PIED. SECTIONS NERVEUSES

siens voisins de quelques fibres interosseuses. Le vaisseau est ensuite dégagé des limites externes et internes, vers son centre.

c. L'incision nécessaire pour la résection du quatrième commence sur la môme ligne horizontale. L'os coupé, on doit, avec la sonde cannelée, dégager la face inférieure de son épiphyse pour trouver l'artère.

Remarques. — Après ces résections, la plaie étant mal disposée pour l'écoulement des liquides, il serait bon de pratiquer, à travers la plante, une contre-ouverture et d'établir un drain.

Il est bien entendu que nous préférons de beaucoup les procédés dans lesquels on n'intéresse que les parties molles, à ceux que nous venons de décrire et dans lesquels on pratique des sections osseuses, bien que la résection du corps d'un métatarsien du milieu dans la continuité soit une opération peu grave. Mais, si nos préférences sont toutes acquises aux premiers des procédés lorsqu'il nous sera permis de faire un choix, nous devons reconnaître que ces ligatures, faites en s'aidant de résections métatarsiennes, nous seront presque fatalement imposées en chirurgie d'armée. Les projectiles qui blessent l'arcade, en général brisent les os du métatarse. Il est alors tout naturel de rechercher l'artère par une voie toute tracée. C'est pourquoi il est urgent que le chirurgien s'exerce d'avance sur le cadavre à la recherche du vaisseau, par les procédés que nous venons de décrire. Grâce à des exercices antérieurs, nous avons pu, dans nos expériences cadavériques, alors que nous fracturions les métatarsiens et blessions l'artère avec des projectiles de calibre, trouver l'artère facilement et dans tous les cas, après le dégagement avec la rugine et l'ablation des longues esquilles produites, après la régularisation de la plaie, en un mot.

Saigkée du PIED. Voy. art. Saignée.

Sections nerveuses. — Ces opérations sont indiquées dans les spasmes tétaniques consécutifs à une blessure plantaire, les névralgies rebelles de la plante, l'épilepsie symptomatique d'une blessure du pied, les contractures.

1° Nerf plantaire interne. — On trouverait aisément le tronc du nerf plantaire interne, en s'adressant au procédé de ligature qui permet de découvrir la plantaire interne à son origine. Le nerf, plus profond, croise le vaisseau. On pourrait diminuer l'étendue de l'incision d'un à deux centimètres.

Letiévant conseille d'arriver sur le nerf en faisant une incision de trois à quatre centimètres, intéressant l'adducteur du gros orteil. La recherche du nerf par ce procédé serait plus difficile que par celui que nous proposons.

2° En s'aidant de notre incision postéro-interne, on pourrait très-aisément trouver le nerf plantaire interne dans la loge moyenne. Il est alors accolé à la cloison intermusculaire interne, et accompagné de la branche externe de l'artère plantaire iiiterne.

5" Grâce à l'incision antéro-interne, on pourrait découvrir [Voy. Ligatures) : a. le nerf collatéral interne du gros orteil, qui longe le côté

PIED. — SECTIONS TENDINEUSES.

externe du tendon du long fléchisseur propre du gros orteil ; b. le tronc qui fournil les collatéraux externe du premier orteil et interne du second, externe du second et interne du troisième, externe du troisième et interne du quatrième ; ou encore ces branches collatérales à leur origine.

4° Nerf plantaire externe. — Par l'incision antéro-externe, on pourrait tomber sur la branche superficielle ou profonde du nerf plantaire externe.

5° Par l'incision postéro-externe, postéro-interne, on atteindrait ce nerf dans son trajet tarsien,

6° Par l'incision interne et supérieure, on le découvrirait à son origine.

Les rapports du nerf et de l'artère ont été indiqués.

On pourrait faire, pour la recherche des nerfs, des incisions un peu moins longues que pour la recherche des vaisseanx.

7" Les procédés employés pour la ligature de la tibiale postérieure et de la pédieuse, peuvent servir pour aller à la recherche du nerf tibial postérieur et de la branche terminale du tibial antérieur [Voij. art. Jamde, Ligatures, t. XIX, p. 598, et art. Ligatures, t. XX, p. 602).

Sections tendineuses. — Section du tendon d'Achille {Voy. art. Jambe, t. XIX, p. 635).

Section du jambier postérieur. — Adams décrit ainsi l'opération : On recherche le bord postérieur de la malléole interne. Sur un sujet gras cette recherche étant difficile, il faut se rappeler que le bord postérieur de la malléole interne répond au milieu du diamètre antéro-postérieur de la jambe. C'est là qu'on enfonce le tcnotome pointu. Avec cet instrument on ouvre la gaîne par une ponction qui rase le bord postérieur de la malléole. Cela fait, on saisit le ténotome mousse et, s'en servant comme d'une sonde, on pénètre dans la gaîne, entre l'os et le tendon, par la voie faite par le premier instrument. Si l'on a bien réussi, la lame est fortement enclavée: le tendon, l'appliquant, sur l'os, la fixe solidement. On peut alors tourner le tranchant vers le tendon pour en opérer la section. Dans ce dernier temps, le bistouri doit rester passif, sous peine de s'égarer vers l'artère tibiale postérieure. C'est à l'aide à redresser le pied fortement dans le but d'appuyer le tendon sur le tranchant.

Lorsque la section s'opère, elle se révèle à la fois à la main qui tient le bistouri, et à celle qui, redressant le pied, sent tout à coup que la résistance a cédé. Ce dernier signe peut manquer quand les ligaments sont très-courts et très-résistants.

Fréquemment, et malgré les précautions les plus minutieuses, l'artère tibiale postérieure est ouverte. Sa blessure donne lieu alors à des anévrysmes faux. Adams eut à combattre, vingt fois environ, cet accident. Il suffirait, d'après ce chirurgien, d'exercer une compression sur le trajet du vaisseau, pour en amener toujours la guérison en 2 ou 3 semaines.

L'héraorrhagie et la pâleur subite du pied indiquent que l'artère a été blessée.

Velpeau a proposé de rechercher le tendon du jambier postérieur près de son attache au scaphoïde.

PIED. SECTIOiNS TENDINEUSES.

Pour pratiquer cctle opération, « on place, dit-il, la jambe sur sa face externe. Un bistouri est enfoncé par ponction à quelques lignes en avant de la malléole interne, un peu au-dessous et en arrière du tendon du jambier antérieur. Dirigé ensuite presque directement en bas, l'instrument doit être tourné sur le tendon à un di-mi-pouce au-dessous et en avant du sommet de la malléole. Il faut avoir soin de ne pas en abaisser trop la pointe, et de ne l'incliner que le moins possible vers la plante du pied, pour éviter de blesser la plantaire interne. »

Section du tendon du jambier antérieur. — On coupe ce tendon audessous et en avant de l'article tibio-tarsien, le plus bas possible. La section peut se pratiquer de dedans en debors, mais elle expose à la blessure de l'artère pédieuse et du tendon de l'extenseur du gros orteil. Il est préférable de faire cette section de dehors en dedans.

Le pied incliné en debois et fortement étendu, on insinue à plat un ténotome mousse dans la voie tracée par le ténotome pointu. Faisant exécuter à l'instrument un mouvement de rotation d'un quart de cercle, on dirige son trancbanl contre le tendon, qu'on coupe d'arrière en avant.

On pourrait encore diviser le tendon près du bord interne du premier cunéiforme, auquel il s'insère ; mais l'opération serait moins facile.

Section des tendons de V extenseur conunun des orteils. — Cette opération est des plus simples, en raison de la position superficielle des tendons à diviser. On procède à cette section tendineuse de dedans en debors Autant que possible, on se rapprocbe du métatarse.

La section du tendon de V extenseur propre du gros orteil a été plusieurs foispratiquée.On devra, pour la faire, diriger l'instrument de dehors en dedans, pour éviter la pédieuse. Autant que possible, on pratiquera cette section au niveau de la dernière rangée des os du tarse ou dans la région métatarsienne.

Section des tendons fléchisseurs des orteils. — Syme, Dieffenbach, Sédillot ont proposé de couper les tendons fléchisseurs des orteils, pour remédier à des flexions permanentes.

Au niveau de la première phalange de l'orteil, sous le tendon fléchisseur, on glisse un ténotome très-étroit et très-court, pendant qu'on redresse fortement l'orteil pour tendre le tendon.

Si le tendon proéminait à la plante, on pourrait encore le diviser dans cette région.

Syme , Dieffenbach ont coupé le tendon fléchisseur du gros orteil sous la première phalange. Lorsqu'on le sectionne à ce niveau, l'effet est le même que s'il était divisé au niveau de l'article tibio-tarsien, et le danger de l'opération est bien moindre.

Section des péroniers latéraux. — On peut diviser les tendons des péroniers latéraux au-dessus de la pointe de la malléole externe et tout contre cette malléole.

Si l'on veut n'atteindre que le tendon du long péronier latéral, on le sectionne dans un point de l'espace qui sépare la malléole externe d'un point situé à un bon travers de doigt en arrière du tubercule du cinquième

métatarsien. Le tendon du court péronier pourrait être divisé seul, sur un point quelconque de l'espace qui sépare la malléole externe du tubercule du cinquième métatarsien. La saillie et !a tension de ces tendons facilitent leur division.

Section de l'aponévrose plantaire. — Le pied maintenu étendu par un aide, le chirurgien glisse à plat un.ténotome entre la peau et la bride fibreuse; puis, retournant le tranchant du ténotome contre cette bride, il la sectionne, en ayant soin de laisser toujours la lame de l'instrument autant que possible parallèle au plan de la plante.

L'aponévrose plantaire a été souvent divisée dans les varus compliqués d'enroulement de l'avant pied.

Amputations. — L Amputations des orteils. — A l'amputation des quatre derniers orteils dans la continuité ou la contiguïté de leurs phalanges, on préfère ordinairement l'amputation dans l'article raétatarsophalangien, la portion conservée ne pouvant être d'aucune utilité. L'importance fonctionnelle de la première arliculation métatarso-phalangienne, et, s'il faut en croire les données statistiques, la gravité spéciale de la désarticulation du gros orteil, doivent, par contre, toujours faire préférer, quand on le peut, la désarticulation de la phalangette du gros orteil, ou l'amputation de sa première phalange dans la continuité, à la désarticu lation totale de l'orteil.

Désarticulation de la phalangette du gros orteil. — L'article reconnu, l'opérateur saisissant entre le pouce et l'index gauches la phalangette à enlever, la fléchit à angle droit ; puis, appliquant le tranchant du bistouri de telle façon que son plan prolongé coupe par le milieu la phalange, il entre directement dans l'article. Il divise successivement les ligaments latéraux, en imprimant à l'os des mouvements de rotation ; puis, pressant sur l'extrémité antérieure de la phalangette, il luxe en avant son extrémité postérieure. Il contourne ensuite avec l'instrument la surface articulaire phalangettienne, et taille de dedans en dehors un large lambeau, qui comprend toute la pulpe du gros orteil.

Amputation de la première phalange du gros orteil dans la continuité, — La méthode circulaire serait ici d'un emploi difficile. Ou a habituellement recours soit à la méthode à deux lambeaux, soit à la méthode à lambeau plantaire.

a. Deux lambeaux, dorsal et plantaire ou interne et externe. — Sur le milieu des faces dorsale et plantaire de l'orteil, ou sur le milieu des faces latérales interne et externe, à partir du point où l'on veut sectionner l'os, on trace d'arrière en avant des incisions d'un centimètre et demi de longueur. Une section circulaire, portée à la limite antérieure de ces incisions, achève de délimiter deux lambeaux carrés, qu'on dissè(]ue ensuite jusqu'au niveau de leur base. On coupe les tendons, puis l'os, soit avec la pince de Liston, soit mieux avec la scie.

h. Un lambeau, lambeau plantaire. — Deux incisions latérales, d'un bon travers de doigt de longueur, commencées au niveau du point de section de l'os, et une incision transversale ou légèrement courbe réunissant les

extrémités antérieures des incisions postéro-antérieures, délimitent un lambeau plantaire, qu'on dissèque jusqu'à sa base. Sur la face dorsale, un peu eu avant de la base du lambeau plantaire, on sectionne la peau et le tendon extenseur. 11 ne reste plus qu'à couper circulairement le périoste et à scier l'os.

On pourrait également tailler un lambeau interne de l'étendue du lambeau plantaire.

La méthode à deux lambeaux latéraux est la meilleure méthode à employer, lorsqu'on peut choisir.

Désarticulation isolée du yros orteil. — Pour pratiquer cette opération, on peut s'adresser à la méthode en raquette, à la méthode à deux lambeaux, ou à la méthode à lambeau interne.

a. Méthode en raquette. — L'article reconnu, et les téguments de la face dorsale rétractés en arrière, on pratique, sur la face dorsale de l'orteil à enlever, une incision commençant au niveau de l'articulation et descendant à un centimètre au-dessous. A cette incision postéro-antérieure, on fait succéder une incision ovalaire, qui coupe obliquement les faces latérales de la première phalange de l'orteil et sa face plantaire, presque au niveau de l'articulation interphalangienne.

Les lèvres de la raquette disséquées, on coupe le tendon extenseur, les ligaments latéraux, en s'aidant de mouvements de torsion imprimés à l'orteil; puis, pesant" sur son extrémité inférieure, on luxe en haut son extrémité supérieure. On contourne alors avec la pointe du bistouri la base de la première phalange luxée; on coupe le ligament glénoïdien, et le tendon fléchisseur. De légers mouvements de rotation permettent d'achever le dégagement de l'orteil.

b. Méthode à deux lambeaux latéraux. — Section circulaire de la peau au niveau de l'articulation interphalangienne.

Incisions dorsale et plantaire suivant l'axe de l'orteil. On les commence au niveau de l'article et on les prolonge jusqu'à l'incision circulaire. Les deux lambeaux disséqués, la désarticulation s'effectue comme nous l'avons indiqué.

c. Lambeau interne. — 1° Incision dorsale commencée au niveau de l'article, prolongée jusqu'à l'interligne interphalangien, un peu en dehors de l'axe de l'orteil; 1° au niveau de l'interligne interphalangien, section transversale de la peau de la face interne de l'orteil, jusqu'au milieu de sa face plantaire, ou un peu en dehors; 5° incision plantaire -antéro-postérieure symétrique de l'incision dorsale.

4° A un demi-centimètre de la base du lambeau, incision transversale coupant les parties molles intactes des faces dorsale, externe, plantaire de l'orteil.

Dissection du lambeau auras de l'os. Le reste de l'opération ne présente rien de particulier.

Comme le fait remarquer Chauvel, on pourrait encore tailler le lambeau par le mode elliptique, ses angles arrondis s'adapteraient plus exactement. Lisfranc recommandait un lambeau plantaire.

Valeur des procédés . — La raquette donne une cicatrice dorsale ; mais, outre les inconvénients que nous lui attribuerons à propos de la désarticulation isolée des autres orteils, elle a celui de mal recouvrir la volumineuse tête du premier métatarsien. C'est à elle, cependant, que la plupart des chirurgiens donnent la préférence, malgré ses inconvénients.

Le lambeau plantaire de Lisfranc est d'une exécution prompte et facile; et l'expérience, disait Lisfranc, lui avait démontré que la portion de tissu inodulaire qui siège au côté interne ne gène en aucune façon la marche.

La méthode à deux lambeaux et la méthode à lambeau interne qui donnent, la première, une cicatrice froncée non en contact, ou à peine en contact avec le sol; la seconde, outre une cicatrice externe froncée, une cicatrice linéaire, plantaire, mais surélevée et non soumise, par le fait, à des pressions directes ; ces méthodes qui assurent très-bien l'écoulement des liquides et la protection de l'os, nous semblent devoir être préférées.

Amputation isolée de Vun des quatre derniers orteils dans Varticle. — 11 faut se rappeler que les articulations sont à quinze millimètres en arrière du bourrelet plantaire. En imprimant à l'orteil des mouvements de flexion, on reconnaît facilement la position de l'interligne articulaire.

On peut recourir, pour pratiquer cette opération, à la méthode ovalaire modifiée ^ à la méthode à deux lambeaux latéraux, ou, par nécessité, à la méthode à un seul lambeau, interne, externe, dorsal, plantaire.

di. Méthode ovalaire modifiée, raquette (lig. 71). — Un aide écartant les orteils voisins et tirant en arrière la peau de la face dorsale, l'opérateur fléchit légèrement l'orteil à enlever et reconnaît l'interligne articulaire.

Un peu au-dessus de l'article et sur la face dorsale, il commence une incision cutanée qu'il prolonge en suivant l'axe de l'orteil jusqu'au milieu de l'espace compris entre l'articulation et la commissure interdigitale, hiclinant alors son bistouri, il coupe obliquement la peau de la face latérale droite de l'orteil, incise transversalement la peau de la face plantaire au niveau du pli digito-plantaire, puis conduisant l'instrument obliquement en arrière et en haut, il va rejoindre l'extrémité inférieure de l'incision longitudinale dorsale.

Les lèvres de la l^aquette sont disse- a, Amputation du premier métatarsien dans ,1,1 , la coatinuité, raiiuette. B, Désarticulation

quees, le tendon extenseur coupe au niveau ,^ phalangette du gros orteil, lambeau

de l'article, les ligaments latéraux section- plantaire, incision dorsale ; G, l\ Désar- , I • 1 , 1 1 1 1 • ticulation d'un orteil, raquette.

nés, en s aidant de mouvements de torsion. (Dessin de charvot.)

Pesant alors sur l'extrémité inférieure de l'orteil, l'opérateur luxe en haut l'extrémité postérieure de la première phalange. L'instrument la con-

FiG. 71. — Avant-pied, face dorsale.

tourne, coupe de sa pointe le ligament glénoïdien, les tendons fléchisseurs, et achève le dégagement de l'orteil.

b. Méthode A deux lambeaux. — Section circulaire de la peau, un peu en avant du pli digito-plantaire ou à son niveau.

Incision dorsale et plantaire suivant l'axe de l'orteil, commencées au niveau de l'article ei prolongées jusqu'à l'incision circulaire.

Les deux lambeaux sont disséqués jusqu'au niveau de l'article: la section du tendon extenseur, des ligaments latéraux, du ligament glénoïdien, et du tendon flécliisseur se pratiquent comme lorsqu'on emploie la méthode en raquette.

c. Lorsqu'on s'adresse à la tnélhode à un seul lambeau, il faut lui donner une longueur double de celle qu'on donne aux lambeaux internes et externes.

Valeur des procédés. — La méthode ovalaire modifiée est la plus employée. Lisfranc et.41ph. Guérin lui reprochent de laisser un cul-de-sac qui correspond à l'ouverture de la gaîne tendineuse, et dans lequel les liquides doivent nécessairement s'amasser. Ils prél'èrent, et nous nous rangeons de leur côté, les deux lambeaux latéraux, qui n'ont point cet inconvénient. La cicatrice plantaire qu'on obtient par l'emploi de cette méthode, peu étendue, enfoncée, n'est pas en contact avec le sol. Enfin, les deux lambeaux recouvrent peut-être mieux les tètes métatarsiennes.

Désarticulation de deux orteils conligus. — On peut enlever chacun des orteils isolément par la méthode en raquette. On peut en faire l'ablation simultanée, en utilisant la méthode à deux lambeaux, l'un dorsal et l'autre plantaire, ou la méthode en raquette. L'incision dorsale de la ra quette est placée entre les orteils à enlever. L'ovale embrasse la racine de deux oi teils, en passant dans les plis digito-plantaires ; on désarticule en suite chaque orteil isolément.

Pour amputer plus de deux orteils, on s'adresserait à la méthode à deu lambeaux, l'un dorsal, l'autre plantaire, employée pour la désarticulatio de tous les orteils. Les deux incisions latérales, limitant les lambeaux, répandent aux faces extrêmes des orteils à enlever.

Désarticulation simultanée de tous les drteils. — Avant Lisfranc, lors qu'on avait à enlever tous les orteils, on les désarticulait l'un après l'autre. Lisfranc donna un procédé méthodique permettant de séparer les cin orteils en une seule opération.

Les têtes des métatarsiens forment par leur ensemble une ligne courbe à convexité antérieure : le deuxième dépasse un peu le premier ; le premier et le troisième sont situés sur une même ligne transversale; l'extrémité antérieure du quatrième se trouve un peu en arrière de celle du troisième, et en avant de celle du cinquième. (Voy. fig. 58, p. 591 .)

Opération. — On peut employer : la méthode à lambeau plantaire wm^we (Lisfranc); méthode à deux lambeaux: dorsal et plantaire, ou plantaire et interne.

a. Méthode à lambeau plantaire'unique . {Pied gauche.) — Lisfranc traçait sur la face dorsale des articles métatarso-phalangiens une incision

courbe à convexité antérieure. Cette incision partait de la face interne du premier article métatarso-phalangien, pour aboutir à la face externe du 5% ou inverfcment.

Les articulations étaient ouvertes d'un seul coup sur la face dorsale. Lisfranc attaquait ensuite et successivement les ligaments latéraux; puis il glissait le couteau sous les extrémités articulaires des phalanges. Les orteils relevés, et le talon de son couteau tenu à peu près immobile, il incisait de dedans en dehors avec la partie du tranchant qui est près de sa pointe, les parties molles au niveau de la rainure digito-plantaire.

Si l'on voulait recourir à la méthode de Lisfranc, il faudrait avoir soin de faire rétracter fortement les parties molles dorsales avant d'en faire la section, et tracer d'avance son lambeau plantaire.

b. Deux lambeaux carrés, dorsal et plantaire. — Le pied débordant la table d'opération, l'opérateur saisit les cinq orteils de la main gauche, le pouce sous la face plantaire, et les relève.

Puis, armé d'un scapel à dos fort, il

divise de gauche à droite les parties

molles : sur les orteils, exactement au niveau des plis digito-plantaires ; dans les espaces interdigitaux, un peu audessus de ces plis. (Fig. 72. j

L'opérateur fait rétracter par un aide les téguments de la face dorsale; puis, fixant successivement de sa main gauche chaque orteil , pendant que l'aide écarte les orteils voisins, il divise de gauche à droite les parties molles dorsales ; sur les orteils, un peu en arrière des articulations interphalangiennes ; sur le milieu des faces latérales des orteils ; dans les espaces interdigitaux, aussi près que possible de

l'incision plantaire; en pointant le scalpel vers la racine du pied.

Il termine la délimitation de ses lambeaux, en portant sur la face latérale interne du premier orteil et sur la face latérale externe du cinquième, une incision qu'il commence à un demi-centimètre en avant de l'interligne articulaire. (Fig. 73.)

Le lambeau dorsal disséqué, le chirurgien coupe les tendons extenseurs, puis détache successivement chaque orteil, en procédant de gauche à droite.

Pour arriver à détacher chaque orteil, on coupe successivement leurs ligaments latéraux, en s'aidant d'un mouvement de rotation ; le ligament glénoïdien et le tendon fléchisseur, en s'aidant d'un mouvement de trac tion et de luxation en avant.

FiG. 72. — Pied : face dorsale. A, désarlicula- ■ tion médio-tarsienne, incision dorsale; B, désarticnlation simultanée de tous les orteils : deux lambeaux carrés, dorsal et plantaire.

- (Dessin du D' Cliarvot.)

NOUV. DICT. »1ED. ET ClIIB.

XXYII — Ad

c. Méthode à lambeaux, plantaire et interne (Dubiueil). Pied droit (Fig. 74). — On fait une première incision dorsale commençant au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du cinquième orteil et allant se terminer sur la partie médiai^e du gros orteil, à la hauteur de l'articulation de la phalange et du métatarsien. Cette incision décrit une courbe à convexité antérieure, que l'on fait passer aussi en avant que faire se peut, en évitant toutefois d'avoir un lambeau festonné.

De l'extrémité interne de cette incision, on en fait partir une seconde qui se dirige en avant, en suivant l'axe du gros orteil jusqu'au niveau de

FiG. 74. — Pied, face dorsale. A, Ampulation d u pied, raquette, incision dorsale ; B, Amputation sous-astragalienne, modification de Maurice Perrin; C. Amputation simultanée de tous les orteils, deux lambeaux (Duljrueil).

FiB. 73. — Pied : face plantaire. B, Amputation de tous les orteils, incision plantaire; C, Amputation médiotarsienne ; D, Amputation totale du pied. (Dessin du docteur Charvot.)

son articulation interphalangienne. Là, elle se porte en dedans, ens'arrondissant, contourne le côté interne de cet orteil, et arrive sur la ligne médiane de sa face plantaire, qu'elle suit jusqu'à ce qu'elle soit arrivée à son sillon digito-plantaire.

Une troisième incision, convexe en avant, et qui suit le sillon digitoplantaire, réunit l'extrémité initiale de la première et l'extrémité terminale de la seconde.

On revient ensuite à l'incision dorsale et on désarticule les quatre derniers orteils ; puis on dissèque et on fait relever le lambeau interne. On désarticule le gros orteil. Enfin, pour terminer, on passe le couteau entre les

métatarsiens et les phalanges, et le retournant à plat, on vient sortir au niveau de l'incision déjà tracée à la face plantaire.

Pour le pied gauche, on commence par le gros orteil ; on peut, si l'on veut, prendre sur le côté interne du cinquième orteil un lambeau analogue.

Valeur des procédés . — Le lambeau de Lisfranc recouvre plus difficilement les tètes métatarsiennes, surtout la première, que les procédés à deux lambeaux, dorsal et plantaire, et que le procédé de Dubrueil ; on ne doit pas moins le conserver comme procédé de nécessité ; comme nous l'avons dit, il serait bon de circonscrire le lambeau d'avance, si on voulait l'employer.

Le procédé à deux lambeaux, dorsal et plantaire, comme celui à lambeau unique de Lisfranc, peut, après guérison, laisser une cicatrice qui, correspondant en partie à la première tête métatarsienne, est exposée à des pressions fâcheuses. Le procédé de Dubrueil n'a pas cet inconvénient. C'est à lui que nous donnerions la préférence.

La désarticulation de tous les orteils se fait habituellement pour des congélations ou des gangrènes des orteils : dans ces cas, il est difficile de s'adresger à des procédés réguliers. On conservera alors sur les faces dorsale, plantaire, interne, externe, pour recouvrir les os, tout ce qu'on pourra garder de tissus, et le i-ésultat n'en sera pas moins satisfaisant. Il vaudra mieux agir ainsi, que de pratiquer une amputation métatarsienne totale.

II. Amputations des métatarsiens. — On peut amputer les métatarsiens dans la continuité ou dans la contiguïté.

A. Amputations dans la continuité. — 1° Amputation du premier métatarsien. — Procédé de Ledran. — Lcdran portait son bistouri entre le premier et le deuxième orteil , poussait son incision entre les deux métatarsiens jusqu'au niveau du point de section osseux. Il engageait en-' suite au fond de l'incision une sonde cannelée, qu'il tenait verticalement, le dos appliqué contre le deuxième métatarsien ; puis il portait alors son bistouri de haut en bas dans la cannelure de la sonde, sectionnait dans tin demi-tour circulaire, les parties molles des faces dorsale et interne du pied ; reportait l'instrument dans la cannelure de la sonde du côté de la plante, et faisait une nouvelle section demi-circulaire qui complétait le dégagement de l'os. Une plaque de plomb mince était enfin engagée entre les deux métatarsiens, pour protéger les chairs et le deuxième métatarsien, et l'on terminait l'opération par la section de l'os.

Méthode à lambeau. — Ce lambeau comprend toutes les parties molles qui recouvrent les faces interne et inférieure du premier métatarsien.

Une incision partant du niveau du point de la section osseuse, suit d'arrière en avant, le milieu de la face dorsale du métatarsien, jusque vers le milieu de la première phalange du gros orteil. Cette incision gagne ensuite la face plantaire de l'orteil, en intéressant les parties molles perpendiculairement à son axe. Elle se continue ensuite à la plante symé-

772 PIED. — AMPur.vTiONS.

trique de l'incision dorsale, jusqu'au niveau du point de départ de celte dernière.

Le lambeau disséqué et relevé jusqu'au niveau de sa base, on pratique une incision demi-circulaire de la peau, au niveau de la commissure interdigitale ; puis on coupe les chairs interosseuses, soit par transfixion d'arrière en avant, d'avant en arrière, ou mieux encore, on les sépare en rasant exactement l'os.

On scie d'abord l'os obliquement, d'arrière en avant, pour aballre son angle interne, puis on fait agir la scie perpendiculairement à l'axe du métatarsien, après avoir eu soin d'engager dans le premier espace intermétalarsien un corps prolecteur.

Mc'tliode ovalaire. — Velpeau et Robert ont recommandé le procédé suivant : Une incision conunencée un peu au-dessus du point de section osseuse, est conduite le long du bord interne de l'os, jusqu'en avant du bourrelet phalangicn.

Cette incision contourne ensuite l'orteil, au niveau de son articulation métalarso-phalangienne, et rejoint son point de départ, après avoir croisé très-obliquement la face dorsale de l'os. On obtient ainsi un ovale.

On dissèque les deux lèvres de la plaie, surtout la lèvre inférieure, en suivant exactement la face plantaire du métatarsien.

Cela fait, les téguments étant écartés en dehors par un aide, l'opérateur enfonce son couteau dans le premier espace interosseux, contre la face externe du métatarsien à enlever, et le ramène à lui, d'arrière en avant. Au niveau du point de section osseuse, on coupe circulairement les parties molles encore adhérentes au métatarsien et le périoste ; on passe dans le premier espace interosseux un cor|)s prolecteur, et on scie l'os comme à l'ordinaire, c'est-à-dire: d'abord, d'arrière en avant et de dedans en dehors, puis ensuite, perpendiculairement à son axe.

D. Méthode ovalaire modifiée. — Le pied fixé, et les téguments rétractés vers la racine du membre, on commence sur la face interne du métatarsien, un peu au-dessous du point de section osseuse, une incision postéro-antérieure qu'on prolonge jusqu'à l'articulation métalarso-phalangienne du gros orteil. Au niveau de l'article métatarso -phalangien, à la queue de la raquette succède une incision ovalaire qui em- • brasse la racine de l'orteil, en passant dans le pli digito-plantaire. Si l'on trace son incision non sur la face interne du métatarsien, mais sur la face dorsale, il est utile de pointer alors à son extrémité postérieure une incision verticale interne de dégagement, d'un centimètre et demi à deux centimètres de longueur {Voij. lig. 71).

Les lèvres de la raquette légèrement disséquées, on coupe le tendon extenseur à la limite supérieure de la plaie, puis on rase exactement les faces latérales de l'os et l'articulation métalarso-phalangienne.

La lame du bistouri glissée ensuite entre le premier et le deuxième métatarsien, puis attirée en avant, achève le dégagement du métatarsien.

La section de l'os se fait comme à l'ordinaire. Nous rejetons d'une façon»

PIED, AMPUTATIOiNS.

absolue, rcm])Ioi de la cisaille de Liston, que préconisent des classiques. A moins que l'os ne soit friable, malade, par conséquent, au niveau du point de section, cet instrument produit des fractures à esquilles étendues. Il faudrait, d'ailleurs, une main vigoureuse, pourarriver à couper le premier méfatarsien avec la cisaille.

Valeur des procèdes. — Le procédé de Ledran est de tous le plus imparfait, mais il est bon de le connaître. On peut l'employer comme procédé de nécessité, en le modifiant légèrement. Si on l'exécutait tel qu'il est décrit, on n'aurait pas assez de parties molles pour recouvrir l'os. 11 faut ou bien sectionner circulaircment les parties molles au-dessous du point de section osseuse, et faire une manchette périostique, ou bien faire une section circulaire des parties molles au-dessous du point de section osseuse, et disséquer un petit lambeau interne. La méthode à lambeau facilite beaucoup la section de l'os et l'écoulement des liquides. On lui reprochait de laisser, après la guérison, une cicatrice plantaire; mais cette cicatrice ne correspond pas aux points sur lesquels le pied appuie pendant la station et la marche.

La méthode ovalaire seule permet d'emporter entre les deux branches de l'incision les portions altérées des téguments. Pour éviter les difficultés inhérentes à la section de l'os, lorsque la pointe du V correspond au point où l'os doit être coupé, on peut prolonger le sommet du V en arrière, par une petite incision antéro-postéricure d'un centimètre. L'écoulement des liquides est moins facile qu'avec la méthode à lambeau. La cicatrice est dorsale. C'est cependant la méthode préférée.

La méthode ovalaire modifiée est d'une exécution facile, elle donne une cicatrice dorsale, mais elle assure mal l'écoulement des liquides, et n'a point le premier des avantages qu'on attribue à la méthode ovalair(! pure.

En somme, c'est à la méthode ovalaire ou plutôt à la méthode à lambeau qu'il faut donner la préférence.

Il est bon de sectionner l'os un peu obliquement ou en biseau, aux dépens de son côté interne, comme Sabatier, Richerand et d'autre-; l'ont conseillé, afin d'éviter que l'os ne fasse dans la plaie, et plus tard dans la cicatrice, une saillie trop considérable.

2° Amputation dans la continuité du cinquième métatarsien. — Mêmes procédés que pour l'amputation dans la continuité du premier. L'os est scié un peu obliquement en avant, ou transversalement. On doit s'attacher à conserver à cet os la plus grande longueur possible.

5" Amputation dans la continuité de deux métatarsiens extrêmes : du premier et du deuxième métatarsiens; du quatrième et du cinquième. — On pourrait encore employer la méthode ovalaire, en rapprochant beaucoup les branches du V. La raquette est préférable.

L'incision longitudinale de la raquette commence au niveau du point de section osseuse. Elle répond à la face dorsale du deuxième ou du quatrième métatarsien. L'ovale embrasse les articulations métatarso-phalangiennes des deux métatarsiens à enlever.

Une seconde incision transversale de dégagement, partie de la limite supérieure de l'incision dorsale, gagne les bords interne ou externe du pied.

On peut encore placer l'incision longitudinale sur le deuxième ou le troisième espace intermétatarsien, et porter, à cheval sur sa partie supérieure, une incision transversale, s'arrêtant sur les bords latéraux du pied (interne du premier métatarsien, externe du deuxième; externe du cinquième et interne du quatrième métatarsien).

Les lèvres de la raquette disséquées largement, on dégage les parties molles sur les faces latérales extrêmes des os, ([u'on dénude avec soin au point de section osseuse. Cela fait, on coupe les métatarsiens avec une scie à chaîne, ou bien encore on les sectionne avec la scie ordinaire successivement, en commençant par le métatarsien extrême, après avoir eu soin de protéger les parties molles, le troisième ou le quatrième métatarsiens avec la sonde de Blandin, une petite compresse, une plaque de carton. Il est bon de se rappeler que le premier et le cinquième os du métatarse doivent être coupés un peu obliquement. Il serait inutile de sectionner obliquement le deuxième et le quatrième métatarsien.

Pour terminer l'opération, on passe le bistouri sous les métatarsiens, on l'attire à soi, et on achève ainsi le dégagement des os.

Nous préférerions placer la queue de la raquette sur les bords latéraux du pied, et diriger l'incision de dégagement soit en dehors jusqu'au niveau du deuxième espace intermétatarsien, soit en dedans jusqu'au niveau du troisième espace.

4" Ainpulalion dans la continuité de trois métatarsiens voisins. — La méthode en raquette serait applicable à l'amputation des trois métatarsiens du milieu ou de trois métatarsiens extrêmes.

5° Amputation dans la continuité de l'un des métatarsiens du milieu {deuxième, troisième, quatrième.) — Lorsqu'on a à prati(]uer ces opérations, c'est encore à la méthode en raquette qu'on donne la préférence.

L'incision longitudinale de la raquette commence sur la face dorsale de l'os un peu au dessus de son point de section, et descend jusqu'au niveau de l'interligne articulaire métatarso-phalangien. A la partie supérieure (le cette incision, on sectionne transversalement la peau dans l'étendue d'un centimètre. L'ovale qui fait suite à la queue de laraquette, embrasse la racine de l'orteil en passant dans le pli digito-plantaire. Le tendon extenseur coupé, et les deux faces latérales de l'os dégagées, on le sectionne avec la scie à chaîne, bien préférable, malgré ses inconvénients, à la cisaille de Liston. On termine l'opération par le dégagement complet de l'os.

On pourrait, pour la désarticulation isolée de ces métatarsiens, encore s'adresser à la méthode ovalaire, le sommet de l'ovale correspondant au point de section de l'os, sa grosse extrémité contournant l'article métatarso-phalangien,

Métliode ancienne ou méthode à deux lambeaux. — Un aide écartant les orteils voisins, le chirurgien, après avoir saisi l'orteil correspon-

dant au métatarsien à amputer, appliquait le plat de son instrument contre une des faces latérales de l'orteil tenu en main, coupait hardiment les parties molles d'avant en arrière, en rasant exactement un des côtés du métatarsien à enlever. Cela fait, l'aide écartant toujours les orteils voisins, et tirant à lui, autant que possible, la peau de la face dorsale, l'opérateur rasait d'avant en arrière, l'autre côté de l'os, en ayant soin que l'instrument suivît exactement, pendant ce second temps de l'opération, le trajet des plaies dorsale et plantaire déjà pratiquées.

Il terminait par la section des tendons et des chairs adhérentes au métatarsien, protégeait les parties molles voisines, et sciait l'os avec la scie à lame étroite ou la scie à chaîne.

Deux modifications de ce procédé, consistent : l'une à couper les parties molles par transfixion d'arrière en avant; l'autre, à pratiquer deux incisions médianes ayant la même étendue, l'une dorsale, l'autre plantaire, puis à couper par transfixion et d'arrière en avant les parties molles qui s'insèrent sur les faces latérales du métatarsien.

Valeur des procédés. — Ainsi que nous l'avons dit déjà, la méthode en raquette est la plus employée. Elle a l'inconvénient déjà signalé, celui de mal assurer l'écoulement des liquides. La méthode ancienne donne une cicatrice plantaire, mais linéaire, déprimée, à l'abri, par conséquent des heurts, des pressions. C'est une méthode qu'on peut conserver. En utilisant les procédés de cette méthode, que nous avons décrits, on n'a pas toujours des lambeaux bien réguliers ; aussi conseillerions-nous de com- « mencer par circonscrire d'avance les lambeaux dans toute leur étendue, avant de sectionner les parties molles adhérentes au métatarsien.

Ainsi que Ta fait remarquer Robert, il est inutile de chercher à rapprocher les métatarsiens voisins. La nature se charge plus tard du rapprochement, qu'on n'obtiendrait immédiatement qu'en violentant les articulations métatarsiennes postérieures.

6" Amputation dans la continuité de plusieurs métatarsiens du milieu. — On peut amputer à la fois le troisième et le quatrième métatarsiens, le deuxième et le troisième, ou les trois métatarsiens du milieu.

L'emploi de la méthode en raquette avec des incisions supérieures, transversales, de dégagement, ou avec des incisions en V à base postérieure, permettrait de terminer facilement l'opération. L'incision longitudinale doit correspondre à l'espace intermétatarsien qui sépare les deux métatarsiens à enlever, lorsqu'on se propose d'amputer soit le troisième et le quatrième, ou le deuxième et le troisième métartasien; au métatarsien du milieu, si l'on voulait en amputer trois. Les lèvres de la raquette disséquées, les tendons extenseurs sectionnés, et les faces latérales des métatarsiens extrêmes bien dégagées des parties molles qui y prennent insertion, on sectionnerait chaque os isolément avec la scie à chaîne, et on terminerait l'opération par la section des portions charnues encore adhérentes aux os.

7° Amputation dans la continuité de tous les os du métatarse. — Sharp, le premier, dit avoir vu pratiquer cette amputation avec succès.

776 PIED. — AjirurATiOiNs.

Hey l'a proposée de nouveau, à la fin du siècle dernier; Pezerat (1812) a pratiqué cette opération pour une gangrène de la partie antérieure du pied. Cloquet (1829) la considérait comme préférable à la désarticulation du métatarse. Murât, d'après lui, l'avait [)ratiquée avec succès en 1828. Depuis, Malgaigne, Verneuil, Parona et de nombreux chirurgiens militaires y ont eu recours avec le même succès.

Les procédés employés pour l'amputation des quatre derniers métatarsiens dans, la continuité sont applicables à l'amputation dans la continuité des cinq métatarsiens.

La méthode circulaire ne pourrait être utilisée, à cause des difficultés (jue présenterait le retroussement de la manchette.

Méthode à un lambeau^ lambeau plantaire. — Le pied du blessé déborde un peu le lit ou la table d'opération.

Un peu en avant du point de section osseuse, à un grand doigt, environ, l'opérateur trace de gauche à droite une incision cutanée dorsale, légèrement courbe à convexité antérieure.

La peau rétractée, on divise, au niveau de sa rétraction, les tendons extenseurs.

Saisissant de sa main gauche les orteils, qu'il étend fortement, l'opérateur trace de gauche à droite une incision plantaire, qui commence à l'extrémité gauche de l'incision dorsale, longe le bord gauche du pied, contourne l'articulation métatarso-phalangieiine gauche, suit les plis digitoplantaires et rejoint sur le bord droit du pied, l'extrémité correspondante de l'incision dorsale.

Le lambeau plantaire est disséqué jusqu'à sa base, en rasant exactement les os, puis confié à l'aide qui le relève.

La section des chairs interosseuses et des os peut se faire de deux façons : 1" Ou bien, l'opérateur coupe les parties molles interosseuses avec un bistouri étroit, au niveau ou un peu en avant du point de section des os; fait rétracter et protéger les parties molles avec une compresse à six chefs; puis coupe successivement les métatarsiens, de gauche à droite, avec une petite scie. Cette section, dit-on, doit avoir une direction courbe à convexité antérieure et parallèle à celle qu'affectent les tètes métatarsiennes. Cela est inutile.

2° Ou bien, suivant le conseil donné par Malgaigne, on coupe successivement les os et les chairs intermétatarsiennes.

On scie le premier métatarsien d'abord obliquement, pour abattre son angle, puis transversalement et avec lenteur, en ayant soin de s'arrêter dès qu'on sent que la section est complète. Lorsqu'on est arrivé au niveau du premier espace intermétalarsien, on coupe perpendiculairemant à l'axe du pied les chairs interosseuses, au niveau de la section deros,ou un centimètre en avant. Leur rétraction les met au niveau de la seclioii osseuse. On procède de même pour la section du deuxième métatarsien, pour la section des chairs interosseuses du deuxième espace, et ainsi de suite jusqu'au cinquième métatarsien, dont on abat l'angle externe. Nkis p référons le dernier au premier procédé.

I Méthode elliptique , lambeau plantaire , et Méthode à deux lam- I beaux. — Le procédé elliptique et le procédé à lambeaux, employés pour l'amputation des cinq métatarsiens dans la continuité, sont les analogues de ceux employés pour la désarticulation des cinq métatarsiens. Nous ne nous arrêterons donc pas à la description du mode opératoire. Les artères à lier, après l'opération, sont assez nombreuses. Appréciation. — Des modes opératoires indiqués, le procédé à deux lambeaux, l'un dorsal, l'autre plantaire, presque égaux et étendus jusqu'à l'extrémité antérieure du métatarse, est à préférer. Les procédés à lamj beaux plantaire et dorsal moins étendus, le procédé à lambeau plantaire viennent en seconde ligne. Quant au procédé elliptique à lambeau plantaire, il ne doit être accepté que comme procédé de nécessité.

B. Amputation partielle des os du métatarse dans la contiguïté. — I Ainsi que l'ont fait remarquer Lisfranc et Robert, si l'on excepte la désarticulation du premier et du cinquième métatarsien, la désarticulation des métatarsiens est d'une exécution laborieuse, ce qui s'explique par le vo- I lume, la forme anguleuse des extrémités tarsiennes de ces os, leurs con- ' nexions étroites, la multiplicité et la force de leurs moyens d'union. C'est par la face dorsale qu'on attaque ces jointures. 1° Désarticulation du premier métatarsien. — L'articulation du premier métatarsien et du premier cunéiforme se trouve au milieu du bord interne du pied, mesuré du talon à l'extrémité unguéale du gros orteil.

Si l'on suit, d'avant en arrière, \ebord inféro- interne du premier métatarsien, en déprimant fortement les parties molles en dehors, comme le recommandait Lisfranc, on est arrêté par le tubercule interne du premier métatarsien; un peu en arrière, on sent le tubercule cunéen. L'article est entre ces deux tubercules.

Le doigt, conduit, d'arrière en avant, à l'union du bord interne et de la face planiaire du pied, rencontre trois saillies osseuses. La première, la plus volumineuse, appartient au scaphoïde ; l'article est à trois centimètres en avant. La seconde appartient au premier cunéiforme ; l'article est à quatre millimètres en avant. La troisième saillie appartient au premier métatarsien; l'articulation est à deux millimètres en arrière. L'article se trouve encore à trois centimètres au devant d'une ligne qui partant de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien coui'.erait perpendiculairement l'axe du pied.

Rappelons que l'interligne articulaire est oblique, suivant la direction d'une ligne qui couperait le cinquième métatarsien vers son milieu ou son tiers postérieur.

Quatre ligaments, un interne, un dorsal, un plantaire et un interosseux, des fibres du tendon du jnmbier antérieur, et le tendon du long péronier latéral, la clef de l'article, tendon inséré sur le tubercule saillant qui prolonge en dehors l'exticmité plantaire du premier métatarsien, maintiennent cri contact les surfaces articulaires.

Opération. — On peutrecourir.pour pratiquer celte désarticulation, à

la méthode à lambeau, à la méthode ovalaire, à la méthode ovalaire modifiée, autrement dit à la raquette.

Méthode à lambeau. (Ledran) — La désarticulation s'exécute parla méthode à lambeau de la même façon que l'amputation dans la continuité. Seulement l'incision part de l'interligne articulaire.

Le pied du malade étant appuyé sur le bord du lit, le chirurgien circonscrit (Yelpeau) et dissèque un lambeau dont la base correspond à Farliculation tarso-niétalarsienne, et dont le sommet arrondi dépasse de plus d'un centimètre l'article métatarso-phalangien. Passant ensuite le bistouri dans l'espace interosseux, l'opérateur dégage le métatarsien des muscles qui s'y insèrent, et il désarticule, en se guidant sur le tubercule postérieur de l'os.

Méthode ovalaire (Scoutetten). — La méthode ovalaire, préconisée par Scoutetten, serait également applicable à cette désarticulation, comme elle l'est à l'amputation dans la continuité. Scoutetten faisait partir l'incision première d'un point situé à quatre millimètres en arrière de l'article.

Tous les opérateurs ont fait remarquer combien il était difdcile, en employant cette méthode, telle que l'a décrite Scoutetten, de désarticuler l'os, en raison de l'étroitesse de la partie supérieure de la plaie. Aussi, les uns ont-ils conseillé de commencer l'incision un peu en arrière de l'article, partie moyenne du premier cunéiforme (Dubrueil), deux centimètres au delà de l'extrémité postérieure du métatarsien (A. Guérin) ; de faire une incision de dégagement verticale et interne, à devix travers de doigt en avant de l'articulation (Sédillot) ; de commencer l'ovale au niveau de l'article, puis de pratiquer une incision un peu oblique de haut en bas et d'avant en arrière, depuis la pointe de l'ovale jusqu'au bord interne de la plante du pied (Sédillot et Alph. Guérin).

Les divers temps de l'opération s'exécutent comme dans la méthode en raquette que nousallons décrire.

Incision en raquette. — Le pied fixé sur le bord de la table et les téguments dorsaux rétractés, l'opérateur saisit l'orteil cà enlever, et fait écarter en dehors les orteils voisins.

A quelques millimètres en avant de l'article, il commence sur la face dorsale du métatarsien, aussi en dehors que possible, une incision postéroantérieure cutanée, qu'il conduit jusqu'à un centimètre en avant de l'mterligne métatarso-phalangien (Chauvel).

De l'extrémité supérieure de l'incision part une incision verticale qui s'arrête au bord interne de la plante, et qui n'intéresse que la peau.

A l'extrémité antérieure de l'incision lonçfitudinale, fait suite une incision ovalaire qui contourne la base du gros orteil, en passant dans le pli digifo-plantairc.

Les deux lèvres de la raquette disséquées, on coupe le tendon extenseur à la limite supérieure de la plaie ; on dégage les faces latérales du métatarsien des fibres musculaires qui y prennent attache, en rasant l'os. On contourne avec le bistouri l'article métatarso-phalangien, en suivant exactement cette articulation.

Cela fait, nous conseillons de couper le tendon fléchisseur (ligament indirect de l'articulation métatarso-cunéenne) immédiatement en arrière de l'article métatarso-phalangien dégagé, mais sans l'ouvrir; sans cela, les mouvements de rotation du métatarsien qui permettent de couper aisément les ligaments externes et le tendon du long péronier latéral, ne seraient plus possibles.

On recherche à nouveau l'interligne articulaire ; on divise le ligament interne, en tenant la pointe de l'instrument perpendiculaire à l'horizon 1 et le tranchant un peu oblique d'arrière en avant et de dedans en dehors, I pour suivre la direction de l'interligne articulaire. On coupe ensuite le i ligament supérieur,

Pour couper le ligament interosseux, on a conseillé de faire le coup de maître de Lislranc, que nous indiquerons à propos de la désarticulation tarso-métatarsienne (Scoutetten) ; mais c'est là, comme le fait remarquer Malgaigne, une manœuvre dont l'emploi exposerait ici à l'ouverture de l'articulation du premier cunéiforme et du deuxième métatarsien, article qui, comme l'on sait, communique avec les interlignes tarsiens.

Pousser obliquement le bistouri d'avant en arrière et diviser à petits coups le ligament de bas en haut, ne vaut pas mieux.

Imprimant au métatarsien à enlever, un mouvement d'adduction et de rotation en dedans, on coupe le ligament à petits coups de la face dorsale à la face plantaire, an ras de Vos et à partir de l'interligne articulaire.

Continuant à imprimer au premier orteil avec les quatre derniers doigts de la main gauche, et, par le fait, au métatarsien, un mouvement de rotation, pendant qu'avec le pouce on presse sur l'extrémité antérieure du métatarsien, on attaque le tendon du long péronier latéral et le ligament plantaire mis à découvert.

Il ne reste plus alors que quelques fibres à diviser à la face plantaire.

Malgaigne, au lieu de faire une incision dorsale postéro-antérieure longitudinale, et de porter à son extrémité une incision verticale de dégagement, fait une section cutanée, courbe à convexité supérieure, qu'il commence au niveau du tubercule cunéen. Cette incision croise ensuite obliquement l'article métatarso-cunéen, pour gagner la face dorsale du métatarsien.

Valeur des procédés. — Lisfranc préconisait le procédé deLedran, et taillait son lambeau par transfixion. Velpeau, avec raison, a recommandé de le circonscrire par une incision faite de dehors en dedans. La cicatrice plantaire qu'on obtient en utihsant ce procédé, ne répond pas au sol, ou ne le touche que dans une faible étendue. C'est un procédé facile, brillant, qu'on peut employer. Seulement, il faut avoir bien soin de laisser au lambeau une assez large base pour en assurer la vitalité.

La méthode ovalaire modifiée ou encore la méthode en raquette, avec les incisions de dégagement supéro-internes, sont les plus employées.

Depuis la découverte de l'anesthésie, nombre de procédés opératoires brillants, et autrefois précieux à cause de la célérité avec laquelle ils per-

PIED. AMPUTATIOiNS.

raetlaient de terminer l'opération, doivent aujourd'hui céder le pas à des procédés plus sûrs. C'est là une vérité fondamentale dont on ne se pénètre pas assez.

Partant de cette donnée, les procédés de désarticulation du premier métatarsien doivent subir des modifications importantes.

Lorsqu'on pratique celte opération, il faut éviter : 1° autant que possible, de blesser la terminaison delà pédieuse, ou de l'arcade plantaire, vaisseaux dont la recherche fut pénible pour Chassaignac, et, sous nos yeux, pour L. A. de Saint-Germain; 2" l'ouverture de la synoviale du premier cunéil'orme et du deuxième métatarsien et, par le fait, la grande synoviale cunéo-scaphoïdienne; 5° enfin, la blessure de la gaînedu tendon du long péronier latéral, l.a substitution de la rugine au bistouri, l'instrument rasant exactement l'extrémité inféro-extcrne de l'os, sans échappées, permettrait toujours d'arriver à ce résultat. Il est bien entendu qu'on imprimerait, pendant la manœuvre de ce dernier instrument, les mouvements de rotation (pii l'ai ilitcnt l'action du bistouri.

2° Désarticulation du cinquième métatarsien. — L'interligne articulaire se trouve immédiatement en arrière du tubercule de l'extrémité postérieure de l'os. 11 est obliquement dirigé en avant et en dedans. Prolongé, il viendrait couper le premier métatarsien dans son tiers antérieur.

Rappelons que la synoviale cuboïdo-métatarsienne de cet os lui est comnmne avec celle du quatrième métatarsien, mais que ces synoviales ne communiquent pas avec les synoviales tarsiennes.

Les méthodes à lambeau, et ovalaire, indiquées à propos de l'amputation de ce métatarsien dans la continuité, peuvent être utilisées pour sa désarticulation ; mais la première a l'inconvénient de laisser une cicatrice plantaire, sur laquelle le pied porte pendant la station et la marche. La seconde, ainsi que la méthode en raquette, sont les plus employées. Les incisions de dégagement sont bien moins importantes ici que pour la désarticulation du premier métatarsien, à cause du volume moindre de l'os.

Méthode en raquette. — L'incision longitudinale commence un peu audessus de l'article; l'ovale embrasse la racine de l'orteil. Les faces latérales de l'os bien dégagées, et les tendons fléchisseurs sectionnés en arrière de l'article métatarso-phalangien , on ouvre l'articulation par la face dorsale. Imprimant à l'os un mouvement de rotation en dehors, on coupe le ligament interosseux, puis on contourne avec l'instrument l'apophyse externe pour en détacher le tendon du court péronier, et l'on termine enfin par la section des quelques fibres musculaires qui adhèrent encore à l'os.

"ô" Désarticulation des métatarsiens du milieu. — ^i. Désarticulation du deuxième. — Il est bon de se rappeler que le second métatarsien est enfoncé comme un coin entre les trois cunéiformes, que l'interligne postérieur transversal est à 8 à 10 millimètres en arrière de l'articulation du premier, et que la synoviale de cette articulation fait partie de la grande synoviale tarsienne.

On peut désarticuler le deuxième métatarsien en suivant les méthodes

employées pour l'amputation du même os dans la continuité. (Méthode à lambeau, ovalaire, raquette.)

Raquette . — L'incision longitudinale dorsale commence au niveau de l'article. L'ovale embrasse la racine de l'orteil. Suivant le conseil de Lisfranc, on porte sur l'extrémité supérieure de l'incision dorsale, une incision transversale de dégagement, d'un centimètre de longueur environ.

Le métatarsien dégagé, en suivant les préceptes indiqués, on glisse le bistouri, la pointe en bas, successivement contre les faces latérales de l'os, et cela exactement, surlout contre la face interne, pour éviter l'ouverture de la capsule articulaire du premier os du métatarse.

Faisant basculer ensuite le bistouri autour de la pointe comme centre de mouvement, on coupe successivement les ligaments intermétatarsiens et interosseux.

On pèse ensuite sur l'extrémité antérieure du métatarsien, qu'on attire en même temps à soi, et on achève le dégagement de la base, puis celle du reste de l'os.

Avec Robert, si nous avions à pratiquer la désarticulation du deuxième métatarsien, nous nous adresserions à la méthode à lambeau, qui l'emporte sur les autres par la facilité de l'exécution et l écoulement libre qu'elle procure aux liquides. Les cicatrices plantaires qui en résulteraient, déprimées, ne présenteraient aucun inconvénient, puisqu'elles ne touchent pas le sol.

b. Désarticulation isolée du troisième, du quatrième métatarsien. — Mêmes modes opératoires que pour la désarticulation du deuxième métatarsien.

c. Désarticulation de quelques métatarsiens ensemble dans leur contigutïé. — Pour pratiquer la désarticulation simultanée de deux métatarsiens du milieu, on peut s'adresser à la méthode ovalaire modifiée. L'incision longitudinale dorsale commence au niveau desinterlignes articulaires et se continue, en suivant l'axe du deuxième ou du troisième espace intermétatarsien, jusqu'un peu au-dessus des articles métatarso-phalangiens. De ce point part l'incision ovalaire qui embrasse la racine des deux métatarsiens à enlever. Une incision transversale de dégagement, ayant comme longueur l'étendue transversale des articles, surmonte l'extrémité supérieure de l'incision longitudinale. Les lambeaux cutanés sont disséqués, les tendons extenseurs coupés à la limite supérieure de la plaie, les faces latérales extrêmes des os dégagées, les articles métatarso-phalangiens rasés, et les tendons fléchisseurs coupés un peu en arrière.

On ouvre alors les articulations par la face dorsale; on sectionne les ligaments interosseux, soit de la l'ace dorsale à la face plantaire, soit de bas en haut, ou directement d'avant en arrière, en faisant pénétrer le bistouri dans les espaces intermétatarsiens. Pesant sur l'extrémité antérieure des os à enlever, et les portant en même temps dans la rotation en dedans ou en dehors, l'opérateur achève leur dégagement.

d. La désarticulation des trois métatarsiens du milieu pourrait s'exécuter par un procédé analogue.

4° Désarliculation de deux métatarsiens extrêmes. — a . Des deux premiers.— Cette opération a été décrite pour la première lois par Béclard, en 1824.

Pour pratiquer cette opération, Béclard eut recours à la méthode ovaiaire. 11 portait sur l'extrémité supérieure de son ovale deux incisions, longues de 0,04, dirigées obliquement en arrière, l'une vers le côté interne de l'articulatioii cunéo-métatarsienne, l'autre vers la base du troisième métatarsien. Soupart s'adressait aussi à la méthode ovaLaire: seulement, il ne faisait qu'une incision interne de dégagement.

Lorsqu'on enq)loie la méthode en raquette, on commence l'incision longitudinale dorsale un peu en avant de l'article ; l'ovale embrasse la racine des deux orteils à enlever. Sur l'extrémité postérieure de cette incision longitudinale, on porte deux incisions de dégagement, de la longueur et de la direction de celle de Béclard. Les faces latérales extrêmes des os dégagées, on ouvre les articles par la face dorsale.

Presque tous les auleurs ont fait remarquer qu'il serait avantageux de scier le deuxième métatarsien au niveau du premier cunéiforme, lorsque l'état des parties le permet. On évite ainsi d'ouvrir la grande synoviale métatarse, cunéo, scaphoïdienne.

b. Désarticulation des deux derniers. — Béclard appliqua à la dé .^articulation des deux derniers métatarsiens, un procédé analogue à celui qu'il suivit pour colle des deux premiers. La branche interne de l'incision ovalaire répondait au troisième espace intermétatarsien, l'externe coupait obliquement le cinquième métatarsien. De l'extrémité supérieure de l'ovale partait une petite incision de dégagement, qui se terminait sur le bord interne du pied.

Si on employait la méthode en raquette, l'incision longitudinale, comme celle de Béclard, devrait répondre à la face dorsale du quatrième métatarsien, ou au troisième espace intermétatarsien ; une incision oblique externe, partant de l'extrémité supérieure de l'incision précédente, viendrait gagner le bord externe du pied.

Des procédés analogues pourraient être utilisés pour l'amputation de trois métatarsiens extrêmes.

Après avoir terminé ces désarticulations de plusieurs métatarsiens, internes ou moyens, par la méthode ovalaire, il serait bon de pratiquer, immédiatement après l'opération, à travers la plante, une incision de longueur suffisante pour assurer le libre écoulement des liquides.

5" Désarticulation simultanée des cinq métatarsiens. Désarticulation tarso-métatarsienne ou de Lisfranc. — Jusque vers le quinzième siècle, les chirurgiens se servaient du ciseau et du maillet ou de machines barl)ares pour faire l'amputation du pied dans le tarse ou le métatarse. Les accidents qui suivaient cette manière d'opérer, la firent abandonner. Plus tard, on avait bien observé des désarticulations métatarso-tarsiennes spontanées, à la suite de gangrènes limitées du pied ; mais elles n'inspirèrent pas de procédés opératoires. Garengeot, en 1720, se borne à citer cette désarticulation, et après lui les traités de médecine opératoire n'en font

PIED. AMPUTATIO-NS. 783

plus mention. Percy (1789) la pratiqua sur un moine; mais il confessa à l'Institut, lors du rapport qu'il fit à propos du mémoire de Lisfranc, qu'il s'en tira très-mal, « bien qu'il eût sous les yeux le pied d'un squelette, et qu'il eût répété sa leçon sur le cadavre». Ainsi que Lisfranc l'a démontré par des citations textuelles dans son remarquable Traité de médecine opératoire, tous les chirurgiens qui avaient écrit avant lui, n'avaient fait qu'indiquer ceLte opération, et les descriptions de Iley (1799), A. Blandin, C. Petit, Turner, PiOssi, Larrey, étaient tellement courtes ou défectueuses, que cette désarticulation était considérée comme presque impraticable. Villermé, seul, chirurgien major, dans un mémoire adressé à l'Académie des sciences presque en même temps que celui de Lisfranc, avait donné quelques indications un peu précises. Mais c'est Lisfranc qui, en décrivant avec la plus grande précision l'anatomie chirurgicale de l'articulation tarso-métalarsienne, et en réglant le manuel opératoire, rendit cette désarticulation simple, facile même pour des mains peu exercées, et pour ainsi dire nouvelle et sienne. Aussi est-ce à bon droit qu'elle porte son nom (1823).

Pour la direction de l'interligne, ses moyens d'union, Voy. Anatomie, p. 595.

Repères. — l"En longeant d'avant en arrière le bord externe du cin quième métatarsien, on sent une saillie toujours appréciable au toucher. Immédiatement derrière elle, siège un enfoncement. Là est l'article. {Voy. fig. 58, p. 591).

2" Si le doigt indicateur suit d'avant en arrière le côté interne et inférieur du pied, et non son bord interne comme on le fait d'habitude, et s'il a soin de faire fuir autant que possible les parties molles internes en dehors, il constate une tubérosité, puis un enfoncement, puis une deuxième saillie osseuse. L'articulation se trouve entre ces deux éminences.

5" Partant de la malléole interne, le doigt qui suit le bord interne du pied rencontre, à 5 centimètres en avant de cette malléole, la saillie du scaphoïde ; à 5 centimètres, 5 centimètres 1/2 plus en avant, se trouve l'extrémité tarsienne du premier métatarsien.

4° Le côté externe de l'article une fois reconiw, il est facile d'en trouver le côté interne. L'articulation est à 2 centimètres 1/2 en avant de la ligne, coupant transversalement le pied au niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

5° A ces points de repère donnés par Lisfranc, on peut joindre le suivant :

L'extrémité interne de l'article se trouve sur le milieu du bord interne du pied mesuré du talon à l'extrémité du gros orteil (Richet).

Opération. Pied droit, premier temps. — Procédé de Lisfranc : « Le malade est couché en supination ; sa jambe déborde seulement de quelques centimètres le plan sur ^cquel elle repose; un aide, qui comprime la tibiale postérieure et la pédieuse, soutient le membre et fixe le pied dans la rotation en dedans. Alors le chirurgien, après s'être assuré des ex-

trémités internes et externes de l'article, applique la paume de la main gauche sous la face plantaire du membre, le pouce sur l'extrémité postérieure et externe du cinquième métatarsien, le doigt indicateur ou le médius sur celle du premier. 11 pratique de dehors en dedans sur la région dorsale une incision semi-lunaire à convexité antérieure, dont les angles reposent sur les points indiqués. Elle s'étend jusqu'aux os; son centre siège à 1 centimètre 5 millimètres en avant de l'article. Après celte section, si les tissus ne se rétractaient pas jusque sur le bord antérieur de la rangée antérieure du tarse, on les disséquerait, ou bien l'on couperait seulement les brides qui les retiendraient. »

Deuxième temps. — « Le chirurgien dont le pouce gauche n'est pas déplacé, pose la pointe du couteau sur le côté externe de l'article; son tranchant est porté dans la direction d'une ligne qui, [irolongée, irait se rendre sur l'extrémité antérieure du premier métatarsien. Il pénètre dans l'articulation, qu'il parcourt jusqu'au troisième cunéiforme, ensuivant la direction de la courbe indiquée {Voy. Anatomie, p. 592). S'il était arrêté vers la jointure du quatrième os du métatarse avec le cuboïde, il y entrerait en se dirigeant suivant une ligne qui de ce point de la contiguïté osseuse irait tomber sur la partie moyenne du premier métatarsien. Parveim sur le dernier cunéiforme, l'instrument rencontre une saillie; il l'évite en se portant à 1 millimètre 1/4 plus près des orteils. Le couteau est ensuite placé dans la direction d'une ligne qui, partant du point où il est arrêté, vient se rendre sur l'extrémité antérieure et interne du quart postérieur du premier métatarsien. L'instrument ne doit pas chercher à pénétrer dans les articulations, sa pointe seule doit agir. L'opérateur arrive sur le second métatarsien, qu'il quitte pour attaquer le côté interne de l'article.

Le pouce ou le doigt indicateur y est appliqué, et le couteau y entre dans la direction d'une ligne qui, partant du point touché, irait se rendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse. On peut encore recourir au procédé suivant : le (alon de l'instrument est tenu perpendiculairement à l'horizon; le tranchant de la lame, dirigé vers le tarse, glisse Sur la face interne et inférieure du corps du premier métatarsien parallèlement à son axe. Il rencontre une saillie qui l'arrête; c'est la base de l'os. Alors le chirurgien le rend perpendiculaire à l'axe du pied et continue, en sciant, à le faire marcher vers la jointure ; le défaut de résistance qu'il éprouve indique qu'il y est arrivé. »

Lisfranc attaquait ensuite le ligament interosseux qui réunit le premier cunéiforme au deuxième métatarsien, c'est-à-dire la clef de i article. Les surfaces osseuses laissant entre elles des intervalles vers la face plantaire, c'est de ce côté qu'il l'intéressait. « 11 portail la pointe du couteau entre le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien le tranchant de l'instrument tourné vers la jambe, et son axe faisant avec la surface du pied un angle à sinus antérieur de 45°. Tout en continuant de presser sur le couteau, il le relevait à angle droit, en même temps qu'il l'inclinait sur le côté interne du pied suivant la direction légè-

rement oblique eu dedans de la paroi interne de la mortaise. A mesure qu'on divise, disait-il, de bas en haut et d'avant en arrière le premier ligament interosseux, les surfaces articulaires s'éloignent; on suit l'obliquité de la paroi interne de la mortaise et l'on n'entie pas dans l'articulation du premier cunéiforme avec le second.

Après avoir donné le conseil de sectionnerle deuxième ligament interosseux, comme le premier, il réunissait les extrémités postérieures des deux incisions par une section transversale de dehors en dedans, intéressant les ligaments dorsaux.

On presse ensuite légèrement sur le bout du pied pour faciliter la désarticulation, et il faut éviter d'exercer de trop fortes pressions, comme on a la mauvaise habitude de le faire. La pointe du couteau est ensuite portée successivement de haut en bas sur le troisième et au besoin sur le deuxième ligament interosseux, dont le sièse est connu ; si l'opérateur peu habile n'avait pas complètement coupé le premier, la section en serait achevée de la même manière. L'articulation est alors largement ouverte pour le passage du couteau. »

5" temps. « Pour terminer l'opération, le chirurgien met le pied dans une position liorizontale et dans l'attitude moyenne entre l'adduction et l'abduction, puis il coupe les ligaments inférieurs de l'article, sur lesquels il promène largement la pointe du couteau; il détache les tissus qui adhèrent à l'extrémité postérieure du métatarse, évite les tubérosités du premiei et du dernier métatarsiens, et glisse l'instrument sous toute la rangée osseuse. Le talon du couteau doit être un peu plus relevé que la pointe ; cette disposition lui permettra de' suivre exactement la concavité du métatarse, plus marquée en dedans qu'en dehors. Les dimensions du lambeau seront proportionnées à Vétendue de la solution de continuité qu'il recouvrira. Son bord interne aura six centimètres environ de longueur, l'externe trois; son extrémité antérieure sera à peu près demicirculaire. En suivant les principes énoncés, ses bords ne seront pas échancrés ; la même faute ne sera pascommiseà sa base, si on a soin, en commençant l'opération et en traversant l'article, de ne pas inciser trop bas. »

Pour le pied gauche, on fait l'incision de dedans en dehors ; on désarticule les trois derniers métatarsiens, puis le premier, puis le deuxième.

Modifications opératoires. — Nombre d'opérateurs ont fait remarquer qu'en taillant le lambeau plantaire comme le faisait Lisfranc, on s'exposait à le faire étroit à sa base, tantôt trop court, .tantôt trop large, le plus souvent irrégulier. Sédillot conseille, après avoir terminé . l'incision dorsale, de tracer sur les faces latérales du pied, à partir de ses extrémités, deux incisions de trois centimètres ; d'autres veulent qu'on dessine le lambeau après ou avant désarticulation (Alph. Guérin, Malgaigne, Dubrueil). Cette dernière pratique est à préférer.

Lisfranc n'avait donné que des longueurs métriques pour calculer l'étendue du lambeau plantaire. D'autres chirurgiens se guident avec raison

sur d'autres repères. Sédillot et A. Guérin terminent le lambeau auniveau ou un peu en avant des saillies sésamoïdiennes ; lley, Malgaigne^ Soupart, Marcellin Duval, à la rainure digito-planlaire. C'est celte dernière longueur qn'on lui donne habituellement.

Désarticulation des trois derniers métatarsiens et du premier. — Elles se font en suivant les indications de Lisfranc. Pour trouver l'interlignetransversal du deuxième, sans s'exposer à trop dénuder la face dorsale des cunéiformes, et même à les entamer avec le couteau, ce qui se fait communément, Yelpeau a donné l'excellent conseil de couper, à partir de

l'articulation ouverte du premier métatarsien, avec la pointe de l'instrument menée horizontalement de millimètre en millimètre, jusqu'à ce qu'on soit arrivé au niveau de la jointure.

Au lieu de couper les ligan\ents interosseux par la manœuvre particulière de Lisfranc, on peut les entamer en faisant agir la pointe de l'instrument de haut en bas et d'arrière en avant, à l'extrémité supérieure des espaces intermétatarsiens.

Maingault et Yelj)eau ont eu l'idée de taillerie lambeau plantaire par transfixion, puis de désarticuler de la face plantaire à la face dorsale. C'était là un mode opératoire plus difficile que celui qu'on emploie d'habitude et qui ne méritait pas d'être adopté. lley, avant eux, avait circonscrit d'abord son lambeau plantaire et l'avait disséqué de dehors en dedans, en rasant les os. C'est là une bonne modification qu'a. utilisée Marcellin Duval.

Deux lambeaux, dorsal et plantaire (Marcellin Duval). (Fig. 75 et 7G). — Les lambeaux,' dans le procédé de Marcellin Duval, sont taillés des parties superlicielles vers les parties profondes. Leur bord antérieur est symétrique et curviligne.

Après avoir donné au sujet la position habituelle (décubitus dorsal, talon reposant sur le bord de la table), et marqué ses points de repère, l'opérateur, armé d'un scalpel à dos fort, de cinq centimètres de lame, ou d'un bistouri ordinaire, trace et dissèque son lambeau plantaire (fig. 76) de la façon suivante :

1" temps. — a. Relevant de la main gauche les orteils et fléchissant le pied, il commence au côté externe, un peu en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, une incision qui longe exactement le bord externe du pied, s'arrondit en avant en suivant le sillon digitoplantaire, longe d'avant en arrière le bord interne, et se termine en. dedans, un peu en arrière du premier article métatarso-cunéen.

Fig. 7o. — Pied, face dorsale.

A. amputation liliio-larsiennc, lambeau talonnier; B, désarticulation tarso.métatarsienne,inci>ion dorsale. (Dessin de Cliarvot i

b. La peau est disséquée à la partie antérieure du lambeau, dans une étendue de trois à quatre centimètres, pour contourner les articulations métatarso-phalangiennes.

c. On coupe ensuite en biseau les parties molles de la plante du pied, de manière à tomber sur la face inférieure du premier et du cinquième métatarsien vers leur moitié ou leur tiers postérieur. On rase alors leur face inférieure, plus spécialement celle du premier métatarsien, et en partie celle du premier cunéiforme. Ce temps rend visible : 1" la face inférieure delà première articulation cunéo - métatarsienne ; 2" le tendon du long péronier latéral ; 5° les deux tubercules donnés comme points de repère par Lis franc.

2" temps. — Section du tendon du long péronier latéral, en procédant d'arrière en avant et de basenhaut ; section du ligament interosseux interne (clef de la mortaise) e*t du fort ligiment plantaire qui le renforce.

On ouvre ensuite par sa face inférieure l'articulation du premier métatarsien et du premier cunéiforme, articulation qu'on rend plus visible en imprimant au premier métatarsien de légers mouvements do latéralité, d'extension ou de flexion.

5° temps. Dissection du lambeau dorsal. — Pied étendu. La forme du lambeau dorsal est analogue à celle du lambeau plantaire. Ses bords latéraux sont déjà délimités par les incisions latérales du lambeau plantaire; son bord antérieur curviligne s'avance jusqu'à trois centimètres de la commissure des orteils. On divise la peau, puis, au niveau de sa rétraction, toutes les parties molles du dos du pied. Le lambeau dorsal est disséqué jusqu'à sa base, en rasant les os.

4" temps. La désarticulation se fait ensuite comme à l'ordinaire.

On peut encore circonscrire les deux lambeaux, dorsal et plantaire, disséquer le lambeau dorsal d'abord, désarticuler, puis dégager le lambeau plantaire comme le faisait Lisfranc.

Lambeau dorsal. — Baudens taillait un lambeau dorsal unique, de l'étendue du lambeau plantaire unique.

Mode elliptique (Soupart) .

a. Lambeau plantaire. — Pied gauche. Il est maintenu étendu. La main droite, armée d'un petit couteau pointu, fait une ponction un peu en arrière de la tubérosité postéro-externe du cinquième métatarsien, el

Fis. 76. — Pied, face externe. A, amputation du pied, lambeau talonnier; B, amputation larso-métatarsienne.

(Dessin du docteur Ciiarvot).

incise d'arrière en avant, dans l'étendue de douze à quinze millimètres, les parties qui recouvrent le bord externe de cet os. L'instrument dirigé obliqiiement en travers de la i'ace dorsale du métatarse, incise jusqu'à dix, douze millimètres en avant de l'articulation cunéenne du premier métatarsien, puis le long du bord interne du tendon de l'extenseur propre, et enfin, contourne le bord interne du pied jusqu'à la partie postérieure et interne des sésamoïdes du gros orteil.

Le pied est fléchi. On réunit alors, par une incision plantaire semilunaire à convexité antéro-e\tcrne peu prononcée, l'extrémité interne de l'incision précédente derrière les os sésamoïdes du gros orteil, à son extrémité externe, un peu en avant de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

On dissèque les téguments du dos et du bord interne du pied, on coupe les tendons extenseurs, et on désarticule comme dans le procédé de Lisfranc.

b. Lambeau dorsal. — Ce procédé est l'inverse du précédent.

c. Lambeau interne. — Incision semi-lunaire transversale, comprenant les deux tiers externes de la largeur du j)ied, à quelques millimètres en avant de l'ai ticle.

Incision interne elliptique, commençant sur la face dorsale à l'extrémité interne de la première, se terminant à la plante en un point symétrique, et embrassant tout le bord interne du pied jusqu'à l'articulation niétatarso-phalangienne du gros orteil, où elle est arrondie.

Incision semi-lunaire transversale plantaire, symétrique de l'incision dorsale externe. On dissèque le lambeau, puis on désarticule.

d. Lambeau externe. — Lambeau de longueur et de formes analogues à celles du lambeau interne.

Valeur des procédés. — Le lambeau plantaire, lorsqu'on a soin de le circonscrire d'avance, de le prolonger jusqu'à la rainui'e digito-plantaire, de le commencer quelques millimètres en avant de l'article pour éviter la dénudation des os extrêmes, donne ordinairement un beau résultat. Le lambeau est épais, bien fourni et la cicatrice dorsale.

Le lambeau de Lisfranc était insuffisant, comme l'a très bien fait remarquer Malgaigne, « il n'était jamais assez long pour suffire à la rétraction secondaire, surtout lorsque la suppuration était prolongée, de là résultait une tension douloureuse de la cicatrice et des tésruments du moignon, des ulcérations, des caries. Avec un lambeau plantaire se prolongeant jusqu'à la rainure digito-plantaire, quelle que soit la rétraction secondaire, celui-ci demeure toujours assez long pour fournir une ample enveloppe, et quand la rétraction est arrêtée par la promptitude de la réunion, il fournit un supplément d'avant-pied, qui atténue la perte des os. Le pied de l'opéré de Iley (qui, comme nous l'avons dit, prolongeait son lambeau jusqu'à la rainure digito-plantaire) n'était raccourci que de 25 millimètres, en le comparant au pied sain. » (Malgaigne, p. 595-594).

Laborie conseillait, pour éviter ces l'étractions secondaires, de garder peu de niasses musculaires dans le lambeau. C'est là un conseil dont l'uti

lité est contestable et qu'il serait peut-être mauvais de suivre, car on diminuerait beaucoup, en agissant ainsi, la vitalité du lambeau plantaire et son épaisseur, qu'on doit recherclier au contraire.

Le procédé à deux lambeaux, de Marcellin Duval, où l'on dissèque le lambeau plantaire avant désarticulation, est moins brillant, mais il est plus sûr lorsqu'on n'a pas une grande babitude opératoire. Comme l'a fait remarquer son auteur, il permet d'éviter des dénudations fàcbeuses. En supposant qu'on se soit trompé sur son point de repère interne, et qu'on ait circonscrit un lambeau plantaire trop grand, il sera facile de reconnaître à temps sa faute. On en sera quitte pour avoir fait seulement deux incisions, au lieu d'une dénudation étendue des os, qu'on eût été exposé à faire sur la face dorsale en suivant les procédés ordinaires. Tous ceux qui dirigent des travaux opératoires, savent combien cette dénudation se fait souvent. Il serait surtoût avantageux, si la désarticulation était indiquée, dans un cas de fracture métatarsienne, ou lorsque les articulations du tarse et du métatarse sont ankylosées partiellement ou complètement. Mais si nous n'hésitons pas à préconiser le procédé de Marcelin Duval, nous conseillons de commencer les incisions juste au niveau de l'article, et non en arrière, car on perd agissant ainsi l'excellent résultat qu'on peut obtenir.

L'utilité des deuxlambeaux, dorsal etplantaire, est généralement admise. Leurs surfaces cruentées, qui se correspondent exactement, permettent d'obtenir plus facilement la réunion immédiate ; le lambeau tendineux dorsal, en se réunissant au lambeau plantaire, prévient les fâcheux effets des rétractions et les déviations secondaires, dont nous nous garderons bien cependant d'exagérer la fréquence. La cicatrice, médiane, transversale, linéaire, est enfoncée et à l'abri des pressions directes.

Le lambeau dorsal de Soupart, l'analogue de celui de Baudens, doit être rejeté: ce lambeau estmince, il a, déplus, l'inconvénient de donner une cicatrice plantaire. Le procédé à lambeau plantaire de Soupart ne diffère du procédé ordinaire, qu'en ce qu'il conserve, pour recouvrir le premier cunéiforme, une faible étendue de parties molles dorsales. C'est là une petite modification qui a son importance. Le lambeau externe et le lambeau interne ne peuvent être que des procédés de nécessité. Les observations manquent d'ailleurs pour en bien apprécier la valeur. Denucé a pratiqué, par nécessité, une désarticulation tarso-métatarsienne, en faisant un lambeau interne analogue à celui de Soupart. Le lambeau fut très-suffisant pour recouvrir la plaie; le blessé guérit,, et la marche fut, dit-il, très facile pendant les neuf mois que le blessé vécut.

Bérard, à l'exemple de Hey, abattait d'un trait de scie, la saillie du •premier cunéiforme. Cette modification opératoire est inutile et peu heureuse. En agissant ainsi, on détruit une grande partie de l'insertion du tendon du muscle jambier antérieur, qui maintient le pied dans une bonne direction pour la marche. Une modification opératoire plus heureuse est celle qu'ont conseillée Cloquet, Laborie, que Broca et d'autres chirurgiens ont suivie avec succès, modification opératoire qui mériterait

PIED. AMPL'TATIO-NS.

<l'ètre utilisée chaque fois qu'on le peut. Ces chirurgiens sectionnent le deuxième métatarsien au-dessous de sa mortaise. En agissant ainsi, ils n'ouvrent pas la grande synoviale cunéo-scaphoïdienne que la désarticuîation met toujours à découvert.

III. Désarticulations partielles du tarse. — 1" On a quelquefois, dit Lisfranc, désarticulé le premier métatarsien et le premier cunéiforme ■ensemble et avec succès.

On pourrait employer l'incision dorsale en raquette, avec section transversale de dégagement, utilisée pour la désarticulation du premier métatarsien. Seulement, on commencerait son incision au niveau du tubercule du premier cunéiforme. Après avoir coupé le premier ligament interosseux, comme cela a été indiqué (désnriiculation tarso-métalarsienne), le couteau serait dirigé suivant la direction oblique d'une ligne qui, partant du point où il est arrêté, viendrait se rendre sur la face interne de la malléole interne (Lisfranc). Le reste delà désarticulation s'exécuterait en se guidant sur les dispositions anatomiques et les indications déjà données.

2" Lisfranc a désarticulé les deux métatarsiens les plus internes avec les deux cunéiformes correspomlants . — Repères internes : tubercule cunéen, l'article est en arrière ; tubercule scaphoïdien, l'article est en avant.

Même méthode. L'articulation du second et du troisième cunéiforme est oblique, suivant la direction d'une ligne qui, partant de l'extrémité métatarsienne du deuxième cunéiforme, irait se rendre sur la partie antérieure et supérieure de la malléole interne (Lisfranc). Le blessé opéré par Lisfranc eut des accidents inflammatoires graves, il guérit néanmoins et -marcha assez bien.

5°, 4° Lisfranc a donné des préceptes pour désarticuler isolément le •deuxième ou le troisième métatarsien avec le cunéiforme correspondant; et pour désarticuler les deuxième et troisième métatarsiens avec les deuxième et troisième cunéiformes . Ces opérations sont pénibles.

5^ Ruyer a enlevé, pour une carie, les deux premiers cunéiforines et seulement le premier métatarsien. La désarticulation du deuxième cunéiforme fut longue et difficile. Le blessé guérit en deux mois et la marche se fit sans claudication.

6° Villermé, chirurgien-major, opérateur fort ingénieux, désarticula ■les trois premiers cunéiformes avec les trois premiers métatarsiens. Cette opération fut très pénible. Le blessé succomba.

V Désarticulation du cuboïde aiiec les deux derniers métatarsiens. — lley, Béclard, Mac Farlane, Kerst, Dechange, médecin de l'armée belge, et d'autres ont pratiqué cette désarticulation avec succès. Si on voulait faire cette opération, on s'adresserait à la méthode ovalaire modifiée.

L'article calcanéo-cuboidien serait ouvert, en suivant les indications données à propos de l'amputation de Cliopart,et l'article cuboïdo-cunéen, en suivant les préceptes de Laborie. "

IV. Amputations transversales irrégulières du tarse, — 1° Désarti-

mlation anfe-scaphoïdo-cuboïdienne {amputation des trois cunéiformes avec tout le métatarse). — Jobert a pratiqué le premier cette •opération, dont Laborie a précisé le manuel opératoire.

Procédé de Jobert décrit par Laborie. — « Dans cette opération, le couteau pénètre dans l'articulation qui joint le cuboïde aux deux derniers métatarsiens, ouvre l'articulation qui unit le cuboïde au dernier cunéiforme, puis sépare le scaphoïde, qui reste en place, des cunéiformes, qui ■sont les seuls os du tarse que l'on enlève, »

Manuel opératoire. — Repères : en dehors, le tubercule du cinquième métatarsien, l'article est immédiatement en arrière; en dedans, le ■tubercule du scaphoïde, l'article est immédiatement en avant.

a. Incision dorsale courbe, à convexité antérieure, répondant par ses extrémités aux limites interne et externe de l'article. Section delà peau; au niveau de sa rétraction, section des tendons.

b. Le lambeau dorsal est disséijué dans l'étendue de 15 millimètres ((longueur delà face externe du dernier cunéiforme, Lisfranc), et cela en dedans d'une ligne prolongeant en haut V espace interosseux qui sépare le troisième du quatrième métatarsien. On met ainsi à découvert l'articulation cunéo-cuboïdienne. Cette dissection est poussée en haut jusqu'en avant d'une ligne transversale passant par le tubercule scaiphoïdien, pour découvrir les cunéiformes et les articulations cunco- ■scaphoïdiennes.

Ce premier temps exécuté, et le lambeau dorsal relevé par un aide, le -chirurgien, avec la pointe du couteau, ouvre les articulations du cuboïde avec les deux derniers métatarsiens, en suivant les préceptes indiqués à l'occasion de la désarticulation tarso-métatarsienne.

Abandonnant alors cette partie du pied, il attaque l'articulation du scaphoïde avec les cunéiformes. Il sectionne les ligaments dorsaux scaphoïdocunéens, suivant une ligne légèrement courbe à convexité antéricure-

Les articulations cuboïdo- métatarsiennes et cunéo-scaphoïdiennes ouvertes, on attaque l'interligne cuboïdo-cunéen. Cet interligne a la direction d'une ligne qui, partant de V extrémité inférieure du tibia, viendrait tomber sur le cinquième métatarsien^ au point de réunion de son tiers moyen avec son tiers antérieur.

Pour détruire cette articulation, on plongera le couteau, le tranchant en haut et dans la direction de la ligne indiquée, le dos de la lame formant avec le pied un angle de 45° à sinus antérieur ; puis relevant le manche du couteau, tandis que l'extrémité de la lame reste fixe, on ouvrira l'articulation (coup de maître de Lisfranc).

Il est bon de se souvenir, afin d'éviter d'aller trop loin, que la face externe du dernier cunéiforme n'a qu'une longueur de 15 millimètres environ (Lisfranc).

Cela fait, le chirurgien, après avoir coupé avec la pointe du couteau les ligaments interosseux et plantaires, taillera son lambeau comme dans 'les autres méthodes.

Modifications opératoires. — Si nous avions à pratiquer cette opéra-

PIED. AMPUTATIOiNS.

lion, nous utiliserions la méthode à deux lambeaux, dorsal et plantaire. Le lambeau plantaire aurait l'étendue du lambeau de la désarticulation tarso-métatarsiennc, c'est-à-dire qu'il a])oulirait à la rainure digito-plantaire. 11 serait sculpté avant désarticulation et même disséqué jusqu'au niveau des articles metatarso-tarsiens. Le lambeau dorsal serait d'un travers de doigt moins long que celui que taille Marcellin Duval pour la désarticulation tarso-méta tarsienne.

Pour la section du ligament interosseux, nous la ferions de haut en bas, avec la pointe de l'instrument.

Nous apprécierons plus loin cette opération, qu'un certain nombre d'auteurs passent sous silence, et qui doit prendre rang parmi les désarticulations classiques du pied.

^"Désarticulation anfé-aslragalo-cuboïdienne. On n'a pas proposé, que nous sachions, la désarticulation du pied dans l'interligne du cuboïde et des deux derniers métatarsiens, du cuboïde et du dernier cunéiforme, de l'astragale et du scaphoïde. Cette opération, cependant, est théoriquement fort rationnelle ; car, grâce à elle, on conserve le cuboïde, avec cet os les insertions du grand ligament plantaire, et on s'oppose mécaniquement au renversement du calcanéum.

Si on voulait pratiquer cette opération, on taillerait deux grands lambeaux, l'un dorsal et l'autre plantaire, qu'on disséquerait d'avance. On ouvrirait l'inteiligne cuboïdo-métatarsien , comme le faisait Lisfranc ; l'interligne cuboïdo-cunéen, comme le voulait Laborie; et l'interligne astragalo-scaphoïdien serait détruit, comme dans la désarticulation de Chopart.

3" Amputation anté-scaplioïdo-calcanéenne. (Amputation médio-tar sienne dans laquelle on laisse le scaphoïde).

Ainsi que l'a fait remarquer Lisfianc, les élèves à l'amphithéâtre, en pratiquant l'amputation de Chopart, laissent souvent, par mégarde, le scaphoïde, et, sans s'en douter, pratiquent la désarticulation anté-scapboïdo cuboïdienne. Pareille méprise, au dire de Robert, fut commise par Dupuytren.

Cette opération qui n'est point difficile, et qui, comme nous le verrons, mérite de devenir classique, peut être pratiquée en suivant toutes les méthodes indiquées à propos des amputations de Lisfranc et de Chopart.

Le lambeau plantaire unique; le mode elliptique; les deux lambeaux,^ dorsal et plantaire, lui sont applicables.

La dernière méthode est préférable. Les lambeaux doivent avoir les dimensions de ceux qu'on taille lorsqu'on pratique l'opération de Laborie.

En dehors, l'interligne articulaire est à un centimètre et demi en arrière du tubercule du cinquième métatarsien; en dedans il est immédiatement eu avant du tubercule du scaphoïde.

On ouvre l'interligne calcanéo-cuboïdien, comme on le fait dans l'amputation de Chopart, et l'interligne scaphoïdo-cunéen, comme on le fait dans la désarticulation anlé-scaphoïdo-cuboïdienne.

V. Désarticulation médio-tarsienne , t arso-tar sienne , ou de Chopnrt. — Contrairement à l'opinion de Velpeau et de Bérard, la désarticulation médio-tarsienne n'avait été pratiquée par aucun chirurgien avant Chopart (1791 ). C'est là un fait historique que Lisfranc a démontré.

Chopart pratiqua cette opération, à l'occasion d'une tumeur cancéreuse qui occupait le métatarse. Il fit deux incisions latérales, l'une sur le bord interne, l'autre sur le bord externe du pied, depuis l'interligne articulaire jusqu'à la tumeur; réunit transversalement, sur la face dorsale du pied, l'extrémité antérieure des deux incisions; disséqua son lambeau dorsal; désarticula ; luxa les os, en abaissant la pointe du pied; glissa au-dessous d'eux son bistouri, et tailla, enfin, par transfixion, un lambeau plantaire de l'étendue du lambeau dorsal. Richerand, Dupuytren, Lisfranc, Sédillot, et un certain nombre d'autres chirurgiens ont étudié cette opération et en ont modifié les procédés.

Pour la direction de l'interligne et ses moyens d'union. (Voy. Anafomie, p. 590.)

Repères : en dedans, la lube'rosité interne du scaphoïde: cette tubérosité est la première saillie osseuse qu'on rencontre sur le bord interne du pied en avant de la malléole interne, l'article est immédiatement en arrière (Richerand) : s?<r la face dorsale, la saillie que forme la tête de Vastragale, dans l'extension et l'adduclion forcées du pied (Dupuytren). En dehors, l'inlerligne est à quinze millimètres, un travers de doigt en arrière de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien (Lisfranc).

a. Méthode à un lambeau, lambeau plantaire (procédé ordinaire). — Après avoir marqué d'avance ses points de repère : en dedans, le tubercule du scaphoïde; en dehors, un point situé à un travers de doigt derrière le tubercule du cinquième métatarsien; le chirurgien pratique entre ces deux points extrêmes une incision semi-lunaire. Le sommet de la convexité de cette incision dorsale doit passer à 1 centimètre et demi en avant de l'article. Au niveau de la rétraction de la peau, on coupe, d'un seul coup, les fibres musculaires et les tendons du dos du pied.

Cela fait, on reconnaît à nouveau l'interligne articulaire ; on divise de gauche à droite les ligaments dorsaux et le ligament interosseux, ligament en Y. L'article est alors largement ouvert ; on porte le couteau sur les ligaments plantaires, et on le promène de droite à gauche et de gauche à droite ; puis passant l'instrument entre les os et les parties molles, on taille, en évitant les tubercules du scaphoïde, du cuboïde, du premier cunéiforme, du premier et du cinquième métatarsiens, un grand lambeau qui se termine, en dedans, derrière la tête du premier métatarsien, en dehors, au milieu de la longueur du cinquième.

Alph. Guérin conseille de circônscrire d'abord le lambeau plantaire pour obtenir un lambeau plus régulier.

Maingault allait plus loin, il taillait son lambeau plantaire de dehors en dedans, et attaquait l'article par la face plantaire.

PIED. AMPUTATIOiSS.

FiG. 77. — Pied, face externe. A. Amputation de Pirogoff, procédé de Pasquier. B. Amputation médio-tarsienne, lambeau interne (Sédillot).

Lambeau interne (Sédillot) (fig. 77). — L'article reconnu : « Embrassant de la main gauche la face dorsale du pied au niveau des métatarsiens, je place le talon sur le bord d'une table, afin d'avoir un point ^'appui convenable et résistant pour tendre les ligaments, et éloigner

l'une de l'autre les surfaces articulaires, dès que leurs liens fibreux seront divisés.

De la main droite armée d'un petit couteau à amputation, je pratique une première incision transversale qui, commençant à quelques lignes en avant de l'articulation calcanéo-cuboïdienne, vient se terminer sur le milieu de la face dorsale du pied et en dehors du tendon du jambier antérieur.

De ce point, je fais partir une seconde incision oblique d'arrière en avant et de dehors en dedans, qui contourne le côté interne du pied à ^ieux travers de doigt en arrière de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil. Elle est ramenée d'avant en arrière, de dedans en dehors et de haut en bas sous la face plantaire du pied au point de départ de la première incision. J'ai soin de diviser, obliquement, en biseau, de bas en haut et d'avant en arrière, les téguments plantaires externes, de manière à les dégager le plus possible du tissu ccUulo-graisseux qui pourrait faire obstacle à leur réunion.

Je dissèque le lambeau interne jusqu'au tubercule du scaphoïde sur lequel je me guide pour ouvrir l'articulation médio-tarsienne, je coupe le ligament interosseux, et glissant le couteau entre les surfaces osseuses, je termine l'opération en divisant les chairs profondes au niveau de l'incision plantaire. » (Sédillot, Médecine opératoire, t. I.)

Sédillot, pour le pied gauche, indique une seconde méthode qu'il juge lui-même moins facile et moins sûre. 11 conseille après les incisions tégumentaires, de désarticuler et de dégager le lambeau de dedans en dehors en insinuant le couteau entre lui et les os.

Soupart appliqua à l'amputation médio-tarsienne les quatre procédés que nous avons décrits à propos de l'anq^ulation de Lisfranc. La limite antérieure des lambeaux était à peu près la même.

Baudens conseillait pour l'ampulatibn médio-tarsienne, comme pour les autres amputations, un grand lambeau dorsal.

b. Denx laniheaux : dorsal et plantaire. — Marcellin Duval taille, comme Maingault, un lambeau plantaire de dehors en dedans, et comme il

PIED. AMPUTATIOXS. 795

le fait pour l'amputation de Lisfranc. Son lambeau plantaire s'arrête à 4 centimètres en arrière des plis digito-plantaires. Il y joint un lambeau dorsal qui s'avance jusqu'à 5 centimètres en arrière de la commissure qui sépare les deux premiers orteils.

Membre inférieur élevé et maintenu par un aide. Pied présentant sa face plantaire.

1° Circonscrire un grand lambeau plantaire par une incision commençant en dehors, pour le pied droit, au niveau de l'article (un travers de doigt en arrière du tubercule du cinquième métatarsien) et aboutissant en dedans au tubercule scaphoïdien. Cette incision longe les bords latéraux osseux du pied, à l'union des faces dorsale et plantaire. Arrondie en avant, elle coupe la peau de la plante un peu en arrière du sillon digito-plantaire.

2° Le couteau marchant transversalement et d'avant en arrière, coupe en biseau les parties molles de la plante du pied jusqu'au niveau du tarse, et dégage le lambeau jusqu'au niveau de sa base, en rasant les os avec le plus grand soin.

Un aide rétractant les parties molles dorsales, 5" à deux bons travers de doigt, en arrière de la commissure qui sépare les deux premiers orteils (MarcellinDuval), tracer une incision légèrement courbe à convexité antérieure, dont les extrémités viennent rejoindre les incisions latérales limitant le lambeau plantaire.

Cette incision dorsale ne comprend que la peau.

Au niveau de la rétraction de la peau, couper de gauche à droite les tendons extenseurs.

Saisissant entre le pouce et l'index gauches le sommet du lambeau dorsal, on le dissèque jusqu'à sa base d'avant en arrière, en rasant avec •soin les os, en tenant la lame du couteau parallèlement à leur surface et appliquée exactement contre eux. L'aide, pendant ce temps, imprimant au pied un mouvement de rotation, le couteau est ordinairement arrêté à la limite supérieure de la plaie par la tête saillante de l'astragale.

L'aide relevant le lambeau dorsal, l'opérateur pesant sur l'avantpied reconnaît à nouveau l'interligne, et coupe de gauche à droite les ligaments dorsaux astragalo-scaphoidiens et calcanéo-cuboïdiens. Pour couper le ligament interosseux, le chirurgien porte la pointe du couteau sous le côté externe et antérieur de la tête de l'astragale (Lisfranc).

Cela fait, l'aide relevant à la fois les lambeaux dorsal et plantaire, l'opérateur pèse fortement sur l'avant-pied qu'il tire en même temps à lui, pour écarter les surfaces articulaires, et pour luxer en haut les surfaces articulaires antérieures. 11 engage alors la lame du couteau sous les os, et achève la désarticulation.

Walther faisait partir de l'article deux incisions latérales, en longeant les bords interne et externe du pied; et, à leur extrémité antérieure, coupait circulairement les parties molles dorsales et plantaires.

Poullain taillait deux lambeaux latéraux semi-lunaires.

Appréciation des procédés. — Presque tous les auteurs ont insisté sur

la nécessité de laisser une certaine longueur aux tendons de la face dorsale, pour que, contractant des adhérences avec le lambeau plantaire ou la tète de l'astragale, ils puissent, soit passivement, soit activement, lutter contre la tendance qu'a le pied à se porter en arrière. D'un autre côté, nous parlerons plus loin de l'importance qu'on a attachée à la formation d'un large, et épais lambeau plantaire. La méthode à deux grands lambeaux, l'un dorsal, l'autre plantaire, mérite donc la préférence. Il ne doit plus être permis à l'opérateur de chercher à terminer son opération d'une façon brillante, de tailler rapidement ses deux lambeaux. Il doit raser, avec le plus grand soin, les os, aussi bien pendant la dissection du lambeau dorsal qu pendant la dissection d'avant en arrière du lambeau plantaire. Le lambeau plantaire et le lambeau interne de Sédillot, ne remplissant pas les conditions qu'on exige généralement des procédés d'amputation médio-tarsienne, ne peuvent être classés que parmi les procédés de nécessité. Ils trouveraient leur emploi dans le cas où les parties molles du dos du pied, ou la partie externe des faces dorsale et plantaire, seraient altérées ou détruites.

Le lambeau dorsal de Baiidens est universellement rejeté. Le peu d'épaisseur du lambeau, sa structure, la position de la cicatrice, constituent des inconvénients trop sérieux pour qu'on puisse le conserver.

Les procédés de Soupart (plantaire, dorsal, interne) ne diffèrent guère du procédé plantaire ordinaire, du procédé de Baudens, de Sédillot, et sont passibles des mêmes reproches. Le lambeau externe ne satisfait pas plus aux conditions que nous avons indiquées. Il est d'ailleurs peu nourri, et laisse, après guérison, une cicatrice plantaire.

Le procédé à deux lambeaux, dorsal et plantaire, est donc le plus avantageux. Faut-il maintenant tailler le lambeau plantaire après désarticulation (mais après avoir eu soin de le circonscrire d'avance, comme le recommande Alph. Guérin), ou le disséquer avant de désarticuler. Nous préférons la dernière modification opératoire. En l'utilisant, on évite mieux les vaisseaux nourriciers du lambeau.

Après l'opération, le pied maintenu fléchi à angle droit sur la jambe, doit reposer sur son bord externe.

VI. Amputations transversales. — Bourgery a insisté sur un fait sur lequel Mayor, Baudens et d'autres avaient déjà insisté, à savoir qu'on peut considérer le pied comme un seul os sans s'astreindre, pour les amputations qu'on y pratique, aux divisions fondées par les chirurgiens anatomistes sur les séries articulaires, et n'admettre d'autre lieu d'élection que les limites du mal.

C'est là un conseil que tout praticien peu habitué aux opérations fera bien de suivre. Il obtiendra toujours un beau résultat d'une section nette des os, recouverte de deux lambeaux, l'un dorsal et l'autre plantaire, hardiment taillés, d'épaisseur et de longueur voulues, tandis qu'une opération imparfaite, faite à tâtons, dans laquelle les os sont souvent, en certains points, plus dénudés qu'ils ne devraient l'être, donne le plus souvent un résultat immédiat et définitif peu satisfaisant.

VII. Désarticulation sous-astragalienne {amputation de Malgaigne). — Regardée comme possible, en 1859, par Yelpeau qui en rapporte la première idée à de Lignerolles, cette opération, au dire de Malle, fut pratiquée sur le vivant, en 1841, par Textor (de Wurlzbourg). Mais la désarticulation sous-astragalienne ne prit réellement droit de domicile dans la science que depuis le mémoire de Malgaigne (1846). Malgaigne la pratiqua, une première fois, en 1845, puis une seconde, en 1848. 11 fut imité, en 1849, par Maisonneuve. En 1852, Verneuil appliqua le procédé de J. Roux à cette opération, importante modification opératoire. Cette opération est relativement peu pratiquée en France , et elle compte trèspeu de partisans en Angleterre et en Allemagne.

Procédés opératoires. — Citons seulement, pour mémoire, les procédés à deux lambeaux latéraux égaux (Lignerolles et Velpeau), à deux lambeaux latéraux inégaux (Traill) , à lambeau dorsal (Malgaigne, première opération, Raudens, Lisfranc, Maisonneuve), à lambeau anléro-interne (Leroy), à lambeau talonnier de Syme (Malgaigne).

Procédé de Malgaigne. « Le malade couché sur le dos, un aide relevant la peau de la jambe, un autre comprimant l'artère au pli de l'aine, le chirurgien, embrassant le pied de la main gauche, porte horizontalement le tranchant du couteau sur le tendon d'Achille et divise d'un seul coup la peau, le tendon et la graisse jusqu'aux os, en rasant le plus près possible, la face supérieure du calcanéum. Appuyant le tranchant un peu plus en dehors qu'en dedans, il continue cette première incision en dehors du pied, passant à un centimètre au-dessous de la malléole péronière et remontant presque aussitôt sur le dos du pied, de manière à se tenir à trois centimètres environ en avant de l'articulation médio-tarsienne. 11 poursuit en divisant en travers, à ce niveau, les téguments du dos du pied, contourne son bord interne et arrive, sans changer de direction, jusqu'à la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. Reportant alors le couteau à l'extrémité interne de l'incision postérieure, en arrière de la malléole interne, il le fait descendre obliquement vers la plante, sous un angle d'environ 45 degrés, et rejoint l'autre incision, on découpant ainsi un lambeau interne de 8 à 10 centimètres à sa base, de 4 à 6 près de son sommet, lequel doit se terminer en s'arrondissant. Il faut alors détacher le lambeau, d'abord à la plante du pied, en y comprenant toute l'épaisseur des chairs et ne laissant sur les os que les tendons les plus profonds ; puis sur le côté et sur le dos du piëd, jusqu'au niveau des articulations à détruire.

Le lambeau alors relevé par l'aide qui tient la jambe, le chirurgien s'assure, avec l'index et le pouce gauches, des limites hitérales de l'articulation de Chopart, ouvre largement l'articulation scaphoïdo-astragalienne, en contournant la tète de l'astragale, de manière à diviser du même coup le ligament calcanéo-astragalien externe, et en dedans la synoviale de la petite facette du calcanéum. Il devra même encore, avant de passer outre, chercher à diviser le ligament interne et la synoviale postérieure, en s'aidant des points de repère établis ; et enfin, cou[)er net les

798 PIED. AMPUTATIO.NS. ^

tendons qui sont appliqués sur la face interne du calcanéum, celui du. fléchisseur commun des orteils, du fléchisseur propre du gros orteil et, au besoin, celui du jambier antérieur.

Reste à détruire le ligament inlerosseux. Pour cela, le chirurgien porte à plat son couteau, le tranchant en arrière, dans la petite articulation antérieure du calcanéum, enfonçant la pointe en dedans, autant qu'elle peut pénétrer ; et, en suivant la direction de l'articulation, porte le tranchant en arrière en coupant tout ce qu'il rencontre. Aux premières fibres divisées, le ligament interosseux laisse écarter les deux os et le reste n'est plus qu'un jeu pour l'opérateur.

Les artères liées, on rabat le lambeau, qui est taillé de telle sorte que sa base recouvre en plein la tête de l'astragale et la malléole interne. Sa plus grande épaisseur répond à la facette postérieure de l'astragale, dont il comble ainsi la concavité. Son sommet rejoint les téguments extérieurs au-dessous de la malléole externe ; et en définitive, lorsqu'il est dûment appliqué, la ligne de réunion décrit un demi-cercle, dont l'extrémité antérieure se trouve au-dessous et un peu en dehors de la tête de l'astragale, et l'autre extrémité tout-à-fait en arrière de la malléole interne. »

Alph. Guérin, et avec raison, trouve plus facile, lorsque le lambeau est tracé, de désarticuler immédiatement et de disséquer le lambeau de dedans en dehors, en rasant les os.

Procédé de Verneuil. — « La jambe placée dans la rotation en dedans,, vers la racine du membre, et les téguments dorsaux rétractés, l'opéra- 1 teur saisit fortement le pied avec la main gauche tenue en supination, l'élève et le porte dans l'extension et l'adduction, de manière à avoir sous les yeux son bord externe.

Premier temps : 11 porte la pointe d'un couteau à lame forte et étroite sur le tubercule externe du calcanéum, pratique à partir de ce point une incision postéro-antérieure, qui passe à 2 ou 3 centimètres de la malléole péronière, au niveau de la tubérosité du calcanéum, puis à 2 centimètres en arrière et en dedans de la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien, arrive sur le dos du pied sur lequel elle décrit une courbe à convexité antérieure assez prononcée, tournée en "avant de la saillie de la tète astragalienne, et arrive au niveau de la partie moyenne du premier cunéiforme. L'incision se prolonge ensuite à peu près verticalement sur la face interne de cet os. Cette section, dans toute son étendue, ne porte que sur la peau.

La jambe est alors portée dans la rotation en dehors; la main gauche, tournée en pronation, saisit de nouveau le pied et l'élève jusqu'à ce que la face plantaire soit accessible au chirurgien. Le couteau divise les parties molles de la plante du pied d'avant en arrière et de dedans en dehors, en allant rejoindre le point de départ de la première incision, suivant le trajet d'une ligne qui, de la face interne du premier cunéiforme, irait aboutir à la tubérosité externe du calcanéum. L'excavation de la plante du pied, à sa partie interne, fait que, si l'incision est directement étendue entre les deux points indiqués, elle présente une légère concavité qui re-

garde en dehors et se moule ainsi très bien sur la convexité de l'incision

dorsale (Foî/. fig. 78, A).

Deuxième temps : La

peau ainsi divisée, on

coupe, au niveau de sa

rétraction, les tendons

des péroniers, puis la

partie moyenne du ligament latéral externe (péronéo-calcanéen ) ; on glisse la pointe du couteau entre les téguments conservés et la face externe du calcanéum, pour disséquer la lèvre

inférieure de la plaie. Fig. "8 — Pied, face exierne. A. Amputation totale du pied, ra-

^ ... , 1 quette. Dosarticulatioa sous-aslragalienne, procédé Verneuil.

Un divise le tendon U. Amputation fous-astragalienue, raquette. — Modificalion de

d'Achille avec la pointe Maurice rcrrin. (Dessin du docteur Charvol)

de l'instrument ou avec des ciseaux; puis le doigt porté dans la plaie, reconnaît la fosse profonde qui sépare le calcanéum de l'astraftalc.

Troisième temps : On dissèque le lambeau dorsal, puis on ouvre l'articulation astragalo-scaplioïdienne, en ayant bien soin de ménager les ligaments calcanéo-cuboïdiens, afin que le calcanéum demeure adhérent à toute la partie antérieure du pied.

Pour diviser le ligament interosseux, on enfonce le couteau aussi profondément que possible, dans la dépression sous-aslragalienne, en ayant soin de lui faire raser la face externe de l'astragale mise à nu par la section du ligament astragalo-scaphoïdien dorsal, et de lui donner une direction oblique d'avant en arrière. Puis, le saisissant à pleine main, on ledirige presque transversalement d'avant en arrière. Il y a des sujets chez lesquels la section de ce ligament est assez facile ; chez les aulres, on envient à bout enluxant le pied sur l'astragale'et en joignant l'incision à la déchirure ; c'est pourquoi il est important de conserver les attaches du calcanéum à l'avant-pied. L'articulation ainsi ouverte par son côté externe, reste à diviser les ligaments internes et à disséquer le lambeau. On imprime au pied un mouvement de rotation, qui luxe l'article; on divise le ligament latéral interne sur la petite apophyse du calcanéum, en rasant exactement l'os avec la pointe du couteau; on dégage les tendons ; le reste de la dissection n'offre plus de difficultés, si ce n'est en un point qui répond à la tubérosité interne du calcanéum, à cause des nombreuses insertions musculaires et ligamenteuses qui s y trouvent. »

Nélaton, pour éviter la formation du pli cutané lié à la section verticale de la peau sur le bord i'iterne du pied, taillait deux lambeaux, l'un dorsal, l'autre plantaire, qui se réunissaient en dedans au niveau de l'article. 11 faisait à la plante une incision transversale et non pas oblique, et

coupait les parties molles du bord externe du pied, un peu en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

Il est bon de continuer horizontalement l'incision plantaire jusqu'à l'extrémité posiérieure du cinquième métatarsien, et de sectionner les parties molles du bord externe du pied, juste en arrière de cette saillie métatarsienne.

Modifications. — L'opération est un peu plus facile si, au lieu de commencer l'incision au niveau du tubercule calcanéen externe, on la porte à égale distance de ce tubercule et de la malléole péronière. Il est préférable de couper le tendon d'Achille en dernier lieu, alors que le lambeau plantaire est déjà dégagé de la voûte calcanéenne. La section et le dégagement des apophyses calcanéennes se font comme après la désarticulation tibio-tarsienne.

La modification de Maurice Perrin ne diffère du procédé de Verneuil que par les dimensions un peu exagérées du lambeau dorsal et plantaire.

L'incision en raquette commence en arrière et en dehors, au niveau de l'insertion du tendon d'Achille, se dirige d'arrière en avant le long de la face externe du calcanéum, en passant horizontalement à o centimètres au-dessous de la pointe de la malléole externe, et aboutit à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. De ce poirit, l'incision est conduite obliquement, d'arrière en avant, sur le dos du pied, pour atteindre le bord plantaire interne, au niveau de l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme ; elle traverse ensuite la plante du pied pour rejoindre l'incision externe à deux centimètres en arrière de la saillie du cinquième métatarsien.

Le reste de l'opération s'exécute suivant les règles posées par Verneuil. Maurice Perrin recommande de laisser autant que possible le périoste adhérent au calcanéum, afin de n'avoir pas à craindre de voir se former dans l'épaisseur du lambeau, des ostéophytes qui pourraient devenir la source de douleurs et d'une gêne persistantes pendant la marche. C'est ce que conseillait Jules Pioux pour la désarticulation tibio-tarsienne.

Appréciation des procédés. — Lorsqu'on emploie le procédé de Malgaigne, l'astragale est très-difficilement recouvert, et, après iaguérison, le blessé appuie non sur la peau du talon, mais sur la peau du bord interne du pied. Les nerfs plantaires internes et externes peuvent être exposés à des pressions douloureuses, â moins qu'on ne veuille recourir à leur résection (Verneuil). Si on voulait utiliser ce procédé, il faudrait faire avancer l'incision jusqu'au niveau du premier cunéiforme, on au niveau de l'articulation du premier cunéiforme et du premier métatarsien. Après ro[)ération, on pourrait abattre, avec des ciseaux, l'angle que formera le lambeau une fois replié. Lorsqu'on utilise le procédé du professeur Verneuil, générament suivi et avec raison, l'aslragale est très-bien recouvert, surtout si on a soin de faire rétracter la peau vers la racine du membre av.int de commencer l'incision, précaution qu'on ne doit jamais oublier lorsqu'on pratique une amputation transversale du pied. Nous conseillons de ne contourner le bord externe du pied qu'au niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, comme le faisait Nélaton.

Désarticulation tibio-larsienne. — La désarticulation tiliio-tarsienne, qu'on pratiquait autrefois parle procédé circulaire ou par des procédés à deux lambeaux, antérieur et postérieur, ou latéraux, sans résection des saillies malléolaires, fut généralement rejetée jusqu'en 1840 malgré les succès de Sédillotet de Rossi. La cicatrice centrale plus ou moins étendue qu'on obienait, et l'irrégularité de la surface du moignon, rendaient la déambulalion directe extrêmement difficile, sinon impossible ; aussi les rares chirurgiens qui la pratiquaient, s'occupaient-ils moins de l'avenir du membre que de faire bénélicier leur blessé d'une opération moins grave que l'amputation de la jambe au lieu d'élection.

1" En 1840, Baudens pratiqua la première opération par son procédé (lambeau dorsal et résection des malléoles), et, deux ans plus tard, il décrivit ce procédé dans son mémoire {Nouvelle méthode des amputations, Paris, 1842). Une cicatrice excentrique, et, comme moignon, une sorte de pied d'éléphant, très-régulier par le fait de la section des malléoles, un moignon sur lequel le blessé pouvait directement s'appuyer et marcher, tels étaient les résultats heureux auxquels Baudens était arrivé.

En 1848, il avait répété cinq fois son opération sur le vivant. Malheureusement, la délicatesse de la peau de la face dorsale du pied, que les pressions répétées ne modifiaient pas autant que Baudens l'avait supposé, ne permettait pas longtemps la marche, et un seul de ses amputés put marcher deux ans sans le secours d'appareils prothétiques compliqués. L'impulsion n'en était pas moins donnée, et l'attention attirée à nouveau sur une opération délaissée. Pour la rendre pratique, il ne fallait plus qu'utiliser une peau plus épaisse, mieux doublée, la peau du talon : c'est ce que fit Syme (1842).

2" Avant Syme, Malgaigne, dans la première édition de son Traité de médecine opératoire (1834), avait bien proposé nettement un procédé à lambeau talonnier; mais il le jugeait lui-même difficile à pratiquer. Syme, en septembre 1842, fit sa première opération. La nouvelle méthode fut connue en France en 1845 par les Annales de thérapeutique de Rognetta, et en 1844 par le Journal de Chirurgie de Malgaigne. Grâce à son emploi, la désarticulation tibio-tarsienne allait, pour nombre de cas, remplacer définitivement la sus-malléolaire ou l'amputation de la jambe au lieu d'élection.

5° En 1846, Jules Roux met en pratique, pour la première fois, son procédé à lambeau latéral inlerne, qu'il décrit, en novembre, dans les Annales de thérapeutique.

A la fin de 1847, Morel (de Saint-Didier), fait de la désarticulation du pied, le sujet de sa thèse; il réclame en vain à l'Académie de médecine et à la Société de chirurgie, la priorité du procédé du chirurgien en chef de la marine.

De 1847 à 1855, plusieurs opérateurs proposèrent des procédés ou des modifications opératoires plus ou moins heureuses : Jobert (1847), le lam. beau antéro-latéral; Baudens, le lambean sous -pied latéral externe; Sédiilot, le lambeau quadrilatère interne ; Soupart, ses quatre procédés.

4° En 1855, Sédillot fait connaître en France, par une communication

KOUV. DICT. UÉD. ET CUIR. XXVII 51

{i02 PIED. AJÎPUTATIOISS.

écrite à l'Académie des sciences, le procédé quePirogoff, chirurgien militaire russe, avait mis en pratique en 1852, et que ce dernier avait déjà communiqué à un congrès de médecins allemands.

Eniin, en novembre 1871 (Th. de Paris), le docteur Pasquier, ex-aidemajor de l'armée, médecin à Evreux, décrivait un procédé d'amputation ostéo-plastique, qu'il avait expérimenté maintes fois sur le cadavre dans le courant de la même année, et il accompagnait sa description de dessins indiquant nettement la caractéristique de son mode opératoire.

C'est un procédé identique que le professeur Le Fort, dans le Traité de médecine opératoire de Malgaigne, revu par lui, décrit comme sien, et qu'il appliqua, depuis, plusieurs fois sur le vivant avec succès.

Procédés opératoires. — Presque toutes les méthodes d'amputation ont été conseillées ou suivies pour la désarticulation du pied. Nous ne ferons que mentionner les procédés dont la pratique n'a pas consacré la valeur.

1° Métiiode circulaire. — C'est elle qu'avaient proposée Brasdor et Sabatier. La peau était coupée circulairenient au-dessous des malléoles.

2° Méthode àdeux lambeaux, antérieur et postérieur (Velpeau), latéraux (Blandin). Dans ces procédés anciens, abandonnés aujourd'hui, on conservait les malléoles.

5° Méthode à un lambeau. — a. Lambeau dorsal (Baudens). Le sujet placé en décubitus dorsal, le chirurgien appliquait avec force le tranchant d'un petit couteau à amputation sur le talon, au niveau de l'insertion du tendon d'Achille. Il le ramenait en avant sur la limite des faces dorsale et plantaire des deux côtés du pied, et circonscrivait un grand lambeau dorsal, qui s'avançaitjusqu'à quelques millimètres de la commissure des orteils. Le lambeau était disséqué en rasant exactement les os. On coupait les fibres minces du ligament antérieur de l'article tibio-tarsicn; puis, sans pénétrer davantage dans l'articulation, on appliquait la scie à la base des malléoles. Les saillies malléolaires et le rebord postérieur de la mortaise tibiale abattus, on achevait l'opération par la division des tendons postérieurs, du tendon d'Achille et des autres parties molles.

Le lambeau était ensuite fixé par quelques points de suture. ^ b. Lambeau talonnier. Procédé de Malgaigne. — Dans la première édition de son livre de médecine opératoire, Malgaigne a donné la description succincLe d'un procédé identique à celui de Syme. j

Procédé de Syme. — Pour pratiquer l'opération, on se sert d'un bistouri à dos fort. Une incision en forme d'étrier coupe, à partir de la pointe des malléoles, les faces latérales du pied verticalement, et la plante transversalement au niveau du scaphoïde. Cette incision divise tous les tissus jusqu'aux os. {Vog. fig. 73, p. 770; 75, p. 786; 76, p. 787.)

Saisissant le lambeau plantaire entre le pouce et l'index gauche, on le dissèque jusqu'au voisinage du tendon d'Achille, en rasant exactement le calcanéum.

Cela fait, on étend le pied, et on réunit les deux extrémités de l'incision précédente par une incision courbe, à convexité antérieure atteignant par son sommet le niveau d'une ligne transversale qui passerait au milieu

de l'espace compris entre la malléole externe et l'extrémité postérieure du 5'' métatarsien. On ouvre l'articulation en avant, on divise les ligaments latéraux, on dégage les tendons postérieurs et on achève de détacher le pied en coupant le tendon d'Achille.

On résè({ue ensuite les malléoles avec les tenailles incisives, et si les surfaces articulaires sont cariées, on emporte avec la scie l'épaisseur des os voulue pour arriver sur une portion saine. Le lambeau, relevé d'arrière en avant, est fixé par quelques points de suture.

Modifications opératoires. — Johnston (de Montrose) ne désarticule pas ; après avoir disséqué son lambeau, comme Syme, il détache le pied en sciant d'un même trait le tibia et le péroné.

Procédé d'Alph. Guérin. — A. Guérin a indiqué une modification opératoire qui rend l'opération bien plus facile. Il conseille de disséquer d'abord le lambeau dorsal, et de désarticuler avant de séparer le lambeau talonnier. C'est l'inverse du procédé de Syme. « Lorsque la partie antérieure de la capsule articulaire a été incisée, je porte, dit-il, le pied en avant, comme si je voulais produire une luxation, et ayant ainsi tendu les ligaments internes et externes, je peux les couper facilement et luxer l'astragale en avant du tibia. Les ligaments antérieurs, internes et externes incisés, on peut porter l'astragale en avant et en bas, mouvement dans lequel le tendon d'Achille est assez tendu pour qu'il soit facile de le couper. »

Revenons sur quelques-uns des temps de l'opération :

1" Incisions dorsale et plantaire de Syme. L'incision plantaire intéresse toutes les parties molles jusqu'aux os. Sur la face dorsale, on ne coupe que la peau dans un premier temps ; dans un second temps, les muscles au niveau de sa rétraction.

2° Le lambeau dorsal relevé, on ouvre l'article en avant.

3° Pour couper les attaches du ligament latéral externe, on peut glisser la pointe du couteau ou du bistouri entre la surface articulaire externe de l'astragale et la facette correspondante de la malléole externe, puis raser la face externe du calcanéum (Chauvel),en évitant d'engager la pointe de l'instrument trop en arrière. On dégage ainsi du même coup la partie externe du lambeau talonnier. Pour couper le ligament latéral interne, on porte le couteau, comme le conseille A. Guérin, contre la face interne de l'astragale, en ayant soin de ne pas engager trop en arrière la pointe de l'instrument. On peut encore, tout en attirant le pied à soi, le porter en rotation en dehors, et l'aide réclinant la partie interne du lambeau, non plus glisser l'instrument contre l'os, mais détacher les insertions du ligament avec sa pointe, appliquée sur l'astragale et l'apophyse antérieure du calcanéum, le dos du couteau regardant les parties molles.

4° Le pied luxé fortement en avant, on dégage le tendon du long fléchisseur propre de sa coulisse ostéo-fibreuse astragalienne, en tenant toujours la pointe de l'instrument contre l'os.

5° Les trousseaux fibreux de la face supérieure du calcanéum sectionnés, on attire vigoureusement le pied à soi, et on pèse fortement sur lui

avec la main gauche ; on lui imprime ainsi un mouvement de bascule, en vertu duquel la face postérieure du calcanéum devient antéro-supérieure. On met alors bien à découvert les insertions du tendon d'Achille. « On coupe le tendon à petits coups, en sciant, avec le couteau, en ayant soin de porter le tranchant contre le calcanéum, si l'on veut éviter les boutonnières qui nuisent à la beauté du lambeau sur le cadavre, et à sa vitalité sur le vivant. » (Alph. Guérin.)

6° Le tendon d'Achille sectionné, l'aide attirant en arrière les parties molles, l'opérateur continue à tirer le pied en avant, pondant qu'il lui imprime un mouvement de rotation forcée en dehors. En rasant l'os, le chirurgien dégage les parties molles qui correspondent à la voûte calcanéenne interne, ce qui se fait sans la moindre difficulté. La dénudation de l'apophyse calcanécnne postéro-interne est plus pénible. Celle-ci dénudée, des mouvements de traction et de rotation plus prononcés, permettra à l'instrument, dont la pointe reste contre l'os, de dégager l'apophyse calcanéenne postérieure et externe, enfin les dernières attaches du lambeau.

Modification de l'auteur. — Nous recommandons le procédé suivant, que nous avons maintes fois exécuté et fait exécuter sur le cadavre. Trois à quatre minutes suffisent pour terminer l'opération. Dans ce procédé, on taille le lambeau de dehors en dedans comme l'a recommandé Alphonse Guérin ; mais on supprime la désarticulation, temps délicat, pénible et périlleux, car il expose à la blessure d( s vaisseaux.

1° Incisions de Syme. .

2" Dissection du lambeau dorsal jusqu'au niveau de la base des mal-J léoles, sans ouvrir l'article. |

5" Un aide relève le lambeau dorsal; un autre aide, accroupi, écarte avec deux érignes doubles, en arrière et à la base des lambeaux, la peau qui recouvre le tibia et le péroné. La laxité du tissu cellulaire sous-cu-J tané permet de faire glisser la peau jusqu'en arrière des os.

4° Section des os bien horizontale. Lorsque la section est presque complète, la surface inférieure s'écarte de la supérieure, entraînée par le pied. La scie marche alors avec plus de lenteur. Le pied tombe quand la section est complète.

5° Tirant sur le pied, on écarte les surfaces osseuses ; puis le bistouri, rasant exactement et successivement la face postérieure des deux os de la jambe, de l'article, de l'astragale, dégage les masses musculaires et le tendon du long fléchisseur propre de sa coulisse astragalienne.

6° Faisant écarter en arrière par de larges crochets mousses les bords du lambeau, on dégage la face supérieure du calcanéum, on dissèque, en rasant les os, les faces interne et externe du lambeau dans une faible étendue.

7" Imprimant enfin au pied un mouvement de bascule, on coupe le tendon d'Achille (Alph. Guérin), et on termine l'opération comme nous l'avons indiqué.

c. Un lambeau latéral. — Lambeau latéral interne talonnier (J.

Roux). — « Du bord interne du tendon d'Achille ou, si l'on veut, de l'extrémité postérieure de la face interne du calcanéum, part une incision, qui passe au-dessous de la malléole externe à un centimètre de l'articulation tibio-tarsienne, et aboutit à quelques millimètres au-devant delà malléole interne. De ce point, elle descend transversalement au-dessous du pied, parvient à la face externe du calcanéum et remonte obliquement au point de départ. Cette incision ovalaire ou en raquette doit partout diviser les parties molles jusqu'aux os. En avant, les dernières sont disséquées jusqu'au niveau de l'articulation tibio-tarsienne, de manière à découvrir l'interligne articulaire. Alors le pied, détaché de la jambe parla section successive des ligaments de la malléole externe et de l'interne, est luxé en dehors et porté en avant ; cette manœuvre permet de mieux diviser, à la face postérieure du calcanéum, l'insertion du tendon d'Achille, et de disséquer les parties molles adhérentes à la face inférieure du même ■os. Le bistouri, porté ensuite au-dessous de la malléole tibiale, contourne la face interne du calcanéum, en détache les parties molles, divise celles qui s'insèrent à la grosse tubérosité de cet os, et le pied est séparé. » Une scie à lame un peu large est ensuite appliquée par l'une de ses faces, sur le plateau articulaire du tibia, et divise transversalement chacune des deux malléoles. Un coup de ciseau ou de bistouri détache complètement cellesci, que retiennent encore le périoste et quelques parties molles adhérentes aux os. {Voij. fig. 74, p. 770 et 78, p. 799.)

Modifications opératoires. 1° a. Incision. — Malgaigne conseillait de circonscrire, sur le dos du pied, un petit lambeau de trois centimètres de long par une incision courbe s'arrêtant un peu en avant de la pointe de la malléole interne. Chauvel propose, et avec raison, de tailler le grand lambeau dorsal de Verneuil pour la sous-astragalienne. L'incision est commencée à la partie la plus reculée de la face externe du calcanéum. Elle passe horizontalement à un centimètre de la malléole péronière, s'arrondit sur le dos du pied, en formant une courbe à convexité antérieure, et coupe le bord interne du pied, sur le milieu du premier cunéiforme. Celte incision ne comprend que la peau ; au niveau de sa rétraction, on coupe les tendons dorsaux, qu'il faut conserver afin de prévenir toute tendance au renversement du lambeau plantaire.

h. Au lieu de dégager le lambeau en dernier lieu sur la face externe du calcanéum, comme le faisait J. Roux, il est bon de commencer par •^cette dissection et de la pousser jusque sous le milieu de la face plantaire, jnais pas au delà, et en arrière jusqu'au delà de la tubérosité calcanénne postérieure et externe.

c. La section du ligament péronéo-calcanéen, péronéo-astragalien antérieur et du ligament antérieur, suffit pour permettre au chirurgien de luxer facilement le pied en avant et surtout en dehors. Pendant ces mouvements, le péronéo-astragalien postérieur se sépare en grande partie de ses attaches. Grâce surtout aux mouvements de rotation, le ligament latéral interne est fortement tendu et il suffit que la pointe de l'instrument, appliquée toujours contre Vos, et marchant parallèlement à l'axe du

pied, soit promenée successivement contre la face mterne de l'astragale^ puis contre celle de la petite apophyse du calcanéum, pour qu'on sépare facilement ses insertions inférieures, sans danger de blesser les tendons qui protègent les vaisseaux.

d. Le dégagement du tendon du long fléchisseur propre de sa coulisse ostéo-fibreuse, correspondant au bord postérieur de l'astragale, doit également attirer toute l'attention de l'opérateur. On évitera la section du tendon, qui pourrait être suivie de celle des vaisseaux, si en même temps qu'on porte le pied fortement en avant, et dans la rotation exagérée en dehors, la pointe seule de l'instrument agit contre le rebord interne osseux de la coulisse.

Le dégagement de la face supérieure et interne du calcanéum ne présente pas la moindre difficulté.

e. Pour couper facilement le tendon d'Achille et décortiquer le calcanéum, on se conformera aux préceptes indiqués à propos de la désarticulation de Syme.

f. Le membre relevé à hauteur d'homme, on dégage les parties molles en avant, en rasant les os, surtout contre le tibia, si l'on veut éviter de couper la peau. En arrière, la section de l'aponévrose sur le péroné et le bord postéro-interne du tibia, permet de dégager facilement tendons et masses charnues.

g. Roux sciait les malléoles à leur base, laissant intacte une portion de la surface articulaire horizontale du tibia. D'autres opérateurs enlèvent malléoles et plateau tibial. Si les désordres osseux sont étendus, on peut même ici, comme avec tout procédé de désarticulation tibio-tarsienne, remonter jusqu'à deux, trois, quatre centimètres au-dessus de l'interligne articulaire. Pendant cette section, la scie doit être menée bien horizontalement, et mieux vaut faire éclater les dernières lamelles osseuses que de s'exposer à blesser avec l'instrument les vaisseaux, dans le pédicule du lambeau.

h. Les tendons sont réséqués ainsi qtie le nerf tibial postérieur, à la hauteur de la section osseuse, si l'on veut (Verneuil). La pédieuse, les plantaires liées, on place la peau du talon dans la direction des os de la jambe, et, qu'on tente ou non la réunion par première intention, on préviendra le séjour des liquides en plaçant un drain à la partie la plus reculée de la plaie. Ainsi appliqué, le lambeau permettra ultérieurement au blessé de marcher sur la peau du talon ; d'un autre côté, les nerfs et les vaisseaux correspondront au large pli demi-circulaire de sa base, et seront protégés contre toute cause de compression.

Passons rapidement sur les procédés suivants :

Procédé de Morel [de Saint-Didier) . — 11 ne diffère de celui de Roux que par l'ordre suivant lequel les incisions sont pratiquées, et par le point de rencontre de l'incision dorsale et plantaire.

Lambeau antéro-latéral (Jobcrt, 1847).

Lambeau sous-pied latéral externe (Baudens). — C'est l'inverse du procédé de Roux.

Lambeau quadrilatère interne {^éd'ûhl) . — C'est presque le procédé de Jules Roux.

d. Mode elliptique. — Procédés de Soupart. 1" Procédé. Lambeau dorsal. — C'est le même que le procédé à lambeau dorsal de Baudens.

2^ Procédé. Lambeau plantaire . — C'est le procédé de Syme, avec une légère obliquité en avant du lambeau plantaire.

5" Procédé. Lambeau latéral interne. — C'est l'analogue du procédé de Malgaigne pour la sous-astragalienne. Pied Droit : D'un point situé à 5 ou 6 millimètres en avant de l'articulation tibio-tarsienne, et du bord externe du tendon de l'extenseur propre du gros orteil, part une incision semi-lunaire, à concavité supérieure , qu'on dirige sur l'apopbyse du scaphoïde. Cette incision coupe d'abord transversalement la plante, jusqu'à l'union de son tiers interne avec ses deux tiers externes, puis verticalement, toujours à l'union du tiers interne avec les deux tiers externes, pour aboutir enfin, en contournant le calcanéum de bas en baut, jusqu'au bord supérieur de cet os. Les deux extrémités de cette incision semi-lunaire sont réunies par une seconde incision pratiquée sur le côté externie, à quelques millimètres au-dessous de la malléole externe. On dissèque le lambeau de bas en baut, en rasant les os, et on désarticule, en commençant par le côté antéro-externe de l'article. Après la désarticulation, il ne reste plus qu'à scier les malléoles.

Alph. Guérin conseille de désarticuler avant de séparer le lambeau, ce que Taisait Syme. Syme (Edinburgh Monthly Journal et Bull, de thér., 1849) s'était arrêté à un procédé presque analogue.

4" Lambeau latéral externe. — C'est l'inverse du précédent. La première incision embrasse le tiers externe de la partie antérieure de l'articulation et des faces inférieure et postérieure du talon. Elle coupe le bord externe du pied en arrière de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Une seconde incision réunit les deux extrémités de la précédente, en passant sous la malléole interne.

c. Amputation ostéoplastique. — L'amputation ostéoplastique de Pirogoff, ou tibio-calcanéenne, comprend trois procédés suivant que la section des os est verticale, oblique en avant et en bas, ou hoinzontale.

1" Section verticale du calcanéum (Pirogoff). — Le chirurgien russe décrit ainsi son procédé : pied droit (fig, 79, p. 808).

« Je commence mon incision immédiatement au-dessous de la malléole externe, je la conduis verticalement au-dessous de la plante du pied, et je la fais remonter verticalement jusque vers la malléole interne, où elle se termine à quelques lignes au-devant de cette saillie; toutes les parties molles sont coupées jusqu'au calcanéum. Une seconde section semilunaire, convexe en avant, qui passe à quelques lignes au-devant de l'articulation tibio-tarsienne, unit les deux extrémités de la première incision ; on coupe également, comme dans la première section, toutes les parties molles jusqu'à l'os. J'ouvre 1 articulation en avant et je désarticule l'astragale en coupant les ligaments latéraux. J'applique ensuite une scie à amputation, à lame étroite, derrière l'astragale, perpendiculairement, sur

le calcanéum, et je scie cet os, en restant avec l'instrument dans la direction de la première incision. Je dissèque un peu le lambeau antérieur, en

le détachant des deux malléoles, et j'enlève celles-ci à leur base par le même trait de scie, »

L'auteur a proposé lui-même plusieurs modifications opératoires : « Après avoir fait la première section des chairs, on peut procéder tout de suile à la section du calcanéum de bas en haut, et désarticuler, seulement après, l'astragale. »

^ ^^^^ modification du manuel opé-

" ~~ " ratoire adoptée par beaucoup de chi-

F.G. 79. - Amputation de Pirogoff. rurgiens an'dais. « On peut encore

Face externe du pied. Section verticale du , ° , , , \

calcanéum. Dessin du docteur ciiarvot. douncr au iauibeau posterieur une direction plus oblique en avant, et y laisser une portion considérable du calcanéum. »

Pirogoff affrontait les lèvres de la plaie avec du sparadrap, avec deux ou trois points de suture ou, plutôt, simplement par l'application d'une bande, et il laissait les deux angles de la plaie ouvertes.

En somme, l'opération de Pirogoff est une opération de Syme, dans laquelle on laisse adhérente au lambeau talonnier toute la partie du calcanéum située en arrière de l'astragale.

Modification de Pélikan. — Pélikan (de Saint-Pétersbourg), dans le but de donner à l'opération plus de rapidité, a proposé la modification suivante : La section des parties molles achevée, et les os mis à nu par la dissection du lambeau dorsal, le chirurgien enlève, par un trait de scie horizontal, une lame du tibia et l'extrémité inférieure du péroné, en portant l'instrument à quelques millimètres au-dessus de la surface articulaire ; puis, faisant abaisser le pied, il dégage les parties molles postérieures jusqu'au calcanéum. Il divise enfin cet os verticalement avec la scie. Le pied est, ainsi enlevé sans qu'on ait ouvert l'articulation libiotarsienne. Ileyfelder se loue beaucoup de cette modification, et avec raison. Nous l'avons essayée maintes fois sur le cadavre. Elle permet de terminer l'opération d'une façon rapide , brillante, et plus sûrement que par le procédé de Pirogol'f.

2" Section oblique du calcanéum. — Dans le procédé de Pirogoff, la surface de section du tibia est horizontale et celle du calcanéum verticale. Pour amener ces surfaces au contact, il faut faille basculer complètement le calcanéum. Or on reconnut bientôt qu'il était parfois difficile ou impossible d'y arriver, soit par le fait de la tension exagérée du tendon d'Achille, soit parce que le bord postérieur du tibia arc-boutait contre le bord postérieur du calcanéum. Dans certains cas, on y a remédié en divisant, séance tenante, l'insertion du tendon. Plus souvent, on a enlevé encore, après coup, une portion de la surface calcanéenne ou tibiale, on des deux à la fois. D'autres ont proposé de donner à la coupe calcanéenne

seule (Gunther), ou à la coupe calcanéenne ettibiale, une direction oblique (Weber de Bonn). C'est la modification opératoire qu'à proposée et suivie plus tard Sédillot.

Procédé de Sédillot (fig. 80). — Premier temps. « On commence l'incision à un travers de doigt du sommet de la malléole interne. On la conduit en bas et en avant, pour contourner i ,. / [ la plante du pied, et revenir du côté I / / i)\ opposé la terminer au niveau du point ^ / \ de départ, un peu en avant de la mal- / /" 7 léole externe. Il faut se rappeler que y^C \ "'\ hj

la malléole péronière descend plus bas -^f ' '

que l'interne et est située plus en ar- ( ';

rière. » C'est l'incision dé Syme légè- ■•■ .,

rement modifiée. En avant, on coupe

les parties molles, comme dans le der- — - — ' ' nier procédé. « L'article ouvert et tra- fig. 80. — Amputation de Pirogoff.

versé, on abaisse fortement le pied, Section oblique du calcanéum (Sédillot).

et on place le milieu d'une lame de

scie à cbaîne ou à rotation en arrière do l'articulation astragalo-calcanéenne indiquée par la saillie osseuse astragalienne postérieure, qui sert de guide et de point de repère, et l'on retranche obliquement de ce dernier os toutes les surfaces articulaires, en passant au-dessous de la jointure cuboïdienne. Avec les scies ordinaires, le dos de l'instrument arc boute contre la face antérieure de la jambe, et force à dormer à la section osseuse une inclinaison trop rapprochée de la verticale. C'est pourquoi on emploie un instrument particulier. 11 ne reste plus qu'à dégager les extrémités du tibia et du péroné, et à les abattre obliquement de bas en haut et d'avant en arrière.

Si le calcanéum avait été coupé trop verticalement, on devrait en enlever une lamelle postéro-siipérieure, ou obliquer davantage de bas en haut et d'avant en arrière le trait de scie qui porto sur les os de la jambe. Il faut, dans tous les cas conserver avec le plus grand soin l'artère tibiale postérieure et le tendon d'Achille, en ménageant la bourse muqueuse qui sépare ce dernier du calcanéum. »

Nombre de chirurgiens n'ont pas voulu adopter cette section oblique, donnant, pour expliquer leur conduite, des raisons de valeur. Lorsque l'affrontement osseux est impossible, il suffit de faire de nouvelles sections tibiales ou calcanéennes verticales. Ces chirurgiens ont fait remarquer avec raison que, lorsqu'on s'adresse à la section verticale, le poids du corps, après la guérison, se transmet sur une surface étalée, sur la face postérieure du calcanéum devenu inférieure. Lorsqu'au contraire on emploie la section oblique, le blessé appuie sur la portion saillante du calcanéum, qui correspond à l'union de la face plantaire et postérieure, saillie qui est placée en arrière de l'axe des os de la jambe. Or, si les surfaces osseuses ne sont pas unies par un cal os-

seux, le poids du corps peut faire basculer l'os, et la marche n'est plus assurée.

En faisant la section horizontale du docteur G. Pasquier, l'affrontement immédiat est toujours facile.

5° Section horizontale du calcanéum. (G. Pasquier, L. Le Fort). Procédé de G. Pasquier (fig. 81). — « Une incision verticale de trois ^ I , , centimètres est pratiquée derrière la

malléole externe à un demi-centimètre au-devant du tendon d'Achille. Du milieu de cette incision, qui doit se trouver au niveau de l'articulation astragalo-calcanéenne , en part une seconde qui se dirige en bas vers le bord externe du pied, vient passer sous la plante, gagne le bord interne, et vient enfin rejoindre le point de départ en décrivant une courbe à convexité supérieure ; c'est

Fig. 81. — Amputation de Pirogoff. .,. . . i i d r» t >

Face externe du pied. Section horizontale du 1 lUClSlOn CtC J. liOUX. )) « Un dlSSCqUC calcanéum.Dessin du docteur Charvot. y„ \^ peau à la région dorsalc SUr

les parties latérales et à la plante du pied. » {Voij. fig. 77, p. 794).

« On entre alors dans l'articulation tibio-tarsienne par le côté externe, on sectionne les parties antérieure et postérieure de la capsule ainsi que les tendons, enfin le ligament latéral interne en rasant les os. On isole la surface inférieure du tibia des parties molles, on la résèque un peu obliquement d'avant en arrière et de bas en haut, puis on enlève aussi horizontalement que possible une lame du calcanéum, en faisant agir la scie de dedans en dehors.

On peut encore scier cet os de dehors en dediins,mais il faut alors avoir soin de protéger par une lame de carton ou une petite attelle l'artère et le nerf.

Le calcanéum sectionné est ensuite dégagé du cuboïde. »

Deuxième procédé. — Nous avons vu encore en 1871 mettre en usage le procédé suivant par le docteur Pasquier. Il est un peu plus long, mais il permet d'utiliser les scies ordinaires.

On désarticule le pied comme dans le procédé de Roux, et lorsqu'on est arrivé à détacher complètement les insertions du ligament latéral interne, on dégage le calcanéum et l'astragale dans l'interligne de Chopart; puis on sépare l'astragale en pénétrant dans ses articulations sous-astraga!iennes, en coupant le ligament du sinus du tarse. Cet os saisi avec un davier est alors luxé et détaché enfin de ses dernières attaches.

Le calcanéum est complètement isolé. L'opérateur, saisissant le talon à pleine main, le relève pour relâcher le tendon d'Achille qu'un aide récline en arrière avec un écarteur; puis il fait marcher une scie ordinaire, de dehors en dedans bien parallèlement à F axe de l'os. De temps

PIED. ASPUTATIOSS.

SU

> n temps, on appuie sur la scie comme pour en faire tourner la lame, et

lorsque la section est à peu près complète, les dernières lamelles osseuses ;e brisent. Les xaisseaux sont ainsi épargnés plus sûrement dans le lam- Leau.

« Le lambeau plantaire vient recouvrir la surface articulaire antérieure du calcanéum, dont on peut réséquer une portion si elle faisait trop saillie. Par ce procédé, la lésion de l'artère tibiale postérieure est impossible. La surface plantaire du moiamon est étendue, plane et horizontale. L'opéré appuie sm* toute la face inférieure de son calcanéum. Le renversement nest pas à craindre parce que le calcanéum est en éqpiilibre sur le tibia. Enfin, l'incision verticale permet d'écarter plus facilement les parties molles postérieures et le tendon d'Achille ».

En résumé, l'incision, la désarticulation se font ici comme dans le procédé de J. Roux . Lorsqu'on est arrivé sur la face interne du calcanéum, on scie l'os horizontalement, et on termine l'opération en le détachant du cuboîde en avant, ou en coupant son apophyse antérieure.

Procédés de L. Le Fort. Premier procédé. — « L'incision est faite suivant les données de l'opération de J. Roux. Je commence l'incision à deux centimètres au-dessous de la malléole externe et je la conduis directement en avant jusqu'au niveau du tiers antérieur du calcanéum : arrivé à ce point, le couteau décrit sur le dos du pied ime courbe à convexité antérieure répondant à Farticulation astragalo-scaphoïdienne; au moment où le couteau arrive vers le bord interne du pied, il se porte en arrière et s'arrête à trois centimètres en avant de la malléole interne. Relevant alors le pied, je taille un lambeau plantaire également convexe qui passe transversalement sous la plante du pied, un peu en avant du point oiî passe l'incision de Jules Roux, et rejoint l'incision externe au-dessous de la malléole externe.

Ceci fait, je dissèque et je fais relever le lambeau dorsal pour mettre à découvert l'articulation tibio-iarsienne. je coupe les ligaments qui relient le pied au péroné et je procède avec grand soin à l'isolement de la partie interne, afin de ne pas blesser l'artère tibiale postérieure, au moment où elle passe derrière la malléole interne. Puis, saisissant alors le pied de la main gauche, si j'opère sur le pied droit, ou le faisant saisir par un aide, si j'opère sur le pied gauche, j'enfonce la pointe du couteau entre le calcanéum et l'astragale, comme dans l'amputation sous-astragalienne. et je coupe le ligament interosseux. Le pied s'écarte et se luxe en dedans. Sans me préoccuper de l'astragale, j'enlève le pied comme on le fait dans le procédé de Chopart, ce qui me permet d'éviter plus sûrement la blessure de l'artère tibiale postérieure, en permettant une dissection plus facile du lambeau plantaire.

Pour dégager l'astragale, je la saisis arec un fort davier et je coupe successivement tout ce qui le retient encore au pied ou à la jambe. Il ne reste plus alors qu'à scier d'arrière en avant le calcanéum, dont j'enlève tout le plateau articulaire supérieur. »

Deuxième procédé. — C'est le même que celui du docteur Pasquier.

« On peut pratiquer cette opération plus facilement et plus rapidement en faisant la même incision aux parties molles, mais en ouvrant tout de suite l'articulation tibio-tarsienne. Il suffit alors de dégager la face supérieure de la tubérosité postérieure du calcanéum et de porter la scie horizontalement sur cet os. On n'a pas à s'occuper d'ouvrir l'articulation astragalo-calcanéenne, puisque la surface articulaire supérieure du calcanéum s'enlève avec tout le reste du pied, et l'on a même l'avantage, pour la section de cet os, de le tenir solidement, puisqu'il fait corps avec tout le pied. Toutefois on s'expose un peu plus à faire une section oblique dans le genre de celle de Sédillct. » (Malgaigne, Manuel de Méd. opér., S'' édit., par Le Fort.)

Modifications. — L'incision partant de la partie la plus reculée de la face externe du calcanéum, passe bien horizontalement à un doigt audessous de la pointe de la malléole externe. A partir du niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, elle s'arrondit très-légèrement, croise la face dorsale des cunéiformes, coupe le bord interne du pied vers le milieu de ces os, puis rejoint d'avant en arrière le tubercule du scaphoïde. Le lambeau dorsal a ainsi une étendue à peu près égale à celle du lambeau plantaire. L'incision plantaire est symétrique de l'incision dorsale. Partie du tubercule du scaphoïde, elle rejoint, en formant une légère courbe à convexité antérieure, l'incision horizontale externe au niveau de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien.

A la face dorsale, on ne coupe les parties molles jusqu'aux os qu'après section et rétraction de la peau. Les désarticulations faites comme dans le deuxième procédé de Pasquier, on scie l'os de dehors en dedans.

En modifiant ainsi les incisions extérieures, l'os est bien recouvert en avant. On peut, comme l'a conseillé Pasquier, réséquer la portion inférieure de cet os, plus étendu d'avant en arrière que le tibia auquel il doit correspondre.

Après l'amputation ostéoplastique, la plus exacte contention des os est nécessaire. On l'assure, soit avec une cuirasse dediachylrn (L. Le Fort), soit avec une attelle plâtrée jambière postérieure et plantaire, soit par la suture osseuse que Berenger Férauda proposée, et que Pasquier a mise en pratique. Berenger Féraud perce le tibia et le calcanéum de deux trous et y passe deux fils métalliques, qu'il tord ensuite; puis il réunit la plaie. Pasquier traverse l'extrémité inférieure du tibia et le calcanéum obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, fixe l'extrémité supérieure ou tibiale du fil à une pointe d'ivoire, et l'extrémité inférieure à un petit treuil qu'il applique sur le talon.

Appréciation des procédés d'amputation tibio-tarsienne.

a. Manœuvre opératoire. — 1° On a reproché au procédé de Syme sa difficulté d'exécution : la décortication de bas en haut du calcanéum, lorsqu'on suit le procédé du chirurgien anglais; la désarticulation tibiotarsienne et la décortication ultérieure du calcanéum, lorsqu'on emploie la modification heureuse d'Alph. Guérin, constituent des temps délicats, périlleux, difficiles pour les chirurgiens qui ne sont pas très-exercés aux

manœuvres opératoires, Ce n'est qu'en rasant les os avec le plus grand soin qu'on évite l'amincissement du lambeau, surtout au niveau du tendon d'Achille, les boutonnières, la blessure des gros vaisseaux, et par le fait la mortification partielle ou totale du lambeau talonnier. De l'attention, de la patience, et la précaution de ne circonscrire qu'un lambeau des dimensions de celui de Syme, permettront d'éviter ces écueils. En suivant la modification opératoire que nous avons proposée, on supprime la désarticulation qui expose à la lésion des vaisseaux ; et eu rasant le calcanéum, comme l'a proposé Alph. Guérin et comme nous l'avons conseillé après lui, on évite cet amincissement du lambeau et ces boutonnières que Pirogoff reprochait à Syme. Quelques minutes suffisent pour exécuter l'opération.

2° Grâce à la forme et à l'étendue de l'incision extérieure, la dissection du lambeau, dans le procédé de Pioux, est facile, prompte, sûre. Les artères nourricières du lambeau, les calcanéennes, qui naissent de la plantaire externe, sont aisément conservées, si on a soin de suivre exactement les os. C'est le procédé auquel on donne, et avec raison, la préférence en France.

Le procédé à lambeau interne de Soupart, au point de vue de la rapidité et de la sûreté de l'exécution, est l'analogue du procédé du chirurgien de la marine.

3° Dans le procédé de Pirogoff, tel que le pratiquait le chirurgien militaire russe, le seul accident à craindre, c'est la blessure des vaisseaux pendant la désarticulation. On supprime par la conservation du calcanéum le temps pénible de l'opération de Syme, la décortication de cet os.

Si l'on suit l'heureuse modification de Pélikan, on n'a même plus à pratiquer de désarticulation. L'opération se fait en deux ou trois minutes, et très -sûrement. Quant au résultat immédiat, il est le même que celui qu'obtient Pirogoff. Après maints exercices comparatifs faits sur le cadavre, c'est à la modification de Pélikan que nous conseillerions de donner la préférence, qu'on fasse ou non une section verticale ou oblique du calcanéum. Berenger Féraud, en l'appelant « tour de force d'amphithéàlre », l'a certainement fort mal jugée.

Les procédés du D"' Pasquier et du professeur Le Fort présentent, sur le procédé de Pirogoff, au point de vue de la facilité et de la sûreté de la désarticulation, les avantages du procédé de Roux sur celui de Syme ; mais il sont plus longs à pratiquer que ceux des chirurgiens russes. Par contre, ils leur sont bien supérieurs au point de vue du résultat immédiat et du résultat définitif. Comme nous le verrons, c'est à eux qu'on doit donner la préférence.

b. Résultat immédiat. — L'étendue de la plaie est à peu près la même, quel que soit celui des trois procédés employés. Les mêmes gaines synoviales tendineuses sont ouvertes. En disséquant avec soin un grand lambeau dorsal, on peut éviter, en suivant le procédé de Roux, d'ouvrir la gaîne de l'extenseur con mun. Dans le procédé primitif de Pirogoif, on n'ouvre pas la bourse synoviale du tendon d'Acliillle, ce qui est de peu d'importance.

c. Accidents immédiats. — La gangrène du lambeau est un des accidents de toutes les amputations tibio-tarsienncs. Le procédé de Syme y expose beaucoup plus que les autres. Cet accident est le résultat de fautes opératoires (dénuda tion extrême de la peau, section des vaisseaux).

L inflammation des gaines synoviales tendineuses est un accident fréquent de l'opération, quel que soit le procédé employé ; c'est, d'après Roux, un des desiderata de la désarticulation tibio-tarsienne. Les érysipèles phlegmoneux, les fusées purulentes le long de la partie antérieure, externe et postérieure de la jambe, les exfoliations tendineuses, et, dans quelques cas, la formation de fistules persistantes, retardant la guérison et réveillant dans les os de fâcheuses prédispositions à la carie, en sont la conséquence. De larges incisions, faites rapidement, constituent le seul moyen d'en conjurer les effets. Certains modes de pansement permettraient peut-être de les éviter.

C'est aussi, on pourrait le dire, le desideratum des amputations de Chopart, de la sous-astragalienne, opérations dans lesquelles on intéresse les mêmes gaines.

Dangers delà rétention des liquides. — Dans le procédé de Syme, le lambeau représente une sorte de capuchon résistant qui garde sa forme, par suite de la densité des tissus qui le constituent, sans qu'on puisse l'appliquer exactement sur les surfaces à recouvrir. Les liquides peuvent s'y accumuler, y être retenus, d'où peuvent résulter des accidents (inflammations phlegmoneuses, mortification du lambeau, altérations osseuses, pyémie), si on n'a pas soin, comme le conseille Syme et comme beaucoup de chirurgiens l'ont fait depuis, de pratiquer immédiatement après l'opération une petite incision médiane à la réunion de la peau du talon et de la peau de la face postérieure du pied. Le procédé de Roux et ses dérivés, les procédés de Soupart, de Pasquier, de Le Fort, ne sont pas complètement à l'abri de ces inconvénients. Mais il faut bien reconnaître que le lambeau de J. Roux s'applique plus exactement et que surtout si, après l'opération, on a soin de placer le membre non sur sa face postérieure, mais sur sa face externe, l'incision externe est bien favorablement disposée pour l'écoulement des liquides.

Sections osseuses. — A la section des os, ici comme dans toutes les amputations dans la continuité des membres, est lié le danger de l'ostéite et de l'infection purulente. Jobert ne croyait pas que cette inflammation osseuse fût bien à craindre, l'observation ayant démontré quelle est plus rare et bien moins grave lorsque les extrémités épiphysaires des os sont sectionnées. Dans les procédés de Syme et de Roux, qu'on sectionne une portion du plateau tibial, ou qu'on se contente d'abattre les malléoles, ce qui est préférable, les chances d'ostéite sont les mêmes. Dans l'amputation de Pirogpff, la surface sectionnée des os est bien autrement étendue, et les chances d'ostéophlébite plus grandes. Cet accident survient cependant, il faut le reconnaître, assez rarement, et, comme l'a fait remarquer Weber, les cas d'irïfection pm'ulente qui suivent cette opération, doivent ordinairement être attribués à des lésions des parties molles.

La nécrose du calcanéum, observée quelquefois après l'opéralion de Pirogoff, est une complication exceptionnelle. La théorie indique déjà qu'elle n'a pas grandes chances de se produire, puisque latibiale postérieure, la plantaire externe, les branches calcanéennes internes et la sous-cal canéenne sont conservées. L'expérience a de plus démontré que cet accident n'était survenu qu'à la suite des gangrènes des lambeaux, c'est-à-dire qu'il était lié à des fautes chirurgicales.

La carie des os du moignon entretenant des fistules intarissables, retardant la guérison, constitue une complication de toutes les désarticulations tibio-tarsiennes ; mais, d'après les observations, elle se montrerait bien plus fréquemment à la suite des amputations de Pirogoff. Nous reviendrons sur cet accident.

En résumé, l'exécution de la désarticulation tibio-tarsienne, excellente opération, réclame un peu d'habileté manuelle et d'habitude. Le procédé à lambeau latéral interne talonnier de J. Roux est le mode opératoii e à préférer. 11 a comme avantages d'être d'une exécution facile, relativement sûre, d'assurer la coaptation exacte du lambeau et l'écoulement facile des liquides. Nous verrons que le résultat définitif qu'il donne est trèssatisfaisant. Légèrement modifié, le lambeau plantaire interne peut être encore utilisé dans les cas où les parties molles sont percées de trajets ifistuleux sur les faces dorsale et externe.

Le procédé de Syme, qui jouit en Angleterre et en Allemagne d'une grande faveur, est d'une exécution plus délicate. Si l'incision préventive assure l'écoulement des liquides, la coaptation du lambeau est moins facile, et la durée de la guérison plus longue. Nous verrons que le résuldéfinitif est aussi des plus remarquables. Il est des cas où ce procédé est peu applicable.

Celui de Pirogoff n'est pas encore entré dans la pratique française. C'est surtout en Russie, en Angleterre et en Allemagne qu'il est employé.

Des insuccès, dus en partie à ce qu'on a pratiqué l'opération alors qu'elle n'était pas indiquée (caries de l'arrière-pied et môme du calcanéum), l'ont compromis aux yeux des chirurgiens français. Il faut en réserver l'usage pour les cas traumatiques ou pour les caries liées nettement à un traumatisme sans diatlièse.

Amputation intra-malléolaire. — Les procédés de Syme, de Roux, de Pirogoff, et, en cas de nécessité, ceux que Marcellin Duval et Félix Guyon ont donné pour l'amputation sus-malléolaire, peuvent être utilisés ici. La section des os est portée à un, deux, trois, quatre centimètres audessus de l'articulation du cou-de-pied. En ce point, les portions spongieuses des os offrent une assez grande surface pour transmettre au sol, sans danger pour le moignon, le poids du corps, quand elles sont convenablement matelassées par les parties molles de la plante du pied. Maintes fois des chirurgiens, qui avaient commencé par pratiquer des désarticulations tibio-tarsiennes, se sont vus forcés, en raison de l'altération du tibia et du péroné plus étendue qu'ils ne l'avaient supposée d'abord, de porter la section osseuse à plusieurs centimètres au-dessus du plateau tibia!

PIED. AMPUTATIONS. Ari'RÉCIATlON.

dans foute la partie située au-dessous du canal médullaire. J. Roux, Syme, Robert, Pirogoff, Alph. Guérin et beaucoup d'autres, ont procédé de la sorte, et avec succès.

Appréciation des amputations partielles et de la désarticulation du pied.

A propos de chaque opération, nous parlerons : 1" de sa gravité au point de vue des accidents immédiats ; 2" surtout de l'influence qu'elle exerce sur les fonctions du pied; 5° de la mortalité. Il est inutile de faire ressortir l'importance de ces données.

Désarticulation des orteils. — 1" Désarticulation du gros orteil, D'après les conseils de Ledran, on substitua longtemps à l'amputation du gros orteil, celle du premier métatarsien dans la continuité. C'était là la pratique qu'on suivait encore il n'y a pas bien longtemps. L'extrémité antérieure du premier métatarsien était, disait-on, difficile à recouvrir, mal protégée contre les pressions de la chaussure et exposée à la dénudation et à la carie. La difformité, ajoutait-on, était moins évidente après l'amputation du premier métatarsien qu'après l'ablation simple de l'orteil. Ces reproches, ainsi que l'a fait remarquer Malgaigne, doivent s'adresser seulement au procédé ou à l'opérateur, et non à l'opération ; aussi rejettet-on aujourd'hui, et avec raison, la résection de la tête métatarsienne après l'amputation du premier orteil. Nous ne nions pas plus l'importance de la conservation de la première tête métatarsienne, que nous ne nous en exagérons l'importance; mais nous pouvons dire qu'il est préférable de conserver cette tête, qu'il n'y a aucune utilité à enlever.

L'opéré continue à appuyer, après F opération, sur les saillies métatarsiennes conservées. La station et la marche sont aussi faciles et aussi sûres qu avant l'opération. Le pied ne subit aucune déviation, et le blessé ne marche pas du tout en fauchant, comme on l'a prétendu.

Mais une des conséquences de l'opération, sur laquelle on n'a point insisté jusqu'ici, réside dans la déviation possible du deuxième orteil. Cet orteil qui peut conserver sa direction normale, peut aussi se dévier en dedans ou se fléchir vers la plante. C'est là ce que nous avons observé sur les moignons que nous avons pu examiner.

2° La désarticulation de deux orteils internes peut aussi donner lieu au même déplacement. Après l'ablation d'un orteil ou de deux orteils extrêmes, il peut encore en être ainsi. Rcnéchi remarqua sur un amputé auquel Broca avait pratiqué la désarticulation des deux derniers orteils pour un traumatisme grave de l'avant-pied, que les dernières phalanges des deux orteils voisins étaient portées en dehors, la première restant dans la direction du métatarsien correspondant.

5" Nous avons remarqué encore la même déviation sur un moignon dont le professeur Verneuil a fait déposer le moule au musée de la Faculté. Les quatre derniers orteils avaient été amputés dans l'article; le premier était fortement dévié en dehors, à partir de l'articulation

PIED. AMPUTATIONS. APPRÉCIATIOX. 817

métatarso-phalangienne. La (igure 6 de la platiche II (Voy. p. 818) donne le croquis de ce moignon.

Des observations précises nous renseigneront sur la fréquence et les inconvénients de ces déviations consécutives, inconvénients que nous nous garderions d'éxagérer ici. A priori, il nous semble que la flexion seule de la dernière plialange, portée à un haut degré, peut seule gêner la marche.

D'après Malgaigne, la désarticulation du gros orteil serait assez grave. C'est aussi l'opinion de Richet. Celle des autres orteils le serait bien moins : 43 désarticulations du gros orteil auraient donné 7 morts (l/ô*^), tandis que 26 désarticulations des autres orteils n'auraient donné qu'un mort. Les fusées purulentes plantaires constitueraient une complication consécutive assez fréquente des ces opérations.

5" Désarticulation de tous les orteils. — Les moignons qu'on obtient après ces opérations, sont d'une remarquable régularité. Le blessé appuie, pendant la station, sur le talon, le bord externe du pied, les saillies sousmétatarsiennes ; et, pendant la marche, le pied se déploie comme à l'état normal.

L'amputé de Chassaignac aurait fait volontiers dix lieues par jour. Quoique ihutilé. ce blessé gagnait sa vie comme marbrier. Larrey, à propos de la communication de Chassaignac, citait l'exemple d'un sous-officier des invalides qui avait eu les orteils gelés pendant la campagne de Russie : il avait lui-même détaché avec un couteau les parties sphacélées, et la cicatrisation était devenue assez régulière pour permettre aux pieds d'agir avec aisance et agilité.

Les moignons deVerneuil, de Péan, que nous avons examinés, étaient bien conformés, à extrémité arrondie; la cicatrice, centrale et linéaire, était déprimée et ne pouvait être soumise à des pressions douloureuses. Ils touchaient uniformément le sol par leur extrémité antérieure. Quelques-uns des moignons du musée du Val-de-Gràce présentent la même disposition avantageuse. D'autres ont subi une déviation telle que leur bord interne est relevé parle fait de la traction du jambier antérieur; mais il est peut-être bon de faire remarquer que les amputations avaient été pratiquées sur des soldats congelés, c'est-à-dire dans des conditions où les paralysies musculaires sont fréquentes, et que l'électrisation (Larger) des extenseurs abducteurs eût peut-être pu faire disparaître cette déviation.

Amputations longitudinales moyennes. Amputations dans la continuité et désarticulations des 2% 5% métatarsiens. — 1° L'amputation dans la continuité ou la contiguïté d'un seul métatarsien du n)ilieu, a peu d'influence sur la station et la marche. Les métatarsiens voisins se rapprochent, l'espace d'abord assez large, correspondant à l'os enlevé, disparaît par le rapprochement des métatarsiens voisins qu'unissent bientôt de solides adhérences (Verneuil). Le pied diminue un peu de largeur; mais son axe ne subit aucur déplacement, et sa solidité n'est point diminuée.

NOUV. DICT. MÉD, ET CHIU. XXVll— 52

PIED. AMPUTATIONS. APPRÉCIATIOJf .