OBSERVATIONS

BÉSILTATS.

Trailemcnt non indiqué.

Inconnu.

Ligature de la tibiale antérieure.

Les pulsations n'avaient pas ccs:é quand l'enfant quitta riiôi'ital.

Résultat nul.

Ligatures au-dessus et au-dessous du sac. Gangrène du sac.

M'.rt de pourriture il'bôpilal (?). Pliilôt i'iîifei lion piiiulenle.

Ligatures au-dessus et au-dessous du sac. Ligatures laborieuses.

Résultai inconnu.

(lenr S'iriiiois après If* à In ''UilH Cl). Volume i;.

Ouverture du sac. La tumeur semble formée de tissus sponsii'ux. Cliaipie sèche; cautérisation au nitrate acide de mercure, puis au fer rouge.

La compres-ion de la ](édiense n'arrèlaii pas les battements. La compression de la fémoi aie les fai a t ce ser.

Guérison 6 mois après.

srrd'uii œuf e

Cnmprp^bion digitale inlermillpi le du 1^ pi'dieusH — Compression mécaniiiiii' iiulirpi-ie amailun et hnuc' on de liéfic appliqné> au-ile^sii> df' 1 luiiieur, coiiipreb.se> >ou?la pla-ite; puib. alh lle dorsales ei plantaires par-ile-sns ; li' loul r uni. — Au liout île 2 h ure-, on défait .'appareil, et on revient à la compression digitale de la pédieuse.

Guérison .qi es 6 heures île compri ssion me. aiiique el ili;;ilale. Guérison absolue au bout di 20 JOUIS.

Compi es-ion inéennique au-de»>us di' la poche, 'ur le trajet de la pedieuse. 4 jours après, ru|ilnre de r..ncvij>me, violente liéinorilii^ie qui faillit amener la mori du blessé. Ligature de l'artère à 2 cenliniètres au-dessus de l'anévrysme.

Guérison 6 jour»

après la ligature.

atnée. Prise ibcès ol inmpiession

! 1 jours a-

lenle lié-

LiRature de la tiliiale antéiieure à 7> centimètre-^ de l'inlerligne ,titi cula re libio-tar^ien, et de la pédieuse à 2 centimètres de son point lie tel minaisoii. Ges,.-ation île l'heinorrha^iie el des puls.ntions. Le lenileinain. relnur îles liai leuients (mallé. laire interne et dor-ale diiiais '). Cninpre->ion mécanique aii-lessous de la malléole externe, l'ènible. Œdème du pied. U cératioii de la peau recouvrant la lumr ur.

Mort d'infection purulente.

ï'r d 11 [i ne u 1 Il Eiillaui-

Ligature de la liliiale anléi ienre au quart inférieur. On ne trouve pa> l'artère et on trouve 2 veines {?). Ligature de la premièie au quart inférieur de la jambe. Ces>alion des battements.

Guérison l.'i jours après l'opérai iun.

Guérison définilive ronsiatcc3aiis. prés

r d'une Rédiirti'in coniplèle ressioD. di-

Coinpres-inn indirecte, cuntimie sur la liluale antérieure et la pédieuse Insuppnrt.iliie au bout de 8 heures. Dun issemeut de la tumeur. Le 5' jour, rra|iparii 1011 des b itt' menls. Compression indirei te mi-eanique aux mêmes iioints. — Au bout de o semaines, rongeur de la peau. Injoi liiin de por'diloi ure de fer à l.'i di gr.'S (."j >;outtes). Crainpes des orteils, roiigeni- du pied. Duri issement immédiat. On continue pen.lant quelques jours la compression diiect.-.

Guérison très-rapide après l'injection.

l'wne noix, ie. Oncroil is.

■Lig-ituiedc la lihiale antéiieure à sa parue supéi iiuie. Cessation depulsatiiin^. Dinii nlion de la tumeur Puis, plus lard, incisio i du sae. Arihrites du pied; fusées purulentes du pied et de la jambe. Etal général grave.

Gnerison après l'ampuialion de ];• jambe.

■ derrière rmé par le ' métaUir- •X lies liât ar la comde la pé- -des>us (le

Compression direile mécanique et compression indirecte à quelque distance de l'anévrysme. Iiiloieralile. Iloiigeur ue la p au. Un moisapiè-, liïalui e de la pédieuse à 1 pouce et demi de l'aiiévi ysiue ; ai rêl des pulsations puis retour de pulsations légères dans la tumeur (Cire. coll.). Compression légère. Cessation.

Guérison.

1 d'une tlia-

Tube ri'E-manh a|ipliqué sur le tiers iiilérieur de la misse, laissé, plusieurs foi-, pendant une demi-heure à une heure. Mal su' porté. Elr t nul Elettio-puiieluri.. Ell'et nul. .let de sang p:ir les piqûres. Com- [iression indirecte sur la pédieuse el la tibia antérieure ave la p.'ole de .1. L. Peut, lusupporiahle au bo it d'une heure. Injection de ? goul'.es de perchlo; ure de fer avec précautions voulues. Compression 3ar prudence de la f morale pur bande d'Esm.ireh.

La compres-ioM au-dessus el au-dessous de la tumeur l'an'êlait pas les jul.salions (dorsale du taise).

Guérison.

nte hpmor- '-le clmirip; C la pliiif ; cmain, tuilsatile de ; long sur large.

Le 3* jour, ouverinre du sac. Ligature du bout supérieur. Celle du )out inlerieur e-t jugée impossible. Héiiiorrhagie arrêtée délinitivenciit. Suppuration de la plaie.

Guérison sans ai- :ideiit9.

PIED. TUMUURS.

inférieure de l'artère. Il est bien plus sérieux dans le |)roniier cas. Il est également plus grave lorsque la tumeur est enflammée, et cela non-seulement à cause des chances d'hémorriiagie, mais au?si et surtout à cause des modes de traitement qu'il est alors nécessaire d'employer.

Traitement. — Malgré le petit nombre de faits publiés, les traitements les plus variés ont eu chacun leurs succès : incision du sac et cautérisation (Fleury); injection de perchlorure de fer (Denucé. Panas) ; compression indirecte mécanique sur la pédieuse avec compression plantaire (Ilouzelot) ; ligature de la pédieuse par la méthode d'Anel (Savory, Cheize. Fourrier); ligature de la péronière (Azéma); ligature à distance au-dessus et au-dessous du sac, combinée à une compression sur le trajet de la dorsale du tarse (Panas).

Ces modes de traitement n'offrent cependant pas tous, malgré lem s succès, des chances égales de réussite. Quelques-uns doivent être rejetés; d'autres ont leurs indications spéciales, qu'il faut préciser; enfin certains, qui n'ont pas été employés, mériteraient de l'être.

Au point de vue du traitement, il laut établir une distinction fondamentale entre les anévrysmes non enflammés et les anévrysmesenllammés. Aux premiers sont applicables les procédés simples; aux autres, des modes oj)éraloires plus sérieux et plus graves.

a. Lorsque Vanévrysme nest pas enflammé. — La position du rnendue (extension du pied avec élévation du membre inférieur, ou bien flexion du pied sur la jambe, de la jambe sur la cuisse, et de la cuisse sur le bassin) ; la position du membre combinée avec la compression digitale de la fémorale pourra rendic des services.

La compression directe doit être rejetée.

La compression indirecte digitale, exercée au-dessus et au-dessous du sac, pourra également être utilisée. Mais il ne faudra pas qu'elle soit continuée trop longtemps, ni qu'elle soit trop énergique, car elle deviendrait bientôt insupportable; elle pourrait amener la rougeur des téguments ou même leur mortilication, comme Pli. Jos. Roux en rapporte deux exemples dans son Traité de médecine opératoire (1815).

En cas d'insuccès de ces moyens combinés, on s'adressera aux injections coagulantes, et en particulier aux injections de perchlorure de fer, que conseille Broca et auxquelles Denucé et Panas ont dû leurs succès. Après avoir établi une compression sur la pédieuse au-dessus et au-dessous du sac, on y injectera de cinq à huit gouttes d'une solution de perchlorure de fer à 20 degrés; puis, après l'injection, on maintiendra la compression assez longtemps pour arriver à la formation du caillot et pour éviter la diffusion du liquide dans le réseau artériel du pied. Si une première tentative échouait, il ne faudrait pas craindre derevenir à l'emploi du même moyen.

Mais c'est ici le lieu d'établir une distinction entre les anévrijsmes correspondant à lapartie supérieure et moyenne du vaisseau, et les anévrysmes de son extrémité inférieure. Dans ce dernier cas, la méthode pourrait être dangereuse ; car il nous semble bien difficile, sinon impos-

PIED. TUMEURS. 725

sible, (l'obturer par une compression la portion terminale de la plantaire externe et d'empêcher sûrement (|ue le liquide coagulant ne pénètre dans l'intérieur du vaisseau.

Dans les anévrysmes de la portion terminale delà pédieuse, on pourrait employer la galvanopuncture, qui n'a pas les inconvénients du perchlorure de lér. Cette méthode très-rationnelle n'a pas donné de bons résultats entre les mains de Panas, c'est vrai ; mais on aurait tort de la proscrire après cet insuccès isolé, et des expériences ultérieures pourront seules en indiquer la valeur.

Lorsque ces modes de traitement simples ont échoué, que faire? On devra alors recourir à divers procédés de ligature, qui ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients, sinon leurs dangers.

Pour bien en apprécier la valeur, il faut se rappeler la disposition anatomique de la région, cl surtout se souvenir que la pédieuse communique largement avec les gros troncs du cou-de-pied et les deux plantaires par d'importantes collatérales, qui ne sont guère séparées l'une de l'autre, à leur origine, par un intervalle supérieur à un centimètre {Voij. Anatomie).

Les moyens sans contredit les plus sûrs d'arrêter les pulsations de l'anévrysme (laissant de côté la ligature de la fémorale), sont : la ligature de l'artère immédiatement au-dessus et au-dessous du sac, ou encore et surtout la ligature par la méthode ancienne (c'est-à-dire la ligature du vaisseau, immédiatement au-dessus et au-dessous du sac après son incision, et en même temps la ligature des branches collatérales qui naissent de la poche anévrysmale). Et le dernier moyen est encore de beaucoup supérieur au premier qui, par suite de certaines dispositions qu'il est facile de prévoir (collatérales), peut encore être insuffisant.

Lorsque l'anévrysme correspond à la partie inférieure du vaisseau, il n'y aurait plus impossibilité à employer ces méthodes, aujourd'hui (|uc nous possédons des procédés d'une exécution facile et très-méthodiques, pour aller à la recherche de la portion tei'minale de la plantaire externe.

Ces modes de traitement sont-ils sans danger? Et d'abord,, lorsque la poche correspond au cou-de-pied, l'ouverture et la suppuration des gaines synoviales tendineuses est fort à craindre ; en second lieu, comme le premier procédé expose très-souvent, et le second expose toujours à la suppuration du sac, (|ued'un autre côté la pédieuse repose pour ainsi dire directement sui' des articulations étendues, l'arthrite est à craindre, et elle constitue un réel danger lorsque l'anévrysme n'est pas situé sur la partie tout à fait inférieure du vaisseau. Sans exagérer la fréquence et la gravité de ces complications des ligatures directes de la pédieuse à sa partie supérieure, il est bon cependant de les signaler et d'y insister.

Pour conserver les avantages de la méthode ancienne et pour écarter, autant que possible, les chances de cette arthrite, nous n'hésiterions pas, si nous avions afiaireàun anévrysme spontané, circonscrit, à en faire l'ablation. Après avoir fait exercer une compression sur la fémorale, nous disséquerions avec soin le sac, évitant le plus possible les gaines, nous rapprochant constamment avec notre bistouri de la paroi de ce sac, afin de mieux

PIED. TUMEURS

respecter, de moins dénuder les articulations sous-jacentes; nous lierions lesdeux bouts de la pédieuse et toutes les branches collatérales qui naissent de la poche ; l'Iiomoslase serait assui éi' avec grand soin, et nous nous ap- 1 pliquerions à olilcnir la réunion par première intention, par les moyens | que nous avons aujourd'hui à notre disposition. Ce procédé ne serait même pas inapplicable à un anévrysme de l'extrémité iiil'érieure du vaisseau, puisqu'il est facile aujourd'hui de lier la plantaire externe à sa terminaison.

La ligature pratiquée à distance, sur le bout supérieur (libiale antérieure, si l'anévrysme répond aux parties supérieure et moyenne de la pédieuse), et sur le bout inl'érieur du vaisseau, cette ligature, qu'employa Panas, est a /)nori moins dangereuse. L'ouverture des gaines, l'arthrite sont moins à craindre (le blessé de Panas mourut néanmoins d'infection purulente). Mais combien cette méthode le cède-t-elle h la première en sûreté ! Avec quelle facilité, si l'on s'adresse à une ligature à distance, le sang ne reviendra-t-il pas dans la poche, ramené par des collatérales nombreuses, volumineuses, largement anastomosées, qui naissent, au maximum, à un centimètre l'une de l'autre, et que la compression aura pu encore développer ! Même en com|trimant immédiatement au dessus et au-dessous du sac. Panas ne faisait pas disparaître, dans son dernier cas, les battements dans l'anévrysme. Quel eût été le sort d'une ligature à distance en pareil cas, quand la ligature immédiatement audessus et au-dessous du sac. eût pu ne pas réussir? Dans la première observation de ce professeur, celte métiiode de la ligatui e à distance n'empècli.i pas la dorsale du tarse de ramener presque immédiatement le sang dans la poche; une compression fut exercée sur son trajet, mais elle devint bientôt insupportable. Ne pourrait-on pas être eniraîné, en employant cette méthode pour les anévrysmes de la partie supérieure du vaisseau, à faire en même temps la ligature des gros troncs postérieurs du cou-de-pied, libiale postérieure et péronière ?

De nouveaux faits, publiés avec soin, nous renseigneront sur la valeur relative de ces deux méthodes, l'une moins dangereuse théoriquement et moins sûre, l'autre plus dangereuse et plus sûre. Pour notre part, nous n'hésiterions pas à employer la première, la méthode ancienne, avec les modillcations indiquérs (abrasion de la poche de l'anévrysme spontané).

b. Si l anévrysme est enflamme'. — Si la [loclie menacedese rompre ou est rompue, malgré le succès de Cheize et le demi-succès de Panas, obtenus par l'emploi d'autres méthodes, nous croyons que la pratique la plus sage, la plus sûre, consiste à traiter l'anévrysme comme une plaie attérielle delà pédieuse. Après avoir fait exercer une compression sur la fémorale, on feniirait le sac, puis on lierait le bout supérieur et le bout inférieur du vaisseau, ainsi que les branches collatérales qui naissent du sac, et si cela était possible (anévrysmes spontanés), on abraserait par une dissection méthodique la poche anévrysmale.

2" Anévrysmes de la plantaire externe. — Les auteurs ne parlent pas des anévrysmes de la plantaire externe. Nous avons trouvé deux belles observations d'anévrysmes traumatiques de ce vaisseau : la première est

PIED. — THMEriis. 727

rapportée d'une Inçnn très -complète par Masson (1867) et raiitre est due à Jonhson (1874). Les deux blessés étaient des petites filles du même âge à peu près (7 ans, 7 ans et demi). Toutes deux s'étaient blessées à la plante en marchant, sans cliaussures, sur des débris de bouteilles. Les plaies avaient guéri rapidement ; mais les enlants n'ayant pas gardé le repos, des tumeurs anévrysmales apparurent vite et firent de rapides progrès.

L'anévrysme, dans le cas de Johnson, avait le volume d'une amande. Dans celui de Masson, il avait l'étendue d'un segment de sphère de 2 à 5 doigts.

Dans ce dernier cas, la tumeur, également développée dans le sens transversal et dans le sens antéro-postérieur, siégeait à égale distance des bords du pied. Elle était limitée en avant par une ligne qui réunissait le bec du scaphoïde à l'éminence du cuboïde (?), et en arrière elle se perdait dans la direction de l'artère et sous les muscles llechisseurs. Elle répondait, par conséquent, à la portion tarsienne de la plantaire exteriie. Très-douloureuse à la pression, elle ne déterminait cependant de gène qu'à la suite d'exercices prolongés. Très-molle, liquide, réductible, animée de pulsations isochrones au pouls radial, que la compression de la tibiale postérieure en arrière de la malléole interne faisait cesser, elle laissait entendre un souffle léger. 11 n'y avait ni frémissement, ni bruit de rouet, ni dilatations variqueuses, ni œdème du pied.

C'étaient bien là les caractères d'un anévrysme faux consécutif ou sacciforme de la plantaire externe. Sur cette malade, à laquelle Delore (de Lyon) donna ses soins, on ne put continuer la compression digitale exercée sur la tibiale postérieure derrière la malléole. Celle-ci détermina très-rapidement des taches ecchymotiques. Il est vrai de dire que l'enfant présentait de nombreuses pustules d'ecthyma. La compression directe et médiate n'empêchant pas, d'un autre coté, la tumeur de faire des progrès, on fit la ligature de la tibiale postérieure derrière la malléole. Sitôt la ligature faite, et bien que la compression exercée au préalable sur fe vaisseau eût fait cesser les battements de la tumeur, les pulsations reparurent dans l'anévrysme avec leur intensité priiiiitivc. La compression de la pédieuse les arrêtait définitivement, mais il était impossible ici de songer à l'établir pour quelque temps. On laissa donc les choses en l'état ; on attendit 14 jours, et on pensait, vu la persistance des battements, à pratiquer la fig.iture de la pédieuse, lorsque en un jour les battements devinrent moins forts. Le 18^ jour, la tumeur était presque complètement revenue sur elle-même, et le 25", la guérison était obtenue.

Johnson comprima d'abord une heure par jour, et pendant 15 jours, la tijjiale postérieure derrière la malléole, avec une pelote de liège recouverte de charpie et maintenue par des bandelettes de diachylon. Au bout de ce temps, la tumeur avait diminué de volume; mais des battements, affaiblis, il est vrai, continuaient à s'y faire sentir. Le chirurgien appliqua une seconde pelote sur le dos du pied et sur le trajet de la tibiale antérieure. Au bout de deux semaines, le tourniquet fut appliqué à de

PIED. TUMEURS

plus longs intervalles, et la giiérison était obtenue le 45^ jour. Il faut dire que, les premiers jours passés, on avait permis à l'enfanl démarcher comme d'habitude.

Traitement. — Malgré la rareté des observations, il n'est point impossible de porter un jugement sur la valeur des divers modes de traitement applicables à ces anévrysmes, et sur l'ordre suivant lequel on doil les employer.

Mais avant d'aller i)his loin, faisons ressortir ce point, aussi bien applicable aux anévrysmes Iraumatiques de la pédieuse qu'aux anévrysmes de la plantaire externe, à .>>avoir que V apparition de ces tumeurs est liée à une faute cl drurgicale. Les observations le démontrent bien. Au lieu de s'adresser à des ligatures directes, dans les plaies de ces vaisseaux, on compi ime ; la plaie se réunit ; et que le blessé marche prématurément ou non. un anévrysme faux se développe. Lier les deux bouts du vaisseau blessé., et toujours, que l'hémorrliagie soit ou non arrêtée, cette pratique, la seule rationnelle aujourd'hui, aura pour résultat de prévenir la formation de ces anévrysmes.

Dans les anévrysmes plantaires, lorsque la poche n'est pas enflammée, on s'adressera d'abord aux méthodes simples : llexion du pied sur la jambe, de la jambe sur la cuisse, de la cuisse sur le bassin, ou élévation du membre. On y joindra la compression intermittente et, autant que possible, digitale de la fémorale, ou encore la compression delà pédieuse à sa terminaison et celle de la tibiale postérieure derrière la malléole interne.

Si CCS moyens venaient à échouer, faudrait-il recourir aux injections coagulantes, et, en particulier, aux injections de perchlorure de fer, qui, comme nous l'avons vu, réussissent bien dans le traitement des anévrysmes pédieux? L'expérience démontrera la valeur de cette méthode appliquée aux anévrysmes plantaires; mais, pour notre part, nous aurions quelque répugnance à l'employer. D'abord, parce que l'épaisseur des tissus qui recouvrent la poche, pourrait rendre la manœuvre incertaine, exposer à la diffusion du liquide dans la plante, autrement dit à des accidents phlegmoneux; en second lieu, parce qu'il serait impossible d'établir, pendant et après l'injection, une conq)ression au-dessus et au-dessous de la poche. Il nous semblerait alors difficile, même en y mettant toutes les précautions voulues, d'empêcher que le liquide ne puisse pénétrer dans l'intérieur de la plantaire externe., La galvano-puncture n'aurait pas ces inconvénients.

Mais supposons que ces moyens simples aient échoué, que faire? La ligature de la tibialo postérieure et celle de la pédieuse à sa terminaison pourraient être inefficaces, à cause des larges collatérales tibiales ou pédieuses, qui, après avoir contourné les bords du [)ied, viennent se lendre dans les plantaires. Ces collatérales pourraient ramener le sang dans la tumeur.

Li ligature à quelque distance au-dessus, ou au-dessus et au-dessous du sac, serait bien inférieure, pour les mêmes raisons, à la méthode ancienne, c'esl-à-dire à l'ouverture du sac, à la ligature du bout supérieur, du bout

PIED. — TUMEURS. 729

inférieur, et des branches collatérales (jui naissent au niveau de ce sac. C'est à ce dernier mode de traitement que nous conseillerions de recourir, dans les anévrysnies trauraatiques. Dans les anévrysnies spontanés, nous terminerions l opération par l'extirpation du sac.

A propos des anévrysnies de la pédieusc, nous avons fait ressortir les inconvénients, sinon les dangers, qui s'attachent à la méthode ancienne, à laquelle nous ne craindrions pas cependant de donner la préférence sur la ligature à distance, dans les cas où elle est indiquée. Sur le dos du pied, le danger de l'arthrite, des synovites est à craindre, et ce sont ces complications, sur lesquelles ou n'a pas insisté, qui font de la ligature de la pédieuse une opération réellement grave. Mais, à la plante, les articulations sont éloignées; elles sont séparées du vaisseau par des couches musculaires; la lésion directe de ces articulations est impossible, leur inflamuiatiou consécutive peu probable. Quant aux gaines tendineuses, elles sont habituellement trop éloignées pour qu'on puisse les atteindre. En somme, grâce à nos recherches, la méthode ancienne, appliquée aux anévrysmes plantaires., est une méthode sûre, efficace, non dangereuse, et digne d'être préconisée.

Lorsque Vanévrijsme est enjlammé et menace de se rompre, c'est encore à la méthode ancienne, avec ou sans ablation de la poche, qu'il faudra s'adresser.

3° Anévrysmes artèrioso-veineux. — Nous n'avons pu trouver d'autre exemple d'anévrysme artérioso-veineux que celui de Cadge, résumé par F'ollin. Encore s'agissait-il, dans ce cas, d'un anévrysme artérioso-veineux de la plantaire interne, développé dans le moignon d'une amputation de Syme. Treize j()urs après l'opération, alors que la plaie d'amputation paraissait guérie, on trouvait, au côté interne du moignon et un [)eu sur la plaie, une petite tumeur de la grosseur d'une noix, pulsatile, faisant entendre un souille sibilant. Le blessé sentait lui-même une forte pulsation

! dans le moignon. Quinze mois après l'opération, les pulsations étaient plus lortes et il était survenu un peu dégonflement. Key proposa au blessé

: une nouvelle amputation ou la ligature de l'artère au dessus du point malade. La tumeur était alors large de deux pouces et sous-cutanée. Le blessé mourut d'étranglement interne, et, à l'autopsie, on trouva, à un quart de pouce de l'origine de la plantaire interne et for mé à ses dépens, un sac anévrysinal duquel parlait un court canal se dirigeant vers la veine libiale placée à côté de lui.

4° Anévrijsmes cirsoïdes. — Nous n'en avons trouvé que deux observations. Elles sont dues, la première à Poland( 1866), la seconde à Nicoladoni

i (1875). Résumons-les aussi brièvement que possible.

La malade que traita Puland, âgée de dix-neuf ans, avait été frappée, six

( ans auparavant, sur le dos du pied par la chute d'un pupitre. Trois mois

I après l'accident, elle s'aperçut d'une certaine gêne dans la marche et d'un gonflement de la face plantaire du pied droit. Le gonllement augmenta peu à peu, et envahit la face dorsale. La marche devint alors très-pénible

f et la malade se décida à entrera Guy's hospital.

730 PIED. — TUMEURS

Les faces dorsale et plantaire du pied étaient alors très-tuméfiées ; des artères larges et tortueuses ram|)airnl sous la [teau, et l'on constatait des pulsations dans toule l'étendue de la tiinn'racliut!. La cuniprcssion de la fémorale arrêtait les pulsations. Poland pratiqua la ligature de la tibiaie postérieure en arrière de la malléole inlerne. L'arlère était très-élargie, et sespaiois épais-ies. L'opération eut pour résultat la guérison de toute la portion plantaire de l'anévrysme, mais la partie dorsale augmenta de volume. Dix jours après, on pratiqua la iig iture de la pédieuse à sa partie inférieure. La tuméfaction s'affaissa notablement, mais l'afflux sanguin ne parut pas suflisamment arrèlé. Les malléolaires semblaient rétablir le cours du sang dans les vaisseaux dilatés. Il fallut en arriver â la ligature delà tibiaie antérieure, qui fut [)ratiquée au tiers inférieur de la jambe. Cette arlère était très dilatée et ses parois ressemblaient à celles d'une veine. L'o|)ération fut faite près de deux mois et demi après la dernière. Quinze jours après, la ligature n'était pas tombée, mais on ne pouvait plus, au toucher ou à la vue, retrouver dans le pied l'apparence de l'affection. La malade semblait, en fait, parfaitement guérie. Poland n'a point confirmé la guérison définitive de sa malade.

La malade de Nicoladoni, âgée de vingt-deux ans, d'une faible constitution, n'accusait aucun antécédent trauniatique. Trois ans auparavant, était apparue une tuméfaction qui augmenta rapidement dans les six derniers mois, au point de reiidie la marche impossible. On constatait, alors que la malade se présenta au chirurgien, à la face interne du cou-depied, entre le tendon d'Achille et la malléole, une tumeur ovale, puisatile, présentant un frémissement vibratoire manitVsle. Les pulsations et le frémissement diminuaient, sans disparaître, par la compression de la libiaie postérieure. Cette arlère était fortement dilatée, ilexueuse, animée de pulsations considérables, qui se faisaient sentir jusqu'en deliois du tendon d'Achille. Elle laissait entendre un bruit de souille systoliqne diminuant par la compression. La plante du pied présentait une tuméfaction, une coloration rosée, des pulsations peu circonscrites; ou y percevait aussi du souffle, mais le frémissement vibratoire y était faible. Tous ces carac tères étaient moins marqués vers la partie antérieure du |)ied et disparaissaient presque complètement au niveau de la face plantaire des orteils. Les faces externe et dorsale du pied présentaient des tumeurs analogues à celle de la face postérieui'e. Les varices veineuses étaient très-apparentes. Elles occupaient surtout la sapliène interne, qui était très-dilatée, mais non Ilexueuse. La compression de la saphène déterminait la réplétion de toute la partie de la veine inférieure au point intercepté, et l'apparition de pulsations dans cette veine. La température du pied droit était plus élevée que celle du pied gauche de d",8.

La flexion permanente el forcée de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin, aidée d'une comprCiSion indirecte sur la popliiée, au moyen d'un coussm appliqué dans le creux du jarret, diminuèrent les pulsations; mais flexion et compression devinrent bientôt insupportables. Le compresseur de Signorini, un coussin à air employé en guise de compresseur pen-

PIED. TDMEURS.

dant cinq jours, n'amenèrent aucun résultat. La compression digitale et intermilteiitc de la fémorale, mise en pratique pendant vingt-sept jours, fit durcir la tumeur; mais il survint une escliare. Quinze joui-s après, on lia la fémorale à sa partie moyenne. Amélioration passagère. Puis, cinq mois après, la malade se trouvait dans le même état qu'auparavant.

Traitement. — Lorsque la marche de l'alïection esllente, que lemembre n'est pas encore devenu une cause de gène, il est bon de s'abstenir de toute intervention. On se bornera à recommander le repos au blessé, car il est reconnu que la position déclive du membre augmente le volume de la tumeur.

Lorsque la marche de l'affection est au contraire rapide, ou lorsqu'après s'être lentement développée, la tumeur est devenue une cause de gène, on est alors autorisé à intervenir Le succès de Poland, qu'il soit complet ou incomplet, doit encourager à suivre une pratique semblable à la sienne, c'est-à-dire à faire la ligature des trois gros troncs artériels du pied, tibiaux et péronier. Si l'on veut recourir à la ligature du tronc principal du membre, il faut lier la fémorale au-de-sus de l'origine de la fémorale profonde. Les autres modes de traitement semblent, a priori, d'une application difficile, sinon dangereuse.

Après l'insuccès des ligatures, l'amputation du membre deviendrait la dernière ressoui ce.

Angiomes. — Bourdillat a rapporté un bel exemple d'angiome caverneux sous-cutané du dos du pied. Une dame de soixante-huit ans portait depuis près de quarante ans une tumeur qui, à peine perceptible au début, avait ac(|uis le volume du poing. Indolente, sans coloration spéciale delà peau, elle formait au-dessus des téguments un relief nettement circonscrit. Au toucher, elle donnait la sensation d'une masse souple, molle, non fluctuante, non dépressible et légèrement lobulée, mais de résistance inégale en divers points. En la comprimant, on ne sentait ni expansion, ni battements, tii frémissement vibratoire. On crut à un lipome, erreur d'ailleurs fréquemment signalée, et contre lai|uelle auraient pu mettre en garde la lobulation de sa surface et l'inégalité de sensation de ses divers points. On l'enleva. Sa dissection fut facile, les gaines tendineuses respectées, et la guérison rapidement obtenue.

Tumeurs des nerfs. Névromes. — Siebold parle de deux tumeurs douloureuses de la région malléolaire, rencontrées chez une femme. Demeaux a publié un cas de névrome du nerf tibial antérieur, siégeant au niveau de l'articulation tibio- tarsienne. Le nerf présentait encore d'au'res renflements sur son trajet, au niveau des orteils. Blandin avait observé \m névrome du nerf tibial postérieur un peu au-dessus de la malléole interne. La tumeur avait le volume du poing. Dès le début du développement du jiévrome, la malade avait accusé des douleurs d'abord momentanées après une longue marche, puis des douleurs lancinantes et continues qui s'accrurent en intensité, en durée, cl s'accompagnèrent d'un engourdissement temporaire des quatre derniers orteils. Il lui était impossible d'appuyer sur le sol^ pendant la marche, aucune partie de la plante autre que le

PIED. TUMKItRS.

talon. Cette tumeur était invguliôre, bosselée, de consistance fibreuse, recouverte d'une peau adhérente, de coloration livide, et très-douloureuse à la pression. Blandin n'ayant ])u en faire l'ablation, à cause de ses connexions avec les gaines tendineuses, pratiqua l'amputation susmalléolaire. Sa malade mourut. L'artère tibiale postérieure plongeait dans la tumeur sans présenter de diminution de calibre.

Gay lit la résection du nerf tibial postérieur pour un névrome situé au-dessus du calcanéum. Une hémorrhagie considérable compliqua l'opération.

Enfin, Dolbeau a enlevé une tumeur du volume d'une amande siégeant derrière la malléole interne et développée dans le nerf tibial postérieur. Le malade âgé de vingt-huit ans, qui la présentait, la portait depuis vingtcinq ans. Primitivement douloureuse seulement à la pression, elle deviul plus tard le point de départ de douleurs lancinantes spontanées qui s'irradiaient jusque dans les orteils. L'ablation lut suivie d'infection purulente et de mort. Au microscope, on trouva la structure du myxome.

H est bon de remarquer que les cinq cas de névromes que nous avons relatés succinctement, siégeaient au niveau de la jointure tihio-tarsienne.

il faut opérer ces tumeurs de bonne heure, afin de pouvoir éviter plus sûrement l'ouverture des gaines.

Itorelli a communiqué à la Société de Chirurgie, en 1855, une observation de névrome du nerf plantaire interne. Le malade, âgé de treize ans, souffrait depuis six mois et présentait des accidents choréiques. Il guéril par la résection du nerf.

Tumeurs des tendons. Lestons syphilitiques. — Lisfranc a décrit, sous le nom de nodosités blanches, des lésions gommeuses des tendons du pied, qui avaient été peu remarquées avant lui par les chirurgiens. Aujourd'hui ces lésions sont bien décrites, et on sait que le tendon d'Achille et, après lui, le biceps et le triceps crural sont les tendons les plus fréquemment atteints.

Dans la première observation de Lisfranc, il s'agissait d'une danseuse de l'Opéra, qui présentait sur le tendon d'Achille même une tumeur dure, très-douloureuse à la pression, subentlammée et rendant les mouvements de la jambe très-pénibles. Le repos, la compression, l'emploi de pommades iodurées firent dispai'aîlre la nodosité, qui, d'abord, s'était pendant longtemps montrée rebelle aux nombreux traitements institués. Lisfranc avait remarqué plusieurs fois, disait-il. pareille lésion sur le tendon d'Achille. La deuxième observation est celle d'un homme qui portait sur le tendon du jambier antérieur une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon. Mais ici ni la pression, ni les mouvements n'étaient douloureux. La tumeur avait la dureté du silex. Sa mobilité liée à celle du tendon ; sa forme, sa dureté ne pouvaient la faire confondre avec une tumeur synoviale.

Les commémoratil's et l'efficacité du traitement anti-syphililique, joaits aux caractères précédents, permettront de reconnaître la nature d'une nodosité tendineuse de ce genre.

Il est bon de se rappeler que ces tumeurs peuvent k'tibérer comme les

PIED. — TUMEURS

gommes du tissu cellulaire, qu'elles peuvent aussi donner lieu à des rétractions consécutives, si un traitement rationnel n'est pas institué. Elles s'ossilient aussi, forment des sésamoïdes accidentels, qui peuvent atteindre un volume assez considérable. C'est probablement aux tumeurs gommeuses ossifiées qu'il faut rattacber celle que Saint-Yves trouva dans l'épaisseur du tendon du long extenseur propre du gros orteil. Elle avait 2 centimètres de long, était mamelonnée à sa surface et formée de tissu éburné.

Productions cornées. — On a rencontré fréquemment des productions cornées au pied, surtout aux orteils.

Lancereaux a vu plusieurs fois, à la Salpêtrière, des femmes âgées dont les ongles n'avaient pas beaucoup moins d'un décimètre de long et d'un centimètre d'épaisseur. Il dit en avoir encore rencontré des écbantillons curieux au musée de Leyde. Ileurtaux a cité également un bel exemple de corne plantaire (art. Corae, t. IX, p. 469). On doit en pratiquer l'excision; car elles sont gênantes.

A la plante, au niveau des points qui touchent le sol, s'accumulent parfois des masses épideriniques considérables.

Uainhuni (mot qui signifie serrer) est une affection singulière, assez commune dans certains pays, qui envahit uniquement les petits doigts des pieds. Certains la disent particulière à la race nègre. Collas dit l'avoir rencontrée sur dei Hindous. Elle est caractérisée par la formation d'un sillon profond à la base du petit orteil, sillon non ulcéré, qui s'accuse de j)lus en plus pendant que l'orteil prend la forme d'une masse globuleuse plus ou moins considérable, et qu'il se luxe de façon que sa face dorsale devienne externe. Après une ou deux années, l'orteil finit par tomber. Le siège, la marche de l'afTection, sa terminaison, son peu d'inllueiice sur la santé générale constitueraient des caractères constants. L'examen histologique a révélé à Gornil une hypertrophie considérable de la couche papillaiie et épidermique de l'orteil et une dégénérescence graisseuse des os. L'étiologie de cette affection, contre laquelle il n'y a guère d'autre traitement à instituer que l'amputation de l'orteil, est encore obscure. L'opinion la plus acceptable est celle qui considère l'ainhum comme une forme de sclerème circi/laire.

Les papillomes (fibromes pnpillaires) ne sont pas très-rares au pied. Nous en avons vu deux beaux exemples dans le service de Péan, et le musée de l'hôpital Saint-Louis e« montre des spécimens. Ils constituent ou de petites tumeurs isolées, peu saillantes, très-rapprochées. ou des masses végétantes ressemblant à un chou-fleur. Leur ablation est pratiquée avec le bistouri ou les caustiques.

Lipomes. — Les lipomes du pied sont rares. Péan, dans son dernier volume de leçons cliniques, en a publié une observation.

Fibromes. — Les fibromes se rencontrent exceptionnellement au pied. Maurel a recueilli dans le service de Voillemier un cas de fibrome souscutané plantaire, du volume d'un œuf de pigeon.

Les sarcomes des parties molles sont fréquents au pied. Uuguier a vu

PIED. — TUMEURS

un de ces néoplasmes embrasser toute la partie postérieure du talon et déborder ses l'ac^^s latérales. La peau était ulcérée.

Nélaton a pratiqué l'ampulation sus-malléolaire chez un enfant de quelques jours, pour une tumeur de celte nature, du volume du poing d'un adulte, siégeant au nivi au du talon. Celte tumeur avait la consistance du lipome; eilc était pulsatiie et au;:mei)tait de volume par l'expiraiion. La tumeur adhérait à l'aponévrose plantaire. Robin la tiouva constituée par du tissu libro-plastique pur.

Marjolin enleva un sarcome à marche rapide et du volume d'une noix. Il siégeait entre le deuxième et le premier orteil. Blaudin avait enlevé une tumeur semblable du dos du pied, et le blessé succomba rapidement à une généralisation. Ces néoplasmes se reconnaissent à leurs caractères habilurls.

Épithélioma. — Le peu d'observations publiées pourrait faire croire que l'épilhélioma du pitd est très-rare. Il n'eu est rien cependant. Le musée de Saint-Louis en possède quelques cas. En peu de temps, nous avons pu en voir plusieurs cas dans les hôpitaux. Le D'' Marchand a, dans le service d'A. Guérin, amputé, devant nous, un malade porteur d'un VMste épithélioma ayant pris naissance au talon recouvrant les bords latéraux et une partie du dos du pied, (tétait un bel exemple d'épithélioma pavimenteux lobulé. Le malade succomba bientôt à une généralisation.

Tantôt la tumeur se présente sous la forme d'un champignon papillaire, plus ou moins volumineux, exulcéré, mollasse, très-vaseulaire, saignant au moindre contact (épilhélionja papillaire) ; d'autres fois, le mal débute par un dépôt squameux , plus ou moins épais , reposant sur une base plus ou moins élevée. On peut le prendre alors pour un durillon, une verrue. A la chute de ce dépôt é[)idennique, on découvre une surface ulcérée granuleuse, bourgeonnante, humide, à bord-; sadiants, cicatriciels, blanchâtres, taillés à pic (^erneuil, L. Labbé, Péan). Cette surface ulcérée s'étend i-apidement et peut ac(|uérir une étendue considérable (forme dermique). Dans un cas de Labbé, cette surface s'étendait sur la plante du pied, depuis les orteils jusqu'aux articulations tarso-métatarsiennes.

L'aspect de la tumeur ou de l'ulcération, sa marche, d'abord lente, puis rapidement envahissante, et, tardivement, l'engorgement ganglionnaire, l'âge des blessés et surtout l'examen histologique constituent les éléments du diagnostic. Les verrues, les durillons, les ulcères simples entretenus par une cause locale (affection osseuse, affection des bourses muqueuses), en seront facilement distiui^ués. L'absence de commémoratifs syphilitiques, d'autres lésions concomitanles de même nature, et l'inefficacité du traitement approprié ne permettront pas de confondre l'épilhélioma avec Vulcère phagédénique tertiaire du pied, lésion rare dont Fournier a dernièrement rapporté un exemple. L'ulcère avait rapidement détruit le deuxièrïie, le troisièrne et une partie du quatrième orteil.

Les cas de Sina])iou et Tuelferd montrent bien l'importance, au point de vue du diagnostic diflérentiel de l'épithélioma et des ulcérations syphi-

PIED. TUMEURS. 735

tiques, de l'efficacité ou de la non- efficacité du traitement. Sinapion guérit viîe, par un îraitement spécifique, un blessé qui présentait un vaste ulcère embrassant le tiers postérieur du [)ied ; et Tuefferd guérit seulement par l'amputation un ulcère qu'il avait tout lieu de croire syphilitique, et contre lequel tout traitement approprié avait échoué.

Il faut se hâter d'agir, surtout lorscju'il s'agit de la forme papillaire. L'ablation simple avec le bistouri constitue le mode d'exérèse à préférer. Lorsque le mal a envahi les os [Broca (calcancum), Verncuil, Paget (métatarsiens), Marchand (os du tarse)], ce qu'un ne peut parfois reconnaître que pendant l'opération, il faut alors recourir à une opération plus radicale et ne pas craindre d'agir largement.

Lymphosarcome. — Malassez a examiné une tumeur qui,cliniqueraent, avait présenté les caractères du cancer, et qu'il considéra comme un lymphosarcome. Elle correspondait à la parlie moyenne de la plante, présentait 5 centimètres de diamètre, et se prolongeaitjusqu aux os du métatarse.

Cancer. — Le cancer du pied est très-rare. Les observations de tumeurs décrites sous le nom de cancer, que renferment les recueils périodiques, sont relatives à des sarcomes ou à des tumeurs à myéloplaxes. Gosselin (gros orteil), Houël et Debove en ont publié des observations. Il est iimtile d'insister sur la nécessité d'une opération très-radicale en pareil cas.

Tumeurs mélaniques. — Les méianoses du pied sont assez fréquentes, à en juger d'après le nombre des observations publiées. Alibert, Béclard, Rayer, Ullivier en avaient observé des cas. Au dire de Virchow, Montgomery a vu, sur un nègre de 29 ans, une tumeur en forme de chou-fleur se développer, dans l'espace de 18 mois, au niveau d'une petite excoriation du pied. On fit l'amputation du membre au-dessus du genou. Cet homme mourut de mélanose métastalique. Bendz cite un homme de 56 ans, qui avait, depuis un an, au pied une tunaeur mélanutique ulcérée. Celle-ci avait succédé à un ulcère produit, trois ans auparavant, par une congélation. Glùge décrit une tumeur mélanotique qui était, sans nul doute, un sarcome de la dernière articulation du gros orteil. La femme âgée de 50 ans qui présent.jit ce sarcome, portait en outre deux nodosités d'un bleu noir sur la peau de la poitrine. Burnett vit une tumeur libro-nucléaire se développer entre le troisième et le quatrième orteil, par suite d'une pression exercée par un soulier étroit. Cette induration s'accrut et se transforma en tumeur mélanique. Ilutcliinson a vu un onyxis, datant de huit mois, chez une femme de 60 ans, qui. deux ans plus tard, était une tumeur mixte, en partie noire et blanche. » FoUin , cité par Gorgu, rapporte deux cas de tumeurs mélani(|ues du pied. L'une des tumeurs siégeait à la plante, l'autre sur le bord mterne du gros orteil. Lancereaux etUubrueil ont observé, sur un homme de 61 ans, un petit nodus mélanique peu saillant, siégeant à la tace interne du talon. Cet homme aisait, à tort ou à raison, s'être blessé avec un clou de sa chaussure. On ne toucha pas à la tumeur, alors toute superficielle. Celle-ci s'ulcéra rapidement, acquit en quelques mois le

7Â6 PIED. TUMEURS

volume d'une noix, s'entoura d'un grand nombre d'autres nodosités mélaniques du volume d'une tète d'épingle comme dans un cas de Lebei 1, ])uis infecta les lymphatiques. Les lymphatiques représentaient des cordons noueux, avec des nodus noirs de distance en distance. Le malade succomba très-vite à une généralisation complète. La peau de la poitrine, des avant-bras, de l'abdomen, les organes abdominaux, thoraciques, le crâne et l'encéphale, les os |)iéscntaient nombre de tumeurs métastaliques. Le professeur Léon Le Fort a publié (1873) l'observation d'un sarcome mélanique. La malade, âgée de 17) ans, succomba à la généralisation.

Nous avons [)u voir, dans le service du professeur Verneuil, une petite tumeur mélanique d'un orteil. Les ganglions étaient déjà pris, au moment où le malade se présenta.

Velpeau a enlevé, entre le quatrième et le cinquième orteil, une tumeur mélanique qu'examina Charles Robin.

Le diagnostic de ces tumeurs est des plus faciles : le pronostic en est très-grave. Quant à l'intervention chirurgicale, pour être efficace, elle doit être rapide.

Tumeurs périostiques el osseuses. Exosiose sous-unguëalc. — L'exostosc sous-unguéale est une affection qui, jus(|u'au commencement du siècle, était restée méconnue deschirurgiens. André (de Versailles), en 175(), en avait rapporté une belle observation, mais qui passa inaperçue. Liston et Astley Cooper en parlèrent. Mais c'est à Dupuytren que revient l(! mérite de l'avoir bien étudiée, l)ien décrite, et d'avoir indiqué le meilleur mode opératoire qui lui soit applicable. Les noms de Velpeau, Malgaigne, Legoupil, Debrou, Dolbeau, Gosselin, Nicaise se rattachent à son histoire.

Caraclères. — L'exostose sous-uuguéale siège le plus souvent à la phalangette du gros orteil. La tumeur occupe alors soit la partie interne, soit la partie externe de cette phalangette, et exceptionnellement sa partie inférieure /Dupuytren). On l'a vue également sur les dernières phalanges des autres orteils, mais plus rarement (Velpeau, Lisfranc, Debrou, Follin).

Elle se développe d'abord d'une façon insensible, lente, sans déterminer ni douleur ni gêne, jusqu'au moment où l'orteil, augmenté de volume, est à l'étroit dans la chaussure, ou bien encore jusqu'au moment où l'ongle est dévié et refoulé dans les chairs. La marche devient alors pénible, surtout sur un sol inégal, même avec des chaussures larges et souples, et le blessé accuse des douleurs vives que calme le repos. Si l'on examine alors l'orteil, on constate que l onglc est soulevé par une petite masse du volume d'un pois, d'une noisette, d'une cerise, exceptionnellement d'un marron (Debrou). Cette masse est recouverte par une [leau normale ou par une pellicule tendre, brillante, le plus ordinairement rosée. Lorsque la tumeur a été irritée par la pression incessante de l'ongle, qu'elle a été fréquemment heurtée, elle est enllamméê, et se présente alois recouverte de fonffosités rouges, saignantes, humides. Les deux caractères essentiels de l'exostose .sous-unguéale résident dans sa dureté et sa fixité. Si le malade, ce qui est ordinan'e, a excisé une portion de l'ongle, ou si celui-ci a étt

PIED. TUMEURS. 737

fortement dévié, il est facile de les constater. Dans le cas contraire, un stylet promené sous l'ongle permettrait de sentir un corps dur et qui fait obstacle.

L'ongle est irrégulier, rugueux, hypertrophié. Il est décollé, refoulé dans les chairs, ou renversé en arrière et poussé contre sa matrice, d'où résultent de vives douleurs.

Ètiologie. — En dehors de l'influence de l'âge, sur laquelle nous venons d'insister, on ne sait rien des causes prédisposantes ou déterminantes de ces exostoses. On a accusé les contusions du gros orteil, l'usage des chaussures grossières ou étroites, d'en amener le développement; mais les heurts décèlent probablement plus souvent l'affection qu'ils ne la produisent. Il ne répugne pas cependant à l'esprit de leur accorder une certaine influence.

Diagnostic. — Au début, quand la tumeur est d'un faible volume, qu elle soulève à peine l'ongle, on peut méconnaître l'exostose. On recommande,dansées cas, de promener un corps effilé sous le bord libre de l'ongle. S'il existe une tumeur, ce corps est arrêté à son niveau, et doit la contourner pour passer outre. Quand l'exostose est volumineuse, qu'elle a refoulé l'ongle et que celui-ci est fortement dévié et déformé, on la reconnaîtra alors aisément.

Sa dureté, son immobilité, la lenteur de son développement et l'âge des sujets ne permettront pas de confondre l'exostose sous-unguéale avec une tumeur maligne, alors même que les téguments qui la recouvrent seraient ulcérés, fongueux.

L'abcès sous-unguéal se reconnaîtrait à sa marche rapide et à sa mollesse.

Pronostic. — L'exostose sous-unguéale constitue une affection douloureuse, gênante, mais peu grave. Alors même qu'elle récidive après une première ablation, ce qui est d'ailleurs beaucoup plus rare qu'on ne le pensait, elle n'a aucune tendance à s'étendre au delà de la partie antérieure de l'orteil, et une seconde opération amène une guérison définitive. Si Lenoir perdit un de ses malades après l'abrasion de la tumeur, mode de traitement préféré généralement aujourd'hui, c'est là un fait tout exceptionnel.

Sa marche est lente, mais progressive. Cette petite tumeur ne rétrocède jamais, et les souffrances ou la gêne éprouvées par le blessé le forcent toujours à réclamer l'assistance du chirurgien.

Traitement. — On a proposé : de détruire la tumeur par les caustiques : nitrate acide de mercure (André), pâte de Canquoin (Nélaton); d'enlever la tumeur en ménageant l'ongle et la phalange (Dupuylren) ; d'enlever la tumeur en arrachant l'ongle et en ménageant la phalange ; d'amputer l'os dans la continuité; de désarticuler la phalange qui supporte l'exostose.

1" La première méthode n'est plus employée, malgré les succès d'André , de Letenneur et de Nélaton.

2" La seconde, préconisée parDupuytren, est ainsi décrite dans ses Leçons

PIED. TUMEURS

de clinique chirurgicale: « L'enlèvement de l'ongle est quelquefois nécessaire; mais dans le plus grand nombre des cas, il est inutile. A l'aide d'un bistouri, on fait, de chaque côté de l'ongle, une incision demi-circulaire. Ces incisions mettent à découvert et cernent la tumeur osseuse ; alors avec le bistouri, ou avec la gouge et le maillet, on enlève l'exostose. Il ne faut passe borner à retrancher son sommet, car alors le mal se reproduirait,» Lisfranc ne décrit pas de la même façon le procédé qu'il a vu souvent Dupuytren exécuter. : « Armé d'un fort scalpel tenu à pleine main, Dupuylren, dit-il, sacrifiait en même temps et en procédant d'arrière en avant l'ongle et l'exostose » A. Cooper se servait d'une scie. A priori, on pourrait s'attendre à éprouver de grandes difficultés à abraser celte exoslose avec un fort bistouri ; il n'en est rien dans la grande majorité des cas.

5" Velpeau enlevait d'abord l'ongle ; puis agissant avec un bistouri, tenu comme un canif avec lequel on taille une plume, il abrasait l'exostose, et cautérisait ensuite la plaie pour arrêter l'hémorrhagie. C'est la méthode la plus employée. Certains chirurgiens ont employé le cautère actuel, après l'abrasion, pour détruire le pédicule de la tumeur. D'autres ont remplacé le cautère actuel par un caustique (pâte de Vienne) ou par le perchlorure de fer, moyens dont l'efficacité est douteuse. Gosselin et Malgaigne, au lieu de se contenter d'enlever la portion exubérante de la production morbide, conseillent de creuser la phalangette en l'excavant avec le bistouri (Gosselin), ou avec la gouge (Malgaigne) : c'est là une bonne modification opératoire.

4" Debrou, d'Orléans, considérant l'abrasion comme insuffisante, se basant, d'un autre côté, sur les dangers de la désarticulation, enfin sur le siège de la tumeur à l'extrémité même de la phalange, a conseillé l'amputation de la phalangette dans la continuité, en arrière de l'exostose. Il fend l'ongle d'avant en arrière avec des ciseaux, arrache ses deux moitiés avec une pince, puis avec un bistouri droit et pointu, circonscrit la tumeur par une incision circulaire, déchausse le sommet de la phalangette, rompt l'os à sa base avec une pince de Liston et enlève l'exostose. La place occupée par l'exostose, se comble par granulation.

5° Liston, craignant une récidive, désarticulaitlaphalange. A une époque plus rapprochée de nous, Dolbeau voulut rétablir cette pratique. Velpeau et Debrou, qui repoussent la désarticulation lorsqu'il s'agit du gros orteil, l'admettent pour les quatre derniers, en raison du peu de gravité de l'opération et de la moindre importance de la phalange enlevée.

L'abrasion simple suffit généralement, si on a soin, comme l'ont recommandé Gosselin et Malgaigne, de creuser ensuite la phalange pour enlever tout le pédicule. Si, après une première ablation, l'exostose se reproduisait, on s'adresserait encore à la même opération. D'ailleurs, on a beaucoup exagéré la fréquence de ces récidives. Le procédé de Debrou n'est point usité. Il est préférable à la désarticulation, qui ne doit être qu'exceptionnellement enqjlovée, et seulement alors que la tumeur est trèsvolumineuse. Il est bon, av^nt de pratiquer l'ablation de l'exostose sous-

PIED. — TUMEURS

unguéale, de faire de l'anesthésie locale ou de comprimer l'orteil à sa racine, pour en diminuer la sensibilité.

L'exostose sous-unguéalc est une maladie de l'adolescence. C'est là un fait sur lequel tous les auteurs ont insiste et avec raison. Elle se montre sm^tout de 15 à 25 ans; mais, bien que très-exceptionnellement, on l'a rencontrée chez des sujets plus âgés, 27, 50, et même 47 ans fGosselin). On croyait autrefois qu'elle se développait exclusivement chez les femmes; mais aujourd'hui on sait qu'elle se montre sur des sujets de l'un et de l'autre sexe, à peu près aussi fréquemment. Les sujets qui la présentent ne sont atteints d'aucune diathèse, syphilitique ou scrofuleuse.

Structurée. La tumeur est composée d'une partie dure et d'une partie molle. La partie molle, formée d'un tissu fibreux, dense, résistant, du périoste et du derme sous-unguéal épaissis, recouvre une masse osseuse de volume variable et adhérente à la phalange par un pédicule plus ou moins rétréci. Cette masse osseuse est constituée au centre par du tissu spongieux, à la surface par du tissu compacte, et plus souvent par du tissu spongieux en totalité. Ces deux parties, qui forment la tumeur, n'ont pas toujours la même étendue, la même épaisseur. Dans certains cas, la masse osseuse est très-petite, et la couche de tissus mous, épaisse ; d'autres fois, le contraire a lieu. Il était intéressant au point de vue de la genèse de la tumeur, et aussi au point de vue opératoire (Debrou), de constater exactement le lieu d'insertion de l'exostose. Debrou avait cru pouvoir établir que celle-ci tirait toujours son origine de l'extrémité libre de la phalange renflée en forme de fer à cheval. Il résulte de la lecture des observations que, si l'exostose ne prend pas toujours insertion sur les tubercules du sommet de la phalange, comme le disait Debrou, elle prend naissance, au moins très-ordinairement, à la partie antérieure de cette phalange. Il n'est donc pas possible de voir là une exostose ostéogénique, bien qu'elle se développe chez des jeunes gens, puisqu'elle ne naît pas, comme celle-ci, au niveau du cartilage de conjugaison qui, sur les orteils, correspond, nous l'avons vu, à leur extrémité postérieure.

La genèse de ces tumeurs est encore obscure. Pour Longe et Mer, l'extrémité des phalanges unguéales aurait un mode d'ossification particulier, comme les os du crâne. Elle se formerait directement du tissu conjonctif. La persistance de cette propriété d'ossification, spéciale à ce tissu conjonctif, favoriserait le développement de ces productions.

Cornil et Ranvier ont rangé l'exostose sous unguéale dans les tumeurs sarcomateuses (sarcome ossifiant); mais l'un de ces auteurs a reconnu depuis, que cette opinion était trop absolue. La marche clinique de l'affection la ferait d'ailleurs rejeter.

La tumeur, avons-nous dit, est pédiculée et naît de l'os avec lequel elle fait corps. Dans certains cas, elle est presque libre au fond d'une petite cavité creusée dans le- centre de l'os (Chassaignac, Trélat). Il s'agissait probablement, dans ces cas, de la variété d' exostose péviostale sur laquelle Nicaise, dans ces derniers temps, a appelé l'attention. Dans cette variété, qui se caractérise par les mêmes symptômes cliniques, la masse osseuse

PIED. — TUMEURS

est sans coiiliiuiité de tissu avec l'os sous- jacent. Elle est entourée de tous côtés par des tissus libreux que l'on peut rapporter au périoste. La description deNicaise fait revivre en partie la théorie de Blandin,qui plaçait le point de départ de ces tumeurs non dans l'os, mais dans le périoste. Le nodus osseux, qui formait le centre de la tumeur dont parle Nicaise, avait le volume d'une lentille ; il présentait des osléoplastes, et autour de lui on trouvait des cellules cartilagineuses.

Enchondroines. — Les cnchoiidromes se rencontrent bien moins fréquemment au pied qu'à la main. Sur 104 cas d'encliondromes, lleurtaux n'en a trouvé que 7 des orteils et des métatarsiens (t. VII, p. 515). Nous n'avons nous-nième trouvé (ju'un très-petit nombre d'observations de chondromes du pied. Ceux-ci prennent brdmairement naissance dans l'intérieur même de l'os (enchondrome).

Demanpiay a parlé, à la Société de chirurgie, d'un homme qui présentait sur le dos du pied une tumeur du volume d'un œuf, développée aux dépens du périoste du deuxième métatarsien (périchotidrome). Elle était formée de cartilage pur avec un noyau osseux (Robin). Le musée du Val-de-Gràce possède un beau moule d'une tumeur de cette nature, implantée sur l'extrémité inférieure du deuxième métatarsien. Celui de Saint-Louis possède un beau moule pris sur un malade du D"' Péan.

Leur forme arrondie, leur consistance très-ferme et élastique, leur surface légèrement bosselée, leur marche très-lente, l'absence de douleurs, d'adhérence à la peau et d'engorgement lymphatique, parfois leur multiplicité, les feront aisément reconnaître.

Les traitements applicables à ces tumeurs sont l'ablation, si la tumeur est superficielle ; dans le cas contraire, on enlèverait par une résection, ou plutôt par une amputation longitudinale ou transversale du pied, l'os ou les os auxquels répond la tumeur.

Tumeurs osseuses . — L. J. Sanson a montré à l'Académie de médecine, en 1855, une ossification de près de deux pouces de long sur quatre ou cinq lignes de large et autant d'épaisseur, qui siégeait sur le cou-de-pied et recouvrait le tendon de l'extenseur du gros orteil. Il en (ît l'ablation.

Chassfiignac a enlevé, chez une femme de vingt-deux ans, une exoslose considérable intéressant les trois derniers métatarsiens. Ces os faisaient corps avec la tumeur osseuse. 11 fit une resection des métatarsiens. Ilouel et Follin, chargés d'examiner la pièce, reconnurent qu'il s'agissait bien d'une exostose.

Cruveilhier fils a publié récemment, sous le nom d'ostéome plantaire, un cas de tumeur, en partie fibreuse, en partie osseuse, de la grosseur d'un œuf de poule, implantée sur la tête du premier métatarsien par un mince pédicule. L'ablation en fut pratiquée et le malade guérit.

Saint-Yves a parlé d'une tumeur osseuse non-syphilitique, développée dans l'épaisseur du tendon du long extenseur propre du gros orteil, au niveau du métatarse, chez une jeune fille qui portait habituellement des sabots. 11 en fit l'ablation avec succès.

On peut trouver dans la région du cou-dc-pied des exostoses de

PIED. TUMEURS

développement (Richet). Les ostéomes syphilitiques sont très-rares au pied.

hes sarcomes ossew^c (fibroplastiques etembryoplastiques) ?e rencontrent aux os du tarse et du métatarse. De toutes les tumeurs osseuses du pied, ce sont celles qu'on trouve de beaucoup le plus fréquemment. Elles prennent, au pied comme ailleurs, naissance soit dans les couches profondes du périoste {sarcomes sous-périostiques), soit dans l'épaisseur même de l'os {sarcomes intra-osseux).

a. Gosselin a enlevé, sur une femme de cinquante-neuf ans, un sarcome sous-pe'riostique du volume d'une orange. La tumeur remontait à cinq ans; elle était dure, irrégulièrement bosselée, douloureuse pendant la marche et au toucher, et adhérait d'une façon complète au scaphoïde. Elle n'était point pulsatile et avait mis cinq ans à se développer; mais sa marche avait d'abord été très-lente, puis rapide. On voulut faire l'amputation médio-tarsienne ; mais on fut obligé, à cause de l'envahissement de l'astragale, de faire une amputation tibio-tarsienne. Le néoplasme provenait du périoste des os du tarse, scaphoïde et astragale, et les os sous-jacents étaient légèrement rouges. Il n'est point question, dans l'observation, de l'état des ganglions ni des suites de l'opération. Ranvicr détermina la constitution histologique de ce sarcome.

Chassaignac a enlevé avec le cinquième métatarsien un sarcome pulsatile provenant du périoste de cet os. La tumeur avait le volume d'un œuf de poule, était mollasse, fluctuante, et s'était développée en deux mois sur une jeune fille de vingt-deux ans. L'os, au niveau de la tumeur, était rugueux et plus friable, fait habituel. Ordonez fit l'examen histologi']ue. On trouva des noyaux embryoplastiques avec quelques médullocèlcs et myéloplaxes.

(rrappin enleva de nombreuses tumeurs fibro-plastiques reposant sur les os du pied altérés, tumeurs qu'il considéra à fort comme tuberculeuses. Dupuy a vu un sarcome périosiique des trois derniers métatarsiens, chez une femme de cinquante-un ans. Enfin, A. Guérin a enlevé, sur un homme de soixante-sept ans, une masse bourgeonnante, fongoïde, lardacée, du gros orteil, reposant sur la première phalange dénudée en partie, et en partie recouverte de granulations. Elle avait commencé à apparaître six mois auparavant. C'était un sarcome fasciculé sous-périostique (Renaut). Il récidiva rapidement. Des faits analogues à celui de Guérin ont été rapportés par Lebert, Virchow, Lucke. Le sarcome se présente fréquemment aux gros orteils sous la forme d'onyxis fongueux, et reconnaît souvent une origine inflammatoire ou traumatique.

b. Sarcomes intra-osseux. Velpeau en avait observé un cas. Chassaignac fit une amputation de jambe pour une tumeur hbro-plastique tibiotarsienne ; le malade succomba à une généralisation.

Lenoir en a cité un bel exemple. Il s agissait d'un homme de soixantecinq ans qui, pendant dix ans, avait ressenti dans te pied des douleurs et une chaleur incommode s'exagéranl après la marche, phénomènes de début déjà notés, néanmoins bien remarquables. En une année, la moitié poste-

742 PIRD. — TUMEURS.

rieure de la région plantaire se mit à gonfler, au point de prendre le volume de la tête d'un i'œtus. La tumeur était résistante, cartilagineuse par places, molle en d'autres points, en certains points, faussement fluctuante. La peau était violacée, vineuse. Le malade se plaignait d'élançements: on fit l'amputation de la jambe. L'autopsie montra que tout le calcanéum était réduit à une coque, que les cartilages articulaires étaient conservés, fait classique ; enfin l'examen liistologique fit constater que cette tumeur était formée de cellules fusiformes. Nous avons relaté assez longuement cette observation, qui présente un certain nondjre de caractères typiques.

Les deux suivantes méritent d'être citées au point de vue des difficultés que peut présenter le diagnostic. Une jeune lille scrofulcuse reçut un coup de pied vigoureux sur la malléole externe ; un an plus tard, elle vint dans le service de Duplay, présentant un gonflement au côté externe du cou-de-pied. L'interligne articulaire était douloureux, les mouvements d'adduction et d'abduction gênés et douloureux. On crut à une ostéite du calcanéum, et l'on se comporta en conséquence (immobilité, pointes de feu). La tumeur augmenta, se ramollit. L'absence de suppuration, malgré le long temps écoulé depuis le début des accidents et le développement de plus en plus considérable de l'affection, fit songer à une tumeur. On amputa la jambe. Il s'agissait d'un sarcome du calcanéum embryonnaire intra-osseux et diffus !

Cbez un malade deBlandin,le cou-de-pied s'était gonflé en six ans. On crut à une tumeur blanclie tibio-tarsienne, et l'on pratiqua l'amputation de la jambe. A l'autopsie, on reconnut qu'il s'agissait d'une tumeur fibreuse ou encéphaloïde (fibro-plastique probablement.)

Ces tumeurs présentent ici leurs caractères babitucls : globuleuses, d'une consistance variable suivant leur origine, toujours adhérentes aux os, douloureuses, très-rarement pulsatiles, signe qui peut servir à les distinguer des tumeurs myéloplaxiques ; à marche habituellement rapide [mais elle peut être très-lente (Lenoir, Gosselin), et alors un de leurs caractères essentiels fait défaut] ; elles retentissent rapidement sur les ganglions, et ont de la tendance à récidiver. Ces signes sont loin d'être toujours assez tranchés pour permettre de distinguer cette variété de tumeurs avant l'opération. Le diagnostic est des plus faciles, au contraire, pour ceux qui rangent les myéloïdes parmi les sarcomes. Le cancer et l'enchondrome étant rares au pied, avec quelques-uns des signes indiqués, on arrive de suite au diagnostic. Mais en admettant même que celui de l'espèce ne soit pas établi, une intervention rapide étant indiquée ici comme dans les autres tumeurs, l'indécision du chirurgien ne peut être préjudiciable au malade.

Les observations citées précédemment soulèvent une autre question bien autrement importante et qui se présente à propos de chaque jornfure; nous voulons parler du diagnostic différentiel des tumeurs, surtout de celles du cou-de-pied et des affections articulaires ou ostéopathiques. Les exemples cités par Blandin, Ilouel, Duplay, nous présentent à ce sujet un grand intérêt. Si les mouvements de la jointure peuvent être

PIED. TUMEURS

libres dans les cas de tumeurs (Ilouel), caractère différentiel des plus précieux, ils peuvent être limités (Duplay) ; les douleurs sont plus limitées lorsqu'il s'agit de néoplasmes et ne disparaissent pas par l'immobilité ; le gonflement peut cire aussi plus circonscrit; les tendons qui avoisinent la jointure sont refoulés et non envabis (Trélat, Duplay) ; la suppuration fait défaut (Duplay), et le traitement rationnel des tumeurs blancbes n'a aucune influence sur la marche souvent rapide de la tumeur (Duplay, Blandin). Ilouel eut surtout pour se guider les pulsations du myéloïde.

Le diagnostic différentiel de la tumeur avec l'ostéite, dans les cas douteux, portera surtout sur l'inefficacité du traitement de l'ostéite, et sur l'absence de suppuration. L'incision exploratrice, faite par Duplay, nous semble une excellente pratique à suivre. S'il s'agit d'une tumeur, on en fait sur-le-champ l'ablation. S'agit-il d'une ostéite, on cautérise.

Si la tumeur est intra-osseuse, il faut recourir à l'amputation en un point assez éloigné du mal ; si la tumeur est sous-périostique, l'extirpation avec rugination de l'os, pourrait peut-être suffire ; mais il ne faut pas craindre, et c'est de la prudence bien entendue, même pour les tumeurs superficielles, de faire un grand sacrifice. Les ganglions poplités seront explorés avec soin, et enlevés s'ils étaient engorgés.

Tumeurs à myéloplaxes (sarcomes myéloïdes, sarcomes m.yélogènes). — Ces néoplasmes ont été plusieurs fois rencontrés au pied. Une des plus belles observations est celle que Verncuil a rapportée dans les Bulletins de la Société anatomique. Un garçon de vingt-et-un ans avait été frappé sur le dos du pied par une grosse pierre. Il n'en était d'abord résulté aucun accident. Trois ans après, douleurs vives, puis gonflement diffus et impossibilité de marcher. Chaleur et battements accusés par le malade. Dix-huit mois après le début de l'affection, la tumeur recouvrait tout le dos du pied, s'étendait des articulations métatarso-phalangiennes à l'articulation tibiotarsienne. La peau n'était ni adhérente, ni tendue, il n'y avait pas d'engorgement ganglionnaire, mais la sensibilité de la tumeur était excessive. Lisfranc pratiqua l'amputation de la jambe, et le blessé guérit. La tumeur était formée par le scaphoïde dilaté aux dépens de sa face supérieure et interne. L'astragale, le calcanéum, le cuboïdc avaient leur aspect ordinaire. La coupe montrait un réseau osseux à mailles fines représentant assez bien le tissu spongieux des os du jeune âge, dont il différait seulement par une plus grande régularité et une consistance moindre.

Cette tumeur intra-osseuse fut considérée alors, comme cela était habituel, pour une tumeur érectile osseuse.

Scarpa a parlé d'une tumeur myéloplaxique du pied, pulsatile comme ■celle de Lisfranc, de la grosseur d'un œuf de pigeon, siégeant au-dessous de la malléole interne, et survenue à la suite d'une entorse, chez une femme de vingt-huit ans. Dupuytren a observé un bien bel exemple de tumeur myéloïde intra-o-seuse pulsatile. A la suite d'un faux pas, une ouvrière de trente-trois ans vit se développer une tumeur sur le dos du pied, au niveau des deuxième et troisième métatarsiens. Celle-ci envahit bientôt toute la face dorsale du pied. Très-douloureuse à la pression,

PIED. PARASITES

et spontanément, élastique, elle étnit animée de pulsations isochrones au pouls, comme une tumeur anévrysmale, mais elle n'était pas réductible, on sentait distinctement en dedans d'elle la pédieuse déplacée. La peau n'était pas altérée. On crut à un abcès, à une tumeur anévrysmale, on lit une ponction, se promettant d'intervenir aussitôt, s'il s'agissait réellement d'un anévrysme. Cette ponction ne fournit que peu de sang; on enleva la tumeur avec les os. Les cunéiformes et les métatarsiens étaient remplacés par un tissu caverneu.x.

Vosse (de Chistiania) a encore observé un autre cas de production myéloplaxique du pied, également pulsatilc, dont nous devons la mention à Ch. Robin. Stanley a vu sur un jeune homme de dix-neuf ans une tumeur myéloïde enveloppant la malléole externe. Elle avait neuf centimètres environ en tous sens, était ferme, animée de pulsations isochrones aux pulsations artérielles, et s'était développée en une année.

On pourra reconnaître ces tumeurs à leurs caractères habituels : à leur origine parfois traumalique , à leur existence chez les jeunes sujets, à leur résistance variable, élastique et molle (Dupuytren, Yerneuil) ou osseuse, suivant que la tumeur est intra-osseuse ou péri-osseuse, à leur adhérence aux os, à leur indolence d'abord, puis aux douleurs vives qu'elles provoquent. Dans les cas cités, la marche de l'affeclion, au lieu d'être lente, fut rapide. Elles étaient le siège de battements, d'expansion, de souffle, qu'on a retrouvés également dans les tumeurs sarcomateuses du pied ; mais c'est là un symptôme rencontré ici bien plus fréquemment, et qui avait fait confondre au pied comme ailleurs, ces myéloïdes avec des tumeurs anévrysmales (Dupuytren). La peau n'est pas adhérente, les ganglions voisins ne sont point engorgés (Nélaton, Vernenil), et l'ulcération est rare. L'aspect de la tumeur et l'examen histologique après l'ablation compléteront le diagnostic, ou permettront'seulement de l'affirmer, si les autres symptômes saillants ont fait défaut.

Vamputation, à une distance suffisamment éloignée de la production morbide, et le plus rapidement possible, tel est le traitement auquel il faut recourir en pareil cas ; car si, pour beaucoup d'auteurs, le pronostic est bénin ou relativement bénin, pour d'autres, la généralisation serait assez fréquente (Virchow).

Parasites. Le pied est, dans les pays chauds, assez fréquemment le siège d'ulcères, parfois très-étendus, déterminés par la filaire ou ver de Médine. C'est sous l'épiderme de la plante que pénètre la puce chique. 11 en résulte parfois des ulcères à marche phagédénique. L'ulcère de la Gwjanne est une onyxis ulcéreuse chronique déterminée par la chique (G. Bonnet).

\.e,pied deMadura^aihcûon endémique dans l'Inde, serait déterminée par la pénétration d'un parasite végétal dans la peau du pied, du Chionyphe Carteri. La lésion s'étend rarement au-delà du cou-de-pied, et se caractérise d'abord par des indurations livides et indolentes, ou des vésicules, un abcès, une bulle (Collas, 1861). Le pied gonfle, acquiert un volume triple, quadruple de son volume ordinaire; puis des ouvei'tures fongueuses se produisent; des trajets sinueux, communiquant ensemble, aboutissent aux

PIED. DIFFORMITÉS ACQUISES

os du pied corrodes, cariés, nécrosés ; la suppuration est abondante et mine le malade. Ces derniers caracttres peuvent faire confondre cette affection avec les lésions scrofuleuses du pied. Mais le pus séreux, sanieux, tient en suspension de petites masses comparées à des grains de poudre, à de petites graines de pavots (Collas). Cette lésion a çté remarquée surtout sur les hommes de vingt à vingt-cinq ans, marchant pieds nus.

DiFFOiiMiTÉs ACQUISES. — 3. La rétraction de V aponévrose plantaire est mal étudiée. On ne possède sur elle que de trop rares documents pour qu'il soit possible d'y insister. D'ailleurs, les considérations auxquelles prête l'étude des rétractions de l'aponévrose palmaire, peuvent s'appliquer à celles de l'aponévrose plantaire [Voy. Main, t. XXI, p. 558). Le musée du Val-de-Gràce possède un. beau spécimen de rétraction de l'aponévrose plantaire, qu'y a déposé notre regretté collègue Pingaud.

b. Adhérences cicatricielles . Les pertes de substance, lorsqu'elles sont un peu étendues, soit qu'elles résultent de l'action de corps vulnérants, de brûlures, ou qu'elles soient consécutives à la chute d'escharres, de plaques gangréneuses, peuvent laisser à leur suite de larges britles cicatricielles qui déterminent des déviations ou des adhérences anormales. Les déformations du pied liées à celte cause ne prêtent guère matière à des règles spéciales. En pareils cas, lorsque la gène de la marche est portée à un haut degré, l'amputalion peut devenir indispensable. Aux orteils, les brides cicatricielles déterminent soit leur flexion, leur extension, leur déviation, soit leur adhérence partielle ou totale. La syndactylie acquise des orteils, lorsqu'elle est régulière, c'est-à-dire lorsqu'elle ne s'accompagne d'aucune déviation latérale, ne réclame pas d'intervention chirurgicale, car cette difformité trouble peu la marche. Par contre, lorsque les brides relèvent, abaissent les orteils ou les dévient, la section de ces brides, l'emploi d'autres modes de traitements employés contre les cicatrices, et jusqu'à l'amputation des orteils, deviennent nécessaires.

c. Les déviations isolées du pied liées à des affections du système nerveux et des muscles, qui réclament une intervention, ont été l'objet de longs développements à l'art. Orthopédie, t. XXV (p. 149) ; nous n'en parlerons pas ; non plus que des déviations des orteils également symptômatiques d'une affection nerveuse, mais qui coexistent avec d'autres déviations des doigts. Ces déviations sont utiles à étudier au point de vue de la séméiologie ; mais il en a déjà été question dans la description des maladies qui leur donnent naissance, et nous n'y reviendrons pas. Il ne sera ici question que de quelques difformités des orteils, dont la cause est encore mal déterminée, et qui prêtent matière à des considérations chirurgicales pratiques.

i" Dans certains cas, l'aspect de l'orteil rappelle celui de la griffe. La première phalange est dans l'extension et fait avec la face dorsale du pied un angle obtus, qui se rapproche plus ou moins de l'angle droit. Les deux autres phalanges sont dans la flexion forcée. La dernière est tellement repliée qu'elle repose sur le sol par son extrémité unguéale.

L'angle saillant qui correspond à l'union de la première avec la seconde

746 PIKD. DIFIORMITÉS ACQUISES.

phnhingc, constamment soumis à la pression de la chaussure, présente bientôt un durillon sous lequel se développe une bourse muqueuse, qui peut s'enflammer (mal dorsal des orteils de Dubrueil), donner lieu à des lymphangites et à des phlegmons du dos du pied. Enfin, l'ongle de l'orteil i dévié, appuyant sur le sol soit par son extrémité soit par sa face dorsale, i comprime douloureusement les parties sous-jacentes, et contribue encore ( pour sa part à déterminer de la gêne de la marche. j i

Cette déviation est tantôt totale ; le plus souvent elle n'est que partielle ' ( et porte sur le deuxième ou le troisième orteil. Mellet l'a rattachée à la i prédominance d'action des extenseurs et des lléchisscurs ; Duchenne, de ( Boulogne, à la paralysie des inlerosseux. Si la déformation est légère et récente, des manipulations, la faradisation des muscles dont la paralysie i a pu amener la déviation (inlerosseux), l'emploi d'un lirodequin ortho- ' pédique, analogue à celui qu'employait Mellet, peuvent rendre des ser- i vices. Le brodequin de Mellet se composait d'une semelle en bois, et 1 d'une empeigne qui se terminait un peu en avant des articulations métatarso-phalangiennes. L'orteil dévié était fixé contre la semelle par des i lacs contentifs passés dans des fentes longitudinales que présentait cette i semelle. Mais l'insouciance des malades fait que, le plus ordinairement, on ne peut voir la diftormité à son début.

Ce n'est, le plus souvent, que lorsque cette déviation cause des douleurs vives que ceux-ci viennent trouver le chirurgien. Boyer, en pareil cas, fit la résection du tendon extenseur deux fois et réussit. Mais cette résection tendineuse peut être insuffisante. Avant de s'adresser à l'amputation, qu'en pareils cas Boyer, Velpeau, Malgaigne préconisèrent et firent avec succès, nous croyons qu'il faut insister sur les changements de forme des chaussures, électriser les muscles; pratiquer au besoin, comme l'a fait, F. Guyon, la section sous-cutanée du tendon fléchisseur, et ne s'adresser qu'en désespoir de (-ause à une amputation de complaisance qui, bien que très-rarement, peut avoir une terminaison fatale.

La paralysie des interosseux, des fléchisseurs, des abducteurs des orteils, el, la prédominance d'action des extenseurs amènent l'extension de tous les orteils dans la griffe pied-creux {Voy. Orthopédie).

2" D'autres ibis, l'orteil est placé sur un plan inférieur. On a accusé la rétraction on la prédominance d'action des fléchisseurs de produire cette déviation, souvent héréditaire. Syme et Dieffenbach, pour redresser l'orteil, auraient avec succès fait la section du tendon fléchisseur. Ce que nous venons de dire du traitement de la première déviation, nous dispense d'insister sur celui de la seconde.

5" Il nous reste maintenant à parler d'une difformité d'étiologie complexe, très fréquente surtout chez les vieillards, de la déviation latérale des orteils, difformité que Malgaigne et d'autres ont décrite aussi sous le nom de déviation en dehors du gros orteil. Malgré la fréquence de ces déformations, elles avaient peu attiré l'attention des chirurgiens avant les mémoires de Broca et de Malgaigne. Laforest, Camper, Boyer, Velpeau, Blandin, Mellet, Ahston n'avaient fait que les signaler. Cependant, malgré

PIED. — DIFFOnMITÉS ACQUISES. 747

^ les travaux deBroca et de Malgaigiie, que Legée a résumés dans une bonne thèse, la question n'est pas complètement élucidée.

Les dispositions qu'affectent les orteils, bien que variables, peuvent ! être classées dans un certain nombre de groupes. Tantôt tous les orteils sont inclinés en dehors (Malgaigiie). Tantôt la déviation semble porter de préférence sur le premier orteil, qui forme avec le premier métatarsien, un angle obtus ou un angle droit ouvert en dehors. Suivant Malgaigne, dans cette variété, on trouverait habituellement le premier orteil couché sur les quatre derniers ; d'après Brpca, le premier orteil serait plus ordinairement recouvert par les autres. Quoi qu'il en soit, l'extrémité du gros orteil, lorsque la déviation est bien accusée, peut correspondre au quatrième et même au cinquième orteil. Mais ce ne sont pas Là les seules variétés. On trouverait soment, d'après Broca, les orteils disposés en deux couches, l'une supérieure, formée par le deuxième et le quatrième orteil, l'inférieure, par les trois autres qui se touchent du côté de la plante {14 fois sur 22) ; ou bien encore, le premier et le cinquième formeraient la couche dorsale, et les trois orteils du milieu, la couche plantaire. Dans certains cas, un seul orteil, le second, le cinquième, plus rarement les autres constituraicnt la couche dorsale. En somme, toutes les combinaisons sont possibles.

Quelle est la cause de cette déviation ? 1" Les uns, avec Laforest, Camper, Broca, Legée, admettent que celle-ci est due à la pression de chaussures courtes et étroites qui, en rebroussant et en tassant les orteils, les forcent à chevaucher l'un sur l'autre. Malgaigne qui, comme nous le verrons tout à l'heure, admet dans une certaine mesure l'influence de la pression des chaussures, bien que l'expliquant d'une autre façon, a fait remarquer que, vu la forme des chaussures qu'on portait de son temps (et cette forme n'a pas changé) , peu d'hommes et de femmes surtout devraient échapper à la difformité, si l'on admettait l'opinion de Broca. Pour lui, les orteils une fois sortis du soulier ou de la bottine qui les emprisonne, reprennent toujours leur position. Mais ce n'est pas tout. En interrogeant les malades, on apprend qu'un certain nombre d'entre eux ont toujours porté des chaussures péchant plutôt par excès que par défaut de longueur et de largeur : ces difformités ne sont pas rares chez les campagnards qui portent de larges et longs sabots. Entin, si l'on n'admet que l'intluence de cette cause, on ne s'explique pas que, dans certains cas, tous les orteils soient déviés en masse en dehors, sans être en même temps tassés, sans chevaucher les uns sur les autres (Malgaigne).

Les causes de la déviation sont complexes , et l'on pourrait rappeler ici toutes celles dont l'action entraîne des déviations des doigts (Voij. Main, t. XXI, p. 365). Quant à la chaussure, sans nier son influence, pour nous elle ne doit jouer ici qu'un rôle secondaire, et ce rôle, elle ne le jouerait que lorsque la résistance ou l'action des parties qui consolident les jointures métatarso-phalangiennes, aurait été déjà affaiblie sous l'inlluence de causes variées.

Malgaigne, avons-nous dit plus haut, admettait que, dans une cer-

PIED. DIFFORMITÉS ACQUISES

laine mesure, la chaussure pouvait contribuer à amener la déviation. Yoici comment il expliquait son action. L'irritation incessante produite par une chaussure ou large ou étroite détermine, au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne, un durillon, sous le durillon une bourse séreuse; puis, cette action irritante persistant, le ligament latéral interne s'affaiblit (on l'a trouvé épaissi dans certaines autopsies). Ce ligament une i fois affaibli, la simple action des muscles produirait la déviation.

'2°Malgaigne a rattaché leplusgrand nombre de ces déviations à la goutte et surtout au rhumatisme. Marjolin a fait remarquer que l'examen d'un certain nombre de sujets lui avait montré un rapport constant entre la déviation rhumatismale des doigts et celle des orteils. A. Vidal admettait que les sujets qui présentent cette déviation, sont fréquement atteints d'arthrite sèche. C'était le cas d'un malade de Broca. Pour notre part, nous avons pu, un très-grand nombre de fois, à l'amphithéâtre, vérifier l'exactitude de l'opinion de Vidal (de Cassis), et nous faisons une large part au rhumatisme chronique.

5° Enfin, pour Duchenne (de Boulogne), « les déformations des gros orteils ou des autres orteils, consistant en changements de direction dans le sens transversal ou dans le sens vertical, seraient presque, toujours occasionnées par la paralysie ou par l'atrophie des faisceaux musculaires ou des muscles qui produisent leurs mouvements. C'est là, dit-il, ce que j'ai toujours constaté dans ces attitudes ou conformations vicieuses partielles : des orteils, qui gênent considérablement la marche. »

En somme, c'est à des alfections de la jointure ou des muscles qui la consolident, qu'il, faut rattacher ces déformations.

Disons quelques mots des changements anatomiques que présente l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, lorsque la lésion est déjà ancienne. Et d'abord rappelons qu'au niveau de la face interne de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil dévié, la peau est épaissie, qu'on trouve là un oignon, et sous cet oignon une bourse j séreuse pouvant communiquer avec la jointure, ce qui fait prévoir le danger de l'ablation de cet oignon.

Passons à l'articulation. La couche cartilagineuse a disparu sur la tète métatarsienne, dans les poiuts de sa surface qu'a abandonnés la phalange. La crête saillante qui répond à la lace plantaire de l extrémité antérieure du métatarsien, a disparu. La gouttière sésamoïdale externe e.st élargieetempiète surla face externe du premier métatarsien. Lafaceinterne de la tête métatarsienne présente une sorte d'exostose, qui peut prendre un volume assez considérable (0,02 de long, sur 0,015 de large, Logée). Le ligament latéral interne est ou épaissi, ou affaihli. La tête du premier métatarsien est repoussée en dedans par la phalange déviée. Broca a démontré, en outre, que le premier os du métatarse, et même le premier cunéiforme pouvaient subir un mouvement de torsion suivant l'axe antéropostérieur du pied. Quant aux tendons qui entourent la jointure, ceux de l'extenseur et du fléchisseur propres, rejetés fortement en dehors, deviennent abducteurs. L'os sésamoïde interne étant aussi rejeté en dehors de

PIED. — DIFFORMITÉS ACQUISES

l'axe du premier métatarsien, les muscles qui s'y attachent concourent, eux aussi, à exagérer la difformité.

Traitement. — Cette difformité peut, à un moment donné, gêner beaucoup la marclie; mais elle est en général supportée, et cela est heureux, car les moyens thérapeuticpies employés pour l'atténuer ou la faire disparaître sont le plus souvent insuffisants.

On a conseillé, au début, l'emploi de chaussures larges, carrées du bout. Malgaigne proposait de faire pratiquer dans la chaussure une loge spéciale pour le gros orteil. Ce sont là des moyens simples qui pourraient rendre des services, au début ; mais le traitement de l'affection générale ou la faradisation pourrait encore être plus utile.

Mellet a étudié assez longuement le traitement mécanique de ces difformités invétérées; mais il reconnaît lui-même que, lorsque le cas n'est pas récent, si l'emploi de sa^ semelle de bois, dont nous avons déjà parlé, des ressorts, des courroies, etc., a pu apporter quelque soulagement à certains malades, le plus souvent tous ces appareils les ont fatigués avant que rien n'ait été obtenu. On comprend très-facilement, du reste, qu'il en soit ainsi, surtout quand la déviation existe déjà depuis un certain temps, si on se rappelle les modifications profondes que subit alors la jointure, et les rapports nouveaux qu'affectent les parties voisines. Pour la même raison, les appareils ingénieux de Bigg et de Goldschmidt n'ont pas plus de chances sérieuses de réussir que ceux de Mellet. [Voy. fig. 64 et 65.) La section des tendons a aussi bien peu de chance de réussir, et

FiG. 64. — Appareil de Bigg (de Londres) pour la déviation du gros orteil en dehors. — A, Levier d'acier; B, capsule appliquée contre l'articulation mélatarso-phalanglenne; C, levier adhérent à la capsule et recevant l'attache d'une courroie lacée ; D, hande de coutil.

FiG. 65. — Appareil de Goldschmdt (de Berlin) pour la contention du gros orteil pendant la marche. — A C, semelle fixée au moyen de courroies et introduite duns la cliaussures ; B, cloison verticale interposée entre le premier et le second orteil.

dans le cas où la gêne de la marche serait portée au dernier degré, on n'aurait malheureusement d'aiitre ressource que l'amputation, dont il ne faut pas méconnaître la gravité, et qu'on ne devrait employer, par cela même, que si le blessé la réclamait impérieusement.

PIED