MÉDECINE OPÉRATOIRE. UGATI'RES

médecine opératoire. — Ligatires. — Ligature de la ])C'(Ueust\ — - Cette ligature a été pratiquée un certain nombre de l'ois sur le vivant, pour des anévrysmes ou des plaies. Nous n'ajouterons à la description donnée à l'article Ligatures, (t. XX, p. GOlj que les remarques suivantes:

1" S'il faut se guider sur le tendon extenseur propre du gros orteil, satellite de l'artère, il faut avoir soin de couper l'aponévrose superficielle assez en dehors du tendon pour qu'on ne soit pas exposé à ouvrir sa gaîne, ce qui se fait oonimunément à ramphitliéàtre.

2° Il faut, pendant la dénudation du vaisseau, éviter avec grand soin de dénuder les articulations sous-jacentes, ce qui se fait encore assez fréquemment pendant les exercices opératoires.

3" Si l'artère, par exception, était placée un peu en dehors de sa direction normale, on la rechercherait en suivant le plan profond de la ré-gion, et après dégagement du pédieux.

Cette ligature, surtout lorsqu'elle est' portée sur les deux tiers supérieurs du vaisseau, est une opération grave. Cette gravité est liée aux dispositions anatomiques de la région, dispositions qu'on ne rencontre nulle part ailleurs (articulations et gaines synoviales). Le mode opératoire réclame de la part de l'opérateur beaucoup de méthode et de la patience. Après l'opération, il sera bon, lorsqu'on pourra le l'aire, de réunir la plaie par première intention.

Lkjataires des plantaires. — Procédés de Tailleur. — Ainsi que nous l'avons établi dans un mémoire adressé à l'Académie de Médecine (1879), aucun chirurgien, avant nous, n'a donné de procédés méthodiques pour lier les plantaires dans toute l'étendue de leur trajet. L'incision courbe indiquée par Velpeau pour trouver les deux plantaires à leur origine, n'a jamais constitué un procédé pratique. Le silence des classiques en fait foi. Quant à l'indication sommaire perdue dans Yanatomie chirurgicale de Velpeau et Béraud, indication que personne n'a relevée, et que nous n'avons connue qu'après que nous étions déjà en possession de nos procédés, elle est relative au procédé le plus délicat de tous ceux qui permettent d'atteindre la plantaire externe. Si nous l'avions suivie d'abord, peut-être aurions-nous abandonné nos tentatives, et tout esprit non prévenu verra là un aperçu d'anatomiste, et rien de plus. Si Velpeau avait pratiqué l'opération sur le cadavre, il eût vu qu'il est plus facile, avec l'incision postéro-interne, d'aller vers la terminaison que vers l'origine de la plantaire externe et qu'il est impossible, à moins de sectionner les insertions de la cloison intermusculaire interne à la petite apophyse du calcanéum, de dégager l'artère vers son point d'origine. Les procédés que nous allons décrire sont bien à nous, et n'appartiennent qu'à nous. Nos recherches datent du commencement de l'année 1878. Le premier procédé que nous avons imaginé, c'est le procédé à incision postéroexterne ; ceux à incision antéro-externe, antéro -interne, postéro-interne, supéro-interne, ont été ensuite découvert, et dans l'ordre de succession indiqué. Nous recommandons, à ceux qui veulent pratiquer ces ligatures, de ne pas y procéder sans préparation anatomique; sans avoir

PIED. LIGATURES

plusieurs fois énucléé le court fléchisseur et le plan de l'abducteur oblique, en respectant les cloisons inter-musculaires. Cette dissection préalable leur tiendra lieu de maints exercices directs.

Nous pourrions ici résumer sommairement les rapports anatomiques ; nous ne le ferons pas, pour diminuer la longueur de descriptions déjà étendues, et nous renverrons au chapitre Anatomie.

A, Ligature de la plantaire interne, de son point d''origine jusqu'au niveau du scaphoïde et même au delà.

B. Ligature de la plantaire externe, de son point d'origine jusqu'en un point correspondant au milieu de la loge moyenne. Instrumenta tion habituellement employée pour pratiquer une ligature : bistouris, pinces, sondes cannelées; larges écarteurs, érignes doubles, aiguilles niousses très-recourbées et à chas placés près de leurs extrémités libres.

Le pied reposant sur son bord externe, l'opérateur reconnaît sur sou bord interne la saillie du scaphoïde, puis, plus en arrière, celle de In petite apophyse du calcanéum. (Rappelons que cette apophyse correspond, chez l'adulte, à deux centimètres et. demi, trois centimètres, de la pointe de la malléole interne, et qu'elle est placée sur la ligne qui prolonge vers la plante l'axe de cette malléole.) {Voij. Anatomie, Plantaire externe, p. 688.)

Il réunit par une liarne ces deux „ , . , ,

' ~ tiG.et). — Ligatures des plantaires a leur ongiue.

tubercules, et prolonge cette ligne à O, Tubercule au scaphoïde; l, Sluscle adducteur

la rencontre de la ligne verticale qui prolonge vers la plante le bord postérieur et interne de la malléole interne. Il trace ensuite le trajet de la plantaire externe dans sa portion calcanéenne , et le trajet courbe de la plantaire interne jusqu'au niveau du tubercule scaphoïdien.

Opérations. A. Plantaire interne.

— 1" temps. — Sur le trajet de la ligne correspondant aux deux saillies scaphoïdo-calcanéennes, à partir de la tubérosité scaphoïdienne, mener une incision horizontale qu'on prolonge jusqu'en un point situé à deux centimètres, un grand doigt, de la ligne prolongeant vers la plante le bord postéro-interne de la malléole interne. Cette incision ne comprend que la peau. (11 faut se souvenir que la peau est ici en contact immidiat avec l'aponévrose.) (Fig. 66).

2^ On dissèque légèrement la lèvre inférieure de la plaie, en rasant exactement l'aponévrose avec beaucoup de soin.

• 3" En suivant exactement la direction de l'incision, et dans toute son

du gros orteil récliné ; 2, Aponévrose sous laquelle se trouvent les aisseaux plantaires internes. Elle est maintenue relevée par deux crochets; 3, Arête aponévrotique, mal rendue ici, et figurée par un trait noir et dur. Cette arête sépare les deux plantaires ; l, Artère plantaire interne accompagnée de ses deux veines ; 5, Artère plantaire externe accompagnée de ses deux veines. (La figure n'a pu rendre toute l'étendue dans laquelle on peut dégager ces vaisseaux) ; 7, Branche externe de la plantaire interne accompagnant le nerf; 8, 9, Veine qui d'une veine plantaire interne va se rendre dans la saphène interne. On ne l'atteint pas.

PIED. LIGATURES

étendue, on coupe directement et avec précaution l'aponévrose avec le bistouri, près du bord supérieur de l'adducteur du gros orteil, en cnjani soin de tomber sur les fibres de ce muscle.

4" L'aponévrose incisée, on détacbe dans toute l'étendue de la plaie, avec le bec delà sonde cannelée, la face profonde de l'adducteur, de cette aponévrose nacrée très-résistante, qui correspond à sa face profonde, ce qui se fait avec la plus grande facilité.

Un aide écarte alors, avec deux écarteurs mousses, la niasse de l'adducteur dégagé.

Sur le trajet prolongé du bord postérieur et interne de la malléole interne, et à la bauteur du tubercule calcanéen qu'on reconnaît à nouveau, c'est-à-dire au niveau même du point d'origine du vaisseau, on coupe l'aponévrose en dédolant.

6*" Une sonde cannelée est engagée par l'ouverture pratiquée, et (flisséc parallèlement au bord interne du pied, sans force et en lui imprimant de légers mouvements de va et vient. Elle pénètre ainsi presque d'elle-même, sous le tunnel aponévrotique occupé par la plantaire interne. 11 n'est pas inutile de recommander de peser légèrement sur le pavillon de l'instrument, pour que son bec suive exactement la face profonde de la lame aponévrotique, et ne cbarge pas le vaisseau.

Si la sonde cannelée n'était pas glissée parallèlement au bord interne du pied, mais obliquement vers la plante, elle suivrait la direction de la brancbe qui accompagne le nerf plantaire interne, qu'on peut ainsi découvrir assez avant dans la loge moyenne, en suivant cette indication.

7*^ L'aponévrose incisée lentement, le paquet vasculaire est mis à découvert. L'artère est longée par deux veines satellites; le neri plus profond, et cacbé par les vaisseaux, les croise et protège les gaines synoviales tendineuses, qu'on ne peut atteindre que par une inexcusable maladresse.

8'^ L'artère dégagée suivant les règles babituelles est liée.

Une incision suivant toujours le bord interne osseux du pied, et de longueur convenable, permettrait de trouver la plantaire interne soit au niveau du tubercule du premier cunéiforme, soit sur la face inférieure du premier métatarsien, dans le cas où une blessure de ce vaisseau anormalement développé, comme nous l'avons vu plusieurs fois, donnerait lieu à des hémorrliagies abondantes. {Voy. Anatomie, p. 087).

B. Plantaire externe. — Même position du sujet.

1" Temps. — Même incision cutanée et aponévrotique que pour découvrir la plantaire interne à son origine. {Votj. fig. 8).

2^ Dégagement avec une sonde cannelée de l'adducteur du gros orteil.

5^ Après avoir coupé l'aponévrose en dédolant un peu au-dessous du niveau du tubercule calcanéen, et sur le trajet prolongé du bord postérointerne delà malléole tibiale, ou, si l'onveut, auniveaudupointd'originedu vaisseau, on glisse la sonde cannelée suivant la direction de V artère, c'està-dire obliquement de haut en bas et d'arrière en avant. On dirige l'instru-

PIED. LIGATURES. 753

ment sans force, en lui imprimant de légers mouvements de va-et-vient, -et en ayant soin que son bec pointe plutôt vers la surface que vers la profondeur, afin qu'il suive exactement l'aponévrose et qu'il ne soit pas exposé à charger les vaisseaux.

Ainsi dirigée, la sonde cannelée suit d'elle-même le paquet vasculonerveiix dans la loge moyenne.

5^ L'aponévrose incisée sur la sonde cannelée, on peut poursuivre l'artère jusqu'à 7 centimètres de son point d'origine, et on peut même l'al- .teindre plus loin, si on a soin de couper, à la limite inférieure de la plaie, l'éperon aponévrotique qui, inséré sur la petite apophyse du calcanéum, sépare les deux plantaires à leur origine. Cette section doit s'effectuer suivant l'axe du pied et en avant, dans l'étendue d'un centimètre, d'un centimètre et demi seulement, si l'on veut ne pas s'exposer à blesser la branche externe de la plantaire interne et le nerf qui l'accompngne.

6* L'artère, longée par deux veines satellites volumineuses, est dégagée et liée. On lie également, au besoin, ses collatérales calcanéennes, si ces branches sont rapprochées du point du vaisseau sur lequel est placé le til à ligature. Dans les plaies correspondant à l'origine de l'artère, on peut être forcé de lier, par la même incision, le bout inférieur de la plantaire -externe, la plantaire interne et la tibiale postérieure. Nous avons plusieurs fois exécuté dans ces conditions ces trois ligatures.

Le nerf plantaire externe, plus profond, croise les vaisseaux dans la ■majeure partie de leur portion découverte. Vers la limite inférieure de la plaie, le nerf est en avant et en dedans de la veine antérieure.

Remarques. — Après ces ligatures, la plaieétant mal disposéepour l'écoulement des liquides, il serait prudent de pratiquer, à travers la plante, -une contre-ouverture au niveau du point le plus déclive de cette plaie. La petite cicatrice qui à la rigueur pourrait en résulter, ne présenterait d'ailleurs aucun inconvénient, car elle corrrespondrait à la partie excavée de la région plantaire.

Nous préférons de beaucoup ce procédé à celui qui consisterait à inciser -et non à décoller le muscle, procédé moins précis que celui employé et qui aurait encore l'inconvénient de forcer l'opérateur à faire des débridements, c'est-à-dire des dégâts plus considérables.

Après la -section cutanée, détacher l'aponévrose qui répond à la face profonde de l'adducteur, sans pénétrer dans la gaîne musculaire, constituerait une manœuvre pénible, et qui. sans avantage marqué, exposerait à la lésion des gaines tendineuses.

C. Ligature de la plantaire externe dans son trajet calcanéen. ^2" Procédé: Incision plantaire postéro-interne.)

Précautions préliminaires. — Prolonger sous la plante, le pied étant placé à angle droit sur la jambe, le bord postérieur de la malléole interne. Tracer la ligne de direction de la plantaire externe dans son trajet cal- •canéen.

Position du sujet. — Le sujet est couché sur le ventre, la jambe fléciiie à angle droit sur la cuisse. Le pied présente alors directement sa face plau-

NOUV. DICT. MÉD. ET CirlIi. XXVII — 48

PIED. LIGATURES

taire. C'est là la position qu'on devra toujours lui donner lorsqu'on mettra à exécution les divers procédés à incisions plantaires que nous allons décrire.

Opcralion. — 1" temps. L'opérateur commence sur la ligne horizontalc tracée sur la plante, ou un peu au-dessous, une incision de huit centimètres. Cette incision est un peu en dehors du trajet d'une ligne qui, du premier espace interdigital, irait aboutir à la réunion du quart interne avec les trois quarts externes du diamètre transversal du talon (hg. 67).

2" temps. L'incision faite, les lèvres de la plaie sont disséquées dans une assez grande étendue, en se rapprochant de l'aponévrose pour laisser la peau doublée d'une quantité suffisante de tissu cellulo-graisseux.

Cette dissection des lèvres de la plaie est de la plus haute importance. Lorsqu'on n'a pas soin de faire cette dissection, les bords de la plaie s'écartent mal, ce qui tient aux adhérences de la peau et de l'aponévrose.

Même avec une incision étendue, on a alors, en somme, peu de jour et les recherches deviennent très-pénibles.

Puis, un aide fixant solidement le talon de sa main droite pendant que de la main gauche il étend fortement les orteils pour faire saillir l'éminence médiane du pied, l'opérateur , par l'ablation de quelques pelotons graisseux, découvre presque entièrement l'aponévrose moyenne, que la dissection des lèvres de la plaie avait déjà rendue apparente à FiG. 67. - lucisiou postéro-inteine. limite inférieure.

1, Muscle court fléchisseur des orteils; 2, lluscle rje nu ' i

accessoire du long fléchisseur commua ; 5. Cloison ^ temps. CcltC apOUCVrOSC CSt

intermusculaire iuterne vue de champ; 4, Arlère incisée dans tOUlC l'étcnduC et SUipiantaire externe; 5, Veine satellite interne; , ,. . , ,

6, Nerf plantaire externe ; 7, Nerf plantaire in-Vaut la dirCCtlOn dC la plaie, Cn Se terne; 8, Branche externe de la plantaire interne. j.gppj.Qçl^jjj^j plutôt de Sa lèvrC externe que de sa lèvre interne.

Cette section s'opère soit sur la sonde cannelée, soit mieux dir clément, à cause des adhérences de la masse musculaire du court fléchisseur à cette aponévrose.

4" temps. D'abord, avec la sonde cannelée, l'opérateur dégage le bord interne du court fléchisseur, pendant que l'aide, qui étendait les orteils, les fléchit, pour relâcher ce muscle. Avec les deux indicateurs recourbés en crochet, il achève ensuite de libérer la face profonde de ce muscle.

PIED. LIGATURES. 755

5* temps. Le muscle écarté avec de larges écarteurs mousses, on distingue, appliqué sur la face plantaire de l'accessoire du long fléchisseur commun et recouvert par son aponévrose résistante, le nerf plantaire externe oblique en avant et en dehors ; en arrière et en dehors du nerf, entre lui et l'artère, une grosse veine satellite ; l'artère plus en dehors, à quatre ou cinq millimètres du tronc du nerf plantaire externe; plus en dehors enfin, une autre veine satellite.

6' temps. L'artère, dégagée avec précaution, est liée dans son trajet calcanéen oblique.

Pour découvrir aisément le vaisseau vers son point d'origine, il faut couper d'arrière en avant et dans l'étendue d'un centimètre l'éperon de la cloison intermusculaire interne, qui s'insère à la petite apophyse du calcanéum.

D. Branche principale de la plantaire interne. — On peut également découvrir par ce procédé la branche externe de la plantaire interne, souvent assez volumineuse. Elle est accolée à la cloison inter-musculaire interne, qu'on rase lors du dégagement du bord interne du court fléchisseur. Le nerf plantaire interne l'accompagne.

Remarques. — Ce procédé de ligature de la plantaire externe est assez facile à exécuter dans son ensemble; mais, en raison de la profondeur de la plaie, la recherche de ce vaisseau vers son origine est un peu délicate. Aussi, pour découvrir la première partie de l'artère, préférons-nous de beaucoup le premier procédé. Nous conseillerions de n'employer celui que nous venons de décrire que dans le cas où le vaisseau aurait été lésé tout près de la rainure qui sépare les saillies interne et moyenne du pied, ou que pour porter une ligature sur la branche externe de la planiaire interne près de son origine.

La plaie est favorablement disposée pour l'écoulement des liquides, et la cicatrice qui en résulte ne correspond pas aux points qui, pendant la station et la marche, appuient sur le sol.

E. Ligature de la plantaire externe dans son trajet calcanëo-ciihotdométatarsïen. [In ns ion plantaire posléro-externe) . — 1° Déterminer la direction du vaisseau, et 2° la ligne transversale qui prolonge sous la plante le bord postéro-interne de la malléole tibiale.

La position à donner au sujet a été indiquée.

Opération. — Pied étendu, orteils étendus (fig. 68).

temps. Sur le trajet d'uneligne qui du milieu du talon irait aboutir à l'espace interdigital qui sépare le troisième du quatrième orteil, ou un peu en dedans, à partir de la ligne plantaire transversale, tracer une incision de six à huit centimètres.

2° L'incision faite, les deux lèvres de la plaie sont disséquées, en se rapprochant de la face profonde de la peau.

3° L'aide maintenant le pied et les orteils étendus pour augmenter la saillie moyenne de la plante et bien marquer les sillons, l'opérateur reconnaît vers l'extrémité inférieure de la plaie, où le tissu adipeux est bien moins abondant, l'aponévrose moyenne et la rainure qui

PIED. — LIGATURES

résulte de son adosscment à l'aponévrose externe. Il coupe alors ceite aponévrose moyenne direclemcnt avec le bistouri, un -peu en dedans de la rainure, de bas en baut,dans toute l'étendue de la plaie et suivant sa direclion.

4° L'aide fléchissant les orteils qu'il maintenait étendus, mais fixant toujours le pied dans l'extension, l'opérateur dégage d'abord avec le bec de la sonde cannelée le bord externe du muscle court fléchisseur, de bas en haut, en se rappelant qu'à la partie supérieure de la plaie, le muscle adhère, mais faiblement, à la face profonde de son aponévrose.

5" Le bord du court fléchisseur une fois dégagé, le chirurgien insinue sous lui ses deux index, les fait glisser contre sa face profonde, libère complètement ce muscle, et le fait écarter par un aide,

6» 11 reconnaît alors avec la plus grande facilité le paquet vasculo-nerveux recouvert d'un feuillet aponévrotique, et appliqué d'abord sur la face superficielle du muscle accessoire du long fléchisseur commun.

Plus bas, le vaisseau correspond à la cloison intermusculaire externe,

A la partie supérieure de la plaie, le nerf est à quelques millimètres (5 millimètres environ) en avant de l'artère. Il est séparé du vaisseau par une de ses veines satellites; l'autre veine est en arrière de l'artère. Le nerf tend de plus en plus à se rapprocher de l'artère, qu'il recouvre en un point correspondant approxima-

Fro- 68. — Incision postéro-externe. ,• i>ii. iii l ' -l'

. „ , ,n u A , 1 o A. „ tivementa la base de 1 extrémité nos-

1, Muçcle court nc(hisseur du gros orteil; 2, Accès- 1 soire du long fléchisseur commun; 3, Nerf plan- téHeUrC du cinquième métatarsicn. taire externe ; 4, Veine interne ; 5, Artère plantaire y . i ' ' J J

externe recouverte en bas par le nerf. l-'G VaiSSCaU CSt SCparC de SCS QeUX

veines coIlatéralesetlié.Letil estpassé d'avant en arrière, en haut; en bas, transversalement de dedans en dehors.

On peut, avec cette incision, arriver sur la plantaire au moment où elle contourne l'abducteur oblique, et même découvrir son arcade dans toute son étendue, en prolongeant cette incision en bas, dans l'étendue de un à deux centimètres. On rentre alors dans le procédé suivant.

F. Ligature de Parcade plantaire. (1" Procédé : Incision plantaire antéro- externe.) — On doit rechercher l'artère alors qu'elle est recouverte directement par l'abducteur oblique du gros orteil, et appliquée sur le plan des interosseux.

PIED. — LIGATURES

Tracer le trajet du vaisseau.

Instruments ordinaires; en plus, deux érignes doubles, bien préférables aux écarteurs.

Sujet couché sur le ventre, jambe fléchie sur la cuisse, pied présentant sa face plantaire et maintenu immobile.

Opération. — d" Pratiquer une incision de six à huit centimètres, dont le milieu correspond au point d'entre-croisement de la ligne qui du 5' métatarsien va aboutir à l'ossésamoïde interne, et de celle qui de l'espace interdigital du 4' et du 5" orteil va aboutir au milieu du dia- .^^^^ mètre transversal du talon, près d

son extrémité postérieure. Celte inci ^sion doit être portée un peu en dedans de la ligne digito-calcanéenne qui indique la direction de la cloison intermusculaire externe (fig. 69).

2° Après la section de la peau et la dissection des lèvres de la plaie, on fait étendre par l'aide les orteils, pour faire proéminer davantage la saillie moyenne du pied.

3° Les lèvres de la plaie écartées, on reconnaît l'aponévrose moyenne.

Au besoin, on la dégage plus complètement par l'ablation de quelques pelotons graisseux.

4° On sectionne cette aponévrose sur la sonde canuelée dans toute l'étendue de la plaie et suivant sa direction, un peu en dedans de la rainure externe.

5° On laisse alors le bistouri pour prendre la sonde cannelée, qui servirajusqu'à la fin de l'opération. On ^ jj dégage le bord externe du premier plan musculo-tendineux , constitué par le court fléchisseur, puis celui du deuxième plan, constitué par les tendons du long fléchisseur commun et son accessoire.

6" Les deux index, glissés dans la plaie, séparent ces deux plans de celui constitué par l'abducteur oblique du gros orteil en dedans, et par les derniers interosseux en dehors. On est sûr d'avoir atteint ce dernier plan, quand la masse des tendons a été soulevée en totalité.

1° L'aide fléchissant les orteils pour relâcher le plan des fléchisseurs, qu'un aide maintient écartés, l'opérateur recherche le bord externe de la

FiG. 69. — lacisiou aotéro-extenie.

asse musculo-tendiueuse du court fléchisseur commun des orteils récliné. Au-dessous d'elle se trouvent les tendons du long fléchisseur commun ; 2, Muscle ahducteur ohlique du gros orteil soulevé ]iar deux én;;nes douhles ; 3, Plan des interosseux recouvert d'une aponévrose résistante ; 4, Veine plantaire supérieure ; 5, Arcade plantaire; 6. Nerf plantaire externe.

PIED. LIGATURES

masse de l'abducteur oblique, qu'il reconnaît aisément. S'il ne le reconnaissait pas, au niveau du point où la brancbe interne ou profonde du nerf plantaire externe, dont la blancheur saute à l'œil, disparaît sous le muscle, il engagerait délicatement le bec de la ?onde cannelée enlre le muscle et le nerf, la ferait glisser de haut en bas et presque à plat, déga gérait le bord externe du muscle, puis sa face profonde. Cette manœuvre se fait très-aisément et sans qu'on ait à craindre de se fourvoyer, si l'on suit exactement le |)lari des interosseux. Le plan de l'abducteur oblique, n'est maintenu fixé contre le plan des interosseux que par quelques filets de la branche profonde du nerf plantaire externe, qu'il faut sectionner avec des ciseaux.

8" Le muscle dégagé, l'opérateur fait porter le membre en totalité dans V adduction et la rotation en dedans, pour que le plan des interosseux, d'oblique qu'il était, se rapproche de la verticale, et que l'œil puisse en embrasser toute l'étendue. Puis, faisant écarter la masse de l'abducteur oblique par deux érignes doubles engagées le plus loin possible avec précaution et attirées fortement en haut, il dégage l'artère.

L'artère correspond presque aux insertions supérieures de l'abducteur. Elle est appliquée sur le plan des interosseux, recouverte par leur aponévrose. Le nerf croise et cache le vaisseau jusque vers le troisième métat;:;fsien. Il peut servir de repère pour trouver l'artère.

Celle-ci est accompagnée de deux veines ou d'une seule veine, supérieure le plus ordinairement.

Remarques . — Ce procédé permet non-seulement de lier l'arcade, mais encore les branches interosseuses qu'elle fournit, et que, de toute nécessité, il faut lier lorsqu'elles naissent trop près du point où l'on a porté le fil de la ligature. Aucun organe important, aucune synoviale tendineuse n'est intéressée, et la plaie est bien disposée pour l'écoulement des liquides.

G. Ligature de la plantaire externe à sa terminaison et dans toute V étendue de V arcade: {'i^ Procédé Incision plantaire antéro-interne .)

Précautions préliminaires. — Reconnaître le tubercule interne du premier métatarsien en déprimant fortement en dehors, comme le recommandait Lisfranc, les parties molles du bord interne du pied d'avant en arrière depuis l'articulation métatarso-phalangieruie du gros orteil. Tracer sous la plante, à huit millimètres en avant de ce tubercule, à un centimètre de l'article, une ligne horizontale qui coupe bien perpendiculairement l'axe antéro-postérieur du pied. Enfin, indiquer une ligne sur le trajet d'un fil tendu du premier espace interdigital au point de réunion du quart interne avec les trois quarts externes du diamètre transversal du talon.

Position du sujet déjà indiquée.

1. Ce détail a une certaine importance. Les43carteurs qu'on utilise habituellement pour les ligatures, servent mal lorsqu'on les emploie dans ce procédé. Si l'on était forcé de s'en servir, il faudrait alors en modifier la forme, aplatir le coude qu'ils présentent près de leur extrémité, reporter vers le milieu de leur longueur; transformer, en un mot, l'extrémité de l'instrument en une longue spatule.

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