LIGATURES

Opération. — 'V temps. Sur la ligne verticale digito-calcanéenne tracée, ou plutôt, un peu en dehors de cette ligne, faire une incision de six à huit centimètres, dont le milieu correspond à la ligne métatarsienne horizontale (fig. 70).

2° La peau incisée avec précaution, car à ce niveau le tissu cellulo-adipeux sous-cutané est très-peu abondant, on dissèque, en rasant l'aponévrose, les deux lèvres de la plaie.

5" L'aponévrose moyenne dénudée est coupée dnns toute l'étendue de la plaie, suivant la direction antérieurement indiquée, soit directement, mais avec précaution, soit de préférence sur la sonde cannelée, engagée sous le premier pont fibreux qu'elle fournit pour le passage des troncs artériels et nerveux collatéraux. Une boule graisseuse herniée fait reconnaître la situation de ce pont fibreux, qui correspond à l'extrémité inférieure de la plaie.

4" On reconnaît, à la partie supérieure de la plaie, contre le bord interne de la masse musculaire du court fléchisseur, la branche externe du nerf plantaire interne; le tronc, qui lui fait suite et qui fournit les collatéraux externe du premier orteil et interne du deuxième ; la branche externe de la plantaire interne (|ui accompagne le nerf, et se subdivise comme lui. Les branches nerveuses et artérielles sont contenues dans l'épaisseur d'un tissu celluloadipeux lâche et plus ou moins ^ibondant.

On reconnaît également, à la limite supérieure de la plaie, le tendon du long fléchisseur propre du gros orteil recouvert par l'aponévrose. Il suit la direction de cette iplaie; mais on le laisse en dedans.

5° On dégage avec la sonde cannelée et on récline en dehors les branches nerveuses et artérielles plantaires internes ; on dégage et on récline en dehors le bord interne du court fléchisseur commun ; puis celui du premier lombrlcnl, plus profond et qui représente dans la plaie le second plan musculo-tendineux fléchisseur.

6° Les orteils fléchis, l'opérateur, avec ses deux indicateurs recourbés

FiG. 70. — Incision aiiléro-inlcriio.

1, Masse musciilo-tendiiieuse du court et du long fléchisseur commun des orteils; 2, Masse de Tabducteur oblique du gros orteil soulevé par deux érignes doubles ; o, Court fléchisseur du gros orteil recouvert par l'aponévrose intermusculaire interne vue de champ; 4, l'ian des interosseux recouvert d'une aponévrose résistante ; 5, Tubercule d'insertion du long péronier latéral ; 6,'Veine plantaire externe ; 7, Arcade plantaire.

PIED. LIGATURES

en crochet, libère les deux plans confondus du court fléchisseur, des lombricaux et du long fléchisseur commun profond, et tombe sur le plan musculaire constitué par le chef externe du court fléchisseur et l'abducteur oblique.

7" C'est entre le chef externe du court fléchisseur du gros orteil et l'abducteur oblique que l'opérateur doit pénétrer. Il faut ici se rappeler que les deux muscles, unis dans la plus grande partie de leur longueur à une lame aponévrotique résistante et verticale {cloison intermusculaire interne), sont séparés à leur partie supérieure, au niveau et un peu au-dessous de la gaine du tendon du long péronier latéral, par un interstice celluleux, triangulaire à base supérieure, ires-appréciahie. On recherche avec soin cet interstice, suivant l'axe du deuxième métatarsien, et un peu au-dessus de la ligne transversale correspondant à l'inlerligne articulaire du premier. Lorsqu'on l'a reconnu, avec le bec delà sonde cannelée, on décolle les deux masses musculaires jusqu'à leurs insertions communes à l'aponévrose, et on achève de les séparer soit avec le bistouri, 8oit, ce qui est plus sûr, avec la sonde cannelée.

8" La masse externe du court fléchisseur du gros orteil est réclinée en dedans et en haut avec une érigne double ; la face inférieure de l'abducteur oblique, décollée. Puis ce muscle est porté en dehors et en haut, avec une érigne double.

9° Le pied est alors placé dans la position déjà indiquée à propos du dernier procédé; c'est-à-dire que, par un mouvement de rotation imprimé au membre en totalité, son bord externe est relevé, son bord interne abaissé, afin que l'opérateur puisse facilement distinguer le vaisseau sous l'extrémité postérieure du premier métatarsien, qui surplombe le deuxième.

10" Le doigt, enfoncé dans la plaie, va à la recherche d'un de ces points de repère que le chirurgien opérateur aime tant à rencontrer sur sa route, d'un tubercule osseux plus saillant que celui de Lisfranc, et aussi saillant, sinon plus saillant que celui deChassaignac: du tubercule d'insertion du tendon du long péronier latéral. C'est sur un plan vertical correspondant à ce tubercule ou à quelques millimètres au-dessous seulement, et à une profondeur d'environ un centimètre, qu'on trouve le vaisseau sur le deuxième métatarsien.

L'artère, recouverte par l'aponévrose interosseuse, est dégagée de sa veine satellite supérieure ou de ses deux vemes satellites, et liée soit au niveau du premier métatarsien, soit au niveau du quatrième (le décollement de l'abducteur oblique ayant été porté plus loin), soit sur un point intermédiaire entre ces deux points extrêmes.

Remarques. — Lorsqu'on lie l'artère dans le premier espace, il faut également porter un fil sur la petite branche ascendante qui s'engage sousle tendon du long péronier et s'anastomose avec la plantaire interne. IL faut lier encore le tronc des collatérales du gros orteil, et la deuxième branche interosseuse qui correspond au deuxième métatarsien. Parfois, aa lieu de deux gros troncs interosseux, on n'a qu'un seul tronc à lier.

PIED. LIGATURES

Ce procédé peut également servir pour la ligature isolée des interosseuses et pour celle du tronc externe de la plantaire interne ou de se& branches terminales anormalement développées.

H. Ligature de Varcade après la résection des 2% 3% 4^ métatarsiens. (5" Procédé.) — 11 serait impossible, en envisageant la chose au point de vue pratique, d'atteindre l'arcade plantaire en pénétrant dans les espaces i intermétatarsiens, à cause de l'étroitesse de ces espaces; mais, par contre, ' on peut arriver facilement sur l'arcade, en réséquant l'extrémité supérieure du corps du deuxième et du troisième métatarsien. La résection I de la partie supérieure du corps du quatrième métatarsien permet encore |l d'arriver sur le vaisseau, mais moins facilement, ce qui se conçoit aisément, si l'on se reporte à la description anatomique.

a. Recherche de Vartère après la résection du deuxième métatarsien. — l^A partir d'une ligne horizontale correspondant au tubercule du premier métatarsien, et tracée d'avance sur le dos du pied; à partir de cette ligne et suivant l'axe du deuxième os du métatarse, on trace une incision de deux travers de doigt de longueur. Aux extrémités de cette incision verticale, on porte deux incisions transversales d'un centimètre chacune.

2° Les deux lèvres de la plaie écartées, on dégage le tendon extenseur et celui du pédieux ; puis, on rase exactement les faces de l'os avec la rugine, de la partie inférieure de la plaie vers sa limite supérieure.

5" On passe au-dessous de l'os une scie à chaîne peu épaisse, en s'aidant d'une aiguille mousse à très-petite courbure, et on le scie exactement ! à la limite supérieure de l'espace intermétatarsien.

Le faisant ensuite basculer en pesant sur son extrémité antérieure, on le sectionne à nouveau, toujours avec la scie à chaîne, à la limite inférieure de la plaie.

Nous préférons ici, de beaucoup, l'emploi de la scie à chaîne, malgré i ses inconvénients bien connus, à celui de la cisaille de Liston. Celle-ci lait éclater l'os et ouvre, par le fait, des articulations qUi doivent être ménagées.

4° L'opérateur fait ensuite écarter les lèvres de cette plaie, tirer sur l'orteil correspondant au métatarsien réséqué, pour se donner tout le jour possible. Il trouve bientôt l'artère à quelque distance du point de section supérieure, en se guidant sur sa direction tracée d'avance sur les métatarsiens voisins, et après avoir détruit, en se portant sous la face inférieure de ces os, quelques fibres interosseuses.

Le vaisseau est ensuite dégagé des limites externe et interne de la plaie, vers son centre.

b. La résection du corps du troisième métatarsien se pratique de la même façon que celle du corps du deuxième. On commence l'incision sur la ligne horizontale déjà indiquée, qui correspond à la limite supérieure des espaces interosseux du troisième métatarsien. L'os sectionné, on découvre 'encore le vaisseau, en se guidant sur sa direction tracée d'avance, et après la destruction, sous la face inférieure des métatar-