PIED. LUXATIONS COMPLEXES DU COU-DE-PIED

plus limité que celui de faslragale et ))ioins important^ peut n'en exister pas moins et passer inaperçu. Il peut enfin se produire une fracture (Cruveilhicr) au niveau de l'attache du ligament calcanéo-cuboïdien.

Si les auteurs anciens ont eu le tort de méconnaître les déplacements sous-astragaliens bien mis en lumière depuis par liroca, cet éininent chirurgien a eu, pour nous, celui de ne tenir compte que de ces déplacements. Ceux qui, après Broca, ont donné des observations de déplacements sous-astragaliens, ont à tel point suivi la voie tracée qu'alors même qu'ils avaient une pièce anatomique sous les yeux, ils n'ont voulu voir dans cctle pièce que la luxation sous-astragalicnne de Broca (article sousastragalien et astragalo-scaphoïdien) et ont méconnu volontairement le déplacement cuboïdien. Les pièces déposées au Musée Dupuytren, auxquelles les donateurs ont donné le nom de luxations de l'astragale, affirment ce que nous avançons. Toutes présentent ce déplacement cuboïdien.

On devra donc, dorénavant, ne plus s'en tenir à la constatation de la luxation sous-astragalienne, ou de la luxation totale de l'astragale, mais rechercJier avec soin létal de l'article calcanéo-cuboïdien. Nous croyons que souvent, surtout lorsque la déviation du pied est très accusée, on constatera un déplacement au niveau de cet interligne.

Nous avons cru devoir faire une classe à part de ces luxations complexes, où le déplacement transversal médio-tarsien s'allie à d'autres déplacements de l'astragale, luxations qu'on ne pourrait qu'en faisant une confusion regrettable ranger parmi les luxations du calcanéum, parmi celles de l'astragale, ce qu'on a fait jusqu'ici, ou parmi les luxations médio-tarsiennes, comme les auteurs anciens l'avaient fait.

1° Luxation sous-astragalo-médio-tarsienne. — A. Cooper, d'après Cline, a rapporté un exemple de cette variété de déplacement. La cause de cette luxation était la chute d'une pierre énorme sur le talon. Une plaie s'étendait depuis le milieu de l'extrémité inférieure du tibia autour de la partie supérieure du cou-de-pied jusqu'à la malléole externe. A travers cette plaie faisait saillie l'astragale luxé en dehors et en avant; mais les rapports de cet os avec le tibia et le péroné étaient conservés {luxation sous aslragalienne en dehors et en avant). Le pied était tourné en dedans au point que les o.rteils étaient fortement dirigés en dedans vers le pied du côté opposé, et la lubérosité du calcanéum faisait saillie en dehors. On réduisit en exerçant l'extension sur le pied, et en lui imprimant un mouvement de rotation en dehors. Malgré des accidents inflammatoires graves, le blessé guérit,

La fig. 15, planche I, p. 624 représente un bel exemple de cette variété de déplacement.

2° Luxations totales du cou-de-pied. — Dans un cas de luxation de Y astragale par rotation sur place disséqué parFoucher, cas que nous avons cité lorsqu'il a été question de cette variété de luxation astragalienne, mais qui trouverait mieux sa place ici, l'extrémité antérieure du calcanéum était reportée en dedans, et le cuhoïde était luxé en bas.

Dans une observation de luxation par rotation sur place de l'astra-

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gale, relatée par Denonvilliers, les ligaments calcanéo-cuboïdiens étaient rompus et le calcanéum semblait avoir exécuté un mouvement de rotation qui tendait à porter sa face supérieure en dedans.

Trabut a vu sur un blessé qui fit un faux pas, et qu'on dut amputer cinq mois après l'accident, sans avoir porté de diagnostic précis, un déplacement total de l'astragale en avant et en dehors, avec une luxation calcanéo-cuboïdienne . Le bord interne du pied était fortement relevé. I Celui-ci était [)orté en adduction. L'astragale faisait une saillie de plus i de deux centimètres en dehors et au-dessus du scaphoïde ; et la facette [ articulaire du calcanéum débordait en haut et en dehors la facette du ; cuboïde de plus d'un centimètre. Les ligaments dorsaux étaient rompus ainsi que le ligament en Y; le ligament calcanéo-scHphoïdien inférieur était arraché à sa partie interne, mais le calcanéo-cuboïdien inférieur avait ji résisté.

Les figures 10 et 11, p. 624, représentent un exemple de cette variété { de déplacement.

Il est intéressant de faire remarquer que les trois derniers exemples et celui de Cruvoilliier ont été constatés à l'autopsie et que le déplacement ' calcanéo-cuboïdien n avait pas été recherché pendant la vie. Une mobi- , lité latérale exagérée de l'avant-pied sur l'arrière-pied, qu'a constatée Hani côck sur un de ses blessés présentant une luxation sous-astragaiienne en dedans, une douleur à la pression au niveau de l'article calcanéo-cuboïdien, c'est-à-dire à un doigt en arrière de la saillie du cinquième métatarsierj, une saillie calcanéenne ou cuboïdienne à ce niveau ; puis les symp- , tomes des luxations sous-a^tragaliennes ou astragaliennes totales, feraient ' reconnaître ces luxations complexes, qui méritent d'être étudiées et qui, nous en avons la conviction, ne doivent pas être du tout rares.

LuxATioKs MÉDio-ïARsiEN.NES. — On doune ce nom aux déplacements qui ont lieu entre la première et la seconde rangée du tarse, l'astragale et le calcanéiuri conservant leurs rapports réciproques. Ci tte variété de i luxations transversales fut admise d'abord sans conteste et même regardée comme fréquente, jusqu'à l'époque où parut le mémoire de Broca. Sans en nier la possibilité, Broca chercha à démontrer que toutes les observations de luxations niédio-tarsiennes publiées devaient être rapportées à des luxations sous-astragaliennes ou à des luxations de l'astragale en totalité. Aujourd'hui on possède deux exemples bien authentiques de cette ! luxation. J. L. Petit et A. Cooper en avaient rapporté des cas; mais ceux j deJ. Louis Petit, manquant de détails essentiels, étaient sans valeur. 11 en était de même du fait d'A. Cooper, que ses élèves seuls avaient constaté.

Liston obï^erva une luxation du scaphoïde et du cuboïde en haut; le pied était raccourci d'un demi-pouce. On n'essaya pas de réduire et le blessé mar cha bientôt. Ainsi que le fait remart|uer Malgaigne, on ne sait pas au juste s'il s'agissait d'une énucléation des deux os, d'une luxation j médio-tarsienne.

Thomns (de Tours) a observé dans le service de Denonvilliers un déplacement du scaphoïde et du cuboïde en bas. Il s'agissait d'un homme

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sur le pied duquel avait passé une roue de charrette. La face plantaire était convexe, et le gonflement de la face dorsale était tel qu'il était impossible de déprimer les parties molles au point de pouvoir sentir les saillies osseuses sous-jacentes. Il y avait raccourcissement du pied. On pouvait imprimer à l'avant-pied des mouvements de latéralité sur l'arrière-pied ; mais ces mouvements étaient très-douloureux et ils s'accompagnaient de crépitation. On porta le diagnostic : fracture de la tête ou du col de l'astragale avec déchirure des ligaments calcanéo-cuhoïdiens. Le blessé mourut, et à l'aulopsie on constata que les articulations tibio-tarsieime et calcanéo-astragalienne étaient intactes ; que la tête de Vastragale et la s surface cuboïdienne du calcaneum formaient au-dessus de la seconderangée des os du tarse une saillie anormale très -prononcée. Le scaphoïde avait été fracturé d'avant en arrière, son fragment externe faisait une saillie à la face plantaire; quant au cuboïde, il se trouvait encore en contact avec la surface articulaire du calcanéum, mais dans sa moitié inférieure seulement. Les ligaments supérieurs de l'articulation médiotarsienne , le ligament en Y étaient rompus; le ligament calcanéo-scaphoidien interne, arraché en partie. Seul, le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur avait échappé au traumatisme.

L'observation de B. Anger est également des plus concluantes. A la suite d'une chute de haut, un homme se présente à la Charité. On trouve un léger aplatissement de la voûte du pied sans déviation, un gonflement] considérable ecchymotique et bientôt inflammatoire. Point de tume osseuse anormale accessible à la palpation ; point de crépitation. Gl blessé succombe à l'érysipèle. A l'autopsie on trouve une luxation médiol tarsienne. La tête de Vastragale était au-dessus et en avant du sci pkoïde; la facette cuboïdienne du calcanéum se trouvait située sur l\ face supérieure du cuboïde. Les ligaments calcanéo-scaphoidien supéî rieur et calcanéo-cuboïdien interne étaient rompus et arrachés à leu! insertion antérieure. Le déplacement était difficile à réduire même aprl la dissection. Il n'y avait fracture qu'en un point. C'était à la parti! antérieure du scaphoïde, dont le tubercule était presque totalement arri ché. B. Anger a donné, dans son Traité iconographique, une belle figa représentant ce déplacement. {Voy. fig. 16 el 17, planche I, p. 624.)

La figure 15, pl. I, p. 624, représente encore un 5" cas de luxatio: médio-tarsienne.

Luxations du scaphoïde. — Luxation anté-scaphoïdienne ou plutôt sous-astragalo-scaphoïdo-cunéenne. — Burnett a rapporté un exemple de séparation du scaphoïde d'avec les trois cunéiformes, mais le déplacement était complexe. Un cavalier se lenaitsur ses étriers, le pied appuyant sur son bord externe, quand, après avoir fait exécuter un saut à son cheval, il se trouva incapable d'aller plus loin. Une plaie de trois pouces de long, siégeant à la partie interne du cou-de-pied, laissait voir l'astragale uni aux os de la jambe, séparé du calcanéum et tenant au sca^ phoïde dont il était facile de distinguer les trois facettes. Une pression énergique amena la réduction ; le blessé guérit. Rizzoli a observé une

PIED. LUXATIONS MÉDIO-TARSIEN^ES.

luxation complexe qui ressemble à la précédente. Il y avait luxation sousastragalienne avec luxation en dedans du scaphoïde sur les cunéiformes. C'était un cas de luxation sous-astmgalo-scaphoïdo-cunéenue.

Lorsqu'on aura affaire à un déplacement anté-scaphoïdicn, il faudra bien rechercber : 1» si l'astragale n'a pas suivi le scaplioïde ; 2° si l'attelle externe n'est pas ou disjointe irrégulièrementt ou brisée {Voy. Luxations tarso-tarsiennes irrégulières) .

2" Luxation anté-scaphoïdienne . — Les luxations des cunéiformes unis à leurs métatarsiens sur le scaphoïde n'ont pas été jusqu'ici décrites à part par les auteurs. Elles peuvent être totales ou partielles. Malgaigne, Letenneur ont constaté un déplacement du premier cunéiforme uni à son métatarsien sur le scaphoïde.

Bertherand a fait connaître à la Société de Chirurgie, sous le nom de luxation des trois cunéiformes, une variété de déplacement qui serait bien mieux appelée luxation anté-scaphoïdienne totale. Cette observation est assez complète pour qu'on puisse la citer comme description. Le blessé avait fait une chute de quatre mètres sur la plante du pied; mais il était tombé sur un sol recouvert de matériaux de démolitions. 11 y avait donc * eu pression directe de bas en haut sur les os déplacés. Bertherand ne put voir le blessé que deux ans après l'accident. Le pied était dans l'extension et l'adduction. Son bord interne était excavé et raccourci de quinze millimètres. Les trois premiers métatarsiens n'appuyaient plus sur le sol par

I leur partie antérieure. Sur la face dorsale, on sentait la saillie des trois

; cunéiformes et des trois métatarsiens soulevés et constituant un plan supérieur au reste de la face' dorsale du pied. Au côté externe de ce soulèvement osseux., on sentait distinctement un plan vertical; c'était la face externe du troisième cunéiforme séparée d'avec le cuboïde; au côté interne, à la place occupée par le premier cunéiforme, une dépression qui

I augmentait beaucoup en cet endroit l'excavation normale de la voûte plantaire; enfin, en arrière, une dépression entre les cunéiformes et la face supérieure du scaphoïde, dépression au niveau de laquelle on trou-

1 vait plus rigides, plus saillants, plus détachés, les tendons dorsaux. Le pied était atrophié; les articulations tarsiennes et métatarsiennes, ankylosées. Le blessé marchait exclusivement sur le talon.

I ; Lorsqu'on sera en présence d'un semblable déplacement, on recherchera, comme le fit Bertherand, la facette externe du cunéiforme externe; et si on ne la constate pas, on sassurèra que l'attelle externe n'est point irrégulièrement disjointe ou brisée.

3" Luxations totales, énucléatïons du scaphoïde. — Malgaigne en a trouvé li'ois exemples. Deux fois le scaphoïde s'était échappé en haut, et

\ une fois en dedans.

Un premier cas de luxation en haut a été vu par AValker. La lésion

' succéda à une flexion forcée du pied. Le scaphoïde formait une forte saillie sur le dos du pied, et à la plante existait une dépression au point -même où à l'état normal proémine la tubérosité de cet os. Walker, ayant -essayé en vain de réduire en pressant seulement sur l'os avec les pouces,

6G0 VIED. — LUXAI lOiNS DES CUx\LU"OUMES.

étendit fortement le pied pour relâcher le janibier postérieur, exerça les mêmes pressions et réussit. Deux jours après, l'os étant mobile et offrant quel(|ue tendance à s'échapper par en haut, on le maintint à l'aide d'un emplâtre et d'un bandage roulé. La guérison fut complète.

Smith a observé une luxation non réduite chez un liommc qui était tombé de cheval, le pied pris sous l'animal et engagé dans l'étrier. L'accident datait de plusieurs années ; l'os faisait saillie sur le dos du pied en avant de la tète de l'astragale ; la plante était aplatie, mais la marche non gênée.

Les luxations partielles de cet os doivent être très-fréquentes à la i suite des chutes de cheval. {Voij. Entorses, p. 608.)

Le seul fait de luxation en dedans du scaphoïde a été observé par Pié- ■ dagnel, chez un homme qui avait eu le pied pris entre un pavé et une l roue de voiture. A travers une plaie déchirée de la partie interne du i pied apparaissait une surface articulaire saillante, convexe, oblongue i transversalement. Il existait en même temps un enfoncement considé- • rable à la pai tie externe du pied, au-dessous de la malléi-le péronière. On i crut à une luxation de Id tête de l'astragale, on essaya en vain de réduire. Le lendemain on crut devoir pratiquer l'amputation de la jambe, et la I dissection montra que la dépression sous-malléolaire était un simple I effet du gonflement, que le scaphoide avait perdu ses rapports avec l'as- \ tragale et les cunéiformes, et qu'il était déjeté en dedans. Son extrémité i externe était fracturée et adhérente aucuboïde.

Sur le dos du pied, une saillie allongée transversalement, la constata- '. tion des faces antérieure, supérieure, postérieure du scaphoïde dé- ■ placé ; sur le bord interne du pied, l'absence de la première éminence l qu'on constate habituellement à partir de la malléole interne; une dépression à la place qu'elle occu|)ait ; un certain degré d'adduction du j pied : tels servaient les signes de l'énucléation du scaphoïde. Une pression directe sur l'os déplacé pendant qu'on porterait le pied dans l'extension pour relâcher le tendon du jambier postérieur, qu'on exercerait des tractions sur le métatarse et qu'on le porterait dans l'abduction, permettrait d'obtenir la réduction de l'os luxé.

Luxations des cunéiformes. — L'hit^toire de ces luxations ne peut être encore qu'ébauchée. On a observé : l^la luxation isolée du premier; 2° celle du deuxième; 5" celle des deux derniers; 4" enfin celle des trois os.

Ces luxations doivent être bien plus fréquentes qu'on ne le croii'ait d'après le silence des auteurs. On doit surtout les observer à la suite des chutes de cheval.

1° Luxation du premier cunéiforme. — Nous ne parlerons ici que de V énucléalion de cet os. Delpech connaissait cette luxation et la regardait comme de peu de gravité. A. Cooper a vu deux fois le premier cunéiforme , luxé en dedans.

Aux observations d'A. Cooper et à celle de Nélaton, citées par Malgaigne, nous pouvons joindre les faits de Meynier, Poulet, Smith, et Fitz-

gibbon. Dans le cas de Meynier, il s'agissait d'un homme dont tout le membre inférieur droit s'était engagé dans un trou percé dans le plancher d'un moulin, tandis que le pied gauche, glissant sur le parquet, cherchait vainement un point d'appui. En somme, le déplacement semblait avoir été déterminé par la traction énergique du jambier antérieur, combinée à une abduction de la pointe du pied.

Dans le cas de Poulet, le déplacement paraît avoir été amené par une pression directe (roue de voiture) sur l'extrémité des métatarsiens et une énergique contraction du jambier antérieur, le pied étant dans l'extension.

Le passage d'une roue de voiture sur le pied produisit la luxation dans le cas de Nélaton, Enfin A. Cooper, dans un cas, et Smitli ont accusé une chute de cheval et une chute d'une grande hauteur (A. Cooper, 2^ cas).

En somme, la luxation semble, dans ces sept cas, avoir été produite par une pression directe sur le premier métatarsien ou l'abduction Forcée de la pointe du pied, combinés à une traction énergique du tendon du jambier antérieur.

Symptômes. — A. Cooper nous dit que l'os déplacé faisait une saillie considérable au dedans et qu'il était légèrement tiré en haut par le jambier antérieur. Meynier, une heure après l'accident, trouva déjà un gonflement assez prononcé pour mnsquer l'os luxé. Le pied avait l'air trapu et semblait un peu raccourci, mais il ne l'était pas. Son bord interne était plus épais, et l'on sentait une saillie dorsale limitée en avant et en arrière par un bord abrupt. Le rebord antérieur correspondait à l'extrémité [)ostérieure du premier métatarsien. Il était moins saillant que le postérieur. Poulet, 24 heures après l'accident, reconimt sur la face dorsale du pied une saillie extraordinaire au niveau du premier cunéiforme. Dans le cas de Nélaton, le premier cunéiforme était couché traubversalement sur le second; son angle postérieur et inférieur faisait saillie à travers une plaie située vis-à-vis de l'articulation cunéo-scaphoïdienne. Dans celui de Smith, l'os déplacé faisait; une saillie proéminente à la partie interne. Il était dirigé complètement en dedans, sa face interne portée un peu plus en haut que l'externe. Filzgibbon nous dit que l'os était déplacé en dedans et en bas.

Le diagnostic fut toujours facile. La saillie du premier cunéiforme, limitée en avant et en arrière par deux bords abrupts, qu'il faut bien constater tous deux; une dépression du bord interne du pied, limitée en avant par l'extrémité poslérioure saillante du premier métatarsien, en arrière par le tubercule scapho'idien, dépression qu'on s'étonne de ne pas voir indiquée, permettraient de reconnaître aisément cette luxation.

Dans les deux cas d'A. Cooper, la réduction neut pas lieu., ce qui ne veut peut-êire pas dire qu'elle ne pût être obtenue (Malgaigne). L'un des malades, quelques semaines après l'accident, offrait une légère claudication. L'autie ne fut pas suivi. Nélaton, dans sa luxation conq)liquée, fit l'extraction du cunéiforme; son blessé guérit. Un chirurgien appelé immédiatement après l'accident ne put réduire la luxation dont parle