins, souvent blonds, ordinairement abondants : « Yir pilosus, aut fortis, aut libidinosus aut phthisicus ; » parfois aussi, les cheveux sont rouges ou couleur acajou. Les cils sont longs, les dents belles, peu résistantes, les doigts déjà hippocratiques. Louis et Briquet soutiennent que les sujets de haute stature sont plus prédisposés à la phthisie; il semble, au contraire, que, dans la phthisie héréditaire, la taille soit généralement au-dessous de la moyenne : les apparences trompent, quand on examine, à une période avancée, les phthisiques qui paraissent plus grands par suite de la maigreur excessive. La peau, le squelette, les muscles ne sont pas seuls à indiquer l'ébauche d'arrêt de développement que la dialhèse a produite, bien avant de se manifester par les lésions spécifiques. Le pénis reste petit, les testicules sont atrophiés ; si on ajoute le faciès qui vient d'être esquissé, la faiblesse habituelle de la voix, on comprendra la justesse du mot infantilisme., appliqué par Lorain à ces dégénérés qui sont sur la

rilTIÎISIE. — PHTnisiE CHROMQu:;. 375

j)cnte de la phthisie. D'autres fois, ils ressemblent plus encore à des l'emmes qu'à des enfants, et sont des types du féminisme décrit par le regretté professeur. Chez les jeunes filles, la menstruation ne s'établit que tardivement, ou irrégulièrement, ou même pas du tout.

Les poumons surtout offrent l'empreinte de cette débilité congénitale, qui se manifeste surtout ici par la diminution de la capacité tlioracique. Cette diminution va en augmentant, prend bientôt après le début de la maladie les caractères les plus importants, sur lesquels j'aurai à revenir. Le système nerveux semble à première vue avoir été moins miné par ce travail préparatoire. Sans doute, l'apathie, l'indolence, la mélancolie dont je parlais il y a un instant, représentent dans la règle l'état mental des individus en puissance de diathèse tuberculeuse; mais cette disposition n'est pas incompatible avec une intelligence vivace, une sensibilité morale exquise : il est vrai que, souvent, ces brillantes qualités, quand elles existent, se manifestent par éclats éphémères, comme des crises de fonctions mal équilibrées, et qui aboutissent à l'impuissaiice.

Encore une fois, la phthisie peut débuter chez d(^s individus qu'on pouvait croire vigoureux, tout au moins suffisamment développés. Fréquemment aussi elle atteint des individus qui présentent déjà les stigmates d'une autre maladie générale, la scrofule par exemple. Je dirai, en temps opportun, quelles inodifications l'existence d'une diathèse antérieure à la tuberculose ou coexistant avec elle, imprime parfois à la physionomie du plithisique soit, au début, soit pendant le cours de la maladie.

J'ai dit que les symptômes du début de ces plitbisies seront étudiés dans chaque grand appareil, et je commencerai par ceux de ces appareils qui fournissent le moins de signes précis, pour terminer, en m'y appesantissant, par l'appareil respiratoire, où la maladie s'est déjà concentrée.

Symptômes fournis par le système nerveux et V appareil locomoteur. — Les troubles nerveux jouent un rôle important dans la phthisie pulmonaire, surtout, comme on le verra, à une période avancée; toutefois ils signalent aussi le début. On peut déjà rencontrer les diverses névralgies, niyosalgies anesthésies et hyperesthésies dont je parlerai plus tard : la névralgie sus-orbitaire (Perroud), la névralgie sciatique (Peter), les douleurs du cou et de la nuque déjà indiquées par Arétée. Je le répète, tous ces accidents auront, au moment convenable, tous les développements qu'ils méritent. Je veux seulement m'arrèter maintenant aux douleurs thoraciques, qui doivent être ici placées au premier plan. Et parmi ces douleurs, les plus fréquentes sont les névralgies intercostales. Beau a dit qu'elles tiennent à de véritables névrites intercostales existant au niveau des lésions organiques et résultant de la propagation d'une phlegmasie pulmonaire jusqu'aux parois thoraciques. Une autre espèce de douleur se rattache au développement de petites pleurésies sèclies partielles, dues ou non à l'existence des tubercules. Plusieurs auteurs, parmi lesquels Louis, vont jusqu'à penser que le tissu pulmonaire altéré peut être le point de départ des souffrance^ accusées par les malades.

PIITIIISIE. PHTHISIE CHRONIQUE.

Les douleurs thoraciques, quelle que soit du reste leur cause, existent dans les 2/5 des cas à peu près ; elles se montrent souvent de très-bonne heure ; quelquefois même, dit Bourdon, elles constituent le premier de tous les symptômes de la phthisie. Elles siègent surtout au sommet de la poitrine, soit en avant, soit en arrière, mais de préférence en avant, audessous des clavicules, au niveau des trois premières côtes et dans leurs intervalles. En arrièr, eon les observe entre les deux épaules, ainsi que dans les fosses sus et sous-épineuses ; elles sont très-fréquentes et très-prononcées dans ce dernier point. Elles présentent aussi des caractères trèsdifférents : quelquefois spontanées, elles sont le plus souvent réveillées et exaspérées par la percussion ; dans d'autres cas, elles sont provoquées par les mouvements de la respiration ou les secousses de la toux. Tantôt elles sont fugaces, intermittentes, mal limitées ; tantôt elles suivent un trajet distinct et alors sont extrêmement opiniâtres. En général, elles sont plus intenses du côté où les lésions pulmonaires sont le plus avan- . cces ; souvent elles ne sont réveillées que par une pression assez énergi- j que, tandis que d'autres fois elles sont si vives que la percussion digi- 1 taie la plus légère et la plus habilement pratiquée devient presque insupportable. Aussi arrive-t-il que les malades se couchent de préférence sur le côté opposé au côté douloureux. Ces douleurs ne peuvent suffire à asseoir le diagnostic, mais le corroborent. Peter, dans ses cliniques, conclut aisément dans des cas douteux à l'existence d'une phthisie, d'ailleurs mal caractérisée, précisément à cause de la présence de douleurs thoraciques.

L'intelligence elle-même se modifie à cette période : il arrive quelquefois, comme l'ont fait observer B. A. Morel et Marcé, qu'au début de la phthisie les malades deviennent hypocondriaques, mélancoliques. Chez la femme surtout, la sensibilité morale s'exalte, l'hystéricisme survient, une hystérie antérieure s'exagère. Je reviendrai sur tous ces accidents nerveux; seulement je les signale ici, parce que souvent ils concourent à donner le change et sont aisément imputés à la ckloro-anérnie, à un état nerveux pur et simple. Ils témoignent déjà d'une déchéance commençante du système nerveux sous l'influence directe de la diathèse. Je n'ai pas besoin d'ajouter que les symptômes nerveux cérébro-spinaux les plus graves éclateront lorsqu'une génération tuberculeuse viendra brusquement accélérer la marche des choses. D'autres fois ce sera un tubercule cérébral qui ajoutera quelque symptôme nerveux particulier, sans paraître d'ailleurs modifier, au moins pendant un certain temps, l'évolution des lésions pulmonaires.

Déjà les forces diminuent : au moindre effort, à la moindre fatigue, les masses musculaires, les articulations deviennent douloureuses et refusent le service. Que de fois les malades viennent exprimer au médecin l'élonnement et la crainte que leur cause une faiblesse dont l'explication leur échappe et, qui souvent ne peut-être encore trouvée dans le poumon.

Symptômes fournis par V appareil gënito-vrinaire. — Chez l'homme les changements qui surviennent dans les aptitudes génitales ne sont pa&

PIITIIISIE. PHTHISIE CHEOMQIE. o77

très-caractéristiques, et, en tout cas, sont loin d'être aussi significatifs qu'on le supposait autrefois. On a dit que chez les phthisiques l'instinct génésique était surexcité; il est probable qu'on a pris souvent la cause pour l'effet. Il semble certain que le j)enchant aux plaisirs vénériens diminue parallèlement avec les forces et s'éteint insensiblement avec les autres énergies. « Presque tous ceux auxquels j'ai demandé, dit Louis, si leur penchant à l'amour était plus développé qu'en bonne santé, indiquaient par lears réponses que la question leur paraissait, pour ainsi dire, ridicule. » Grisolle confirme l'assertion de Louis, et à propos de l'opinion qui gratifie les phthisiques d'une exaltation génitale extraordinaire, il dit : « On ne comprend guère qu'une opinion si contraire à la vérité ait pu si longtemps prévaloir et être acceptée, même de nos jours encore, par le plus grand nombre comme une espèce d'article de foi, tant l'erreur a d'empn-e même sur les meilleurs esprits. » Ce qu'on a surtout l'occasion de constater, dès le début de la maladie principalement, c'est l'existence de pertes séminales lentes, chroniques, diurnes ou nocturnes. Elles sont faciles à comprendre en raison de l'adynamie des malades, adynamie qu'elles aggravent encore.

Bien plus profonds, plus accentués sont les changements qui surviennent dans l'appareil reproducteur de la femme. On verra que l'évacuation menstruelle cesse à une époque plus ou moins avancée de la maladie ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle persiste jusqu'à la fin, restant même quelquefois très-abondanle. Dans la majorité des cas, les règles ép.rouvent avant leur disparition complète, et dès le début, des irrégularités plus ou moins considérables soit quant à la quantité, soit quant à la qualité. Chez les jeunes filles, la tuberculose pulmonaire empêche d'ordinaire l'établissement de la menstruation et la puber-té s'établit péniblement au milieu de mille sortes de difficultés; lorsque les règles se montrent par hasard, elles ne font que paraître, sans qu'il en résulte le moindre bien pour la santé. On devra aussi considérer comme suspecte, au point de vue de la phthisie, une stérilité persistante et sans cause appréciable; il faut de même s'inquiéter des avortements répétés et à termes plus ou moins longs. S'il est vrai de dire que ces avortements se produisent de préférence chez des femmes qui ont été fécondées lorsque la phthisie était déjà déclarée, ils peuvent se produire dès le commencement de la maladie. La question du rapport entre la phthisie et la grossesse demande d'autres développements qui seront donnés plus tard. Un seul mot à propos de la lactation : toute têmme au début de la phthisie ne peut nourrir sans inconvénient; l'embonpoint et les forces se perdent rapidement; les seins s'alfaissent et se rident; le lait devient plus séreux et peu abondant. Le nourrisson ne tarde pas à s'étioler et sera susceptible de contracter ainsi le germe de la diathèse.

D'ordinaire la fonction urinaire n'est pas troublée au début de la phthisie pulmonaire. Il n'est pas rare cependant qu'elle présente d'intéressantes modifications, qui s'expliquent sans peine aujourd'hui qu'on sait que la tuberculose se développe quebjuefois isolément dans les reins,

578 PUTIIISIE. — puTHisiE chronique.

avant toute lésion pulmonaire, qu'elle peut à fortiori s'y développer en même temps qu'elle altère le poumon (Guyon, Tapret). C'est surtout à cette période que les signes de la tuberculose de l'appareil urinaire doivent être recherchés avec soin : les renseignements qu'elle fournit sont réellement moins utiles quand la phthisie pulmonaire est confirmée, quand ne peut hésiter sur la nature de la complication. Les tubercules déposés dans les reins produiront l'hématurie et l'albuminurie; l'urine pourra contenir du pus; souvent aussi on notera de la polyurie. La tuberculose vésicale s'accompagne d'envies d'uriner fréquentes et douloureuses, de contracture spasmodique du col, de rétention d'urine, quelquefois même d'incontinence : l'urine contient souvent alors du sang et du pus. La polyurie surtout est ici un symptôme important. Elle apparaît par intervalles irréguliers sous des inlluenccs diverses : l'urine claire, limpide, décolorée, ne contient pas de matériaux de désorganisation comme dans la polyurie de la néphrite tuberculeuse (Tapret).

Dolbeau et Guyon ont signalé aussi comme un excellent signe la douleur du col vésical. La vessie toute entière elle-même est souvent endolorie et presque toujours irritable; en état de contracture permanente, elle reste ratatinée derrière le pubis et se révolte contre toute injection. Lorsqu'elle conserve sa capacité normale, la sonde exploratrice fait reconnaître une induration limitée au bas-fond, quelquefois plus accusée d'un côté, et qui peut même donner la sensation d'un corps étranger. Le touche rectal vient souvent corroborer ce que le cathétérisme avait annoncé. Le doigt perçoit cet épaississement, cette dureté du bas fond et y provoque de la douleur. L'uréthrite tuberculeuse a pour caractère une blennorrhée persistante, accompagnée d'une sensation de cuisson le long du canal. Quant à la tuberculose de la prostate, elle s'accuse par des douleurs pendant la miction et le cathétérisme, la blennorrhée, le prostatorrhée, la rétention spasmodique de l'urine, en un mot les symptômes attribués généralement à l'uréthrite ou à la cystite tuberculeuse. A ces signes il faut ajouter ceux que donne le toucher rectal. On conçoit aisément l'importance que revêtent ccf symptômes, lorsqu'on ne peut les rattacher aux causes ordinaires des affections de l'appareil urinaire, et lorsqu'ils surviennent en même temps que d'autres accidents, si légers qu'ils soient, qui font suspecter l'état des poumons.

Symptômes fournis par V appareil digestif. — f.es symptômes sont d'oidinaire assez accusés dès la première période Bourdon, dans son Mémoire, avait montré que le plus souvent les symptômes gastriques marquent le début de la phthisie, précédant même d'un temps plus ou moins long les troubles des fonctions respiratoires. Il en fut ainsi 11'2 fois sur j 57 malades observés. Andral avait déjà signalé cette particularil é de l'entrée en matière de la phthisie. Si l'on pouvait suivre les malade longtemps, dit Cornillon, on verrait, à chaque instant, que des trouble, digestifs qu'on croyait indépendants de toute maladie diathésique, et que l'on traitait comme tels, couvraient en réalité une phthisie pulmonaire.

La plupart des malades accusent alors une diminution notable de l'ap-

PIITIIISIE. PIITHISIE CHRONIQUE. 379

pétit, qui s'éleint peu à peu, quelquefois avec des réveils capricieux, et disparait complètement après ces alternatives. Quelques malades éprouvent, comme premier symptôme, une soif excessive (Noël Gueneau de Mussy) ; Chomel attachait à cette particularité une grande importance. L'anorexie se complique fréquemment de dépravation du goût, non-seulement chez la femme, mais chez l'homme lui-même. Les mets qui plaisaient le plus sont repoussés, ceux qui répugnaient sont agréés; il y a d'habitude un dégoût profond pour les aliments gras. Chez la femme, sous le couvert de la chlorose et de l'hystérie, ces désordres peuvent s'accuser encore plus et atteindre la limite extrême. Si on ajoute à celte inappétence, à ce dégoût , les nausées , les vomissements, le gonflement de la région épigastrique, la sensation douloureuse de cette région, les alternatives de constipation et de diarrhée, qui viennent aussi de la disposition catarrhale si communs chez les phthisiqucs (Noël Gueneau de Mussy) , on verra qu'il existe, dès le début de la maladie, nnvéritable état ayspepsique, qui ne diflère pas d'une façon générale, selon la juste remarque de Raymond, des dyspepsies vraies.

Il convient de revenir avec quelques détails sur certains incidents de cet état gastro-intestinal souvent prémonitoire de la phthisie.

Les vomissements constituent un des signes constants du début de la phthisie. Dans certains cas, ils se produisent indifféremment à tout instant de la journée ; mais ils ont lieu d'ordinaire après les repas, même peu copieux ; généralement ils paraissent indépendants de la nature des aliments ingérés ; les substances d'une digestion et d'une assimilation rapide et aisée ne sont souvent pas mieux supportées que certaines autres qui passent pour difficiles; très-souvent aussi les vomissements se produisent à jeun. Les matières rejetées par l'estomac varient d'aspect et de nature ; la plupart des auteurs no leur assignent aucun caractère particulier.

A quelque moment qu'ils apparaissent, les vomissements peuvent être spontanés, mais presque toujours ils suivent ou accompagnent les secousses de la toux. « La disposition à vomir, dit Morton, jointe à la toux est un des signes les plus certains de la toux phthisique. » C'est surtout le soir, après 1(3 dîner, que la toux provoque les vomissements {toux c'mr'tisante de Pidoux). Il ne faut pas conclure de là que le vomissement soit dû uniquement à la toux; car, ainsi que le fait très-bien remarquer Bourdon, dans certaines maladies, où la toux est beaucoup plus violente, il n'y a même pas de nausées. Malgré les vomissements, l'estomac reste parfois intact ; n'accuse pas de dyspepsie concomitante : aussi faut-il expliquer la coïncidence de la toux et des vomissements par les liens qui unissent l'appareil respiratoire et l'estomac en vertu de leur communauté d'inervation. « Le vomissement est le symptôme, dit Pidoux, d'une profonde adynamie de l'estomac, car à quelque heure du jour et de la nuit que vomisse le phthisique, il rend les aliments dans un parfait état d'inaltération. Lorsque les nausées arrivent isolément, elles ont peu de signification. Si les vomissements ne se compliquent d'aucun autre

PIITHISIE. PIITHISIE CHRONIQUE.

trouble digestif, ils n'en sont que plus significatifs. A vrai dire, il s'y ajoute ordinairement divers accidents dyspepsiques : digestions lentes, pénibles, irrégulières, flatulences, pyrosis, renvois acides, quelquefois de véritables accès de gastralgie. Dans ces cas, il n'est pas impossible que la douleur épigastrique soit spontanée; mais, en général, elle est réveillée seulement par la pression et la percussion ; elle se produit tantôt à jeun, tantôt après les repas, et est exaspérée alors par l'ingestion des aliments.

La diarrhée, comme on l'a dit avec raison, est presque aussi commune que la lièvre chez les phthisiques; c'est surtout un symptôme des périodes avancées ; cependant, dans certains cas, la diarrhée débute avec la maladie elle-même, pour persister jusqu'à la fin et durer ainsi plusieurs années. C'est alors ce que Louis appelait la diarrhée de long cours. Dès la première période le dévoiement est continu ou rémittent; il survient presque toujours sans cause, persiste plusieurs jours et cesse, pour reparaître de nouveau après un temps plus ou moins long. Les selles sont, d'ordinaire, peu nombreuses et les coliques accompagnent plus souvent la diarrhée continue que la diarrhée intermittente. « L'observation démontre, dit Grisolle, qu'une diarrhée qui persiste sans interruption pendant plusieurs mois, qui résiste au régime, aux mucilagineux, aux opiacés, aux révulsifs, et qui s'accompagne d'un grand dépérissement, appartient presque exclusivement aux phtliisiques. »

Parmi les indices fournis par l'appareil digestif, un seul mot de l'angine folliculeuse, dont l'intérêt a été exagéré et qui, pour Pidoux, indiquerait la coïncidence de l'arthritisme. Il ne les traite donc pas plus que les fistules anales, qui peuvent survenir aussi dès la première période.

Bourdon a appelé l'attention des médecins sur les changements éprouvés par le foie dans le cours de la phthisie pulmonaire. Il est-très commun en effet de constater une augmentation considérable dans le volume de la glande hépatique; souvent aussi il y a en même temps, sensibilité anormale, exagérée, quelquefois même douleur à la percussion de l'organe. Sur les 157 phthisiques examinés par Bourdon, 71 ont présenté ces symptômes, même en dehors des cas où il y avait dégénérescence graisseuse. C'est encore là une remarque qui peut être très-utile. Il convient d'ajouter que c'est surtout dans la phthisie à marche rapide que s'observent ces troubles hépatiques.

Amaigrissement. — Les troubles gastro-intestinaux, on le conçoit aisément, modifient déjà à eux seuls la nutrition et accélèrent l'amaigrissement. Toutefois cet amaigrissement est souvent primitif, indépendant de toute cause accessoire, et uniquement subordonné à l'action de la diathèse, dont il est une des plus importantes manifestations. D'autresfois l'amaigrissement est tardif. On a dit qu'alors l'organisme possède des éléments d'antagonisme qui résistent à la consomption générale. Ce retard de la consomption est exceptionnel, et Louis a raison de dire que l'amaigrissement débute chez la moitié des sujets avec ces premières manifestations de l'affection pulmonaire. « Dès le début l'amaigrissement,

l'HTUlSIE. l'HTHlSlK CHRONIQUE. 381

dit aussi Grisolle, peut être extrême; il devient comparable à celui produit par le cancer de l'estomac et doit toujours donner l'éveil au médecin. »

Symptômes fournis par Vappareil circulatoire. — Je réunirai dans ce chapitre, bien que cet assemblage soit quelque peu artificiel, les troubles chloro-anémiques, les sueurs et la fièvre.

L'anémie est presque inséparable de la phthisie pulmonaire; il n'en est pas seulement ainsi à la dernière période de la maladie, ce qui on le conçoit, serait tout naturel; mais chose plus remarquable, dès le début de l'affection, les troubles chloro-anémiques font rarement défaut. A cette période, ils sont plus ou moins accentués, plus ou moins complexes, suivant les individus, mais ils existent toujours. Chez l'homme, ils sont d'ordinaire peu marqués ;, toutefois les malades sont pâles, affaiblis ; les muqueuses sont décolorées ; les veines sous-cutanées, petites et à peine marquées; souvent aussi on perçoit les bruits de souffle caractéristiques au cœur et dans les vaisseaux. L'examen chimique du sang confirme l'observation clinique : dans cette première période, il y a diminution des globules rouges du sang et aussi un peu de la fibrine; la proportion d'eau et d'albumine sont augmentées; le sérum serait moins alcalin qu'à l'état de santé (Walshe). Les palpitations manquent rarement; elles existent même quelquefois eu dehors des autres accidents anémiques : elles sont probablement d'origine réflexe par irritation du nerf vague, et, à ce titre, les analogues des vomissements prémonitoires. Peter appela volontiers l'attention de son auditoire sur l'importance diagnostique de ce phénomène au début de la maladie pulmonaire. Tantôt les palpitations apparaissent sans cause; tantôt, au contraire, elles sont provoquées par les moindres efforts, par une marche un peu accélérée, ou par l'action de gravir une pente, même peu rapide. Dans certains cas, elles suivent immédiatement les repas ; plus souvent encore elles surviennent la nuit et augmentent l'agitation et l'insomnie, déjà entretenues par les cauchemars, les sueurs, la fièvre. Si les phthisiques éprouvent en même temps de la dyspnée, il peut arriver que le médecin, avant tout examen préalable des organes, croie avoir affaire à une affection cardiaque. Les données de l'auscultation cardiaque ne servent point toujours à modifier cette première impression.

On entend quelquefois, en effet, dans toute la région précordiale, mais plus fréquemment limité à la base, un bruit de souffle systohque, ordinairement assez doux, mais qui dans quelques cas est d'une certaine intensité. En outre, les bruits cardiaques sont transmis à travers les poumons à une plus grande distance qu'à l'état normal ; et se perçoitvent très-forts dans la partie diamétralement opposée à la région précordiale, de sorte que l'impulsion du cœur paraît augmentée ; il n'est même pas rare que la pointe du cœur, chez quelques sujets, soulève les côtes correspondantes. Ce retentissement exagéré des bruits du cœur constitue un signe important de la phthisie, car il dénote une induration et une condensa-

PHTIHSIE. — ■ PHTHISIE CHRONIQUE.

tion du parenchyme pulmonaire. La percussion ne confirme pas d'ordinaire cette première idée d'une hypertrophie, et il arrive même que dès le début on note déjà cette diminution de l'organe, qui va augmentant et qui est si caractérisée à une période plus avancée. En même temps que les palpitations, on note l'accélération du pouls, même en dehors de la fièvre. Chez la femme, le tableau de la chloro-anémie est beaucoup plus accentué et on pourrait dire que toute femme phthisique est chloro-anémique, bien que la réciproque ne soit point vraie. La chloro-anémie du début de la phthisie s'accompagne des troubles nerveux, dyspeptiques, menstruels qui en sont le cortège inséparable.

La fièvre, si importante plus tard, est aussi un signe du de la première période et déjà elle a une haute signification.

La fièvre débute, ainsi que l'ont vu Andral et Grisolle, dans bon nombre de cas, avec les premiers signes de la phthisie et les accompagne dans tout leur cours; et cela non-seulement quand le premier accident de la maladie est une bronchite aiguë, qui entraîne de droit la fièvre, mais aussi lorsque l'affection des poumons a un mode d'invasion tout différent et qui ne semble comporter par lui-même aucune complication fébrile. Il est vrai que Louis a relevé des statistiques contradictoires à cet égard ; il estime que dans les 5/5 des cas la fièvre n'apparaît qu'à la seconde période; que chez 1/5 elle débute avec les premiers symptômes; enfin que, chez un autre cinquième, elle se manifeste dans le cours de la première période. Par contre, Wunderlich et Sidney Ringer, employant des moyens plus perfectionnés d'observation, déclarent que la tuberculose donne toujours lieu à des modifications de la température, qui permettent d'établir le diagnostic alors même qu'il n'existe ni signes physiques ni symptômes généraux.

Voici d'ailleurs comment Sidney Ringer a formulé son opinion dans sa Monographie sur la température du corps dans la phthisie pulmonaire : « Il y a probablement élévation continue de température dans tous les cas où les tubercules se déposent dans l'un quelconque des organes. » Rilhaut est plus explicite : « Nous avons été à même d'observer aussi chez nos malades, dès le début de leur affection, une élévation de température. Elle n'était pas très-importante, et ne différait pas sensiblement de la température normale; mais soit que la maladie procède par poussées inflammatoires, que l'auscultation et encore moins la percussion ne peuvent pas indiquer d'une manière positive, soit que toute autre cause à nous inconnue produise une élévation de chaleur, il n'en est pas moins constant que le thermomètre reste au-dessus de l'état normal chez les phthisiques au début de leur maladie.

11 faut pourtant se garder de rapporter à la phthisie une élévation du cycle thermique, qui pourrait dépendre d'une complication quelconque de la maladie. Les causes ne tardent pas à disparaître, et leur influence cesse alors de se faire sentir. Dégagée des complications qui peuvent induire en erreur, la phthisie pulmonaire chronique nous apparaît donc avec une élévation de température dès le début; nous avons vu, dans le

PllTHISlE. PHTHISIE CHRO-MQUE. 585

cours de nos recherches, la ligne d'ascension se faire quelquefois assez lentement et arriver graduellement au summum. Elle reste alors stationnaire, ou bien l'apparition de quelque symptôme amène des rémissions et des exacerbations. C'est ainsi que nous avons vu la température manifester un abaissement au moment où se produisaient des hémop tysies considérables , ou bien lorsque apparaissait une abondante diarrhée.

Pour résumer nos observations sur la température au début de la phthisie, nous dirons que le thermomètre a été constamment au-dessus de la normale, que les hémoptysies n'abaissent le niveau du tracé que lorsqu'elles sont très-abondantes, que la cessation de la menstruation a été suivie d'une élévation de température. »

Je signalerai ici un nouveau signe, que le professeur Peter a ajouté à ceux qu'il attribue à la congestion initiale de la tuberculose : c'est une élévation relative de la température, sensible au thermomètre appliqué du côté affecté.

Les sueurs sont ordinairement dues à la fièvre, mais il se peut qu'elles ne soient pas dans un rapport étroit avec elle; souvent elles sont relativement plus abondantes que devrait l'indiquer l'état fébrile, témoignant déjà de l'altération profonde de l'organisme et justifiant l'adage hippocratique : Ubi sudor, ibi malum. D'ordinaire elles semblent être le dernier stade de l'accès fébrile vespéral ; elles sont plus abondantes à la poitrine « et y font pousser des poils » (Pidoux). D'après Pidoux encore, quand les sueurs dominent, souvent la diarrhée se modère et vice versa (p. 306). D'ailleurs, ces sueurs sont généralement plus abondantes aux autres périodes.

Symptômes fourïnis par l'appareil respiratoire. Symptômes fonctionnels. — Dyspnée. — La plupart des auteurs ont établi que la dyspnée se montre longtemps avant les autres symptômes de la phthisie. Elle tient alors, dit Andral, aux congestions pulmonaires qui dégénéreront plus tard en des tubercules, ou bien à l'aftlux sanguin localisé autour des lésions tuberculeuses déjà existantes. Ce qui tendrait en effet à prouver que la congestion est pour beaucoup dans cette gêne initiale de la respiration, c est que l'hémoptysie est beaucoup plus fréquente chez les malades qui ont de la dyspnée. Jagueneau, dans son excellente thèse (1875), fait remarquer avec raison que l'état chloro-anémique, qui chez beaucoup de sujets précède ou accompagne les premiers accidents de la phthisie pulmonaire, doit être compté au nombre des causes qui engendrent ou du moins augmentent la difficulté de la respiration.

On a remarqué aussi que l'oppression est d'autant plus grande que les tubercules se sont développés plus rapidement et sont de date plus récente ; c'est ce qui explique pourquoi la gêne de la respiration est surtout fréquente au début de la maladie, est relativement moins prononcée à une période avancée à mesure que les produits morbides se développent et suivent leur évolution, les poumons semblent pour ainsi dire s'habituer à tolérer leur présence. Encore une fois, cette diminution

384 PHTIIISIE. — PHTHisiE chronique.

est toute relative, et à la période suivante la dyspnée peut être très-considérable. D'ailleurs, la dyspnée est plus ou moins intense, suivant les sujets; beaucoup parmi eux la localisent à une certaine partie des poumons ; ils éprouvent plus de malaise et plus de gêne du côté qui est en réalité le plus affecté, et ils y rapportent le siège de leur maladie. L'oppression augmente encore sous l'influence des efforts, des émotions morales, de la réplétion de l'estomac, de la digestion, ou bien encore grâce aux affections tlioraciques intercurrentes. Dans certains cas, la dyspnée constitue le phénomène prédominant, celui qui frappe surtout l'attention. Andral, dans sa clinique, parle bien de malades ayant succombé sans avoir dépéri d'une manière notable, et n'ayant présenté comme phénomènes morbides qu'une toux souvent légère, un peu de submatité thoracique et un affaiblissement considérable du murmure vésiculaire; cependant la dyspnée était si entense qu'elle ressemblait à celle qui accompagne les maladies de cœur; mais il s'agissait dans ces cas, de phthisie rapide et il doit être aumoins exceptionnel d'observer une phthisie chronique ame nant la mort, sans offrir d'autre symptôme bien évident que la gêne de la respiration.

La dyspnée n'est pas toujours graduelle; parfois, au contraire, elle éclate tout à coup par accès semblables à ceux de l'asthme, le matin ou pendant la nuit, sous l'influence des variations de température ; aussi quelques auteurs ont-ils décrit une phthisie asthmatique. Le professeur Sée insiste, dans ses leçons, sur la ressemblance souvent très-grande qui peut exister, à ce propos, entre les deux maladies. La dyspnée, chez la femme, commence souvent à l'époque des règles, soit que l'écoulement menstruel continue à avoir lieu, soit qu'il ait cessé. D'ailleurs la gêne de la respiration fait assez souvent défaut non-seulement à cette période mais aussi chez des sujuts dont les lésions sont cependant étendues; ce seul signe ne permet donc pas déjuger de la profondeur des altérations pulmonaires. Néanmoins, on doit toujours suspecter une dyspnée dont la cause ne peut être attribuée à un état morbide des bronches, du cœur ou des gros vaisseaux.

Toux. — La toux, qui est le signe le plus constant de la phthisie est aussi celui qui devance presque toujours tous les autres. Fournet en a donné une description exacte : « Cette toux est brève, sèche, composée d'une seule saccade ou de deux tout au plus, produite sans presque aucun effort et comme naturellement, non accompagnée d'accès ni de sentiment d'étouffement ; surprenant quelquefois le malade au milieu d'une phrase; hors de ce cas, elle s'échappe en quelque sorte de la poitrine par un petit mouvement convulsif, presque sans que le malade s'en aperçoive. » Il faut ajouter que cette toux, dans beaucoup de cas, revient à des intervalles éloignés et qu'elle se produit surtout la nuit. Fréquemment aussi elle reste inaperçue des personnes qui entourent les malades; ceux-ci, de leur côté, .en nient souvent l'existence, parce qu'elle se confond avec un chatouillement qui semble venir du gosier. Beaucoup de sujets qui ont parfaitement conscience de leur toux, la rap-

PHTIIISIE. PHTHISIE CHRONIQUE. 385

portent au larynx et ne s'en inquiètent pas autrement. La toux des phlhisiques, au début, est ordinairement sèche ; mais souvent aussi elle est suivie d'une expectoration, dont je dirai quelques mots dans un instant. La toux revêt parfois d'autres caractères : ainsi, elle peut devenir violente, et accompagnée prématurément de crachats plus ou moins épais et purulents : elle est imputable alors à une bronchite intercurrente. La toux particulière au début de la phthisie a une marche variable: elle disparaît, puis récidive sous la moindre influence ; d'autres fois elle diminue de plus en plus à mesure que la maladie fait des progrès; d'autres fois, au contraire, après avoir été insignifiante au début, elle suit la marche croissante des autres accidents pulmonaires, et elle peut même n'être très prononcée que dans les derniers temps de la maladie. Il est incontestable enfin que, dans des cas d'ailleurs fort exceptionnels, la toux et l'expectoration ont fait complètement défaut pendant toute la durée de l'aflection. Andral en cite un exemple remarquable. Je rappellerai ici ce qui a été dit plus haut à propos des vomissements accompagnant la toux.

Bien que l'expectoration constitue en réalité un signe physique, il est difficile de la séparer de la toux; j'en [larlerai donc maintenant. Pour le même motif, l'étude de l'hémoptysie suivra celle de la toux.

Expectoration. — Au début de la phthisie, la toux est sèche, puis s'accompagne au bout d'un temps variable de crachats rares, formés de salive mousseuse et d'un peu de mucus visqueux. Plus tard le mucus augmente, l'expectoration devient blanche et opaque et reste un peu adhérente au fond du vase qui la reçoit. Ces crachats n'ont aucune valeur : on les rencontre dans beaucoup de maladies, même celles qui n'ont pas pour siège les organes respiratoires, telle que la chlorose (G. Sée).

La quantité des crachats est variable, ils sont plus abondants le matin. D'ailleurs, dans tout le cours de la phthisie pulmonaire, les adultes crachent beaucoup plus que les enfants et les vieillards. Bazin et Gerui-Roze ont dit que les phlhisiques arthritiques crachent peu, et Chatin (de Lyon) anmet que les phthisiques scrofuleux sont dans le même cas.

Calmeil, Georget, Bergonnier ont cité bon nombre de cas dans lesquels des mélancoliques devinrent et moururent phthisiques sans avoir jamais craché. On sait d'ailleurs, d'après Louis, que beaucoup de vieillards et d'enfants avalent leurs crachats : les fous peuvent faire de même. C'est aussi de cette façon qu'il faut expliquer le cas assez étrange rapporté par Andral.

Hippocrate avait déjà noté que, lorsqu'au début les crachats étaient abondamment expulsés, c'était là un symptôme fâcheux; on sait aujourd'hui en quoi cette remarque est juste, l.ouis cite plusieurs cas de phthisie rapide, dans lesquels les malades, à la première période, rendaient dansune journée une quantité decrachats équivalente à 300, à600 grammes de matières. Jaccoud, dans ses cliniques, rapporte l'observation d'une phthisie à marche rapide dans laquelle l'expectoration alla augmentant à ce point que, vingt jours après le début de la maladie, le malade remplissait quatre

à cinq crachoirs de crachats homogènes, sans mélange de liquide séreux^ sans odeur spéciale. Le peu d'abondance des crachats resterait donc ici un indice de phthisie chronique. Dans cette première période, une hémoptysie peut survenir; mais, en dehors des hémoptysies véritables, les crachats sont parfois sanglants, ou simplement striés de sang. C'est alors seulement que l'expectoration prend quelque valeur.

Hémoptysie. — L'hémoptysie s'observe à toutes les phases de la maladie, mais elle est surtout fréquente à la première période. Il n'est pas rare de la voir devancer de plusieurs mois les autres symptômes, quelquefois même, dit Andral, de nombreuses années s'écoulent entre l'apparition des premiers crachements de sang et l'invasion de la maladie, et pendant ce long intervalle la santé est à peu près complète. Hérard et Cornil rapportent, à ce sujet, une observation très-frappante. Dans d'autres cas, au contraire, l'hémorrhagie pulmonaire est immédiatement suivie des symptômes de la phthisie, qui d'ailleurs prend souvent alors une marche rapide.

Plus ordinairement, l'hémoptysie débute avec les premiers accidents, sans avoir sur eux une influence très-marquée. Elle peut être unique, ou bien se répéter à des intervalles plus ou moins éloignés ; mais il est incontestable qu'elle devient relativement moins fréquente à mesure que la maladie fait des progrès et jusqu'à la période ultime de la consomption pulmonaire : elle revêt alors une gravité dont l'explication a été donnée plus haut et recevra plus tard les développements nécessaires.

L'hémoptysie ne se produit pas toujours dans les mêmes circonstances : tantôt elle apparaît subitement et sans signes précurseurs, en quantité variable, peu abondante, ou au contraire assez considérable pour remplir la première fois plusieurs crachoirs; tantôt, ce qui est le plus ordinaire, le sujet éprouve du malaise, de la courbature, des frissons, de la fièvre, de la dyspnée, et, après plusieurs heures ou plusieurs jours de cet état, il rejette, en toussant, une certaine quantité de sang. Il existe des différences très-grandes dans l'abondance des hémorrhagies : chez quelques malades, les crachats sont à peine colorés ; chez d'autres, la quantité de sang rendu est de 500 à 1000 grammes, et constitue une véritable émoptysie foudroyante. Certains sujets sont emportés par l'abondance mêmede l'hémorrhagie.

Forte ou faible, l'hémoptysie se rencontre chez les 2/3 des malades; mais sa fréquence varie suivant l'âge et le sexe des individus. Ainsi, elle est presque inconnue jusqu'à 7 ans, et rare jusqu'à 15 ans; à partir de la puberté, elle est à peu près aussi commune à toutes les phases de l'existence. Elle est aussi plus fréquente chez la femme que chez l'homme, dans la proportion de 1 à 2 ; mais il ne faudrait pas croire que cette différence tienne à la suppression du flux menstruel et à sa dérivation vers les poumons. Louis a fait, à cet égard, des recherches très-instructives; il a constaté que, chez la femme, l'hémoptysie est beaucoup plus fréquente de 40 à 65 ans que de 19 à 40, preuve, dit-il, qu'elle ne doit pas être con-

PHTIIISIE. PHTHISIE CHROMQUt:. 587

sidérée, dans la plupart des cas, comme un supplément à la diminution ou à la suppression des règles. Chez l'homme, en effet, le crachement de sang est à peu près aussi commun au-dessous et au-dessus de 40 ans.

Quand l'hémoptysie se produit au début, sa valeur séméiologique est douteuse discutable. Ainsi, Grisolle pense que toute hémoptysie qui n'est pas supplémentaire des règles ou des hémorrhoïdes, est presque synonyme de phthisie; d'autres, avec Fournet,ne voient dans l'hémoptysie qu'un signe de probabilité, Et de fait, en dehors de la tuber culose pulmonaire, les causes de congestion pulmonaire avec hémoptysie ne sont pas rares : il suffirait de signaler ici les affections du cœur. Autre exemple assez bizarre d'ailleurs ; Trousseau parle de certaines nourrices qui, pendant tout le temps de l'allaitement, sont sujettes à des hémorrhagies pulmonaires, qui ne se reproduisent plus dans la suite.

Enfin, chez quelques sujets, des hémoptysies se produisent sans cause présumable, et sans que la maladie pulmonaire suive, même de loin, l'apparition des crachements de sang. Andral cite plusieurs faits de ce genre ; désautopsus lui démontrèrent que certains individus ayant eu des hémoptysies abondantes dans leur jeunesse, avaient cependant conservé des organes pulmonaires parfaitement sains. Il ne faut donc pas se hâter (le conclure à la phthisie en présence d'une hémoptysie, bien que cet accident doive toujours inspirer de sérieuses inquiétudes.

Altération de la voix. — L'altération de la voix compte parmi les signes fonctionnels les plus précieux du début de la phthisie. On observe souvent alors de l'aphonie, ou plutôt de la dysphonie (voix discordante, bitonale, enrouée, rauque) ; souvent aussi ces troubles sont peu persistants et n'ont pas alors grande signification; mais si ces modifications se répètent à tout propos, si elles persistent, si on ne peut les rattacher à une autre cause que la tuberculose, elles doivent éveiller l'attention. En thèse générale, il faut se méfier des laryngites tenaces, alors même que l'examen de la poitrine est négatif; elles sont liées, dans bon nombre de cas, à la tuberculose. Il ne faut pas oublier que la phthisie laryngée parfois la phthisie pulmonaire ; que d'autre part, les lésions laryngées soul un obstacle à la production des phénomènes stéthoscopiques.

Lorsque les modifications de la voix, au début, ne sont pas dues à une simple congestion, à un simple catarrhe, mais bien déjà au dépôt de tubercules dans la muqueuse laryngée, l'examen laryngoscopique pourra qualifier définitivement l'origine des troubles de la voix.

Signes physiques. — Inspection de la poitrine. — Woillez a parfaitement résumé les nombreux travaux auxquels a donné lieu la question de la configuration du thorax au début de la phthisie pulmonaire.

Les parents peuvent-ils transmettre à leurs enfants une organisation thoracique particulière, qui prédispose au développement des tubercules?

Hirtz a répondu, négativement et il s'est efforcé de démontrer que l'étroitesse de la poitrine chez certains phthisiques était toujours consécutive à la phthisie pulmonaire . Mais Hirtz, dit Woillez, se fondait uniquement sur des considératio ns physiologiques très-indirectes pour établir

388 PIITHISIE. — PHTHisiE chronique.

que le poumon ne peut subir de compression dans une poitrine étroite. ' On arrive à une conclusion différente en étudiant les faits de configuration Ihoracique constatés au début de la maladie. Sans qu'on puisse admettre, à beaucoup près, que l'étroitesse de la poitrine soit une condition absolue dans le développement de la maladie, il est certain qu'il y a beaucoup plus de sujets à poitrine étroite parmi les individus devenant phthisiques que parmi ceux qui ne sont pas atteints. Woillez a trouvé la poitrine régulière et bien développée chez le quart des phthisiques, tandis que chez plus du tiers la poitrine paraissait déplacée latéralement. Cet aplatissement tenait souvent à un défaut de longueur des côtes, puisque la mensuration démontrait qu'en même temps il y avait un développement circulaire moindre de la poitrine que chez les individus ains. Plusieurs de ces phthisiques étaient au début de leur maladie; ce ne pouvait donc pas être une conformation consécutivement modifiée. i

Les déformations rachitiques vienneat à l'appui de cette manière de voir. Jules Guérin considère comme un fait certain et constant que non-seulement les déviations latérales prédisposent à la phthisie tuberculeuse, mais que l'affection se développe de préférence dans les points correspondant à la convexité de la déviation. Il voit dans la grande quantité de tubercules plus avancés dans les points correspondant à cette convexité, une preuve que la déviation influe non-seulement sur la production des tubercules dans le poumon, mais encore sur la rapidité de leur développement,

Tous les observateurs qui se sont occupés de la mensuration de la poitrine des phthisiques, ont aussi admis l'étroitesse de la poitrine dans un grand nombre de cas. Serraillier, par exemple, a trouvé chez 24 phthisiques, sur 60 qu'il a examinés, une poitrine k forme cylindrique (1867). ^ Néanmoins on ne peut regarder comme prodisposant à la phthisie que l'é-H troitesse accompagnée de l'aplatissement latéral dû à l'insuffisance de Ion- WÊ gueur des côtes. 11 en résulte, en dehors des cas de déviations dorsales • rachitiques, une conformation particulière qui présente deux variétés. ■ Dans l'une, le sternum ou la partie la plus saillante de la paroi antérieure de la poitrine, et les régions latérales à partir du sternum, se contournent presque aussitôt en dehors et en arrière, tandis que le sillon vertébral est peu ou point prononcé, les régions latérales du dos étfint étroites et plus ou moins obliques en dehors et en arrière; les épaules sont abaissées, les muscles grêles, les clavicules saillantes. Dans la seconde variété, la configuration thoracique est la même, sauf sur les côtés du sternum, où les cartilages costaux sont saillants et forment à droite et à gauche des bourrelets verticaux, à partir desquels les côtes se portent brusquement en arrière. En même temps, la mensuration circulaire fournit les plus étroites dimensions que l'on puisse rencontrer. Ilirtz a cru remarquer, dès le début de la tuberculisation, une étroitesse absolument plus prononcée au sommet de la poitrine qu'à la partie inférieure ; mais le fait est loin d'èlre habituel. .

Palpation. — On connaît le moyen perfectionné de palpation em- I

PHTH[SIE. l'HTHISIE CHRO.MQUE. 589

ployé par le professeur Lasègue. Il se sert des deux mains, qu'il fait mouvoir du poignet à l'extrémité des doigts dans des régions opposées de la poitrine, pour en apprécier le volume, l'élasticité et le relief. Ce procédé permet quelquefois de percevoir déjà une diminution de volume dans l'un ou l'autre côté de la poitrine, surtout à la partie supérieure. Le palper ordinaire fait souvent aussi constater, à cette période, une diminution de tonicité, quelquefois même du volume des muscles thoraciques du côté malade.

Percussion. — Andral et Louis sont d'avis que la percussion fournit assez souvent les premières indications séméiologiques, surtout lorsque la lésion est centrale et limitée. « A l'aide de la percussion, dit Monneret, on obtient à toutes les périodes de la maladie, les signes les plus distincts et les plus accusés. » C'est surtout le sommet de la loge thoracique et particulièrement les fosses sus-épineuses et sous-claviciilaires qui doivent être l'objet de l'examen le plus attentif et le plus scrupuleux. Il ne faut pas non plus négliger l'exploration du creux de l'aisselle, ni de l'espace interscapulaire où se trouvent, comme l'avait déjn dit Laënnec, les modifications du son les plus précises, quand les tubercules se développent à la racine du poumon et dans les ganglions bronchiques. D'ailleurs on n'oubliera jamais que la résonnance thoracique est plus grande à l'état normal sous la clavicule droite.

Si l'altération de la résonnance thoracique est inégale des deux côtés, on pourra quelquefois se demander si cela tient à une augmentation de la sonorité de l'un des côtés ou a une submatité de l'autre. 11 sera souvent fort difficile de résoudre le problème parla percussion seule; cependant on sera aidé, dans ce cas embarrassant, par une connaissance parfaite du son pulmonaire chez les individus sains ; on arrivera d'ailleurs à un résultat à peu près certain, en pratiquant la percussion de bas en haut et en comparant la sonorité de la partie inférieure avec celle de la région supérieure du poumon.

Au début de la phthisie, la percussion fait reconnaitre de la submatité ou même de la matité au sommet du poumon affecté, soit sous la clavicule, soit au niveau de la fosse sus-épineuse, soit dans l'aisselle. Ce signe existera des deux côtés dans les régions correspondantes, ou bien obliquement, sous une clavicule et au niveau de la fosse sus-épineuse du côté opposé (Gerhard). La percussion fournit encore un signe d'une grande importance, indiqué par Flint et sur lequel Guéneau de Mussy, en France, a surtout insisté: c'est la modification que présente la tonalité du son fourni par la percussion. Toutes les fois que le parenchyme pulmonaire présente un certain degré d'induration, la tonalité du son qu'on obtient diffère de celle du son normal : le son devient plus aigu et s'élève parfois de plusieurs tons.

Andral a signalé, à la première période de la phthisie pulmonan-e, l'exagération du son de percussion au niveau de la lésion commençante ; ce son exagéré est quelquefois tellement clair, selon Andral, que l'on serait tenté de croire à l'existence d'un pneumothorax ; il s'expliquerait par

390 PIITHISIE. PIITHISIK CHRONIQUE.

l'existence d'uneraphysèine pulmonaire localisé. Pour Woillez, ce tympa- ■nisme est dû à une légère condensation du tissu pulmonaire et analogue à celle que l'on rencontre dans la pneumonie et la pleurésie, au niveau du poumon légèrement condensé.

La percussion est, à cette période, un excellent moyen d'investigation: elle ne se borne pas seulement à faire reconnaître l'existence des lésions: elle en indique encore les limites et l'étendue. Jagueneau n'exagère pas quand il écrit, se faisant l'écho de l'enseignement du professeur Peter : « Si, par impossible, nous trouvions réunis, chez un même malade, tous les autres symptômes de la phthisie, alors que la sonorité et l'élasticité seraient restées normales dans toute l'étendue de la poitrine, nous nous croirions autorisé au moins à regarder la maladie comme très-douteuse, si même nous ne rejetions pas tout à fait la possibilité de son existence. »

Auscultation. — Diminution du murmure vésiculaire. — La faiblesse de la respiration est ordinairement un des signes de début fournis par l'auscultation : quelquefois même, on constate la suppression totale du bruit respiratoire. La faiblesse du murmure vésiculaire n'a de signification que dans le cas où elle est partielle et surtout comparative.

La respiration faible n'a, pour ainsi dire, de valeur, au point de vue de la phthisie pulmonaire, que si elle est limitée au sommet et si elle est, en même temps, plus prononcée d'un côté que de l'autre ; encore faut-il qu'elle soit contrôlée et confirmée par la percussion. Car elle peut se trouver dans l'emphysème, la pleurésie et la pneumonie, l'obstruction des bronches, la pleurésie, la bronchite. Ce n'est donc qu'un symptôme de présomption.

Respiration puérile. — Elle n'indique qu'une respiration supplémentaire et a encore moins de signification que la respiration faible. Barth et Roger disent avec raison que « si ce signe annonce qu'il y a maladie, il ne peut par lui-même en préciser le siège ni la nature, et que, par suite, son importance diagnostique est médiocre. » (Q^édit. p. 62).

La lésion étant au sommet de l'organe, c'est surtout à la partie inférieure qu'on rencontre la respiration puérile; mais si l'un des sommets était resté complètement sain, la respiration forte pourrait également s'y faire entendre. 11 est important de ne pas confondre la respiration rude avec la respiration puérile. Dans le premier cas, en effet, le bruit respiratoire est non-seulement plus intense, mais il donne à l'oreille une sensation de rudesse et de sécheresse ; tandis que dans le second cas, au contraire, le murmure vésiculaire est plus bruyant, il est vrai, mais il a conservé le caractère doux et moelleux de la respiration naturelle. La respiration puérile se distingue de cette dernière en ce qu'elle est toujours partielle. On voit, ici encore, combien il est important de préciser si une modification perçue de la respiration se limite ou se retrouve dans toute rétendue du poumon.

Respiration saccadée. — C'est ordinairement le premier signe précis que l'auscultation permet de percevoir au début de la tuberculose pulmonaire, caria faiblesse du murmure vésiculaire est un phénomène qui passe

PllTHISIE. PHTHISIE CHRO.MQUE.

bien souvent inaperçu et qui, du reste, n'a en général qu'une valeur restreinte. Non-seulement les saccades sont souvent antérieures à tout bruit, à toute modification, mais elles ont un caractère qui frappe de suite.

Les saccades ont lieu surtout, et quelquefois seulement pendant l'inspiration, ei alors elles sont au nombre de trois. Elles peuvent être aussi entendues au moment de l'expiration ; mais dans ce cas il n'y en a jamais plus de deux, et encore n'existent-elles pas à l'exclusion des premières, qui les accompagnent toujours.

La respiration saccadée ne persiste pas généralement au delà d'un temps très-limité; elle ne tarde pas à être remplacée par le bruit d'expiration prolongée et, plus rarement, par l'affaiblissement progressif de la respiration. De plus, elle est toujours localisée à une très-petite portion du poumon. Son siège de prédilection est la partie supérieure de la poitrine, en avant, sous les clavicules, et principalement en arrière, dans les fosses sus-épineuses, ou encore dans les creux sus-claviculaires ; rarement elle existe des deux côtés à la fois. 11 y a sous ce rapport, dit "Thonipson, un singulier contraste entre l'expiration prolongée et la respiration saccadée, dont la fréquence est toujours plus grande à gauche qu' droite, tandis que le contraire existe pour l'inspiration prolongée. Ce qu'il y a aussi de remarquable, c'est que les saccades, loin de devenir plus manifestes par l'exagération de la respiration, peuvent alors complètement disparaître. Au début, la respiration saccadée n'est pas toujours continue, elle offre des intermittences parfois régulières, et se manifeste à des intervalles plus ou moins éloignés. Il n'est même pas rare qu'elle varie d'un jour à l'autre sous le rapport de l'intensité. Elle coïncide presque toujours soit avec une légère matité dans le point correspondant, un peu de retentissement de la toux, soit, enfin, avec un certain degré de rudesse et de sécheresse dans les bruits respiratoires. Il ne faut pas confondre avec la respiration saccadée les saccades dues à cette respiration spasmodique, anxieuse, inégale ou mal dirigée, qui se produit chez les pleurodynique sou chez les individus qui veulent trop bien faire en respirant. Il faut savoir aussi que les battements du cœur forts et éclatants peuvent, par chacun de leurs bruits, couper le murmure vésiculaire en plusieurs parties, de manière à simuler la respiration saccadée.

Expiration prolongée. — C'est un signe précieux de la phthisie au début, plus constant et plus marqué que la respiration saccadée, qu'elle suit d'ordinaire.

A l'état normal, la durée de l'expiration représente environ le quart de la durée de la respiration ; il faut qu'elle égale au moins le 1/5 de l'inspiration pour être considérée comme anormale. Il ne faut pas alors confondre les mouvements alternatifs de va-et-vient des parois thoraciques avec les deux bruits de la respiration ; car la durée des deux mouvements est .presque la même, sinon exactement égale. Au début delà phthisie, l'expiration devient insensiblement plus longue que l'inspiration, de sorte que ie rapport physiologique est parfois complètement renversé. Ordinaire-

ment, mais non toujours la durée du murmure inspiratoire diminue proporlionnellement pendant que le murmure vésiculaire devient peu à peu rude, râpeux et même soufflant, surtout dans les fosses sus-épineuses, sous les clavicules, dans le creux axillaire. Chez beaucoup d'individus sains, l'expiration est d'une durée plus longue à droite qu'à gauche, et c'est peut-être pour cela que la prolongation pathologique de ce bruit respiratoire est surtout évidente de ce côté. D'une façon générale, le murmure vésiculaire étant naturellement plus intense à droite, les modifications qu'il subit doivent êire plus appréciables de ce côté. Quoi qu'i en soit, respiration prolongée est un symptôme précieux. Thompson affirme que lorsqu'elle s'entend dans une grande étendue, la phlhisie aura une marche rapide ; si, au contraire, elle est limitée, la durée sera plus longue. Il dit aussi que, dans le cas où respiration prolongée reste le symptôme dominant de laphthisie, il faut conserver un grand espoir de guérison.

Souffle bronchique. — Au début de la phthisie, le véritable souffle bronchique n'existe pas d'ordinaire, la condensaison pulmonaire n'étant pas encore suffisante pour le produire.

Respiration rude. — L'expiration, en même temps qu'elle se prolonge, prend d'ordinaire un caractère très-accusé de sécheresse, puis de rudesse que certains auteurs ont décrit sous le nom de bruit râpeux, de froissement pulmonaire. La prolongation et la rudesse sont ordinairement liées l'une à l'autre, la prolongation précédant ordinairement. La rudesse peut envahir l'inspirafion, mais y est toujours moins prononcée que dans l'expiration.

Cette rudesse respiratoire s'entend encore dans les points maximum où se perçoivent les autres signes stéthoscopiques, plus fréquemment sous la clavicule droite, surtout dans les points les plus rapprochés du sternum, et, en arrière, à la partie interne de la fosse sous-épineuse ; on sait d'ailleurs que, même à l'état normal, elle existe dans ces points à un certain degré. Cela lient, comme Gerhard l'a prouvé, à ce que la bronche droite plus courte que la gauche est plus voisine de la trachée, qu'elle a un volume plus considérable et est située sur un plan plus antérieur. La respiration rude est donc surtout significative quand elle existe à gauche. Elle indique simplement une induration et peut se retrouver même au sommet dans la cirrhose pulmonaire, la dilatation des bronches, etc. Elle n'est donc pas plus pathognomonique que les autres symptômes déjà indiqués.

Bronchophonie. — On sait qu'elle résulte du retentissement exagéré, mais non articulé de la voix, ce qui la distingue de la pectoriloquie : on la trouve déjà co'incidant souvent avec la respiration rude et le souffle bronchique. Avec elle, on note le retentissement de la toux, surtout au niveau de l'origine des bronches. La bronchophonie s'entend au-dessus et au-dessous des clavicules, dans les fosses sus et sous-épineuses, et dans les aisselles; quand on la trouve aux environs de l'angle interne de l'omoplate, elle a moins de valeur, puisqu'elle existe là a un certairi degré en

dehors de toute lésion. Je n'ai pas besoin de dire que la bronchophonie peut se produire en vertu de bien d'autres altérations que les altérations tuberculeuses. Il faut répéter donc ici ce qui a déjà été dit à propos des autres signes stéthoscopiques, qui n'ont de signification que dans leur ensemble, dans leur évolution, dans leur coexistence avec d'autres signes.

Craquement sec. Râles hum\des. — C'est un râle sous-crépitant particulier, constitué par une série de petites détonations peu nombreuses, parfaitement distinctes les unes des autres, donnant à l'oreille une sensation de rudesse et de sécheresse marquée, et se faisant surtout entendre dans l'inspiration. On a dit que le râle sous-crépitant était plus bulleux que le craquement, mais c'est là une délicatesse d'auscultation qui me semble bien difficile à saisir. Le craquement se rapproche au moins autant du frottement pleurétique que du ràle sous-crépitant. Beaucoup d'auteurs en font même un frottement pleurétique très-limité, et la vérité est qu'il est presque impossible de le distinguer des signes fournis parfois par des fausses membranes limitées au sommet. C'est déjà un indice de transition de la première à la deuxième période. Comme Woillez le fait remarquer justement, on peut trouver encore, à la première période, des râles humides provenant d'un catarrhe bronchique, d'une congestion pulmonaire, ou d'une hémoptysie intercurrente, et qu'il faut se donner de garde de considérer comme des signes de ramollissement des tubercules.

Murmure sous-daviculaire, Souffle artériel. — Ce signe a été indiqué par plusieurs médecins anglais qui y attachent une importance exagérée. Hérard et Cornil Latham, Kirkes, Hope, S. Alison, Cotton, ont considéré le souflle artériel comme le résultat de la compression des dépôts tuberculeux sur les vaisseaux artériels et, partant, comme un signe du début de la phthisie pulmonaire. Ce souffle existerait à la partie supérieure du thorax à gauche et à droite sous les clavicules, plus souvent à gauche qu'à droite: son siège serait l'artère sous-claviculaire gauche, le tronc innominé à droite et l'artère pulmonaire.

D'après Scott Alison, c'est au niveau de cette dernière artère qu'on l'entendrait leplus souvent. Il serait syslolique, variable en intensité, quelquefois doux et à peine sensible, disparaissant pendant quelques heures, quelques jours ; d'autres fois, son timbre serait éclatant, râpeux, si prononcé même qu'il aurait, dit-on, simulé un anévrysme. Une inspiration forte et retenue quelques secondes augmenterait le souffle qui, dans des cas plus rares, ne se montrerait qu'à l'expiration. Pour le docteur Palmer, le bruit serait d'ordre physiologique, dû à la compression de l'artère soit par le muscle sous-claviculaire, soit par la première côte dans l'élévation du bras. S'il s'entend plus souvent à gauche qu'à droite, c'est une conséquence de la disposition anatomique spéciale de l'artère sous-clavière du côté gauche. Hérard et Cornil ont perçu chez un petit nombre de phthisiques, à la fin de l'inspiration et au commencement de l'expiration, un souffle vasculaire qui leur a paru pouvoir se rapporter au murmure sousclaviculaire. Ce souffle était-il dû à une compression momentanée des gros vaisseaux de la poitrine par le poumon induré, ou dépendait-il d'une

394 PHTHISIE. — phtmisie chkoimque.

autre cause? Ils l'ignorent. En tous cas, ils déclarent que, si ce signe doit •être rapporté à la tuberculose, il constitue un signe infidèle et qui ne leur semble pas avoir l'importance que lui ont accordée les auteurs anglais.

Propagation des bruits du cœur. — A. l'état physiologique, ces bruits sont à peine distincts sous la clavicule gauche, et ils ne sont nullement perçus sous la clavicule droite. Si la densité des poumons augmente, les Jjruits cardiaques peuvent être entendus dans ces points, en vertu de la conductibilité plus grande du son à travers un corps solide. C'est ce qui ^irrive fréquemment dans la phthisie. Ce phénomène peut se produire alors même que la transformation pulmonaire n'est ni Irès-intense ni trèsétendue. Et même, pour quelques auteurs, Alison en particulier, une densité trop considérable du poumon est une circonstance défavorable en arrêtant les vibrations sonores du cœur, surfont si la contractilité cardiaque manque d'énergie. Une condensation modérée représenterait les mêmes conditions. Il faudra établir, bien entendu, avant d'interpréter •cette propagation exagérée, qu'il n'existait aucune cause de battements énergiques (hypertrophie du cœur, palpitations nerveuses).

Spirométrie . — La spirométrie n'est pas entrée dans le domaine pratique, non-seulement à cause de la difflculté de l'emploi des instruments, mais aussi du peu d'exactitude des résultats fournis par la méthode. 11 en •est malheureusement trop souvent ainsi des moyens physiques, grâce auxc|uels cependant, comme le dit le professeur Lasègue, « le malade, au lieu d'être représenté dans un portrait toujours infidèle, se résout en une série de formules rigoureuses comme des chiffres. » Il faut regretter l'imperfection de la spirométrie, qui permet l'étude de l'organe à l'état dynamique, lequel est, selon l'expression de Bonnet, non pas un réactif anatomique, mais un réactif de la fonction. Personne ne reproduirait aujourd'hui le reproche si injuste de Broussais : mais tandis que l'auscultation et la percussion ne fournissent d'utiles ressources que lorsque les lésions ont déjà atteint un certain degré, la spirométrie donnerait déjà de fructueuses indications tout à fait au début, dans la période préparatoire, alors qu'il serait permis de recourir, et peut-être avec efficacité, aux mesures préventives.

Malheureusement, comme je viens de le dire, tous ces beaux résultats n'existent qu'en théorie, qu'en espérances démenties par la réalité clinique. Je n'ai pas à décrire ici les spiromètres de J. Ilutchinson, Wintrich, Schneff, Boudin, Bonnet (de Lyon,) le pneumographe de Marey, de Rodet, de Bergeon et Kastus. Je veux simplement donner quelques-uns des résultats qui ont été obtenus par les divers expérimentateurs.

On sait que J. Hutchinson a posé cette loi généralement confirmée, que la capacité respiratoire vitale croît avec la taille, quelle que soit du reste la participation du tronc à cet accroissement. Or celte capacité vitale varie aussi dans toutes les affections de poitrine, emphysème, phthisie, etc.; il n'y a pas de dissidences à cet égard.

Hutchinson avait déjà signalé les modifications produites par la phthisie pulmonaire dans les capacités vitales respiratoires. Ch. Lasègue a

PIITIIISIE. FHTHISIE CHROKIQL'H. 395

rapporté, dans sa revue critique sur la spirométrie (1856), les résultats •obtenus par les auteurs anglais.

« Le premier malade sur lequel llutchinson ait fixé son attention, réunissait les conditions les plus favorables à un semblable examen. C était un Américain colossal venu à Londres pour disputer le prix d'une lutte; il était d'une taille de près de 7 pieds, et dans toute la puissance de la santé; sa capacité respiratoire était de 454 pouces cubes. Après avoir remporté le prix, il mena une vie dissolue, et deux ans plus tard (vers 1844) sa capacité vitale n'était plus que 390 pouces cubes ; on ne constatait d'c\illeurs aucun signe de lésion thoracique, et l'autorité d'Hutcliinson en pareille matière est au-dessus de toute contestation. A la fin de décembre 1844, elle était descendue à 320 ; cet homme succomba en 1845, à la suite d'une phthisie pulmonaire aiguë. Un fait d'une autre nature, mais non moins caractéristique, témoignait de l'utilité de l'appareil et de son application à la pathologie. Un homme est examiné, il jouit d'une santé irréprochable ; mais la mesure de sa capacité vitale est de 47 pouces cubes au-dessous du chiffre normal. L'auscultation ne révèle pas le plus léger trouble des fonctipns respiratoires. Trois jours après, cet homme succomba accidentellement, et on trouva au sommet du poumon gauche un dépôt de tubercules miliairès qui avait l'étendue de plus d'un pouce carré. » (Lasègue,- Archives de médecine, p. 473).

Fabius, Simon, Wintrich, [Krankheiten der Respirations organe in Virchow's Handbuch der Pathologie), Hecht, Schutzenberger, Bonnet de Lyon, etc., ont tous signalé ladiminution de la capacité respiratoire vitale comme une des conséquences de la phthisie pulmonaire, et ils insistent sur l'utilité de l'examen spirométrique pour le diagnostic.

Hecht entre autres, a formulé les conclusions suivantes :

l"La capacité pulmonaire vitale ne varie pas sensiblement chez les personnesqui se trouvent dans les conditions identiques détaille, d'âge, de sexe. 2" Toute personne qui ne jouit pas de la capacité pulmonaire vitale que comporte sa taille, et chez laquelle cette diminution n'est pas expliquée par l'âge, le sexe ou une obésité trop considérable, doit être considérée comme affectée d'une maladie de poitrine, ou du moins comme infiniment prédisposée à en contracter une. 3° Dans la phthisie pulmonaire, la spirométrie donne des indications précieuses, à une époque où les autres modes d'investigation n'apprennentrien. 4° Tout en appréciant à leur juste valeur la percussion, l'auscultation, etc., nous croyons que la spirométrie adoptée dans le diagnostic des maladies de poitrine y rendra de signalés services. (Hecht, thèse, 18S5).

En 1864, Faivre (de Lyon) et Bergeon, alors son interne, ont fait de nombreuses observations sur des phthisiques ; chez tous leurs malades, la diminution de la capacité respiratoire était très évidente.

C'est surtout pour reconnaître la phthisie à son début que la spirométrie offrirait une utilité incontestable.

« Où la spirométrie trouve sa véritable application, dit le professeur Lasègue, c'est quand il s'agit de redresser un diagnostic menaçant, mais

PIITIHSIE. PHTHISIE CHRONIQUE.

qui repose sur une crainte erronée. Là elle constitue peut-être le plus sûr contrôle, et les cas dans lesquels il faut s'estimer heureux d'y recourir ne sont rien moins que rares. » Schneevogt souhaite de voir l'emploi du spiromètre se répandre dans tous les hôpitaux, dans les conseils de révision, les compagnies d'assurance sur la vie, etc. Le spiromètre, dit-il, permet de reconnaître la phthisie tout à fait au début, avant l'apparition d'aucun autre signe ; il permet de constater la maladie une fois qu'elle s'est déclarée, d'en suivre les progrès, etc. {Uber den praktischen WeiHh des Spirometers, llenle's Zeitschrift, 1854), Tout cela montre bien l'importance que peut avoir la spirométrie, quand elle est employée pour le diagnostic de la phthisie à son début. Malheureusement l'emploi des appareils de physique est difficile dans lapra tique, et la spirométrie est bien délaissée.

D'ailleurs, il faut se rappeler que la diminution dans les capacités vitales respiratoires a lieu dans d'autres affections thoraciques, surtout l'emphysème. Bergeon fait remarquer que les capacités vitales diminuent dans ces deux maladies, mais par un mécanisme différent. Le poumon emphysémateux ne produit pas le retrait qui s'opère normalement après la dilatation; loin de là, les vésicules dilatées, où l'air est empoisonné, se présentent aux parois thoraciques comme un obstacle sur lequel elles viennent •se mouler. Au contraire, le poumon du phthisique, devenu moins souple par suite de l'inflammation chronique dont il est le siège, ou du processus néoplasique qui l'envahit lorsqu'il est tuberculeux, ne peut plus s'étendre. Les parois thoraciques approprient leur cou: se à la souplesse de l'élément élastique, et si la muqueuse s'ulcère, par égard pour elle, d'après l'expression de Bergeon, le thorax restreindra ses mouvements d'une façon instinctive. Des hémoptysies peuvent être provoquées par les mouvements trop brusques du thorax que la muqueuse pulniouiare doit suivre au prix d'une déchirurede ses vaisseaux. Peu à peu la muqueuse pulmonaire revient sur elle-même, entraînée par le tissu cicatriciel ou épaissie par l'inflammation. Le thorax, dont les mouvements sont proportionnés au jeu de l'élément élastique, suit ce retour ; son volume diminue dans tous les sens, sauf à la partie inférieure, où les dernières côtes sont maintenues écartées par le foie dont le développement anormal s'oppose en ce point au retraitthoracique.

Tandis que chez l'emphysémateux la diminution de la capacité respiratoire vitale coïncide avec l'accroissement de la capacité absolue et de la capacité thoracique, chez les phthisiques, au contraire, tout diminue. Ainsi, voilà le même fait, diminution de la capacité respiratoire vitale qui s'accompagne de phénomènes diamétralement opposés.

Quoi qu'il en soit, un point est à retenir ici : la diminution de la capacité vitale respiratoire se produit dans l'emphysème comme au début de la phthisie, et si on se rappelle que les signes stéthoscopiques de l'emphysème peuvent aussi être peu accusés, on comprendra que les indications spirométriques deviendront une cause d'erreur quand on les emploiera à résoudre le problème du début de la phthisie.

Waldenburg s'est occupé aussi de cette question ; les résultats qu'il a obtenus sont relatés dans le travail de Kuss (Nancy, i878).

PHTHISIE. l'HTlIISIE CHRONIQUE

10 La force de la pression inspiratoire diminue la première dans la phthisie, la pneumonie, les affections pleurales, les rétrécissements de la trachée et du larynx.

2° La force de la pression expiratoire diminue la première dans l'emphysème pulmonaire et dans les maladies qui le provoquent (asthme, bronchite) .

3" Quelle que soit la force respiratoire qui dimnme la première, son affaiblissement amène fatalement celui de sa congénère, mais le changement de rapport entre les deux se manifeste toujours.

Tout récemment, Hirtz et Brouardel ont fait quelques expériences dans la même direction, et d'où il résulte que l'état des puissances respiratoires est sensiblement le même chez les individus emphysémateux et chez les emphysémateux qui sont en puissance de tubercules latents ou stationnaires : l'inspiration se montre en effet plus puissante que l'expiration dans les deux cas. Cependant, ces auteurs font remarquer que le rapport entre les pressions inspiratoire et expiratoire n'est plus le même. Dans l'emphysème tuberculeux, si la force de pression inspiratoire est supérieure, elle ne l'est que de 10 millièmes à la force de pression expiratoire; dans l'emphysème constitutionnel, la dilférence est de 20 50 et 40 millièmes de mercure. Doit-on attacher une grande importance à cet écart léger dans le rapport de pression pour ce quiconcerne l'emphysème tuberculeux ? Brou-ardel et Hirtz déclarent qu'il serait prématuré de l'affirmer et ils se contentent d'enregistrer le fait. Dans une de leurs observations, ils signalentun malade franchement emphysémateux qui avait été considéré depuis longtemps comme simple asthmatique. 11 revint dans le service à deux ans d'intervalle ; le dynamomètre pulmonaire indiquait phthisie, la force de pression inspiratoire étant inférieure à l'expiration de 5 millièmes. Et en effet la phthisie était déjà en évolution; l'auscultation révélait des craquements secs et le malade maigrissait.

11 y avait donc ici confirmation des lois posées par Waldenburg, et il est permis de croire que ces méthodes employées avec soin permettraient non-seulement de reconnaître la phthisie au début, mais encore de distinguer la phthisie de l'emphysème.

La méthode graphique a enfin donné à Hirtz et Brouardel quelques résultats intéressants. Avec le pneumographe de Marey, ils ont obtenu des tracés qu'on peut traduire par les tableaux suivants.

Phthisie.

Fréquence des mouvements respiratoires. . . Manifestement augmenlée. Amplitude Diminuée.

Rhyllune Inégal; mouvements respiratoires tanlôl superficiels, tantôt profonds. Inspiration courte. Expiration plus longue.

Emphysème simple.

Fréquence des mouvements respiratoires Diminnée.

Amplitude Augmeutée.

lUiythme Égal; ligne de descente de l'inspiration assez

rapide. Ascension de l'expiration à forme parabolique rappelant le tracé de Marcy qui signule un obstacle à l'expiration.

PJITIIISIE. PHTHISIE CHRONIQUE.

Dans la phthisie à forme emphysémateuse, en évolution, le tracé se rapproche de celui de la tuberculose par la fréquence respiratoire plus grande, par la diminution de l'amplitude et par l'inégalité du rhythme. Les tracés d'inspiration obtenus chez les phthisiques emphysémateux, à forme latente et stationnaire, sont parfaitement compai'ables à ceux qui caractérisent l'emphysème simple.

« En résumé, dit Hirtz, il semble que les mouvements respiratoires subissent une modification considérable, lorsque la tuberculose évolue et prime l'emphysème. Les recherches pneumographiques ne pourront-elles pas, dans des cas douteux, non-seulement éclairer le diagnostic, mais encore rendre, pour ainsi dire, évidente aux yeux la marche de la tuberculose latente? »

On a pu en juger, la première période de la phthisie pulmonaire se manifeste par un grand nombre de signes généraux et locaux dont aucun n'est pathognomonique, et qui, pris isolément, passent souvent inaperçus.

Il peut se faire que pendant un temps plus ou moins long les signes physiques se dérobent à l'examen. Ainsi, quand les lésions sont à la partie centrale des poumons, quand elles sont très-petites ou disséminées, ces signes manqueront ou seront à peine perceptibles, même pour l'observateur le plus exercé ; souvent aussi, les signes stéthoscopiques échappent parce qu'ils sont souvent alors très-limités ; l'examen doit donc surtout porter sur les points où ces signes commencent à apparaître, où ils sont toujours au maximum : ce sont surtout les régions sus-claviculaires et le sillon intermédiaire à la saillie de l'épaule et du grand pectoral, en arrière la fosse sus-épineuse et la région scapulo-rachidienne.

Dans certaines circonstances, en dehors de toute manifestation stéthoscopique, la percussion fournit des éléments, sinon de certitude, du moins d'extrême probabilité. Il faut savoir cependant qu'on peut constater une sonorité tympanique au niveau de la région où commence le travail de tuberculisation et où il n'existe que des granulations tuberculeuses.

Alors même que les signes physiques n'apportent pas leur appoint, certains troubles fonctionnels sont souvent encore assez significatifs. Une toux persistante survenue sans cause appréciable, dit Louis, et sans être précédée de coryza, sèche ou avec expectoration de crachats clairs, mousseux blancs, et des douleurs thoraciques doivent faire craindre le début d'une phthisie. Si cette toux s'accompagne d'amaigrissement, de perte des forces, de sueurs nocturnes, si on constate les modifications de la température locale signalées par Peter, si une hémoptysie survient, il sera difficile de se défendre, malgré l'absence de signes positifs, de l'idée que la diathèse tuberculeuse a déjà commencé son évolution.

Ces phtliisies latentes qui s'annoncent ainsi, sans le contrôle des signes physiques, constituent de véritables formes cliniques des plus intéres-

PHTIIISIE. PHTHIME CHRONIQUE. '39^

santés ; on peut en établir plusieurs, suivant la prédominance de tel ou tel symptôme.

Forme hronchitiqué et emphysémateuse. — Un certain nombre de phthisiques semblent atteints au milieu d'une bronchite aiguë ou chronique. Les uns disent être sujets à s^ enrhumer, et, d'ailleurs, se bien porter dans l'intervalle de ces rhumes plus ou moins répétés. Tout au plusa-t-on remarqué que ces rhumes étaient plus tenaces que d'ordinaire et récidivaient hors de propos; d'autres sont affectés, depuis plusieurs moisou même plusieurs années, d'une bronchite chronique avec exacerbation. La plupart des sujets ont conservé un état général de santé relativement satisfaisant : appétit intact, conservation des forces, de l'embonpoint,, coloration normale du visage. Il est surtout remarquable de voir les individus livrés aux habitudes alcooliques conserver jusqu'à une périodeavancée des apparences trompeuses ^ le teint est coloré, la face replète,^ lorsqu'on constate à l'auscultation tous les signes de la tuberculose. La' phthisie se développe par fois non moins insidieusement chez les sujets atteints depuis de longues années de catarrhe chronique avec emphysème ou d'emphysème primitif. Les signes de l'emphysème voilent souvent le& signe? stéthoscopiques du début de la phlhisie, qui reste plus ou moins longtemps ignorée.

Les bronchites du début apparent de la phthisie sont-elles symptomatiques d'altérations tuberculeuses déjà existantes, ou bien ces altérations elles-mêmes ne procèdent-elles pas de la phlegmasie des bronches? La question est souvent difficile à résoudre. Beaucoup pensent qu'une tuberculose à l'état stationnaire fait office de corps étrangers et détermine f les accidents aigus à répétition ; mais quand les bronchites durent depuis de longues années, il semble plus sage d'admettre que la dégénérescence I pulmonaire a été favorisée par l'état maladif des conduits aériens. La I bronchite n'agit pas évidemment à elle seule, et il est clair qu'il faut lui adjoindre la disposition spéciale, réveillée par une cause occasionnelle.

Quoi qu'il en soit, les phénomènes bronchitiques peuvent prédominer pendant toute la durée de la maladie, qui continue de garderpendant toute son évolution une allure spéciale. Il faudra rechercher plus tard si l'intervention si active de la bronchite dans ces phthisies ne s'explique pas par l'influence parallèle d'autres éléments morbides.

Forme chloro-anémique . — Chez la femme surtout, la chloro-anémie est souvent le masque de la phthisie au début; il en est mions souvent ainsi chez les hommes.

Les femmes phthisiques sont pâles, décolorées, abattues, incapables de tout travail. Palpitations souvent intenses soit après le repas, soit après les efforts, soit pendant la nuit bruit de souffle anémique au cœur et aux vaisseaux du cou, dyspnée, troubles de la menstruation constants, céphalalgie, névralgies intercostales ou thoraciques, hystérie, rien ne manque au tableau : seule, une petite toux sèche donne l'éveil, et encore la prend-on souvent pour une toux nerveuse ou hystérique. Souvent aussi 'esmalades accusent des troubles dyspeptiques, qu'on regarde comme

400 PHTHISIE. — PHTHtsiE chromque.

la cause de l'anémie. La forme chloro-anémique peut persister jusqu'au dernier jour ; mais souvent elle n'est prédominante qu'au début, et bientôt la face des choses revêt l'aspect ordinaire.

Forme dyspeptique ou gastro-intestinale. — Celte forme est peutêtre moins fréquente que les autres. Sur 157 malades, Hipp. Bourdon a constaté 112 fois des accidents gastriques ; mais ceux-ci ne prédominèrent que dans un bien plus petit nombre d'observations. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que les accidents dyspeptiques sont relativement plus communs au début de la phthisie. Sur 112 malades au premier degré, Hipp. Bourdon a constaté que 79, c'est-à-dire plus des 2/3, avaient présenté des troubles gastriques, tandis que sur 55 sujets affectés de la maladie, au deuxième et au troisième degré, ,33 seulement, moins des 2/3, ont offert ces accidents {Actes de la société médicale des hôpitaux, 2" fasc. 1852). Les troubles gastriques apparaissent ici bien avant que la maladie ne se démasque : anorexie opiniâtre, digestions lentes, difficiles, flatulences, accès gastralgiaues violents, tout attire l'attention du médecin vers l'estomac. Quelques malades accusent ces douleurs hépatiques, si bien décrites par Bourdon, qui peuvent se limiter à la base du thorax ou même quelquefois s'irradier jusqu'à l'épaule. Souvent on constate déjà des vomissements,- surtout pendant la toux, et une diarrhée persistante. Si les malades toussent, cette toux est considérée comme une toux gastrique. D'ordinaire les signes indiscutables de la maladie ne tardent pas à se produire.

Forme pleurétique. — Il arrivera qu'un individu, qui a ou n'a pas d'antécédents héréditaires, soit pris au milieu de la santé, souvent sans causes appréciables, de douleurs plus ou moins vives de côté, de toux sèche, d'un léger mouvement fébrile. Tout indique l'invasion d'une pleurésie, et de fait l'auscultation décèle bientôt l'existence de frottements pleurétiques. Si ces frotfements sont localisés au sommet, on concevra, et à juste titre, les plus vives appréhensions. Si ces frottements sont généralisés ou à peu près généralisés, si on les perçoit ailleurs qu'au sommet, on supposera qu'on assiste au début d'une pleurésie ordinaire. Cependant il ne se fait pas d'épanchement ou il ne se fait qu'un épanchement très-médiocre, les douleurs s'atténuent pour reparaître dans d'autres points, le léger état fébrile persiste. Pendant ce temps le malade perd l'appétit, les forces, et maigrit insensiblement. Il est possible que l'état s'améliore après quelques semaines, puis qu'une ou plusieurs autres poussées se produisent ainsi avant l'apparition des signes positifs de la piithisie. Les signes stéthoscopiques caractéristiques seront perçus au sommet bientôt après le début de la pleurésie sèche; quelquefois, au contraire, un espace de plusieurs mois, de un et même deux ans, s'écoule avant que la pleurésie puisse être rattachée sans aucune hésitation à sa véritable cause. Lorsque pendant ce temps, malgré l'absence de signes stéthoscopiques positifs, l'état général est bien celui de la phthisie en évolution, on a affaire à une véritable. p/tf/iisi'e pleurale chronique.

Plus rarement cette pleurésie initiale s'accompagne d'un épam bement assez abondant, qui peut être séreux, quelquefois séro-sanguinolent. Puis

PHTHISIE. — piiTiiisii: chroisique.

la phthisie se démasque, soit pendant la période d'état, soit alors que l'épanchcment commence à se résorber, alors que la pleurésie paraît guérie. D'autres fois l'épanchement persiste, passe à l'état chronique, devient purulent, et les symptômes de la phthisie se confondent avec ceux de la pleurésie purulente, sans qu'on puisse préciser exactement quand la phthisie a commencé, quel rapport précis existe entre la phthisie et la pleurésie.

On pourrait encore admettre une forme laryngée, une forme génitourinaire du début de la phthisie, lorsque les signes de la tuberculose du larynx ou des organes génito-urinaires viennent à se manifester alors que l'examen du poumon est encore négatif. On croit qu'il s'agit de laryngite chronique simple, de troubles urinaires de cause indéterminée ; on ne cherche pas plus loin l'explication du mauvais état général ; la vérité est que le poumon est déjà envahi par des tubercules trop profonds, trop disséminés, trop peu nombreux encore pour donner lieu à des signes physiques et fonctionnels qui éclairent la situation.

B. Deuxième péhiode. [Période de ramollissement) . — Cette période de la maladie, disent Hérard et Cornil, n'est annoncée par aucune modification dans les symptômes généraux. Sans doute ces symptômes vont s'aggravant chaque jour; mais l'envahissement progressif des parties de poumon restées saines jusque-là, y contribue tout autant, et beaucoup plus, que le : ramollissement et la destruction des parties primitivement atteintes; en tout cas le moment précis où commence la fonte caséeuse n'est marqué Il par aucun phénomène nettement accusé. Les petits frissons que l'on con- I state si fréquemment dans la phthisie pulmonaire se rattachent peutêtre comme certains auteurs l'ont prétendu, à cette période de ramol- , lissement; mais rien ne prouve que ce symptôme soit plus spéciale- ]1 ment en rapport avec cette phase de la tuberculisation; il se montre au début de la maladie, à un moment où la matière caséeuse n'existe pas en- 1 core. Si donc la fièvre et les frissons continuent à cette période, ce n'est pas tant parce que la matière caséeuse qui infiltre les alvéoles pulmonaires se ramollit, que parce que d'autres parties de l'organe, jusqu'alors épargnées, sont atteintes à leur tour.

Quoi qu'il en soit, il faut souligner ici cette marche envahissante et progressive des tubercules, qui va être la clef de la plupart des particularités que présenteront les symptômes physiques.

Après les sommets, les parties moyennes des poumons sont envahies, tandis que les régions inférieures sont encore relativement saines ou simplement en état de congestion. Il est du plus haut intérêt de bien préciser l'état des parties du poumon où les tubercules n'ont pas encore pénétré; elles peuvent être, ai -je dit, presque indemnes; mais elles peuvent être aussi plus ou moins modifiées, rendues jilus ou moins imperméables à l'air par cette congestion, cet emphysème, cette broncho-pneumonie spéciale de voisinage, qui ont été signalés plus haut, et on conçoit aisément la différence qu'il convient d'établir entre les deux cas : j'ai souvent entendu dire à mon cher maître, le professeur Lasègue, que l'appréciation

NOFV. DICT. MÉD. ET CHIP.. XXVll — 2')

PIITHISIE. rHTHISIE CHROMQUB.

exacte de la situation se tirait bien plus de l'examen attentif des régions non encore envahies, que de la constatation des lésions avancées.

Quoi qu'il en soit, l'envahissement se fait donc du sommet à la base. Les lésions, dans certains cas, restent limitées longtemps à un seul poumon : quand les deux poumons sont lésés, les lésions sont généralement plus développées, plus avancées dans un poumon que dans l'autre. D'ailleurs les deux poumons peuvent s'altérer simultanément et dégénérer parallèlement. D'autres fois, dans un même poumon, le sommet, la région moyenne et la base présentent des lésions aussi avancées, comme si les tubercules s'étaient déposés partout en même temps. Bien plus rarement encore la partie moyenne et la base sont parvenues à la période de ramollissement, quand le sommet n'a pas encore dépassé l'induration du premier degré: autant de causes de variantes dans l'évolution des signes physiques du ramollissement tuberculeux.

Les symptômes locaux et fonctionnels du début s'accusent et s'étendent de plus en plus, tandis que les phénomènes généraux s'aggravent et tendent à gagner le premier plan : déjà la phthisie se manifeste clairement. Puis, par le fait de l'évolution progressive des lésions pulmonaires, de la généralisation des tubercules et des modifications d'usure des divers organes, de nouveaux symptômes apparaissent. Ces derniers seront décrits avec les autres complications ; les symptômes surajoutés provenant de l'appareil respiratoire sont les seuls véritablement caractéristiques de cette seconde période de la phthisie pulmonaire.

Si la voix a été altérée au début, soit dans son timbre, soit dans son volume, ces modifications s'augmenteront encore. La voix ne s'altère quelquefois qu'à cette période; il n'est pas rare qu'elle reste normale jusqu'à la fin. La toux perd son caractère de sécheresse et s'accompagne d'expectoration, expectoration muco-purulente qui sera étudiée un peu plus loin avec tous les détails nécessaires. La dyspnée est plus considérable. Les déformations du thorax se prononcent davantage : les formes squelettiques se montrent de plus en plus, surtout au niveau des côtes, rendues plus apparentes par le creux de plus en plus prononcé des espaces intercostaux; les régions sous-claviculaires s'aplatissent encore, ainsi que Laënnec l'avait déjà remarqué. Le diamètre transversal de la partie supérieure de la poitrine va diminuant aussi et rend encore plus prédominante la forme conique, spéciale au thorax du phthisique.

La matité est plus marquée, plus étendue dans les régions sus et sousépineuses, sus et sous-claviculaires : on constate encore le retentissement de la toux et de la voix, l'augmentation des vibrations thoraciques.

L'auscultation fournit le signe local caractéristique de cette période, je veux dire le râle sous-crépitant.

C'est un bruit donnant la sensation d'un liquide que traverse l'air en formant des bulles. Sous ce rapport, le mécanisme de production de ce ràle est le même, que le liquide soit constitué par des mucosités, du sang, du pus, de la bouillie caséeuse. Seulement, on comprend que le plus ou le moins de densité et de viscosité du liquide puisse amener quelques

différences appréciables à une oreille exercée. Toutefois Hérard et Corail ■ont peine à croire que dans la phtliisie ce râle ait des caractères assez tranchés pour permettre, en l'absence de tout autre signe, d'affirmer, à 1-exemple de quelques auteurs, la nature de la maladie. Ils veulent bien croire que Cotton a deviné juste lorsque, percevant chez un malade le râle sous-crépitant humide à la base du poumon, il annonçait le ■développement prochain de la tuberculose au sommet; mais ils croient aussi que ce diagnostic ne reposait sur aucune donnée certaine, et que le râle sous-crépitant n'a de valeur séméiologique que par son siège dans les ■parties supérieures de la poitrine, et surtout par la symptomatologie qui l'accompagne.

Le râle sous-crépitant humide commence généralement dans un point -circonscrit, presque toujours au sommet, souvent au niveau de la fosse sus-épmeuse ou de la fosse sus-claviculaire. On n'entend d'abord qu'un petit nombre de bulles inégales et irrégulières qui éclatent à la fois dans l'inspiration et l'expiration. Après quelques semaines, quelques mois, les bulles deviennent plus grosses, plus humides, le râle prend le nom •de râle cavernuleuû, et il se produit dans les petites excavations qu succèdent à la fonte caséeuse, commençant par points isolés. C'est un signe de transition entre la deuxième et la troisième période.

Pour llirtz, le râle cavernuleux serait le signe par excellence du ramollissement tuberculeux. Analogue, dans le principe, au râle de la pneumonie, il serait caractérisé à cette époque par une crépitation particulière, à timbre clair, éclatant, comme métallique et donnant une sensation ■comparable à celle produite par du sel qui décrépite au fond d'un verre ■ou d'un vase métallique. A mesure que la fonte tuberculeuse s'avance, le Tâle devient plus gros, plus bruyant, jusqu'à ce que, enfin, il forme le ^gargouillement .

Hérard et Cornil sont d'accord avec Hirtz sur la succession et le caracftère des râles ; mais ils n'acceptent pas l'interprétation qu'il en donne. Ils croient que Hirtz a confondu, sous le nom de râle cavernuleux, des râles fort différents et qui traduisent des états du poumon également très ^distincts. Ce râle crépitant sec qui précède le râle humide, c'est pour eui le râle crépitant, sous-crépitant de la pneumonie catarrhale. Je ferai remarquer qu'il n'est point besoin d'indiquer ici l'intervention d'une pneu, jmonie catarrhale ; ce peut être un bruit de développement vésiculaire, et ce peut se produit, comme le pensent Cornil et Grancher, chaque fois Iqu'un certain nombre d'alvéoles sont comblés par une matière quelconque : ici ce sera la matière tuberculeuse, au lieu d'un amas de cellules épithéliales. Quoi qu'il en soit, Hérard et Cornil déclarent avec raison que là oii s'entendent les râles sous-crépitants secs, la lésion n'en est pas encore à sa phase de ramollissement, et que le râle cavernuleux indique le ramollissement des amas caséeux avec formation de cavernules. W'oillez s'est élevé aussi contre le caractère quasi-pathognomonique du ràle sous-crépitant, à la seconde période de la phthisie. « Tout au début lie cette seconde période, dit-il, on a cherché les signes qui pourraient se

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rapporter au ramollissement des tubercules. J'ai rappelé déjà que ces sigucs ne pouvaient s'expliquer que par la formation de petites cavernes ou cavernules, dans lesquelles la matière tuberculeuse, liquéfiée par la transformation graisseuse, explique la production du râle bumide, dit cavernuleux par Ilirtz, ainsi que des craquements humides qui éclatent au moment où l'air pénètre dans la petite cavité ou traverse le liquide qui s'y trouve. Cet air s'y insinue, dans l'inspiration, par un passage plus ou moins déchiqueté ou inégal, traversant un corps ramolli ou un liquide plus ou moins épais ; on conçoit dès lors qu'on puisse constater, comme signes localisés, des craquements secs ou humides, un râle crépitant léger, de la broncbophonie plus ou moins accentuée. Malheureusement les choses ne se passent pas toujours ainsi, et ces signes font souvent défaut. D'ailli'urs ces signes, considérés comme révélant le ramollissement des tubercules, ont une signification multiple, qui empêche absolument de les considérer comme des éléments diagnostiques ayant une pareille précision. Voyons dans quelles circonstances on les rencontre.

« Nous avons vu qu'il pourrait exister des râles humides à petites bulles, et des craquements pleuraux sans ramollissement des tubercules, et que l'on pourrait prendre pour des signes de ce ramollissement. C'est là une cause d'erreur de diagnostic assez facile à commettre. Les craquements, secs et humides peuvent, par contre, se produire, avec des cavernes déjà développées, dont les parois sont accolées et se séparent brusquement au moment de chaque inspiration. Il en est de même dans les cavernes accidentelles anfractueuses, dont les parois peuvent être également accolées en quelques points, où se produisent, par l'écartement inspiratoire de ces parois, des craquements analogues. Enfin, des mucosités visqueuses, en éclatant à l'orifice d'une bronche débouchant dans une grande caverne, peuvent aussi produire un craquement humide, de même que, dans certains cas d'hémoptysie, le même phénomène se rencontre lorsque le sang est traversé par l'air dans les conduits aériens.

« Ou voit qu'on ne saurait attribuer aucun signe, et les craquements humides en particulier, au ramollissement initial des tubercules, ce qui doi empêcher de faire deux divisions et du ramollissement des tubercules, e de la formation des cavernes tuberculeuses au point de vue des signes physiques. On en sera mieux convaincu si l'on songe que de toutes petite" cavernes, superficiellement placées dans le poumon et bien béantes, ont fourni des signes semblables à ceux d'une vaste excavation. Ce n'est que dans l'évolution graduelle des tubercules que l'on pourra trouver le signes de leur passage de l'état de crudité à celui de ramollissement, et d'ulcérations caverneuses. » (Woillez, Traité de percussion et d'ans cuUation, 1879, p. 599.)

Ces réserves faites par Woillez sur la signification du râle sous-crépitan ont certainement leur intérêt, et il faut en tenir grand compte : le râl sous- crépi tant n'en reste pas moins un signe de première importance, s^ on le considère dans son évolution et dans ses rapports avec les autres signes qui l'accompagnent.

PHTHISIE. PHTHISIE CHROiNIQUE. 405

En même temps que les râles sous-crépitants, l'auscultation tait reconnaître d'ordinaire une diminution très-notable de la pénétration de l'air >dans les vésicules pulmonaires et un souflle expirateur plus ou moins accusé. Dans le reste du poumon, on constate les signes soit de l'emphysème, soit d'une congestion, d'une bronchite concomitante. Et, je le répète encore, la détermination de l'état exact de la portion non envahie du poumon fournit, selon la remarque très-juste du professeur Lasèguc, les plus utiles renseignements. 11 peut se faire aussi que les lésions tuberculeuses soient surtout développées dans la profondeur de l'organe et que l'auscultation ne reproduise pas bien exactement leur étendue ; par contre, si l'évolution de tubercules est surtout corticale, les signes stéthoscopiques pourraient faire croire à des foyers plus considérables qu'ils ne le sont en réalité. Il arrive souvent, comme on l'a vu, qu'un sommet pulmonaire ramolli par les tubercules soit enveloppé d'une couche épaisse de fausses membranes, qui modifient profondément les données de l'auscultation et rendent très-difficile l'analyse de l'état analomique, chez quelques malades: on ne constatera plus qu'une diminution presque complète de la respiration, sans souffle ni modification de la voix. Dans d'autres cas, les fausses membranes molles d'une pleurésie récente simuleront des î'àles abondants, ou bien encore ce sera l'adénopathie bronchique qui donnera le change, et dénoncent à tort une induration plus profonde et plus ■étendue. D'ailleurs il faudra revenir sur ces particularités.

Les symptômes généraux, ai-je dit, ne diffèrent d'habitude des symptômes du début que par leur intensité. L'amaigrissement, la perte des forces font de sensibles progrès ; les sueurs nocturnes plus abondantes aggravent encore l'affaiblissement. La diarrhée soit par cachexie, soit par lésions intestinales, apporte aussi son appoint à la débilitation progressWe. La diarrhée, dit Louis (p. 265) est presque aussi commune que la fièvre chez les phthisiques. Cependant il est remarquable que même avec une diarrhée abondante certains malades gardent souvent l'appétit. Mais le plus souvent l'anorexie, une anorexie irrémédiable, ajoute son action à celle des sueurs, de la diarrhée, de la fièvre dont je vais parler dans un instant. Déjà on a devant les yeux le cachectique d'Hippocrate et d'Arétée. Je n'ai point à m'occuper ici de la marche et des diverses formes de la cachexie pulmonaire; qu'il me suffise maintenant de noter, en passant, que les «ymptômes généraux n'ont pas toujours pendant toute la durée de la seconde période une si sombre allure, et que les apparences d'une santé relative peuvent recouvrir des lésions pulmonaires déjà avancées. Quoi qu'il en soit, en dehors des phénomènes de généralisation des tubercules et des complications proprement dites, tous les troubles que l'on constatait, au début dans les divers appareils, se continuent ici, les uns stationnaires, les autres aggravés, et dans des combinaisons pour ainsi dire infinies, qui font de tout phthisique une individualité clinique dans la phthisie.

Il est inutile de répéter ici ce qui a été écrit plus haut. Je veux cependant revenir sur les troubles nerveux concomitants, qui sont d'ordinaire ici à leur summum et qui n'ont été qu'indiqués.

Les Symptômes nerveux, dont j'ai parlé à propos de la première période^ sont ici beaucoup plus accusés, et quelques-uns d'entre eux deviennent alors des signes véritablement caractéristiques. Je pense donc que c'est le lieu et le moment de parler plus amplement de ces manifestationsplus ou moins directes de la phthisie pulmonaire.

Au premier plan sont les névralgies : la névralgie trifaciale qui, pour Perroud, serait la plus fréquente; la névralgie intercostale, les névralgies des nerfs du membre supérieur, les névralgies des nerfs du membre infé-^ rieur, surtout la névralgie sciatique (Peter). J'ai déjà dit qu'en général ces névralgies régnaient ordinairement du même côté que le poumon lésé.

La névralgie trifaciale ne prend jamais le caractère d'une complication sérieuse et opiniâtre, et Perroud l'a toujours vue céder à l'administration du sulfate de quinine.

J'ai déjà parlé des douleurs thoraciques : elles reconnaissent plusieurs causes. Tantôt elles sont liées réellement, comme le voulait Beau, à une^ névrite intercostale, qui s'accompagne parfois aussi de zona; tantôt c& sont de simples névralgies intercostales, caractérisées par l'existence des points classiques et par leur intermittence, tandisque la douleur de la. névrite est continue et s'observe surtout à l'extrémité des nerfs, d'où la fréquence des douleurs sous-claviculaires. Les névralgies des nerfs du. membre supérieur expliquent les douleurs dans le moignon de l'épaule, les élancements vifs dans les doigts, le sentiment de compression pénible du poignet et de l'avant-bras, dont se plaignent souvent les phthisiques. J'ai déjà indiqué les douleurs du cou et de la nuque. Le zona peut sedévelopper le long de tous les nerfs modifiés pendant la maladie. Les hyperestbésies ne sont pas moins fréquentes que les névralgies. Elles occupent des départements très-différents de la surface cutanée, cependant elles se manifestent de préférence en certains points. Ainsi Leudei a signalé des points douloureux siégeant sur la colonne vertébrale : ce sont les points spinaux de Perroud. Le point spinal siège ordinairement à la région dorsale du rachis, et le plus souvent, sur l'apophyse épineuse de la troisième et de la quatrième dorsale. Il occupe habituellement une ou deux apophyses, rarement plus ; il est exactement limité et ne présente aucune irradiation. Le plus souvent il n'est pas spontané et il faut le provoquer par la pression pour le trouver. Dans certains cas, cette douleur est assez vive pour gêner considérablement la marche ou le décubitus dorsal. Goyard a spécialement appelé l'attention sur le point sternal, que Perroud déclare le plus fréquent de tous, qu'il regarde comme presque constant. Altemaire l'a trouvé moins souvent que le point spinal. Il siège à peu près constamment au-dessus de l'appendice xyphoïde, environ à la réunion des quatre cinquièmes supérieurs du sternum avec le cinquième inférieur. Il est très-limité, la douleur qui s'y développe peut être atroce, comparable à celle de l'angine de poitrine. Parfois la pression exercée en ce point a déterminé non-seulement de la douleur, mais encore de la toux et des vomissements, et même une tendance à la syncope.

PHÏHISIE. — PHTUISIE CHnOMQUK. 407

L'hyperesthésie a été notée aussi aux mollets, aux cuisses, au cuir chevelu (Perroud de Lyon).

Au thorax, l'hyperesthésie cutanée se montre par plaques plus ou moins étendues, sans aucun rapport avec le trajet des nerfs, et rend l'exploration de la poitrine difficile, ou même impossible. « D'autres fois, au contraire, dit Altemaire, elle est agréable; c'est une sorte de chatouillement que le malade recherche avec plaisir. Tel était le cas que nous avons observé à l'hôpital temporaire. » La zone de l'hyperesthésie est plus ou moins étendue : en certains cas très-limitée, elle occupe parfois une ou plusieurs régions, un segment de membre ou toutuu membre.

Les hyperesthésies musculaires sont ordinairement associées à l'hyperesthésie tégumentaire, quelquefois à l'anesthésie. Elles se développent principalement à l'occasion des mouvements et siègent le plus souvent aux membres inférieurs, et particulièrement aux mollets. Elles ont, en général, le caractère des douleurs produites par la fatigue : quelquefois elles sont tellement vives qu'elles obligent le malade à garder le lit. L'hyperesthésie des muscles thoraciques se développe surtout dans les grandes inspirations et dans les efforts de toux. Quand elle occupe les muscles de la paroi abdominale, elle peut simuler la colique.

. Un mot ici de ce que Beau a appelé mélalgie. « Examinez, dit-il, un phthisique arrivé à la troisième période, dans un état de consomption avancé, dévoré par la fièvre ; il est bien rare que par la pression vous ne déterminiez pas au-dessus du genou une douleur excessivement vive. La pression exercée le long de la cuisse, en partant de l'aine, sera d'abord bien supportée ; mais aussitôt que vous presserez au-dessus du genou, le malade ne pourra retenir un geste ou un cri de douleur. » Beau crut d'abord qu'il s'agissait là d'ai thralgie ; mais il reconnut bientôt que la douleur peut siéger dans toute l'étendue des membres, qu'il est impossible de la localiser dans aucun tissu, et lui donna le nom vague de mélalgie.

L'intensité de cette douleur est variable, et quelquefois telle qu'elle empêche le malade de dormir, parfois même de marcher; celte douleur est continue, mais elle présente des exacerbations, et, d'après Beau, surtout la nuit.

Les troubles d'anesthésie et d'analgésie sont plus rares ; ils se produisent surtout sous la forme du doigt mort; les phénomènes du doigt mort peuvent d'ailleurs se produire au dos de la main, au nez, etc.

Tous ces symptômes nerveux ont une évolution très-variable. Souvent on ne les découvre que par hasard et il est assez difficile d'établir exactement le moment précis où ils ont commencé. On les voit disparaître rapidement, se succéder les uns aux autres dans des séries diverses; d'autres fois ils persistent dans les régions où ils se sont primitivement développés; ainsi la mélalgie est d'ordinaire permanente et dure jusqu'à la mort.

Eu général ces troubles ne se produisent que lorsque les lésions pulmonaires sont déjà avancées ; cependant, ainsi que je l'ai déjà dit, quel-

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ques-uns sont contemporains des premières manifestations Ihoraciques de la maladie. Ils n'aïïgravent pas d'ordinaire la situation. La mélalgie, cependant, est un accident sérieux, et par l'inaction à laquelle elle réduit le malade et par sa ténacité. Beau en fait un signe qui indique que le malade est condamné à une « consomption fatalement et rapidement progressive. »

Comment expliquer ces modifications subies par le système nerveux?

On l'a vu, pour Beau, les douleurs intercostales s'expliquaient par une névrite .due à la propagation de l'inflammation pleurale concomitante jusqu'au nerf: la névrite a été trouvée quelquefois, mais souvent elle fait défaut ; l'explication ne s'applique donc pas à tous les cas. Quant à la douleur entre les épaules, ressentie au début et dans le cours de la phlhisie, elle était, pour Beau, le point dorsal de cette névralgie symptomatique de la dyspepsie, qu'il regardait comme une des causes de la phlhisie. Il considère la mélalgie, comme « une douleur consomptive, existant surtout •chez les jeunes sujets à phthisie fébrile. »

E. Leudet rattache tous les symptômes à des troubles vaso-moteurs. Puis il ajoute : « Je pense que les faits cliniques et les déductions donnés plus haut me permettent d admettre que les congestions sanguines des vaisseaux intrathoraciques, soit dans le canal vertébral lui-même, soit dans les sinus rachidiens, à la suite de la gène de la petite circulation, jouent un rôle manifeste dans la production des accidents nerveux périphériques. Par quel intermédiaire agissent ces congestions centrales sur les nerfs vaso-moteurs? C'est ce que je ne saurais dire. » Il faut bien reconnaître que cette séduisante théorie explique difficilement la limitation parfois si nette des (roubles nerveux. Puis, comme Perroud l'a fait remarquer, ce n'est pas chez les phthisiques les plus cyanoosés que ces troubles sont les plus marqués (Altemairc).

« Nous remarquerons, dit Perroud, que ces phénomènes nerveux ont une mobilité qui exclut l'idée d'une lésion organique grossière dans leur pathogénie. Qu'on se reporte à l'exposé rapide des quelques observations que nous avons esquissées, et l'on verra que de pareils accidents éveillent l'idée de phénomènes purement fonctionnels, c'est-à-dire sans lésion anatomique appréciable, plutôt que de lésions grossières des centres ou des filets nerveux. Nous pouvons aller plus loin et avancer qu'une grande partie de ces phénomènes sont de nature réflexe. Il s'agit donc ici, suivant nous, d'actions réflexes à incitation partie des poumons, et réfléchies par la moelle d'une manière d'autant plus facile que celle-ci, par le fait de la composition du sang ou de l'état général pathologique du sujet, se trouve dans un état d'excitabilité exagérée. » Il y aurait là quelque chose d'analogue à ces hémiplégies que Lépine a vues se produire dans le cours des pneumonies.

N. Queneau de Mussy partage l'opinion de Perroud. « Il faut, dit-il, admettre des phénomènes de sensibilité réflexe, comme on admet une contraction réflexe du système locomoteur. Pour ma part, depuis longtemps déjà, je me suis occupé de sensibilité réflexe et j'ai recommandé ce sujet

PHTHISIE, — l'HimsiE chromqie. 409

à l'observation de mes élèves. Les incitations anormjles des nerfs ganglionnaires peuvent provoquer une impression douloureuse dans les nerfs cérébraux-spinaux. » Leudet abandonnant sa première théorie, s'est rallié à la manière de voir de Perroud et de Gueneau de Mussy. Altemaire, s'appuyant sur les idées de Vulpian, pense que les impressions parties des poumons ou de la plèvre se rendent aux centres nerveux soit par le pneumogastrique, soit par les nerfs intercostaux, soit par les anastomoses du plexus pulmonaire avec les nerfs rachidiens. Arrivées là, elles excitent les cellules auxquelles elles aboutissent et en même temps d'autres cellules soit du même foyer, soit d'un autre amas de substance grise. Ces dernières cellules sont alors modifiées comme si elles avaient été excitées par les fibres nerveuses qui y aboutissent. Que les lésions pulmonaires ou pleurales augmentent ou qu'il s'en produise de nouvelles, les sensations associées varieront dansleur étendue et dans leur siège. De même, la cessation spontanée du phénomène s'expliquera par l'altération ou la destruction de la fibre conductrice de l'impression initiale.

Pour ce qui est de l'anesthésie, comme elle coïncide habituellement avec des bruits vasculaires locaux, il est probable que l'excitation, au lieu de se propager à des cellules sensibles, se propage h des centres j vaso-moteurs ; de là des troubles circulatoires dans la région tributaire du centre excité, troubles qui vont jusqu'à émousser et même détruire la sensibilité.

La mélalgie a été comparée par Beau et Leudet aux douleurs qui se j rencontrent dans le scorbut et s'expliquerait par l'état du sang et la consomption de l'organisme. Peler envisage ainsi ce symptôme : « La I mélalgie, dit-il, n'est pas un pur symptôme, mais l'expression clinique de lésions médullaires. Il importe donc, alors qu'un phthisique se plaint de souffrir des membres inférieurs, de rechercher avec soin s'il n'existe pas en même temps de la douleur aux apophyses épineuses des ver- 1 tèbres. Les malades, préoccupés uniquement de la première douleur, n'accusent pas la seconde. Or la souffrance qu'éveille alors ou qu'exaspère la pression des apophyses épineuses est analogue à celle de la myélite proprement dite, et tient en effet, chez les phthisiques, à un processus morbide localisé aux cordons postérieurs de la moelle, processus au moins congestif, sinon inflammatoire ou tuberculeux. »

Il est certain que souvent cette mélalgie est due à la coexistence de granulations grises dans les méninges spinales (H. Liouville, Hayem, Magnan). D'autres fois, elle s'explique d une façon générale, comme tous les autres troubles nerveux dont il a été question, par la déchéance où le système nerveux, comme tous les autres systèmes, arrive plus ou moins rapidement. Il s'y fait certainement, en dehors des lésions grossières signalées plus haut, des modifications organiques qui échappent à nos moyens d'investigation et qui se traduisent,, par les symptômes qui viennent d'être passés en revue.

D'ailleurs cette altération de nutrition de l'axe cérébro-3pinal se

410 PHTHISIE. PHTHISIE CHIÎOMQUE.

décèle assez souvent à première vue. Il n'est pas rare de trouver l'encéphale et la moelle des phtliisiques moins fermes, moins pesants qu'à l'ordinaire, et on est surtout frappé de la diminution de coloration de la substance grise. J'ai constaté plus d'une fois, par exemple, chez des phthisiques âgés de 20 à 40 ans, qu'il était très-difficile de distinguer la substance grise des circonvolutions de la substance blanche voisine ; assez souvent aussi l'épaisseur de cette substance grise semblait avoir notablement diminué.

La fièvre prend aussi maintenant une importance de premier ordre. « Nous avons trouvé dans ce stade, dit Bilhaut (1872), de grandes différences dans les tracés thermiques : ce que nous avons tout d'abord remarqué c'est leur irrégularité. Il n'y a pas lieu de s'en étonner, puisque à chaque instant des causes nouvelles viennent s'adjoindre à la maladie. Les complications qui surgissent sont nombreuses et chacune d'elles semble apporter son tribut à l'œuvre de destruction. Les sueurs se montrent avec une certaine régularité; l'inflammation des voies respiratoires (larynx, trachée, bronches) est très-fréquente. Le tube intestinal est rarement épargné; de simples congestions se prod*uisent d'abord; plus tard, se fait un travail ulcératif, variable en intensité et en étendue. Une diarrhée due aux modifications intestinales que nous venons de signaler, et plus ou moins rebelle selon les lésions , manque rarement de se manifester. La congestion rénale, la dégénérescence tuberculeuse des organes de sécrétion urinaire apportent de leur côté des troubles sérieux. Toutes ces causes viennent donc s'unir à la maladie ; elles agissent à tour de rôle ou simultanément et impriment des modifications à la température. Toutefois nous avons observé des élévations ou des abaissements du tracé thermique, qu'aucun symptôme, qu'aucun signe physique ne pouvait faire prévoir et que rien ne pouvait expliquer. »

D'ordinaire la température est notablement élevée; mais il arrive que pendant plusieurs jours de hautes températures alternent irrégulièrement avec des températures qui dépassent la normale. Quelquefois la tempéraluie descend jusqu'à la normale, mais ne s'y maintient pas. L'abaissement au-dessous de la normale est très-rare et il est de courte durée. D'une façon générale, on peut dire que la température est d'autant plus élevée que la maladie est plus avancée, les lésions plus étendues. L'exacerbation vespérale est la règle : elle peut être de quelques dixièmes de degré à peine, ou de 1 à 2 et même 5 degrés. Quelquefois l'exacerbation thermique se fait le matin ; il est rare d'ailleurs que le cycle inverse se produise régulièrement et que, dans une même observation, la tempéture reste constamment plus élévée le matin que le soir. On rencontre des malades dont la température est peu élevée. Lorsque survient une poussée nouvelle : il se pourra que la percussion et l'auscultation n'indiquent point de modifications appréciables : tandisque le thermomètre accuse une augmentation plus ou moins considérable de la température. Ce n'est que quelque temps après que les lésions nouvelles

PHTHISIE. PHTHISIE CHROJilQlK.

deviennent nettement appréciables à l'auscultation et à la percussion. Le thermomètre a été ici un excellent moyen de pronostication.

Le pouls est toujours accéléré, et on trouve des malades qui ne présenteront qu'une légère varintion de température et qui ont un pouls qui bat de 96 à 120. Le pouls peut même dépasser 120 alors qu'il n'y a pa& lieu de supposer une terminaison rapidement fatale.

C. Troisième période. {Période d'excavation). — Je n'ai point à revenir ici sur le mécanisme de production des cavernes pulmonaires d'origine tuberculeuse : on a vu comment les cavernes acineuses se fondant constituaient ces cavernes lobulaires qui produisent à leur, tour par leur association, les cavernes les plus considérables, les cavernes lubaires. Le travail de ramollissement détermine d'ordinaire assez tôt la formation de petites cavernes, et j'ai déjà fait remarquer combien était subtile, à un certain point de vue, la ligne de démarcation entre la seconde et la troisième période. 11 n'en est pas moins vrai que, dans la majorité des cas^ la présence de cavernes d'un certain volume au sein du tissu pulmonaire imprime à la maladie une symptomatologie toute spéciale et modifie, pour sa part et dans une large mesure, les accidents généraux; d'où la nécessité de décrire à part cette phase de l'évolution de la phlhisie pulmonaire.

L'éjjoque à laquelle les excavations se constituent est très-variable^ et on sait que c'est là un élément fondamental pour les subdivisions à établir dans la description de la phthisie. La rapidité plus ou moins grande avec laquelle le ramollissement de la matière caséeuse aboutit à l'excavation confirmée, joue un rôle de premier ordre dans l'évolution de la maladie. Je dirai seulement, ici, que ces signes du ramollissement peuvent se manifester longtemps avant l'apparition dessignes caractéristiques de l'ulcère tuberculeux, sans qu'on puisse expliquer d'une façon satisfaisante cette résistance particulière. Et puisl'évolution de l'ulcère lui-même est loin d'obéir à une même loi : tantôt les cavernes s'accroissent progressivement et, s'unissant les unes aux autres, arrivent à former d'immenses cavernes; tantôt, une fois formées, elles restent dans le statu quo, se bornant à sécréter du pus ; tantôt elles subissent un travail de réparation qui peut aller jusqu'à la cicatrisation complète. On a voulu attribuer ces divers modes de progression de la lésion pulmonaire à des influences diverses : à l'action contradictoire d'une autre diathèse, d'une idiosyncrasie réfractaire, à des dissemblances dans le processus anatomique, etc. On verra plus tard ce qu'il faut penser de ces interprétations.

Autre remarque d'une certaine importance : la température va croissant à mesure que la maladie se rapproche de la phase termmale, et cependant, à ce moment, l'activité de la néoplasie n'est pas plus grande qu'à une période moins avancée. Alors, sans doute, les cavernes sont ordinairement plus nombreuses et plus étendues; mais bon nombre d'entre elles sont de génération antérieure, déjà éteintes en quelque sorte, et, dans un laps de temps donné de cette période terminale, la quantité

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du travail morbide, si on peut s'exprimer ainsi, ne dépasse pas la quantité correspondante à une durée égale dans une période moins avancée. Donc, ici encore, la fièvre n'est pas étroitement liée au travail anatomique; elle reconnaît, au moins pour une large part, une autre origine, très-probablement la résorption putride qui, elle, est justement en rapport exact avec l'étendue des surfaces à la fois sécrétantes et absorbantes des cavernes. La résorption putride rend compte également des particularités du tracé thermique, où l'on constate des différences de plusieurs degrés d'un jour à l'autre, rend compte aussi de certains détails cliniques qui rappellent exactement l'infection putride.

D'ailleurs l'examen attentif des choses indique, on maintes circonstances, que les modifications phlegmasiques supposées du tissu voisin de la caverne ne doivent être invoquées en aucune façon. Il n'est pas rare de trouver, chez des individus qui ont succombé avec tout le cortège symptomatique ordinaire de la phthisie ulcéreuse chronique, le poumon troué d'une ou plusieurs cavernes qui semblent comme creusées à l'emportepièce au milieu du tissu pulmonaire ; les parois de ces cavernes sont constituées par un tissu pulmonaire sain, où on ne trouve que quelques granulations grises ou tubercules miliaires. Comment attribuer alors à un travail phlegmasique périphérique des symptômes évidemment subordonnés à des changements survenus dans la caverne elle-même, parois et contenu. Je suppose bien entendu que, dans les cas auxquels je fais allusion, il n'existe dans le reste du poumon aucun foyer pneumonique, de quelque nature qu'il soit. Je ne saurais donc trop le répéter, l'inflammation pulmonaire n'est pas à elle seule l'alpha et l'oméga dans la phthisie; «lie n'y intervient le plus souvent que comme un élément de second ordre, sans profonde influence.

Quoi qu'il en soit, les cavernes peuvent être plus ou moins considérables, plus ou moins nombreuses, plus ou moins superficielles; le tissu pulmonaire interposé, plus ou moins infiltré de granulations grises, de tubercules miliaires; les lésions de la plèvre, des ganglions bronchiques, plus ou moins profondes, plus ou moins étendues; et ce sont encore là des raisons d'être de la complexité des symptômes de cette période. Je passerai successivement en revue les symptômes locaux et les symptômes généraux.

Symptômes locaux. — Mutité. — La matité est plus accusée encore qu'à la période précédente, plus accusée comme intensité et comme étendue. La résistance aux doigts est extrême, et le son produit a été comparé par les médecins anglais à celui fourni par la percussion d'un morceau de bois (Wooden percussion-Sound). Cette matité paraît d'autant plus prononcée qu'elle contraste avec d'autres régions, la base du poumon, le côté opposé, par exemple, rendus souvent plus sonores par l'emphysème qui atteint un grand nombre de lobules sains. Il n'est pas rare que, par suite des dimensions de l'excavation et du peu d'épaisseur des parois, le son soit à peine modifié. Hérard et Cornil rapportent même un cas où les parois n'avaient pas plus de quelques millimètres d'épaisseur et où la

PHTHISIE. PHTMISIE CHROMQI E. 415

cavité était spacieuse; ils perçurent un son tympanique qui pouvait d'autant plus faire croire à un iiydropneumothorax qu'à l'auscultation on entendait le tintement métallique et la respiration amphorique. Toutefois ces cas sont exceptionnels, et ordinairement la matité est prononcée et absolument significative.

Il arrive assez fréquemment, lorsque le son se rapproche du timbre clair, que la percussion de la région sous-claviculaire détermine un bruit semblable à celui que rendrait, sous le choc du doigt, un va^e vide et fêlé : c'est ce bruit que Laënnec a désigné sous le nom de bruit de pot fêlé. On peut en donner une idée assez exacte en frappant sur le genou les deux mains concaves et rapprochées (A.C. Reynaud et Piorry).

Pour que ce bruit se manifeste, il faut que la cavité soit grande, qu'elle soit vide et assez sèche, que ses parois soient indurées, de plus qu'elle communique librement avec les bronches. Le phénomène est surtouttrèsprononcé, lorsque la bouche du malade est largement ouverte pendant la percussion; si plusieurs de ces conditions manquent, le phénomène fait défaut ou est peu marqué. Lorsque la cavité a été vidée d'une partie de l'air qu'elle contient et que la tension de cet air a notablement diminué, lorsque les orifices des bronches sont momentanément obstrués par une cause quelconque, le bruit de pot fèlé pourrait ne pas se produire. On comprend facilement que ce bruit soit intermittent et reparaisse après une forte inspiration, dont l'effet est de rétablir la communication entre la caverne et l'air extérieur.

Il s'entend à la région sous-claviculaire, plus particulièrement au niveau du premier et du deuxième espace intercostal ; parfois il ne s'entend que dans un espace circonscrit. Suivant S. Alison, le bruit de pot félé s'entendrait plus souvent à gauche qu'à droite. Ce symptôme est un indice des plus sérieux, puisqu'il signifie excavation pulmonaire; cependant, comme le disent Ilérard etCornil, il ne faut pas admettre avec Cotton qu'il annonce une fin prochaine, qu'il sonne le glas iunèhic {death-knell) . Tout dépend encore de l'état des autres parties des poumons, et, si ces parties sont peu ou sont faiblement envahies par la tuberculisation, le malade peut vivre des mois et des années.

Vibrations thoraciqiies. — Les vibrations thoraciques sont manifestement augmentées au niveau de l'excavation, surtout lorsque la caverne est enveloppée de pneumonie interstitielle intense, et d'adhérences épaisses et résistantes qui réunissent le poumon et les parois thoraciques. Si, au contraire, la cavité a des dimensions considérables et, partant, est à parois minces, le frémissement communiqué à la main non-seulement n'est pas augmenté, mais même quelquefois, est manifestement diminué.

Déformation de la poitrine. Dépression sous-claviculaire. Immobilité de la partie supérieure du thorax. — La dépression sous-claviculaire est un signe important qui permet, le plus souvent à distance, d'affirmer qu'au niveau de l'enfoncement de la paroi costale existe une excavation pulmonaire. Par suite du rapprochement des parois de l'excavation, un espace vide tend à s'établir dans la plèvre, à l'endroit même de l'ex-

cavation; l'aplatissement du thorax en ce point, est la conséquence de la pression exercée par l'atmosphère sur les parties osseuses et cartilagineuses. La dépression sera d'autant phis prononcée que l'excavation sera recouverte de fausses membranes plus épaisses et plus anciennes. Alors, en effet, à l'influence de l'excavation, dont les parois se mettent en contact par un défaut de résistance ou par une sorte de contraction, se joint une action directe de ces fausses membranes rétractiles, qui attirent plus ou moins fortement à elles les parties solides du thorax vers l'excavation. Aussi s'explique-t-on facilement que la dépression soit surtout prononcée dans les phthisies qui marchent lentement, tandis qu'elle pourra manquer avec des lésion pusl profondes, lorsque la maladie a une marche rapide. Toutefois il ne faut pas oublier que cette dépression peut révéler d'autres causes : une pleurésie circonscrite au sommet pulmonaire, le cancer du poumon (Walshe), toute tumeur qui, comprimant les bronches ■du lobe supérieur, détermine la rétraction de ce lobe et consécutivement l'affaissement de la partie thoracique correspondante. Alison a rencontré trois cas semblables, dans lesquels un cancer de la racine des poumons avait amené la compression d'une bronche et l'aplatissement de la partie supérieure de la poitrine d'un côté (Hérard et Cornil.)

En même temps que la dépression sous-claviculaire, on constate ordinairement une diminution notable dans les mouvements du thorax pendant l'acte respiratoire. Les première, deuxième, troisième côtes ainsi que les espaces intercostaux sont à peine soulevés au moment de l'inspiration; l'immobilité plus ou moins marquée de cette région, contraste souvent avec l'étendue et la fréquence des mouvements qui s'observent, au contraire, dans d'autres parties du thorax, principalement à la base de la poitrine. Peut-être pourrait-on expliquer, par cette mobilité moindre, l'amaigrissement plus considérable du trapèze et des autres muscles élévateurs de l'épaule du côté atteint, que Ch. Lasègue ne manque jamais de montrer à ses élèves. Il est vrai que cette atrophie se produit souvent dès le début, probablement alors en vertu de véritables troubles trophiques réflexes.

Respiration caverneuse. Souffle caverneux. Souffle amphorique. — La respiration caverneuse est un signe quasi-pathognomonique de toute excavation et, partant, de l'excavation tuberculeuse. Cette respiration est facile à reconnaître ; on l'imite parfaitement en soufflant avec force dans les deux mains réunies. Toutefois on peut la confondre avec une respiration soufflante, surtout à droite et en arrière, vers la racine des bronches; la respiration bronchique naturelle, se transmettant à travers un tissu pulmonaire induré, simule aussi le souffle caverneux. D'autres fois, la respiration caverneuse se rapproche davantage de la respiration tubaire, et on est obligé de lui appliquer la dénomination de respiration tuho-caverneuse. En pratique, ces difficultés n'existent que lorsque la caverne est vide; car lorsqu'elle contient du liquide, la présence des râles caverneux tranche la difficulté. Dans l'indécision, on fera fortement respirer le malade, on la fera tousser: on exagérera ainsi le timbre creux

PIITIIISIE. PHTHISIE CHROMQUE. 415

peu métallique, caractéristique de la respiration caverneuse. La percussion apportera son appoint, si elle indique le bruit de pot fêlé. Et comme, ainsi que le font remarquer Hérard et Cornil, les lésions sont presque toujours plus avancées que l'oreille ne le suppose, on aura donc moins de chances de se tromper en penchant dans les cas douteux, vers l'hypothèse d'une caverne, A la suite de l'obstruction des bronches par des mucosités épaisses, le souffle disparaît momentanément; mais une forte respiration ou un effort violent de toux le font reparaître. Lorsque la caverne est considérable et que les parois, d'anfractueuses qu'elles étaient, sont devevenues unies et lisses, le souffle caverneux prend un timbre amphorique quelquefois très-prononcé.

Râle caverneux. Gargouillement. Râle amphorique. — C'est un râle humide, à grosses bulles plus ou moins nombreuses et inégales, à timbre légèrement métallique, s'entendant dans les deux temps, surtout à l'inspiration ; il accompagne d'ordinaire la respiration caverneuse. Son intensité est variable et telle quelquefois qu'il est perçu à distance par le malade. Les principales circonstances d'où dépendent les variations sont l'étendue de l'excavation , la grosseur des tuyaux bronchiques qui aboutissent à la cavité, la nature du liquide agité par l'air, la réplétion plus ou moins grande de la cavité, etc. Si l'excavation est étroite et les tuyaux bronchiques fins, les bulles seront petites et ne dépasseront guère le volume d'un grain de chènevis ; elles pourront acquérir les dimensions d'un pois, si la cavité est spacieuse et si les ouvertures bronchiques sont larges. Le degré de densité du liquide influe sur le nombre et l'égalité des bulles qui éclatent à chaque inspiration. Si la cavité est presque remplie de liquide muco-purulent, les râles seront moins éclatants que si elle est à moitié vide. Quand l'impulsion du cœur est forte, le râle acquiert à chaque inspiration une sorte d'augmentation d'intensité, qui est surtout marquée, lorsque la cavité siège à gauche et qu'elle est peu distante du cœur. Quehjuefois les bulles éclatent dans une bronche et, au niveau de l'excavation, empruntent le timbre amphorique. Plus la cavité sera spacieuse et lisse à l'intérieur, autrement dit, plus elle se rapprochera des conditions anatomiques de la plèvre, plus le tintement métallique aura des chances de se produire (Hérard et Cot nil).

Indépendamment des râles caverneux et amphorique , on perçoit encore un grand nombre de bruits variés, qui n'ont pas reçu de noms particuliers, mais qui s'expliquent très-naturellement par l'état de la caverne pulmonaire et des parties environnantes. Tantôt c'est une sorte de craquement sec et humide ; tantôt un bruit donnant la sensation d'une soupape qui s'ouvre et se ferme alternativement ; ailleurs c'est comme uncri sibilant, quelquefois un son musical qui résulte de la vibration d'une partie solide et mobile (tuyau bronchique, vaisseau, morceaux de fibrine, partie indurée du poumon, sous forme de corde d'instrument, comme dans un cas remarquable rapporté par S, Alison;. Dans d'autres circonstances, enfin, c'est un bruit trachéal que l'on peut percevoir à distance et qui, par sa persistance, devient très-fatiguant pour le

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malade (Ilérard et Cornil). Au-dessous de la caverne, on trouve les signes qui indiquent les lésions concomitantes, avec leurs degrés variables d'intensité et d'étendue : râles crépitants, râles sous-crépitants, sibilants, faiblesse et absence du murmure respiratoire, expiration soufflante, souffle tubaire; et cela dans une étendue variable du reste du poumon ; ces signes se retrouvent aussi dans l'autre poumon que je suppose moins altéré.

La pleurésie, qui accompagne si fréquemment cette période de la maladie, peut déterminer des bruits de froissement qui simulent souvent, à s'y méprendre, les râles crépitants et sous-crépitants; d'autres fois, elle laisse à sa suite un affaiblissement plus ou moins marqué du murmure respiratoire. Le professeur Lasègue fait remarquer avec insistance dans SCS leçons que l'auscultation de ces bruits de second ordre a une signification considérable; elle indique dans quel état se trouve la plus grande partie des poumons, dans quelle limite le tissu est envahi par la néoplasie ou seulement par les lésions secondaires, congestion, bronchite, etc., dans quelle mesure la fonction s'y continue, dans quelle mesure l'organe est accessible encore aux moyens thérapeutiques.

Voix caverneuse. — Pectoriloquie. — Toux caverneuse. — Au niveau de l'excavation, lorsque le malade parle ou tousse, on perçoit généralement un retentissement notable, qui s'explique par une sorte de répercussion des ondes sonores dans la cavité à parois vibrantes. C'est la voix caverneuse, difficile souvent à distinguer de la bronchophonie. Il peut se faire que la voix, en résonhant dans l'excavation, prenne un caractère spécial de telle sorte qu'il semble que le malade parle directement et distinctement à l'oreille du médecin. C'est ce que Laënnec appela pectoi'iloquie. Ilirtz et plusieurs autres auteurs ont prétendu que toute caverne ne donne pas lieu nécessairement à la pectoriloquie et que, d'autre part, elle se rencontre dans d'autres états morbides du poumon. Ilérard et Cornil ne sont point de cet avis et voient là un signe presque pathognomonique de la présence des cavernes. Elle s'observe surtout lorsque la cavité est de capacité moyenne, que ses parois sont lisses, unies, denses, lorsque la cavité est vide, et que l'air peut y pénétrant librement et en grande quantité. Si la cavité est peu épaisse et superficiellement placée, la pectoriloquie s'entend non-seulement quand le malade parle à haute voix, mais même quand il chuchote à voix basse. Elle peut encore être perçue chez un phthisique qui présentera une aphonie déterminée par une altération de la muqueuse laryngée ou par toute autre cause ; seulement, dans ce cas, la voix sera plus faiblement transmise à l'oreille de l'observateur, et c'est une nuance de la pectoriloquie qui a été désignée par les expressions de pectoriloquie avec aphonie (Laënnec), voix basse^ mystérieuse (Fournet), voix cavernuleuse éteinte (Barth et ViOger) , chuchotement (Skoda), voix soufflante (Woillez). Cela correspond évidemment aussi à la pectoriloquie aphone de Baccelli, qui s'entend, en effet, au niveau des cavernes.

Maintenant que j'ai indiqué les signes stéthoscopiques de cette période, en suivant pas à pas, comme on l'a vu, la remarquable description

PHTIIÏSIE. PIITIIISIE CIIROMQUE. 417

qu'en ont donnée Ilérard et Cornil, il me faut signaler les rcstric tions que comporte forcément ce côlé du sujet. Les cavernes pulmonaires ne se manifestent pas toujours par des signes aussi clairs ; quelquefois même les signes les plus habituels, les plus décisifs, maïKjnent complètement. Il est utile de faire savoir par quelles conditions, |)ar quel mécanisme s'explique cette insuffisance des signes stétliosL-opiques.

Dans certains cas, l'auscultation no décèle qu'une respiration complètement silencieuse. Ce silence est dû soit à l'obstruction des conduits aériens par l'accumulation de mucosités épaisses dans les bronches (Laënnec), soit, dans d'autres cas, au rétrécissement du larynx et de la tracliée artère. (Barth).

D'autres conditions, signalées par Woillez, rendent compte de l'absence de tout signe d'excavation au niveau d'une caverne. Parfois on n'entend, en face de cavernes plus ou moins vastes, qu'une respiration simplement affail)iie, avec expiration prolongée. A l'autopsie, on trouve une augmentation de volume du poumon qui remplit totalement la cavité thoracique : cet excès de volume, dû à une infiltration tuberculeuse considérable, était parfois véritablement monstrueux (Woillez). L'accumulation des tubercules en dehors des cavernes a rapproché les parois et aboli finalement l'excavation. Cet accolcment se produit même au niveau de cavernes qui auraient pu loger une pomme. Dès lors, on conq)rend aisément la disparition des phénomènes cavitaires.

La même absence de signes caractéristiques des cavernes tuberculeuses résulte d'autres fois de la situation centrale d'une caverne peu considérable, de l'encapuchonncment du sommet pulmonaire par des fausses membranes pleurétiques très-épaisses, du retrait du poumon sous l'épanchement gazeux d'un pneumothorax. « On a dit, depuis longtemps, que le pneumothorax avait une action favorable sur la marche de la phthisie tuberculeuse ; mais c'est une interprétation erronée de l'atténuation et de la modification des bruits respiratoires que l'on constate par le fait de l'épanchement aériforme intra-plcural. J'ai vu un phthisique qui avait une caverne pouvant loger une pomme d'api, et dont les signes trèsaccentués firent place à une simple respiration rude avec expiration prolongée, dès qu'il survint une perforation pulmonaire et un pneumothorax consécutif. Il est bien évident que, dans ce fait, il y avait accolcment des parois de la caverne, de même qu'il a lieu par l'augmentation de volume du poumon infiltré de tubercules avec cavernes au sommet. » (Woillez).

Dyspnée. — La dyspnée est ordinairement intense et ne dépend ])as exclusivement de l'excavation pulmonaire. Sans dôute cette excavation entre pour une part dans la production de la dyspnée, puisqu'elle supprime une portion de l'organe respiratoire; mais il faut faire entrer en ligne de compta, pour expliquer l'intensité du symptôme, les diverses autres lésions (tubercules, congestion, broncho-pneumonie, pleurésie, emphysème, etc.), développées dans les deux poumons.