PIEIK LUXATIONS DES CUNÉIFORMES

Smith ; les fonctions du pied se rétablirent cependant d'une façon complète. Fitzgibhon réduisit facilement. Il en fut de même de Meynier, qui se contenta d'exercer une pression médiocre sur le cunéiforme avec les deux pouces, et cela de la face dorsale vers la face plantaire. En pareil cas, on devrait s'adresser au procédé suivant, indiqué par Poulet et qui lui réussit : le pied fut fléchi autant que possible sur la jambe pour relâcher le jambier antérieur; on fit la contre-extension sur la jambe et le talon et l'extension sur l'avant-pied, qu'on porta en même temps dans l'abduction. Une pression directe avec les pouces suffit pour ramener l'os en place.

Après la réduction, on maintient le pied léj^^èrement fléchi dans un bandajîe contentif, et au bout d'un mois (Meynier) ou de deux mois (Villars), la guérison est assurée.

2" Luxation du deuxième cunéiforme. — Nous avons trouvé trois exemples de cette luxation : celui de Folker, celui de Laugier et celui de hagarde. Dans le cas de Folker, il y avait eu torsion du pied, pris dans une roue de voitui e. On sentait distinctement sur sa face dorsale la surface carrée du deuxième cunéiforme. On réduisit facilement en exerçant sur l'os des pressions directes, combinées avec l'extension des orteils et la flexion du pied. Des accidents inflammatoires, puis des spasmes tétaniques survinrent bientôt : le blessé guérit néanmoins.

Le blessé de Laugier présentait une énucléation très-incomplète de l'os, puisqu'il ne faisait pas une saillie de plus d'un centimètre. La réduction, tentée par des pressions considérables, ne réussit pas tout à fait et il resta sur le pied une grosseur.

Dans le cas de Lagarde, cet os était à peu près complètement sorti de sa cavité, et faisait une saillie considérable sur le dos du pied ; mais il ^ avait en même temps d'autres lésions graves du pied ; celle luxation avait été amenée par une chute d'un lieu élevé.

5" Luxation des deuxième et troisième cunéiformes. — Malgaigne ne cite que l'observation de Key, et nous n'avons pu en trouver d'autres. A la suite du passage sur le pied d'un lourd Iruk de chemin de fer, le deuxième et le troisième cunéiformes, à demi luxés en haut, sortaient par une énorme déchirure antérieure. On réduisit, et malgré des accidents inflammatoires graves, le blessé guérit.

4" Luxation des trois cunéiformes. — Cette luxation avait été indiquée par Monteggia. « Ces os, dit-il, s'étaient élevés presque en totalité sur le pied, où ils faisaient une saillie distincte et considérable, qui disparut par une pression directe. Ils furent maintenus en place et la marche devint possible quelques jours après. » Malgaigne rapporte une observation anglaise, dans laquelle il est dit que les trois cunéiformes étaient incomplètement luxés en haut, et que l'interne principalement, séparé du scaphoïde, faisait saillie en haut et en dedans. Une pression directe aidée de l'extension des orteils amena la réduction. Le blessé guérit malgré de violents accidents inflammatoires. Ces observations sont bien incomplètes. Pour être autorisé à porter le diagnostic de luxation totale d'un ou de plusieurs cunéiformes, il faut avoir eu soin de déli-

PIED

iUXATIOA'S TRAKSVERSAI.es IRRÉCUMÈRES.

miter nettement les facéties latérales, mais surtout les facettes postérieures etantërieuî^es. Ce que nous avons dit des entorses graves du pied, nous porte à admettre que les énucléations de ces petits os du tarse ne doivent pas être aussi rares qu'on pourrait le penser à voir le silence des auteurs sur ce point.

Luxations transversales tarso-tarsiennes et tarso-métatarsiennes irré- ■GULiÈREs. — Nous avons cru devoir employer ce terme pour désigner et classer quelques exemples curieux de luxations, qu'on range à tort parmi les luxations tarsiennes ou métatarsiennes. Il est probable que le cliilfre de ces cas augmentera, lorsque dans des luxations qu'à première vue ■on ju^^erait partielles , on examinera attentivement les articulations voisines. Dans les chutes sur les pieds, qui constituent une des causes les plus ordinaires des luxations du pied, le choc se répartit souvent, en effet, non dans quelques articulations, mais dans les articulations multiples du tarse et du métatarse ; d'un autre côté, dans les pressions directes (passage d'une roue de voiture), cause également fréquente de luxations, la pression n'agit pas plus souvent dans un sens perpendiculaire à l'axe antéropostérieur du pied que dans une direction oblique.

Benjamin Anger a fait déposer au musée Dupuytren une pièce se reportant à ces luxations transversales irrégulières. Nous en avons donné un croquis. {Voy. fig. 18, planche I, p. 624.)

On peut dénommer la luxation d'Anger luxation anté- scaphoïdo euhoïdienne. Le scaphoïde, faisant corps avec l'an ière-pied, repose sur les trois cunéiformes. Le cuboide est luxé en bas sur le calcanéum.

Le cas de Burnett, cité à propos des luxations du scaphoïde, pouvait bien être aussi un exemple de luxation anté-scaphoïdo-cuboïdienne .

L'observation citée par Legouest nous semble devoir encore être rattachée à ces luxations tarso-tarsiennes ou tarso-métatarsiennes irrégulières. •Un soldat, dans une chute de cheval, avait eu le pied pris dans son étrier et tordu. Lors(|u'il entra à l'hôpital, le bord interne du pied avait subi un mouvement d'élévation. En avant de la tête de l'astragale, on sentait le bord saillant du scaphoïde. Ce déplacement, à notre sens, a dû coexister avec une dislocation tarsienne antéro-postérieure (interlignes cunéens) ou une dislocation tarsienne transversale.

Chassaignac a présenté à la Société de Chirurgie un exemple curieux de ■ces luxations transversales irrégulières. La lésion était survenue dans une chute d'un cinquième étage, les deux pieds avaient supporté toute la violence du choc dans leur portion tarsienne. Le pied était sensiblement raccourci d'avant en arrière et présentait à la face dorsale, à la distance d'un centimètre à peine de l'extrémité inférieure du tibia, une saillie abrupte, que l'on reconnut tout d'abord appartenir au scaphoïde. La dissection montra un déplacement en masse du scaphoïde qui, suivi des deux premiers cunéiformes et des deux premiers métatarsiens, avait passé audessus de la tête de l'astragale et reposait par le bord inférieur de sa face articulaire sur le col de l'astragale. La tête de ce dernier os avait déchiré complètement le ligament calcanéo-scaphoïdien et s'était enclavée

664 PIED. — LUXATIONS TAnSO-MÉTATAPiSIEK?iES.

dans une situation tout à fait fixe enire le calcanéum et le scaphoïde. Toute la moilié interne du pied avait donc subi une espèce de refoulement vers la jambe en passant par-dessus la tète de l'astragale, et cependant le pied avait conservé sa rectitude. C'est que 1° le troisième cunéiforme, enfoncé vers la face plantaire avait permis au troisième métatarsien (le passer au-dessus de lui, et que 2° les deux derniers métatarsiens, entraînant avec eux les surfaces articulaires correspondantes du cuboïde, s'étaient également portés au-dessus de ce dernier os. C'était en somme une luxation anté-astragalienne ou médio-tarsienne partielle., combinée à une luxation métatarso-cuboïdienne.

Nous avons d(\jà pailé d'un cas cité par Malgaigne, d'une luxation des quatre derniers métatarsiens et du premier cunéiforme sur le scaphoïde,

Jarjavay présenta, en 1861, à la Société de Chirurgie un cas également curieux. Le cuboïde, entraînant le cinquième métatarsien, était luxé en bas; mais il n'avait pas abandonné complètement le calcanéum. Le troisième et le quatrième métatarsiens étaient en contact avec l'extrémité antérieure du calcanéum, grâce à l'abaissement du cuboïde ; le troisième et le deuxième étaient en contact avec la surface articulaire de la tète de l'astragale ; le premier était confondu en arrière avec les débris du premier cunéiforme et du scaphoïde. Le scaphoïde était écrasé et ses débris portés en dedans de la partie antérieure de l'astragale. Le deuxième et le troisième cunéiformes étaient également fracturés et recouverts par les deuxième et troisième métatarsiens. Ce serait à tort qu'on rangerait cette luxation parmi les luxations métatarsiennes. C'était une sorte de luxation médio-métatar sienne.

D'autres luxations transversales irrégulières, intéressant divers interlignes de l'attelle interne et s'alliant à un déplacement ou à une fracture de l'attelle externe (cuboïde et derniers métatarsiens) sont également possibles.

Luxations tarso-jiétatarsiennes. — Ces luxations tantôt sont 1° partielles, c'est-à-dire limitées à un ou plusieurs métatarsiens; tantôt ^° totales, lorsque le métatarse en entier s'est déplacé.

1" Luxations d'un seul métatarsien. — Luxations du quatrième. — Malgaigne a observé un cas de luxation en haut du quatrième métatarsien. Le blessé avait fait une chute de vingt-cinq pieds sur la partie antérieure de la plante du pied. La luxation fut d'abord méconnue, à cause du gonflement; on crut à une fracture. Ce n'est que le septième jour qu'on parvint à sentir les facettes de l'extrémité articulaire. On fit en vain des tractions sur l'orteil correspondant, en même temps qu'on refoulait avec les pouces la base métatarsienne en avant et en bas. Eu poussant l'os avec un [loinçon dans le même sens, on parvint à réduire.

Surmay, en 1868, a fait oomiaître une deuxième observation. 11 s'agissait d'un charretier sur H pied duquel avait passé une roue de voiture ; malgré un gonflement a^53z notable, on sentait, au niveau de Vextrémilé postérieure du quatrième métatarsien, une saillie osseuse

PIED. LUXATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES.

avec des facettes articulaires. Le pied ne présentait aucune autre lésion. Une tiaclion sur l'orteil correspondant, comijinéc à une pression directe exercée avec les pouces sur la base de l'os luxé, (it disparaître la saillie anormale. Gosselin a également rapporté un cas de luxation du quatrième métatarsien observée à la suite d'un mouvement de torsion du pied. La réduction fut facile.

Luxations du deuxième. — Brault réduisit une luxation du deuxième métatarsien. Pendant une chute, le genou droit et le sabre d'un cavalier avaient porté sur le tarse du pied gauche; l'os déplacé faisait une saillie de 15 millimètres. Des tractions aidées de pressions n'amenant pas la réduction, on réduisit en se servant du tourniquet de J. L. Pelit.

Luxations du premier métatarsien. — Ces luxations, de beaucoup les plus fi équentes, n'ont pas encore pris place dans nos livres classiques. La fréquence de cette luxation isolée tient à ce que, d'une part, le bord interne du premier métatarsien est libre; en second lieu, à ce que ses attaches cunéo-métatarsicnnes sont relativement lâches. iMalgaigne ne fait que rappeler le cas de luxation en haut de Liston. Nous avons pu réunir huit observations dues à Rceb, Pellarin, Duprez, Trotter, Mar it, Gayda, et nous sonnnes convaincu que les exemples de cette variété de déplacement ne tarderont pas à se mulliplier, aujourd'hui que l'attention est attirée sur ce [)oint. Ce qui nous le fait dire, c'est que, sur 50 entorses des cavaliers, Marit a noté trois fois cette luxation (1/10"), et que neuf fois le premier métatarsien fut trouvé très-mobile. Notons aussi en |)assant que Demarquay, Letenneur et Decaisne ont cité des cas de luxations du premier métatarsien dans les articulations cunéenne et phalangienne. Il en sera question à propos des luxations du gros orteil.

Dans tous les cas cités, la luxation était incomplète, c'est-à-dire que l'os n'avait pas entièrement abandonné la facette articulaire cunéenne. Toujours la luxation se fit en haut. A. Hardy, dont nous connaissons les recherches parle résumé qu'en donne Nélaton (tome 111), n'a jamais pu, dans ses expériences cadavériques, produire de luxation en bas. Chaque fois qu'il cherchait à déprimer le premier métatarsien pour amener sa luxation dans ce sens, il produisait une fracture de cet os.

La cause du déplacement fut tantôt une chute sur les pieds (Trotter, Pellarin, Duprez), tantôt une chute de cheval (Reeb, Gayda, Marit) avec pression directe de bas en haut de l'élrier au niveau de l'exlrémité postérieure du métatarsien.

Les blessés ont accusé au moment do l'accident une violente douleur, qui plusieurs fois s'étondait à la plus grande partie ou à la totalité de V interligne tarso-métatarsien (entorse). Ce fait est bien en rapport avec les résultats de l'expérience cadavérique. A. Hardy, en elfet, a noté habituellement, avec la luxation du premier métatarsien, l'entorse de la totalité de l'interligne métatarso-tarsien, et même des interlignes cunéens.

La marche était impossible. L'avant-pied, dans les cas de Reeb, Duprez, Gayda, paraissait légèrement tordu en dedans. Sur la face dorsale du pied, on sentait une saillie osseuse continue avec le premier mélatar-

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LUXATIONS TAIISO-MIÎTATARSIENKES.

sien, saillie de 2 centimètres dans le cas de Rebb, et en arrière une dépression ; sous la face plantaire, la saillie du premier cunéiforme continue avec le tarse, en avant un enfoncement. La base du premier métatarsien correspondait à la lace interne du premier cunéiforme, dans le cas de Duprez; c'était une luxation en dedans et en haut. Dans le cas de Reeb, le déplacement avait eu lieu en haut et en dehors. Reeb constata qu'il n'y avait pas de raccourcissement du bord interne du pied. Il en était de même sur un sujet que nous avons observé et qui présentait une fracture des quatre derniers métatarsiens et une luxation e haut du premier de ces os. L'absence de raccourcissement est bien e"' rapport avec une luxation incomplète. Le blessé de Gayda avait en mèm temps une fracture du péroné; celui de Reeb, une subluxalion du pre mier orteil, et une entorse des autres articulations métatarso-phalangieniies ; enlin, celui de Duprez, une entorse des articulations cunéométalarsienncs des deuxième, troisième, quatrième métatarsiens. L'état des autres articulations du pied, et surtout celui des articulations des métatarsiens voisins, devra être, dans tous les cas de luxations isolées des métatarsiens, noté avec plus de soin.

La réduction fut facile dans tous les cas ; il faut dire qu'elle fut toujours tentée très-peu de temps après l'accident. L'extension simple ou combinée avec des pressions directes suffit. Duprez lit exécuter au métatarsien un mouvement de bascule, en lesaisissant entre le pouce appliqué au niveau de sa partie antérieure, et l'index appliqué contre sa saillie postérieure. Les blessés, dit-on, ont marché très-facilement quinze jours à deux mois après l'accident. C'était bien trop tôt.

Cette luxation présente un certain degré de gravité, non par elle-même, mais à cause des dégâts du pied qui l'accompagnent {Voïj. Entorse des cavaliers, p. 608).

2" Luxations de plusieurs métatarsiens. — Monteggia a cité une observation de luxation des quatrième et cinquième métatarsiens, chez un homme qui était tombé de voiture. Les métatarsiens appuyaient sur la base du troisième. Le déplacement fut méconnu et le blessé succomba à des convulsions le dixième jour. Tuffnell rapporte que Smith a réduit avec difficulté une luxation des deux derniers métatarsiens en haut et en arrrière. La laxité des moyens d'union des quatrième et cinquième métatarsiens, enfin la saillie du cinquième doivent en favoriser le déplacement. Hartmann a rapporté un exemple de luxation des troisième et quatrième métatarsiens. R s'agissait d'un jeune homme qui fit une chute de quatre pieds sur des pierres. Tuméfaction du membre et douleurs vives. Le sixième jour, après la disparition du gonflement, on constata facilement le déplacement des deux os. Une pression directe, aidée de l'extension des orteils correspondants, amena la réduction. Au bout de quatre mois, le sujet présentait un léger pied plat. Mai'it a observé une luxation des deux premiers métatarsiens dans une entorse grave du pied.

Luxation de trois métatarsiens. — Laugier et Tuffnell ont noté chacun la luxation des trois premiers métatarsiens. L'observation de

l'IED. —

LUXATIONS TARSO-MÉÏATARSIENNES.

Laugier est très-incomplète. Il est dit que ces métatarsiens s'étaient élevés au-dessus du tarse d'une partie de leur surface articulaire. La réduction s'obtint iacilement. TuITnell a publié un cas de luxation des trois premiers métatarsiens en bas. 11 s'agissait d'un dragon qui était tombé le pied pris sous son cheval. Le pied était raccourci, courbé en dedans ; la voûte plantaire, plus élevée du côlé interne; à la face plantaire, on constatait une saillie continue des métatarsiens et, en avant des os du tarse, une dépression. Les moyens de réduction employés échouèrent, et six mois après l'accident le blessé marchait à l'aide d'un bâton sur le bord externe du pied, comme dans le pied bot varus.

Malgaigne porta deux fois sur le vivant le diagnostic de luxation des deuxième, troisième et quatrième métatarsiens. Le premier blessé avait fait une chute de 6 mètres, et la luxation fut méconnue. La marche fut pénible pendant quatre à cinq ans ; mais le pied reprit toute sa force, et la marche redevint très -facile. Le deuxième métatarsien faisait une saillie de 4 milhmètres ; celle du troisième et du quatrième était moindre, le premier et le cinquième métatarsiens étaient à leur place. La plante n'était pas déformée. Chez le deuxième blessé, à cause du gonflement, on ne reconnut le déplacement que le dixième jour. On tenta en vain la réduction, à l'aide de tractions, de l'impulsion, de pressions par le poinçon. Le blessé succomba à des accidents intlammatoires. A l'autopsie, on constata qu'il s'agissait non d'une luxation isolée de métatarsiens, mais d'une luxation totale du métatarse irrégulière. Le deuxième métatarsien recouvrait son cunéiforme ; le troisième chevauchait sur le sien d'un centimètre ; le quatrième appuyait sur le troisième cunéiforme; le cinquième était à demi luxé en dedans sur le cuboïde. Quant au premier métatarsien, il était resté uni au premier cunéiforme; mais ce dernier os était renversé en dedans, et débordait le scaphoïde en ce sens d'un demicentimèlre. Cet exemple de luxation irrégulière du métatarse, prise par Malgaigne pour une luxation de quelques métatarsiens seulement, et un autre fait de Lagarde dans lequel à première vue il ne s'agissait que d'une luxation des deux premiers métatarsiens, tandis qu'à l'autopsie on trouva encore une subluxation des trois derniers; ce que nous savons d'autre part de l'étendue des dégâts à la suite des entorses graves du pied, doivent rendre circonspect lorsqu'on est en présence d'une luxation partielle du métatarse. Il faut avec soin explorer les articulations métatarso-cunéennes et cuboïdiennes en apparence intactes, surtout au point de vue de la douleur à la pression, de la mobilité, puisque le gonflement masque parfois des déplacements assez, prononcés. 11 faut porter également son attention sur l'état des articulations cunéo-scaphouliennes, et même médio-tarsiennes, pour bien s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une luxation transversale irrégulière tarso-métatarsienne, comme dans le cas cité de Malgaigne, et dans celui plus complii]ué encore de Chassaignac. Enfin, il n'est pis jusqu'à l'intégrité des métatarsiens en apparence intacts, qui ne doive être recherchée avec grand soin, si l'on veut établir un diagnostic précis.

PIED

LUXATIONS TARS0-M1ÎTATARS>ENNES.

Demarquay a observé un cas de luxation en haut des quatre premiers métatarsiens. Le blessé s'était précipité d'un troisième étage. L'arc interne du pied était plus accusé, la l'ace dorsale bombée, et, malgré le gonflement, on reconnut la luxation des quatre premiers métatarsiens. C'était le premier qui faisait la saillie la plus considérable. Pendant des tentatives de réduction, on entendit un bruit ; on crut la luxation réduite; puis, lorsque le gonllcment disparut, on s'aperçut que les deuxième, troisième, quatrième métatarsiens étaient restés luxés. Le blessé néanmoins marcha assez facilement.

Malgaiyne a rapporlé une luxation des quatre premiers métatarsiens, des trois premiers en bas et du quatrième en haut. Sur la face dorsale on sentait les saillies des cunéiformes, celle du quatrième métatarsien ; en avant de la saillie cunéenne, une dépression profonde. Le pied était infléchi en dedans, et raccourci sur son bord interne. La réduction du quatrième métatarsien fut seule obtenue, et cependant au bout de deux mois le blessé avait recouvré l'usage de son mrmbre.

5° Luxations du métatarse en totalité. — Le métatarse peut se déplacer en quatre sens différents. Ces luxations, d'après leur ordre de fréquence, se font en haut, en dehors, en dedans, en bas.

a.) Luxation en haut. — Cette luxation avait déjà été bien étudiée, d'après trois observations, par Dupuytren dans ses Leçons orales, et en 1855 par Laugier. Malgaigne reprit les observations citées par Laugier, y ajouta celles de Meynier et Bouchard, et donna une excellente description de ces luxations. Un peut ajouter aux huit observations connues celles de Brault, Minonzio, Grazietti, Verneuil, le cas relaté par Lagarde de luxation complète en haut des deux premiers métatarsiens et incomplète des trois derniers.

Ainsi que l'a fait remarquer Malgaigne, ces observations, à pari d'autres petites différences, se partagent en deux catégories: celles dans lesquelles le premier métatarsien s'est déplacé comme les autres, et celles dans lesquelles il est resté uni au premier cunéiforme fracturé ou luxé à sa place.

Eliologie. — Ces luxations n'ont été obser\ées que sur des hommes. L'opinion de Chassaignac, qui croyait que cette luxation ne pouvait se produire chez les vieillards à cause de la fragilité de leurs os, n'est pas exacte. Le blessé de Minonzio avait soixante ans.

On a noté comme causes de ces luxations : une pression exercée sur le tarse par le rebord d'une énorme cuve (Meynier); celle d'une roue de voiture qui appuya obli(|uement sur l'arrière-pied (Mazet, Verneuil) ; une pression exercée soit sur le tarse soit sur le métatarse par un boulet arrivé à la tin de sa course (Brault), par un éhoulemeiit de terriiin (Delort) ; une chule dans un fossé (Robert); une chute de cheval (Grazietti), d'un lieu élevé (Smith, Minonzio) ; enfin, dans les deux cas de Dupuytren et de Bouchard, les blessés pesamment chargés avaient glissé en avant, et l'un des pieds, fléchi sur la jambe, avait eu à supporter tout le poids du corps, augmenté de celui d'un lourd fardeau, pendant que les blessés faisaient d'énergiques efforts pour éviter la chute.

PIED. — LUXATIONS TARSO-MÉTATARSIENAES. 669

En somme, toutes les causes ont agi soit en déprimant l' arrière-pied, soit en exagérant ou en diminuant les courbures du pied.

Symptômes. — Dans le plus grand nombre des cas, le chirurgien, appelé avant que le gonflement ne lut survenu, put facilement reconnaître les signes de la luxation :

A l'inspection, le diamètre vertical du pied est augmenté. Sa face dorsale est bombée, et la voûte plantaire affgissée : le pied, autrement dit, est plat. Dans le cas de Smith, il y avait même une légère saillie plantaire.

Vers la partie moyenne de la face dorsale, on sent la saillie des cinq métatarsiens, plus forte en dedans, où ils sont plus épais, qu'en dehors. Cette saillie décrit une courbe convexe en avant, dépassée en arrière par l'extrémité postérieure des métatarsiens.

En arrière de ce rebord saillant, on remarque un enfoncement; et s'il y a gonflement, en déprimant les parties molles, on peut logpr le doigt dans celte dépression courbe.

Sous la plante, on sent surtout les éminences du premier cunéiforme et du ouboïde.

! Les tendons extenseurs, tiraillés, se dessinent fortement sous la peau, et maintiennent les orteils dans l'extension ; mais ceux-ci peuvent aussi rester dans l'axe des métatarsiens (Meynier).

Le pied est raccourci, plus ou moins, suivant le degré de chevauchement des os (i cent. ^ Minonzio ; 2 cent. -jDelort).

Il présente parfois une courbure à concavité supéro-interne, et à con- I vexité inféro-externe.

11 n'est pas question, dans les observations, de la possibilité d'impri- . mer à l'avanl-pied des mouvements de latéralité.

' La marche est impossible. Enfin, souvent au moment de l'accident le blessé a entendu un craquement, et il accuse une douleur très-vive, qui persiste jusqu'à la réduction et augmente parla pression.

Quand le premier cunéiforme est luxé avec le premier métatarsien (Dupuytren, Bouchard, Smith), on trouve, à peu de distance du cou-depied, le bord saillant de ces os, quidépasse celui du deuxième métatarsien, et il est possible, par une mensuration prise sur l'autre pied, de s'assurer que cet os est réellement luxé (Dupuytren).

Mazet, Delort, Smilh, Machenaud et Lagrange ont pu étudier l'état des parties après la luxation. Dans le cas de Mazet, dans lequel la luxa-

I tion était compliquée d'une plaie de la face dorsale du pied, le premier métatarsien correspondait à la face interne du premier cunéiforme, et le cinquième, tout à fait isolé des autres, était fracturé à sa partie antérieure. Il était déjeté en dehors du cuboïde et renversé de telle sorte que la face interne était devenue supérieure. Les trois métatarsiens du milieu, restés unis, avaient été portés directement en haut. Il y avait déchirure des ligaments dorsaux. Les ligaments interosseux des trois métatarsiens du milieu étaient intacts. Il n'est pas question de l'état de la pédieuse, et cependant au moment de l'accident le blessé avait perdu beaucoup de sang.

670 PIED. LUXATIOAS TARSO-MlÎTATARSIEiNNES.

Dans l'autopsie de Delort, les ligaments tarso-métatarsiens étaient rompus ; dans celte de Machenaud, comme dans celle de Lagrange, les ligaments dorsaux et la plupart des iiiterosseux étaient rompus; mais les ligaments inférieurs étaient intacts. De plus, Machenaud constata une fracture du cuboïde, du premier métatarsien, et une fêlure du calcanéura. Dans les deux autopsies de luxations anciennes praticpiées par Smith, le tarse était réuni au métatarse par une soudure osseuse; dans l'une, le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien étaient remontés jusque sur le col de l'astragale, immédiatement en avant de la poulie articulaire; dans l'autre, le cuboïde avait été déprimé par la pression des deux derniers mélatarsiens, et lescaphoïde par la pression du cunéiforme luxé.

Pronostic. — Si, malgré le petit nombre d'observations publiées, les cas de mort ont été assez fréquents, il n'en faut pas accuser la luxation. Le blessé, de Mazet, qui mourut, avait aussi une contusion grave de la jambe, pour laquelle il fut amputé. Celui de Verneuil présentait en même temps des lésions graves de la jambe, pour lesquelles il fut amputé de la cuisse. Celui de Lagrange était un pneumonique. Celui de Delort succomba aux suites d'une perforation intestinale.

Traitement. — La réduction, pratiquée immédiatement dans les cas de Bouchard, Meynier, Mmonzio, Brault, le lendemain de l'accident dans celui de Dupuytren, fut très-f;icile. Le procédé, très-simple, consista dans l'extension exercée sur l'avant-pied avec les mains ou des lacs, la jambe étant maintenue solidement à sa partie inférieure. Dupuytren pressa de plus, de ses deux mains, les os en sens inverse.

Après la réduction, les douleurs vives accusées par les malades cessèrent, et ils marchèrent facilement et vite, quelques-uns même trop tôt (dixième jour).

Dans les deux cas de Robert, où la réduction ne fut tentée que trois semaines après l'accident, on échoua. Il n'est pas question de tentatives de réduction dans les luxations invétérées de Smith. Le blessé de Robert, en marchant, éprouvait de la douleur à la partie moyenne du bord interne du pied, et il était obligé, pour rendre cette douleur moins vive, de poser d'abord le talon sur le sol ; mais la luxation ne datait que de trois semaines. Celui de Smith marchait sur le bord externe du pied assez librement.

b.) Luxations du métatarse en dehors. — Laugier avait admis, tout en faisant des réserves, que, vu la profondeur de la mortaise osseuse qui enclave de l'un et de l'autre côté la téte du deuxième métatarsien, la luxation du métatarse en totalité, dans le sens transversal, n'était guère possible qu'à la condition d'une fracture préalable ou simultanée de ce métatarsien. Malgaigne se contente de dire que cette luxation ne peut avoir lieu directement.

Mignot-Danlon, n'ayant pas constaté sur son blessé la fracture du deuxième métatarsien, a cherché à démontrer, en se basant sur des considérations théoriques, (pie ces luxations latérales se produisent dans un mouvement d'incurvation du pked sur l'un ou l'autre de ses bords et

PIED

LUXATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES.

que le déplacement peut se produire sans fracture. Dans ce mouvement d'incurvation, dit-il, les métatarsiens se rapprochent à leur extrémité inférieure et s'immobilisent, pendant que les extrémités supérieures s'écartent successivement des surfaces cunéo-cuboïdiennes, en commençant par la partie interne d'abord ou par la partie externe, suivant que la puissance dislocante agit de dedans en dehors ou de dehors en dedans. A mesure que les ligaments se déchirent, l'extrémité postérieure du deuxième métatarsien peut sortir de sa mortaise. Un mouvement de glissement de bas en haut complète la luxation. Les observations manquent pour apprécier la valeur de ce mécanisme. Un fait, cependant, semblerait prêter appui à l'opinion de Mignot-Danton. Lagrange, sur un malade qui avait fait une chute de haut sur les pieds, a observé une luxation complète des deux premiers métatarsiens, et une subluxation avec arrachement partiel des ligaments des autres métatarsiens.

Dans le cas de Laugier, le blessé était tombé d'une hauteur de 4 mètres, le pied tourné dans la rotation en dedans. L'extrémité antérieure' des métatarsiens avait été violemment portée en dedans, et leur extrémité postérieure en sens inverse. Lacombe, qui était lui-même le sujet de son observation, avait fait une chute de cheval ; sajatnbeet une partie de son pied appuyaient sur le sol, pendant que la pointe, débordant un fossé voisin, fut pressée par l'épaule du cheval. En somme, il y avait eu, dans ce cas, abduction forcée de l'avant-pied. Dans celui de Mignot- Danton, le pied reposait sur son bord interne pendant que le tarse, au niveau du cuboide, subit une pression violente, celle d'un coup de pied. Ici à une propulsion en dedans de l'arrière-pied se lia une abduction de l'avant-pied.

Sijrnptdmes. — Les luxations du métatarse en dehors sont toujours des luxations incomplètes, les surfaces osseuses tarso-métatarsiennes ne pouvant s'abandonner complètement.

L'avant-pied est rejeté en dehors de manière à former un angle obtus (Lacombe, Laugier), ou rejeté en dehors tout d'une pièce parallèlement à sa direction normale (Mignot-Danton). Sur le bord interne du pied, le premier cunéiforme déborde le premier métatarsien d'un centimètre, d'un centimètre et demi, et on peut reconnaître sa surface articulaire. Sur le bord externe, la tête du cinquième métatarsien fait également une saillie exagérée. Le diamètre transversal du pied, mesuré d'une éminence à l'autre, est légèrement augmenté. Sur sa face dorsale, on sentait, dit Lacombe, une saillie transversale et irrégulière, qui ilépassait les os du tarse de 2 centimètres environ ; la plante du pied était à peu près plane et il y avait du raccourcissement.

Notons enfin que le blessé de Mignot-Danton présentait une fracture du troisième métatarsien à sa partie inférieure, que Lacombe présentait aussi cette fracture, etque le blessé de Laugier ainsi que le malade dcDesprès avaient le deuxième métatarsien fracturé à sa |)artie supérieure.

Mignot-Danton, appelé immédiatement après l'accident, réduisit en faisant pratiquer l'extension sur le tarse au moyen d'un large lacs, la contre-

extension sur la jambe, pendant qu'avec son genou il pressait sur le bord externe du métatarse et qu'il exerçait avec ses mains une pression directe de dedans en debors sur le tarse. Laugier, vingt-quatre lieures après l'accident, exerça une pression simultanée sur le côté ext(-rne du métatarse et sur le bord interne du tarse. Il réussit. Son blessé, comme celui de Mignot-Danton , marcha sans difficulté. La réduction de la luxation de Lacombe ne fut pas complète, le premier et le troisième métatarsiens restèrent luxés. Néanmoins il put facilement marcher avec un brodequin à semelle de bois modelée exactement sur la face plantaire.

c. ) Luxation en dedans. — Malgaigne ne cite qu'une observation fort incomplète de, cette variété de déj)lacement. Elle est due à Kirk. Nous n'avons pu en trouver d'autre exemple. Le métatarse était chassé en dedans et faisait une sMillic d'un pouce au côté interne du pied, laissant une dépression correspondante au côté externe. Il n'est pas question de l'état du deuxième métatarsien. La réduction fut obtenue sans difficulté.

d. ) Luxation en bas. — Smyly, cité par Malgaigne, en a observé un exemple sur un jeune homme qui, ayant versé de voiture dans un fossé, eut le pied pris de telle sorte que le timon de la voiture pressa sur le talon, tandis que les orteils appuyaient contre le revers du fossé. Sur le dos du pied se voyait une saillie formée par le tarse tout entier, avec une dépression en avant; le métatarse proéminait du côté de la plante. Il y avait du raccourcissement. La réduction fut obtenue le sixième jour à l'aide de la moufle, et le vingt-quatrième jour le malade put sortir, ayant suflisamment recouvré l'usage de son pied.

Luxations des orteils. — Les luxations des orteils étaient peu connues avant Malgaigne. Laugier seul les avait étudiées, et l'on se contentait de dire généralement, d'une façon banale, qu'elles ressemblaient à celles des doigts, sans tenir compte de différences très-importantes. Nous passerons successivement en revue : A. Les luxations métalarso-phalangiennes ; B. les luxations des phalanges.

A. Luxations métalarso-phalangiennes . — Elles sont traumatiques ou pathologiques. Nous n'aurons en vue ici que les luxations traumatiques.

a.) Luxations traumatiques du gros orteil. — Malgaigne, dans son admirable traité, en avait rassemblé dix-neuf cas. Nous avons péniblement réuni douze observations nouvelles.

Causes. — Ces luxations n'ont été observées jusqu'ici que chez des hommes, et surtout chez des adultes. Les chutes d'un lieu élevé la pointe du pied poitant d'abord sur le sol, l'action de donner un coup de pied, la pression exercée sur l'orteil lorsqu'en montant précipitamment un escalier le bout du pied appuie seul et supporte tout le poids du corps (Warloinonl), le passage oblique d'une roue de voiture sur le métatarse, ont amené ces luxations; mais c'est surtout à la suite des chutes de cheval (|u'on les a observées, ce qui explique pourquoi près de la moitié des observations ont été recueillies par des médecins militaires.

Ces dilféienles causes agissent en exagérant l'extension de l'orteil en môme temps que son abduction, dernier mouvement qui favorise la dé-

PlliU. —

LIXATIONS DKS ORTEILS.

chirure de la gaine du tendon fléchisseur, dont l'intégrité doit rendre la j luxation bien difficile. Brunache, en effet, dans des expériences cadavé- ! riques, n'a pu produire le déplacement, malgré tous les moyens mécaniques employés, qu'après avoir sectionné les téguments et cette gaîne au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne. Après cette section, des mouvements d'extension, d'abduction et de rotation en dehors amenaient ■ facilement la luxation. — Dans certains cas, ce n'est pas l'orteil qui se ; déplace, c'est le métatarsien (passage d'une roue de voiture, pression par l'étrier).

La tension extrême des parties molles qui correspondent à la face in- I terne de l'articulation, lorsque l'orteil est dévié en dehors, d'un autre côté, la pression directe exercée par la tête métatarsienne, pression qui peut agir seule dans certains cas, rendent compte de la production des plaies, complication si fréquente.

Dans les rares occasions qu'on a eues d'examiner l'état des parties, on a trouvé les ligaments latéraux intacts, le ligament glénoïdien toujours rompu ' (Brunache, Lagrange, Mathieu), le tendon du fléchisseur propre correspondant à la face inférieure de la poulie articulaire, ou bien luxé en dehors et embrassant le col du métatarsien. Les sésamoïdes, dans le cas de Mathieu, avaient suivi la phalange et étaient passés avec le ligament glénoïdien par-dessus la tête métatarsienne.

Les luxations du gros orteil sont simples ou compliquées.

La phalange luxée se porte toujours en haut; on ne trouve pas d'exemple de luxation en bas.

On peut distinguer trois variétés de déplacements : 1» La luxation en haut et en arrière ; '2° la luxation en haut et en dedans; d° la luxation en haut et en dehors.

1° Luxation en haut et en arrière. — Elle est complète ou incomplète. Dans la luxation complète, l'extrémité postérieure de la phalange fait sur la face dorsale du premier métatarsien une saillie de près de deux centimètres. En arrière, on trouve ordinairement une dépression, qui peut cependant être masquée par la corde du tendon extenseur et le gonflement. Le doigt peut généralement sentir à travers les téguments la I dépression qui correspond à la cupule articulaire phalangienne. — Du côté de la plante du pied, proémine la tête métatarsienne.

L'orteil, dont la pointe est légèrement inclinée en dehors, garde généralement son niveau ordinaire, de sorte que si l'on applique le pied sur un [plan uni, on aperçoit entre la saillie métatarsienne et l'extrémité de l'orteil une espèce d'arcade bien plus prononcée que du côté sain. Cependant, le gros orteil a été vu un peu fléchi. Bernard, au contraire, a trouvé les deux phalanges relevées presque à angle droit sur le métatarsien.

Mesuré de la racine de l'ongle ou du bout de l'ortci) au tubercule du scaphoïde ou au bord antérieur de la malléole interne, le pied est raccourci d'un centimètre, un centimètre et demi.

Les mouvements volontaires sont impossibles, et, d'après Michon, ceux de latéralité seraient faciles, donnée qui n'a pas été vérifiée depuis.

NOUV. DICT. MÉD. El' CHIR. XXVII 43

674 PIED. LUXATIOiNS DES ORTEILS.

Dans la luxation incomplète, l'aspect est à peu près le même; mais la saillie plialangienne ne dépasse pas un centimèire, et on peut la mesurer exactement au besoin, en enfonçant, comme l'a l'ait Malgaigne, une aiguille jusqu'au contact du métatarsien. On ne peut sentir qu'une partie seulement de la cupule articulaire; enfin le raccourcissement est peu prononcé et dû surtout à la déviation de l'orteil en dehors.

'2° Luxation en haut et en dedans. — Notta en a publié un cas. Mal gaigne en a signalé un autre. Les symptômes, dit Malgaigne, sont à peu près les mêmes que dans la variété précédente : l'orteil est incliné eji dehors, mais l'extrémité postérieure de sa phalange est portée en haut et en dedans à la fois. Dans les deux cas, le raccourcissement était d'un centimètre. Notta a trouvé au bord interne de la cupule de la phalange, près de sa face plantaire, une saillie osseuse constituée par les os sésamoïdes.

Dans les deux cas, la réduction s'opéra facilement par le procédé de glissement. Quant au mécanisme de la luxation, il n'est pas élucidé.

5" Luxations en dehors. Luxations compliquées . — Contrairement à l'assertion de Malgaigne, les luxations en dehors, d'après l'examen des faits publiés, seraient un peu plus fréquentes que les luxations en arrière. Elles sont très généralement compliquées de plaies. Celles-ci siègent au niveau de la face interne ou à la partie inférieure de l'articulation métatarso-phalangienne, et sont obturées par la tête métatarsienne qui pointe en dedans ou en dedans et en bas.

Le premier orteil peut conserver ses rapports avec le deuxième et sa direction habituelle, mais avec une légère inclinaison de sa pointe en dehors, le métatarsien étant au contraire incliné en bas et en dedans, ce qui indique un déplacement de ce dernier os. D'autres fois, et c'est le cas le plus ordinaire, le gros orteil se renverse sur les autres directement en dehors, ou bien on le trouve vp'-fi'^alement implanté entre le premier et le deuxième métatarsien.

Complications des luxatims du gro". orteil. — Ces complications ont généralement été observées dans des cas de luxations avec plaies. Outre l'issue de la tête métatarsienne qu'on observe fréquemment (dix-sept fois sur trente et un cas), on a noté un diastasis de l'articulation du premier métatarsien et du premier cunéiforme, diasta&is qui a dû souvent passer inobservé (Laugier, Barbier) et qu'on devra dorénavant rechercher avec soin. Dans le cas de luxation simple, qui nous est personnel, le cavalier attira notre attention sur la douleur qu'il éprouvait au niveau de cette articulation.

P. Decaisne, Letenneur ont signalé des luxations incomplètes en haut du premier métatarsien sur le cunéiforme correspondant ; Lagrange, une luxation incomplète en haut du premier et du deuxième métatarsiens dans ses deux cas, avec un diastasis des autres articulations métatarsocunéennes dans un cas, et énucléation du deuxième cunéiforme dans l'autre; Demarquay, une luxation du métatarsien dans ses deux articulations, avec rotation de l'os dont la face externe était devenue inférieure ; Lagrange (deux cas) et Dufour, une luxation du deuxième orteil.

PÎED. LUXATIONS DES ORTKILS.

Lagrange et Dufoiir ont constaté des fractures de la cavité glénoïde de la phalange luxée, donnée dont on pourrait peut-être tirer parti. On a encore noté des fractures du deuxième et du troisième métatarsiens (Laugier) ; des fractures des os de la jambe à leur partie inférieure (Larrey, Diifour, Margrave) ; enfin, il est ordinaire de \oir de larges ecchymoses du dos du pied, et des contusions fort accusées ou des plaies coiituses de ses bords latéraux.

Tout cela montre bien que la cause dislocante a souvent étendu son action à d'autres interlignes {Voy. chap. Entorse, p. 573) ; que le choc qui a produit la luxation, a aussi souvent porté son action sur les os; cesi ce qui explique pourquoi la gêne de la marche est si pénible cV ordinaire après une lésion en apparence si limitée. C'est là d'ailleurs une donnée qui peut et doit s'appliquer à toutes les luxations partielles du pied. Nous parlerons tout à l'heure des accidents inflammatoires.

Pronostic. — Les luxations du gros orteil offrent une certaine gravité. Elles sont parfois difficiles à réduire, sans qu'on sache exactement à quelles causes attribuer cette particularité. Les causes d'irréductibilité, invoquées pour le gros orteil, sont celles qu'on invoque à propos des luxations du pouce {Voy. Main, t. XXI, p. 309). Enfin, outre les inconvénients qui résultent de l'irréductibilité des luxations du gros orteil, il faut tenir grand compte de la complication si fréquente des plaies, et des autres désordres concomitants du pied.

Traitement des luxations simples. Moyens de réduction. — Les procédés employés pour la réduction des luxations du pouce peuvent être utilisés ici [Voy. Main, t. XXI, p, 309) ; aussi n'insisterons-nous guère sur ce point.

Gerdy a préconisé, avec raison, la méthode de glissement. Le chirurgien embrasse la plante du pied avec les quatre derniers doigts de l'une et l'autre main, les index appuyant sur la saillie métatarsienne, et les pouces appliqués derrière la phalange, pendant qu'un aide fait l'extension de l'orteil. La phalange est repoussée jusqu'au niveau du cartilage de la tète métatarsienne, et lorsqu'on pense qu'elle est arrivée ainsi jusqu'à l'interligne articulaire, on lui imprime un mouvement de bascule.

Lalr<iction directe a suffi quelquefois. Le procédé employé par Leclerc -pour la réduction d'une luxation de la phalangette du gros orteil pourrait •être utilisé pour la luxation du gros orteil.

Après l'insuccès de ces moyens, on a fait la section du tendon extenseur, du tendon extenseur et du ligament latéral interne, sans plus réussir.

Nous pensons que, lorsque ces manœuvres combinées avec la chloroformisation ont échoué, il est préférable d'abord de laisser les choses en place. Le blessé de Dupuis marchait, il est vrai, péniblement, et dut être mis à la réforme ; mais celui de Michon put reprendre son métier de postillon, et celui de Collette, chez qui la luxation, après avoir été réduite, se reproduisit et resta irréductible, put revenir à ses travaux; il se servait seulement d'une chaussure spéciale. Ce ne serait que dans le cas où la mar che deviendrait impossible, qu'on devrait recourir à Y ablation ultérieure

de l'orteil dévié et gênant, comme Fournier-Pescay l'avait conseillé dans le cas de Dupuis.

a. Sur un total de quatorze cas de luxations non compliquées du gros orteil, on constate :

1" Que quatre fois la réduction fut impossible (Dupuis, Brunache, Miclion, Williams). Dans aucun de ces cas, on n'utilisa le chloroforme.

2" Que huit fois elle fut facile (Sédillot, Bernard, Collette, Michon, Warlomont, Delorme, Notta, Baffos), c'est-à-dire dans les deux tiers des cas.

Dans deux de ces huit cas, on la tenta dix-huit heures après l'accident ; cinq fois on la fit sur le champ ; une fois elle se reproduisit après réduction (Collette).

5'^ Reste enfin un cas de luxation double dans lequel on n'a pas tenté la réduction (Lagrange).

Les luxations compliquées peuvent se réduire par les procédés indiqués pour la réduction des luxations simples, procédés qu'on doit toujours combiner, et d'emblée, avec la chloroformisation. On peut s'aider de débridements perpendiculaires, ou plutôt parallèles à la direction de la plaie, comme quelques-uns l'ont fait avec succès. Sanson ne put arriver a ramener les os en place qu'en glissant entre eux une spatule en guise de levier.

h. Si l'on ajoute aux dix cas de luxations compliquées cités par Malgaigne neuf nouveaux faits dûs à Christophe, Larrey (deux), Letenneur, Demarquay, Byron , Dufour, Mathieu, Fontagnères, on note que :

1" Dix fois la réduction fut facile; que sur ces dix cas, deux fois surtout elle fut obtenue sans la moindre difficulté, très peu de temps après l'accident ; et que, dans le cas de Dufour, le chloroforme permit de réussir, alors que sans chloroforme on avait échoué.

1° Trois fois on a enlevé la totalité du métatarsien : deux fois d'emblée (Larrey et Demarquay), et sans que ces opérations, même dans le cas de Demarquay, soient bien justifiées ; une fois sans avoir fait de tentatives suffisantes de réduction (Barbier).

5° Cinq fois on a réséqué la tête métatarsienne. Dans un cas (Fontagnères), on fit l'opération quatre jours après l'accident, sans avoir même essayé de remettre les os en place ; une fois sans avoir fait de tractions suffisantes (Larrey), une fois après avou' essayé successivement et en vain les tractions combinées avec la chloroformisation, les incisions, le dégagement du tendon fléchisseur, mais cela douze heures après l'accident.

Si donc on laisse de côté, ce qui va de soi, les faits de Fontagnères, de D. Larrey, Demarquay, dans lesquels on ne fit aucune tentative de rédaction, tout en faisant, des réserves pour les cas dans lesquels les tractions furent insuffisantes (Larrey, Barbier), on constate que neuf fois sur quatorze, la luxation a été réduite,

La réduction, qui réussit souvent, est donc la première méthode à employer, et l'on ne serait plus aujourd'hui autorisé à pratiquer d'emblée la résection de la tète métatarsienne, comme cela a été conseillé.

Dans le cas d'irréductibilité, quelle serait la conduite à tenir?

Laisser les choses en l'état et attendre une lente exfoliation de la saillie métatarsienne ne serait guère acceptable. La résection totale du métatarsien ne pourrait plus, d'un autre coté, se justifier aujourd'hui. On ne serait excusable d'y avoir recours que dans les cas où l'os serait à peu près complètement séparé des parties molles voisines.

On a réséqué relativement souvent la tête métatarsienne; mais cette opération le céderait, pour nous, à celle que Letenneur a proposée et même à l'amputation de l'orteil.

Letenneur enlève, par une section oblique de haut en bas et d'arrière en avant, une portion seulement de la tête du métatarsien, laissant intacte la saillie sous-métatarsienne et les sésamoïdes. Le gros orteil peut, après cette section, reprendre facilement sa position première, et si, pendant la durée du traitement, il avait quelque tendance à remonter sur cette surface oblique, il serait facile, par des pressions méthodiques, de le maintenir dans la position convenable. Peut-être pourrait-oii aussi réséquer la partie postérieure de la phalange , résection qui serait parfois facilitée par la fracture de l'os.

Enfin, l'ablation du gros orteil, également proposée par Letenneur, serait encore préférable à la résection de la tête métatarsienne o?/. Résections in méd. opératoire).

Dans les luxations compliquées et réduites, quelques jours après la réduction il est ordinaire de voir se former un phlegmon superficiel sur le dos du pied, et si le chirurgien ne donne pas rapidement issue au pus, la peau de cette région se sphacèle, les tendons sont mis à nu, et des fusées purulentes s'étendent plus ou moins haut vers la racine du membre (Dufour).

L'attrition des tissus, la présence d'un épanchement sanguin souscutané étendu en communication avec l'air, la position donnée au membre pendant le traitement, position si peu favorable à l'écoulement des liquides, rendent compte de cette complication, que Laugier conseillait de prévenir par ime incision pratiquée sur le dos du pied au niveau du premier espace intermétatarsien. Autant vaudrait attendre, comme Letenneur Ta conseillé, pour pratiquer ces incisions, que l'inflammation se soit annoncée par ses symptômes habituels, sans perdre de vue quil faut alors se hâter.

h) Luxations de plusieurs orteils à la fois. — On ne possède que quelques observations incomplètes de ces luxations. A. Cooper a vu les quatre derniers orteils luxés en haut et en arrière^ chez un homme qui avait fait une chute sur les orteils d'une hauteur considérable. La luxation avait été méconnue à cause du gonflement, et après plusieurs mois la marche était extrêmement pénible. Pailloux présenta à la Société anatomique un jeune homme alfecté d'une luxation des cinq orteils. Josse, d'Amiens, a rapporté un fait de luxation en dehors de tous les orteils, avec issue de la tète du premier métatarsien au côté interne de l'articulation. On tenta la réduction. L'extrémité saillante du premier métatarsien opposa une

résistance insurmontable. On en fit la résection, la réduction devint alors très facile, et le quarantième jour le blessé put reprendre ses travaux. Le docteur Djiewonski nous a communiqué un cas de luxation des cinq orteils en bas compliquée de plaie, produite par la pression directe d'une barre de fer. Le blessé mourut du tétanos.

Enfin, Landouzy a publié un cas de luxation métatarso-phalangienne de tous les orteils du pied droit. Il y avait raccourcissement léger du pied, et l'on constatait sous la peau de la plante fortement tendue les têtes métatarsiennes. Les phalanges étaient portées en haut et en arrière, et reposaient par la portion cartilagineuse de leur extrémité supérieure sur la face supérieure de l'extrémité inférieure des métatarsiens. Le ligament glénoïdien était rompu à son attache métatarsienne et entraîné par les phalanges. Les ligaments latéraux étaient déchirés, et les tendons du court fléchisseur intacts. Il est dit, dans l'observation, que la réduction fut impossible sur le cadavre.

B. Luxations des phalanges des orteils. — On n'en connaît qu'un petit nombre d'observations. Malgaigne ne citait que le cas de Pinel. Depuis, ont été publiées les observations de Leclerc, Cleaveland, Rizet, Vivier, Landouzy, Gillette et Boudin.

On a observé surtout des luxations de la phalangette du gros orteil. Celles-ci peuvent se faire en haut, en bas, en dedans.

La luxation en haut a été observée par Leclerc, Rizet et Gillette. Dans les deux premiers cas, la lésion se produisit pendant une chute et fut amenée par un choc violent de la pointe du pied contre le sol ; et dans le cas de Gillette, elle résulta de la chute d'une barre de fer sur l'extrémité du gros orteil.

La surface articulaire de la phalangette faisait saillie au-dessus de la face supérieure de la première phalange, et la tête de la phalange proéminait du côté de la plante. Le gros orteil était augmenté d'épaisseur et raccourci.

La réduction fut obtenue par Leclerc à l'aide de tractions, directes, exercées avec un mouchoir dont le milieu appuyait contre le rebord saillant de la phalangette déplacée. Dans le cas de Rizet, la réduction ne put être obtenue et le malade dut être réformé (Duplay). Gillette l'obtint facilement le lendemain de l'accident par une pression directe, avec les pouces, en bas et en avant, et il fait remarquer que la facilité de la réduction est peut-être une des raisons pour lesquelles on observe si rarement cette variété de déplacement, qui peut disparaître par les seuls efforts du blessé ou par les pressions qu'il exerce lui-même. La luxation de Vivier était compliquée de plaie; la réduction et la guérison furent facilement obtenues. Il en fut de même dans le cas de Landouzy.

La luxation en bas a été observée par Cleaveland et Rizet. La cause signalée était encore un choc violent de la pointe du pied.

L'orteil était raccourci, l'extrémité unguéale de la phalangette relevée, et dans le cas de Cleaveland elle était portée en dehors vers le second orteil. On sentait l'extrémité postérieure de la phalangette placée sous

PIED. PLAIES

l'extrémité antérieure de la première phalange. Cette dernière appuyait sur le milieu de la phalange unguéale. Cleaveland obtint la réduction le troisième jour. La luxation de Rizet datait de six mois et resta irréduci tible. Le blessé put néanmoins continuer son service militaire.

Pinel a rapporté un cas de luxation de la phalangette du gros orteil en dedans produite lors d'une chute de cheval, dans laquelle le cavalier avait eu le pied pris sous l'animal. La phalangette complètement luxée était renversée en dedans; la tête de la phalange sortait à travers une plaie des téguments. On appliqua un appareil qui tendait à redresser graduellement la phalangette. Une portion de l'os s'exfolia, et malgré une fausse ankylose, le blessé marcha sans gène.

Quant aux luxations des plialanges des quatre derniers orteils, on ne connaît que le cas de Broca, relatif à une luxation incomplète en haut de la deuxième phalange du troisième orteil sur la première; et encore ce cas était-il complexe. Le blessé avait eu la sensation du déplacement de tout le segment digital, et avait redressé l'extrémité de son pied avec la main avant que Broca ne le vît. A la face dorsale, on trouvait une légère saillie appartenant à la deuxième phalange du troisième orteil et, à la face plantaire, une seconde saillie. La réduction fut effectuée en pressant avec les deux indicateurs sur la saillie plantaire, et avec les deux pouces sur la saillie dorsale.

Pour terminer ce qui a trait aux luxations, disons que Malgaigne a rapporté des faits peu concluants de luxation des os sésamoïdes des orteils.

Plaies. — 1° Les plaies du pied ou du cou-de-pied par instruments piquants ne sont pas rares. De toutes ces plaies, ce sont celles de la région plantaire qui sont de beaucoup les plus fréquentes. Elles sont produites ordinairement par la pénétration de clous de chaussure, d'aiguilles, de fragments de bois, d'étoubles. Ces plaies sont souvent simples; mais elles peuvent être compliquées de corps étrangers, de blessiu'es des nerfs, des artères importantes, des gaines tendineuses. Elles peuvent alors devenir le point de départ d'accidents sur lesquels nous insisterons.

2° Les plaies par instruments tranchants , comme les plaies par instruments piquants, intéressent bien plus souvent la face plantaire du pied que sa face dorsale ou que la région du cou-de-pied. A la face plantaire, ce sont habituellement des éclats de verre, des fragments de vases de porcelaine, des coquillages, chez les hommes qui marchent pieds nus; à la face dorsale ou dans la région du cou-de-pied, c'est la chute d'un instrument tranchant, c'est une faulx ou une hache maniée avec maladresse qui produisent ces blessures.

A la face dorsale, l'instrument tranchant, alors même qu'il est poussé avec peu de force, peut atteindre l'artère pédieuse, sectionner les tendons, et même ouvrir les articulations. Poussé avec plus de force, il peut entamer profondément les os spongieux du pied, Delamotte et Roux ont vu le premier métatarsien complètement sectionné par un coup de hache, et il n'y a pas bien longtemps que nous observions un blessé qui avait eu l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil ouverte et la tête du

PIED. PLAIES

premier métatarsien coupée obliquement et presque en totalité, toujours avec le même instrument. Munro a récemment rapporté l'observation d'un cas de guérison d'un enfant, dont l'avant-pied avait été presque entièrement séparé de l'arrière-pied par une faulx.

A la face plantaire, le corps vulnérant peut n'atteindre que la peau, ou pénétrer l'épaisse couche de tissu cellulo-adipeux de la plante, couper l'aponévrose, les masses musculaires et intéresser du même coup les vaisseaux, les neris importants et parfois les gaines tendineuses.

Au cou-de-pied, en arrière, tantôt le tendon d'Acliille est sectionné seul. Delaurière, dans sa thèse, a réuni un certain nombre d'observations de ces sections isolées du tendon d'Achille. Tantôt le paquet vasculonerveux, les tendons profonds, sont sectionnés et l'articulation est ouverte. En avant, l'instrument tranchant n'a pas besoin d'être poussé avec beaucoup de force pour couper à la fois les tendons, le paquet vasculo-nerveux et ouvrir l'article.

Le pronostic dans les plaies dorsales comme dans les plaies nettes de la plante, est relativement bénin, alors même que, comme dans les cas de Delamotte et de Roux, de Munro, les os ont été profondément entamés. Dans les plaies de la plante, après avoir arrêté l'hémorrhagie en suivant les données que nous indiquerons, après avoir au besoin suturé les nerfs plantaires, si leur tronc avait été atteint, on rapprocherait les lèvres de la plaie, et l'on immobiliserait le pied dans un appareil ouaté et dans une bonne position. En somme, on se conformerait aux règles générales formulées à propos des plaies par instruments tranchants. Même traitement pour les plaies de la face dorsale. Nous n'avons qu'à insister sur un point à propos des plaies de la région dorsale : sur la suture des tendons. Cette suture serait ici très facile et assurerait mieux la réunion des bouts sectionnés que la simple position fléchie du pied.

Au cou-de-pied, si le tendon d'Achille était seul atteint, avant d'immobiliser le pied dans l'extension et dans l'appareil ouaté, nous conseillerions de réunir les deux bouts du tendon sectionné par la suture, comme 1« fit Delamotte. Avec un fil métallique armé d'une aiguille à chacune de ses extrémités, on traverserait le bout supérieur du tendon d'arrière en avant, en deux points peu distants l'un de l'autre et rapprochés du plan lie section. Puis on traverserait de la même façon le bout inférieur d'avant en arrière. Quelques points de suture ainsi appliqués fixeraient plus solidement les deux bouts du tendon que quelques anses de fil verticales. Dans les blessures profon les de la face postérieure du cou-de-pied, après avoir lié les vaisseaux, au besoin les deux bouts du nerf tibial postérieur, et rapproché ceux du tendon d'xVchille comme nous venons de le dire, nous nous contenterions, pour assurer la juxtaposition des bouts divisés des tendons profonds, de donner au membre une bonne position, l'extension forcée. Ce n'est que dans le cas où ces tendons se présenteraient pour ainsi dire d'eux-mêmes dans la plaie, que nous les réunirions par la suture, cherchant ainsi à éviter de compromettre la réunion de la plaie par des recherches intempestives.

PIED. PLAIES

Nous agirions de même dans les blessures des tendonsde la face dorsale du cou-de-pied et nous nous contenterions encore ici, dans la majorité des cas, de maintenir le pied dans une bonne position dans la flexion sur la jambe.

5° Plaies par arrachement. On a vu le pied tout entier séparé de la jainbe. Debrou a rapporté un bel exemple de cette grave lésion à la Société de chirurgie (1872). Un enfant de quinze ans avait eu le pied pris dans une roue de moulin tournant avec une grande vitesse. Le pied chaussé de son sabot fut abrasé, désarticulé au niveau de l'article tibiotarsien. Du côté de la jambe, la peau avait été coupée presque circulairement au-dessus des malléoles, et d'une façon assez régulière. Tous les tendons antérieurs et postérieurs, à l'exception du tendon d'Achille, tenaient au pied et avaient été arrachés avec la presque totalité de leurs muscles. Les tendons péroniers avaient été coupés net au niveau de l'article, et le tendon d'Achille s'était détaché de son attache calcanéenne en emportant une mince lamelle osseuse. Les gaines muculaires jambières étaient presque vides, et ce qui restait de muscles était déchiré, ecchymosé. Les artères' tibiales étaient, ainsi que leurs veines et le nerf tibial antérieur, déchirées irrégulièrement au niveau de l'articulation tibio-tarsienne. Le nerf tibial postérieur était rompu à vingt-cinq centimètres de distance de l'extrémité inférieure des deux os de la jambe. Cet enfant, qui présentait en outre une fracture de la cuisse du même cùté, fut amputé sur le champ et guérit.

Des expériences faites par Debrou sur le cadavre lui ont démontré que, chaque fois qu'on sépare violemment le pied de la jambe au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, tous les muscles sont habituellement arrachés avec leurs tendons qui restent adhérents au pied, qu'enfin le nerf tibial postérieur est rompu ordinairement à vingt-cinq centimètres de l'interligne tibio-tarsien, comme dans l'observation citée.

Ce chirurgien a fait remarquer avec raison que, s'il avait eu à traiter cet enfant sans avoir vu ce pied arraché auquel tenaient des masses musculaires de la jambe, il eût pu être tenté de pratiquer une amputation susmalléolaire, et cela bien à tort, car les gouttières musculaires vidées jusqu'à leur partie supérieure seraient inévitablement devenues de véritables foyers de suppuration.

. En présence d'un pareil traumatisme, le chirurgien, renseigné sur l'étendue considérable des dégâts parle fait clinique et les expériences de Debrou, devra donc amputer la jambe au-dessus du lieu d'élection (Debrou), ou plutôt amputer le membre au niveau du genou ou dans le tiers inférieur de la cuisse.

V arrachement des orteils est bien plus fréquent que l'arrachement de la totalité du pied. Cette lésion se produit d'habitude lorsque le blessé ayant les orteils pris sous un corps pesant, retire violemment son pied en arrière. Debrou (d'Orléans) a communiqué à la Société de Chirurgie deux cas d'arrachement du gros orteil, qui étaient survenus dans les conditions indiquées. Dans un des cas de Debrou, il s'agissait d'un homme qui, en descendant de cheval, avait eu le gros orteil pris sous le sabot de

PIED. — PLAIES

l'animal. Au lieu de déplacer son cheval, cet homme retira brusquement son pied en arrière; le gros orteil se détacha dans son articulation métatarso-phalangienne, entraînant avec lui son tendon fléchisseur. La pièce est déposée au Musée Dupuytren.

Ces arrachements doivent porter plus souvent sur le gros orteil que sur les autres orteils, d'abord parce que celui-ci offre plus de prise, et aussi parce que son tendon, qui lui est propre, glissé librement dans sa gaîne et n'a que de faibles connexions avec le tendon du long fléchisseur commun. Les tendons extenseurs peuvent, eux aussi, être arrachés comme les tendons fléchisseurs. Enfin, l'arrachement peut être complet, comme dans les cas de Debrou, ou être incomplet.

Il est à peine besoin de parler de diagnostic. A l'orteil arraché tient le tendon ; et à la place occupée par le tendon et le muscle, on sent une dépression allongée, qu'a bien notée Debrou.

Le pronostic, à en juger d'après les faits, rares, il est vrai, qui ont été publiés, n'est pas grave. Debrou pansa à plat, et laissa la plaie se réunir par seconde intention.

Alph. Guérin recommande avec raison son pansement en pareil cas. Il peut rendre alors de signalés services ; car la compression méthodique qu'il exerce sur toute la longueur de la gaîne, l'oblitère et empêche ainsi les liquides provenant de la plaie, dont l'inflammation est réduite d'ailleurs à son minimum, de pénétrer dans cette gaîne.

4" Les plaies du pied par instruments contondants ne sont pas rares. La chute de corps lourds, le passage sur le pied de voitures pesamment chargées, déterminent souvent de ces grands trauuiatismes dans lesquels à l'attrition des parties molles, à de larges plaies à bords contus, s'ajoutent souvent des luxations et des fractures étendues. Ces plaies avec écrasement ont trop d'analogie avec les blessures par projectiles de guerre, pour que nous y insistions. Un traitement conservateur bien entendu, peut encore donner, dans ces lésions si graves, des résultats satisfaisants.

5° Blessures du pied par projectiles de guerre. On peut diviser les blessures du pied par projectiles de guerre en blessures du cou-de-pied et en blessures du pied et des orteils. Celle distinction, bien qu'artificielle, n'en a pas moins une grande importance pratique.

a) Blessures du cou-de-pied. Les balles peuvent, surtout en arrière, traverser la région du cou-de-pied sans blesser l'articulation. Là, elles peuvent intéresser une partie ou la totalité du tendon d'Achille, les vaisseaux et nerfs postérieurs, enfin entamer les tendons profonds. Ces blessures sont loin d'être bénignes. Elles se compliquent souvent d'accidents graves : hémorrhagies primitives ou consécutives, synovites, phlegmons profonds, arthrites consécutives, paralysie, atrophie et déviation du pied. En avant, les sétons des }>arties molles n'intéressant pas l'article sont bien plus rares; cependant la mobilité des tendons et l'élasticité de la peau les l'endent possibles. Ils peuvent être suivis d'un certain nombre des accidents que provoquent les sétons postérieurs.

Les balles qui ouvrent l'articulation, la traversent d'habitude latérale-

PIED. — PLAIES

ment. Alors les deux malléoles sont fracturées ; ou bien une seule malléole, l'externe le plus souvent, est brisée, et le projectile ressort au-dessous de l'autre malléole, ou d'autres fois pénètre dans l'astragale et le calcanéum. Plus rarement, le projectile traverse la région d'avant en arrière ou d'arrière en avant. Dans sa marche, il intéresse alors bien plus souvent que dans les cas précédents les vaisseaux, les nerfs, les gaines synoviales et leurs tendons. Il peut broyer les os, faire un séton osseux antéropostérieur, ou s'enfoncer obliquement dans l'astragale et le caleanéum.

Le trajet de la blessure, l'existence d'une fracture esquilleuse d'une malléole, indiquent sûrement que l'articulation a été atteinte. Quant à l'écoulement de synovie, il ne peut être considéré comme un signe certain de lésion articulaire, l'ouverture des nombreuses gaines synoviales tendineuses du cou-de-pied pouvant donner lieu à un écoulement plus ou moins abondant de liquide onctueux et filant. Il ne faut pas oublier que, lorsque le corps vulnérant pénètre un peu au-dessus de la base des malléoles, il peut ne pas atteindre l'article, ou ne l'ouvrir qu'indirectement (fêlures osseuses). On sait, en effet, que les épiphyses, et l'épiphyse inférieure du tibia ne fait pas exception à la règle, peuvent se laisser traverser par des balles. Le diagnostic ne présente pas la moindre difliculté dans des lésions de l'article par les gros projectiles, car ceux-ci abrasent une grande étendue ou des parties molles qui recouvrent la jointure ou des os qui la constituent.

Le traitement à employer dans les blessures du cou-de-pied par armes à feu, est celui qui est applicable aux grands traumatismes de l'articulation, aux plaies confuses avec fracture des malléoles résultant d'une chute ou du choc d'un corps pesant.

Le plus grand nombre des chirurgiens préconisaient autrefois l'amputation, et dans tous les cas, les uns par crainte des accidents inflammatoires graves qui, d'après eux devaient être la conséquence presque obligée de ces blessures articulaires, d'autres parce que la méthode conservatrice laisse souvent, dis;iient-ils, comme résultat un pied ankylosé, atrophié et moins utile qu'une jambe de bois (Jobert, de Lamballe). L'amputation n'est employée aujourd'hui que lorsque le désordre des parties est tel qu'il ne pourrait y avoir qu'inconvénient à conserver le pied, ou lorsque les dégâts osseux se prolongent bien au-dessus de l'article, vers la diaphyse. Pour nous, la blessure du nerf tibial postérieur, quand les autres désordres sont quelque peu étendus, indique encore l'amputation, la lésion de l'articulation et du nerf tibial postérieur laissant un membre inutile et gênant.

La méthode conservatrice est la plus employée dans les plaies du cou-depied. C'est à elle qu'on a eu le plus souvent recours dans la dernière guerre, et dans un grand nombre de cas elle a fourni d'excellents résultats (Grossheim). Après avoir arrêté les hémorrhagies par la ligature des vaisseaux, enlevé les esquilles libres ou les corps étrangers dont l'extraction ne nécessite pas des manœuvres prolongées, on assure l'immobilité absolue du membre. Pour cela, on peut employer les gouttières postérieures mét^' liques ou plâtrées, ou l'appareil ouaté. Comme appareil primitif pf-

684 PIED — PLAIES

surer l'immobilité pendant un transport, l'appareil ouaté est incomparable. Il peut aussi rendre les plus signalés services comme appareil définitif, lors()ue les dé^^àts ne sont pas trop considérables. Les douleurs accusées par les malades, l'état du pouls et de la température renseigneraient le chirurgien sur l'apparition d'accidents. Les irrigations continues ou les bains d'eau froide ou chaude sont d'une application difficile au pied. Ils ne peuvent guère être employés que dans les hôpitaux. Leur emploi réclame une attention constante, et ils ont ici l'inconvénient qu'on leur a maintes fois reproché, celui de masquer souvent plutôt que de combattre les accidents inflammatoires.

Ces dégâts articulaires s'accompagnent ordinairement d'accidents graves : synovites purulentes, phlegmons diffus profonds de la jambe et du pied, que révèlent des douleurs vives, la profonde atteinte portée à l'état général, le gonflement et la rougeur érysipélateuse de la partie. Ces accidents imposent une intervention rapide. Les hémorrhagies secondaires, l'ostéomyélite, et les ostéites chroniques nécessitant souvent à une époque ultérieure une intervention opératoire , sont encore des complications qu'il faut avoir présentes à l'esprit.

L'immobilité absolue, combinée à l'élévation du membre, devra être prolongée jusqu'à guérison, surtout si un certain nombre de tendons du cou-de-pied ont été sectionnés. Le pied sera maintenu exactement à angle droit sur la jambe, et les orteils dans une bonne situation. L'oubli dans lequel nombre de chirurgiens laissent ces préceptes, nous impose la nécessité de les rappeler. Vankylose étant une terminaison presque inévitable et désirable, l'immobilité prolongée ne peut avoir ici d'inconvénient, et en la prolongeant pendant le temps nécessaire, on évitera les déviations consécutives si fréquemment signalées, et qui sont sous la dépendance de l'étendue des désordres osseux, de leur irrégularité, de la section d'un nombre plus ou moins considérable de tendons, et de la traction non compensée de leurs antagonistes.

Si V em\)\o\ judicieux des ressources de la méthode conservatrice permet d'obtenir assez souvent un résultat définitif satisfaisant, on aurait grand tort de croire qu'il en sera ainsi dans tous les cas. La remarque de Jobert (de Lamballe) pourrait s'appliquer plus souvent qu'on ne pense et les exemples de pieds déviés, atrophiés, gonllés et sillonnés pendant longtemps de trajets fistuleux, rendant la marche douloureuse ou difficile sur un sol inégal, sont loin d'être rares. Il suffit, pour s'en convaincre, de lire les rapports de Chenu sur les campagnes de Crimée et d'Italie. Malgré ces désidérata, celte métiiode ne doit pas moins conserver dans la majorité des cas les préférences des chirurgiens. Elle a sur les autres modes de traitement qu'on peut lui opposer, l'avantage de donner une mortalité moindre, et il est permis d'espérer qu'un traitement mieux conduit pourra faire éviter un certain nombre des graves inconvénients qu'on peut lui reprocher aujourd'hui. On aurait cependant grand tort,

" l'emploi intempestif de cette méthode, d'aller pour ainsi dire au dede résultats par trop défectueux.

PIED. — PLAIES

La résection n'a guère été employée qu'à titre d'opération consécutive, après la cessation des accidents inflammatoires. Aux cas heureux cités par Langenbeck, on peut opposer les résultats décourageants obtenus par les chirurgiens américains. Ceux obtenus par les chirurgiens allemands pendant la guerre de 1870, ne sont guère plus brillants. La résection totale, employée 50 fois pendant la dernière guerre (du 15" au 21" jour ajirès la ble>siire) , a donné 20 décès; 7 autres décès ont suivi des amputations consécutives reconnues indispensables, soit en tout 27 décès. Le plus grand nombre des blessés guéris ne pouvaient que difficilement marcher, même au bout d'un long temps. Dans les cas les plus favorables, la guérison a eu lieu avec ankylose à angle droit de l'articulation, résultat que donne toujours la méthode conservatrice. Celte opération, dont nous apprécierons la valeur plus loin (Voy. Médecine opératoire, Résection tibioiarsienne), semble ne devoir être employée qu'à une période ultérieure, pour tarir la source d'une suppuration ostéopathique persistante. Elle est moins grave que l'amputation.

b) Blessures du pied et des orteils. — Les blessures du pied par projectiles sont fréquentes. Jobert (de Lamballe) a noté 45 blessures du pied sur 352 cas de blessures du membre inférieur. Pendant la guerre de Crimée, les chirurgiens français ont eu à traiter 261 blessures du cou-de-pied et 1267 blessures du pied ; pendant la guerre d'Italie, 224 cas de plaies pénétrantes de l'article tibio-tarsien et 958 cas de blessures du pied.

Les balles peuvent creuser des sétons à travers les parties molles de la plante, blessant sur leur passage dans cette région compliquée vaisseaux, nerfs, tendons, ce qui donne à ces plaies une certaine gravité. Plus souvent, ces projectiles intéressent à la fois les parties molles et le squelette du pied. Ils peuvent se frayer un trajet transversal • ou ublique d'un bord du pied à l'autre, à travers les os du tarse, du métatarse, se creuser un canal à travers le calcanéum, l'astragale ; briser le pied d'avant en arrière, ou le perforer d'une face à l'autre, ce qui est d'ordinaire moins grave. 11 est fréquent de voir les balles, après un trajet plus ou moins long, se fixer dans les os spongieux du tarse (Garibaldi, général Douay). D'autres fois, les orteils sont effleurés, ou abrasés en plus ou moins grand nombre. Enfin, l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil peut être largement ouverte.

On est presque étonné, lorsqu'on fait des expériences cadavériques, de voir combien sont considérables les dégâts osseux, malgré l'étroitcsse des ouvertures d'entrée et de sortie.

Déjà Ledran, Desport, Ravaton, Mehée, Larrey préconisaient, dans les • blessures du pied par balles, le traitement conservateur, même lorsque la lésion était étendue. Aujourd'hui cette pratique est presque universellement admise, et acceptable dans un très grand nombre de cas. Après avoir arrêté les hémorrhagies, enlevé les esquilles libres et les corps étrangers dont la recherche est facile, on placera le membre, comme dans les cas de blessures du cou-de-pied, dans une gouttière plâtrée ou autre, et on le maintiendra jusqu'à guérison immobile et dans une bonne position.

686 PIED. PLAIES. COMPLICATIONS

Le pied sera fléchi à angle droit sur la jambe, et les orteils maintenus dans leur position normale, surtout si leurs tendons ont été sectionnés. Abandonné à lui-même, ou maintenu d'une façon insuffisante, le pied pourrait prendre et conserver une direction vicieuse et cela soit spontanément, soit sous l'influence de causes diverses (poids des couvertures, traction des muscles dont les tendons sont intacts, pertes de substance étendues des os). Les accidents que nous avons déjà signalés à propos des blessures du cou-de-pied, compliquent souvent celles du pied (hémorrhagies, accidents nerveux, phlegmons dilTus et profonds, synovites, ostéo-arthrites aiguës et chroniques, etc).

Nous pourrions également répéter à propos du pied ce que nous avons dit des résultats définitifs que donne la méthode conservatrice appliquée au traitement des blessures du cou-de-pied. On ne saurait trop mettre en garde contre des tentatives non justifiées de conservation qu'on pourrait faire, dans les cas où le fracas des os est considérable et où les nerfs surtout sont détruits. Pareille pratique n'aboutirait qu'à laisser au blessé un pied atrophié, paralysé ou douloureux, souvent dévié et gênant. 11 est presque inutile d'insister sur les excellents résultats que peuvent donner, après guérisondes plaies, l'usage des eaux thermales, l'électrisation des muscles de la jambe, les mouvements passifs.

Les gros projectiles ou leurs fragments peuvent enlever la plus grande portion des parties molles de la face plantaire, creuser une large gouttière sur la face dorsale du pied, abraser une grande étendue des parties molles et du squelette, soit dans une direction oblique, soit d'avant en arrière. Ils peuvent faire des amputations transversales irrégulières totales ou partielles des orteils, des os du métatarse, du tarse, enlever la plus grande partie du calcanéum, ou même la totalité du pied, ce qui n'est pas très rare. Ces larges plaies donnent lieu plus souvent qu'on ne le croit ! généralement, à des hémorhagies immédiates dangereuses.

Dans les cas d'ablation du calcanéum, la méthode conservatrice a donné des résultats peu satisfaisants. Les ablations longitudinahîs du pied réclament ordinairement des amputations transversales ou l'amputation de la jambe; les amputations transversales incomplètes, des amputations complètes au même niveau si l'état des parties molles le permet, ou d'autres amputations transversales en un point plus élevé. C'est cette dernière pratique qui est la plus recommandable.

Complications des plaies du pied en général. — Nous n'insisterons pas ici sur les complications dont nous aurons occasion de parler, ou sur celles qui ne pourraient donner lieu à des considérations spéciales, c'est-à dire sur les lésions des bourses synoviales tendineuses, des articulations sur les suppurations profondes et diffuses, les synovites, les lymphangites, les affections osseuses chroniques qui réclament souvent une interventior chirurgicale tardive, etc. Il ne sera ici question que des hémorrhagies, des lésions des nerfs, et des corps étrangers.

Hémorrhagies . Les hémorrhagies veineuses abondantes peuvent être la ' conséquence des blessures de la saphène interne, ou des gros troncs de

PIED. PLAIES. COMl'LICATIO.NS. 687

la face dorsale du pied. La compression directe les arrête promptement.

Les hémorrhagies matérielles provenant de la blessure des artères du cou-de-pied, de la tibiale antérieure, de la postérieure, de la péronière réclament la ligature des deux bouts du vaisseau dans la plaie. On s'adresserait à la même pratique même dans le cas où l'hémorrhagie serait arrêtée depuis peu de temps. Les autres moyens d'hémostase seraient infidèles. La blessure d'articulaires bien développées peut encore réclamer une ligature (Smilh).

Les hémorrhagies artérielles provenant de la lésion des artères du pied et surtout des plantaires, n'ont pas attiré l'attention des chirurgiens autant qu'elles le méritaient. Nous allons insister sur ce point.

Plantaires . Des données fausses, à savoir : que les blessures de ces artères sont rares, que les rapports de la plante et du sol, la profondeur à laquelle se trouvent ces vaisseaux, les mettent à l'abri de l'action des corps vulnérants, que la ligature des artères du cou-de-pied et en particulier delà tibiale postérieure suffit pour en arrêter les hémorrhagies, ont peut-être beaucoup contribué à détourner l'attention des chirurgiens de l'étude de ces lésions et de la recherche du mode de traitement qui seul peut sûrement m&iirQ fin à l'écoulement de sang résultant de leur blessure.

Les blessures du pied sont fréquentes, et celles des plantaires le sont également. La profondeur d'un vaisseau ne le met pas à l'abri de l'action d'un projectile. Et d'ailleurs les plantaires ne sont pas à tel point profondes qu'elles puissent être, par le fait de cette profondeur même, hors de l'atteinte des corps vulnérants ordinaires.

Près du bord externe du pied, la plantaire externe n'est qu'à un centimètre, un centimère et demi de profondeur, à deux ou trois centimètres de la surface de la plante au niveau du métatarse ou de la voûte calcanéenne. Quant à la plantaire interne, son tronc n'est qu'à un centimètre, un centimètre et demi du bord interne osseux du pied, et ses branches sont plus superficielles. Pour ce qui est de l'efficacité de la ligature de la tibiale postérieure, ou de la ligature de la tibiale postérieure et de la pédieuse, ou des deux tibiales, pour arrêter ces hémorrhagies nous verrons ce qu'il faut en penser.

Le calibre des plantaires, surtout de la plantaire externe, comparable à celui d'une radiale, rend leur blessure grave (Tournel, Chenu, guerres de Crimée et d'Italie, Smith, Chassaignac, Demarquay,etc.)

Considérations relatives au diagnostic des hémorrhagies plantaires. — L'abondance de l'hémorrhagie j)rimitive et des données anatomiques sommaires su ( lisent souvent pour établir quelle est la source d'une hémorrhagie plantaire. Mais il ne faut pas perdre de vue que la lésion d'un certain nombre de branches collatérales ou terminales volumineuses peut d'un côté donner lieu à des hémorrhagies abondantes qu'on pourrait rapporter à la blessure d'un tronc principal, et que d'une autre part certaines conditions particulières de la plaie, son étroitesse (blessures par instruments piquants), son obliquité, la màchure de ses bords, peuvent rendre l'écoulement du sang difficile et partant induire en erreur sur l'im-

PIED. PLAIES. COMPLICATIONS

portance du vaisseau atteint. C'est alors que les notions fournies par la position de la plaie, sa direction, sa profondeur, rapprochées de données anatomiques précises sur la situation des vaisseaux, permettront, dans les cas douteux, d'établir le diagnostic avec la plus grande sûreté.

La position des artères de la plante est décrite d'une façon si vague dans les livres classiques, que leurs descriptions ne peuvent être utiles aux chirurgiens. Des recherches patientes nous ont permis de les fixer d'une façon exacte, en utilisant des repères osseux, invariables et faciles à trouver.

Déterminations sur la surface cutanée du trajet des troncs plantaires. — Plantaire externe. Et d'abord rappelons le point d'origine exact des vaisseaux plantaires. Nous avons dit {Voxj. Anatomie) que la plantaire interne et la plantaire externe se séparaient de la tibiale postérieure immédiatement au-dessous du niveau, et un peu en arrière de la petite apophyse du calcanéum ; ou plus exactement, se séparaient au point de rencontre des deux lignes suivantes : l'une prolongeant vers la plante le bord postéro-interne de la malléole interne, l'autre réunissant les bords inférieurs des tubercules scaphoïdien et calcanéen (petite apophyse) et se prolongeant en arrière à la rencontre de la première. Eh bien, 1° si de ce point d'origine, ou plus exactement, d'un point situé un peu au-dessous (un centimètre chez l'adulte), mais toujours sur

FiG. G3. - 1. Ligne digito-calcauéenue externe re- le trajet de la ligne malléolo-plaO-

piésentant la direction de la cloison intermuscu- |gij.g indiquée, OU tend Un fil Oui

laire externe. 2. 2. Ligne parlant du point d on- i , . , . . ,

gine des plantaires pour aboutir à la ba=.e de par SOU autre CXtremitC aboutit 3

l'apophyse du 5» métatarsien. 3. 3. Ligne mé.a- j j l'apOphyse pOStérisurC

tarso-sesamoidienne. i. i. Ligne transversale ^ 1 1 J 1

métatarsienne. 5. Ligne prolongeant sous plante du cinquième Illétatarsieu, et SI

le bord postérieur delà malléole interne. 6. Plan- i i • x j pi * „„„ ,,„n

taire externe. 7. 7. Ligne digito-calcanéenne in- SUr le trajet de Ce fil On trace Une

terne. 7'. Branche externe de la plantaire interne, jjo-ne, Celle-ci aUra la direction dc

8. Branche interne. 9. Premier tronc interosseux ^ . , ,. , ,

de la plantaire externe. iO. Région dangereuse la première pOrtlOn ObliqUC ClC la métatarsienne. 11. Région interne relativement dangereuse. 12. Région calcanéenne.

plantaire externe (portion calca-

néenne

2" Si l'on trace une ligne sur le trajet d'un fil tendu de l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième orteil, au milieu de la face plantaire du talon, dans sa portion la plus reculée, on détermine la direc-

PIED. PLAIES. COMPLICATIONS. 689

tion de la cloison intermusculaire externe très-approximativement, et par le fait celle du vaisseau dans son trajet calcanéo-cuboïdo-métalarsien. On sait, en effet, que pendant ce trajet l'artère s'applique contre la face interne de cette cloison.

3° La plantaire externe formant dans son ensemble une courbe à convexité externe, et son trajet ne pouvant être déterminé par deux lignes se coupant à angle obtus, si l'on prend sur chacune de ces lignes une longueur de dix à douze millimètres chez l'adulte, à parth'de leur point de rencontre, et que du même point de rencontre on abaisse une perpen, diculaire bissectrice de six à huit millimètres de longueur, la réunion par une dernière ligne de ces trois points ainsi déterminés, arrondit l'angle dans la direction du vaisseau.

4° Pour (rouver la direction de la portion métatarsienne de l'artère, à 8 millimètres en avant du tubercule du premier métatarsien, à dix millimètres de son interligne métatarso-cunéen, on mène une ligne horizontale réunissant les deux bords du pied ; 5° puis, on trace une dernière ligne suivant le trajet d'un lil tendu de la dépression qui correspond à l'extréitiité postérieure du cinquième métatarsien, à la saillie sous-métatarsienne du gros orteil qu'on sent aisément, ou encore à la partie la plus interne du pli plantaire du premier orteil. Cette dernière ligne arrondit l'angle formé par la rencontre de la ligne horizontale métatarsienne et de la ligne parallèle à l'axe de la plante qui de l'espace iiiterdigital du troisième et du quatrième orteil va aboutir au milieu du talon. (Voy. fig. 63, p. 656).

Ces données ont été établies d'après l'examen d'un assez grand nombre de pieds pour qu'on puisse les considérer comme exprimant d'une façon aussi précise que possible la direction de la plantaire externe. Avant de les découvrir, nous nous sommes longtemps servi de mesures métriques.

Plantaire interne. — La plantaire interne, moins importante, affecte une direction non moins facile à déterminer. Ce tronc artériel, dès son point d'origine, sonne une courbe à convexité externe, qui atteint, enire la tubérosité calcanéenne (petite apophyse) et la tubérosité scaphoïdienne, une ligne réunissant le premier espace interdigital à un point du talon situé à la réunion du quart interne de son diamètre transversal avec ses trois quarts externes. Le vaisseau suit le trajet de cette ligne jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien ou jusqu'à l'interligne scaphoido-cunéen .

Sa branche externe, celle qui accompagne le nerf plantaire interne, suit la ligne digito-calcanéenne, que nous venons d'indiquer, jusqu'à l'article métatarso-cunéen. L'autre branche importante, que certains auteurs considèrent et que nous avons considérée comme le rameau terminal de la plantaire interne, à partir du tubercule cunéen, jusqu'à la saillie sous-métatarsienne du gros orteil, forme dans son ensemble une sorte d'S allongé. Elle croise obliquement la face inférieure du premier cunéiforme, forme une courbe à concavité externe sur le bord interne même de l'article

NOUV. DJCT. MÉli. ET CHIR. XXYIJ. — 44

590 l'IliD. PLAIES. COMPLICATIOiNS.

métatarso-cunéeii et décrit ensuite une courbe à convexité autéro-interne sous la face inférieure du premier métatarsien.

Si, maintenant, on place le pied dans sa position habituelle et qu'on le regarde non plus par sa face plantaire, mais par sa face interne, la plantaire interne, de son point d'origine au tubercule scaplioïdien, ou à l'article scaphoïdo-cunéen, a ordinairement la direction d'une ligne courbe à convexité inférieure dont la flèche, chez l'adulte, a un centimètre, un centimètre et demi de longueur, mesurée entre les saillies calcanéo-scaphoï- dienne, et en partant de la ligne horizontale qui les réunit.

Ces données précises, touchant les rapports des troncs plantaires avec la surface cutanée, permettent d'éclairer un des points obscurs du diag- • nostic des liémorrhagies, à savoir : si dans une plaie plantaire, malgré ' un écoulement de sang peu abondant, Vune des plantaires na pas été ' atteinte.

Reste maintenant à élucider le second point : Dans une plaie plantaire accompagnée d'une hémorrhagie abondante, les vaisseaux principaux sont-ils atteints^ et V écoxdement de sang ne provient-il pas de la blessure de collatérales importantes ?

Les premières données pourraient à la rigueur suffire pour établir ce dernier point par exclusion ; mais on peut encore, en se rappelant la dis- ^ tribiition des collatérales impo7iantes, arn\ev à un diagnostic plus précis. '

Disons cependant, avant d'aller plus loin (bien qu'il soit à peine besoin d'insister sur ce point), qu'il serait bien difficile d'établir une distinction entre la blessure d'une collatérale importante à orïV/uie et celle du tronc principal ; mais si alors le diagnostic peut être obscur, le chirurgien n'a pas à hésiter pour le traitement. Il doit se comporter comme s'il s'agissait de la blessure du tronc principal.

Coup d'œil rétrospectif sur la disposition des collatérales importantes des plantaires. Zones neutres et dangereuses du pied au point de vue des liémorrhagies collatérales.

Les deux régions réellement importantes au point de vue du nombre, de l'ampleur et des anastomoses des collatérales qu'elles présentent, sont:

a. ) La région calcanéenne interne.

b. ) La région métatarsienne.

a. ) Sur la face interne du calcanéum, à partir du point d'origine des plantaires jusqu'à la ligne verticale qui prolonge vers la plante le bord postérieur et interne de la malléole interne, un instrument vulnérant peut rencontrer plusieurs branches collatérales volumineuses, accompagnées de , veines, largement anastomosées avec des branches des artères voisines, branches dont la blessure peut donner lieu à des hémorrhagies abondantes. Cest là une zone dangereuse au point de vue des hémorrhagies collatérales.

b. ) La deuxième zone dangereuse correspond au métatarse. Là peu- 1 Tent être atteintes les branches terminales du rameau externe de la plan- j taire interne ; là peuvent être blessées les interosseuses, collatérales volu- 1 mineuses, rapprochées les unes des autres et largement anastomosées |

PIED. PLAIES. COMPLICATIONS

•entre elles, avec des branches de la pédieuse et de la plantaire interne.

c. ) Une zone relativement dangereuse, est la région plantaire interne. En dedans de la ligne digito-calcanéenne interne, qui représente approximativement la direction de la cloison intermusculaire interne, un instrument vulnérant intéressant le bord interne du pied peut sectionner, outre la branche interne de la plantaire interne dont le trajet sinueux a été indiqué, le premier tronc interosseux ; mais pour que cette blessure soit suivie d'une liémorrhagie grave, il faut que les vaisseaux aient un calibre anormal.

En dehors de ces zones dangereuses, nous ne trouvons plus que des zones neutres, des zones dépourvues de collatérales importantes.

d. ) Entre la ligne digito-calcanéenne, qui représente le trajet de la cloison musculaire interne et que suit la branche externe de la plantaire interne, d'une part, et d'autre part, la courbe de la plantaii'e externe, on remarque un espace assez étendu, en forme de demi-lune, qui répond surtout à la portion tarsienne de la loge moyenne, et dans laquelle un instrument viilnérant peut pénétrer sans blesser aucun vaisseau. Ici point de doute, sur le vaisseau atteint, lorsqu'il y a hémorrhagie abondante. Il s'agit de la blessure d'un des troncs qui limitent cette zone. C'est là une zone neutre.

e. ) Entre les zones calcanéenne interne et métatarsienne, toute la partie externe du pied que délimite en dedans la courbe de la plantaire externe et qui représente presque toute la région plantaire pxterne, est encore une zone neutre. Dans cette zone on ne trouve aucune collatérale importante.

Nous sommes convaincu qu'avec ces notions si simples et si précises, le praticien, dorénavant, ne pourrait guère être embarrassé pour établir l'origine, la source d'une hémorrhagie plantaire plus ou moins abondante.

Traitement. La lésion d'une des plantaires étant reconnue, quelle conjduite devra tenir le chirurgien ? Si l'on songe que les plantaires s'abouîchent, d'une part, dans le cercle artériel qui réunit les trois gros troncs du i cou-de-pied; que, d'autre part, par de nombreux et gros rameaux excentriques, ces plantaires s'anatomosent encore avec la pédieuse ; qu'enfln,à sa terminaison, la plantaire externe se continue directement avec la pédieuse, •comme elle se continue aussi par un rameau moins important avec la plantaire interne; si l'on songe à ces dispositions anatomiqucs, on comprend qu'il n'y ait qiiun seulmoyen, toujours et sûrement efficace, d'ar rêter les hémorrhagies plantaires liées à la blessure des troncs : la liga ture des deux bouts du vaisseau atteint. C'est parce que nous étions convaincu de l'excellence de ce précepte, que nous nous sommes mis résolujment et patiemment à rechercher des procédés simples et méthodiques qui puissent permettre de les découvir toujours. Et nous ne craignons pas de le dire : si, autrefois, il était permis aux praticiens de transgresser, en présence du blessé, le précepte de Guthrie en raison de la difficulté de recherches faites dans une plaie profonde, sans repères précis, sans règles pour faire des débridements, à l'aveugle en un mot ; aujourd'hui que la recherche de ces vaisseaux dans la plaie est aussi facile que celle

692 PIEU. PLAIES. COMPLICATIONS

des troncs, s'exposer à des récidives hémorrhagiques en employant des moyens infidèles serait une faute inexcusable.

Ainsi, dans les blessures de la plantaire externe et de la plantaire interne jusqu'au niveau du scaphoïde ou dans toute V étendue de son trajet, si l' abondance de V écoulement sanguin indique que cette artère présente un calibre anormal, la ligature des deux bouts du vaisseau atteint doit être., pour nous, la seule règle à suivre.

Ces ligatures directes présentent-elles les inconvénients que certains! auteurs leur ont autrefois attribués? Sont-elles difficiles? Les autres procédés d'hcniostase ne sont-ils pas suffisants? Tels sont les divers points que nous allons rapidement passer en revue.

1° Les ligatures directes présentent-elles quelque inconvénient? Aucune de nos plaies faites pour aller à la recherche des gros vaisseaux plantaires, ne correspond aux points de la plante sur lesquels le blessé appuie pendant la marche et la station {Voy. Médecine opératoire, page 750), c'est-à-dire au talon, aux saillies sous-métatarsiennes et au bord externe du pied. En serail-il autrement, que l'inconvénient de laisser à la plante une cicatrice peu étendue ne pourrait être mis en parallèle avec le danger des récidives hémorrhagiques.

La lésion de toute partie importante peut être sûrement évitée. Les gaines synoviales tendineuses, lorsqu'elles sont proches, ne pourraient être blessées que par une inqualifiable maladresse ; le plus souvent on en est assez éloigné pour que leur lésion soit impossible, et l'opération se borne au décollement des masses musculaires.

Les inconvénients, les dangers reprochés à ces ligatures pouvaient s'appliquer aux recherches aveugles qu'on faisait autrefois. Ces reproches ne sont plus applicables aux procédés méthodiques que nous avons imaginés.

1° Les ligatures directes présentent-elles quelque difficulté? ,

Aucune, nous pouvons l'affirmer en toute sincérité! Nous avons montré | par de nombreuses expériences cadavériques (Mémoire adressé à l'Académie de médecine, 1879) que dans les plaies en apparence les moins j favorablement disposées pour les recherches, dans les plaies contuses par | projectiles, et salies encore à dessein par des liquides colorés, poussés à , haute pression dans la poplitée après avoir obturé les ouvertures d'entrée i et de sortie des balles, on pouvait arriver rapidement sur le vaisseau. Or ces exjiénences cadavériques, aujourd'hui qu'il est de règle de s'aider de , l'ischémie artificielle pour la recherche des artères, ont toute la valeur i de recherches faites sur le vivant.

Les anomalies artérielles, qui ailleurs sont si souvent une source d'embarras pour le chirurgien, sont très-rares à la plante; nos nombreuses dissections, le nombre considérable de ligatures que nous avons faites, et l'examen des pièces des musées nous l'ont démontré.

Dans les plaies suppurantes, on trouverait aussi aisément à la plante qu'ailleurs les deux bouts d'un vaisseau divisé, si, au lieu de les recher- j cher directement, on détruisait d'abord par un raclage énergique les ! bourgeons charnus, et si on dégageait l'artère incomplètement un peu

PIED. PLAIES. COMPLICATIONS

au-dessus et au-dessous du point de section, pour la poursuivre enfin en

la dénudant plus complètement jusqu'au niveau même de la blessure; en

un mot, si ensuivait les préceptes généraux indiqués en pareils cas. En somme, avec un peu de patience, la connaissance sommaire de

l'anatomie chirurgicale de la région et quelque habitude de la recherche I de ces vaisseaux sur le cadavre, conditions qu'on est aussi bien en droit

d'exiger pour la ligature des plantaires que pour celles de toutes les artères idu corps, trouver les deux bouts du vaisseau est presque un jeu.

3° Disons un mot des autres moyens recommandés pour arrêter les hé-

morrhagies : des hémostatiques, de la compression directe ou indirecte, de

la ligature à distance.

a. Les hémostatiques faibles sont insuffisants. Les hémostatiques forts ont ici les inconvénients qu'ils ont partout, celui de déterminer des accidents inflammatoires, sans parler de leur inefficacité fréquente.

b. La compression directe présente les mêmes dangers. Smith, qui dans un; précieux mémoire a réuni un certain nombre de cas de blessures des artères du pied, nous en fournit un exemple : Un soldat reçoit un coup de feu qui lui fracture le deuxième et le troisième métalarsiens. L'artère plantaire externe est ouverte. Phlegmon du dos du pied, llémorrhagie {violente. Glace, tamponnement inutiles ; nouvelle he'morrhagie, nouveau Hamponnement qui, cette fois, est encore inefficace., et enfin mort. La 1205" observation relatée par cet auteur confirme encore le fait avancé. Cette compression ne réussit qu'une fois sur trois, et il n'est pas bien sûr que, dans le dernier cas, une artère importante ait été blessée.

c. La compression de la fémorale ne peut être employée qu'à titre de moyen d'hémostase temporaire.

d. Il n'est point question dans les auteurs d'utiliser la position du membre (la flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin, et surtout l'élévation du membre) pour arrêter les hémorrhagies des artères du pied. Il n'est point douteux que ce moyen ne puisse rendre ici les véritables services qu'il rend lorsqu'il est employé pour arrêter les hémorrhagies de la paume de la main. Nous l'utiliserions volontiers à titre de moyen d'hémostase provisoire, combiné à la compression indirecte exercée sur la fémorale, et même à une compression directe légère; mais il n'offre pas une assez grande sécurité contre le retour d'hémorrhagies pour qu'on le préfère à la ligature directe des deux bouts du vaisseau .

e. La ligature de la tibiale postérieure seule, préconisée par le plus ^rand nombre des auteurs, est insuffisante. Les données anatomiques le jfont déjà prévoir, et les insuccès qui suivent cette pratique le démontrent. Nous empruntons encore les deux exemples suivants à Schmidt, médecin |militaire allemand : i" Fracture des deux premiers métatarsiens par projectile. Pourriture d'hôpital. A la guérison, violente hémorrhagie de la plantaire interne (plutôt de l'externe ou des deux). Ligature de la tibiale postérieure ; récidive hémorrhagique, ligature de la fémorale (externe?) ; nouvelle hémorrhagie, ligature de la fémorale commune. Guérison

PIED. PLAIES. COMPLICATIONS

(n° 280). 2^ fait. Coup de feu à ?mt>(?rs /f talon, hémorrh.'îgie répétée derrière la malléole interne, ligature de la tibiale postérieure; Vhémorrhagie nest pas ar7\Hée, ligature médiate en passant une épingle dans la plaie; mort quinze jours apvè&d' épuisement (n° 279).

f. La ligature de la tibiale postérieure et de la pédieuse ou celles des deux fibiales, en apparence plus rationnelles, ne pourraient mettre plus sûrement à l'abri des hémorrliagies que la ligature de la cubitale et de 1» ; radiale dans les plaies de la paume de la main. Il suffit de songer un pew tl à la disposition des anastomoses, à la présence de la péronière antérieure > et postérieure, pour s'en convaincre. Laissant même de côté la question li des récidives hémorrhagiques, qui prime cependant toutes les autres, nous ne pourrions, au point de vue des accidents qui peuvent en résulter, comparer la ligature des deux bouts d'un vaisseau recherché en décollant des bords musculaires, le plus souvent loin des gaines, à la ligature de la pédieuse qui repose directement sur des articulations, et qui, comme la tibiale antérieure, expose à la blessure de gaines synoviales tendineuses.

g. Il ne reste plus qu'à signaler la ligature des trois troncs artériels du cou-de-pied (tibiales et péronière) que Richet a conseillée, faute de mieux,, en cas d'insuffisance de la ligature des deux tibiales, et enfin la ligature de la fémorale.

h. La ligature de la fémorale, théoriquement et pratiquement, offre bien plus de chances de réussite; cependant elle pourrait être encore insuffisante pour arrêter l'hémorrhagie, et, sans exagérer la fréquence de cet accident, elle exposerait à la gangrène d'un membre dont le traumatisme a déjà compromis la vitalité.

En somme, et nous ne craignons pas de le répéter, dans les cas de blessures des gros troncs de la plante, de la plantaire externe et de la plantaire interne jusqu'au niveau du scaphoïde, et même dans toute l'étendue de son trajet, si l'abondance de l'écoulement sanguin indique que cette artère présente un calibre plus considérable que d'habitude, la seule méthode sûre qu'on puisse employer, c'est la ligature des deux \ bouts du vaisseau, qu'on ait affaire à une hémorrhagie primitive ou secondaire, que Vhémorrhagie soit ou non arrêtée, à moins qu'on n'ait affaire à une plaie par instrument piquant.

Nous ajouterons un mot au sujet des hémorrhagies secondaires dans les plaies d'armes à feu. Dans une plaie par projectile, surtout par balle, lorsque le trajet de la plaie correspond exactement à celui du vaisseau, on devra s'attendre à pratiquer cette ligature à la première hémorrhagie et d'avance s'attacher à en modérer l'abondance. Nos expériences cadavériques nous ont montré que, dans ces conditions, l'élasticité et la mobilitédu vaisseau le mettent bien peu souvent à l'abri de l'action contondante du projectile. L'artère même dénudée paraît intacte à un examen superficiel, et sa section longitudinale montre une section complète de toutes les tuniques en un point limité, et plus souvent une déchirure des tuniques internes avec une contusion de l'externe. Ces lésions concourraient pour nous dans une large part à la pathogénie des hémorrhagies secondaires

PIED. PLAIES. COMPLICATIONS. 69

OU ultérieures, dans les plaies d'armes à feu sans Iiémorrhagie primitive.

Quelle serait, maintenant^ la conduite à tenir dans les blessures des collatérales importantes de ces troncs^ Lorsque la position, la direction delà plaie et l'écoulement de sang indiijuent une blessure des calcanéennes et des branches de la plantaire interne (le diagnostic, dans le cas de blessure de la branche qui suit le nerf plantaire, serait encore basé sur la perte de la sensibilité des trois premiers orteils et de la moitié interne du quatrième), l'immobilité du membre, la position élevée, les hémostatiques (eau de Pagliari, perchlorure de fer), portés au fond de la plaie, aidés d'une compression directe du légère, ou d'une compression indirecte sur la fémorale, pourront suffire. Nous rejetterions l'emploi du fer rouge, dont il est dilfîcile de bien limiter l'action. Mais si les branches de la plantaire inleme sont bien développées (l'abondance de l'hémorrhagie l'indique), si l'instrument vulnérant a intéressé ces branches et les calcanéennes très-près de leur origine, l'emploi des moyens indiqués serait probablement infidèle et leur insuccès forcerait à recourir aux ligatures directes par les procédés qui seront indiqués.

Les mêmes considérations pourraient s'appliquer aux interosseuses. En cas d'insuffisance des moyens simples, sans se laisser aller à une sécurité qui pourrait être trompeuse, surtout s'il s'agissait de la blessure des premières interosseuses, les plus volumineuses, ou encore si ces vaisseaux étaient blessés près de leur origine, il ne faudrait pas hésiter à faire des ligatures directes.

Pédieuse. — Les blessures de la pédieuse sont loin d'être aussi rares que le silence des auteurs ou la pénurie des observations pourrait le faire croire. Elle est le plus souvent atteinte dans les grands traumatismes du pied, et sa blessure semble être alors une complication qui mérite à peine une mention. La position superficielle de cette artère l'expose à être souvent atteinte; son calibre, ordinairement égal à celui d'une radiale, en rend d'un autre côté les héraorrhagies in(|uiélantes.

On a noté la blessure de ce vaisseau à la suite des plaies par instruments piquants, tranchants, des plaies produites par des corps contondant, (chutes ou chocs de masses pesantes, blessures par petits ou gros projectiles). Rappelons enfin que sa rupture a été observée à la suite des luxations compliquées du cou-de-pied.

Une légère compression directe, ou une compression indirecte sur le trajet de la crurale, l'immobilité prolongée et la position du membre (élévation ou flexion de la jambe sur la cuisse), peuvent suffire pour arrêter d'une façon définitive l'hémorrhagie résultant de la blessure de la pédieuse par un instrument piquant. Mais, pour notre part, nous aimerions mieux, même en pareil cas, recourir à une double ligature. Les plaies par instruments tranchants ou contondants réclament impérieusement la ligature des deux bouts du vaisseau, et cela à cause des larges branches qui font communiquer la pédieuse avec le cercle anastomotique du cou-de-pied et avec les artères de la plante. La ligature de la tibiale antéricL-re ou du bout supérieur de la pédieuse, la ligature du bout supérieur et inférieur,

696 J'IED. PLAIES. COMPI.ICATIO.NS.

même à une faible distance du point blessé, pourraient ne pas être o'iicaces. // faut lier les deux bouts de rartère, que Vhémorrhagie soit arrêtée ou non. Si la lésion du vaisseau correspondait à son extrémité terminale, on rechercherait sur la face dorsale le bout supérieur, et dans le premier espace le bout inférieur, ce qui est possible, nous l'avons vérihé, même quand un projectile a pénétré dans le premier espace intermétatarsicn. Si cette recherche du bout inférieur était infructueuse, on lierait la terminaison de la plantaire externe par le procédé que nous décrirons.

Les anomalies de directionde la pédieuse, son absence, ne peuvent être, comme l'a remarqué Bérard, une cause d'embarras pour le chirurgien: car alors l'absence d'hémorrhagie à la suite d'une plaie assez étendue et répondant exactem.ent au vaisseau, contre-indique toute manœuvre opératoire.

Bien que la pédieuse repose sur un plan osseux, et soit théoriquement dans les meilleures conditions pour être comprimée, il faut absolument renoncer à ce mode de traitement employé à titre de moyen d'hémostase définitif. Douloureuse, inefficace, à cause des anastomoses de l'artère, la compression a encore le grave inconvénient d'enflammer la plaie, d'amener la mortification de la peau (exemples cités par Caillot et Klaspel), alors même qu'elle est faite avec soin; et enfin, elle a le grave inconvénient d'exposer à la formation d'anévt ysmes faux consécutifs, comme le démontrent les cas de llouzelot, de Cheize et de Fourrier.

La compression de la tibiale antérieure et celle de la tibiale postérieure seraient aussi incertaines.

Accidents nerveux consécutifs aux plaies du pied. — Nous ne reviendrons pas, à propos des blessures des nerfs du "pied, sur des particularités (]u'on trouvera décrites à l'article Nerfs, t. XXIII, p. 661, et nous nous contenterons de dire ici quelques mots du télanos traumatique, complication relativement fréquente des plaies du pied. La richesse du pied en filets nerveux explique cette fréquence du tétanos dans les blessures de cette partie du corps. On sait que c'est en faisant pénétrer un clou dans la patte d'un chien que Brown-Séquard produisait un tétanos, qu'il faisait ensuite cesser tout à coup en divisant les nerfs qui s'y rendent.

Il serait sans intérêt de réunir ici tous les cas cités dans la science. Les plaies les plus graves (projectiles), les plaies par instruments piquants et même les plaies par instruments tranchants les plus insignifiantes (section de cors) ont été suivies de cette terrible complication, quel que soit d'ailleurs le siège de la blessure. Il suffit qu'un filet nerveux soit irrité, contus, déchiré ou enflammé, qu'un corps étranger se soit logé dans son épaisseur, pour que cette grave complication ])iiisse se montrer (Vernois). Dans les blessures par coup de feu, on l'a vue survenir ordinairement plus de dix jours après la blessure. Un point plus intéressant à signaler, c'est que des blessés ont été pris de spasmes tétaniques après la cicatrisation de leur plaie. On eût pu croire dans ces cas, au détriment du blessé, à un tétanos spontané, alors qu'il s'agissait d'un tétanos traumatique passible d'une intervention chirurgicale.

PIED. PLAIES. COMPLICATIONS

Nous n'insisterons pas sur les caractères de ce tétanos trauniatique d'origine périphérique, ni sur tous les traitements préconisés en pareil cas. Nous ne parlerons que de la névrotomie.

L'emploi de cette méthode, déjà indiquée par Larrey et encore peu étudiée, a donné à Murray un remarquable succès. {Arch. deMëcl. T série, t. II, 1835, p. 415 et London Méd. and physic. Journal, mars 1835 et Letiévant, p. 525.) Un officier de marine s'enfonce par accident un clou rouillé dans la plante du pied, dans l'intervalle qui sépare le premier du deuxième métatarsien. Onze heures après l'accident, trismus, puis contraction tétanique des muscles du cou. Section du nerf tibial postérieur derrière la malléole interne. Cette section est douloureuse. A peine est-elle achevée, que le blessé peut ouvrir la bouche et qu'il accuse un mieux sensible. Le quatrième jour la guérison était assurée. L'engourdissement avec insensibilité du gros orteil et du talon que le blessé avait accusé après l'opération, disparut graduellement.

De son côté, Rizzoli pratiqua, dans une plaie déchirée du petit orteil, non la section, mais l'incision d'un nerf douloureux dans la plaie même et guérit son blessé.

Une douleur locale vive, réveillée ou non par la compression du tibial postérieur, du tibial antérieur, des saphènes ou du musculo-cutané, 'douleur accompagnée de spasmes dans le pied et la jambe, de contractures, et plus ou moins rapidement de trismus, réclame une intervention chirurgicale rapide, l'amputation ou plutôt la névrotomie. Ce sont là des ressources extrêmes, c'est vrai, mais ce sont les seules vraiment ei'ficaces i contre une complication ordinairement funeste. La névrotomie, plus simple et moins grave que l'amputation, doit lui être préférée. Elle devra être pratiquée le plus rapidement possible après le début des accidents.

En utilisant les incisions que nous indiquerons pour les ligatures des plantaires, on pourra le plus souvent, dans les blessures de la plante, au ilieu de sectionner d'emblée le tronc nerveux principal du pied, le nerf tibial postérieur, comme le fit Murray, se borner à faire la section du nerf plantaire interne ou de l'externe, plus ou moins près de leur terminaison. On rendra ainsi moindres les conséquences de cette section, à supposer qu'il n'y ait point ultérieurement de régénération nerveuse. [Voy. Névrotomie in Médecine opératoire^ page 762.)

Corps étrangers. — Les plaies du pied sont fréquemment compliquées de corps étrangers. Les fi'agments d'instruments piquants (aiguilles, etc.) seraient recherchés, si on les voyait, si on les sentait directement, ou encore si une douleur locale en indiquait nettement la présence. Dans des conditions opposées, il serait préférable d'ajourner les tentatives d'extraction qui, pour le moins, seraient souvent infructueuses. Tillaux avec raison rappelle que, dans ces tentatives, la sensation fournie au stylet par les cloisons qui emprisonnent les éléments graisseux de la plante, peut en imposer et faire croire à la présence d'un corps étranger.

On sait que les projectiles s'arrêtent fréquemment dans les os spongieux. Nous avons pu, dans nos expériences cadavériques, vérifier le fait très-

souvent pour le pied. On trouve les balles logées par ordre de fréquence dans le calcanéum (Grenliow, Foote, Lucke), l'astragale, les autres os du i tarse. Il n'est pas rare de les voir (ixées entre deux métatarsiens voisins plus ou moins fracturés. On serait avei ti de leur présence par les indices qui les décèlent habituellement : ouverture unique faite par le proj^'ctile et suppuration persistante. Dans une plaie récente, si le projectile n'a fait qu'une ouverture, on est autorisé à faire des recherches prudentes pour son extraction, en débridant au besoin la plaie, .et de telle manière que les vaisseaux importants soient évités. Si une suppuration persistante en faisait soupçonner la présence, on utiliserait, pour établir son diagnostic, le stylet de Nélaton, l'instrument de Lecorate , celui de Trouvé; au besoin , on entamerait le projectile avec un trocart, et les fragments de plomb détachés et entraînés par la suppuration serviraient à le décéler (Quesnoy). Qu'importerait d'ailleurs une erreur de diagnostic! Si, dans ces conditions, les incisions faites pour aller à la recherche du corps étranger ne conduisaient pas sur une balle, elles conduiraient toujours sur un autre corps étranger, dont la présence réclame la même intervention chirurgicale (fragment de chaussure ou de vêtement, fragment d'os nécrosé).

Inflammations. — Nous renvoyons à l'article Panaris (t. XXV, p. 695), , pour ce qui a trait aux inflammations des orteils. iNous étudierons succès- , j sivement les abcès et phlegmons, les inflammations des bourses séreuses, les synovites, les arthrites .

A. Abcès sous-épidenniques . — L'épaisseur et la résistance que présente l'épiderme de la face plantaire du pied au niveau des parties soumises habituellement à de fortes pressions, explique la formation des abcès sous-épidermiques. C'est presque toujours à la suite de marches forcées que se développent ces petites collections purulentes. Une ampoule se forme; puis au liquide séreux, qu'elle contient, se mêle bientôt une certaine quantité de pus.

Une petite ouverture faite à la poche, sans enlever l'épiderme, comme cela a été conseillé, le repos pendant quelques jours, suffisent pour amener la guérison.

Lorsque le pus se forme au-dessous d'un durillon {durillon frossé) et que l'épiderme résiste, on a vu le derme s'ulcérer, et le pus se mettre ea contact avec la couche sous cutanée. En pareil cas, et sans attendre, on emploiera les cataplasmes, on prescrira le repos, on excisera l'épiderme, et en quelques jours la guérison sera obtenue.

B. Furoncles, anthrax. — Le furoncle et l'anthrax auraient été vus, d'après Denucé,à la plante du pied, et s'y seraient développés aux dépens des glandes sudoripares (t. XV, |). 550).

Ils sont bien plus fréquents à la face dorsale des orteils et du pied, surtout vers son bord interne. Nous ne parlerons de ces furoncles que pour dire qu'ils peuvent là, comme à la face, où jusqu'ici cette comphcation a été à peu près exclusivement signalée, se compliquer de phlébites et amener rapidement la mort. Scholtz en a cité un bel exemple.

Un blçssé arrive à l'hôpital, présentantdes accidents thoraciques etabdo-

minaux et un état de coma des plus accusés. Il portait sur le dos du pied j un furoncle arrivé à la période de suppuration, qui n'attira pas d'abord l'attention. Le blessé meurt quelques heures plus tard, et à l'aulopsie on ! constate dans les poumons une grande quantité d'infarctus. C'est alors 1 qu'on se rendit compte du rôle de la lésion locale du pied. Le furoncle siégeait à sa partie externe, au niveau de l'articulation de Lisfranc. Tout le dos du pied était tuméfié, et la dissection démontra que toutes les petites veines voisines du furoncle étaient, dans l'étendue de 2 à ■1 5 pouces, remplies de pus épais et jaune. Les veines de la jambe et de la cuisse renfermaient du sang fluide.

Nous avons fait à l'hôpital militaire de Versailles, avec nos collègues les docteurs Mangenot et Sockel, l'autopsie d'un blessé qui, après avoir présenté un furoncle du dos du pied, siégeant vers le milieu de sa longueur et près de son bord interne, mourut d'infection purulente. A l'autopsie, nous trouvâmes, sans parler des abcès métastatiques, l'arcade veineuse dorsale du métatarse, la saphène externe et la saphène interne littéralement injectées par du pus crémeux.

C. Abcès et phlegmons sus-aponevroliques. — a. A la plante, ces abcès ont pour cause habituelle les excoriations mal soignées du derme, les traumatismes, les piqûres (clous des chaussures, etc.), l'irritation, les angioleucites déterminées par la présence de corps étrangers, les contusions réitérées, chroniques, amenées par les marches forcées, les inflam- ' mations des bourses séreuses sous-cutanées normales ou accidentelles. L'inflammation s'annonce par des symptômes généraux plus ou moins accusés ; le malade accuse une douleur dont l'acuité s'explique par la résistance du derme, ses adhérences profondes, le cloisonnement du ; tissu cellulo-adipeux. Puis une tuméfaction plus ou moins étendue se montre bientôt sans changement d'aspect de la peau, et pendant ce temps l'œdème envahit la face dorsale. Au bout de quelques jours, dans les phlegmons sus-aponévrotiques on peut facilement percevoir la fluctuation, tandis que nous verrons tout à l'heure qu'il n'en est pas de même dans les phlegmons sous-aponévrotiques.

Lorsqu'on tarde de donner issue au pus, celui-ci peut détruire le derme, tandis que l'épiderme, trop résistant, lui forme momentanément une barrière : on a alors l'abcès en bouton de chemise de Velpeau. D'autres fois, comme à la main, l'ouverture spontanée se fait au niveau des espaces inter-digitaux, et de préférence du côté de la face dorsale, ou sur la face dorsale même. Il va sans dire que dans ces cas l'écoulement des liquides se fait difficilement. Enfin, le pus peut traverser les éraillures de l'aponévrose plantaire, s'insinuer sous les ponts fibreux qu'elle forme à la base des orteils. D'autres fois l'inflammation se transmet par voisinage au tissu cellulaire sous-aponévrotique, et on a alors à la fois un phlegmon ou un abcès superficiel et un phlegmon profond.

La résolution et la gangrène sont des terminaisons rares. La suppuration, au contraire, est habituelle. Mais après l'incision faite à temps, la guérison est rapidement obtenue. En somme le pronostic est peu grave.

Au début, 011 prescrira le repos, rélévatioii du membre, les cataplasmes, les onctions mercurielles, et les opiacés à l'intérieur; au bout de quelques jours, lorsque la persistance et l'augmentation des douleurs, l'œdème de la face dorsale, les battements ressentis en un point de la plante, l'augmentation de la fièvre, auront démontré la formation d'une collection purulente, on donnera issue au pus.

Lorsque le phlegmon correspond surtout à la face interne du talon, on dirigera les incisions un peu obliquement en bas et en arrière, c'est-à-dire parallèlement à la direction des branches calcanéennes, qu'on évitera ainsi plus sûrement. S'il a envahi la plante, en se portant vers la ligne médiane, ou vers les bords latéraux du pied, surtout dans le tiers postérieur, on évitera la section des branches assez considérables qui traversent l'aponévrose au niveau des deux sillons antéro-postérieurs.

b.) Les abcès de la face dorsale sont le plus souvent angioleucitiques. Ils peuvent succéder aux contusions, aux excoriations des orteils, aux inflammations des bourses muqueuses, enfin aux luxations et aux fractures simples ou compliquées. Nous avons vu qu'ils survenaient si fréquemment à la suite des luxations du gros orteil que Laugier avait donné le conseil de faire, dans ces cas, une incision préventive sur le dos du pied, au niveau du bord externe du premier métatarsien et vers son extrémité supérieure.

Les douleurs ici sont moins vives qu'à la plante ; la tuméfaction se montre plus rapidement. Ces abcès, en raison de la laxité du tissu cellulaire, ont une tendance toute particulière à décoller la peau dans une grande étendue et à s'étendre rapidement, d'où la nécessité d'intervenir vite, si on veut éviter la mortification de la peau.

On évitera avec soin, lorsqu'on donnera issue au pus, de léser les grosses veines du dos du pied.

D. Phlegmons plantaires sous-aponévrotiques. — Les phlegmons profonds de la plante sont rarement primitifs ou idiopathiques. Ils succèdent ordinairement aux causes déjà signalées à propos des phlegmons sus-aponcvrotiqucs (marches forcées, excoriations, contusions des orteils et du pied, irritation amenée par la présence de corps étrangers, clous, aiguilles, balles). Ils sont liés souvent aux plaies et aux inflammations des orteils, aux fractures et aux luxations simples ou com[)liquées du pied, aux écrasements. Ils résultent souvent de l'inflammation propagée des synoviales tendineuses enflammées spontanément où à la suite des opérations pratiquées sur les orteils et le métatarse, et sont enfin une complication des ostéites, des arthrites aiguës ou subaiguës et des phlegmons superficiels.

Ces phlegmons profonds s'annoncent par des phénomènes généraux très-accusés, des douleurs vives ressenties dans la plante et la jambe, et qui s'expliquent par l'obstacle que met l'aponévrose au développement des tissus tuméfiés. Ces douleurs, qui marquent souvent le début de l'inflammation, sont profondes, d'abord tensives, plus tard pulsatives. On constate une tuméfaction non circonscrite, très-étendue, bientôt de l'em-

PIED. IKFLAMMATIOKS.

}3àlemeat, sans changement de couleur à la peau de la plante, de l'œdème de la face dorsale, qui se montre presque dès le début, avec une rougeur érysipélateuse de la peau correspondante. La fluctuation estdiflicile, sinon impossible à constater, à cause de la tension de l'aponévrose et de l'épaisseur des couches qui recouvrent le foyer.

Si un traitement énergique n'est pas institué de bonne heure, le pus ne pouvant que difficilement, en raison de la résistance de l'aponévrose, se faire jour au dehors, envahit de proche en proche tout le tissu cellulaire de la région, et l'on a alors un phlegmon diffus, avec ses conséquences et ses périls (fusées purulentes de la région postérieure de la jambe propagées le long du paquet vasculo-nerveux, mortification du tissu cellulaire, destruction putrilagineuse des muscles, ulcération des vaisseaux, synovites des gaines tendineuses et arthrites purulentes). Ce sont là des lésions qui, plus ou moins accusées ou diversement groupées, laissent à leur suite des troubles fonctionnels, des déformations difficiles à combattre ou pour ainsi dire incurables.

Le pus se collecte souvent à la face dorsale; mais les incisions faites à ce niveau pour lui donner issue., ne peuvent qu'incomplètement amender les phénomènes inflammatoires, et elles ont même l'inconvénient, pratiquées seules, d'amener, au contact de l'air, le croupissement des liquides.

La présence du pus est révélée par la persistance et l'acuité des phénomènes généraux, par l'augmentation des douleurs et l'œdème de la région dorsale.

Le pronostic de cette variété de phlegmon est grave, et sa terminaison n'est que trop souvent funeste, surtout lorsqu'on ne s'adresse pas et à tempsau traitement approprié.

Le chirurgien a à compter avec la persistance d'une suppuration abondante, avec la septicémie ; et lorsque le tissu cellulaire a subi la fonte purulente dans une grande étendue, lorsque des muscles ont été détruits, des gaines synoviales ouvertes, des tendons sphacéiés, il doit s'attendre à des déviations, des déformations consécutives.

Il est bon cependant de faire remarquer que ces déviations cèdent parfois, lorsque les lésions qui les ont amenées sont limitées, à un traitement consécutif conduit avec persévérance.

Traitement. — Oit doit-on faire les incisions pour donner issue au pus des phlegmons plantaires ? — C'est ce que les auteurs ne disent pas, et cependant les vaisseaux plantaires sont assez volumineux pour que des indications permettant d'éviter sîirement leur lésion, soient précieuses.

a. Les collections purulentes de la loge externe du pied, c'est-à-dire de cette loge que limite approximativement en dedans une ligne [)artant du milieu du lalon pour aboutir à l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième orteil, sont rares. Dans cette loge, point de gros vaisseaux. Par conséquent on pourra faire, en cas de besoin et sans crainte, un peu en dehors de la ligne indiquée une incision verticale d'une longueur suffisante. On pourrait encore ouvrir ces collections purulentes sur

le bord externe osseux du pied, surtout au niveau du c'.:lcanéum ou du cinquième métatarsien, pour éviter la gaine des péroniers.

b. Les collections purulentes de la loge interne qu'on ouvrirait en utilisant les incisions que nous indiquerons pour la ligature de la plantaire interne ou de sa branche principale, sont également rares.

c. Le pus est le plus ordinairement collecté dans la loge moyenne, la plus importante, la plus riche en lymphatiques et en tissu cellulaire. Eh bien, dans ce cas, les incisions que nous recommanderons pour la ligature de la plantaii'e externe, permettront de donner issue aux li(juides, sans faire de délabrements inutiles et dangereux. Au pied, comme partout, il est de règle d'ouvrir par de larges incisions les collections liquides et d'éviter la formation des clapiers. On ne craindra donc pas de multiplier des incisions sur refficacité desquelles il est inutile d'insister, et qui n'ajoutent rien à la gravité de la lésion primitive. Lorsque toute la loge moyenne est prise, nous recommandons de faire sur le bord interne du pied, avec toutes les précautions voulues, l'incision horizontale qui permet d'aller à la recherche de la plantaire externe à son origine, de faire à la plante l'incision externe qui permet de rechercher la plantaire externe dans sa portion métatarsienne, et de passer un gros drain au-dessous de l'adducteur du gros orteil et du court fléchisseur décollés. Au besoin, on passerait encore d'autres drains au niveau du métatarse soit au-dessous, soit audessus de l'adducteur oblique, entre lui et la masse des tendons du court et du long fléchisseur.

E. Inflammations des bourses séreuses sous -cutanées. — Rappelons qu'il existe au pied de nombreuses bourses muqueuses sous-cutanées. La plus spacieuse correspond à la partie postérieure du calcanéum ; elle est placée entre cet os et le tendon d'Achille. On en trouve d'autres sur les saillies malléolaires ; au niveau du talon ; de l'extrémité antérieure du cinquième et du premier métatarsien ; du col et de la tête de l'astragale (Delorine) ; sur la partie la plus saillante du cou-de-pied; sous la face plantaire, au niveau du tubercule scaphoïdien ; du tubercule du premier métatarsien, entre lui et le court fléchisseur ; au niveau du nodus cartilagineux du long péronier latéral, c'est-à-dire sous le cuboïde, entre ce nodus et le court fléchisseur du petit orteil; sans parler des bourses muqueuses qui peuvent se développer encore en d'autres points, sous l'influence dépressions accidentelles.

4" L'inflammation de la èo«<rse re7ro-ca/canienne est relativement bien connue. Burriilge, en 1839, publia un certain nombre de cas dans le Journal de Malgaigne. Depuis, Richet, Fournier, Tillaux, Peter et d'autres en ont parlé. Eduard Vallelte, en 1873, a publié une thèse sur ce sujet.

Cette inllammation reconnaît pour causes : les marches forcées, les contusions chroniques (pressions exercées par des chaussures mal faites ou mal ajustées), les contusions énergiques (un des blessés de Tillaux était tombé la jambe et le pied repliés sous lui). On peut la rencontrer à la suite d'angioleucites liées elles-mêmes à des excoriations de la face postérieure et plantaire du talon ; mais le plus souvent elle reconnaît pour

PIKl). IiM'I.AMJIAT10iNS.

causes le rhumatisme, la blennorhagie, la syphilis. D'après Fournier, la bourse du tendon d'Achille serait, avec la bourse sous-calcanéenne, celle tju'on trouverait le plus souvent affectée dans la biennorrhagie.

Caractères. — Les blessés accusent, au niveau de la partie postérosupérieure du calcanéum, une douleur plus ou moins intense, douleur qu'augmentent la pression et les mouvements spontanés ou provoqués du pied, surtout ceux de flexion. C'est que pendant le mouvement de flexion le tendon d'Achille s'applique exactement contre le calcanéum et refoule le liquide, ce qui amène la distension exagérée et douloureuse de la poche dans les autres points. La station debout est pénible ou impossible. Coste nous dit que dans It: décubitus dorsal les pieds de son blessé étaient dans l'extension, symptôme qu'on ne trouve pas noté dans les autres observations, mais qu'on pourra rencontrer d'autres fois.

La résistance du tendon d'Achille rend difficile sa propulsion en arrière. Cependant Coste et Richet nous disent qu'il était légèrement refoulé. Par contre, sur les côtés de ce tendon, la bourse muqueuse, trouvant moins d'obstacle à son développement, proémine, surtout en dehors, où normalement elle déborde le tendon d'Achille, et détermine, à un degré variable, l'effacement des dépressions qui existent de chaque côté du tendon. La fluctuation est facilement perçue en plaçant les doigts de chaque côté du tendon. La peau est intacte, et si la suppuration s'est «tablie dans la poche, elle est rouge, chaude ; le tissu cellulaire sousjacent est œdématié, et le gonflement peut envahir môme la face dorsale du pied et remonter sur la face postérieure de la jambe, jusqu'à la partie inférieure du mollet (Tillaux) .

Le diagnostic est facile lorsque la peau est intacte, et que le tissu cellulaire sous-jacent n'est pas empâté. Lorsque l'hygroma aigu est suppuré et que le gonflement des parties, l'œdème, rendent l'examen un peu plus difficile, on pourrait confondre l'inflammation de cette bourse séreuse ^vec celle des gaines synoviales des tendons péroniers et des tendons extenseurs du pied; avec un phlegmon circonscrit de la région du cou-depied, ou avec une périostite du calcanéum. L'exploration méthodique des gaines en fait constater l'indolence complète (Tillaux). D'un autre côté, le phlegmon, ainsi que la périostite, sont rarement aussi limités à la région de la bourse séreuse, et la fluctuation s'y fait moins rapidement constater et dans un point aussi précis.

Le pronostic est peu grave. Si l'épanchement est séreux, le liquide se résorbe, et les symptômes signalés disparaissent graduellement ; s'il est purulent, un traitement bien dirigé amène vite la guérison.

Traitement. — Le repos, les cataplasmes, les onctions mercurielles, un peu plus tard les badigeonnages iodés et les vésicatoircs, tel est le traitement à instituer lorsqu'on a à faire à l'hygroma aigu non suppuré. Lorsque la rougeur de la peau, l'oedème , les douleurs vives et la réaction générale indiquent que l'épanchement est devenu purulent, il faut se hâter de pratiquer une incision le long du bord externe du tendon d'Achille. Car, ainsi que Valette l'a fait remarquer, la marche du pus vers l'extérieur

PIEU. IINFLAJlMATlOiNS.

est entravée par la présence de l'aponévrose qui, du tibia et du péroné, j embrasse le tendon d'Achille, et le pus rencontrant profondément une j , moindre résistance, a de la tendance à l'user dans le tissu cellulaire ' interposé entre les deux feuillets aponévrotiques de la partie postérieure de la jambe. Après l'incision, on fera reposer la jambe et le pied sur leur face externe , pour bien assurer l'écoulement des liquides. Si, enfin, on avait affaire à un hygroma chronique, on insisterait sur l'emploi des vésicntoires volants, et on pourrait finalement s'adresser à la ponction suivie de compression.

On a vu cette bourse séreuse se remplir de fongosités, soit consécutivement à une affection du calcanéum, soit primitivement, et cette inflammation chronique retentir dans ce dernier cas sur l'os sous-jacent.

2" Bourses malléolaires . — L'apparition rapide, et sous l'influence des causes indiquées, d'une tumeur bien limitée et fluctuante sur la face interne de la malléole interne, ou sur la face externe de la malléole externe, devrait immédiatement faire songer à l'hygroma aigu des bourses li séreuses qui répondent à ces saillies malléolaires. Le diagnostic est facile, u L'hygroma de la bourse séreuse de la malléole externe est surtout fréquent ? chez les tailleurs qui, en raison de la position particulière qu'ils prennent y en travaillant, ont cette bourse très-développée et soumise à des frottements et à des pressions répétés. Nous en avons vu deux beaux cas dans h les services des professeurs Richet et Verneuil. Si la tumeur était suppurée, la fluctuation toute su|)erficielle, l'absence de douleurs locales très- j vives et de symptômes fébriles très-accusés, feraient rejeter l'idée d'une [* périostite aiguë. On a cité des exemples d'hygroma chronique (proliférant !i de Virchow) de la bourse séreuse qui correspond à la malléole externe. i La poche est alors remplie de corps comparables à des grains de melon. Une incision faite à la tumeur les l'ait sortir, la poche suppure et le blessé m "guérit. Ces bourses séreuses malléolaires, comme la bourse rétro-calca- r néenne , peuvent se remplir de fongosités (Legouest, th. d'agrég. 1857.)

5° Bourse séreuse sous-calcanéenne. — Nous avons vu déjà que la it bourse sous-calcanéenne était, après la bourse rétro-calcanéenne, celle j qui se prenait la première dans la blennorrhagie (Fournier). Swediaur avait déjà signalé, sans la rattacher à sa véritable cause, une douleur du j talon chez les blennorrliagîques . Le rhumatisme, lorsqu'il porte son action r surtout sur les bourses séreuses et les gaines synoviales tendineuses (Peter), 'n amène souvent soit l'inflammation aigiie, soit l'hygroma subaigu ou chronique de la bourse sous-calcanéenne. j

Les contusions chroniques répétées, à la suite de marches forcées, m en constituent encore des causes fréquentes. Nous avons entendu p maintes fois des soldats nous accuser cette douleur vive du talon à la !; suite de marches forçées. Nous n'hésitons pas à rattacher à l'hygroma de | cette bourse l'alfection que Desprès a décrite dernièrement sous le nom n de contusion du talon, et à laquelle on a aussi donné le nom de maladie des sergents de ville, parce qu'elle avait été plus spécialement rencontrée chez ces hommes, forcés par leur pénible métier à rester debout

OU à marcher toute la journée. Les chutes d'une faible hauteur sur le talon (Després), la syphilis peuvent encore la produire.

Les blessés accusent d'abord dans le talon des picotements, une sensation de brûlure, puis des douleurs vives qui disparaissent par le repos, réapparaissent au contraire et augmentent pendant la station prolongée et la marche. Une pression un peu énergique, exercée avec le doigt exactement au niveau de la tuhérosité postéro-interne du calcanéum, réveille toujours de la douleur. Dans certains cas, il suffit d'une pression même modérée pour déterminer une douleur vive. Si l'hygroma est subaigu, il n'y a ni gonflement, ni rougeur au niveau du talon. Si l'hygroma est aigu, on peut constater, outre la douleur vive à siège fixe, une légère augmentation de température locale, un léger gonflement et une faible rougeur des téguments. L'hygroma peut enfin, mais rarement, suppurer. Nous avons constaté une fois cette terminaison sur un blessé du service d'Alph. Guérin. En pareil cas, le blessé présente les caractères du phlegmon circonscrit de la plante sus-aponévrotique ou superficiel; mais les commémoratifs, le siège de la poche liquide, dont une des parois est formée par la tubérosité calcanéenne, permettraient encore de faire un diagnostic rétrospectif, si l'on n'avait pu assister au début des accidents.

Le repos suffit ordinairement pour calmer les douleurs. Mais il ne I faut pas oublier que l'affection est fort sujette à récidive, si le malade est forcé, par sa profession, à une station ou à des marches prolongées. En pareil cas un changement de métier peut être indispensable. Il est à peine besoin d'ajouter qu'outre le repos, si l'hygroma est survenu sous l'influence du rhumatisme, de la blennorrhngie, delà syphilis, le traitement comporte encore d'autres indications.

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer à propos de l'inflammation des principales bourses séreuses du pied, nous permettront d'être bref à propos des autres. Une douleur locale plus ou moins vive, correspondant exactement au siège de la bourse séreuse, soit normale, soit accidentelle, l'action manifeste d'une des causes qui d'habitude déterminent ces inflammations, serviraient à établir le diagnostic, j 4''Lenoir, qui, comme l'on sait, a décrit le premier, en même temps que la bourse sous-calcanéenne, deux autres bourses siégeant au niveau des articulations mètatarso-phalangiennes du premier et du. cinquième métatarsiens, a beaucoup insisté sur leur inflammation suppurative. Irritées continuellement par la marche, elles deviennent, disait-il, le siège d'un épanchement séreux, puis purulent. Si la maladie est abandonnée à elle- |même ou mal soignée, la tumeur s'ouvre; mais ses parois ne se recollent pas et il reste une fistule. Et pour guérir l'affection il proposait les larges incisions et même l'excision des parois de la poche. La description de Lenoir peut être exacte dans un nombre très-limité de cas ; mais il n'est point douteux qu'il n'ait exagéré la fréquence de l'inflammation [suppurative de ces bourses, et ses conséquences, en confondant leur hygroma et le mal perforant. Suppurés ou non, les hygromas sous-métatarsiens primitifs sont assez rares. Quant à l'ouverture des bourses séreuses

PIED. liNFLAMMATIOMS.

dans le mal perforant, elle n'est qu'une complication insignifiante d'une affection plus grave, et ne mérite pas une mention spéciale.

5" Chassaignac,dans sonTraité de la s^ppum/fon, a parlé d'un hygroma suppuré de la bourse séreuse qui répond à la partie la plus saillante dit cou-de-pied.

6° Pour terminer, nous rappellerons que l'hygroma de la bourse qui répond à la partie externe du col de l'astragale, par conséquent ap- ' proximativemcnt à l'axe du pied et au niveau de l'interligne médiotarsien, pourrait être pris, et a été pris pour un kyste péritendineux ou un ganglion. Cela se comprend bien aisément, si l'on songe que cette bourse n'avait pas été décrite avant ces derniers temps, où le docteur Toussaint l'a recherchée sur nos indications, un certain nombre de dissections nous ayant démontré qu'on la rencontrait souvent.

F. Synovites. — 1" Les gaines synoviales de la région tibio-tarsienne,, surtout celles des péroniers, sont fréquemment atteintes de synovite cré- ; pilante. C'est surtout à la suite de marches forcées qu'on observe cette variété de synovite aiguë. Une douleur s'exagérant par les mouvements et la pression, la crépitation particulière qu'on perçoit en faisant exécuter au pied des mouvements, la font aisément reconnaître. Le pronostic, comme toujours, est le plus souvent bénin; cependant il est bon de savoir que | la récidive n'est pas rare. Comme traitement, le repos suffit habituellement.

2" Synovite séreuse aiguë et synovite chronique (Hydropisie des gaines). Ces affections sont fréquentes au pied. Elles reconnaissent pour causes les contusions, les contractions musculaires exagérées pendant les longues ' marches, par exemple, les entorses, la blennorhagie, la syphilis. Peter a démontré que, dans cette forme de rhumatisme connue sous le nom de rhumatisme des gaines synoviales tendineuses, forme qui est moins grave | que le rhumatisme articulaire, les gaines synoviales du pied étaient très- j souvent atteintes. Ce sont les gaines des péroniers qui, dans tous ces cas, j sont le plus ordinairement intéressées. Viennent ensuite, par ordre de fré- ! quence, celles des tibiaux et des extenseurs.

La synovite séreuse aiguë se reconnaît à ses caractères habituels : réaction générale plus ou moins accusée, parfois nulle ; douleur plus ou moins vive, gêne des mouvements ; tuméfaction suivant exactement le trajet de la gaîne, accompagnée d'œdème et d'une légère rougeur des téguments ; enfin fluctuation et attitude particulière du pied, fléchi ou étendu suivant que telle ou telle gaîne est enflammée.

La tuméfaction, qui est un symptôme principal, varie de forme avec la gaîne. La tumeur est en bissac s'il s'agit de l'inflammation des gaines du jambier antérieur et de l'extenseur commun. Elle embrasse en forme de , croissant la malléole externe, s'il s'agit des gaines des péroniers latéraux ; ou la malléole interne, suivant un plan superficiel ou profond, selon que la gaine du jambier postérieur ou celle du long fléchisseur commua sont distendues par le liquide.

La distension de la gaîne du long fléchisseur propre, en raison de sa profondeur, est difficile à constater.

. Il en serait de même pom' la distension de la gaîne plantaire du lonçf péronier latéral.

C'est seulement par les douleurs accusées par le malade lorsqu'on presse profondément dans la direction de ces gaines profondes, qu'on pourrait reconnaître ces synovites.

Pour ce qui est de l'étendue de la tuméfaction, caractère également important à constater, car il permet de différencier la synovite du kyste péritendineux, elle est très-ordinairement en rapport avec celle des gaines, que nous avons déjà étudiée {Voy, Anatomie, p. 538, 542).

Les synovites aiguës liées au rhumatisme tendineux, aux entorses, à la syphilis et à la blennorrhagie, n'ont pas de tendance à suppurer. Elles disparaissent habituellement au bout de quelque temps. Le repos, les cataplasmes, la compression, suffisent pour amener ce résultat.

Dans la synovite chronique simple, les douleurs sont très-faibles et remplacées par de la géne, de la roideur des mouvements. La tuméfaction est peut-être mieux limitée encore que dans la synovite séreuse aiguë. Le pronostic est également bénin. Encore ici le repos, la compression, aidés ou non de l'emploi des révulsifs, peuvent suffire. S'il en était autrement, on s'adresserait à la ponction.

A. Fournier a parlé de synovites à formés frustes qu'il a observées chez des sujets syphilitiques, aux mains et plus rarement aux pieds. Une douleur locale correspondant exactement à la direction du tendon et un léger empâtement en constitueraient les caractères.

Nous n'aurions rien à dire de particulier de la synovite chronique à j grains riziformes.

3° Les synovites purulentes peuvent, mais exceptionnellement, succéder aux causes déjà indiquées à propos de la synovite séreuse aiguë. Plus souvent elles sont amenées par les plaies, surtout les plaies contuses, les fractures et les luxations compliquées, en particulier celles du coude-pied et de l'astragale , les opérations chirurgicales, amputations et resections pratiquées sur le tarse, le métatarse et les orteils.

Des douleurs ordinairement vives, accompagnées de phénomènes généraux très-accusés, une tuméfaction avec rougeur étendue des téguments et œdème plus ou moins considérable, tuméfaction fluctuante mal circonscrite, enfin, lorsque la gaîne a été ouverte par un corps vulnérant, l'écoulement d'un liquide d'abord séreux, puis séro-purulent et purulent, en constituent les caractères. Des phlegmons diffus profonds du pied et de la jambe, avec leurs conséquences, mortifications de tendons (Cloquel), arthrites purulentes, formation de fongosités dans l'intérieur des synoviales tendineuses ouvertes; dans les cas relativement heureux, les adhérences des tendons amenant des roideurs souvent irrémédiables et des déviations du pied, tels sont les accidents de ces synovites suppurées.

Les incisions pratiquées de bonne heure, sitôt que l'intensité ou la persistance des phénomènes généraux, une rougeur et un œdème bien accusés auront annoncé la présence du pus, constituent le meilleur moyen de limiter les effets du mal.

4" Synovite fongueuse chronique. — Les fongosités des gaines synoviales se rencontrent fréquemment au pied. On les observe surtout dans les gaines des péroniers latéraux, du jambier postérieur et du fléchisseur commun (FoUin). La symptomatologie de l'affection ne diffère pas au pied de ce qu'elle est ailleurs. Au début, les malades n'accusent souvent qu'un peu de gêne des mouvements, de gène de la marche; d'autres fois, la station, la marche déterminent des douleurs vives, que calme le repos. On constate assez rapidement une tuméfaction résistante ou faussement fluctuante, ayant pour limites l'étendue de la gaine atteinte, parfois une tuméfaction plus circonscrite et correspondant seulement à une portion de cette gaine. Le fongus reste ainsi limité pendant un temps plus ou moins long; puis il finit habituellement par s'étendre, d'une façon lente, insidieuse, par faire disparaître plus ou moins complètement, suivant les gaines atteintes, soit les dépressions malléolaires antérieures, soit les dépressions postéro-latéralcs du cou-de-pied. On a vu ces fongosités, après avoir pris naissance dans les gaines postérieures, s'étaler sur les côtés du tendon d'Achille (Verneuil). Puis la peau finit par s'ulcérer, et des masses bourgeonnantes, saignant au moindre contact, et sécrétant un liquide sans odeur, s'épanouissent au dehors, sans que les ganglions inguinaux soient pris.

Ces fongus des gaines, que Chassaignac confondait encore avec les cancers (1845), ont donné bien des fois lieu à des erreurs de diagnostic. II. Larrey a présenté à la Société de chirurgie l'observation d'une tumeur fibro-plastique de la face externe du calcanéum, qu'on pouvait prendre et qu'on a prise pour une tumeur fongueuse de la gaine des péroniers.

Nous ne parlerons ici que des caractères qui permettent de différencier la synovite fongueuse des gaines des synovites fongueuses articulaires. Souvent ces deux affections finissent par marcher de pair; mais il n'est point rare de voir les fongosités des coulisses synoviales, malgré leur développement et leur contact presque immédiat avec la jointure, laisser l'articulation intacte (Verneuil).

Lorsque l'affection est circonscrite, le diagnostic présente peu de difficultés. Si les fongosités sont très-développées, si elles ont dépassé les limites des gaines, l'intégrité partielle des dépressions antéro-latérales ou postérolatérales du cou de-pied, le peu de douleurs accusées par les malades pendant les mouvements imprimes à la jointure, l'absence de mobilité latérale, de sensation de frottement pendant ces mouvements, l'absence de douleurs alors qu'on presse avec le doigt sur les malléoles, feront rejeter l'idée d'une affection articulaire.

Celte affection est grave, en raison de sa marche et des opérations qu'elle nécessite.

Tout d'abord on pourra s'adresser à la compression par l'nppareil ouaté ou à l'ignipuncture. L'ablation de la masse fongueuse par une dissection attentive ne pourrait être pratiquée que s'il s'agissait d'une synovite fongueuse de la gaine des péroniers ou du jambier postérieur. Cette méthode, qu'on a préconisée au cou-de-pied, serait inefficace ou dangereuse si on

l'employait pour d'autres gaines. En cas d'insuccès de la compression et de l'ignipunclure, et ces insuccès sont ordinaires, l'amputation constituera la seule ressource thérapeutique, si la tumeur a quelque tendance à s'étendre ou si la peau est ulcérée.

G. Arthrites. — Nous ne parlerons ici ni des arthrites aiguës ni des hydarthroses tibio -tarsiennes, qui ne prêteraient guère matière à considé rations spéciales. La tuméfaction dans ces cas est la même que. dans la tumeur blanche au début, et le traitement à instituer est le même que celui de toutes les arthrites.

1° Tumeur blanche tibio-tar sienne . — Au début, lorsque l'affection ne succède pas à une arthrite, aiguë ou à une hydarthrose, elle s'annonce par de la gêne de la marche , par des douleurs plus ou moins vives correspondant à la jointure, s'irradiant parfois du côté du pied et de la jambe, et s'exaspérant par les mouvements de flexion et d'extension ; puis la marche devient bientôt impossible. La déformation liée à la présence des fongosités ou du pus dans l'article s'accuse surtout en avant, de chaque côté des tendons extenseurs, en avant des malléoles, là où la synoviale n'est soutenue que par quelques tractus fibreux. Ce n'est que dans les cas de distension extrême que la fluctuation vraie, ou la fausse fluctuation des fongosités de lajointure, se constate en arrière sur les côtés du tendon d'Achille. A un moment donné, le gonflement augmente, les gaines synoviales sont elles-mêmes envahies par les fongosités,et la région du cou-de-pied présente une forme irrégulièrement arrondie, pendant que la jambe et le pied sont grêles et atrophiés. Les os participent eux-mêmes à l'inflammation, augmentent de volume. Souvent ils sont douloureux à la pression et gonflés dès le début, comme dans les tumeurs blanches de toutes les articulations, lorsque l'affection débute par eux. C'est à cette période du mal que la peau rougit, s'enflamme et donne issue au pus des abcès circonvoisins ou des abcès migrateurs.

Le pus provenant de l'article se fait surtout jour en avant et sur les côtés, plus rarement en arrière et sur les côtés (Bonnet), il peut s'ouvrir directement au dehors ; parfois il pénètre dans les gaines, et peut même; en fusant dans la plante, donner lieu à des phlegmons profonds (Bonnet),

On peut observer des déplacements consécutifs ; jamais ils n'ont le caractère de la véritable luxation (Bonnet). Ce qu'on peut remarquer, ce sont les déviations du pied, sur lesquelles nous allons insister, déviations qui peuvent devenir permanentes.

Le pied se porte naturellement dans l'extension. Lorsqu'il est laissé libre, il peut conserver dans le lit cette extension. Plus souvent à cette position s'en ajoutent d'autres également vicieuses, sur lesquelles Bonnet a tout particulièrement insisté. Ces fausses directions du pied produisent des tiraillements ligamenteux, favorisent le développement des accidents, et finalement peuvent compromettre par leur persistance les fonctions du membre, si le blessé guérit par l'immobilité.

Le pied, abandonné à lui-même, ou bien repose sur la face postérieure et externe du talon lorsque le sujet garde le décubitus dorsal, ou bien re-

pose sur tout son bord externe lorsque le décubitus est latéral et a lieu du côté malade ; c'est là la position la plus ordinaire. Il peut encore répondre au lit par tout son bord interne dans le décubitus latéral sur le côté sain, ou enfin par la partie tout à fait postérieure du talon dans le décubitus dorsal ; mais ces dernières positions, et surtout la dernière, sont exceptionnelles, le poids du pied, celui des couvertures ayant de la tendance à le renverser en dedans ou en dehors.

Lorsque le pied repose sur la face postéro-externe du talon, en même temps qu'il est dans l'extension, et surtout lorsqu'il porte sur le plan du lit par tout son bord externe, tout en restant encore dans l'extension, position qui est la plus habituelle, ainsi que Bonnet l'a fait remarquer, sa face plantaire se porte en dedans, son bord interne se relève; les ligaments latéral externe et sous-astragalien, surtout les parties molles externes sont tiraillés; les lésions s'accusent de plus en plus en dehors, et le tibia et l'aslragale, pressés l'un contre l'autre en dedans, se ramollissent et s'ulcèrent. Ce sont là des données que la clinique et les autopsies ont vérifiées (Bonnet). Enfin, les parties molles s'adaptent à cette direction vicieuse, et lorsque la guérison par ankylose survient, terminaison fréquente et relativement heureuse, la marche est des plus pénibles. Lorsque le pied repose sur son bord interne, il s'incline en dehors, et l'influence de cette direction se fait sentir en dedans pour les parties molles et en dehors pour les os.

Le diagnostic ne présente pas habituellement de difficultés. Nous avons déjà différencié les tumeurs blanches tibio-tarsiennes des tumeurs fongueuses des gaines synoviales. Une des difficultés de ce diagnostic est de reconnaître si la lésion est limitée exactement au cou-de-pied, ou si quelques-unes des articulations du tarse ne sont pas prises en même temps (Duplay).

Le pronostic est celui de toutes les tumeurs blanches, il est grave. Nous avons dit déjà que l'ankylose était une des terminaisons les plus fréquentes et une terminaison relativement heureuse.

On immobilisera le pied en ayant soin de lui donner une direction dans laquelle les ligaments ne ^ont pas tiraillés, et qui assure son fonctionnement pour le cas où l'ankylose viendrait à se produire, c'est-à-dire qu'on l'immobilisera dans la flexion à angle droit. Les gouttières, les appareils inamovibles, le pansement ouaté, qui à l'avantage d'assurer l'immobilité Joint encorecelui d'exercer une compression uniforme, méthodique, pourront être utilisés. En cas d'insuccès, on pourra s'adresser à l'ignipuncture unie à la compression ouatée, méthode qui a donné de beaux succès entre les mains du professeur Richet.

Enfin, lorsque ces moyens échouent, il ne reste plus comnie ressource que l'amputation intra ou sus-malléolaire,ou la résection. En France, on préfère habituellement l'amputation à la résection, en se fondantsur les difficultés qu'il y a à établir les limites du mal, sur la fréquence des récidives après la résection, sur la longueur de la suppuration qui épuise les malades, enfin sur le peu d'utilité du membre après l'opération.

Ces reproches ont été adressés en somme à toutes les résections. Si l'on peut opérer les malades alors que leurs forces sont encore suffisantes pour faire les frais d'une suppuration un peu longue, et non dans des conditions telles que fatalement l'opération ne peut réussir ; si on pratique la résection alors que les os surtout sont malades, ou, dans les synovites fongueuses, alors que les fongosités ne sont pas par trop développées et que les gaines ne sont pas envahies ; on peut s'adresser à la résection, sauf à transformer l'opération s'il était démontré, pendant qu'on la pratique, que les lésions sont trop étendues du côté du tarse ou des os de la jambe pour qu'elle présente de sérieuses chances de réussite. Si on la pratiquait, il faudrait la faire totale et enlever l'astragale entièrerement (Ollier). 11 ne faudrait pas croire que la résection exposât seule ou surtout aux récidives. Il n'est pas loin de nous le temps où des chirurgiens éminents voulaient, par crainte précisément de ces récidives, qu'on préférât l'amputation de la jambe à la partie moyenne ou au lieu d'élection à l'amputation sus ou intra-mailéolaire (Verneuil), conseil qui n'est pas ordinairement suivi. Quant au résultat fonctionnel que laisse la résection pratiquée dans les cas pathologiques, il est, pour les chirurgiens qui ont l'habitude de la pratiquer, très-satisfaisant. Si la résection a eu ses insuccès, souvent liés à des fautes chirurgicales, elle peut avoir ses avantages dans des cas bien déterminés, mais dont le nombre est forcément limité. De nombreuses observations publiées en font loi, et ce serait un tort d'en rejeter complètement l'emploi, comme quelques auteurs le veulent. En dehors des cas indiqués, on s'adresserait à l'amputation à la partie inférieure de la jambe, ou même plus haut, suivant l'étendue des lésions des os ou des parties molles.

2" Ostéo-arthrites du pied. — Les ostéo-arthrites du pied sont fréquentes, et reconnaissent souvent pour cause des entorses mal soignées. Les symptômes de l'affection ne présentent rien qui ne soit connu : gène, douleurs pendant la marche et à la pression, gonflement d étendue variable, abcès et trajet fistuleux, friabilité des os constatée au stylet. Il serait sans grand intérêt et souvent impossible de rechercher si ce sont les os ou les articulations qui ont été primitivement atteints. Dans certains cas cependant les commémoratifs (entorse) peuvent grandement aider à reconnaître le point de départ de l'affection, et souvent même à en préciser les limites. On peut dire que celle-ci débute aussi fréquemment par les os que par les articulations. Savoir, par contre, quelle est approximativement l'étendue des dégâts, est d'une bien plus grande importance au point de vue pratique.

Sans nous arrêter au traitement hygiénique et interne, qu'il ne faut cependant point négliger, nous ne parlerons ici que du traitement local applicable aux cas où l'immobilisation, la compression, les révulsifs, n'ont pas empêché la marche de la maladie. C'est alors qu'on peut s'adresser à la cautérisation, combinée ou non à l'évidement, aux résections et à l'amputation.

La cautérisation peut être faite à l'aide de flèches de Ganquoin, de

crayons de nitrate d'argent (Larghi, deVerceil) enfoncés à maintes reprises dans les trajets fistuleux. Le plus souvent on s'adresse au fer rouge. L'effet de cette cautérisation est de détruire les portions osseuses altérées, de modifier la vitalité des parties avoisinantes, et de changer ainsi la nature du processus. Cette méthode très-ancienne a été chaudement recommandée dans CCS derniers temps par Sédillot, surtout par les chirurgiens de Lyon, et en particulier par OUier. On l'emploie seule, ou plutôt combinée à l'extraction des parties osseuses nécrosées, et à l'évidement des os trop altérés pour revenir à l'état normal.

Elle réussit surtout bien chez les enfants, chez les adultes, et rarement chez les blessés appartenant à l'âge mûr ou à la vieillesse.

Lorsque la lésion est limitée, et que les trajets fistuleux conduisent presque directement sur elle, on peut cautériser directement les os en utilisant les fistules. Si les dégâts sont étendus, les fistules plus ou moins éloignées des portions d'os altérées, on fait une incision de longueur suffisante, qui, sans intéresser aucun organe important, conduit directement sur les parties malades.

Celles-ci étant ainsi .nises bien à découvert, et l'ischémie artificielle, qu'on a eu soin d'établir, permettant de fixer aussi bien que possible l'étendue des dégâts, on enlève les portions nécrosées ; si un des petits os du tarse ne tient plus que par quelques liens fibreux, ce qui n'est pas rare, on l'enlève ; on rugine, on évide les parties voisines ; on abrasc les fongosités, et enfin on éteint dans la plaie et dans les trajets fistuleux un nombre suffisant de cautères rougis à blanc, en ayant soin de ne blesser aucun organe important. Quelque étendue que soit cette cautérisation, elle est très-rarement suivie d'accidents, alors même qu'on a ouvert plusieurs interlignes articulaires. En effet, l'inflammation chronique a changé les conditions anatomiques du pied. Comme l'a fait remarquer Ollier, les articulations dans ces cas n'existent plus à l'état de cavités. Elles sont remplies de fongosités qui établissent des cloisonnements accidentels, et, d'un autre côté, la vitalité des synoviales est modifiée. On a pu et bien des fois creuser un large tunnel d'un bord du pied à l'autre, intéresser plusieurs interlignes du tarse et du métatarse, sans avoir à redouter des arthrites. Après l'opération, on immobilise le membre inférieur dans un appareil ouaté, qu'on laisse en place pendant un temps suffisant. Si cela est nécessaire, on répète plusieurs fois la caulérisafion. C'est pour les cas où quelques fongosités persistent après des cautérisations énergiques avec le fer rouge qu'OUier, conseille d'utiliser les crayons de nitrate d'argent de Larghi, que ce dernier chirurgien a employés primitivement et avec avantage.

Précisons maintenant les indications de cette méthode appliquée aux caries des différents os du pied. Lorsque le calcanéum est atteint dans une faible étendue, ou dans une étendue moyenne, ce traitement peut réussir. On a même plusieurs fois traversé de part en part le calcanéum avec le fer rouge, opération que nous repoussons à cause des dangers de l'hémorrhagie. L'inconvénient de cette méthode appliquée aux caries

limitées du calcanéum, c'est qu'avant que les cavités creusées dans l'os viennent à se combler, il se passe souvent un long temps. La persistance de l'inflammation peut alors compromettre la guérison. Cette méthode, cependant, appliquée aux caries partielles du calcanéum, a donné un assez grand nombre de succès pour qu'on puisse la préconiser.

Ollier a fait remarquer que l'astragale, os presque complètement articulaire, est le plus souvent altéré à la suite des arthrites fongueuses de ses articulations, surtout de l'articulation tibio-tarsienne. Dans ce dernier cas, l altération de cet os réclame le plus souvent l'amputation (Ollier). Lorsque ce sont les surfaces inféro-antérieures de l'astragale qui sont atteintes, la cautérisation a plus de chance de réussir.

C'est surtout lorsque le scaphoïde, le cuboïde, les cunéiformes, l'extrémité postérieure des métatarsiens sont cariés, que la cautérisation donne les meilleurs résultats. Ollier cite des cas où il a tunnellisé le pied avec succès d'un bord à l'autre avec des cautères, enlevant une grande étendue des extrémités métatarsiennes, du cuboïde, des cunéiformes, ou du scaphoïde. Ces destructions ont pour résultat soit de raccourcir le pied, de le tasser, sans déviation, ou de le dévier latéralement; mais, lorsque ces déviations, qu'on peut prévenir en grande partie par un traitement consécutif et approprié, par l'immobilité prolongée dans une bonne position, lorsque ces déviations sont peu accusées, la marche, paraît-il, est facile.

Même pratique peut être appliquée aux caries métatarsiennes, aux ostéoarthrites métatarso-phalangiennes. En cas d insuccès, on recourrait à l'amputation.

Les résections partielles du pied, fréquemment pratiquées à l'étranger, jouissent en France de peu de crédit. Elles sont, dit-on, plus graves et plus difficiles à pratiquer que les cautérisations et n'ont pas leur influence modificatrice. Mais le dernier mot ne peut pas encore être dit sur ce point.

Lorsque la cautérisation, l'évidement et d'autres modes de traitement habituellement moins efficaces, auront été reconnus insuffisants, et il en est malheureusement souvent ainsi chez l'adulte et le vieillard, l'amputation devient la dernière ressource. Dans les caries du métatarse, de la deuxième rangée du tarse, on peut faire des amputations partielles; mais, dans ce dernier cas, et à plus forte raison quand les os de la première rangée du tarse sont encore altérés, même légèrement, on songera souvent mieux à l'intérêt du blessé en agissant largement plutôt qu'en se rapprochant trop des limites du mal.

Mal perforant plantaire. — Stjnonymie : Ulcère verruqueux (Marjolin), mal plantaire (Vésigné), ulcère perforant (Larrey), dermo-synovite ulcéreuse (Gosselin), ulcère artério-athéromateux (Montaignac), lèpre ulcéreuse (Estlander).

Cette affection a certainement été vue de tout temps; mais elle avait toujours été confondue avec d'autres affections de la plante, avec les cors, les durillons, etc. Bien que Dupuytren, d'après H. Larrey, en ait très-bien indiqué les caractères dans une leçon clinique (1850), on peut dire que

714 PIED. MAL PEIîFORAiST.

c'est à Nélaton que revient l'honneur d'avoir fixé sur elle l'attention des chirurgiens (1852). Une leçon de ce professeur, insérée dans la Gazette des Hôpitaux, fut le point de départ des recherches ultérieures. Les noms de Vésigiié (d'Abbeville), de Leplat (thèse de 1855), de Péan, de Delsol, de Dolbeau, de Montaignac, de Gosselin, de Poncet, de Maurel, de Duplay et Morat se rattachent à l'histoire de cette maladie.

Caractères . Le mal plantaire consiste dans un processus ulcératif qui détruit peu à peu et dans certains points déterminés le derme dans toute son épaisseur, et qui s'étend ensuite aux parties profondes. On l'observe le plus souvent au niveau des articulations métatarso-phalangiennes du premier et du cinquième orteil, et au talon, c'est-à-dire au niveau des points qui portent sur le sol. On l'a vu aussi à l'extrémité de la face plantaire des orteils, sur le bord externe du pied, et exceptionnellement en d'autres points. Les deux pieds sont souvent atteints à la fois, et il n'est pas rare de trouver sur un même sujet des lésions à des degrés plus ou moins avancés.

a. L'affection débute par un épaississement de l'épiderme, un durillon. Celui-ci, ne gênant en aucune façon la marclie, n'attire souvent pas l'attention du blessé. La plaque épidermique, au bout d'un certain temps, ou bien se fendille, ou tombe d'elle-même, ou bien encore est abrasée par le malade, et sa chute spontanée ou provoquée met à nu le derme, alors encore intact. De nouvelles productions épidermiques, mélangées aux sécrétions concrétées de la surface du derme, remplacent bientôt les premières. Puis il arrive un moment où elles tombent elles-mêmes pour ne plus se reproduire, et leur chute permet de voir ou de constater, avec le stylet, l'ulcération du derme. La maladie est arrivée à sa seconde période.

b. L'ulcération a d'ordinaire une forme ovalaire, et l'étendue d'une pièce de deux francs. Elle est entourée d'un bourrelet épidermique épais, dur, jaunâtre, qui tend à la recouvrir. Ses bords sont taillés à pic, d'où le nom d'ulcère en puits qu'on lui a donné. La surface en est irrégulière, villeuse, et sécrète un liquide peu abondant, séro-purulent, odorant ou non. Cette ulcération est parfois recouverte, comblée par un magma épidermique, qu'il faut enlever pour constater sa profondeur.

Un desescaractères essentiels et constants, c'est son i/îsen.si6î7t7e.Si, après avoir eu soin de recommander au malade de fermer les yeux, on vient à enfoncer une épingle au niveau ou au voisinage de l'ulcération, et profondément, jusqu'aux os, on constate une diminution notable ou une abolition complète de la sensibilité (anesthésie et analgésie [F. Guyon, Duplay]). Ordinairement cette insensibilité est assez étendue pour ne pas échapper à un examen même superficiel. La sensibilité à la température est également diminuée dans la zone d'insensibilité (Lucain, Duplay).

L'anesthésie s'étend plus ou moins loin à partir de l'ulcération, et sa distribution est également variable (Duplay). Tantôt elle suit le trajet d'une branche nerveuse du pied, tantôt elle est répartie en des places isolées les unes des autres ; d'autres fois elle s'étend à la fois à la plante et à la partie postérieure ou antérieure de la jambe. Quel que soit le siège de l'ulcère.

[les orteils, suivant Duplay, seraient habituellement frappés d'insensibilité 'dans toute leur étendue. Ces troubles de la sensibilité permettent de comprendre comment des malades ont pu continuer de marcher malgré l'existense de ces ulcérations.

c. Après être restée stationnaire parfois pendant un long temps, après avoir subi des alternatives d'amélioration et d'aggravation, le mal perforant finit par envahir lentement et successivement tout le derme et par attaquer les parties profondes. L'ouverture des bourses muqueuses, s'il en existe au niveau des points atteints, celle des gaines synoviales tenidineuses, amène leur inflamniation. Les tendons fléchisseurs s'exfolient, et jde leur destruction résultent des déviations des orteils. Les articulations s'ouvrent, suppurent, les cartilages disparaissent, et les os sont eux-mêmes atteints d'ostéite fongueuse (Ranvier). Mais les phénomènes inflammatoires liés à ces dégâts présentent, ainsi que Gosselin et Duplay l'ont indiqué, non une marche franchement aiguë, mais une marche moins que subaiguë. Ils disparaissent habituellement sous la seule influence du repos, [même alors qu'ils ont été aggravés par des imprudences, par la marche du blessé.

Duplay et Morat ont insisté sur certains caractères concomitants, trop peu remarqués avant eux.

La peau de la face plantaii'e présente souvent en divers points des amas |épidermiques, qui occupent parfois toute l'élendue des saillies sous-métatarsiennes. La peau de la face dorsale peut se recouvrir également d'écnilles {■épidermiques. Les ongles, ainsi que l'avait déjà fait remarquer Maurel, sont, dans la plupart des cas, épaissis, jaunâtres, fendillés dans lo sens de leur longueur, et subissent une incurvation latérale et longitudinale. Souivent les poils du dos du pied et de la jambe sont augmentés de nombre et de volume. On remarquerait également parfois une pigmentation de lia peau plus accusée. Le tissu cellulaire sous-cutané serait dur, empâté, sclérosé, et cela sur une partie, la totalité du pied, et parfois également sur l'extrémité inférieure de la jambe.

! Le système musculaire de la jambe présenterait parfois, d aprcs les I auteurs, une sorte d'atrophie. C'est là un caractère que nous avons vu très-accusé chez plusieurs sujets. Très-fréquemment les blessés seraient atteints d'inflammations érythémateuses et eczémateuses du pied et de la jambe, et consécutivement d'œdèmes inflammatoires à marche subaiguë, que le repos fait vite disparaître. Enfin, un grand nombre de malades ont présenté, sans qu'on en ait tenu assez compte, des accidents nerveux trèsaccusés, des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs, des paraplégies, des paralysies plus limitées, des atrophies musculaires, etc.

Anatomie pathologique. L'examen hislologique des parties malades à été pratiqué un certain nombre de fois (Ch. Robin, Verneuil,Follin, Morel, Poncet, Maurel, Duplay et Morat, etc). Poncet et Duplay ont reconnu qu'il s'agissait non d'un processus gangréneux, comme on l'avait pensé, mais d'un processus inflammatoire. L'épiderrae est considérablement épaissi ; le derme hypertrophié, induré ; le tissu adipeux sous-cutané a

disparu, pour faire place à un iissu lardacé. Les vaisseaux ont subi une transformation embryonnaire ou fibreuse (Poncet), et se séparent difficilement de la masse indurée avec laquelle ils sont confondus. Sur une coupe, on reconnaît que leur lumière est rétrécie. Pour Duplay, ils présentent les caractères de l'endartérite subaiguë ou chronique. Les nerfs, perdus comme les artères au milieu de la production embryonnaire, présentent une dégénérescence des tubes nerveux (Poncet et Duplay) et une inflammation du tissu conjonclif. Cette dégénérescence nerveuse, point important à noter et bien mis en lumière par Duplay et Morat, s'étend à une grande distance au-dessus de l'ulcération, ce qui indique bien qu'il ne i s'agit pas là d'une simple lésion de voisinage, car alors le bout périphérique seul seraitdégénéré. Les gaines tendineuses sont détruites au niveau de l'ulcération, comme les tendons; plus haul, le tendon est infdtré, enflammé et soudé à la gaîne, ce qui, avec l'induration du tissu cellulaire, contribue à limiter les phénomènes inflammatoires. Le périoste est détruit par places, épaissi au voisinage de l'ulcération. Les cartilages des surfaces articulaires ont disparu ; les synoviales sont épaissies ; les os présentent les caractères de l'ostéite destructive, raréfiante au niveau de l'ulcère , plus haul les caractères de l'ostéite chronique , productive (S. Duplay). Là on trouve des éburnations, des scléroses osseuses. II n'est pas jusqu'aux muscles du pied et parfois ceux de la jambe qui ne présentent eux-mêmes des altérations.

Notons que, dans leurs autopsies, Péan, Delsol, Dolbeau ont constaté que les artères du pied étaient athéromateuses, mais que, d'un autre côté, Sédillot, Félix Guyon , Maurel et Duplay, dans les autopsies qu'ils ont faites, n'ont pas rencontré l'athérome.

Etiologie et pathogénie. Le mal perforant plantaire se rencontre surtout chez des hommes de l'âge mûr. 11 n'est cependant pas rare de le rencontrer chez des jeunes gens de vingt à trente ans et même sur des sujets moins âgés. Marjolin a vu un enfant de huit ans et demi atteint de mal perforant. Marjolin, Duplay et Bazin l'ont observé sur un enfant de quatorze ans et demi, etRichet sur unejeune fille de treize ans. Il semble atteindre les hommes de préférence. Les observations publiées disent souvent que les sujets qui en étaient affectés étaient alcooliques, forcés à de longues marches avec des chaussures grossières, et qu'ils étaient exposés aux refroidissements.

Des opinions très différentes ont été émises sur la nature du mal perforant. Citons seulement pour mémoire 1" celle de Vésigné qui le rattachait au psoriasis plantaire, et 2" celle de Robert qui le confondait avec la cancroïde. 5° Leplat, FoUin, Sédillot considéraient l'ulcère perforant comme une maladie toute locale, comme une mortification graduelle, moléculaire, amenée par la pression d'un durillon sur le derme; mais cette théorie mécanique ne rend pas compte des faits où un durillon s'est montré dans des endroits qui n'étaient soumis à aucune pression. 4° D'autres, avec Lenoir, ont vu là une inflammation des trois bourses muqueuses du pied; 5° ou, avec Gosselin, l'inflammation de la bourse muqueuse d'un du-

rillon et une ulcération consécutive du derme, d'où le nom de dermosynovite ulcéreuse donné au mal perforant. On peut adresser à Gosselin l'objection faite à Leplat; de plus, cette théorie, comme la précédente, ne rend pas compte des fréquentes récidives. 6° Maurel a voulu voir dans le mal perforant une affection profonde (ostéite), ulcérant lapoau de dedans en dehors ; mais la marche ordinaire des affections osseuses, le durillon, le bourrelet épidermique, sont contre cette opinion, qui d'ailleurs, comme celles de Leplat, et de Gosselin laisse encore inexpliqués certains symptômes importants. TTéan, Dclsol, Dolbeau, iMontaignac ont vu dans le mal perforant une gangrène moléculaire liée à une insuffisance de la circulation, à l'athérome artériel; gangrène qui envahit de préférence les parties dans lesquelles une pression incessante gêne déjà la circulalion. Cette opinion est basée sur des autopsies et sur des tracés sphygmographiques (plateau). S'il est admissible que cette lésion artérielle qu'on doit rencontrer sur un certain nombre de malades déjà vieux, usés, alcooliques, favorise le développement de l'ulcération, il n'est pas possible de rattacher directement le mal perforant à l'athérome. Le nombre des explorations sphygmographiques est insuffisant; aux autopsies dans lesquelles on a trouvé l'athérome, on peut opposer celles de Sédillot, F. Guyon, Maurel, Duplay dans lesquelles on ne l'a point vu. L'athérome estfréquent et l'ulcère perforant l'est bien moins. Dans des dissections nombreuses du pied, nous avons rencontré souvent l'athérome à un haut degré, et la plante était intacte. L'athérome est une altération de vieillesse, et on a rencontré l'ulcération chez des jeunes gens qui n'étaient, d'un autre côté, ni alcooliques ni rhumatisants. 8° Poucet rapproche le mal perforant de la lèpre ancsthésique. L'affection débuterait, d'après lui, par une sclérose des tissus qui, retentissant sur les vaisseaux et les nerfs, amènerait d'une part l'insensibilité , d'autre part l'oblitération des vaisseaux, puis l'ulcération et parfois la mortification. L'analogie du mal perforant et de la lèpre reposerait, d'après Poncet, sur rexistence de la zone d'insensibilité, du bourrelet épithélial, sur la forme de l'ulcère en puits qu'on retrouve dans les deux affections, enfin sur l'hérédité, dont l'influence est au moins mal établie pour le mal perforant. L'objection principale faite à l'ingénieuse théorie de Poncet repose sur le siège multiple des lésions de la lèpre (face, mains, pieds), et sur la localisation du mal perforant très ordinairement limité à la plante, et qu'on n'a trouvé que par exception ailleurs. 9" llm dernière opinion enfin, celle qui aujourd hui rallie le plus de partisans, est la théorie nerveuse de Duplay. Pour Duplay et Morat, le mal perforant serait lié, comme Lucain l'avait déjà fait entrevoir, à une altération des nerfs, de la moelle ou de l'encéphale, et devrait être considéré comme un trouble trophique amené pa- cette altération. Cette opinion rend parfaitement compte de la formation des ulcères, de leur chronicité et de leur tendance à la récidive ; des affections cutanées concomitantes, des altérations des ongles et de l'épiderme; de l'œdème dur du ti-su cellu- 1-aire, de son inflammation; de l'atrophie des muscles du pied, de la jambe et même d'autres régions du corps, des mains, des avant-bras; des

PIED. MAL l'ERFORANT.

lésions articulaires et osseuses ; enfui des phénomènes d'hyperesthésie qu'on observe rarement, mais qu'ont notés Nélaton et d'autres observa- ^ teurs; des phénomènes d'anesthésie qui sont constants; des crampes ac- | cusées par certains malades (Maurel). Ajoutons qu'elle a pour elle l'appui j d'un certain nombre de faits bien observés. On a vu le mal perforant sur- ^ venir à la suite de contusions, de blessures des nerfs (sciatique, Duplay), j de leur compression (sciatique comprimé par un cal, Lucain, Delorme), j d'une compression médullaire dans une fracture de la colonne verté- \i brale (Dolbeau), d'une compression médullaire par une tumeur (Du- \ play) ; dans l'ataxie locomotrice (Duplay, Pitoy,); dans l'atrophie musculaire progressive (Pitoy); à la suite de lésions cérébrales [(Leplat). Ainsi j envisagé le mal perforant ne serait qu'un symptôme d'une affection t nerveuse dont le diagnostic a été habituellement négligé, mais qu'on 1 devra dorénavant rechercher avec soin, et contre laquelle on aura sur- | tout à diriger ses moyens thérapeutiques. Nous partageons l'opinion de i Duplay.

Le diagnostic du mal perforant est facile : son siège en certains points particuliers, l'épaisseur des couches épidermiques qui entourent l'ulcé- , ration, la forme de cette dernière, la faible quantité des liquides sécrétés, la marche de l'aifection essentiellement chronique, son indolence, la zone anesthésique qu'on constate autour de l'ulcère et les phénomènes concomitants, sont des caractères qui permettent de le reconnaître aisément.

Les inflammations suppuratives des bourses muqueuses placées au-des- i sous des durillons ou des bourses muqueuses décrites par Lenoir, présentent une marche plus aiguë et n'amènent pas les lésions profondes du ' mal perforant. On ne pourrait, par conséquent, les confondre avec lui i qu'alors qu'il n'est encore arrivé qu'à ses premières périodes. Quand l'ulcération a atteint les articulations et les os, on peut se demander si l'on a affaire à une arthrite, à une ostéite ayant entraîné consécutivement l'altération des téguments ; mais on a alors dans les commémoratifs des symptômes d'inflammation articulaire ou osseuse, qui ne peuvent laisser de doute sur le véritable diagnostic (gène de la marche, impossibilité des mouvements, gonflement, douleurs), et l'on n'observe pas toujours de durillon. Les caractères du mal perforant sont trop différents de ceux des ulcères syphilitiques, scrofuleux, du cancroïde pour qu'on puisse aujourd'hui confondre ces affections.

Delpech, Hillairet et d'autres ont signalé des ulcérations spéciales des mains et des pieds chez les hommes employés à la fabrication des chromâtes; ces ulcérations ont la forme et la marche de celles du mal perforant plantaire. La confusion avec cette dernière affection serait impossible, car, sans parler de l'importance qu'auraient ici les commémoratifs, les malades présentent des lésions semblables aux mains, des perforations de la portion cartilagineuse des fosses nasales, etc.

Après avoir établi le diagnostic de l'ulcère perforant, il faut rechercher l'affection nerveuse à laquelle celui-ci se trouve lié.

PIED. TUMEURS

Pronostic. Envisage seul, le mal perforant plantaire est sérieux, non que l'étendue et la profondeur des désordres, l'ouverture des gaines et des articulations, puissent inspirer les craintes qu'ils devraient inspirer s'ils étaient liés à toute autre cause, mais en raison des difficultés d'une guérison durable et des récidives qui sont habituelles. Tous les auteurs qui ont écrit sur le mal perforant, ont rappelé l'observation du malade de Nélaton, malade qu'avaient soigné successivement Ricord. Blandin, Nélaton, Ph.Boyer, Miclion, Malgaigne. Le pronostic sera enfui subordonné à la maladie principale.

Ty^aitement. Il ne sera question ici que du traitement local du mal perforant; mais il est bonde rappeler encore qu'il y a d'autres indications thérapeutiques à remplir, celles qui s'adressent à l'affection nerveuse. Lorsque le mal n'est encore arrivé qu'à sa première période, on peut faire tomber les callosités épidermiques par des cataplasmes. Quelque» auteurs recommandent l'abrasion avec le bistouri. Lorsqu'on a affaire à un ulcère fistuleux, on a conseillé encore de provoquer par des cataplasmes la chute des amas épidermiques, ou d'en faire l'abrasion, de cautériser le trajet avec le nitrate d'argent, la potasse caustique, la teinture d'iode. Le repos que certains chirurgiens préconisent à l'exclusion de tout autre traitement, mais qu'on peut associer à l'abrasion des lames épidermiques, aux cataplasmes, aux cautérisations, constitue la meilleure de nos ressources thérapeutiques. A. Guérin a obtenu des succès relatifs par l'emploi de son pansement ouaté. 11 sera parfois nécessaire d'enlever des séquestres ; mais l'amputation sera une ressource extrême à laquelle on aura recours le plus rarement possible, car elle ne met pas à l'abri des récidives. Nous l'avons bien vu sur un malade de Cusco, qui avait successivement subi une amputation des orteils, une amputation de Lisfranc, et qui, pour une ulcération persistante du moignon, venait réclamer une troisième intervention chirurgicale. Quant aux moyens prophylactiques préconisés, ils ne méritent pas d'être indiqués.

Tumeurs. — Anévrysmes. — 1*^ An. de la pédieuse. Les anévrysmes de la pédieuse n'ont point encore été décrits par les auteurs classiques. Boyer mettait en doute leur existence ; Scarpa, Dupuytren, A. Cooper, Chelius, Roux, n'en parlent pas. A. Bérard [Dict.en '50 vol.), Lisfranc, Velpeau {Méd. opératoire) n'ont fait qu'indiquer les cas de Guattani et de Champion. Fleury, qui en 1839 {Arch. de méd.) fit des recherches bibliographiques, cite le cas de Guattani et ceux de Roux et de Vidal, qui ne sont point cependant des exemples d'anévrysmes, mais seulement de ligature de la pédieuse. Broca {Traité des anévrysmes) se borne à des généralités. Malgaigne, qui, bien à tort, considère la ligature de la pédieuse comme une pure ligature d'amphithéâtre, ne cite que le cas d'anévrysme cirsoïde de Poland. Follin résume l'observation de Fleury. De pénibles recherches bibliographiques nous ont permis de réunir treize cas. Nous les avons fait publier extenso par le docteur Toussaint dans sa thèse de doctorat, et nous les avons résumés, avec une quatorzième observation inédite de Panas, dans un court

PIED. TUMEURS

mémoire inséré dans la Gazette hebdomadaire (28 février 1879). Le docteur Fourrier (de Compiègne) a bien voulu, tout récemment, nous communiquer un quinzième cas inédit. Nous résumerons d'abord ces observations, en insistant surtout sur les modes de traitement employés [Voy. le tableau, p. 690) ; nous parlerons ensuite du diagnostic, du pronostic et du traitement de ces anévrysmes.

Nous ferons remarquer que sur les dix cas dans lesquels la position de la tumeur est indiquée, six fois l'anévrysme répondait à la partie siqjérieure du vaisseau (Fleury, Azéma, Panas, Denucé, Adams, Panas), trois fois à son extrémité inférieure (Cheize, Savory, Fourrier), et une fois seulement à sa partie moyenne (Houzelol). Nous insisterons, au chapitre du pronostic et du traitement, sur l'importance qu'il y a à bien préciser la position exacte de la tumeur.

Étiolocjie. Laissant de côté les causes générales qui peuvent amener la formation d'anévrysmes de la pédieuse {Voy. Anévrysmes, t. II, p. 265), nous ne parlerons ici que des causes locales. Ce vaisseau, par sa position, est très exposé aux traumatismes. Tantôt c'est un bord de sabot qui frotte sur le dos du pied; tantôt c'est une picrie, un corps quelconque mousse et pesant qui tombent sur le pied ; tantôt enfin c'est un instrument qui pique l'artère, un clou, (Fleury,) une lancette (Guattani), ou un instrument tranchant qui l'entame, une hache (Ilouzelot, Cheize, Fourrier (de Compiègne). De toutes les causes déterminantes, les plus curieuses sont celles qui amènent le tiraillement avec ou sans attrition du vaisseau. Les entorses [luxations temporaires) du tarse, si fréquentes, et qui se compliquent parfois de semi-luxations permanentes ; les luxations du tarse, depuis la luxation tibio-tarsienne jusqu'aux luxations des petits os, scaphoïde et cunéiformes, produisent ce tiraillement avec ou sans attrition du vaisseau, et constituent, surtout chez les hommes âgés, prédisposés par le fait, une des causes déterminantes importantes des anévrysmes de la pédieuse (Azéma, Denucé.)

Diagnostic. — Le diagnostic des anévrysmes traumatiques et spontanés de la pédieuse ne peut guère présenter de difficultés sérieuses. La tumeur, dont le volume varie de celui d'une noisette (Denucé) à celui d'un œuf de poule (Azéma), est molle, élastique, réductible. Elle est animée d'un mouvement d'expansion très net, de pulsations isochrones au pouls dont le malade a conscience, et fait entendre un bruit de souffle très-accusé. Elle est à cheval (le cas douteux de Fleury fait seul exception) sur une ligne qui, du milieu de l'espace intermalléolaire, irait aboutir à l'intervalle qui sépare le premier du deuxième métatarsien, et peut occuper différents points de cette ligne.

La compression de la tibiale antérieure à quelques centimètres de la tumeur si l'anévrysme siège haut, de la pédieuse s'il siège plus bas, la compression au-dessus et au-dessous de la poche, peuvent en arrêter définitivement les battements ; mais cette compression peut aussi ne les rendre que moins forts ou rester sans influence. La compression immédiatement au-dessus et au-dessous du sac peut même rester sans effet (collatérales

PIED. — TUMEURS

du sac). Par contre, la compression de la fémorale en arrête toujours les battements.

L'anévrysme ne détermine d'abord ni gêne, ni douleur, à moins qu'il ne siège au niveau du cou-de-pied ; puis au bout d'un temps variable, surtout si le blessé continue à marcber, il augmente de volume ; les mouvements du pied sont pénibles ; des douleurs vives sont ressenties dans la tumeur, le pied, la jambe (Azéma) ; les tissus voisins peuvent s'enflammer et dans certains cas s'ulcérer, ainsi que la poche, et donner lieu à des hémorrbagies fort graves qui mettent le blessé à deux doigts de sa perle (Cheize).

Confondra-t-on l'anévrysme de la pédieuse avec un abcès placé sur le trajet de l'artère et soulevé par ses pulsations? Les abcès du dos du pied sont le plus souvent angioleucitiques. Ils ont une marche rapide et franchement inflammatoire. L'inflammation du sac est un accident d'une tumeur existant déjà depuis un certain temps. La confusion a été faite, c'est vrai : mais aujourd'hui que l'attention est attirée sur les anévrysmes de la pédieuse, elle ne se ferait probablement plus. Toujours est-il qu'il faudra avoir soin dorénavant, en cas de tumeur enflammée du dos du pied, de penser aux anévrysmes.

En présence d'une tumeur myéloïde du dos du pied, mollasse, pulsatile, faisant entendre un bruit desoulfle, et animée d'un mouvement d'expansion que fait cesser, en même temps que le bruit de souffle et les pulsations, la compression de la fémorale, on pourrait un instant songer à un anévrysme de la pédieuse. Dupuylren y pensait lorsque, pour éclairer son diagnostic , il ponctionna un volumineux sarcome myéloïde intraosseux du dos du pied, se promettant de fendre le sac anévrysmal et de lier les deux bouts du vaisseau, s'il s'était agi réellement d'un anévrysme. Mais, aujourd'hui, ces tumeurs sont mieux connues. Verneuil, Vosse, Nélaton, qui ont publié des observations de tumeurs pulsatiles semblables à celle de Dupuytren, n'y ont même plus songé. La marche de l'affection, les douleurs qu'elle provoque, V irréductibilité de la tumeur^ la résistance de la coque, et, comme dans le cas deDupuytrcn, la constatation, en dehors du néoplasme, de la pédieuse déplacée ne permettent pas lacon fusion.

Pronostic. — Deux morts sur les onze cas dont la terminaison est connue (près de 20 pour 400), tel est le bilan de la mortalité d'après les faits publiés. Le pronostic est donc grave. Nous pensons cependant, d'après la lecture des observations, que sa gravité s'affaiblira dans la suite. Ce n'est pas tout. Adams dut faire une amputation de jambe pour mettre fin à des accidents inflammatoires graves. Les deux blessés de Panas et de Cheize eurent des hémorrbagies irès-abondantes. L'hémorrhagie, qui chez le blessé de Panas était survenue au moment même de la visite, fut vite arrêtée ; le malade de Cheize, éloigné de tout secours, fiiillit mourir.

Nous le répétons, nous pensons que le pronostic s'affaiblira quelque peu dans la suite. Ce pronostic est bien différent de gravité suivant que la tumeur occupe la partie supérieure, ou la partie moyenne et surtout

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